perspectives d'amelioration du stage chez le medecin ... - Thèse IMG
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UNIVERSITE DE REIMSFACULTE DE MEDECINEAnnée 2010 N°THESEDEDOCTORAT EN MEDECINE(Diplôme d’Etat)PARCULIANEZ AnaïsNée <strong>le</strong> 1 er juin 1982 à Char<strong>le</strong>vil<strong>le</strong>-MézièresPERSPECTIVES D’AMELIORATION DU STAGE CHEZLE MEDECIN GENERALISTE AU DEUXIEME CYCLEDES ETUDES MEDICALES A REIMSPrésentée et soutenue publiquement <strong>le</strong> 19 octobre 2010JURYPRESIDENT :ASSESSEURS :Monsieur <strong>le</strong> Doyen Jacques MOTTEMonsieur <strong>le</strong> Professeur Claude MARCUSMonsieur <strong>le</strong> Professeur Pierre NAZEYROLLASMonsieur <strong>le</strong> Docteur Dominique AMBROSDIRECTEUR :Monsieur <strong>le</strong> Docteur Sylvain DURIEZ
2U F R DE MEDECINEEtablissement public à caractère scientifique et culturelAnnée universitaire 2009-2010Doyen, Directeur de l’U.F.R.Pr Jacques MOTTEPROFESSEURS DE CLASSE EXCEPTIONNELLEFrançois BLANCHARDFrançois Xavier MAQUARTEpidémiologie, Economie de la santé,PréventionBiochimie et Biologie Moléculaire
3PROFESSEURS DE PREMIERE CLASSEBernard BAEHRELMary-Hélène BERNARDPhilippe BERNARDPhilippe BIREMBAUTGuillaume CADIOTAndré CHAYSClaude CLEMENTJacques COHENBrigitte DELEMER-COMTEmétaboliquesJean-François DELATTREMarie-Daniè<strong>le</strong> DIEBOLDAlain DUCASSEJean-Paul ESCHARDJean-Bernard FLAMENTDominique GAILLARDPhilippe GILLERYFrançois LEBARGYGérard LEFORTAlain LEONchirurgica<strong>le</strong>Patrice MORVILLEJacques MOTTEJean-Pierre PALOTDominique PLOTONMichel PLUOTChristian QUEREUXChirurgie thoracique et cardio-vasculaireMédecine Léga<strong>le</strong> et droit de la santéDermato – vénérologieCytologie et HistologieGastro-entérologie et HépatologieOto-Rhino-LaryngologieChirurgie vasculaireImmunologieEndocrinologie et maladiesAnatomieAnatomie Cytologie pathologiquesOphtalmologieRhumatologieChirurgie généra<strong>le</strong>GénétiqueBiologie et recherche pédiatriquesPneumologieChirurgie Infanti<strong>le</strong>Anesthésiologie et RéanimationPédiatriePédiatrieChirurgie généra<strong>le</strong>Biologie cellulaireAnatomie et cytologie pathologiquesGynécologie et obstétriqueGynécologie médica<strong>le</strong>
4Gérard REMYPascal ROUSSEAUXGérard SCHMITGérard THIEFINMaladies infectieusesNeurochirurgiePédopsychiatrieGastro-entérologie et HépatologiePROFESSEURS DE DEUXIEME CLASSEMichel ABELYLaurent ANDREOLETTICarl ARNDTClaude AVISSESerge BAKCHINEEric BERTINOlivier BOUCHEFrançois BOYERJean CARONmétaboliquesChristine CLAVELHervé CUREChristophe DE CHAMPS DE SAINT LEGEREmi<strong>le</strong> DEHOUXAlain DELMERFrédéric DESCHAMPSVincent DURLACHPaul FORNESPédiatrieBactériologie-virologie- HygièneHospitalièreOphtalmologieAnatomieNeurologieNutritionGastro-entérologie et HépatologieMédecine Physique et RéadaptationEndocrinologie et maladiesBiologie CellulaireCancérologieBactériologie-Virologie- HygièneHospitalièreChirurgie orthopédique etTraumatologiqueHématologie CliniqueMédecine <strong>du</strong> travail et des risquesprofessionnelsThérapeutiqueMédecine Léga<strong>le</strong> et Droit de la Santé
5René GABRIELOlivier GRAESSLINFlorent GRANGERoland JAUSSAUDDamien JOLLYJean-Claude LIEHNAnne LONGJean Marc MALINOVSKYClaude MARCUSPierre MAURANDamien METZHervé MILLARTPierre NAZEYROLLASPhilippe NGUYENTan Dat NGUYENJean-Luc NOVELLAJean-Loup PENNAFORTELaurent PIEROTMarie Laurence POLI-MEROLPhilippe RIEUBernard SCHERPEREELFrédéric STAERMANChristophe STRADYAyman TOURBAHIsabel<strong>le</strong> VILLENAGynécologie et obstétriqueGynécologie médica<strong>le</strong>Gynécologie et obstétriqueDermatologieMédecine interneEpidémiologie, Economie de la santéet préventionBiophysique et Médecine nucléaireChirurgie et Médecine vasculaireAnesthésiologie et Réanimationchirurgica<strong>le</strong>Radiologie et Imagerie médica<strong>le</strong>PhysiologieCardiologie et Maladies vasculairesPharmacologie fondamenta<strong>le</strong>Pharmacologie cliniqueThérapeutiqueHématologieCancérologie RadiothérapieEpidémiologie, Economie de la santéet PréventionMédecine interneRadiologie et Imagerie Médica<strong>le</strong>Chirurgie infanti<strong>le</strong>NéphrologieNeuro-chirurgieUrologieMédecine interne et maladiesinfectieusesNeurologieParasitologie et Mycologie
6PROFESSEURS ASSOCIES DE MEDECINE GENERALEGérard CARLIERPierre MEYERCONSERVATEUR :Mme Maria DURIEZ-LE GUENCHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS :M. Marcellin GUILLEMIN
7REMERCIEMENTS
8Monsieur <strong>le</strong> Doyen Jacques MOTTE,Vous me faites l’honneur de juger mon travail et de présider mon jury. Je vous enremercie sincèrement et vous en suis très reconnaissante.Monsieur <strong>le</strong> Professeur Claude MARCUS,Vous avez accepté de vous intéresser à mon travail et de <strong>le</strong> juger. Je vous enremercie.Monsieur <strong>le</strong> Professeur Pierre NAZEYROLLAS,Vous avez accepté de vous intéresser à mon travail et de <strong>le</strong> juger. Je vous enremercie.Monsieur <strong>le</strong> Docteur AMBROS,Vous avez porté beaucoup d’intérêt à mon travail et m’y avez encouragée. Vousacceptez maintenant de <strong>le</strong> juger et je vous en remercie.Monsieur <strong>le</strong> Docteur Sylvain DURIEZ,Sans ton investissement, ta disponibilité, ta patience, ta gentil<strong>le</strong>sse et tesencouragements ce travail n’aurait jamais vu <strong>le</strong> jour. Je ne te remercierai jamaisassez de m’avoir accompagnée tout au long de cette année et j’espère que nouspartagerons encore de nombreux projets.Je tiens à remercier tous <strong>le</strong>s maîtres de <strong>stage</strong>, responsab<strong>le</strong>s de la médecinegénéra<strong>le</strong> de la faculté et tous <strong>le</strong>s étudiants qui ont accepté de participer à ce travai<strong>le</strong>t m’ont accordé un peu de <strong>le</strong>ur temps précieux.
9Je dédie ce travail …A Jean-Baptiste, merci d’être là, merci d’être toi.A mes parents, vous avez toujours cru en moi, avez toujours été à mes côtés etm’avez donné <strong>le</strong>s moyens de réussir tous mes projets, je ne vous en remercieraijamais assez.A mon frère et ma sœur, vous m’avez toujours encouragée et n’avez jamais doutéde moi, vous n’imaginez pas à quel point vous m’avez aidée.A mes grands parents, je suis heureuse de vous rendre fiers et de partager cemoment avec vous. Je sais que ceux qui nous ont quittés et à qui je pense souventseraient tout aussi fiers.A ma nièce Suzie, je te souhaite une longue vie p<strong>le</strong>ine de bonheur.A ma cousine Gaël<strong>le</strong>, merci pour tes encouragements tout au long de mes études.A Jas, Ju et Amor, pour tous nos moments partagés et pour tous ceux à venir, jeserai toujours là pour vous.A Mèl, Poun’s, Val, Guigui, Vins, Bobo et Kev pour votre précieuse amitié.A mes co-internes Vivi, Juju, Elise, Caro, Hélène, Wandril<strong>le</strong>, Floriane, Fanny etVanes, sans vous mes <strong>stage</strong>s auraient été beaucoup moins drô<strong>le</strong>s !Aux Drs Touria Dani El Haddoui, Sarah Daboussi, Damien Simon et JulienHugot, vous m’avez fait découvrir et aimer la médecine généra<strong>le</strong> chacun à votrefaçon, je vous en remercie.
10Par délibération en date <strong>du</strong> 09 février 1968, la faculté a arrêté que<strong>le</strong>s opinions émises dans <strong>le</strong>s dissertations qui lui seront présentéesdoivent être considérées comme propres à <strong>le</strong>urs auteurs et qu’el<strong>le</strong>n’entend <strong>le</strong>ur donner ni approbation, ni improbation.
11INTRODUCTION
121. CONTEXTEDepuis l’arrêté <strong>du</strong> 4 Mars 1997 (1), l’organisation de la deuxième partie <strong>du</strong>Deuxième Cyc<strong>le</strong> des Etudes Médica<strong>le</strong>s (DCEM) s’articu<strong>le</strong> autour d’une formationthéorique combinée à une formation clinique organisée en <strong>stage</strong>s hospitaliers. Onconstate dans l’artic<strong>le</strong> 8 que « chaque étudiant doit effectuer pendant la deuxièmepartie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> des études médica<strong>le</strong>s un <strong>stage</strong> d’initiation à la médecinegénéra<strong>le</strong> » mais sans en poser clairement <strong>le</strong> cadre. L’artic<strong>le</strong> 12 précise même que« pour valider la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> des études médica<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>candidat doit avoir (…) validé <strong>le</strong> <strong>stage</strong> auprès d’un médecin généraliste ».Le 23 novembre 2006, presque 10 ans plus tard, est publié l’arrêté pris enapplication de l’artic<strong>le</strong> 8 de l’arrêté <strong>du</strong> 4 mars 1997 (2). Il définit <strong>le</strong>s objectifs <strong>du</strong> <strong>stage</strong>,qui sont rappelés dans une convention, et la notion de « maître de <strong>stage</strong> agréé » et« d’honoraires pédagogiques ». Cet arrêté est abrogé par la publication <strong>le</strong> 18 juin2009 d’un arrêté très atten<strong>du</strong>, pris éga<strong>le</strong>ment en application de l’artic<strong>le</strong> 8 de l’arrêté<strong>du</strong> 4 mars 1997 (3). Les objectifs de <strong>stage</strong> restent sensib<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>s mêmes et lanotion de médecine de premier recours apparait. Un cadre précis est enfin posé : la<strong>du</strong>rée de <strong>stage</strong> est de 60 demi-journées réparties sur 3 mois, soit 6 semaines àtemps p<strong>le</strong>in ou 3 mois à mi-temps selon <strong>le</strong> fonctionnement habituel des facultés. Lefinancement est défini comme un forfait de 600 euros par mois par étudiant accueilliréparti entre <strong>le</strong>s différents Maîtres De Stage (MDS) et des indemnités de formationpour la perte de revenus occasionnée.Avant 2007 en Champagne-Ardenne, l’accès à la médecine généra<strong>le</strong> se résumaità un <strong>stage</strong> d’initiation de 4 demi-journées basé sur <strong>le</strong> doub<strong>le</strong> volontariat desétudiants et des MDS, un séminaire obligatoire d’une journée en fin de sixièmeannée et un certificat optionnel de médecine généra<strong>le</strong> constitué de cours théoriqueshebdomadaires dispensés sur 3 mois et sanctionnés par un examen écrit.Le véritab<strong>le</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au deuxième cyc<strong>le</strong> existe depuis la rentréeuniversitaire 2007/2008. Un bilan de ce <strong>stage</strong> a été réalisé en 2010 permettant dedégager des points positifs, des lacunes et des <strong>perspectives</strong> d’amélioration parrapport aux textes de loi en vigueur.
13 Le <strong>stage</strong> rémois respecte la <strong>du</strong>rée léga<strong>le</strong> définie par l’arrêté <strong>du</strong> 18 juin 2009(3) mais il n’est toujours pas obligatoire. MDS et étudiants signent uneconvention établie par la faculté qui rappel<strong>le</strong> <strong>le</strong>s modalités et <strong>le</strong>s objectifs <strong>du</strong><strong>stage</strong>. Ce <strong>stage</strong> est considéré comme un « <strong>stage</strong> périphérique » et saprocé<strong>du</strong>re de choix est différente de cel<strong>le</strong> des <strong>stage</strong>s hospitaliers. Les Enseignants Cliniciens Ambulatoires (ECA) (autre dénomination pourMDS) sont une centaine sur la Champagne-Ardenne à pouvoir accueillir desétudiants de deuxième cyc<strong>le</strong>, dont seu<strong>le</strong>ment 31 sont formés spécifiquement.L’agrément est délivré par <strong>le</strong> conseil de l’Unité de Formation et de Recherche(UFR) sur proposition <strong>du</strong> coordinateur <strong>du</strong> Département de MédecineGénéra<strong>le</strong> (DMG), sans avis <strong>du</strong> Conseil Départemental de l’Ordre desMédecins (CDOM). Il est délivré sur demande après 3 ans d’installation et enabsence de condamnation par l’Ordre des médecins. Il devrait être révisétous <strong>le</strong>s 5 ans ce qui n’est pas <strong>le</strong> cas à Reims. La notion d’habilitation, gagesupplémentaire d’une formation de qualité, n’existe pas pour l’accueil desétudiants de deuxième cyc<strong>le</strong>. Seuls <strong>le</strong>s ECA accueillant des étudiants deDCEM2 sont rémunérés. Les indemnités de formation prévues par la loi sontversées aux ECA. Les étudiants de DCEM2 sont privilégiés pour ce <strong>stage</strong>. Les démarchesadministratives sont plus simp<strong>le</strong>s (liste de MDS fournie par la faculté et simp<strong>le</strong>accord écrit <strong>du</strong> MDS) et ce sont <strong>le</strong>s seuls à être rémunérés. Il n’existe pasd’indemnisation prévue pour l’hébergement et <strong>le</strong> déplacement en cas de<strong>stage</strong>s éloignés. Il existe un quota de 20% de la promotion de DCEM2répartie sur 4 périodes de <strong>stage</strong>. Pour <strong>le</strong>s DCEM3 et DCEM4, <strong>le</strong> nombre de<strong>stage</strong>s acceptés par trimestre dépend <strong>du</strong> nombre d’étudiants nécessaires sur<strong>le</strong> Centre Hospitalier Universitaire (CHU). Tous <strong>le</strong>s étudiants n’ont pas accèsau <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au cours de <strong>le</strong>ur deuxième cyc<strong>le</strong>.
