Ascite réfractaire Ascite réfractaire Arnaud Pauwels Service d ... - Afef

Ascite réfractaireAscite réfractaireArnaud PauwelsService d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier de GonesseBP 30071 – 95503 Gonesse Cedexe-mail : arnaud.pauwels@ch-gonesse.frPoints clés● L’ascite réfractaire correspond à deux situations cliniques : l’ascite résistante auxdiurétiques, où l’association restriction sodée et diurétiques est inefficace, et l’asciteintraitable, où les diurétiques sont efficaces mais induisent des complications sévères quicontre-indiquent leur utilisation.● Le diagnostic d’ascite réfractaire ne peut être retenu qu’après une tentative detraitement médical bien conduite, associant un régime désodé (2 à 3 g /j) et la prescription dediurétiques à doses progressivement croissantes (spironolactone, d’abord seule jusqu’à 300mg/j, puis, en l’absence de réponse, associée au furosémide jusqu’à 120 mg/j). (EBM-A)● L’ascite réfractaire témoigne d’une maladie hépatique sévère, avec une probabilité dedécès de 60 à 80 % à 2 ans. Son diagnostic doit conduire à évaluer la possibilité d’unetransplantation hépatique. (EBM-A)● Aucun autre traitement (APC chirurgicale, shunt péritonéo-jugulaire, TIPS) ne s’estmontré supérieur aux ponctions évacuatrices répétées en termes de survie. Chez les maladesnon candidats à une greffe hépatique, les ponctions évacuatrices répétées restent le traitementle plus simple et le plus sûr de l’ascite réfractaire. (EBM-A)● En cas de ponction de grand volume (> 5 litres), une expansion volémique paralbumine à 20% doit être systématiquement associée afin de prévenir la survenue d’unedysfonction circulatoire post-ponction. (EBM-A)

● Le diagnostic et le traitement précoce d’une infection du liquide d’ascite, et lesmesures de prévention du syndrome hépato-rénal, ont une importance vitale. (EBM-A)● Une attention particulière doit être portée à la préservation d’un état nutritionnelcorrect et aux soins d’une hernie ombilicale. (EBM-C)● Le TIPS est le traitement de deuxième intention chez les malades nécessitant desponctions très fréquentes, sans antécédents d’encéphalopathie et d’insuffisance cardiaque,ayant un âge inférieur à 70 ans et un score de Child-Pugh inférieur à 12. (EBM-A)L’ascite est une des principales complications de la cirrhose. Dans la grande majoritédes cas, elle peut être contrôlée par un régime pauvre en sodium et l’utilisation de diurétiques.Cependant, chez 5 à 10 % des malades, ce traitement est inefficace ou ne peut être prescritaux doses nécessaires en raison d’effets secondaires sévères.DiagnosticOn parle d’ascite réfractaire lorsque l’ascite ne peut être éliminée ou récidiverapidement après une ponction évacuatrice malgré le traitement médical. Cela correspond àdeux situations cliniques : l’ascite résistante aux diurétiques, où l’association restriction sodéeet diurétiques est inefficace, et l’ascite intraitable, où les diurétiques sont efficaces maisinduisent des complications sévères qui contre-indiquent leur utilisation (1-3).Ce diagnostic d’ascite réfractaire ne peut être retenu qu’après une tentative detraitement médical bien conduite, dont les modalités ont été précisées (3). Ce traitementcomporte un régime désodé (30 à 50 mmol/jour de sodium) et des diurétiques. Le diurétiquede première intention est la spironolactone, prescrite à la dose initiale de 75 mg/j,progressivement augmentée jusqu’à 300 mg/j. En l’absence de réponse à la spironolactone, lefurosémide doit être associé à la dose initiale de 40 à 80 mg/j, progressivement augmentéejusqu’à 120 mg/j. Les principaux effets secondaires, qui peuvent nécessiter l’arrêt dutraitement, sont l’encéphalopathie, l’insuffisance rénale et l’hyponatrémie sévère (< 125mmol/l).La mesure de la natriurèse avant traitement (4) ou lors d’un test au furosémide (5)permet d’évaluer le risque d’ascite réfractaire. Ce risque est nul quand la natriurèse est

