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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE(PARIS 6)FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIEAnnée 2012 THESE N° 2012PA06G064DOCTORAT EN MEDECINESPECIALITE DE MEDECINE GENERALEParMonsieur YANN-MAEL LE DOUARINNé le 5 juillet 1984 à Paris (75004)______________Présentée et soutenue publiquement le 12 décembre 2012A CréteilInternet comme outil de communication et de cohésion pour les médecinsgénéralistes, modèle des plateformes communicatives mises en place dansles SAMI 94DIRECTEUR DE THESE : Docteur Jean-Noël LéprontPRESIDENT DE THESE : Professeur Emmanuel Tieger1

REMERCIEMENTS.Merci à Monsieur le Docteur Lépront d’avoir accepté de diriger cette thèse et d’avoir crujusqu’au bout en l’intérêt du sujet, mais aussi pour son expertise, sa patience et soninvestissement de tous les instants.Merci à Monsieur le Docteur Citée pour son aide tout au long de la thèse et d’avoir crujusqu’au bout en l’intérêt du sujet.Merci à Monsieur Delano et à Monsieur Losada pour leur aide concernant les statistiques.Merci à Madame le Docteur Jordan-Deneux et Monsieur le Docteur Maigret pour leurpatience et leur confiance.Merci à Monsieur le Professeur Emmanuel Tieger d’avoir accepté de présider le juryau sein de la faculté de médecine de Créteil.Merci aux Membres du jury d’avoir accepté de juger ce travail,Soyez assurés de ma reconnaissance.3

CHIGOT JEAN-PAUL, CHIRURGIE GENERALECHIRAS JACQUES, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALECLEMENT-LAUSCH KARINE, NUTRITIONCLUZEL PHILIPPE, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALECOHEN DAVID, PEDO-PSYCHIATRIECOHEN LAURENT, NEUROLOGIECOMBES ALAIN, REANIMATION MEDICALECORIAT PIERRE, ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALECORNU PHILIPPE, NEUROCHIRURGIECOURAUD FRANÇOIS, BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIREDANIS MARTIN, PARASITOLOGIEDAUTZENBERG BERTRAND, PNEUMOLOGIEDAVI FREDERIC, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUEDEBRE PATRICE, IMMUNOLOGIEDELATTRE JEAN-YVES, NEUROLOGIE (FEDERATION MAZARIN)DERAY GILBERT, NEPHROLOGIEDERENNE JEAN-PHILIPPE, PNEUMOLOGIEDOMMERGUES MARC, GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUEDORMONT DIDIER, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALEDUBOIS BRUNO, NEUROLOGIEDURON JEAN-JACQUES, CHIRURGIE DIGESTIVEDUGUET ALEXANDRE, PNEUMOLOGIEDUYCKAERTS CHARLES, ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUESEYMARD BRUNO, NEUROLOGIEFAUTREL BRUNO, RHUMATOLOGIEFERRE PASCAL, BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIREFONTAINE BERTRAND, FEDERATION DE NEUROLOGIEFOSSATI PHILIPPE, PSYCHIATRIE D’ADULTESFOURET PIERRE, ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUESGANDJBAKHCH IRADJ, CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIREGIRERD XAVIER, THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIEGOROCHOV GUY, IMMUNOLOGIEGRENIER PHILIPPE, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALEGRIMALDI ANDRE, ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUESHAERTIG ALAIN, MEDECINE LEGALE/UROLOGIEHANNOUN LAURENT, CHIRURGIE GENERALEHAUW JEAN-JACQUES, ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUESHELFT GERARD, DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIEHERSON SERGE, THERAPEUTIQUE/MEDECINE INTERNE5

HARTEMAN-HEURTIER AGNES, ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUESHOANG XUAN KHE, NEUROLOGIEISNARD RICHARD, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRESISNARD-BAGNIS CORINNE, NEPHROLOGIEJARLIER VINCENT, BACTERIOLOGIE/HYGIENEJOUVENT ROLAND, PSYCHIATRIE D’ADULTESKATLAMA NEE WATY CHRISTINE, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALESKHAYAT DAVID, ONCOLOGIE MEDICALEKIEFFER EDOUARD, CHIRURGIE VASCULAIREKLATZMANN DAVID, IMMUNOLOGIEKOMAJDA MICHEL, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRESKOSKAS FABIEN, CHIRURGIE VASCULAIRELAMAS GEORGES, ORLLANGERON OLIVIER, ANESTHESIOLOGIELAZENNEC JEAN-YVES, ANATOMIE/CHIRURGIE ORTHOPEDIQUELE FEUVRE CLAUDE, DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIELEBLOND NEE MISSENARD VERONIQUE, HEMATOLOGIE CLINIQUELEENHARDT LAURENCE, ENDOCRINOLOGIE/MEDECINE NUCLEAIRELEFRANC JEAN-PIERRE, CHIRURGIE GENERALELEHERICY STEPHANE, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALELEHOANG PHUC, OPHTALMOLOGIELEMOINE FRANÇOIS, IMMUNOLOGIELEPRINCE PASCAL, CHIRURGIE THORACIQUELUBETZKI EP. ZALC CATHERINE, FEDERATION DE NEUROLOGIELYON-CAEN OLIVIER, FEDERATION DE NEUROLOGIEMALLET ALAIN, BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALMARIANI JEAN, BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNEMAZERON JEAN-JACQUES, RADIOTHERAPIEMAZIER DOMINIQUE, PARASITOLOGIE5MEININGER VINCENT, NEUROLOGIE (FEDERATION MAZARIN)MENEGAUX FABRICE, CHIRURGIE GENERALEMERLE-BERAL HELENE, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUEMETZGER JEAN-PHILIPPE, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRESMONTALESCOT GILLES, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRESOPPERT JEAN-MICHEL, NUTRITIONPASCAL-MOUSSELLARD HUGUES, CHIRURGIEORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUEPAVIE ALAIN, CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIREPERRIGOT MICHEL, REEDUCATION FONCTIONNELLE6

PETITCLERC THIERRY, BIOPHYSIQUE/NEPHROLOGIEPIERROT-DESEILLIGNY CHARLES, NEUROLOGIEPIETTE FRANÇOIS, MEDECINE INTERNE - IVRYPIETTE JEAN-CHARLES, MEDECINE INTERNEPOIROT CATHERINE, CYTOLOGIE ET HISTOLOGIEPOYNARD THIERRY, HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIEPUYBASSET LOUIS, ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALERATIU VLAD, HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIERICHARD FRANÇOIS, UROLOGIERIOU BRUNO, ANESTHESIOLOGIES/URGENCES MEDICOCHIRURGICALESROBAIN GILBERTE, REEDUCATION FONCTIONNELLE - IVRYROUBY JEAN-JACQUES, ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALESAMSON YVES, NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRESSIMILOWSKI THOMAS, PNEUMOLOGIESPANO JEAN-PHILIPPE, ONCOLOGIE MEDICALETHOMAS DANIEL, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRESTOUITOU YVAN, NUTRITION/BIOCHIMIETOURAINE PHILIPPE, ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUESVAILLANT JEAN-CHRISTOPHE, CHIRURGIE GENERALEVAN EFFENTERRE REMY, NEUROCHIRURGIEVERNANT JEAN-PAUL, HEMATOLOGIE CLINIQUEVERNY MARC, MEDECINE INTERNE (MARGUERITE BOTTARD)VIDAILHET MARIE-JOSE, NEUROLOGIEVOIT THOMAS, PEDIATRIE NEUROLOGIQUEWILLER JEAN-VINCENT, PHYSIOLOGIEZELTER MARC PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLESSITE SAINT-ANTOINEHOPITAL SAINT-ANTOINEARRIVE LIONEL, RADIOLOGIEAUCOUTURIER PIERRE, INSERM U 712BALLADUR PIERRE, CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVEBARDET JEAN, CARDIOLOGIEBEAUGERIE LAURENT, GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITIONBEAUSSIER MARC, ANESTHESIE-REANIMATIONBERENBAUM FRANCIS, RHUMATOLOGIEBEREZIAT GILBERT, UMR 7079 PHYSIOLOGIE ETPHYSIOPATHOLOGIE, CAMPUS JUSSIEUBOUCHARD PHILIPPE, ENDOCRINOLOGIE7