142. PROBLEMATIQUELe <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au deuxième cyc<strong>le</strong> des études médica<strong>le</strong>s estdevenu une réalité au sein des facultés françaises. Le bilan en 2010 à Reims apermis de faire une synthèse de sa mise en place et d’en dégager des <strong>perspectives</strong>d’amélioration par rapport à un contexte légal.Ce travail de synthèse se voulait objectif et ne prenait pas en compte l’avis et<strong>le</strong>s attentes des principaux acteurs de ce <strong>stage</strong>. Les personnes sollicitéesexprimaient spontanément <strong>le</strong>s difficultés rencontrées et des propositions éventuel<strong>le</strong>sdans la réalisation et la mise en place de ce <strong>stage</strong>.A partir des difficultés exprimées, nous souhaitions dégager des solutionscommunes, en accord avec chacun des intervenants de ce <strong>stage</strong>. Pour cela, ilsemblait nécessaire de rencontrer des étudiants de deuxième cyc<strong>le</strong>, des ECA et <strong>le</strong>sresponsab<strong>le</strong>s de la formation des ECA et de la mise en place de ce <strong>stage</strong> à Reimsafin de définir ensemb<strong>le</strong> <strong>le</strong>urs propositions d’amélioration.3. QUESTION ET OBJECTIFSPar ce travail de thèse nous allons tenter de répondre à la question : « Quel<strong>le</strong>ssont <strong>le</strong>s <strong>perspectives</strong> consensuel<strong>le</strong>s d’amélioration <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien audeuxième cyc<strong>le</strong> à la faculté de médecine de Reims ? ».Les 3 objectifs dégagés sont :Identifier <strong>le</strong>s propositions des différents acteurs <strong>du</strong> <strong>stage</strong>Hiérarchiser <strong>le</strong>s solutions apportées en propositions prioritaires Faire ressortir <strong>le</strong>s concordances pour définir <strong>le</strong>s axes principauxd’amélioration
15METHODE
161. CHOIX DE LA METHODEPour dégager <strong>le</strong>s <strong>perspectives</strong> d’amélioration <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien audeuxième cyc<strong>le</strong> à Reims, la méthode employée a été qualitative, inspirée de latechnique <strong>du</strong> groupe nominal (4). Le but était d’obtenir un consensus d’experts afinde définir <strong>le</strong>s axes prioritaires d’amélioration.2. POPULATION CONCERNEETrois groupes d’experts ont été définis parmi <strong>le</strong>s acteurs <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong>praticien au deuxième cyc<strong>le</strong> à Reims : Groupe 1 : « responsab<strong>le</strong>s » : Les membres <strong>du</strong> DMG responsab<strong>le</strong>s de lamise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> et <strong>le</strong>s membres <strong>du</strong> CGECA en charge de la formationdes ECA. Groupe 2 : « MDS » : Les ECA ayant accueilli des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>et/ou ayant participé à la formation spécifique pour accueillir des étudiants de2 ème cyc<strong>le</strong>. Groupe 3 : « étudiants » : Les étudiants ayant bénéficié d’un <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong>praticien au cours de <strong>le</strong>ur 2 ème cyc<strong>le</strong> depuis la rentrée universitaire 2007.3. DEROULEMENT DE LA RECHERCHE3.1. Col<strong>le</strong>cte des propositionsCette première phase s’est déroulée essentiel<strong>le</strong>ment par courrier é<strong>le</strong>ctronique.Un premier message a été adressé à chaque expert contenant une description <strong>du</strong>travail de recherche et <strong>le</strong>s invitant à répondre par <strong>le</strong> même moyen à la question :« selon vous quel<strong>le</strong>s seraient <strong>le</strong>s améliorations à apporter au <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticienau deuxième cyc<strong>le</strong> à Reims ? » (annexes 1 et 2).
17Le premier courriel à l’intention des membres <strong>du</strong> 1 er groupe a été transmis <strong>le</strong> 17juin 2010. Un courriel de relance a été envoyé <strong>le</strong> 22 juin.Le premier courriel à l’intention des membres <strong>du</strong> 2 ème groupe a été transmis <strong>le</strong> 17juin 2010. Trois messages de relance (22 juin, 4 juil<strong>le</strong>t et 6 août) ont été envoyés.Les membres <strong>du</strong> groupe n’ayant jamais répon<strong>du</strong> aux différents courriels ont étécontactés par téléphone afin de s’assurer de la bonne réception des sollicitations etinciter <strong>le</strong>s ECA à participer.Le premier courriel à l’intention des membres <strong>du</strong> 3 ème groupe a été envoyé <strong>le</strong> 9août 2010. Les adresses ont été récupérées par contact personnel. Un message derelance a été adressé <strong>le</strong> 23 août 2010.3.2. Réunions de réf<strong>le</strong>xion3.2.1. Préparation des réunionsDe nombreux courriels ont été échangés avec <strong>le</strong>s experts afin de définir pourchaque groupe une date de réunion satisfaisant <strong>le</strong> plus grand nombre.Aucune date commune n’a été trouvée pour <strong>le</strong> 3 ème groupe.3.2.2. Dérou<strong>le</strong>ment des réunionsUn animateur dirigeait <strong>le</strong>s réunions de réf<strong>le</strong>xion et un secrétaire prenait en note<strong>le</strong>s différents évènements et réf<strong>le</strong>xions. Les 5 étapes de la réunion, basées sur lastructuration de la technique <strong>du</strong> groupe nominal (4), étaient expliquéespréalab<strong>le</strong>ment par l’animateur à l’aide d’un diaporama (annexe 3) :a) L’animateur posait ora<strong>le</strong>ment la même question que cel<strong>le</strong> <strong>du</strong> premiercourriel. Les membres <strong>du</strong> groupe avaient environ 5 minutes pourretranscrire sur papier de manière indivi<strong>du</strong>el<strong>le</strong> toutes <strong>le</strong>s propositionsqui <strong>le</strong>ur venaient à l’esprit.
18b) Chaque expert donnait une de ses propositions à tour de rô<strong>le</strong> et àl’oral. L’animateur <strong>le</strong>s notait sur un paper-board à la suite de cel<strong>le</strong>sobtenues préalab<strong>le</strong>ment par courriel. Si une proposition avait déjà étédonnée, chaque expert en proposait une autre jusqu’à épuisement dela totalité des propositions de tous <strong>le</strong>s experts.c) Toutes <strong>le</strong>s propositions étaient ensuite exposées aux experts etclarifiées, voire fusionnées, pour qu’el<strong>le</strong>s soient comprises àl’identique par tous.d) Cinq bul<strong>le</strong>tins de vote différents (5, 4, 3, 2 et 1 points) avaient étépréalab<strong>le</strong>ment préparés. Les experts devaient noter <strong>le</strong> numéro etl’intitulé des 5 propositions qu’ils jugeaient prioritaires, en attribuant 5points à la plus importante et 1 point à la moins importante.e) Les résultats des votes étaient compilés dans un tab<strong>le</strong>au. Les 5premiers rangs étaient attribués aux 5 propositions ayant reçu <strong>le</strong> plusde points.3.2.3. Réunions des 1 er et 2 ème groupesLa réunion de réf<strong>le</strong>xion <strong>du</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s » s’est déroulée <strong>le</strong> 15 juil<strong>le</strong>t<strong>du</strong>rant 1 heure et 30 minutes. Cel<strong>le</strong> <strong>du</strong> groupe « MDS » s’est déroulée <strong>le</strong> 31 août<strong>du</strong>rant 2 heures. Ces deux réunions ont eu lieu à la faculté de médecine de Reims.Une collation était proposée aux experts à chacune des réunions pour accompagner<strong>le</strong>urs réf<strong>le</strong>xions.3.2.4. Réunion <strong>du</strong> 3 ème groupeLes experts étudiants n’ont pas été réunis physiquement. Toutes <strong>le</strong>s étapes de ladémarche de recherche ont été effectuées par courriel. Un message d’explication aété envoyé <strong>le</strong> 1 er septembre 2010 à chacun des membres <strong>du</strong> groupe « étudiants ». Ilcontenait <strong>le</strong>s propositions <strong>du</strong> groupe, préalab<strong>le</strong>ment clarifiées par l’animateur desréunions, et la procé<strong>du</strong>re <strong>du</strong> dérou<strong>le</strong>ment <strong>du</strong> vote. Le résultat a été transmis auxmembres <strong>du</strong> groupe <strong>le</strong> 9 septembre 2010.
19RESULTATS
201. 1 ER GROUPE : RESPONSABLES DE LA FORMATION DES ECAET DE LA MISE EN PLACE DU STAGE1.1. Les experts <strong>du</strong> 1 er groupeOnze médecins, dont 6 appartenant au DMG rémois, ont été sollicités.Six médecins ont adressé <strong>le</strong>urs propositions par courriels et 2 autres ont donné<strong>le</strong>urs propositions au moment de la réunion de réf<strong>le</strong>xion.Quatre médecins ont adressé <strong>le</strong>urs propositions mais n’ont pu participer à laréunion.Trois médecins n’ont participé ni aux échanges par courriels ni à la réunion.Au final, 8 experts ont communiqué des propositions et 4 ont participé à laréunion de réf<strong>le</strong>xion.1.2. Les propositions1.2.1. Les propositions recueillies (tab<strong>le</strong>au I)Les 18 premières propositions ont été récupérées lors des échanges par courrie<strong>le</strong>t <strong>le</strong>s 23 propositions suivantes ont été récupérées lors de la première étape de laréunion de réf<strong>le</strong>xion.La phase de clarification n’a pas entrainé de modification ni de fusion depropositions.
21Tab<strong>le</strong>au I : Propositions <strong>du</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s »1 Accueil d’un étudiant par deux MDS2 Stage préférentiel<strong>le</strong>ment en DCEM33 Privilégier <strong>le</strong>s ECA formés spécifiquement à l’accueil des externes4 Réserver <strong>le</strong>s MDS expérimentés pour <strong>le</strong>s externes5 Traces d’apprentissage écrites6 Fixer <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong> des MDS et des étudiants7 Former <strong>le</strong> maximum d’ECA8 Fiche d’évaluation par <strong>le</strong>s ECA et par <strong>le</strong>s étudiants9 Aides aux étudiants pour <strong>le</strong>s <strong>stage</strong>s éloignés10 Réunions pour <strong>le</strong>s MDS et <strong>le</strong>s étudiants pré et post <strong>stage</strong>11 Formations des ECA plus courtes12 Valorisation de la rémunération des ECA13 Aménager la répartition <strong>du</strong> <strong>stage</strong> sur 3 mois14 Reconnaissance <strong>du</strong> statut de formateur15 Lieu de <strong>stage</strong> adapté (cabinet)16 Contrô<strong>le</strong> de l’activité des MDS17 Procé<strong>du</strong>re de choix de <strong>stage</strong> idem autres <strong>stage</strong>s18 Cahier des charges <strong>du</strong> <strong>stage</strong> fait par <strong>le</strong>s étudiants19 Prendre en compte la formation des étudiants20 Respecter la législation21 Intégrer dans une USER-MG l’étudiant avec formation par un <strong>IMG</strong>22 Généraliser <strong>le</strong> <strong>stage</strong> à l’ensemb<strong>le</strong> des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>23 Préciser <strong>le</strong>s rô<strong>le</strong>s et <strong>le</strong> modè<strong>le</strong> des MDS24 Généraliser <strong>le</strong> <strong>stage</strong> aux DCEM225 Carnet de bord de l’étudiant supervisé par <strong>le</strong> MDS26 Stage comme source d’inspiration pour <strong>le</strong> contenu <strong>du</strong> séminaire de DCEM427 Intégrer une phase d’autonomie28 Pas d’ECA formés non rémunérés29 Groupes d’échange entre étudiants30 Groupes d’échange entre MDS31 Favoriser la supervision directe en temps réel32 Adéquation entre agrément/formation/date des choix de <strong>stage</strong>Accueil des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> obligatoire pour chaque ECA recevant un33SASPAS34 Possibilité de répéter <strong>le</strong> <strong>stage</strong> <strong>du</strong>rant <strong>le</strong> 2 ème cyc<strong>le</strong>35 Binôme d’ECA sur même lieu de <strong>stage</strong>Rencontres régulières avant <strong>le</strong> choix de <strong>stage</strong> (secrétaire, CGECA, DMG,36représentants des externes)37 Adéquation régulière ECA disponib<strong>le</strong>s/étudiants à former38 Formation spécifique pour <strong>le</strong>s externes sur <strong>le</strong> lieu de <strong>stage</strong>39 Utilisation des évaluations pour l’amélioration <strong>du</strong> <strong>stage</strong>Situer la formation des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> par rapport à l’ensemb<strong>le</strong> des40besoins41 Expliquer au conseil de gestion l’importance des ECA formateurs
232. 2 ème GROUPE : ECA AYANT ACCUEILLI DES ETUDIANTS DE2 ème CYCLE ET/OU AYANT PARTICIPE A LA FORMATIONSPECIFIQUE2.1. Les experts <strong>du</strong> 2 ème groupeVingt trois MDS ont été sollicités. Dix d’entre eux n’avaient pas encore reçud’étudiant de 2 ème cyc<strong>le</strong> en <strong>stage</strong>.Neuf médecins ont envoyé <strong>le</strong>urs propositions suite aux courriels et 2 après larelance téléphonique. Deux autres MDS ont donné <strong>le</strong>urs propositions au moment dela réunion de réf<strong>le</strong>xion.Huit médecins ont adressé <strong>le</strong>urs propositions par courriel mais n’ont pu participerà la réunion de réf<strong>le</strong>xion.Huit médecins n’ont participé ni aux échanges par courriel ni à la réunion malgréla relance téléphonique.Au final, 13 experts ont communiqué des propositions et 5 ont participé à laréunion de réf<strong>le</strong>xion.2.2. Les propositions2.2.1. Les propositions recueillies (tab<strong>le</strong>au III)Les 16 premières propositions ont été récupérées lors des échanges par courrie<strong>le</strong>t <strong>le</strong>s 13 propositions suivantes ont été récupérées lors de la première étape de laréunion de réf<strong>le</strong>xion.
25à la phase de clarification. L’étape de restitution des propositions étantachevée, cette proposition n’a pu être retenue et soumise au vote.Durant la phase de clarification, <strong>le</strong>s experts ont décidé ensemb<strong>le</strong> de supprimerdeux propositions : Participation des étudiants : « La participation est <strong>le</strong> principe même <strong>du</strong><strong>stage</strong> ! S’ils ne participent pas ça ne sert à rien de faire un <strong>stage</strong> ! » Cetteproposition a été supprimée par <strong>le</strong> groupe. Durée minimum et obligatoire d’un mois : « C’est plus d’actualité, tous<strong>le</strong>s <strong>stage</strong>s font au minimum 6 semaines ». Cette proposition a été suppriméepar <strong>le</strong> groupe.
