Ascite réfractaire Ascite réfractaire Arnaud Pauwels Service d ... - Afef

Le sous-groupe de malades qui bénéficieraient du TIPS reste encore à définir. Enattendant, le TIPS est un traitement de deuxième intention chez les malades nécessitant plusde trois ponctions évacuatrices par mois, en l’absence de contre-indications (2).Traitement par ponctions évacuatrices répétéesLorsque l’indication d’une transplantation n’a pas été retenue, les ponctionsévacuatrices répétées restent le traitement de première intention de l’ascite réfractaire (2). Ils’agit d’un traitement palliatif dont l’objectif est de prolonger la survie et d’améliorer laqualité de vie. Pour cela, un certain nombre de mesures et de précautions sont nécessaires.Modalités des ponctions évacuatrices. L’évacuation complète de l’ascite en une seuleséance est possible, mais fait courir un risque de dysfonction circulatoire. La dysfonctioncirculatoire post-ponction est définie par une augmentation de l’activité des systèmesvasoconstricteurs et antinatriurétiques, témoignant d’une majoration de l’hypovolémieefficace. Elle favorise la récidive de l’ascite et a un impact négatif sur la survie (15). Il semblequ’elle soit moins fréquente en cas d’évacuation lente qu’en cas d’évacuation rapide (16).Cette dysfonction circulatoire peut être prévenue par une expansion volémique. Pourun volume d’ascite évacué supérieur à 5 litres, l’utilisation d’albumine humaine à 20 % estrecommandée (7 à 8 g par litre d’ascite) (3). Entre 2 et 5 litres, une expansion volémique peutêtre réalisée mais n’a pas d’effet démontré sur la survie, et les différents solutés deremplissage semblent équivalents à l’albumine.Régime sans sel et diurétiques. Pour réduire la fréquence des ponctions évacuatrices,le régime sans sel et les diurétiques peuvent être maintenus s’ils sont bien tolérés. Lesdiurétiques doivent être arrêtés s’ils induisent des complications ou si la natriurèse estinférieure à 30 mmol/24 h (2).Prévenir et traiter une infection du liquide d’ascite. Plusieurs études ont montré qu’ilest inutile de rechercher systématiquement une infection du liquide d’ascite à chaque ponctionévacuatrice en l’absence de symptomatologie d’appel (17). A contrario, l’apparition desymptômes inexpliqués (fièvre ou hypothermie, douleurs abdominales, diarrhée,encéphalopathie, insuffisance rénale) impose la réalisation sans délai d’un examen cytobactériologiquedu liquide d’ascite. Sur ce terrain, l’infection du liquide d’ascite expose aurisque d’évolution rapide vers un syndrome hépato-rénal. Le traitement doit associer une