CABANE JEAN, MEDECINE INTERNECAPEAU JACQUELINE, INSERM U.680, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIECARBONNE BRUNO, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUECASADEVALL NICOLE, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUECHAZOUILLERES OLIVIER, HEPATOLOGIEGASTROENTEROLOGIECHOUAID CHRISTOS, PNEUMOLOGIECHRISTIN-MAITRE SOPHIE, ENDOCRINOLOGIECOHEN ARON, CARDIOLOGIECOSNES JACQUES, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITIONDE GRAMONT AIMERY, ONCOLOGIE MEDICALEDEVAUX JEAN YVES, BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIREDOURSOUNIAN LEVON, CHIRURGIE ORTHOPEDIQUEDURON FRANÇOISE, ENDOCRINOLOGIEDUSSAULE JEAN CLAUDE, PHYSIOLOGIEFERON JEAN MARC, CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUEFLEJOU JEAN FRANÇOIS, ANATOMIE PATHOLOGIQUEFLORENT CHRISTIAN, HEPATO GASTRO-ENTEROLOGIEFUNCK BRENTANO CHRISTIAN, PHARMACOLOGIE CLINIQUEGATTEGNO BERNARD, UROLOGIEGENDRE JEAN PIERRE, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITIONGIRARD PIERRE MARIE, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALESGORIN NORBERT, HEMATOLOGIE CLINIQUEGUIDET BERTRAND, REANIMATION MEDICALEHOUSSET CHANTAL, BIOLOGIE CELLULAIRE – INSERM U. 680, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIEJAILLON PATRICE, PHARMACOLOGIE CLINIQUE, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIELEBEAU BERNARD, PNEUMOLOGIELEVY RICHARD, NEUROLOGIELIENHART ANDRE, ANESTHESIE – REANIMATIONLOUVET CHRISTOPHE, ONCOLOGIE MEDICALEMASLIAH JOËLLE, INSERM U.538, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIEMAURY ERIC, REANIMATION MEDICALEMENU YVES, RADIOLOGIEMEYOHAS MARIE CAROLINE, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALESMILLIEZ JACQUES, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUEOFFENSTADT GEORGES, REANIMATION MEDICALEPARC YANN, CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVEPATERON DOMINIQUE, SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCESPAYE FRANÇOIS, CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE8

PERETTI CHARLES-SIEGFRIED, PSYCHIATRIE D’ADULTESPETIT JEAN CLAUDE, BACTERIOLOGIE VIROLOGIEPOUPON RAOUL, HEPATOLOGIE ET GASTRO-ENTEROLOGIEROSMORDUC OLIVIER, HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIEROUGER PHILIPPE, I.N.T.S., 6, RUE ALEXANDRE CABANEL 75739 PARIS CEDEX 15SAUTET ALAIN, CHIRURGIE ORTHOPEDIQUETHOMAS GUY, PSYCHIATRIE D’ADULTESTIRET EMMANUEL, CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVETRUGNAN GERMAIN, INSERM U538, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIETUBIANA JEAN MICHEL, RADIOLOGIEVALLERON ALAIN JACQUES, UNITE DE SANTE PUBLIQUEWENDUM DOMINIQUE, ANATOMIE PATHOLOGIQUEHOPITALTENONANTOINE JEAN MARIE, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTIONARACTINGI SELIM, UNITE DE DERMATOLOGIEARLET GUILLAUME, BACTERIOLOGIEBAUD LAURENT, EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTIDISCIPLINAIRESBERNAUDIN JEAN FRANÇOIS, HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALEBONNET FRANCIS, ANESTHESIE REANIMATIONBOUDGHENE STAMBOULI FRANCK, RADIOLOGIEBREART GERARD, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUECADRANEL JACQUES, PNEUMOLOGIECALLARD PATRICE, ANATOMIE PATHOLOGIQUECARETTE MARIE FRANCE, RADIOLOGIECHOSIDOW OLIVIER, DERMATOLOGIE ET ALLERGOLOGIE 6DARAI EMILE, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUEFRANCES CAMILLE, DERMATOLOGIE ET ALLERGOLOGIEGIROT ROBERT, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUEGRATEAU GILLES, MEDECINE INTERNEGRUNENWALD DOMINIQUE, CHIRURGIE THORACIQUEHAAB FRANÇOIS, UROLOGIEHOURY SIDNEY, CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALELACAINE FRANÇOIS, CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALELACAU SAINT GUILY JEAN, ORLLACAVE ROGER, HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALELOTZ JEAN PIERRE, CANCEROLOGIEMARSAULT CLAUDE, RADIOLOGIEMAYAUD MARIE YVES, PNEUMOLOGIEMEYER BERNARD, ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE9

MICHEL PIERRE LOUIS, CARDIOLOGIEMONTRAVERS FRANÇOISE, BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRENICOLAS JEAN CLAUDE, VIROLOGIEPERIE SOPHIE, ORLPIALOUX GILLES, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALESRONCO PIERRE MARIE, NEPHROLOGIE ET DIALYSESRONDEAU ERIC, URGENCES NEPHROLOGIQUES – TRANSPLANTATION RENALEROUZIER ROMAN, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUETALBOT JEAN NOËL, BIOPHYSIQUE MEDECINE NUCLEAIRETHIBAULT PHILIPPE, UROLOGIETOUBOUL EMMANUEL, RADIOTHERAPIETRAXER OLIVIER, UROLOGIEUZAN SERGE, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTIONVAYSSAIRAT MICHEL, CARDIOLOGIEWISLEZ MARIE, PNEUMOLOGIEHOPITAL TROUSSEAUAMSELEM SERGE, GENETIQUEAUDRY GEORGES, CHIRURGIE VISCERALE INFANTILEBAUDON JEAN JACQUES, NEONATOLOGIEBENSMAN ALBERT, NEPHROLOGIE, DIALYSES ETTRANSPLANTATIONS PEDIATRIQUESBILLETTE DE VILLEMEUR THIERRY, NEUROPEDIATRIEBOCCON GIBOD LILIANE, ANATOMIE PATHOLOGIQUECARBAJAL SANCHEZ RICARDO, URGENCES PEDIATRIQUESCLEMENT ANNICK, PNEUMOLOGIECONSTANT ISABELLE, ANESTHESIOLOGIE REANIMATIONCOULOMB AURORE, ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUESDAMSIN JEAN PAUL, ORTHOPEDIEDENOYELLE FRANÇOISE, ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALEDOUAY LUC, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUEDUCOU LE POINTE HUBERT, RADIOLOGIEFAUROUX BRIGITTE, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUESGARABEDIAN EREA NOËL, ORL ET CHIRURGIE CERVICOFACIALEGARBARG CHENON ANTOINE, BACTERIOLOGIE VIROLOGIEGIRARDET JEAN PHILIPPE, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUESGOLD FRANCIS, NEONATOLOGIEGRIMFELD ALAIN, PEDIATRIE ORIENTATION PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIEGRIMPREL EMMANUEL, PEDIATRIEHELARDOT PIERRE GEORGES, CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE10

JOUANNIC JEAN-MARIE, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUEJUST JOCELYNE, PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE PEDIATRIQUESLANDMAN‐‐‐PARKER JUDITH, HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUESLE BOUC YVES, EXPLORATIONS FONCTIONNELLESLEVERGER GUY, HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUESMITANCHEZ DELPHINE, NEONATOLOGIEMURAT ISABELLE, ANESTHESIE REANIMATIONRENOLLEAU SYLVAIN, REANIMATION NEONATALERODRIGUEZ DIANA, NEURO-PEDIATRIESIFFROI JEAN PIERRE, GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALESTOUNIAN PATRICK, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUESVAZQUEZ MARIE PAULE, CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIEHOPITAL DEBRECAYRE YVON, HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIEHOPITAL DES DIACONESSESSEZEUR ALAIN, CHIRURGIE GENERALEHOPITAL HOTEL DIEULEGRAND OLLIVIER, HEMATOLOGIE ONCOLOGIE MEDICALEMARIE JEAN PIERRE, HEMATOLOGIEHOPITAL LA SALPETRIEREANDRE THIERRY, CANCEROLOGIESOUBRIER FLORENT, DEPARTEMENT DE GENETIQUE GENERALEHOPITAL ROTHSCHILDAMARENCO GERARD, REEDUCATION FONCTIONNELLE ET NEUROLOGIQUEBENIFLA JEAN LOUIS, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUEMIMOUN MAURICE, CHIRURGIE PLASTIQUETHOUMIE PHILIPPE, REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUECNHO DES 15/20BORDERIE VINCENT, OPHTALMOLOGIELAROCHE LAURENT, OPHTALMOLOGIEPAQUES MICHEL, OPHTALMOLOGIESAHEL JOSE ALAIN, OPHTALMOLOGIEHOPITAL SAINT-LOUISROZENBAUM WILLY, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES11