26Tab<strong>le</strong>au III : Propositions <strong>du</strong> groupe « MDS »1 Information des MDS sur la rémunération2 Evaluation des MDS par <strong>le</strong>s étudiants (classement)3 Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants4 Indemnités déplacement et hébergement5 Revalorisation financière des ECA6 Privilégier <strong>le</strong>s ECA aptes à accueillir des étudiants7 Centrer <strong>le</strong> <strong>stage</strong> sur l’apprentissage de la sémiologie et de l’examen clinique8 Accueil régulier intermittent d’étudiants pour acquisition d’expérience9 Accueil étudiants par plusieurs MDS10 Débriefing col<strong>le</strong>ctif en fin de <strong>stage</strong>11 Bilan en début de <strong>stage</strong> des acquis de l’étudiant (objectifs)12 Objectifs de <strong>stage</strong> (gestes, sémiologie)13 Mêmes modalités de choix que <strong>le</strong>s <strong>stage</strong>s hospitaliers14 Livret de présentation des ECA disponib<strong>le</strong>s15 Groupe de pairs de MDS trimestriels16 Diffusion et partage de cas cliniques pour <strong>le</strong>s étudiants17 Formation à l’accueil des étudiants de tous <strong>le</strong>s MDS18 Cours préalab<strong>le</strong>s à la fac par des ECA19 Clarification de la liste officiel<strong>le</strong> d’ECA20 Listing des conditions loca<strong>le</strong>s (hébergement, géographie, accueil)21 Formation couplée = mo<strong>du</strong><strong>le</strong> de médecine généra<strong>le</strong>22 Explication des règ<strong>le</strong>s administratives <strong>du</strong> <strong>stage</strong>23 Uniformisation de la forme des <strong>stage</strong>s pour toutes <strong>le</strong>s promotions (<strong>du</strong>rée, rémunération)24 Participation aux gardes en PDS25 Détermination des 3 temps de <strong>stage</strong>26 Objectifs précis définis par <strong>le</strong> CGECA27 Fiche d’évaluation spécifique à la médecine généra<strong>le</strong>28 Meil<strong>le</strong>ure visibilité parcours étudiant (carnet)29 Exploration et utilisation idées autres fac2.2.2. Résultat des votes (tab<strong>le</strong>au IV)Au total, 29 propositions ont été soumises au vote de 5 experts.Les experts étaient satisfaits des résultats obtenus, <strong>le</strong> vote n’a nécessité qu’unseul tour.
30Tab<strong>le</strong>au VI : Classement des propositions <strong>du</strong> groupe « étudiants »RANG N° INTITULE PROPOSITION POINTS FREQUENCE TOTAL1 82 53 164 175 1Faire participer l’étudiant auxconsultations (examen clinique,gestes pratiques)Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>sétudiantsDébriefing en fin de journée desdifficultés rencontréesECA expérimentés en matièred’encadrement des étudiantsFaire <strong>le</strong>s visites à domici<strong>le</strong> avec <strong>le</strong>praticien5+3+4+5 4 174+5+4 3 133+1+5+3 4 123+4+5 3 122+3+2+3+1 5 11- 2Rémunération des étudiants deDCEM 3 et DCEM 45+1+4+14 117 128 69 410 13Stage de 3 mois avec 1 mois <strong>chez</strong>3 MDS différentsInformer et motiver <strong>le</strong>s médecinsgénéralistes à devenir maître de<strong>stage</strong> au 2 ème cyc<strong>le</strong>Intégration <strong>du</strong> <strong>stage</strong> dans <strong>le</strong> cubedes choixProposer des listes de trinômes deMDS1+4 2 52+2 2 41+2 2 32 1 2
314. SYNTHESE DES PROPOSITIONS (tab<strong>le</strong>au VII)Tab<strong>le</strong>au VII : Propositions prioritaires de chacun des groupesPROPOSITIONS PRIORITAIRES DU GROUPE « RESPONSABLES »1 Privilégier <strong>le</strong>s ECA formés spécifiquement à l’accueil des externes- Fixer <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong> des MDS et des étudiants3 Intégrer dans une USER-MG l’étudiant avec formation par un <strong>IMG</strong>4 Carnet de bord de l’étudiant supervisé par <strong>le</strong> MDS5 Fiche d’évaluation par <strong>le</strong>s ECA et par <strong>le</strong>s étudiants- Respecter la législationPROPOSITIONS PRIORITAIRES DU GROUPE « MDS »1 Formation couplée=mo<strong>du</strong><strong>le</strong> de médecine généra<strong>le</strong>2 Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants3 Objectifs de <strong>stage</strong> (gestes, sémiologie)4 Privilégier <strong>le</strong>s ECA aptes à accueillir des étudiants5 Uniformisation de la forme des <strong>stage</strong>s pour toutes <strong>le</strong>s promotions (<strong>du</strong>rée, rémunération)PROPOSITIONS PRIORITAIRES DU GROUPE « ETUDIANTS »1 Faire participer l’étudiant aux consultations (examen clinique, gestes pratiques)2 Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants3 Débriefing en fin de journée des difficultés rencontrées4 ECA expérimentés en matière d’encadrement des étudiants5 Faire <strong>le</strong>s visites à domici<strong>le</strong> avec <strong>le</strong> praticien- Rémunération des étudiants de DCEM 3 et DCEM 4
32DISCUSSION
331. CRITIQUE DE CE TRAVAIL DE THESE1.1. IntérêtsLe <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au deuxième cyc<strong>le</strong> est mis en place à Reims depuis larentrée universitaire 2007. Nous en avons réalisé un état des lieux préalab<strong>le</strong> en 2010permettant de faire une synthèse de sa mise en place d’un point de vue légal. Par cetravail de thèse, nous avons voulu connaitre l’avis et <strong>le</strong>s attentes des principauxacteurs de ce <strong>stage</strong> afin de dégager des <strong>perspectives</strong> d’amélioration communes etressenties. Il répond p<strong>le</strong>inement à la question de recherche et aux objectifs fixésinitia<strong>le</strong>ment.L’état des lieux <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au deuxième cyc<strong>le</strong> que nous avonsréalisé en 2010 était <strong>le</strong> premier effectué à Reims. Aucun travail rémois n’a encoretenté de synthétiser des <strong>perspectives</strong> d’amélioration définies par <strong>le</strong>s différentsacteurs <strong>du</strong> <strong>stage</strong>. Ce travail est donc pertinent et original par son sujet.Des travaux concernant <strong>le</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au deuxième cyc<strong>le</strong> ont étéréalisés ces dernières années dans plusieurs vil<strong>le</strong>s françaises (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).Le sujet intéresse éga<strong>le</strong>ment notre faculté rémoise puisque, dans son travail dethèse en 2009 (12), E. Dumontier a étudié, entre autres, « <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> et l’importance <strong>du</strong><strong>stage</strong> en médecine ambulatoire au second cyc<strong>le</strong> » dans <strong>le</strong> choix de la médecinegénéra<strong>le</strong>. Tous ces travaux convergent vers <strong>le</strong> même bilan : <strong>le</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticienest bien accueilli par <strong>le</strong>s étudiants et semb<strong>le</strong> avoir un impact positif sur la vision qu’ilsont de la médecine généra<strong>le</strong>. Il nous semblait plus important d’explorer non plusl’intérêt de ce <strong>stage</strong> en médecine généra<strong>le</strong> mais ses possibilités d’amélioration.La méthode employée était qualitative, inspirée de la technique <strong>du</strong> groupenominal et qui était la plus adaptée pour obtenir un consensus d’experts sur ladéfinition d’axes prioritaires d’amélioration. A notre connaissance, cette technique esttrès peu utilisée dans <strong>le</strong> cadre de la recherche en médecine généra<strong>le</strong> et n’a jamaisété employée en Champagne-Ardenne. Notre travail de recherche est donc innovantpar son sujet mais aussi par la méthode employée.
34La réunion de réf<strong>le</strong>xion regroupant 5 ECA nous a permis un échange direct aveceux avant et après <strong>le</strong> vote. Ils ont éga<strong>le</strong>ment beaucoup participé lors des différentesétapes permettant <strong>le</strong> choix des 5 propositions prioritaires. Nous avons pu constaterque <strong>le</strong> sujet semblait vraiment <strong>le</strong>s intéresser et qu’ils avaient à cœur de fairedécouvrir et partager <strong>le</strong>ur exercice à travers un enseignement de qualité. Pourpreuve, ces médecins avaient volontairement suivi la formation proposée par <strong>le</strong>CNGE. Nous avons pourtant été surpris <strong>du</strong> peu d’information dont disposaient cesMDS. Ce manque d’information s’est tra<strong>du</strong>it par certaines propositions et certainesremarques au cours de la réunion. En guise de préambu<strong>le</strong>, l’un d’entre eux nous afait remarquer « vous nous demandez des propositions pour améliorer <strong>le</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong><strong>le</strong> médecin généraliste mais on ne sait même pas où il en est ! ». Suite aux votes,nous avons poursuivi la discussion sur <strong>le</strong> sujet et nous avons pu répondre à plusieursde <strong>le</strong>urs interrogations en nous basant sur l’état des lieux réalisé en 2010.1.2. Limites et faib<strong>le</strong>ssesLes responsab<strong>le</strong>s <strong>du</strong> <strong>stage</strong> et <strong>le</strong>s ECA ont tous été contactés mais n’ont pas tousparticipé à notre recherche malgré nos relances par courriel et téléphone. Lesétudiants de second cyc<strong>le</strong> ayant bénéficié d’un <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien depuis larentrée universitaire 2007 n’ont pas pu être tous contactés car il n’existait pas de listede coordonnées des étudiants. Certains d’entre eux, ayant bénéficié de ce <strong>stage</strong> lorsde <strong>le</strong>ur DCEM4, poursuivaient <strong>le</strong>urs études dans d’autres vil<strong>le</strong>s suite aux ECN aumoment de notre recherche. Les étudiants contactés n’ont pas tous participé à notretravail.Il n’a pas été possib<strong>le</strong> de retenir une date satisfaisant suffisamment de membres<strong>du</strong> 3 ème groupe pour cause de vacances universitaires, session de rattrapage desexamens et vacances des différents participants. Nous n’avons pas pu <strong>le</strong>s réunirphysiquement lors d’une réunion de réf<strong>le</strong>xion mais nous avons suivi la mêmedémarche d’investigation par courriel.Les trois groupes étaient inégaux en nombre de participants mais <strong>le</strong> potentielnumérique de chacun différait à l’origine. La technique <strong>du</strong> groupe nominalrecommande de former des groupes de 5 à 9 personnes (4). Nous respections ces
35recommandations lors de la réunion de réf<strong>le</strong>xion <strong>du</strong> groupe « MDS » (5 membres) etdans notre démarche concernant <strong>le</strong> groupe « étudiants » (7 membres). Nous étionshors des recommandations avec <strong>le</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s » (4 membres) lors de laréunion de réf<strong>le</strong>xion.Les responsab<strong>le</strong>s de la mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> et de la formation des ECA ayantparticipé à notre recherche semblaient préoccupés par <strong>le</strong> sujet. Leur implication lorsdes échanges de courriels et lors de la réunion de réf<strong>le</strong>xion s’est tra<strong>du</strong>ite par <strong>le</strong>nombre de propositions soumises au vote. Néanmoins, nous avons été déçus parl’absence tota<strong>le</strong> de participation de certains membres <strong>du</strong> DMG malgré nosnombreuses relances.Le groupe des étudiants a pro<strong>du</strong>it moins de propositions. D’une part, plusieursmembres ont formulé <strong>le</strong>s mêmes propositions, mais ce fut aussi <strong>le</strong> cas pour <strong>le</strong>s deuxautres groupes. D’autre part, nous n’avons pas pu <strong>le</strong>s réunir physiquement et,comme nous avons pu <strong>le</strong> constater avec <strong>le</strong>s deux premiers groupes, de nombreusespropositions étaient données lors des réunions de réf<strong>le</strong>xion. En contre partie, il y a euautant d’étudiants « votant » que d’étudiants « proposant ». Dans <strong>le</strong>s autres groupes,<strong>le</strong> nombre de « votant » était toujours inférieur au nombre de « proposant ».Notre recherche a été réalisée à peine un an après la publication <strong>du</strong> dernierarrêté concernant <strong>le</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au deuxième cyc<strong>le</strong> (3). Il était doncdiffici<strong>le</strong> pour la faculté de médecine de Reims de mettre celui-ci en application.Cependant, <strong>le</strong> <strong>stage</strong> tel qu’il est défini dans cet arrêté (<strong>stage</strong> de 3 mois à mi-tempsou 6 semaines à temps p<strong>le</strong>in) a été mis en place dès la rentrée universitaire 2007.Les différents acteurs de ce <strong>stage</strong> ont donc eu suffisamment de recul pour <strong>le</strong> juger.
362. LES RESULTATS PRINCIPAUXCe travail nous permet de dégager des pistes consensuel<strong>le</strong>s d’amélioration <strong>du</strong><strong>stage</strong> entre <strong>le</strong>s « responsab<strong>le</strong>s », <strong>le</strong>s « MDS » et <strong>le</strong>s « étudiants ». Plus précisément,nous avons désormais en possession différentes solutions proposées, hiérarchiséesau sein de chaque groupe, mais surtout des <strong>perspectives</strong> d’améliorations communesà l’ensemb<strong>le</strong> des acteurs.Trois propositions étaient communes aux 3 groupes :Privilégier <strong>le</strong>s ECA formés spécifiquement et expérimentés en matièred’encadrement d’étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>Uniformisation de la forme des <strong>stage</strong>s pour toutes <strong>le</strong>s promotionsUne proposition était commune aux groupes « responsab<strong>le</strong>s » et « MDS » :Fixer <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong> des MDS et des étudiantsLes propositions prioritaires de chaque groupe méritent une attention particulièrecar el<strong>le</strong>s peuvent être appliquées à plus ou moins long terme. El<strong>le</strong>s sont explicitéesdans l’ordre de classement obtenu au sein des groupes.2.1. Les propositions prioritaires <strong>du</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s »2.1.1. Privilégier <strong>le</strong>s ECA formés spécifiquement à l’accueil des externesCette première proposition <strong>du</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s » soulève un pointimportant car <strong>le</strong>s MDS n’ont pas d’obligation de formation et ne sont donc pas tousformés spécifiquement à l’accueil des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>.Les formateurs et <strong>le</strong>s responsab<strong>le</strong>s <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au 2 ème cyc<strong>le</strong>souhaitent que <strong>le</strong>s ECA formés spécifiquement à l’accueil des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>soient privilégiés dans l’attribution des <strong>stage</strong>s par rapport aux MDS n’ayant pas suivi
37de formation. Ils souhaitent éga<strong>le</strong>ment que <strong>le</strong>s ECA formés de façon généra<strong>le</strong> àl’accueil d’étudiants soient prioritairement destinés à l’accueil d’étudiants de 2 èmecyc<strong>le</strong> (avant celui des étudiants de 3 ème cyc<strong>le</strong>).2.1.2. Fixer <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong> des MDS et des étudiantsUne convention est signée entre l’étudiant, <strong>le</strong> MDS et la faculté de médecine deReims (annexe 4) pour chaque <strong>stage</strong> d’étudiant de 2 ème cyc<strong>le</strong> <strong>chez</strong> un médecingénéraliste. Cette convention reprend <strong>le</strong>s objectifs <strong>du</strong> <strong>stage</strong> définis par l’arrêté <strong>du</strong> 23novembre 2006 (2), abrogé depuis la parution de l’arrêté <strong>du</strong> 18 juin 2009 (3) dans<strong>le</strong>quel <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong> ont été légèrement modifiés. La convention n’a donc pasété actualisée depuis la parution <strong>du</strong> dernier arrêté et ses objectifs restent très vastes.Les objectifs de <strong>stage</strong> sont éga<strong>le</strong>ment retrouvés dans <strong>le</strong> carnet de <strong>stage</strong> desétudiants sans plus de précisions que dans la convention.Les MDS, tout comme <strong>le</strong>s étudiants, n’ont donc pas de référentiel sur <strong>le</strong>quel sebaser pour organiser et évaluer l’apprentissage lors de ce <strong>stage</strong>. Cette propositionest prioritaire pour <strong>le</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s » puisqu’il la classe éga<strong>le</strong>mentpremière.2.1.3. Intégrer dans une USER-MG l’étudiant avec formation par un <strong>IMG</strong>L’étudiant de 2 ème cyc<strong>le</strong> fait partie d’un système de formation assez hiérarchisélors d’un <strong>stage</strong> hospitalier. Les internes, <strong>le</strong>s chefs de clinique, <strong>le</strong>s praticienshospitaliers et <strong>le</strong>s chefs de services participent à son enseignement.Les « responsab<strong>le</strong>s » souhaiteraient retrouver cette pluralité dans la participationà l’enseignement des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>. L’étudiant en <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecingénéraliste serait intégré dans une véritab<strong>le</strong> unité de formation constituée par sesMDS mais aussi par <strong>le</strong>s internes en <strong>stage</strong> dans <strong>le</strong> même cabinet.