de la tubulure. Plusieurs études randomisées ont permis de conclure que ce traitement n’estpas supérieur aux ponctions évacuatrices en ce qui concerne la survie et le temps passé àl’hôpital (7). Ces deux traitements ne sont plus guère utilisés.Depuis 1989, il est possible de réaliser une dérivation porto-cave percutanée nonchirurgicale (TIPS) en plaçant une prothèse métallique expansible entre une veine sushépatiqueet la branche portale droite par voie transjugulaire. Plusieurs études ont montré sonefficacité dans le traitement de l’ascite réfractaire (8). Le TIPS diminue la pression portale etaugmente le volume artériel efficace, ce qui en conséquence augmente la natriurèse etaméliore la réponse aux diurétiques. Il a des contre-indications (thrombose portale,antécédents d’encéphalopathie hépatique, Child-Pugh > 12, âge > 70 ans, insuffisancecardiaque congestive). Des complications sévères (encéphalopathie récidivante, insuffisancehépatique progressive) sont possibles. Enfin, la sténose progressive du TIPS est très fréquenteet doit être traitée, parfois à plusieurs reprises, par dilatation et/ou ajout d’une nouvelleprothèse. Ce phénomène pourrait être réduit par l’utilisation de prothèses couvertes depolytétrafluoroéthylène.Quatre études randomisées versus ponctions évacuatrices ont été publiées cesdernières années (9-12), permettant de préciser la place du TIPS dans le traitement de l’asciteréfractaire. Leurs principaux résultats sont rapportés dans le Tableau 1. Le TIPS permet decontrôler l’ascite dans 70 à 80 % des cas, mais la plupart des malades doivent continuer àsuivre un régime sans sel et à prendre des diurétiques. Trois études n’ont montré aucunbénéfice du TIPS sur la survie, et dans la quatrième, un effet favorable n’était mis en évidencequ’après une analyse multivariée. Des épisodes d’encéphalopathie hépatique sévèresurviennent dans 20 à 40 % des cas, deux fois plus souvent qu’en cas de traitement parponctions évacuatrices. Enfin, dans l’étude hispano-américaine (11), le coût global de la priseen charge par TIPS était plus élevé que celui par ponctions évacuatrices dans les deuxsystèmes de santé (+ 103% aux USA et + 44% en Espagne).Par ailleurs, l’impact du TIPS sur la qualité de vie des malades n’est pas clair. Dansl’étude multicentrique nord-américaine (12), la qualité de vie à 6 mois et à 12 mois étaitidentique dans les deux groupes. Il est possible que l’encéphalopathie induite par le TIPScontrebalance le bénéfice lié au meilleur contrôle de l’ascite. En définitive, l’amélioration dela qualité de vie et de l’état nutritionnel n’est manifeste qu’en cas de contrôle complet del’ascite par le TIPS (13, 14).