TABLE DES MATIERESTABLE DES MATIERES ....................................................................................................... 121. INTRODUCTION ................................................................................................................ 152. CONTEXTUALISATION ................................................................................................... 192.1. MISE EN PLACE DE LA PERMANENCE DES SOINS ............................................ 192.1.1 ETAPES CLES ........................................................................................................ 192.1.2. RAPPORTS CLES.................................................................................................. 222.1.3. L’ETAT DE LA PDS EN 2012 .............................................................................. 242.2. DEMOGRAPHIE MEDICALE ET CONTEXTE SOCIO-PROFESSIONNEL .......... 262.2.1. UN NOUVEAU PROFIL TYPE ............................................................................ 262.2.2. UNE REFONTE DES MODES D’EXERCICE EN MEDECINE GENERALE ... 272.2.3. DEONTOLOGIE ET QUALITE DE VIE .............................................................. 302.3. PLATES-FORMES COMMUNICATIVES SAMI ....................................................... 312.4. NTIC, ORGANISATION ET COHESION PROFESSONNELLE, ETAT DE LALITTERATURE. .................................................................................................................. 373. MATERIEL ET METHODE ............................................................................................... 403.1. ENQUETE ..................................................................................................................... 403.1.1 SCHEMA DE L’ETUDE ......................................................................................... 403.1.2 POPULATION D’ETUDE ...................................................................................... 403.1.3 ELABORATION DU QUESTIONNAIRE ............................................................. 413.1.4 RECUEIL DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE ................................ 4212

1. INTRODUCTIONLe 22 janvier 2003 paraissait le rapport du groupe de travail opérationnel sur la permanencedes soins (PDS) par le sénateur Charles Descours 22 , remis au Ministre de la Santé Jean-François Mattéi. Les années suivantes ont été marquées par l’évolution tant du concept de laPDS, que des mentalités individuelles et collectives en matière de PDS « en dehors des heuresd’ouverture des cabinets médicaux ». Parallèlement on assistait à l’organisation desprofessionnels de santé, des institutions et des associations de médecins, en réponse à ce quiest maintenant textuellement, et au-delà de l’obligation déontologique, une mission de servicepublic dans le domaine de la médecine ambulatoire.La Permanence des Soins Ambulatoire (PDSA) reste cependant, aujourd’hui encore, enconstruction. La publication fin septembre 2012 du cahier des charges fixant les conditionsd’organisation de la PDSA par l’Agence Régionale de Santé de l’Ile de France, est une étapedécisive de sa consolidation.Mais la maturité et la pérennisation du dispositif ne sont toujours pas atteintes malgré lesinitiatives, l’implication et le dévouement de nombreux acteurs dans les différents territoires.Des facteurs démographiques et sociétaux forts sont venus interférer et conférer à ce sujet uneimportance plus grande encore, devenue maintenant cruciale eu égard aux difficultésterritoriales de l’accès aux soins.Le premier d’entre eux est l’évolution de la démographie médicale. La population médicale avieilli et les modes d’exercice ont sensiblement changé. Durant l’année 2011 le bilanentrées/sorties en médecine générale a été négatif (2004 entrées pour 2993 sorties) 1 . La15

densité départementale moyenne en médecine générale en France est passée de 151/100000habitant en 2007 à 138,9 au 1 er janvier 2011 1 .L’attractivité de l’exercice libéral, tout particulièrement de l’installation en exercice libéral« exclusif », poursuit son inexorable déclin : seulement 9,4 % des nouveaux inscrits auTableau de l’Ordre des Médecins ont choisi un exercice libéral 1. Le Conseil National del’Ordre des Médecins (CNOM) note parallèlement, durant les trente dernières années, uneaugmentation de 600% de l’exercice des nouveaux inscrits sous forme exclusive deremplacements. Le dernier Atlas démographique du CNOM (Site CNOM, octobre 2012) vienttout juste apporter une note optimiste en montrant que le taux d’installation en exercice libéralest un peu plus important si l’on se réfère à l’année H+5 suivant celle de la premièreinscription au Tableau.Par ailleurs, la profession médicale se féminise 2-4 fortement. Un nouveau diplômé favorisedésormais un type d’exercice mixte et s’installe plus tardivement 3-4 en ambulatoire. Il modifieses objectifs afin de préserver sa qualité de vie. Le profil du médecin et de son exercice ontainsi été modifiés en profondeur, en rapport avec les évolutions sociétales. Différentesenquêtes réalisées auprès des médecins en exercice et des internes en médecine pointent ceschangements significatifs et soulignent la nécessité de repenser le système afin de s’adapter àces nouveaux paramètres pour maintenir l’accès aux soins, tant quantitativement quequalitativement 4 .Les médecins se sentent parfois dépassés par les attentes de leurs patients et des autorités desanté. La surcharge administrative, les contraintes conventionnelles, les horaires de travail, lepoids des responsabilités sont autant de paramètres mis en avant par nombre d’acteurs pourexpliquer l’épuisement dont font état bon nombre de professionnels de santé. Tous ceséléments et changements sociétaux sont autant de facteurs pouvant expliquer l’augmentation16

croissante des situations d’épuisement professionnel, au sein du corps médical. Mais ce sontaussi autant de facteurs pouvant expliquer le manque d’attrait de l’exercice libéral pour lesnouveaux diplômés.A ce titre, l’exercice « isolé » et tout ce qui concourt à la perte du lien socio professionnel etconfraternel, sont des facteurs aggravants d’une situation déjà tendue. A l’opposé l’exercice« regroupé » en maison ou pôle de santé, la mise en place expérimentale de dispositifsterritoriaux libéraux innovants et facilitateurs (Maisons universitaires de santé ou MUSt parexemple) sont autant de leviers, parmi d’autres, permettant d’optimiser la démographiemédicale libérale en répondant à ces différents changements et aux attentes des nouveauxvenus. Les professionnels de santé et les autorités partenaires tentent, grâce à ces initiatives,de maintenir la continuité des soins et la PDSA en proposant des alternatives attractives pourles jeunes médecins et susciter de nouvelles vocations.Face à une situation déficitaire, toutes les initiatives visant à favoriser l’ancrage desprofessionnels de santé dans le tissu territorial des soins libéraux, à optimiser leur adhésion auprocessus de PDSA et à leur en faciliter l’exercice, sont essentielles.Depuis 2002, les médecins libéraux du Val de Marne, organisés en associations locales dePDSA, puis fédérés depuis 2004 dans le cadre de l’Association des SAMI du Val de Marne,ont ainsi œuvré pour mettre en place un maillage territorial organisé autour de MaisonsMédicales de Garde (MMG), les « SAMI », Services d’Accueil Médical Initial, pour assurerla PDSA de ce département.Sous l’égide, avec le soutien et la forte implication du Conseil Départemental du Val deMarne de l’Ordre des médecins (CDO94), et sur la base d’un dispositif simple et innovant, lavolonté a été ici de répondre à l’obligation textuelle de PDSA des médecins généralisteslibéraux et au désengorgement des Services d’Accueil des Urgences (SAU), tout en veillant,17

en permanence, à faciliter et à optimiser l’implication des professionnels de santé dansl’exercice de leur mission.Dans cette action facilitatrice, l’Association des SAMI, sous le regard réglementaire, éthiqueet déontologique du CDO94, a mis en place dès 2008 un dispositif innovant de plates-formescommunicatives (PFC) via les messageries Internet. Les 17 PFC ainsi créées, dédiées à lacommunication entre médecins généralistes, sont devenues un des piliers majeur dudispositif territorial de PDSA.L’objectif était de disposer d’un outil adapté d’intercommunication instantanée, simple etimmédiatement disponible permettant aux effecteurs de s’approprier la PDSA et par là mêmed’en augmenter l’efficience.Ce travail a pour ambition, quatre ans après sa mise en place, de faire le bilan de ce dispositifpilote de communication territoriale:-Ces PFC ont-elles permis d’optimiser l’efficience de la PDSA Val de Marnaise ?Nous tenterons aussi de répondre à deux questions secondaires mais essentielles :- Ces PFC ont-elles eu un impact sur la cohésion du corps socio professionnel ?- Peuvent-elles être un outil efficace de communication et d’action partenariale encas d’alerte sanitaire ?18