382.1.4. Carnet de bord de l’étudiant supervisé par <strong>le</strong> MDSDans l’optique d’une formation de qualité, <strong>le</strong> 1 er groupe souhaite la création d’uncarnet de bord destiné au <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au 2 ème cyc<strong>le</strong>. Il existe déjà uncarnet de <strong>stage</strong> mais destiné principa<strong>le</strong>ment à la validation des <strong>stage</strong>s et des gardes.Les objectifs qu’il contient, décrits dans la fiche d’évaluation (annexe 5), sont vasteset peu nombreux. Le carnet de bord ne compi<strong>le</strong>rait pas simp<strong>le</strong>ment une listed’objectifs à atteindre pour une validation en fin de <strong>stage</strong> mais permettrait un réelsuivi régulier de l’apprentissage effectif de l’étudiant tout au long de son <strong>stage</strong>.2.1.5. Fiche d’évaluation par <strong>le</strong>s ECA et par <strong>le</strong>s étudiantsIl existe une fiche d’évaluation comprenant 9 items (annexe 5) et remplie par <strong>le</strong>sMDS à la fin <strong>du</strong> <strong>stage</strong> de l’étudiant. Ces items sont communs à tous <strong>le</strong>s <strong>stage</strong>s etinspirés des objectifs de <strong>stage</strong> définis par l’arrêté <strong>du</strong> 23 novembre 2006 (2). Il existeéga<strong>le</strong>ment une fiche d’évaluation pédagogique des ECA par <strong>le</strong>s étudiants mais cesderniers ne semb<strong>le</strong>nt pas en avoir connaissance.Les membres <strong>du</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s » souhaitent que <strong>le</strong>s ECA soientévalués par <strong>le</strong>urs étudiants et qu’ils aient un retour de ces évaluations dans uneoptique d’amélioration de <strong>le</strong>ur prise en charge.2.1.6. Respecter la législationCette 6 ème proposition ayant obtenu autant de points que la précédente, el<strong>le</strong> seclasse éga<strong>le</strong>ment 5 ème des propositions prioritaires <strong>du</strong> 1 er groupe. El<strong>le</strong> recouvreplusieurs idées : si on est attentif à l’état des lieux de ce <strong>stage</strong> réalisé en 2010, ilapparait que <strong>le</strong> fonctionnement de la faculté de médecine de Reims ne respecte pasla loi (3) sur plusieurs points :Le <strong>stage</strong> n’est pas encore obligatoire pour valider <strong>le</strong> 2 ème cyc<strong>le</strong>.Les modalités de <strong>stage</strong> sont différentes selon <strong>le</strong>s promotions (rémunération,accès au <strong>stage</strong>, lieu de <strong>stage</strong>).
39Les différents supports reprenant <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong>s (convention, fiched’évaluation) ne sont pas actualisés.Les modalités d’attribution de l’agrément ne sont pas actualisées.Le membre <strong>du</strong> groupe ayant donné cette proposition n’a pas précisé à quel(s)artic<strong>le</strong>(s) <strong>du</strong> texte de loi il faisait référence. Nous retiendrons donc ces quatre pointsidentifiés comme s’écartant de la législation.2.2. Les propositions prioritaires <strong>du</strong> groupe « MDS »2.2.1. Formation couplée = mo<strong>du</strong><strong>le</strong> de médecine généra<strong>le</strong>A Reims, l’accès théorique à la médecine généra<strong>le</strong> se fait sous forme d’unséminaire obligatoire d’une journée à la fin de la DCEM4 et d’un mo<strong>du</strong><strong>le</strong> optionnel demédecine généra<strong>le</strong> constitué de cours théoriques hebdomadaires dispensés sur 3mois et sanctionnés par un examen écrit.Les ECA proposent que soit créé, comme pour de nombreuses spécialitésenseignées au 2 ème cyc<strong>le</strong>, un véritab<strong>le</strong> mo<strong>du</strong><strong>le</strong> de médecine généra<strong>le</strong> quicomprendrait une formation théorique sous forme de cours à la faculté et uneformation pratique sous forme de <strong>stage</strong>s. Une autre proposition <strong>du</strong> 2 ème groupe,classée 6 ème , envisageait des cours préalab<strong>le</strong>s au <strong>stage</strong> dispensés à la faculté pardes ECA et ne fait que confirmer <strong>le</strong>ur volonté de voir se créer un véritab<strong>le</strong>enseignement de médecine généra<strong>le</strong> au 2 ème cyc<strong>le</strong>. En conséquence, <strong>le</strong> deuxièmegroupe a classé cette proposition à la première place.2.2.2. Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiantsLe groupe « MDS » accorde beaucoup d’importance à cette proposition. LesECA souhaitent que tous <strong>le</strong>s étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> réalisent un <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong>praticien sans préciser une année <strong>du</strong> DCEM spécifique pour celui-ci. Quelque soitl’orientation future désirée, <strong>le</strong>s ECA présents à la réunion pensent qu’il est
40nécessaire que chaque étudiant découvre la médecine généra<strong>le</strong> lors d’un <strong>stage</strong> en2 ème cyc<strong>le</strong>, soit avant <strong>le</strong> choix de la spécialité déterminé par <strong>le</strong>s ECN.Cette proposition a été donnée par courriel et plébiscitée par <strong>le</strong>s ECA lors de laréunion de réf<strong>le</strong>xion. La majorité des médecins présents ne savait pas que la loidéfinit ce <strong>stage</strong> comme obligatoire.2.2.3. Objectifs de <strong>stage</strong> (gestes, sémiologie)Lors de la réunion de réf<strong>le</strong>xion, <strong>le</strong>s médecins ont exprimé un certain désarroiface aux objectifs de <strong>stage</strong>. Ils ont exprimé des « difficultés à savoir ce queconnaissent <strong>le</strong>s externes » et donc à savoir ce qu’ils doivent <strong>le</strong>ur enseigner et ce que<strong>le</strong>s étudiants doivent acquérir lors de ce <strong>stage</strong>.Ils ont aussi évoqué des difficultés concernant <strong>le</strong>urs objectifs de <strong>stage</strong>. Difficultésexprimées à travers la proposition classée 9 ème : « Objectifs précis définis par <strong>le</strong>CGECA ». Les ECA souhaitent que <strong>le</strong> CGECA, en plus des formations spécifiques àl’accueil des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> dispensées par <strong>le</strong> CNGE, <strong>le</strong>ur propose desobjectifs concrets concernant aussi bien l’enseignement à proposer aux étudiantsque la structuration <strong>du</strong> <strong>stage</strong> à adopter.2.2.4. Privilégier <strong>le</strong>s ECA aptes à accueillir des étudiantsLe 2 ème groupe était constitué de MDS ayant accueilli des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>en <strong>stage</strong> ou ayant participé à la formation spécifique à l’accueil d’étudiants de 2 èmecyc<strong>le</strong>. Ce groupe a jugé prioritaire de privilégier dans l’attribution des <strong>stage</strong>s <strong>le</strong>s ECAayant suivi une formation pour cet accueil.La majorité des ECA présents, qui avaient tous participé à une formationproposée par <strong>le</strong> CNGE, ne savaient pas que cel<strong>le</strong>-ci n’était pas obligatoire pouraccueillir des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> et en étaient très étonnés.
412.2.5. Uniformisation de la forme des <strong>stage</strong>s pour toutes <strong>le</strong>s promotions(<strong>du</strong>rée, rémunération)La faculté de médecine de Reims a choisi de privilégier l’année de DCEM2 pourla réalisation <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien. Les textes de loi ne mentionnent pas unetel<strong>le</strong> disposition. Les étudiants de DCEM2 ont accès à une liste de MDS pouvant <strong>le</strong>saccueillir. Les démarches administratives sont légèrement moins compliquées poureux. Ils sont surtout <strong>le</strong>s seuls, ainsi que <strong>le</strong>urs MDS, à être rémunérés pour ce <strong>stage</strong>,comme lors des <strong>stage</strong>s hospitaliers.L’absence de rémunération pour <strong>le</strong>s étudiants de DCEM3 et DCEM4, plus quepour eux-mêmes, a été mal acceptée par <strong>le</strong>s ECA présents à la réunion de réf<strong>le</strong>xionqui ont exprimé un refus clair à cette différence faite entre <strong>le</strong>s promotions.Une distinction est établie éga<strong>le</strong>ment entre <strong>le</strong>s étudiants de DCEM2 et DCEM3d’une part et <strong>le</strong>s étudiants de DCEM4 d’autre part concernant l’organisation <strong>du</strong> <strong>stage</strong>.Les premiers effectuent <strong>le</strong>ur <strong>stage</strong> à temps p<strong>le</strong>in sur 6 semaines consécutives alorsque <strong>le</strong>s DCEM4 effectuent un <strong>stage</strong> à mi-temps sur 3 mois. Cette organisation estprévue pour <strong>le</strong>s étudiants de DCEM4 afin de <strong>le</strong>ur laisser <strong>du</strong> temps libre pour préparer<strong>le</strong>s ECN.2.3. Les propositions prioritaires <strong>du</strong> groupe « étudiants »2.3.1. Faire participer l’étudiant aux consultations (examen clinique, gestespratiques)Le dérou<strong>le</strong>ment d’un <strong>stage</strong> en médecine généra<strong>le</strong> au 2 ème cyc<strong>le</strong> comprendtoujours une phase d’observation avant une phase de supervision directe del’étudiant par l’ECA. Il est diffici<strong>le</strong> pour l’étudiant de trouver sa place, de s’imposerdans une relation établie souvent de longue date entre <strong>le</strong> médecin généraliste et sespatients. De son côté, l’ECA doit aussi évaluer son étudiant avant de pouvoir luilaisser de l’autonomie. Toute cette période est donc souvent désagréab<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>sétudiants qui sont habitués à un fonctionnement hospitalier où ils ont une placerelativement définie. La <strong>du</strong>rée de 6 semaines pour <strong>le</strong>s étudiants de DCEM2 et
42DCEM3 <strong>le</strong>ur parait parfois brève quand la première partie constituée uniquementd’observations se prolonge.Les étudiants souhaitent éga<strong>le</strong>ment profiter de ce <strong>stage</strong> pour effectuer desgestes pratiques et des examens cliniques qui sont relativement spécifiques à lamédecine généra<strong>le</strong> tels que <strong>le</strong>s vaccins, <strong>le</strong> suivi des nourrissons et des enfants.Cette participation active est primordia<strong>le</strong> pour ce 3 ème groupe qui la classe en 1 èreposition des propositions.2.3.2. Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiantsLes étudiants ayant participé à la recherche n’avaient pas tous choisi <strong>le</strong>urorientation. Ceux qui l’avaient choisie n’étaient pas forcément attirés par la médecinegénéra<strong>le</strong>. Cette proposition a quand même été plébiscitée par ce groupe qui trouvenormal que tous <strong>le</strong>s étudiants réalisent au moins un <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecingénéraliste au cours de <strong>le</strong>ur 2 ème cyc<strong>le</strong>. « Si l’on veut faire médecine généra<strong>le</strong> c’estquand même mieux d’y passer avant de choisir cette voie, de se rendre compte de lapratique, <strong>du</strong> relationnel et de l’investissement que ça représente. Si on veut faire uneautre spécialité c’est bien de voir comment ça se passe avec <strong>le</strong> médecin généraliste,ce qu’il peut faire et ce par quoi il est limité ».2.3.3. Débriefing en fin de journée des difficultés rencontréesLes étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> sont tout à fait conscients de l’investissement quereprésente <strong>le</strong>ur accueil pour un médecin généraliste et en sont souvent trèsreconnaissants. Ils voudraient avoir un rô<strong>le</strong> actif et pouvoir profiter d’un réel échangeavec <strong>le</strong>ur MDS. Ils souhaitent donc que soit instauré un débriefing, en fin de journée,« pour ne pas perturber <strong>le</strong>s horaires des rendez-vous », afin qu’ils puissent discuteravec <strong>le</strong>ur MDS des points qui <strong>le</strong>ur ont posé problème tout au long de la journée.Cette attente est partagée par la majorité des étudiants ayant participé au vote carcette proposition a été plébiscitée 4 fois.
432.3.4. MDS expérimentés en matière d’encadrement des étudiantsCette proposition n’a pas été formulée sur un constat négatif d’un étudiant ayanteu un MDS trop peu expérimenté ou non formé mais au contraire sur une expériencetrès positive. En témoigne ce commentaire d’étudiant : « ce qui est super intéressantc’est qu’il m’apporte beaucoup par tout ce qu’il m’apprend grâce à sesconnaissances et son expérience ».Le <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien n’est pas encore obligatoire à Reims. Les étudiants qui<strong>le</strong> réalisent doivent effectuer différentes démarches administratives, plus ou moinslourdes selon l’année d’étude. Ces étudiants attendent beaucoup de ce <strong>stage</strong> etsouhaitent bénéficier d’un accueil de qualité qui va de pair avec une formationspécifique et une expérience dans l’accueil des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>.2.3.5. Faire <strong>le</strong>s visites à domici<strong>le</strong> avec <strong>le</strong> praticienLes étudiants ont plébiscité cette proposition à 5 reprises et la classent 5 ème de<strong>le</strong>urs propositions prioritaires. Ils expriment ainsi <strong>le</strong> souhait de découvrir la médecinegénéra<strong>le</strong> dans sa globalité. Cette spécialité reste la seu<strong>le</strong> où <strong>le</strong> médecin se déplace<strong>chez</strong> ses patients et <strong>le</strong>s étudiants imaginent que « la relation médecin-malade estvraiment différente dans ce contexte ». Ils ont envie de découvrir cet aspectparticulier, de « voir <strong>le</strong> patient dans son environnement, son entourage ».2.3.6. Rémunération des étudiants de DCEM3 et de DCEM4Cette proposition a été donnée lors de la première phase par plusieurs étudiants,y compris par des DCEM2 qui ont été rémunérés. Ils la classent éga<strong>le</strong>ment en 5 èmeposition.Le salaire des étudiants ne s’élève qu’à une centaine d’euros en DCEM2 puis200 euros <strong>le</strong>s années suivantes mais « pas mal d'externes n'ont pas <strong>le</strong>s moyens derenoncer à 3 mois de salaire, aussi faib<strong>le</strong> soit-il... », et « tant qu’il n’est pasobligatoire, ceux qui ont besoin de cet argent évitent ce <strong>stage</strong> ».
