Le manuel d'utilisation de la méthode PRISMA

N° Exemple Evénement proximalappareil de RMN (patient presque blessésérieusement).Cause directe : Personne n’a signalél’entrée d’un objet en fer dans la sallede RMN.15 CardiologiePatient avec décompensation cardiaquePrescription de furosémide, retranscritecorrectement dans le dossier du patient.Erreur de retranscription à lapharmacie : Lanoxin® à la place deLasix ®.Double-check par l’assistant médical duservice, mais celui-ci ne remarque pasl’erreur.Préparation des médicaments erronés.Lors de l’administration au patient,l’infirmière constate que le Lanoxin n’apas été prescrit pour ce patient etprévient l’erreur.16 La patiente s’attend à unehospitalisation classique de quelquesjours. Comme elle est hémiplégique etqu’elle prend un anticoagulant oral, lorsde son admission précédente, on luiavait expliqué qu’une hospitalisation dejour ne serait pas indiquée. La patienten’a donc pas pris les mesures adéquatespour un retour précoce à domicile.17 Patient programmé pour uneintervention cardiaque. Opérationretardée, car la lettre du cardiologue,qui est en vacances, n’a pas été dictéeet envoyée au service de chirurgie.18 Patiente admise avec demanded’examens. Les procédures sont notéesdans le service, mais la préparation dela patiente n’est pas réalisée.19 Patient admis dans US inhabituelle pourson type de problème, doit se rendre enradiologie pour un examen. Lesinfirmiers de l’US ne connaissent pas laprocédure et le patient arrive habillé enradiologie alors qu’il aurait dû avoir untablier chirurgical. Il est donc renvoyé àl’US et ne peut se présenter qu’uneheure plus tard.Le patient a presque reçu le mauvaismédicament (conséquences gravesévitées).Cause directe : Les médicamentserronés ont été préparés dans l’US.La patiente est admise enhospitalisation de jour alors qu’elles’attendait à une hospitalisationclassique (pas d’accueil à domicileprévu).Opération retardée de 3 jours (risqueimportant d’infarctus).Cause directe : Impossibilité de réaliserl’intervention programmée.Examen programmé non réalisé ouréalisé avec délai de x jours(prolongation de l’hospitalisation).Examen radiologique retardé d’uneheure (le patient ne sait pas si ceci aurades conséquences pour son traitement).Manuel d’utilisation de la méthode PRISMA, Juin 2010 17