2. CONTEXTUALISATIONAvant toute analyse et pour tenter de répondre aux questions soulevées précédemment, ilconvient de faire le point sur le contexte textuel, socle de la PDSA. Ce travail, pour êtrepertinent, doit également prendre en compte le contexte professionnel et tous les facteurs quiont amené l’Association des SAMI à mettre en place les PFC.2.1. MISE EN PLACE DE LA PERMANENCE DES SOINS2.1.1 ETAPES CLESLa PDSA, telle que nous la connaissons aujourd’hui, trouve son origine dès 2001. Entrenovembre 2001 et juin 2002, la grande majorité des médecins généralistes, las d’assurer desgardes de nuit dans des conditions difficiles en termes de fatigue, d’insécurité et d’inconfort,étaient en grève, demandant une juste revalorisation de leurs honoraires et une légitimeamélioration de leurs conditions de travail. Il s’en suivra une prise de conscience de l’opinionpublique et des autorités de santé quant au problème de ce qui est appelé alors la PDS (leterme PDSA apparaitra plus tard dans la littérature).Jean-François Mattéi, alors ministre de la santé, lance le chantier de rénovation de la PDS:- Il met en place 2 groupes de travail, l’un confié au sénateur Charles Descours sur laPDS libérale, et l’autre à la Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins(DHOS) sur l’organisation des urgences hospitalières. (nb : Suite à la publication le 15mars 2010 du décret n° 2010-271 portant organisation de la Direction Générale de l'Offre deSoins, la DHOS disparaîtra et deviendra la DGOS, Direction Générale de l’Offre de Soins).- Sans attendre le résultat de ces groupes de travail, la circulaire DHOS/SDO n°2002-399 paraît le 15 juillet 2002 proposant une nouvelle organisation de la PDS et19

introduisant sa reconnaissance en tant que Mission de Service Public (effective dans laloi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006).Cette première étape aboutira à la parution des textes fondateurs : le 15 septembre 2003 décretn°2003-880 (modifié par le décret N° 2005-328 du 7 avril 2005) et le 12 décembre circulairen°587/DHOS/01/2003. Les grands axes fondateurs de la nouvelle organisation de la PDS sontalors tracés :- la sectorisation : chaque département se voit divisé en secteurs de soins, définis pararrêté préfectoral. Dans chaque secteur un médecin généraliste « effecteur » assure laPDS en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux.- Création du tableau départemental de permanence : tableau nominatif des médecins degarde, par secteur, sur une durée d’au moins 3 mois et transmis au CDO 45 jours àl’avance. En cas d’incomplétude du tableau de garde le préfet peut recourir à desréquisitions pour compléter la liste de garde et assurer l’efficience de la PDS (notiond’obligation organisationnelle collective).- Le volontariat: la participation se fait désormais sur la base du volontariat avec lamodification de l’article 77 du code de déontologie médicale d’après le décret n°2003-881 du 15 septembre 2003. Sont concernés par de cette mission tout médecingénéraliste libéral volontaire et non exempté, les médecins des centres de santé et ceuxdes associations de PDS.- La régulation médicale des appels relevant de la PDS : cette régulation devient unpoint crucial dans l’organisation du système. «L'accès au médecin de permanence faitl'objet d'une régulation préalable qui est organisée par le SAMU » et effectuée par lesCentres de Réception et de Régulation des Appels (CRRA-15) ou centres 15.- La restructuration des CODAMU en CODAMUPS-TS : les CODAMU deviennentdésormais des comités départementaux de l’aide médicale urgente, des transports20

sanitaires et de la PDS. La PDS est une des prérogatives des CODAMUPS. Autrechangement majeur, l’usager est désormais représenté dans la structure et participe à laréflexion.Il s’en suivra une série de décrets adaptant progressivement la législation et visant à plusd’efficience et d’attractivité du dispositif.Deux ans plus tard l’avenant n° 4 de la convention médicale, paru au J.O. du 1er juin 2004,viendra définir clairement les modalités de participation de l’assurance maladie aufinancement de la PDS « en dehors des heures d’ouverture conventionnelles des cabinetsmédicaux ». Une rémunération des astreintes est définie en fonction des périodes et destranches horaires.La version actuelle des périodes d’ouverture de la PDS devient effective en 2007 avecl'avenant n°27 à la convention nationale des médecins libéraux. Cet avenant étend les périodesde PDS aux samedis à partir de midi, aux lundis ouvrés lorsqu’ils précèdent un jour férié,ainsi qu’aux vendredis et aux samedis lorsqu’ils suivent un jour férié, en fonction des besoinsde la populationFaisant suite à la Loi HPST du 22 juillet 2009 23 les dernières modifications importantesinterviendront en 2010 avec la publication le 13 juillet de deux décrets, n°2010-809 et 2010-810. La responsabilité de l’organisation de ce qui est maintenant appelé la PDSA(ambulatoire) est désormais placée sous la responsabilité du directeur général de l’AgenceRégionale de Santé (ARS). Les ARS seront tenues de mettre en place le cahier des charges dela PDSA. L’organisation des urgences et de la PDSA est ainsi confiée à une autorité uniquedans un souci de simplification et d’efficience globale de l’offre de soin.21

Pour ce qui est de l’Ile de France, les territoires se sont superposés aux départements fin 2010.Le cahier des charges de la PDSA a été validé par les différents CODAMUPS en régions.Celui du Val de Marne a été examiné et soumis à concertation par tous les acteurs officiels dela PDSA à la fin du 1 er semestre 2012, et officialisé par arrêté le 27 septembre 2012 pourapplication au 1 er octobre 2012 24 . Le Val de Marne, par son degré abouti d’organisation, dontles principaux éléments ont été repris dans principes généraux, était dès la publication del'arrêté en adéquation avec les recommandations de ce cahier des charges régional. Quelquesajustements concernant les modalités de gouvernance, en cours de réflexion, sont à définir.2.1.2. RAPPORTS CLESAu cours de ces dix années, deux rapports auront marqué, par leurs analyses et de leursrecommandations, l’avenir de la PDSA. Il s’agit du rapport « Jean-Yves Grall » 5 en 2007 etdu rapport « Gérard Larcher » 6 en 2008. Leur lecture nous aurons permis d’appréhender lesdifficultés qu’a connues l’organisation de la PDSA et d’éclairer les orientations qui ont étéprises au fil du temps.2.1.2.1. Rapport « Jean-Yves Grall », 2007.Le constat de ce rapport sur la PDS, demandé par M Philippe Bas alors ministre de la santé etdes solidarités, est sans appel : «La PDS se révèle peu fiable, fragile et coûteuse ». De même« les conclusions du rapport IGAS/IGA 7 de mars 2006 -Evaluation du nouveau dispositif depermanence des soins ambulatoire- soulignant le caractère non fiable, peu efficient de laPDS, dont le pilotage était jugé trop complexe et son financement éclaté, sont toujoursd’actualité ».22