443. LES AUTRES TRAVAUXPlusieurs travaux ont été effectués ces dernières années portant sur <strong>le</strong> <strong>stage</strong><strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecin généraliste au deuxième cyc<strong>le</strong> mais aucun dans une démarcheidentique à la notre. Pourtant, certains d’entres eux dégageaient des propositions oudes pistes de réf<strong>le</strong>xion que l’on peut retrouver dans notre travail.3.1. Rennes (2007)Dans l’artic<strong>le</strong> de la Revue <strong>du</strong> Praticien sur <strong>le</strong> <strong>stage</strong> à Rennes (5), des<strong>perspectives</strong> sont données. « Les rô<strong>le</strong>s <strong>du</strong> MDS et de l’externe (…) sont à définirplus précisément ». Cette notion est retrouvée dans la demande d’objectifs de <strong>stage</strong>commune aux 2 premiers groupes.« L’évaluation devrait être organisée comme cel<strong>le</strong> des autres <strong>stage</strong>s de secondcyc<strong>le</strong> ». Cette notion n’est pas donnée comme tel<strong>le</strong> par l’un des 3 groupes mais <strong>le</strong>sujet des évaluations, des MDS comme des étudiants, est abordé plusieurs fois dans<strong>le</strong>s propositions.3.2. Lil<strong>le</strong> (2008)Dans un travail de thèse de 2008 évaluant l’influence de l’image de la médecinegénéra<strong>le</strong> sur <strong>le</strong> désir de choix de la spécialité (13), on remarque que des solutionssont proposées pour améliorer cette image. « La médecine généra<strong>le</strong> devraitdévelopper son enseignement », idée que l’on retrouve dans la première proposition<strong>du</strong> groupe « MDS ».Une autre solution serait de « développer un modè<strong>le</strong> d’identification ». Le seulmoyen pour un étudiant de s’identifier à un médecin généraliste est de réaliser un<strong>stage</strong>. Cette notion est partagée par tous <strong>le</strong>s groupes en souhaitant un <strong>stage</strong>obligatoire.
453.3. Bordeaux (2008)Un bilan de la mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecin généraliste au deuxièmecyc<strong>le</strong> a été réalisé à Bordeaux en 2008 (6). Une des propositions tirée de ce bilanétait de « préciser <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong> avec tous <strong>le</strong>s acteurs », notion partagée parnos « responsab<strong>le</strong>s » et nos « MDS ».Il était éga<strong>le</strong>ment proposé d’ « associer étroitement la théorie à la pratique » cequi est la proposition prioritaire <strong>du</strong> 2 ème groupe.On retient éga<strong>le</strong>ment qu’il faut « encore former des MDS ». Cette propositionn’est pas clairement exprimée par nos acteurs mais on retrouve la notion deformation des MDS dans la première proposition commune aux 3 groupes.3.4. Angers (2008)Un bilan a été réalisé à Angers (7) dont décou<strong>le</strong> une proposition partagée parnos 3 groupes d’experts : « rendre <strong>le</strong> <strong>stage</strong> obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants <strong>du</strong> 2 ndcyc<strong>le</strong> ».La notion de formation des MDS se retrouve là encore dans ce travail :« poursuivre <strong>le</strong> recrutement et la formation des nouveaux MDS avec <strong>le</strong> même niveaud’exigence ».L’auteur propose éga<strong>le</strong>ment de « maintenir l’organisation structurel<strong>le</strong> <strong>du</strong> <strong>stage</strong> »,sachant que celui-ci est proposé à toutes <strong>le</strong>s années <strong>du</strong> 2 ème cyc<strong>le</strong> (y compris <strong>le</strong>sDCEM1) et que tous <strong>le</strong>s étudiants sont rémunérés. Ceci rejoint des notionsexprimées par nos experts qui souhaitent un <strong>stage</strong> obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiantsde 2 ème cyc<strong>le</strong> et que <strong>le</strong> <strong>stage</strong> soit identique pour toutes <strong>le</strong>s promotions.
463.5. Reims (2009)Une recherche a été effectuée au sein de notre faculté en 2009 sur <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> <strong>du</strong>cursus dans l’évolution <strong>du</strong> choix de la médecine généra<strong>le</strong> et ce en comparant <strong>le</strong>sétudes françaises et belges (12). On retrouve, entre autres propositions à soumettreaux facultés, l’ « application <strong>du</strong> <strong>stage</strong> ambulatoire en deuxième cyc<strong>le</strong> ». Les 3groupes ont exprimé cette idée par la mise en place d’un « <strong>stage</strong> obligatoire pourtous <strong>le</strong>s étudiants <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> ».L’auteure aborde éga<strong>le</strong>ment « l’enseignement théorique » en proposant de« reformer <strong>le</strong>s études de médecine (en France) en augmentant la place de lamédecine généra<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>s cours théoriques au sein de la faculté », et rejoint là <strong>le</strong>sattentes de notre groupe « MDS ».
474. LES 9 AXES PRIORITAIRES D’AMELIORATIONLes 3 premières propositions étant communes aux 3 groupes, el<strong>le</strong>scorrespondent au consensus d’experts atten<strong>du</strong> pour répondre à notre question derecherche. Nous y joignons éga<strong>le</strong>ment la 4 ème proposition, commune aux « MDS » etaux « étudiants ».La 5 ème proposition n’a été donnée que par <strong>le</strong> 2 ème groupe mais, d’après <strong>le</strong>classement, <strong>le</strong>s « MDS » l’ont considérée comme la proposition la plus importante.Nous la retenons de ce fait comme l’un des axes prioritaires d’amélioration. Nousretenons éga<strong>le</strong>ment la 6 ème proposition qui a été décrite par <strong>le</strong>s « étudiants » comme<strong>le</strong>ur proposition prioritaire.L’état des lieux <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecin généraliste au deuxième cyc<strong>le</strong> quenous avons réalisé en 2010 nous a permis de dégager 8 <strong>perspectives</strong> d’améliorationd’après <strong>le</strong>s lacunes constatées suite à une <strong>le</strong>cture attentive des textes de loi. Cinqd’entres el<strong>le</strong>s se retrouvent dans <strong>le</strong>s 6 propositions précédentes. Nous estimons que<strong>le</strong>s 3 autres propositions méritent éga<strong>le</strong>ment d’être étudiées comme des<strong>perspectives</strong> d’amélioration <strong>du</strong> <strong>stage</strong>.4.1. Privilégier <strong>le</strong>s ECA formés spécifiquement et expérimentésen matière d’encadrement d’étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>Cette première proposition définit <strong>le</strong> premier axe prioritaire d’amélioration. Legroupe « responsab<strong>le</strong>s » la classe au 1 er rang et <strong>le</strong>s deux autres groupes au 4 èmerang.Pour <strong>le</strong>s « responsab<strong>le</strong>s » et <strong>le</strong>s « MDS », il est normal que <strong>le</strong>s médecins qui ontvolontairement suivi une formation à l’accueil des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> soientprivilégiés dans l’attribution des <strong>stage</strong>s. Leur sentiment commun exprimé est que <strong>le</strong>sECA ayant suivi la formation ne doivent pas rester sans étudiant quand ils sontdisponib<strong>le</strong>s pour <strong>le</strong>s accueillir. Comme <strong>le</strong> montre <strong>le</strong>ur participation à notre recherche,<strong>le</strong>s ECA veu<strong>le</strong>nt accueillir des étudiants et ceci dans <strong>le</strong>s meil<strong>le</strong>ures conditionspossib<strong>le</strong>s. Il serait dommageab<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s étudiants, comme pour la médecine
48généra<strong>le</strong>, que ces médecins perdent <strong>le</strong>ur motivation devant l’absence de demandede <strong>stage</strong>. De <strong>le</strong>ur côté, <strong>le</strong>s étudiants qui souhaitent eux aussi bénéficier de <strong>stage</strong>auprès de MDS formés, peuvent être freinés par l’absence de rémunération etd’indemnisation en cas de lieu de <strong>stage</strong> éloigné, même si <strong>le</strong> médecin répond à <strong>le</strong>urattente.L’attribution des <strong>stage</strong>s aux ECA formés passerait donc par la création d’une listeprioritairement proposée aux étudiants et par une aide financière pour ces derniers.Pour <strong>le</strong>s 2 premiers groupes, la formation des MDS est <strong>le</strong> gage d’une qualité deformation des étudiants et ces derniers <strong>le</strong>s rejoignent sur ce point en privilégiantéga<strong>le</strong>ment cette proposition. L’accueil d’étudiants de deuxième cyc<strong>le</strong> ne s’improvisepas. Dans un artic<strong>le</strong>, publié dans la revue Exercer, d’une thèse intitulée « Quepensent <strong>le</strong>s maîtres de <strong>stage</strong> de la faculté de Tours <strong>du</strong> <strong>stage</strong> expérimental d’externeen médecine généra<strong>le</strong> » (14), certains médecins généralistes remarquentque « certaines difficultés rencontrées n’ont pas été anticipées par la formation ». I<strong>le</strong>st précisé que « <strong>le</strong>s MDS souhaitaient une information plus précise sur <strong>le</strong>ur rô<strong>le</strong> etcelui de l’externe ».Lors de l’état des lieux que nous avons réalisé en 2010 à Reims, nous avonsconstaté qu’il existait pour l’accueil des étudiants de 3 ème cyc<strong>le</strong>, une obligation deformation ou d’engagement à se former pour obtenir l’agrément. Dans une démarchede qualité, cette exigence devrait éga<strong>le</strong>ment s’appliquer aux MDS se destinant àl’accueil d’étudiants de deuxième cyc<strong>le</strong>.4.2. Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>Cette proposition est classée 2 ème par <strong>le</strong>s groupes « MDS » et « étudiants », et5 ème par <strong>le</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s » (« Respecter la législation »).Dans l’artic<strong>le</strong> 8 de l’arrêté <strong>du</strong> 4 mars 1997 (1), il était déjà indiqué que « chaqueétudiant doit effectuer pendant la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> des étudesmédica<strong>le</strong>s un <strong>stage</strong> d’initiation à la médecine généra<strong>le</strong> ». Ceci est repris dans l’arrêté<strong>du</strong> 18 juin 2009 selon <strong>le</strong>s mêmes termes. Nous avons pu constater que <strong>le</strong>s étudiants
49de 2 ème cyc<strong>le</strong> ne bénéficiaient pas tous de ce <strong>stage</strong> à Reims. L’enquête réalisée en2010 par <strong>le</strong> CNGE (15) nous apprend que la majorité des facultés françaises n’ontpas encore ren<strong>du</strong> ce <strong>stage</strong> obligatoire et que, lorsqu’il l’est, il n’en respecte pastoujours la <strong>du</strong>rée léga<strong>le</strong>. La faculté rémoise a choisi de privilégier la <strong>du</strong>rée <strong>du</strong> <strong>stage</strong>en attendant de pouvoir en faire profiter tous <strong>le</strong>s étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>. Il estrassurant de voir que ces derniers souhaitent eux aussi <strong>le</strong> voir obligatoire, que <strong>le</strong>urprojet soit d’exercer ou non la médecine généra<strong>le</strong>.Les obstac<strong>le</strong>s retenus par l’enquête <strong>du</strong> CNGE (15) pour expliquer cetteimpossibilité d’appliquer la loi par la plupart des facultés sont l’insuffisance demoyens humains au sein des facultés, la difficulté de recruter des ECA en nombresuffisant et l’éloignement géographique des facultés de certains ECA. La facultérémoise souhaite poursuivre <strong>le</strong> développement de ce <strong>stage</strong> et prévoit la nominationd’un responsab<strong>le</strong> des terrains de <strong>stage</strong> pour <strong>le</strong> rentrée universitaire 2010/2011. Auniveau national, l’ANEMF et l’ISNAR-<strong>IMG</strong> ont réagi au déficit de MDS en renouvelanten mars 2010 <strong>le</strong>ur campagne de recrutement (16), lancée pour la première fois en2008. L’éloignement des terrains de <strong>stage</strong> se révè<strong>le</strong> encore une fois être un obstac<strong>le</strong>et la création d’une indemnisation pour <strong>le</strong> trajet et/ou l’hébergement semb<strong>le</strong>nécessaire.4.3. Uniformisation de la forme des <strong>stage</strong>s pour toutes <strong>le</strong>spromotionsCe 3 ème axe prioritaire d’amélioration a été classé 5 ème par tous <strong>le</strong>s groupes(« Respecter la législation » pour <strong>le</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s »).La faculté rémoise a choisi de privilégier la 2 ème année <strong>du</strong> 2 ème cyc<strong>le</strong> poureffectuer <strong>le</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien. Dans la législation, il n’a jamais été fait une tel<strong>le</strong>différence entre <strong>le</strong>s promotions et la rémunération est prévue pour tous <strong>le</strong>s étudiantseffectuant un <strong>stage</strong>. Les MDS présents à la réunion de réf<strong>le</strong>xion, qui n’étaient pastous au courant de l’existence de cette différence, ont jugé inadmissib<strong>le</strong> que <strong>le</strong>sétudiants de DCEM3 et de DCEM4 ne soient pas rémunérés. Les autres différencesexistantes (<strong>du</strong>rée <strong>du</strong> <strong>stage</strong>, démarches administratives) n’avaient pour eux pas lieu
50d’être. Le groupe des étudiants <strong>le</strong>s rejoignait en ce qui concernait <strong>le</strong>s démarchesadministratives, qu’ils jugent « trop lourdes » et l’absence de rémunération, qui peutêtre un frein à la réalisation de ce <strong>stage</strong>. Le 1 er groupe, à travers <strong>le</strong> choix de laproposition « Respecter la législation », soutenait aussi cette volontéd’uniformisation.Il nous semb<strong>le</strong> que cette différence appliquée par la faculté rémoise peuts’expliquer en partie par <strong>le</strong>s obstac<strong>le</strong>s mis en avant par <strong>le</strong> CNGE suite à son enquête(14). Si la faculté disposait de plus de terrains de <strong>stage</strong>, de responsab<strong>le</strong>s s’enoccupant et des indemnisations à proposer aux étudiants pour <strong>le</strong>s <strong>stage</strong>s éloignés, illui serait plus aisé de proposer <strong>le</strong> <strong>stage</strong> à tous <strong>le</strong>s étudiants selon <strong>le</strong>s mêmesmodalités. Il apparait réel<strong>le</strong>ment dommageab<strong>le</strong> pour ces étudiants, tout comme pourla médecine généra<strong>le</strong>, que des considérations financières non imposées par la loiempêchent des étudiants de bénéficier de ce <strong>stage</strong>.4.4. Fixer <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong> des MDS et des étudiantsCette proposition est commune aux groupes « responsab<strong>le</strong>s » et « MDS ».Les MDS se retrouvent en difficulté par méconnaissance <strong>du</strong> parcours desétudiants et <strong>du</strong> savoir théorique correspondant à <strong>le</strong>ur année d’étude. Ceux présentsà la réunion de réf<strong>le</strong>xion ont indiqué par <strong>le</strong>ur vote la nécessité d’avoir un documentprécis sur <strong>le</strong>s objectifs fixés pour <strong>le</strong>s étudiants lors de <strong>le</strong>ur <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien,portant sur <strong>le</strong>s connaissances à acquérir aussi bien en sémiologie qu’en gestespratiques. Ils ont éga<strong>le</strong>ment formulé une proposition, classée 9 ème , par laquel<strong>le</strong> ilsexprimaient <strong>le</strong>ur volonté d’avoir des objectifs de <strong>stage</strong> <strong>le</strong>ur étant destinés. Lesmembres <strong>du</strong> 1 er groupe partagent cet avis en proposant l’élaboration d’objectifs pour<strong>le</strong>s étudiants et pour <strong>le</strong>s MDS.Notre état des lieux nous a permis de découvrir qu’il existait bien des objectifsmis à disposition des étudiants sur la fiche d’évaluation <strong>du</strong> <strong>stage</strong> (annexe 5). Ilsétaient peu précis et n’avaient pas été mis à jour depuis la publication <strong>du</strong> dernierarrêté. Il n’existait pas en 2010 d’objectifs de <strong>stage</strong> proposés aux MDS.
