Le manuel d'utilisation de la mÃ©thode PRISMA

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II. Check-list PRISMAN° Check-list Prisma Résultat1. La cause principale en lien avec l’évènement indésirable contientdeux sous-parties. La première sous-partie décrit ce qui s’estpassé; la deuxième décrit les dommages pour le patient2. Il n’existe pas de cause directe entre la cause principale etl’évènement indésirable.3. L’arbre des causes contient plusieurs strates (l’incident a étésuffisamment décrit)4. L’arbre des causes contient plusieurs branches (on a évaluéd’autres causes que les aspects individuels)5. Les relations causes-effets sont correctes. Est-ce que la règle :« parce que, parce que » a été appliquée à cet incident ?6. Chaque cause est reprise séparément dans une case spécifique7. La description des causes est objective8. La description des causes est suffisamment précise afin qu’ilapparaisse clairement de quel personne / appareil il s’agit9. L’arbre doit être descriptif et ne peut donc contenir que des faits10. L’arbre des causes ne contient pas d’hypothèses11. Il n’existe plus de questions / suppositions dans l’arbre descauses12. Les règles d’arrêt ont été appliquées : l’arbre ne contient pas decauses pour lesquelles le service n’est pas compétent13. La partie correctrice ne contient que des actions correctrices etpréventives qui permettent d’empêcher l’évènement de sereproduire14. Une sous-classification a été appliquée15. Si des évènements exceptionnels ou inattendus sont survenus,ils sont repris comme des facteurs contextuels dans l’arbre descausesManuel d’utilisation de la méthode PRISMA, Juin 2010 7
III. La classification d’EindhovenLa classification d’Eindhoven comprend différents facteurs :• Les facteurs techniques• Les facteurs organisationnels• Les facteurs humains• Les autres facteurs• Les facteurs techniques1. Les facteurs techniques• + - T-exo• + - TDo• + - TCo• + - TMoExterneConceptionL'erreur se situe à un niveau technique en dehors du contrôle ou dela responsabilité de l'unité.Exemples : une prothèse défectueuse, un problème de logicielinformatique, ...Le dommage est la conséquence d'une mauvaise conception dematériaux, d'outils, de logiciels, d'étiquetage ou de configuration.Exemples : l'embout des tuyaux d'oxygénothérapie est congruentavec celui de la distribution d'air comprimé, le sol de la salle de bainest en pente sans que cela ne soit visible par le patient, ce quireprésente un risque de chute, la balance pour patients en chaiseroulante présente une petite pente, de sorte qu'en l'absence desurveillance infirmière la chaise roulante pourrait se renverser.ConstructionMatérielUne conception correcte qui n'est pas construite ou assembléecorrectement.Exemple : un appareillage de traction mal fixé au lit de sorte que latraction n'est pas exercée correctement.Défauts matériels n'entrant pas dans les catégories TD ou TC. Ils'agit très souvent des conséquences de l'usure matérielle del'appareil.Exemple : un appareil usé défectueux.Manuel d’utilisation de la méthode PRISMA, Juin 2010 8
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