Sept mesures sont alors proposées :- Redéfinir les missions et clarifier la sémantique.- Mettre en place un dispositif institutionnel et un financement cohérent.- Décliner une organisation homogène, lisible et décloisonnée, assurant la synergie detous les acteurs.- Favoriser le volontariat et la pérennité du dispositif.- Adapter les formations.- Informer et responsabiliser la population.- Evaluer l’efficacité du dispositif.2.1.2.2. Rapport « Gérard Larcher », 2008.Ce rapport de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par lesénateur Gérard Larcher posera les bases de la réforme HPST de 2010.Le patient est replacé au cœur du dispositif, le futur rôle des ARS dans l’organisation dessoins non programmés et de la PDS se voit définir.Ses propositions sont les suivantes :- Améliorer la régulation des urgences et de la permanence des soinso Accès aux urgences et à la permanence des soins par un numéro d’appel unique(le 15),o Présence sur un même lieu du médecin régulateur du SAMU et du médecinrégulateur de la PDS.o Réception de l’ensemble des appels par des permanenciers d’accueil et derégulation médicale (PARM), orientation selon la nature de la demande sur lemédecin régulateur SAMU ou le médecin régulateur PDS.23

o Organisation de stages de formation à la régulation pour les médecins libéraux.o Adaptation du dispositif de régulation (niveau géographique, regroupementpendant la période nocturne) en fonction des densités de population et desparticularités géographiques.o Evaluation de la « qualité » de la régulation : délai de réponse aux appels ;recensement des événements indésirables (délai d’intervention trop long,mauvaise appréciation du besoin, mauvaise orientation du patient).o Information du public sur l’organisation des urgences et de la PDS au sein dechaque territoire (rôle et mission de chaque intervenant, les bons réflexes àavoir). Les actions d’information seront organisées sous le contrôle de l’ARS.- Confier l’organisation des urgences et de la PDS à une autorité unique.- Globaliser des enveloppes financières de la PDS et des urgences au niveau des futuresARS. Organisation de l’activité non programmée à l’hôpital.- Renforcer les liens ville-hôpital2.1.3. L’ETAT DE LA PDS EN 2012Depuis 2008 et la publication de ces deux rapports, sont intervenues des évolutions notableseu égard à l’organisation de la PDSA et à l’implication des médecins 8-9 .La re-sectorisation du territoire visant à répondre au mieux aux besoins de la population a faitpasser le nombre de secteurs de 2696 en 2008 à 2267 en 2011 soit une réduction de 15,9%.Cette re-sectorisation s’accompagne, dans de nombreux secteurs, d’un arrêt progressif desgardes à 00h et non à 08h. Ce processus correspond le plus souvent à une attente de la part desmédecins. En 2008, 1/3 des secteurs arrêtaient la PDS à 00h, la moitié d’entre eux sontaujourd’hui concernés.24

Cependant, malgré cette évolution, la question du relais avec les services hospitaliers oud’autres structures libérales restait peu abordée et souvent non structurée.Le Cahier des Charges régional fixant les conditions d’organisation de la PDSA permetdésormais de formaliser concrètement l’architecture complète du dispositif, mettant encollaboration étroite les différents effecteurs, fixe, mobile et régulateurs.« Dans la continuité du Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS), l’Agence régionale desanté entend donner au nouveau dispositif de PDSA toute sa place dans la réponse à lademande de soins non programmés… » 24Au vu des enquêtes annuelles du CNOM 8-9la question de la participation des médecins à laPDS libérale reste difficile à évaluer. Certains signaux indiquent un engagement chaqueannée plus important de la part des libéraux, d’autres soulignent le contraire :-Le nombre de départements ayant fait l’objet de réquisitions sur le territoire National, dans lecadre de la PDS, est passé de 41 en 2008 à 19 en 2012. De même le nombre de secteursfonctionnant avec un nombre de médecins inférieur à 10 a diminué de 29,7% (1254 à 882).-En ce qui concerne la participation des effecteurs libéraux à la régulation médicale de la PDSla tendance témoigne d’une implication plus importante. Durant la même période lepourcentage de secteurs ayant une participation libérale à la régulation est passé de 90% à98%.-A contrario si le pourcentage de médecins volontaires était supérieur à 60% dans 81% desdépartements en 2008, cette proportion n’est maintenant retrouvée que dans 71% desterritoires.Malgré cette pondération, l’implication de la médecine générale et de ses effecteurs dans laPDS témoigne d’un engagement certain, même s’il persiste une marge de manœuvre de25

mobilisation importante. Cela suppose la poursuite des efforts conjoints des professionnels etdes différents acteurs pour optimiser le processus : la recherche et la mise en place desolutions et d’outils innovants y trouveront toute leur place.2.2. DEMOGRAPHIE MEDICALE ET CONTEXTE SOCIO-PROFESSIONNELPour comprendre l’évolution de la PDSA et apporter des réponses pertinentes à sesprincipales problématiques il faut d’abord répondre à trois questions simples :- quel est le profil du « médecin généraliste en 2012 » ?- où et comment exerce-t-il ?- quelles sont ses aspirations ?2.2.1. UN NOUVEAU PROFIL TYPESi l’on tente de comparer le profil du médecin français de 2012 à son homologue de 1990 lechangement est flagrant : plus âgé, il s’agit le plus souvent d’une femme, et par conséquentson mode d’exercice, ses aspirations et ses vocations se sont transformés.Quelle est, en premier lieu, la nouvelle répartition des âges ?Toutes spécialités confondues, le médecin français a désormais en moyenne 52 ans. Il a vieillide 12 ans depuis 1990 1-10 .Deux autres chiffres traduisent bien cette évolution. Le nombre de confrères de plus de 60 ansa triplé sur cette même période, représentant maintenant 23% du corps professionnel.Parallèlement le nombre des moins de 40 ans a été réduit dans la même proportion, 16% en26

2012 1-10 . La tendance est identique que l’on prenne en compte l’ensemble du corpsprofessionnel ou uniquement les médecins généralistes.La féminisation de la profession est une tendance majeure : de 30% en 1990, l’effectifféminin est désormais de 41% en 2012. Les femmes médecins seront plus de 50% en 2022 10 .A l’heure de la rédaction de ce présent document, sur 10 internes en formation, 6 sont desfemmes.Ce remaniement profond du profil moyen du médecin français doit être intégré et pris encompte dans toutes les décisions visant la régulation de la démographie médicale. A ce titreles données démographiques fournies par l’Observatoire du CNOM sont essentielles.2.2.2. UNE REFONTE DES MODES D’EXERCICE EN MEDECINEGENERALECette analyse, associée aux données du chapitre suivant dédié aux aspirations des médecins,vise à nous autoriser une lisibilité plus complète de la situation.Pour se rendre compte de l’évolution du mode d’exercice des médecins généralistes, unecomparaison parait pertinente : analyser le type d’exercice global des médecins généralistesen 2012 (toutes générations confondues) versus celui des médecins généralistes issus de laréforme de l’internat de médecine générale de 2004. Voici les résultats de cette étude menéepar le CNOM en 2012 11 :27

Figure 1; répartition par exercice principal, population globale des médecins généralistesFigure 2; répartition par exercice principal, médecins issus de la réforme de l’internat de médecine générale de 2004Les modes d’exercice ont ainsi été profondément redistribués. Depuis 2004 les nouveauxdiplômés ont majoritairement un exercice principal salarié (hospitalier ou autre).L’âge moyen d’installation des médecins généralistes choisissant une activité libérale estactuellement de 34 ans alors que leurs aînés s’installaient souvent dès la fin de leurs études 1228

innovation visant à répondre tant au déficit d’installation en libéral qu’à l’optimisation del’efficience de la PDSA doit et devra en tenir en compte.2.2.3. DEONTOLOGIE ET QUALITE DE VIELa médecine aujourd’hui ne peut plus être considérée comme un sacerdoce. Certaines étudesconsidèrent que plus de 50% des médecins seraient en situation d’épuisement professionnel.Nos confrères médecins, surtout les plus jeunes, organisent leur exercice avec comme objectifprincipal une pratique professionnelle de qualité, mais ils veulent aussi et maintenantpréserver leur qualité de vie. Il n’est certes pas question d’un recul des valeursprofessionnelles, éthiques et déontologiques, mais d’une légitime adaptation de la professionà une évolution sociétale dépassant la seule sphère médicale.Considérant cela, chacun est conscient que les adaptations de l’exercice, déjà en cours, sontessentielles à préserver la qualité de soins tout en s’adaptant aux nouvelles aspirations desprofessionnels, nécessités urgentes face à une démographie médicale devenue extrêmementpréoccupante.Depuis plusieurs années on constate un désintérêt des nouveaux inscrits au tableau de l’Ordrepour l’exercice libéral dans sa version actuelle (Cf. chapitre 2.2.1). Une étude réalisée en 2008par l’union régionale des médecins libéraux ile de France (URML) 14 pointe les facteurs vécuscomme des freins à l’installation libérale ou au contraire comme incitatifs.Ainsi pour les internes, la lourdeur des charges administratives (83% des réponses) et la pertedu travail en équipe (66% des réponses) sont les deux principaux facteurs freins exprimés.L’insécurité est citée par 27,9% des répondants.30