51Dans son Projet National de Stage en Médecine Généra<strong>le</strong> Pour <strong>le</strong>s Etudiants deDeuxième Cyc<strong>le</strong> des Etudes Médica<strong>le</strong>s rédigé en 2007 (17), <strong>le</strong> CNGE proposait un« Guide d’auto évaluation <strong>du</strong> <strong>stage</strong> d’externat de médecine généra<strong>le</strong> » (annexe 6)comportant 15 items de « compétences cliniques transversa<strong>le</strong>s de l’externe » et de« tâches d’apprentissage spécifique de médecine généra<strong>le</strong> ambulatoire » partagésen sous-items. Ce guide très comp<strong>le</strong>t semb<strong>le</strong> pouvoir être uti<strong>le</strong> tant aux étudiantsqu’aux MDS comme référentiel des objectifs de <strong>stage</strong>.4.5. Formation couplée = mo<strong>du</strong><strong>le</strong> de médecine généra<strong>le</strong>Quatre des 5 MDS présents à la réunion de réf<strong>le</strong>xion ont voté pour cetteproposition. Ils avaient éga<strong>le</strong>ment formulé une proposition que l’on peut rapprocherde cel<strong>le</strong>-ci : « Cours préalab<strong>le</strong>s à la faculté par des ECA », qu’ils ont classé 6 ème . Lesseu<strong>le</strong>s approches théoriques proposées aux étudiants en 2010 à la faculté étaient unséminaire d’une journée en fin de 6 ème année, trop brève pour y dispenser unenseignement, ainsi qu’un mo<strong>du</strong><strong>le</strong> optionnel dispensé sur 3 mois à raison d’un courspar semaine. Les MDS souhaitent que la médecine généra<strong>le</strong> et ses particularitéssoient enseignées comme <strong>le</strong> sont de nombreuses autres spécialités, soit sous formed’un mo<strong>du</strong><strong>le</strong> alliant formation théorique en cours à la faculté et formation pratique en<strong>stage</strong> ambulatoire.La mise en place d’un mo<strong>du</strong><strong>le</strong> de médecine généra<strong>le</strong> nécessite des moyenshumains non seu<strong>le</strong>ment pour <strong>le</strong>s terrains de <strong>stage</strong> mais aussi pour <strong>le</strong>s coursdispensés à la faculté. Les MDS qui sont volontaires pour accueillir des étudiants en<strong>stage</strong> <strong>le</strong> seront peut-être pour venir <strong>le</strong>ur enseigner la médecine généra<strong>le</strong> à la faculté.Dans ce cas, <strong>le</strong>s MDS seraient en droit d’attendre une reconnaissance universitairede <strong>le</strong>ur statut ainsi que la rémunération qui l’accompagne.
524.6. Faire participer l’étudiant aux consultations (examen clinique,gestes pratiques)Les étudiants ont été plusieurs à exprimer <strong>le</strong>ur volonté de participer activementau <strong>stage</strong> en examinant <strong>le</strong>s patients, en réalisant des gestes pratiques comme <strong>le</strong>svaccins. Ce souhait se retrouve dans une étude réalisée en 2010 sur la régionRhône-Alpes-Auvergne (11). Quarante trois étudiants, sur <strong>le</strong>s 186 interrogés, ontrépon<strong>du</strong> vouloir « être plus actifs » lorsqu’il <strong>le</strong>ur a été demandé ce qu’ils auraientsouhaité apprendre lors de <strong>le</strong>ur <strong>stage</strong>. Les MDS définissent <strong>le</strong> <strong>stage</strong> comme untemps de participation active de l’étudiant et ont d’ail<strong>le</strong>urs supprimé la proposition de« <strong>stage</strong> participatif » pour cette raison.Le dérou<strong>le</strong>ment <strong>du</strong> <strong>stage</strong> prévoit une phase d’observation passive qui estdéroutante pour <strong>le</strong>s étudiants qui n’en ont pas l’habitude lors des <strong>stage</strong>s hospitaliers.Le passage à la phase de supervision directe, qui correspond plus à <strong>le</strong>ur formationhabituel<strong>le</strong>, nous semb<strong>le</strong> d’autant plus faci<strong>le</strong> si <strong>le</strong>s MDS connaissent <strong>le</strong> niveau desconnaissances théoriques de <strong>le</strong>urs étudiants et <strong>le</strong>urs objectifs de <strong>stage</strong>. CertainsMDS ont exprimé lors de la réunion de réf<strong>le</strong>xion un désarroi face à l’organisation <strong>du</strong><strong>stage</strong> qu’ils doivent mettre en place, à la <strong>du</strong>rée des différentes phases et à la gestionde la participation des étudiants vis-à-vis de <strong>le</strong>urs patients. Ces MDS ont tousparticipé à une formation de 2 jours mais exprimaient malgré tout des interrogationset des difficultés. Cette formation initia<strong>le</strong> nécessaire s’avère insuffisante. El<strong>le</strong> peutêtre complétée par d’autres formations, mais <strong>le</strong>s MDS devraient pouvoir éga<strong>le</strong>mentse rencontrer pour échanger autour de <strong>le</strong>urs difficultés et partager <strong>le</strong>ur expérience.
534.7. Actualiser <strong>le</strong>s modalités de l’agrément et proposer unehabilitationSelon <strong>le</strong> texte de loi de 2009 (annexe 3), l’agrément est donné par <strong>le</strong> directeur del’UFR sur proposition <strong>du</strong> conseil de l’UFR. Cette proposition doit être motivée par unavis <strong>du</strong> DMG et <strong>du</strong> CDOM, ce qui n’est pas encore <strong>le</strong> cas à Reims. Il semb<strong>le</strong>raitéga<strong>le</strong>ment bénéfique que la notion d’habilitation soit intro<strong>du</strong>ite éga<strong>le</strong>ment pour <strong>le</strong>sétudiants de deuxième cyc<strong>le</strong> et non plus seu<strong>le</strong>ment pour <strong>le</strong>s internes. Cettehabilitation approfondirait <strong>le</strong>s formations suivies par <strong>le</strong> MDS, sa pratique, sonexpérience dans <strong>le</strong> but d’améliorer la qualité de l’enseignement dispensé en <strong>stage</strong>.4.8. Recruter des ECADans un artic<strong>le</strong> publié dans <strong>le</strong> Panorama <strong>du</strong> médecin (18), il est constaté que, <strong>le</strong>numerus clausus augmentant, il faut éga<strong>le</strong>ment que <strong>le</strong> nombre de maitres de <strong>stage</strong>croisse pour que chaque étudiant en deuxième cyc<strong>le</strong> puisse bénéficier de ce <strong>stage</strong>.Ce constat n’est pas nouveau puisqu’en 2008 dans un artic<strong>le</strong> intitulé « Médecinsgénéralistes : engagez-vous ! » (19), S. Duriez, alors secrétaire général de l’ISNAR-<strong>IMG</strong>, faisait déjà <strong>le</strong> constat d’un manque d’ECA <strong>du</strong> à la modification des étudesmédica<strong>le</strong>s (apprentissage de la médecine généra<strong>le</strong> en ambulatoire) et àl’augmentation constante <strong>du</strong> numerus clausus. Le recrutement devait passer selon luipar « une nouvel<strong>le</strong> dynamique. (…) Il s’agit de faire prendre conscience à chaquepraticien qu’il peut être un acteur impliqué au sein de la filière pédagogique demédecine généra<strong>le</strong> ». Ce manque de terrain de <strong>stage</strong> est identifié comme unobstac<strong>le</strong> à la mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecin généraliste dans l’enquête <strong>du</strong>CNGE réalisée en 2010 (15). Pour répondre à ce besoin, l’ISNAR-<strong>IMG</strong> et l’ANEMFont relancé <strong>le</strong>ur campagne de recrutement de MDS en mars 2010 (16). El<strong>le</strong> rappelaitaux médecins généralistes <strong>le</strong>s différents <strong>stage</strong>s proposés aux étudiants de 2 ème et3 ème cyc<strong>le</strong>, <strong>le</strong>urs intérêts, <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> <strong>du</strong> maitre de <strong>stage</strong>, <strong>le</strong>s formations proposées.Ce recrutement de MDS est nécessaire pour une mise en place léga<strong>le</strong> <strong>du</strong> <strong>stage</strong>,à Reims comme au niveau national.
544.9. Uniformiser la procé<strong>du</strong>re de choixLe <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien n’est pas encore considéré comme un <strong>stage</strong> comme<strong>le</strong>s autres. Ses modalités de choix sont différentes et nécessitent plusd’investissement administratif de la part des étudiants. Il est toujours considérécomme un <strong>stage</strong> « périphérique », ce qui désavantage <strong>le</strong>s étudiants ayant déjà faitun <strong>stage</strong> périphérique et voulant découvrir la médecine généra<strong>le</strong>. Si ce <strong>stage</strong> devientune obligation, il faut qu’il devienne un <strong>stage</strong> à l’égal des autres avec <strong>le</strong> même statut(non « périphérique »), <strong>le</strong>s mêmes modalités de choix, un nombre de postes définis àl’avance et proposés dans « <strong>le</strong> cube » lors des choix habituels.
55CONCLUSION
56Ce travail de synthèse des <strong>perspectives</strong> d’amélioration communes et ressentiespar <strong>le</strong>s principaux acteurs <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au 2 ème cyc<strong>le</strong> est <strong>le</strong> premierréalisé à Reims depuis la mise en place de ce <strong>stage</strong> en 2007. Les responsab<strong>le</strong>s dela mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> et de la formation des ECA, tout comme <strong>le</strong>s MDS et <strong>le</strong>sétudiants, souhaitent que <strong>le</strong>s ECA formés spécifiquement et expérimentés en matièred’encadrement des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> soient privilégiés dans l’attribution des<strong>stage</strong>s. Les 3 groupes estiment éga<strong>le</strong>ment qu’il est primordial que <strong>le</strong> <strong>stage</strong> soit ren<strong>du</strong>obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong>, comme l’indique la loi. Enfin, ilsaimeraient que la forme des <strong>stage</strong>s soit uniformisée pour toutes <strong>le</strong>s promotions(démarches administratives, rémunération et <strong>du</strong>rée <strong>du</strong> <strong>stage</strong>). Les MDS et <strong>le</strong>sétudiants ont éga<strong>le</strong>ment <strong>le</strong> souhait commun de voir établir une liste des objectifs de<strong>stage</strong>, pour <strong>le</strong>s uns comme pour <strong>le</strong>s autres.L’enquête réalisée par <strong>le</strong> CNGE en 2010 (15) nous permet de constater que,contrairement à certaines facultés françaises, cel<strong>le</strong> de Reims a <strong>le</strong> mérite d’avoir misen place ce <strong>stage</strong> tout en respectant la <strong>du</strong>rée léga<strong>le</strong> définie par l’arrêté <strong>du</strong> 18 juin2009 (3). Cette enquête rapporte plusieurs obstac<strong>le</strong>s majeurs à la mise en place <strong>du</strong><strong>stage</strong>, rencontrés par de nombreux DMG. La lourdeur d’organisation nécessite denombreux moyens humains. Le DMG rémois est conscient de l’importance de ce<strong>stage</strong> et réagit en prévoyant de nommer dès la rentrée 2010 un responsab<strong>le</strong> desterrains de <strong>stage</strong>. Pour que ce <strong>stage</strong> soit accessib<strong>le</strong> à tous, et ren<strong>du</strong> obligatoire, ilfaut développer <strong>le</strong> nombre de terrains de <strong>stage</strong>. Pour ce faire, l’ANEMF et l’ISNAR-<strong>IMG</strong> avaient lancé en 2008 une première campagne de recrutement, campagneréactivée en mars 2010 (16). L’éloignement des lieux de <strong>stage</strong> par rapport au CHUpose la question de financement des trajets et/ou des hébergements pour <strong>le</strong>sétudiants.Ce travail de synthèse souhaite s’inscrire dans une démarche deperfectionnement <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecin généraliste au 2 ème cyc<strong>le</strong> à Reims. Lesaxes prioritaires d’amélioration dégagés peuvent être utilisés par <strong>le</strong> DMG dans cetteoptique. Toutefois, pour que <strong>le</strong>s facultés puissent respecter la législation, voireaméliorer la mise en place de ce <strong>stage</strong>, <strong>le</strong> développement de moyens humains etfinanciers est nécessaire. Sans cela, il sera diffici<strong>le</strong> de proposer un <strong>stage</strong> demédecine généra<strong>le</strong> de qualité à l’ensemb<strong>le</strong> des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> dans desconditions uniformisées avec cel<strong>le</strong>s des <strong>stage</strong>s hospitaliers.
