Le manuel d'utilisation de la mÃ©thode PRISMA

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Exemples : les poches de sang sont contrôlées dans le bureau aulieu de le faire dans la chambre du patient alors qu'il faut s'assurerdu bon patient en lui demandant son nom et sa date de naissancetout en vérifiant le bracelet d'identification du patient concerné.Ne pas exécuter de double contrôle, une erreur échappe à lavérification. Ou une erreur de patient parce qu'on n'a pas vérifié lebracelet d'identification.• + - HRIo• + - HRMoInterventionErreurs dues à une mauvaise planification ou à une mauvaise miseen œuvre d'une tâche.Exemples : appliquer un protocole trop tard ou dans un ordreerroné, de sorte que le patient ne puisse être opéré, administrerdes globules rouges selon le protocole de l'administration deplaquettes, ne pas réaliser des tâches comme se désinfecter lesmains. Ou la mauvaise exécution de tâches telles que la mauvaiseconnexion de tuyaux en dialyse.Monitoring ou surveillanceErreurs survenant lors du suivi d'une procédure ou d’un patientpendant ou après l'exécution d'une tâche.Exemples : ne pas surveiller la vitesse d'écoulement d'uneperfusion, ne pas surveiller les effets secondaires d'un traitement.Ou l'absence de surveillance fréquente d'un patient agité.• + - HSSo motricité fine Erreurs de manipulation liées à la motricité fine.Exemples : une prescription illisible qui conduit à l'interprétationerronée de l'ordre médical et l'exécution d'actions inadéquatesErreur de lecture. Ou, par inadvertance, appuyer sur un mauvaisbouton.• + - HSTo motricité globale Erreurs de motricité globale.Exemples : renverser le bac contenant les prothèses dentaires dansl'armoire du patient, renverser un pied à perfusions, trébucher,tomber,...Manuel d’utilisation de la méthode PRISMA, Juin 2010 11
4. Les autres facteurs• + - PRFoFacteurs relatifs au patientErreurs consécutives à des caractéristiques propres au patient, quiinfluencent sa prise en charge mais qui sont en dehors despossibilités de contrôle du collaborateur.Exemples : en dépit d'explications claires sur la nécessité de resterau lit, le patient choisit de se lever et se blesse. Ou patient confus,problème de langue, patient qui déprogramme sa pompeà perfusion.• + - XoAutres Erreurs ne pouvant être classées dans une autre catégorie...Exemples : panne d'électricité, neige, verglas qui font que lepersonnel ne peut arriver ce qui compromet la dotation deséquipes...Manuel d’utilisation de la méthode PRISMA, Juin 2010 12
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Page 5 and 6: 3.2. Deuxième et prochains niveaux
Page 7 and 8: 7. ConclusionsUne fois l’arbre de
Page 9 and 10: III. La classification d’Eindhove
Page 11: qu'entretemps, le protocole a été
Page 15 and 16: • Déléguez la mise en œuvre de
Page 17 and 18: Quelques exemples peuvent clarifier

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