Parmi les critères favorisant l’installation on retrouve : la qualité de vie du quartier (92%), laproximité d’autres professionnels de santé (89%), la possibilité d’exercice en cabinet degroupe (88%), et enfin l’absence de garde (52%).Ces données montrent bien l’importance que nos futurs confrères attribuent tant à la qualitéd’exercice qu’à la qualité de vie. L’exercice en cabinet de groupe, la présence à proximitéd’autres professionnels de santé revêtent pour eux plusieurs avantages : un partage et unediminution de la charge de travail de l’exercice libéral, mais aussi un maintien du travail enéquipe et du lien confraternel.Si l’on analyse les freins retenus par les nouveaux installés on note l’apparition de deuxnouveaux facteurs : l’isolement pour 9% des répondants et la difficulté de remplacement pour39%.Les difficultés de remplacement, l’insécurité, l’isolement, et la notion de volontariat sontautant de facteurs clé à prendre en compte afin de proposer au médecin généraliste un systèmede PDSA innovant et attractif avec pour principal objectif: faciliter et optimiser une missionsouvent vécue comme une contrainte.2.3. PLATES-FORMES COMMUNICATIVES SAMIC’est en tenant compte de tous ces paramètres et dans une préoccupation constanted’efficience et de flexibilité que, dès avril 2008, le Val de Marne a mis en place et développéun nouvel outil dédié aux effecteurs de la PDSA libérale: les plates-formes communicatives(PFC), aussi appelées plus largement « intranets » des SAMI (annexes 1 et 2).La gestion de la PDSA d’un département comme le Val de Marne se révèle extrêmementlourde et contraignante:31

-environ 1200 médecins généralistes (dont 992 médecins installés),-12 secteurs de PDSA maillants tout le territoire du département,-plus de 6000 astreintes de 4h par an.Difficultés déjà mises en exergue par les rapports Grall 5 et de l’IGAS 7 de 2007 pointant « lecaractère non fiable, peu efficient de la PDS, dont le pilotage est jugé trop complexe ».Face à un tel challenge en termes d’organisation, de communication et de partaged’informations entre les différents acteurs, il était nécessaire de faire appel aux NouvellesTechnologies de l’Information et de la Communication (NTIC) et de disposer d’un outilefficient de gestion de cette mission.L’enjeu était de répondre tant aux nouvelles données de l’évolution socio professionnelle,qu’aux nécessaires exigences techniques et organisationnelles destinées à assurer la pérennité,la fluidité et la sécurisation du dispositif.Face à un cahier des charges complexe, Internet, désormais bien utilisé par les médecins, estapparu comme l’outil idéal. Le principe des « forums intranet » a été retenu. Ces forums ouPFC ont été créés via Yahoogroupes°.Le principe de cet outil de partage d’informations et de communication est le suivant :- Un yahoogroupe° est un espace (gratuit) de communication inscrit sur le Web.- Chaque groupe a sa propre adresse e-mail.- Chaque groupe est constitué des effecteurs de la PDSA du secteur considéré, identifiéspar leur adresse e-mail personnelle ou professionnelle (ou les deux au choix duprofessionnel).32

techniques, matériel, médicaments et petit matériel, informatique, sécurité. Ce forumpermet au responsable du secteur de transmettre des informations organisationnelles(gestion de planning, matériel) et au coordonnateur général du dispositif de recueillirtoutes les difficultés pour y apporter une réponse adéquate à bref délai.- Un forum réunit tous les responsables de chaque secteur (sami94@yahoogroupes.fr).Ici l’objectif est le partage d’informations générales et l’optimisation organisationnelledu système de PDSA (commandes groupées de matériel ou médicaments, récupérationdes listes effectives de gardes etc.).- 2 forums supplémentaires sont dédiés, L’un aux médecins régulateurs (regul94@yahoogroupes.fr) au sein du CRRA-15 situé dans les locaux du SAMU au sein de l’hôpital Henri Mondor, L’autre aux médecins effecteurs « mobiles » des deux associations de médecinslibéraux assurant les visites à domicile, MEDIGARDE et MEDADOM(vad94@yahoogroupes.fr), fonctionnant sur le même principe. Ces forums permettent de fédérer tous les médecins participant à la PDSA etnon uniquement ceux réalisant des gardes postées dans les SAMI.- Les médecins remplaçants (263 membres actifs) ont un forum dédié (samirempla@yahoogroupes.fr).L’échange et la mise à disposition des gardes semblent donc optimisés, facilitantl’exercice des médecins installés, remplaçants, effecteurs fixes, mobiles et régulateurs.Cette plate-forme s’est également révélée à l’usage être un outil utilisé par desmédecins libéraux qui souhaitent trouver rapidement et facilement un remplaçant.34

Ce dispositif réunit donc tous les acteurs de la PDSA autour de cette mission de servicepublic. Cette organisation est ainsi venue anticiper la nouvelle gouvernance départementalede la PDSA autour de la future « Association des médecins libéraux régulateurs et effecteursde la PDSA » textuellement prévue par le cahier des charges de la PDSA de l’Ile de France.L’objectif de ce travail est ainsi de vérifier si ces PFC mises en place depuis 2008 ont bienrépondu au but d’efficience qui leur était fixé dans le cadre d’un dispositif pilote et au serviced’une mission de service public.2.4. NTIC, ORGANISATION ET COHESION PROFESSONNELLE,ETAT DE LA LITTERATURE.L’impact d’un tel dispositif va bien au-delà de la simple PDSA et des SAMI. Ce sont lessoins de premier recours dans leur ensemble, la qualité d’exercice, et l’implication desmédecins val de marnais dans le territoire qui peuvent être optimisés.C’est aussi la recherche paradoxale d’une rematérialisation forte du lien socioprofessionnel autravers des outils de la révolution numérique et tout particulièrement de la dématérialisationdes échanges entre professionnels de santé.Une recherche documentaire a été réalisée entre le 14 février 2012 et le 18 février 2012.Les articles originaux ou revues traitant des NTIC, des communautés virtuelles et de cohésionprofessionnelle ont été recherchés. Plusieurs bases de données (MEDLINE/PUBMED ;CISMeF ; BDSP) ont été interrogées.De nombreux articles internationaux se sont penchés sur l’impact des communautés virtuellessur l’échange d’informations médicales et l’évolution des pratiques médicales 15 mais très peusur l’impact d’un tel dispositif en termes d’organisation de la profession et de cohésion des37

acteurs concernés. Dans le cadre des NTIC c’est à notre connaissance la première expérienced’adaptation d’un tel outil de communication à une mission de service public.Un rapport fait à la demande du Premier Ministre François Fillon et rendu en février 2010, surl’impact des TIC sur les conditions de travail 17 , s’est penché sur les conditions de santépsychologique au travail. Un certain nombre de facteurs essentiels y sont pointés : écoute,espace d’échanges, partage, dialogue, discussion, accompagnement, valorisation de laperformance collective, anticipation, adaptation, implication.Henri Lachmann, l’un des trois rédacteurs de ce rapport, a interrogé Capgemini (cabinet deconseil) sur l’impact des NTIC sur le corps social et la qualité des relations interpersonnellesdans une organisation de travail 16 . Cette contribution définit une communauté de travailcomme « un groupe qui interagit, apprend ensemble, construit des relations, et à travers celadéveloppe un sentiment d'appartenance et de mutuel engagement ». L’auteur conclut enaffirmant que « ces communautés participent ainsi au renforcement du lien social et à uneattitude active, contributive et collaborative, au sein des environnements de travail ».Les NTIC permettent par ailleurs aux acteurs de mieux identifier les ressources sur lesquellesils peuvent s’appuyer pour répondre à leur mission.Il est rappelé ici qu’un des objectifs secondaires de ce travail sera d’essayer de préciser laplus-value apportée par les PFC des SAMI dans le cadre des alertes sanitairesdépartementales ou nationales.Si ce dispositif s’est avéré immédiatement efficient, et, si les médecins se le sont trèsrapidement appropriés, ce nouvel outil aura de même trouvé une valeur ajoutée significativeet reconnue au cours de l’alerte sanitaire qui a marqué l’année 2009.38

