Le manuel d'utilisation de la mÃ©thode PRISMA

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Les pièges les plus fréquents sont :• Seuls les dommages pour le patient sont cités.• Une des causes directes est citée.• Il faut éviter les longues discussions sur la nature exacte de l’événementproximal. En restant pragmatiques, on arrive souvent à élaborer un arbre descauses correct, malgré une précision relative dans le choix de l’événementproximal.Manuel d’utilisation de la méthode PRISMA, Juin 2010 15
Quelques exemples peuvent clarifier la chose :N° Exemple Evénement proximalAdministration erronée de… (médicaments, alimentation,…)1 Allergie Patient ayant reçu amoxycilline, malgréallergie connue (le patient est décédé).2 Diététique Patient ayant reçu une alimentationerronée par la sonde (sansconséquences).Cause directe : l’infirmier s’est trompéde patient, lors du placement de lapoche.Contrôles et examens non effectués3 Perfusion de potassium Patient n’ayant pas reçu de potassiumpendant un jour (sans conséquencesperçues).Cause directe : le taux de potassiumsérique n’a pas été vérifié.4 Biopsie Le prélèvement n’a pas été examiné(patient doit se faire prélever undeuxième échantillon).Cause directe : La biopsie n’est pasarrivée au laboratoire d’analyse.Administration retardée5 Insuline L’administration d’insuline au patient sepasse deux heures plus tard que prévu(sans conséquences).Diagnostiques manqués6 Service d’urgences Le diagnostic a été manqué au serviced’urgences (le patient est décédé).Erreur de latéralité et de site7 Prothèse totale de hanche Presque erreur de côté.Cause directe : inversion de patientsdans le programme opératoire8 Intervention ophtalmologique au laser Intervention sur l’autre œil (perte devision de l’œil ‘sain’).Cause directe : inversion gauche-droite.Traitement retardé ou doublé9 Réanimation Réanimation tardive du patient(conséquences inconnues à ce jour).10 Cardiologie Double prélèvement de sang chez lemême patient (inconfort modéré pour lepatient).Dommages per opératoires11 Stérilisation chirurgicale Perforation intestinale (Abdomen aiguet… réintervention chirurgicale).12 Intervention chirurgicale Ciseau oublié dans la cavité abdominale(Abdomen aigu et réinterventionchirurgicale).13 Irradiation UV Patient irradié pendant 300 au lieu de30 secondes (brûlures graves).Cause directe : homonymie de deuxpatients.14 RMI et pied à perfusion Pied à perfusion violemment aspiré dansManuel d’utilisation de la méthode PRISMA, Juin 2010 16
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Page 3 and 4: I. Réaliser un arbre des causesPRI
Page 5 and 6: 3.2. Deuxième et prochains niveaux
Page 7 and 8: 7. ConclusionsUne fois l’arbre de
Page 9 and 10: III. La classification d’Eindhove
Page 11 and 12: qu'entretemps, le protocole a été
Page 13 and 14: 4. Les autres facteurs• + - PRFoF
Page 15: • Déléguez la mise en œuvre de

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