57ANNEXES
58ANNEXE 1Chère consœur, cher confrère,Je suis en troisième et dernière année de DES de Médecine Généra<strong>le</strong> et je préparema thèse sur « Les <strong>perspectives</strong> d’amélioration <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecin généralisteau deuxième cyc<strong>le</strong> à Reims » (projet de thèse en pièce jointe).Je me permets de vous adresser ce courrier afin de constituer 3 groupes d’expertsque sont <strong>le</strong>s responsab<strong>le</strong>s de la formation et de la mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong>, <strong>le</strong>smaîtres de <strong>stage</strong> (ou ECA) et <strong>le</strong>s étudiants en médecine. Le but de mon travail est defaire émerger <strong>le</strong>s propositions des différents intervenants dans ce <strong>stage</strong>.Pour cela je vous prierais de bien vouloir :Me transmettre par mail (à bougrie@hotmail.fr) vos propositions (mots ouphrases courtes) répondant à la question « Selon vous quel<strong>le</strong>s seraient <strong>le</strong>saméliorations à apporter au <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecin généraliste au deuxièmecyc<strong>le</strong> à Reims ? » avant <strong>le</strong> ../../.. .Dans un second temps participer, si vous <strong>le</strong> désirez, à une réunion deréf<strong>le</strong>xion visant à définir au sein de chaque groupe <strong>le</strong>s propositions prioritaires.Merci de me dire dès à présent parmi ces 2 dates laquel<strong>le</strong> vous conviendrait :../../.. ou ../../.. (la date retenue sera cel<strong>le</strong> réunissant <strong>le</strong> plus de participants)Sa<strong>chez</strong> que l’anonymat sera respecté, aucun nom ne figurera dans ma thèse.Lors de la réunion une collation accompagnera vos réf<strong>le</strong>xions.Cordia<strong>le</strong>ment.Anaïs Culianez.
DIRECTEURTHESARD59ANNEXE 2FICHE DE PROJET THESE/MEMOIREEN MEDECINE GENERALENOM Prénom : CULIANEZ AnaïsAdresse : 13 rue Branly 51100 ReimsTéléphone(s) : 06/../../../..Courriel : bougrie@hotmail.frReims, <strong>le</strong> 14/06/2010NOM Prénom : DURIEZ SylvainSpécialité & lieu d’exercice : Médecine Généra<strong>le</strong>, Champagne-ArdenneTéléphone(s) : 06/../../../..Courriel : sylvain.<strong>du</strong>riez@wanadoo.frSUJET DE : [X] THESE DATE PREVUE DE[ ] MEMOIRE SOUTENANCE :[ ] THESE & MEMOIRE 19/10/ 2010TITRE PROVISOIRE :Perspectives d’amélioration <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien au deuxième cyc<strong>le</strong> des étudesmédica<strong>le</strong>s à Reims.DESCRIPTION DU TRAVAIL DE THESE :1. Contexte / Justification :L’arrêté de mars 1997 fixe l’organisation <strong>du</strong> second cyc<strong>le</strong> des études médica<strong>le</strong>s : uneformation théorique combinée à une formation clinique qui s’organise en <strong>stage</strong>shospitaliers. Cet arrêté précise que « chaque étudiant doit effectuer pendant ladeuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> des études médica<strong>le</strong>s un <strong>stage</strong> d’initiation à lamédecine généra<strong>le</strong> » (1). Malheureusement il est insuffisant car il ne pose pas assezclairement <strong>le</strong> cadre <strong>du</strong> <strong>stage</strong> et n’en permet donc pas une mise en place concrète.En novembre 2006, a été publié l’arrêté relatif à la mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong>praticien au second cyc<strong>le</strong> des études médica<strong>le</strong>s (2). Il a été abrogé suite à lapublication de l’arrêté <strong>du</strong> 18 juin 2009 qui précise <strong>le</strong>s modalités de ce <strong>stage</strong> (3). Cesarrêtés tant atten<strong>du</strong>s posent enfin un cadre précis au <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecingénéraliste à l’égal des autres spécialités et rend sa mise en place obligatoire.Depuis la rentrée universitaire 2006/2007, la faculté de médecine de Reims a mis enplace ce <strong>stage</strong>. Après en avoir fait l’état des lieux dans <strong>le</strong> cadre d’un travail demémoire il parait intéressant d’en dégager <strong>le</strong>s <strong>perspectives</strong> d’amélioration.2. Question de recherche / Objectif(s) :‣ Quel<strong>le</strong>s sont <strong>le</strong>s <strong>perspectives</strong> d’amélioration <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecingénéraliste au deuxième cyc<strong>le</strong> à la faculté de médecine de Reims ?
60‣ Les objectifs de ce travail sont : De réunir <strong>le</strong>s propositions de chaque groupe d’experts que sont <strong>le</strong>sresponsab<strong>le</strong>s de la formation et de la mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong>, <strong>le</strong>sEnseignants Cliniciens Ambulatoires (ECA) et <strong>le</strong>s étudiants endeuxième cyc<strong>le</strong>. De hiérarchiser au sein de chaque groupe <strong>le</strong>s propositions. Trouver <strong>le</strong>s concordances entre <strong>le</strong>s différents groupes afin d’endégager <strong>le</strong>s axes prioritaires d’amélioration.3. Méthode :‣ La méthode employée est qualitative, inspirée <strong>du</strong> groupe nominal, à larecherche d’un consensus d’experts.‣ Trois groupes d’experts sont définis:- Les étudiants en deuxième cyc<strong>le</strong> ayant bénéficié <strong>du</strong> <strong>stage</strong>.- Les ECA ayant accueilli des étudiants de deuxième cyc<strong>le</strong>.- Les responsab<strong>le</strong>s de la formation et de la mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> audeuxième cyc<strong>le</strong>.‣ La question ouverte « selon vous quel<strong>le</strong>s seraient <strong>le</strong>s <strong>perspectives</strong>d’amélioration <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecine généraliste au deuxième cyc<strong>le</strong> àReims » est posée par courriel à chacun des experts pour recueillir despropositions sous forme de mots et phrases courtes.‣ Les experts sont ensuite réunis par groupe et toutes <strong>le</strong>s propositions d’experts<strong>du</strong> même groupe <strong>le</strong>ur sont proposées. Ils définissent ensemb<strong>le</strong> <strong>le</strong>s 5propositions prioritaires.4. Résultats atten<strong>du</strong>s :Pour chaque groupe d’expert <strong>le</strong>s 5 propositions <strong>le</strong>s plus importantes serontdéfinies.Les propositions concordantes entre <strong>le</strong>s différents groupes définiront <strong>le</strong>s pistesd’amélioration prioritaires <strong>du</strong> <strong>stage</strong> en deuxième cyc<strong>le</strong>.5. Bibliographie (moins de 5 références) :1. Arrêté <strong>du</strong> 4 mars 1997 relatif à la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> desétudes médica<strong>le</strong>s (J.O. <strong>du</strong> 26 mars 1997).2. Arrêté <strong>du</strong> 23 novembre 2006 pris en application de l’artic<strong>le</strong> 8 de l’arrêté <strong>du</strong>4 mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> desétudes médica<strong>le</strong>s (J.O. <strong>du</strong>3. Arrêté <strong>du</strong> 18 juin 2009 pris en application de l’artic<strong>le</strong> 8 de l’arrêté <strong>du</strong> 4 mars1997 modifié relatif à la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> des étudesmédica<strong>le</strong>s (J.O. <strong>du</strong>6. Mots clés (moins de 5) :« <strong>stage</strong> », « deuxième cyc<strong>le</strong> », « étudiant », « études médica<strong>le</strong>s », « médecinegénéra<strong>le</strong> »
61ANNEXE 3GROUPE NOMINALPerspectives d’amélioration <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecingénéraliste au 2 ème cyc<strong>le</strong> à ReimsThésard : Anaïs CULIANEZAnimateur : Sylvain DURIEZINTRODUCTION• Enquête qualitative de consensus d’experts• Recherche de propositions communes• Pas de débat d’idées ou d’argumentation• Une question de recherche« Quel<strong>le</strong>s <strong>perspectives</strong> d’amélioration de la miseen place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecin généraliste au2 ème cyc<strong>le</strong> à la faculté de médecine de Reims ? »DIFFERENTES ETAPES• Réf<strong>le</strong>xion indivi<strong>du</strong>el<strong>le</strong>• Restitution des propositions• Discussion et clarification• Vote hiérarchisé• Pause• Résultats <strong>du</strong> vote
62REFLEXION INDIVIDUELLE« Quel<strong>le</strong>s <strong>perspectives</strong> d’amélioration de lamise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecingéénéraliste au 2 ème cyc<strong>le</strong> à la faculté demédecine de Reims ? »RESTITUTION DES PROPOSITIONS• Tour de tab<strong>le</strong>s• Une proposition à la fois• Éviter <strong>le</strong>s redondances• Pas d’interaction entre <strong>le</strong>s participantsDISCUSSION ET CLARIFICATION• Toutes <strong>le</strong>s propositions appartiennent augroupe• L’auteur d’une proposition peut être amené àexpliquer sa pensée• Discussion de clarification mais pasd’argumentation• Validation des propositions sur la forme
63VOTE HIERARCHISEN° de la propositionIntitulé de la propositionX pointsPAUSE« Quel<strong>le</strong>s <strong>perspectives</strong> d’amélioration de lamise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> médecingénéraliste au 2 ème cyc<strong>le</strong> à la faculté demédecine de Reims ? »RESULTATS(<strong>le</strong>s 5 propositions prioritaires obtenues suite auvote)
64ANNEXE 4CONVENTION RELATIVE À LA RÉALISATION PAR UN ÉTUDIANT DE 1ère OUDE 2ème ANNÉE DE LA DEUXIÈME PARTIE DU 2nd CYCLE D’UN STAGEAMBULATOIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALEEntre :Le centre hospitalier et universitaire (CHU) de REIMS représenté par son directeurgénéral, M. MICHELANGELI Jean-Paul,L’unité de formation et de recherche (UFR) médica<strong>le</strong> de l’université de REIMSreprésentée par son directeur, M. <strong>le</strong> professeur Jacques MOTTE,Le médecin généraliste, maître de <strong>stage</strong> agréé (désigné ci-après par « <strong>le</strong> maître de<strong>stage</strong> »),Docteur ............................................................................. et son (ses) suppléant(s)<strong>le</strong>(s) docteur(s)...........................................................................................................................................................Vu <strong>le</strong> code de la santé publique ;Vu <strong>le</strong> code de l’é<strong>du</strong>cation ;Vu l’arrêté <strong>du</strong> 4 mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie <strong>du</strong> deuxièmecyc<strong>le</strong> des études médica<strong>le</strong>s ;Vu l’arrêté <strong>du</strong> 23.novembre 2006 pris en application de l’artic<strong>le</strong> 8 de l’arrêté <strong>du</strong>4 mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> des étudesmédica<strong>le</strong>s.Artic<strong>le</strong> 1erMme ou M..................................................................................................................................... ,maître de <strong>stage</strong>, accueil<strong>le</strong> Ml<strong>le</strong>, Mme ou M......................................................................., étudiant(e) de 1ère ou 2ème année (1)de la deuxième partie <strong>du</strong> 2e cyc<strong>le</strong> rattaché au CHU de REIMS , et désigné par <strong>le</strong>terme « l’étudiant » dans <strong>le</strong>s artic<strong>le</strong>s suivants.Le <strong>stage</strong> se dérou<strong>le</strong> au cours de l’année Universitaire......................... pour unepériode allant <strong>du</strong> ..........................au .............................Artic<strong>le</strong> 2Au cours <strong>du</strong> <strong>stage</strong>, l’étudiant devra :– appréhender <strong>le</strong>s conditions de l’exercice de la médecine généra<strong>le</strong> en cabinet et laprise en charge globa<strong>le</strong> <strong>du</strong> patient en liaison avec l’ensemb<strong>le</strong> des professionnels ;– appréhender la relation médecin-patient en médecine généra<strong>le</strong> ambulatoire, laplace <strong>du</strong> médecin généraliste au sein <strong>du</strong> système de santé ;– se familiariser avec la démarche clinique en médecine généra<strong>le</strong> libéra<strong>le</strong> :interrogatoire <strong>du</strong> patient, analyse des informations recueillies, examen cliniquemédical, détermination d’un diagnostic, prescription et suivi d’une mise en oeuvred’une thérapeutique ;– se familiariser avec la démarche de prévention et <strong>le</strong>s enjeux de santé publique ;
65– appréhender <strong>le</strong>s notions d’éthique, de droit et de responsabilité médica<strong>le</strong> enmédecine généra<strong>le</strong> libéra<strong>le</strong> ;– comprendre <strong>le</strong>s modalités de gestion d’un cabinet.Artic<strong>le</strong> 3Le maître de <strong>stage</strong>, en accord avec l’UFR et <strong>le</strong> CHU, fixe l’emploi <strong>du</strong> temps del’étudiant et veil<strong>le</strong> au respect des obligations prévues à l’artic<strong>le</strong> R. 6153-58 <strong>du</strong> CSP.Artic<strong>le</strong> 4L’étudiant demeure soumis pendant toute la <strong>du</strong>rée de son <strong>stage</strong> au régimedisciplinaire défini à l’artic<strong>le</strong> R. 6153-57 <strong>du</strong> CSP.Artic<strong>le</strong> 5L’étudiant agira en toutes circonstances dans <strong>le</strong> respect des dispositions législativeset rég<strong>le</strong>mentaires en vigueur et notamment <strong>du</strong> code de déontologie médica<strong>le</strong>.Artic<strong>le</strong> 6L’étudiant est, pendant toute la <strong>du</strong>rée <strong>du</strong> <strong>stage</strong>, sous la responsabilité <strong>du</strong> maître de<strong>stage</strong>.Artic<strong>le</strong> 7Chaque maître de <strong>stage</strong> doit avoir obligatoirement une assurance « responsabilitéprofessionnel<strong>le</strong> » comportant une clause mentionnant cette activité de maître de<strong>stage</strong> et garantissant celui-ci en cas de dommage causé par <strong>le</strong> stagiaire dans <strong>le</strong>cadre de son <strong>stage</strong>.Artic<strong>le</strong> 8L’étudiant justifie être titulaire d’une assurance « responsabilité civi<strong>le</strong> » auprès de lacompagnie d’assurances où figure une clause mentionnant son activité de « stagiaire» supervisé et prévoyant que sa responsabilité personnel<strong>le</strong> est couverte en cas dedommage causé au maître de <strong>stage</strong>, au patient ou au tiers dans <strong>le</strong> cadre de cetteactivité.Artic<strong>le</strong> 9La responsabilité civi<strong>le</strong> <strong>du</strong> CHU ne pourra en aucune manière être recherchée <strong>du</strong> faitde l’activité de l’étudiant <strong>chez</strong> <strong>le</strong> maître de <strong>stage</strong>.En cas d’accident professionnel ou d’accident de trajet entre <strong>le</strong> domici<strong>le</strong> de l’étudiantet <strong>le</strong> lieu habituel de travail ou de formation, la déclaration de l’accident doit êtrecommuniquée sans délai par <strong>le</strong> maître de <strong>stage</strong> au service <strong>du</strong> CHU responsab<strong>le</strong> dela gestion des stagiaires de médecine généra<strong>le</strong>.Artic<strong>le</strong> 10Pendant la <strong>du</strong>rée de son <strong>stage</strong> l’étudiant reste affecté au centre hospitalier régionalou au CHU qui lui sert <strong>le</strong>s éléments de rémunération suivants :1° L’indemnité prévue aux artic<strong>le</strong>s R. 6153-58 et R. 6153-59 <strong>du</strong> CSP ;2° S’il est chargé de famil<strong>le</strong>, un supplément familial de traitement dont <strong>le</strong> montant estcalculé selon <strong>le</strong>s règ<strong>le</strong>s fixées à l’artic<strong>le</strong> 10 <strong>du</strong> décret <strong>du</strong> 24 octobre 1985 modifiérelatif à la rémunération des personnels civils et militaires de l’Etat et des personnelsdes col<strong>le</strong>ctivités territoria<strong>le</strong>s.