La communication interprofessionnelle durant l’épidémie H1N1 en a été particulièrementfacilitée, le passage des messages préfectoraux et institutionnels était instantané, faisant desPFC un élément clé dans la gestion Val de Marnaise de cette alerte sanitaire.D’autre part les médecins se sont trouvés réunis face à un dispositif d’alerte institutionnelmouvant. L’association conclura lors d’un communiqué à la fin de l’épidémie : « L’outillogistique de gestion des SAMI a parfois été débordé par l’expression des désaccords, deshumeurs, ou des sentiments de révolte de beaucoup d’entre nous, mais il a ainsi servi dedéfouloir cathartique, thérapeutique, renforçant la notion d’appartenance au groupe ».Là encore nous essayerons d’aborder l’impact qu’a pu avoir ce dispositif sur la cohésionsocioprofessionnelle du groupe.39

3. MATERIEL ET METHODE3.1. ENQUETE3.1.1 SCHEMA DE L’ETUDEUne étude observationnelle prospective qualitative a été réalisée afin d’interroger lesmédecins généralistes libéraux du Val de Marne sur leur utilisation d’Internet et des PFC desSAMI dans le contexte de la PDS3.1.2 POPULATION D’ETUDETout médecin généraliste libéral exerçant dans le Val de Marne et connaissant les SAMI etleurs PFC pouvait être inclus dans l’étude. Il a donc été choisi de contacter la population cibledirectement par les PFC des SAMI.Les médecins titulaires, remplaçants, effecteurs fixes, mobiles et régulateurs ont été ainsiinterrogés.Les médecins non-inscrits sur les PFC n’ont pas été contactés pour plusieurs raisons :- Difficulté de recensement et de contact- Méconnaissance du dispositif de communication pouvant biaiser la réponse auquestionnaire- Nombre estimé peu important : les médecins généralistes libéraux nouveaux inscritsau Tableau du CDOM94 sont automatiquement inscrits sur les PFC, avec leur accord.40

- Le nombre de demandes de désinscription est très faible (non quantifiable avecexactitude).- Numériquement, en prenant en compte les 1200 médecins généralistes libéraux, les260 remplaçants (environ, dont la moitié sont actifs), les quelques 45 régulateurs eteffecteurs mobiles (certains appartiennent aux deux groupes) du département, et ayantconscience des taux très variables de réponses via les questionnaires Internet, un tauxeffectif de 10 à 15% de réponse était ici attendu.3.1.3 ELABORATION DU QUESTIONNAIRELe questionnaire réalisé comportait 4 parties principales (annexe 3) :- profil, type d’exercice et d’utilisation internet.- Internet et PDS- Internet et exercice professionnel- Internet et santé publiqueLes deux premières parties permettent de répondre à l’objectif principal de l’étude, lesdernières aux questions secondaires.Le questionnaire a été testé avant son envoi. Quelques praticiens ont ainsi répondu encondition réelle. Leurs remarques ont pu être prises en compte.Le document final comportait ainsi 26 questions fermées et ouvertes (cf. annexe 3). Lesquestions ouvertes avaient pour but de permettre l’expression des usagers afin de dégagerd’éventuelles propositions pertinentes dans la suite de ce travail.41

3.1.4 RECUEIL DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUEIl a été choisi de procéder à un recueil des données par questionnaire internet. Cequestionnaire a été réalisé via Google questionnaire°.L’intérêt nous a paru multiple : rapidité de recueil, intégration directe des données dans desbases de type Microsoft Excel, cohérence avec le sujet d’étude.Après un premier envoi le 30 juin 2012, deux relances étaient prévues pour atteindre unnombre maximum de réponses et ainsi augmenter la significativité de l’étude. La fin durecueil est intervenue le 15 septembre 2012.Toutes les données ont été anonymisées directement par Google questionnaire. Lesrépondants étaient volontaires et non rémunérés.A la fin de la période de recueil, les données ont été exportées dans une base Microsoft Excel2010 afin d’être analysées. L’analyse statistique par Chi² a été choisie pour certaines analyses,et réalisée à l’aide du site Internet biostatgv° (http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/)3.2 ANALYSE DES FORUMSDurant la période du 1 er avril au 31 septembre 2012, l’intégralité des messages transitant parles PFC des SAMI a été recueillie et lue afin d’être analysée.L’objectif était ici de donner un aperçu du type d’utilisation et de la fréquence d’utilisationdes PFC en conditions réelles.Aucun traitement statistique n’a été réalisé dans cette analyse.42

4. RESULTATS4.1 ENQUETE4.1.1 Identification de la populationAu terme de l’enquête, le nombre de répondants a été de 149 soit 12,4% des médecinsgénéralistes inscrits au tableau du département du Val de Marne.Répartition des répondants en fonction de l’âge et du sexeFigure 3; répartition des répondants en fonction de l'âge et du sexeLes hommes représentaient 61,7 % de notre échantillon.L’âge était réparti comme suit : 26,2% de moins de 40 ans, 41,6% pour les 40 à 55 ans et32,2% pour les plus de 56 ans.L’analyse a mis en évidence une inversion du rapport hommes/femmes : la tranche d’âge laplus jeune (moins de 40 ans) comportait une nette prédominance de femmes contrairementaux deux autres catégories d’âge, en particulier la plus élevée (plus de 56 ans). Cettedifférence était significative avec p

Répartition en fonction du type d’exerciceFigure 4; Répartition en fonction du type d’exerciceLes répondants ont étés répartis en 7 types d’exercice en fonction de leur réponse à laquestion 1.3 (annexe 3). Les médecins exerçant seul ou en groupe représentaient plus de 65%de l’échantillon avec respectivement 30,9 et 34,2%.Notons pour la suite des analyses statistiques que les groupes « salarié », « salarié +remplacement » et « retraité » comportaient chacun moins de 5 médecins. Aucune analyseCHI 2 n’a donc pu les prendre en compte.Participation aux groupes de pairs ou associations de médecinsFigure 5; participation à des groupes de pairs44

Figure 6; participation à des associations amicales ou organisations de médecins46 médecins ont dit faire partie de groupes de pairs, et 83 d’Associations ou d’Amicales demédecins.Figure 7; participation à des amicales ou associations de médecins en fonction de l’âgeLe pourcentage de médecins participants à des Amicales ou Associations augmentait avecl’âge. (p

4.1.2 Utilisation internet et MessagerieDisponibilité d’Internet sur le lieu de travail11%89%nonouiFigure 8; Disponibilité d’Internet sur le lieu de travailDans l’échantillon de référence, 132 médecins disposaient d’une connexion Internet sur leurlieu d’exercice. Le détail en fonction de l’âge et du genre est décrit dans le Tableau 2.Disponibilité d’internet sur leoui non total p-valuelieu de travailsexe Femme 53 (93%) 4 (7%) 57 (100%) N.SHomme 79 (85,9%) 13 (14,1%) 92 (100%)Classed’âgeMoins de 40ansEntre 40 et 55ans39 (100%) 0% 39 (100%) N.A55 (88,7%) 7 (11,3%) 62 (100%)Plus de 56 ans 38 (79,2%) 10 (20,8%) 48 (100%)Tableau 2; Disponibilité d'Internet sur le lieu de travail en fonction du sexe et de l'âge.N.A : CHI2 non applicableNS : non significatifIl n’était pas retrouvé de différence significative entre les hommes et les femmes.46

