Le manuel d'utilisation de la mÃ©thode PRISMA

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TABLE DES MATIÈRESI. Réaliser un arbre des causes1. Lorsque vous recevez une déclaration d’incident ?2. Description de la cause « principale »3. Les causes et la construction de l’arbre3.1 Premier niveau de causes3.2 Deuxième et prochains niveaux de causes4. Questions complémentaires5. Une analyse approfondie6. L’arbre des causes définitives6.1 Les règles d’arrêt6.2 Les règles de contrôles6.3 L’arbre des causes définitif7 ConclusionsII.III.Check-list PRISMALa classification d’Eindhoven1. Les facteurs techniques2. Les facteurs organisationnels3. Les facteurs humains4. Les autres facteursIV.PRISMA : trucs et astucesManuel d’utilisation de la méthode PRISMA, Juin 2010 1
I. Réaliser un arbre des causesPRISMA est l’acronyme de Prevention and Recovery Information System for Monitoringand Analysis. Cette méthode de recherche sur l’erreur humaine a été développée parTjerk van der Schaaf de l’université technique d’Eindhoven (Pays-Bas). L’arbre descauses est une sous-partie de la méthode PRISMA.Le but principal de cette méthode est de permettre une compréhension approfondie de lasurvenue des incidents et une analyse post-hoc dans une base de données. Celle-cipermettra de mettre en place les actions correctrices appropriées.Le principe de base de la méthode PRISMA est de dépasser le dernier maillon de lachaîne des causes (qui en général est le facteur humain) qui a contribué à la survenue del’évènement indésirable. Le but est d’analyser les différents facteurs qui ont contribué àce que la personne commette l’erreur.Voici la description des différentes étapes de la construction de cet arbre descauses.1. Lorsque vous recevez une déclaration d’incident ?La déclaration d’un (presqu’) incident arrive à la commission qui gère les évènementsindésirables. Cette dernière analyse l’information qui se trouve sur le document afin depouvoir répondre aux questions suivantes :♦ Que s’est-il passé et quelles sont les conséquences pour le patient ?♦ Comment cela aurait dû se dérouler ?♦ Quelles erreurs se sont produites durant les différentes étapes du processus ?♦ Que s’est-il passé lors de la dernière étape ?♦ Quels sont les dommages pour le patient ?2. Description de la cause « principale »La première étape est une description précise de la cause « principale ». Une réponseaux questions peut aider :♦ Que s’est-il passé lors de la dernière étape du processus de soins avant lasurvenue de l’incident ?♦ Qu’est-ce qui aurait dû se passer lors de cette étape ?♦ Quelles sont les différences entre ce qui s’est passé et ce qui aurait dû sepasser ?♦ Quels sont les dommages pour le patient ?La cause principale, en avec l’évènement indésirable, contient deux sous-parties. La première sous-partie décrit ce qui s’est passée lors de cette dernière étape afinde délimiter le processus de soins; La deuxième sous-partie décrit les dommages pour le patient. Dans cettedeuxième sous-partie, un espace est créé pour permettre différents points de vueet analyser d’autres causes ou évènements qui ont contribué à la survenue del’incident.Manuel d’utilisation de la méthode PRISMA, Juin 2010 2
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Page 13 and 14: 4. Les autres facteurs• + - PRFoF
Page 15 and 16: • Déléguez la mise en œuvre de
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