66Les versements afférents aux charges socia<strong>le</strong>s, correspondant à la rémunération del’intéressé seront effectués par <strong>le</strong> CHU auprès des organismes de sécurité socia<strong>le</strong>,de l’Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires et des col<strong>le</strong>ctivitéspubliques (IRCANTEC) et à la direction généra<strong>le</strong> des impôts pour ce qui concerne lataxe sur <strong>le</strong>s salaires.Artic<strong>le</strong> 11Pendant la <strong>du</strong>rée <strong>du</strong> <strong>stage</strong>, <strong>le</strong> maître de <strong>stage</strong> perçoit <strong>le</strong>s honoraires pédagogiquesprévus à l’artic<strong>le</strong> 6 de l’arrêté <strong>du</strong> 23 novembre 2006 pris en application de l’artic<strong>le</strong> 8de l’arrêté <strong>du</strong> 4 mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> desétudes médica<strong>le</strong>s.Artic<strong>le</strong> 12Les dépenses supportées au titre des artic<strong>le</strong>s 10 et 11 de la présente conventionseront remboursées au CHU et à l’UFR par la direction régiona<strong>le</strong> des affairessanitaires et socia<strong>le</strong>s sur <strong>le</strong>s crédits <strong>du</strong> ministère chargé de la santé.Artic<strong>le</strong> 13Le maître de <strong>stage</strong> rédigera une évaluation pédagogique concernant <strong>le</strong> dérou<strong>le</strong>ment<strong>du</strong> <strong>stage</strong>. Cette évaluation sera présentée à l’étudiant au cours d’un entretien.Cette évaluation sera adressée au directeur de l’UFR, accompagnée d’une fiche devalidation administrative dès la fin <strong>du</strong> <strong>stage</strong> avec copie au directeur régional desaffaires sanitaires et socia<strong>le</strong>s.A l’issue <strong>du</strong> <strong>stage</strong>, l’étudiant remettra au directeur de l’UFR la fiche d’évaluation de laqualité pédagogique <strong>du</strong> <strong>stage</strong>. Le directeur de l’UFR transmettra une copie de cettefiche d’évaluation au directeur régional des affaires sanitaires et socia<strong>le</strong>s.Artic<strong>le</strong> 14La présente convention prend effet à compter <strong>du</strong> .........................................pour la<strong>du</strong>rée <strong>du</strong> <strong>stage</strong>.El<strong>le</strong> peut être dénoncée par l’une ou l’autre des parties sous réserve d’un préavis dequinze jours, par <strong>le</strong>ttre recommandée avec accusé de réception. El<strong>le</strong> peut êtrerésiliée de p<strong>le</strong>in droit pour non-respect par l’une ou l’autre des parties de sesengagements.Fait à ............................., <strong>le</strong> .....................................................Le directeur de l’UFRCHU de ReimsPr Jacques MOTTEJean-PaulLe Directeur Général <strong>du</strong>M. MICHELANGELILe maître de <strong>stage</strong> :Dr .....................................Son (ses) suppléant(s) :Dr .....................................Dr .....................................Je soussigné(e) ....................................................................................... (Étudiant[e]) déclare avoirpris connaissance de la présente convention.
ANNEXE 567
ANNEXE 668
70ABREVIATIONS
71ANEMF : Association Nationa<strong>le</strong> des Etudiants en Médecine de FranceCDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des MédecinsCGECA : Collège des Généralistes Enseignants de Champagne ArdenneCHU : Centre Hospitalier UniversitaireCNGE : Collège National des Généralistes EnseignantsDCEM : Deuxième Cyc<strong>le</strong> des Etudes Médica<strong>le</strong>sDMG : Département de Médecine Généra<strong>le</strong>ECA : Enseignant Clinicien AmbulatoireECN : Epreuves Classantes Nationa<strong>le</strong>sIDR : IntraDermoRéaction<strong>IMG</strong> : Interne de Médecine Généra<strong>le</strong>ISNAR-<strong>IMG</strong> : Inter-Syndica<strong>le</strong> Nationa<strong>le</strong> Autonome Représentative des Internes deMédecine Généra<strong>le</strong>MDS : Maître De StagePDS : Permanence Des SoinsSASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires SuperviséUFR : Unité de Formation et de RechercheUSER-MG : Unités de Soins d’Enseignement et de Recherche en MédecineGénéra<strong>le</strong>
72REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES
731) Arrêté <strong>du</strong> 4 mars 1997 relatif à la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> des étudesmédica<strong>le</strong>. J.O.R.F. n°72 <strong>du</strong> 26 mars 1997 page 4684 [consulté <strong>le</strong> 03/02/2010].Disponib<strong>le</strong> à partir de l’URL :http://www.<strong>le</strong>gifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=2ECFCE175DDF548ABF5110A9DE78A375.tpdjo13v_3?cidTexte=JORFTEXT000000565003&categorieLien=id2) Arrêté <strong>du</strong> 23 novembre 2006 pris en application de l’artic<strong>le</strong> 8 de l’arrêté <strong>du</strong> 4mars 1997 modifié relatif à la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> des étudesmédica<strong>le</strong>s. J.O.R.F. n°273 <strong>du</strong> 25 novembre 2006 page 17696 texte n° 26[consulté <strong>le</strong> 03/02/2010]. Disponib<strong>le</strong> à partir de l’URL :http://www.<strong>le</strong>gifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000276576&fastPos=1&fastReqId=1925265954&categorieLien=id&oldAction=rechTexte3) Arrêté <strong>du</strong> 18 juin 2009 pris en application de l’artic<strong>le</strong> 8 de l’arrêté <strong>du</strong> 4 mars 1997modifié relatif à la deuxième partie <strong>du</strong> deuxième cyc<strong>le</strong> des études médica<strong>le</strong>.B.O. Santé <strong>du</strong> 15 aout 2009 [consulté <strong>le</strong> 03/02/2010]Disponib<strong>le</strong> à partir de l’URL :http://www.sante-sports.gouv.fr/fichiers/bo/2009/09-07/ste_20090007_0100_0109.pdf4) MINISTERE DE L’EDUCATION, DU LOISIR ET DU SPORT DU QUEBECLa technique <strong>du</strong> groupe nominal. [consulté <strong>le</strong> 23/03/2010]Disponib<strong>le</strong> à partir de l’URL :http://www.mels.gouv.qc.ca/conseils/ce/interieur/pdf/gr_nom_com_f.pdf5) LE NEEL H, HONNORAT C, GROSBOIS B, CHAPRON A.Un <strong>stage</strong> en médecine généra<strong>le</strong> au cours <strong>du</strong> 2 eme cyc<strong>le</strong>. Expérimentation à lafaculté de médecine de Rennes.Rev. Prat. 2007 ; 21 : 407-9.
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7512) DUMONTIER E.Rô<strong>le</strong> <strong>du</strong> cursus dans l’évolution <strong>du</strong> choix de médecine généra<strong>le</strong> en fin <strong>du</strong> 2 èmecyc<strong>le</strong> : comparaison France/Belgique : enquête d’opinion des étudiants ayantchoisi médecine généra<strong>le</strong>.Th. D. : Méd : Reims : 2009 ; 59.13) DURIEZ S.Influence de l’image de la médecine généra<strong>le</strong> sur <strong>le</strong> désir de choix de laspécialité. Enquête réalisée auprès de 825 étudiants hospitaliers lillois.Th. D. : Méd : Lil<strong>le</strong> : 2008 ; 17614) CUSSENOT A, RENOUX C, POTIER A.Que pensent <strong>le</strong>s maîtres de <strong>stage</strong> de la faculté de médecine de Tours <strong>du</strong> <strong>stage</strong>expérimental d’externe en médecine généra<strong>le</strong> ?Exercer 2010 ; 92 : 82-7.15) CNGEEnquête sur la mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> de Médecine Généra<strong>le</strong> en 2 ème cyc<strong>le</strong> au01/05/2010. [consulté <strong>le</strong> 07/06/2010]Disponib<strong>le</strong> à partir de l’URL :http://www.cnge.fr/<strong>IMG</strong>/pdf/Stage_MG_2eme_cyc<strong>le</strong>_etat_des_lieux_national_mai_2010.pdf16) ANEMFCampagne de recrutement des maîtres de <strong>stage</strong> en MG – Dossier internet.[consulté <strong>le</strong> 20 mai 2010]Disponib<strong>le</strong> à partir de l’URL :http://www.anemf.org/<strong>IMG</strong>/pdf_Dossier_internet_campagne_de_recrutement_des_maitres_de_<strong>stage</strong>_en_MG.pdf
7617) GHASAROSSIAN C.Projet national de <strong>stage</strong> en médecine généra<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s étudiants <strong>du</strong> secondcyc<strong>le</strong> des études de médecine. [consulté <strong>le</strong> 8 avril 2010]Disponib<strong>le</strong> à partir de l’URL :http://www.cnge.fr/plan.php318) SANFOURCHE C.Maîtres de <strong>stage</strong> : l’ère de la pénurie.Panorama <strong>du</strong> Méd. 2010 ; 5185 : 16-22.19) DURIEZ S.Médecins généralistes : engagez-vous !Rev. Prat. 2008 ; 22 : 623-24.
77TABLE DES MATIERES
78REMERCIEMENTS 7INTRODUCTION 111. Contexte 122. Problématique 143. Question et objectifs 14METHODE 151. Choix de la méthode 162. Population concernée 163. Dérou<strong>le</strong>ment de la recherche 163.1. Col<strong>le</strong>cte des propositions 163.2. Réunions de réf<strong>le</strong>xion 173.2.1. Organisation des réunions 173.2.2. Dérou<strong>le</strong>ment des réunions 173.2.3. Réunion des 1 er et 2 ème groupes 183.2.4. Réunion <strong>du</strong> 3 ème groupe 18RESULTATS 191. 1 er groupe : responsab<strong>le</strong>s de la formation des ECA et de la mise en place <strong>du</strong> <strong>stage</strong> 201.1. Les experts <strong>du</strong> 1 er groupe 201.2. Les propositions 201.2.1. Les propositions recueillies (tab<strong>le</strong>au I) 201.2.2. Résultats des votes (tab<strong>le</strong>au II) 222. 2 ème groupe : ECA ayant accueilli des étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> et/ou ayant participé à laformation spécifique 232.1. Les experts <strong>du</strong> 2 ème groupe 232.2. Les propositions 232.2.1. Les propositions recueillies (tab<strong>le</strong>au III) 232.2.2. Résultats des votes (tab<strong>le</strong>au IV) 263. 3 ème groupe : étudiants ayant bénéficié d’un <strong>stage</strong> <strong>chez</strong> <strong>le</strong> praticien 283.1. Les experts <strong>du</strong> 3 ème groupe 283.2. Les propositions 283.2.1. Les propositions recueillies (tab<strong>le</strong>au V) 283.2.2. Résultats des votes (tab<strong>le</strong>au VI) 29
794. Synthèse des propositions (tab<strong>le</strong>au VII) 31DISCUSSION 321. Critique de ce travail de thèse 331.1. Intérêts 331.2. Limites et faib<strong>le</strong>sses 342. Les résultats principaux 362.1. Les propositions prioritaires <strong>du</strong> groupe « responsab<strong>le</strong>s » 362.1.1. Privilégier <strong>le</strong>s ECA formés spécifiquement à l’accueil des externes 362.1.2. Fixer <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong> des MDS et des étudiants 372.1.3. Intégrer dans une USER-MG l’étudiant avec formation par un <strong>IMG</strong> 372.1.4. Carnet de bord de l’étudiant supervisé par <strong>le</strong> MDS 382.1.5. Fiche d’évaluation par <strong>le</strong>s ECA et par <strong>le</strong>s étudiants 382.1.6. Respecter la législation 382.2. Les propositions prioritaires <strong>du</strong> groupe « MDS » 392.2.1. Formation couplée=mo<strong>du</strong><strong>le</strong> de médecine généra<strong>le</strong> 392.2.2. Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants 392.2.3. Objectifs de <strong>stage</strong> (gestes, sémiologie) 402.2.4. Privilégier <strong>le</strong>s ECA aptes à accueillir des étudiants 402.2.5. Uniformisation de la forme des <strong>stage</strong>s pour toutes <strong>le</strong>s promotions (<strong>du</strong>rée,rémunération) 412.3. Les propositions prioritaires <strong>du</strong> groupe « étudiants » 412.3.1. Faire participer l’étudiant aux consultations (examen clinique, gestes 41pratiques)2.3.2. Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants 422.3.3. Débriefing en fin de journée des difficultés rencontrées 422.3.4. MDS expérimentés en matière d’encadrement des étudiants 432.3.5. Faire <strong>le</strong>s visites à domici<strong>le</strong> avec <strong>le</strong> praticien 432.3.6. Rémunération des étudiants de DCEM3 et de DCEM4 433. Les autres travaux 443.1. Rennes (2007) 443.2. Lil<strong>le</strong> (2008) 443.3. Bordeaux (2008) 453.4. Angers (2008) 453.5. Reims (2009) 46
804. Les axes prioritaires d’amélioration 474.1. Privilégier <strong>le</strong>s ECA formés spécifiquement et expérimentés en matière d’accueild’étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> 474.2. Stage obligatoire pour tous <strong>le</strong>s étudiants de 2 ème cyc<strong>le</strong> 484.3. Uniformisation de la forme des <strong>stage</strong>s pour toutes <strong>le</strong>s promotions 494.4. Fixer <strong>le</strong>s objectifs de <strong>stage</strong> des MDS et des étudiants 504.5. Formation couplée = mo<strong>du</strong><strong>le</strong> de médecine généra<strong>le</strong> 514.6. Faire participer l’étudiant aux consultations (examen clinique, gestes pratiques) 524.7. Actualiser <strong>le</strong>s modalités de l’agrément et proposer une habilitation 534.8. Recruter des ECA 534.9. Uniformiser la procé<strong>du</strong>re de choix 54CONCLUSION 55ANNEXES 57Annexe 1 58Annexe 2 59Annexe 3 61Annexe 4 64Annexe 5 67Annexe 6 68ABREVIATIONS 70REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 72TABLE DES MATIERES 77SERMENT D’HIPPOCRATE 81
81SERMENT D’HIPPOCRATE
82SERMENT D’HIPPOCRATEFACULTÉ de MÉDECINE de REIMSEn présence des Maîtres de cette Faculté, de mes cherscondiscip<strong>le</strong>s et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jured’être fidè<strong>le</strong> aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice dela Médecine.Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigeraijamais un salaire au-dessus de mon travail.Admis (e) dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrontpas ce qui s’y passe, ma langue taira <strong>le</strong>s secrets qui me serontconfiés et mon état ne servira pas à corrompre <strong>le</strong>s mœurs ni àfavoriser <strong>le</strong> crime.Respectueux (se) et reconnaissant (e) envers mes Maîtres, jerendrai à <strong>le</strong>urs enfants l’instruction que j’ai reçue de <strong>le</strong>urs pères.Que <strong>le</strong>s hommes m’accordent <strong>le</strong>ur estime si je suis fidè<strong>le</strong> àmes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mesconfrères si j’y manque.
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