Le sous-groupe de malades qui bénéficieraient du TIPS reste encore à définir. Enattendant, le TIPS est un traitement de deuxième intention chez les malades nécessitant plusde trois ponctions évacuatrices par mois, en l’absence de contre-indications (2).Traitement par ponctions évacuatrices répétéesLorsque l’indication d’une transplantation n’a pas été retenue, les ponctionsévacuatrices répétées restent le traitement de première intention de l’ascite réfractaire (2). Ils’agit d’un traitement palliatif dont l’objectif est de prolonger la survie et d’améliorer laqualité de vie. Pour cela, un certain nombre de mesures et de précautions sont nécessaires.Modalités des ponctions évacuatrices. L’évacuation complète de l’ascite en une seuleséance est possible, mais fait courir un risque de dysfonction circulatoire. La dysfonctioncirculatoire post-ponction est définie par une augmentation de l’activité des systèmesvasoconstricteurs et antinatriurétiques, témoignant d’une majoration de l’hypovolémieefficace. Elle favorise la récidive de l’ascite et a un impact négatif sur la survie (15). Il semblequ’elle soit moins fréquente en cas d’évacuation lente qu’en cas d’évacuation rapide (16).Cette dysfonction circulatoire peut être prévenue par une expansion volémique. Pourun volume d’ascite évacué supérieur à 5 litres, l’utilisation d’albumine humaine à 20 % estrecommandée (7 à 8 g par litre d’ascite) (3). Entre 2 et 5 litres, une expansion volémique peutêtre réalisée mais n’a pas d’effet démontré sur la survie, et les différents solutés deremplissage semblent équivalents à l’albumine.Régime sans sel et diurétiques. Pour réduire la fréquence des ponctions évacuatrices,le régime sans sel et les diurétiques peuvent être maintenus s’ils sont bien tolérés. Lesdiurétiques doivent être arrêtés s’ils induisent des complications ou si la natriurèse estinférieure à 30 mmol/24 h (2).Prévenir et traiter une infection du liquide d’ascite. Plusieurs études ont montré qu’ilest inutile de rechercher systématiquement une infection du liquide d’ascite à chaque ponctionévacuatrice en l’absence de symptomatologie d’appel (17). A contrario, l’apparition desymptômes inexpliqués (fièvre ou hypothermie, douleurs abdominales, diarrhée,encéphalopathie, insuffisance rénale) impose la réalisation sans délai d’un examen cytobactériologiquedu liquide d’ascite. Sur ce terrain, l’infection du liquide d’ascite expose aurisque d’évolution rapide vers un syndrome hépato-rénal. Le traitement doit associer une

expansion volémique par albumine à l’antibiothérapie (3). L’administration intra-veineused’albumine (1,5 g/kg le premier jour, puis 1 g/kg le troisième jour) permet de diminuersignificativement l’incidence de l’insuffisance rénale et la mortalité hospitalière (18).Après une première infection du liquide d’ascite, une prévention secondaire parnorfloxacine 400 mg/j au long cours est recommandée (3). En revanche, une préventionprimaire chez les malades ayant comme seul facteur de risque un taux de protéines dans leliquide d’ascite < 10 g/l est discutée. Sa généralisation risquerait de favoriser l’apparition desouches multirésistantes. Son indication doit être discutée au cas par cas.Prévenir le syndrome hépato-rénal. Les malades ayant une ascite réfractaire sont àhaut risque de développer un syndrome hépato-rénal. Sa prévention repose sur la réalisationsystématique d’une expansion volémique en cas de ponction évacuatrice, l’utilisationprudente des diurétiques, la prévention et le traitement précoce des infections du liquided’ascite et des hémorragies digestives, l’éviction des médicaments (AINS, IEC, sartans,dérivés nitrés) susceptibles d’aggraver les perturbations circulatoires systémiques et rénales.En cas d’insuffisance rénale débutante, la correction précoce et intensive de l’étathémodynamique (expansion volémique par albumine, administration de terlipressine) peutprévenir l’apparition du syndrome hépato-rénal (3).Prévenir la dénutrition. L’ascite est le principal facteur favorisant de la dénutritionchez le malade cirrhotique (19). La distension abdominale favorise l’anorexie. Le régime sanssel contribue à la diminution des ingesta. L’hypermétabolisme est fréquent chez les maladesascitiques. Environ 2/3 des malades avec ascite réfractaire présentent des signes dedénutrition.La dénutrition est associée à une augmentation de l’incidence des complications et àune diminution de la survie. Il est donc important d’évaluer régulièrement l’état nutritionneldes malades ascitiques (mesure du tour de bras) et de surveiller leur prise alimentaire. Laprescription de sels de régime (en surveillant la kaliémie), voire un élargissement du régimesans sel, peuvent être nécessaires pour que le malade conserve son appétit. Les conseils d’unediététitienne sont souvent utiles. Lorsque la prise alimentaire reste faible, il faut encourager

les collations et la prise de suppléments diététiques composés de produits d’origine lactée.Chez le malade alcoolique, une supplémentation en vitamines du groupe B est nécessaire.Hernie ombilicale. Sa fréquence est très élevée au cours de l’ascite réfractaire,pouvant atteindre 70% dans certaines séries (20). Outre son inconfort, elle expose aux risquesd’étranglement herniaire, notamment après réduction brutale du volume de l’ascite (ponctionde grand volume, TIPS), et de rupture de l’ombilic avec péritonite secondaire. Cependant, sacure chirurgicale est contre-indiquée tant que l’ascite n’est pas contrôlée en raison d’un risqueélevé de complications post-opératoires sévères et d’un taux de récidive (éventration) prochede 70%.L’éducation du malade est donc importante pour éviter la survenue de complications.Le grattage, le port d’une ceinture irritante, doivent être proscrits ; un pansement protecteur(compresse, plaque d’hydrocolloïde) ou une ceinture de contention abdominale peuvent êtreutiles. En cas de ponction évacuatrice, une réduction externe préalable est souhaitable, àmaintenir par un pansement compressif. Une volumineuse hernie, des lésions cutanéespersistantes, un engouement herniaire récidivant, sont des arguments en faveur de la mise enplace d’un TIPS, pour permettre une cure chirurgicale de la hernie après contrôle de l’ascite.De même, après une cure chirurgicale en urgence pour complication (rupture de l’ombilic,étranglement herniaire), un traitement définitif de l’ascite (TIPS) doit être discuté en raison durisque élevé de récidive.ConclusionL’ascite réfractaire témoigne d’une maladie hépatique très évoluée, avec uneprobabilité de décès de 60 à 80 % à 2 ans. Son diagnostic, au terme d’une tentative detraitement médical bien conduite, doit amener à évaluer la possibilité d’une transplantationhépatique. Lorsque celle-ci parait possible, la gestion de la période d’attente (ponctionsévacuatrices ou mise en place d’un TIPS) dépend de sa durée estimée.Lorsque l’indication d’une transplantation n’a pas été retenue, les ponctionsévacuatrices répétées restent le traitement le plus simple et le plus sûr de l’ascite réfractaire.Même s’il ne s’agit que d’un traitement palliatif, des survies prolongées sont possibles, et ced’autant qu’un certain nombre de mesures et de précautions auront été prises. Une expansionvolémique par albumine doit être systématique en cas de ponction de grand volume. Le

diagnostic et le traitement précoce d’une infection du liquide d’ascite, et les mesures deprévention du syndrome hépato-rénal, sont essentiels. Une attention particulière doit êtreportée à la préservation d’un état nutritionnel correct et aux soins d’une hernie ombilicale.Après l’anastomose porto-cave chirurgicale et la dérivation péritonéo-jugulaire, leTIPS a échoué à son tour à s’imposer comme le traitement de l’ascite réfractaire. Sonefficacité est inconstante, souvent partielle, alors qu’il est grevé d’un risque non négligeabled’encéphalopathie sévère. Il constitue un traitement de deuxième intention chez des patientsnécessitant des ponctions très fréquentes (>3/mois), en l’absence d’antécédentsd’encéphalopathie et d’insuffisance cardiaque, si l’âge est inférieur à 70 ans et si le score deChild-Pugh est inférieur à 12 (2). Il peut être également utile dans certains cas particuliers,notamment en cas de hernie ombilicale menaçante.Tableau 1. Résultats des 4 études randomisées ayant comparé le TIPS et les ponctionsd’ascite évacuatrices dans le traitement de l’ascite réfractaire chez le malade cirrhotique.AuteurNbre maladesContrôle asciteSurvie à 2 ansEncéphalopathie(Ref)Lebrec(9)Rössle(10)Ginès(11)Sanyal(12)TIPSPonctions(%)TIPSPonctions(%)TIPSPonctions(%)TIPSPonctions13 12 38 0 29 60 15 029 31 79 24 58 32 58 4835 35 51 17 26 30 77 6652 57 58 16 Identique (~65) 38 21Références1. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractoryascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23: 164-176.2. Moore KP, Wong F, Ginès P, et al. The management of ascites in cirrhosis : Report onthe consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38: 258-266.3. Conférence de consensus. Complications de l’hypertension portale chez l’adulte.Gastroenterol Clin Biol 2004 ; 28 : 142-152.

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