Pour la classe d’âge, même s’il semblait qu’il existait une relation inverse entre l’âge et ladisponibilité d’une connexion Internet, elle n’a pas pu être démontrée du fait d’effectifsinférieurs à 5 (voir tableau ci-dessus). Il n’a donc pas été réalisé de test de CHI 2 .Fréquence d’utilisation d’InternetFréquence d’utilisationAu moins uneAu moins une foisMoins d’unetotal p-d’Internetfois par jourpar semainefois parvaluesemaineTotal 135 (90,6%) 13 (8,7%) 1 (0,7%) 149 (100%)Genre Femme 50 (87,7%) 6 (10,5%) 1 (1,8%) 57 (100%) N.AHomme 85 (92,4%) 7 (7,6%) 0 (0%) 92 (100%)Classed’âgeMoins de 40ansEntre 40 et 55ans37 (94,9%) 2 (5,1%) 0 (0%) 39 (100%) N.A53 (85,5%) 8 (12,9%) 1 (1,6%) 62 (100%)Plus de 56 ans 45 (93,7%) 3 (12,2%) 0 (0%) 48 (100%)Tableau 3; Fréquence d’utilisation d’InternetN.A : CHI2 non applicableLa grande majorité des médecins (90,6%) de l’échantillon utilisait Internet au moins une foispar jour sans différence significative entre les hommes et les femmes (p>0,05).47

Utilisation d’une messagerie électronique dans le cadre de l’exerciceprofessionnelFigure 9; Disposez-vous d'une messagerie?Figure 10; Type de messagerie électroniqueSur les 148 médecins disposant d’une connexion, 61% ont des adresses électroniquespersonnelles et professionnelles séparées. Les 34% ne possédant qu’une adresse personnellel’utiliseraient ainsi à des fins tant personnelles et professionnelles.48

Fréquence d’utilisation des messageries électroniquesFréquenceAu moins uneAu moins une foisMoins d’unetotal p-d’utilisation desfois par jourpar semainefois parvaluemessageriessemaineélectroniquesTotal 131 (87,9%) 17 (11,4%) 1 (0,7%) 149 (100%)Genre Femme 51 (89,5%) 6 (10,5%) 0 (0%) 57 (100%) N.AHomme 80 (87%) 11 (11,9%) 1 (1,1%) 92 (100%)Classed’âgeMoins de40 ansEntre 40et 55 ansPlus de56 ans37 (94,9%) 2 (5,1%) 0 (0%) 39 (100%) N.A50 (80,6%) 11 (17,7%) 1 (1,6%) 62 (100%)44 (91,7%) 4 (8,3%) 0 (0%) 48 (100%)Tableau 4; Fréquence d’utilisation des messageries électroniquesN.A : CHI2 non applicableLa plupart des médecins interrogés (87,9%) consultent au moins une fois par jour leurmessagerie Internet.Plus rares sont ceux qui ne la consultent qu’une fois par semaine (11,4%).Un seul des répondants ne consulte que très rarement sa messagerie.49

Type d’utilisation messagerie et InternetFigure 11; Type d’utilisation messagerie et InternetLa figure 11 représente les différents types d’utilisation d’Internet par l’échantillon.Les utilisations citées dans la catégorie « autres » ont été les suivantes : achat sur Internet,recherche bibliographique, secrétariat médical, sites médicaux, communication avec lespatients (deux réponses).Les Tableaux suivants 5, 6 et 7 détaillent les trois utilisations « médicales » (échanges avecles confrères sur des questions médicales, échanges avec les confrères sur les questionsd’organisation professionnelle, réception d’examens ou comptes rendus médicaux) enfonction des critères « genre » et « classe d’âge ».Echanges avec des confrères sur desnon oui Total général P valuequestions médicalesmoins de 40 ans 26 (66,7%) 13 (33,3%) 39 (100,0%) N.Aun homme 6 (54,5%) 5 (45,5%) 11 (100,0%)une femme 20 (71,4%) 8 (28,6%) 28 (100,0%)entre 40 et 55 ans 36 (58,1%) 26 (41,9%) 62 (100,0%) N.Sun homme 23 (56,1%) 18 (43,9%) 41 (100,0%)une femme 13 (61,9%) 8 (38,1%) 21 (100,0%)50

plus de 56 ans 25 (52,1%) 23 (47,9%) 48 (100,0%) N.Aun homme 23 (57,5%) 17 (42,5%) 40 (100,0%)une femme 2 (25,0%) 6 (75,0%) 8 (100,0%)Total général 87 (58,4%) 62 (41,6%) 149 (100,0%) N.STableau 5; Echanges avec des confrères sur des questions médicalesN.A : CHI2 non applicable NS : non significatifEchange avec des confrères sur desnon oui Total général P valuequestions d’organisationprofessionnellemoins de 40 ans 18 (46,1%) 21 (53,9%) 39 (100,0%) N.Sun homme 6 (54,5%) 5 (45,5%) 11 (100,0%)une femme 12 (42,9%) 16 (57,1%) 28 (100,0%)entre 40 et 55 ans 35 (56,4%) 27 (43,6%) 62 (100,0%) P

une femme 14 (66,7%) 7 (33,3%) 21 (100,0%)plus de 56 ans 26 (54,2%) 22 (45,8%) 48 (100,0%) N.Aun homme 25 (62,5%) 15 (37,5%) 40 (100,0%)une femme 1 (12,5%) 7 (87,5%) 8 (100,0%)Total général 90 (60,4%) 59 (39,6%) 149 (100,0%) N.STableau 7; Réception d'examens ou de compte rendus médicauxN.A : CHI2 non applicable NS : non significatifSeule l’utilisation d’Internet pour des échanges avec des confrères sur des questionsd’organisation professionnelle montre une différence significative entre les hommes et lesfemmes dans la classe d’âge des 40 à 55 ans.Aucune autre différence significative n’a été montrée dans les 3 tableaux ci-dessus.4.1.3 Internet et permanence des soinsParticipation à un système de permanence des soinsFigure 12; Participez-vous à un système de permanence des soinsLa grande majorité des médecins questionnés sont des effecteurs postés des SAMI.En effet, 133 des répondants disent participer à un système de PDSA :- 7 à la régulation du CRRA-15,- 5 dans le système de garde « mobile » (Visites à Domicile)- 131 dans le dispositif de gardes « postées » (SAMI).52

Pourtant seulement 81 d’entre eux déclarent effectuer leur garde eux-mêmes (totalement oupartiellement, figure 13)Figure 13; si oui (figure 12) commenten effectuant vous-en vous faisanten vous faisantP valuemême toutes vosremplacer partiellementremplacerastreintesou alternativementsystématiquementmoins de 40 ans 25 (78,1%) 5 (15,6%) 2 (6,3%) N.Aun homme 6 (66,7%) 1 (11,1%) 2 (22,2%)une femme 19 (82,6%) 4 (17,4%) 0 (0,0%)entre 40 et 55 ans 17 (31,5%) 9 (16,7%) 28 (51,8%) N.Aun homme 11 (30,7%) 8 (22,2%) 17 (47,2%)une femme 6 (33,3%) 1 (5,6%) 11 (61,1%)plus de 56 ans 16(39,0%) 8 (19,5%) 17 (41,5%) N.Aun homme 16 (45,7%) 8 (17,1%) 13 (37,1%)une femme 0 (0,0%) 2 (33,3%) 4 (66,7%)Total général 58 (45,7%) 22 (17,3%) 47 (37,0%) P

en effectuant vous-en vous faisanten vous faisantP valuemême toutes vosremplacerremplacerastreintespartiellement ousystématiquementalternativementen groupe 14 (28,6%) 11 (22,4%) 24 (49,0%) N.Smixte 6 (42,9%) 5 (35,7%) 3 (21,4%) N.Aremplaçant 18 (85,7%) 1 (4,8%) 2 (9,5%) N.Aseul 16 (41,0%) 5 (12,8%) 18 (46,2%) N.STotal général 54 (45,7%) 22 (17,3%) 47 (37,0%)Tableau 9; si oui (figure 12) comment ? En fonction du type d'exerciceN.A : CHI2 non applicable NS : non significatifIl existait une différence significative en fonction de l’âge pour le type de participation à laPDSA. En effet les moins de 40 ans sont 78.1% à effectuer eux-mêmes leurs astreintes contre31.5% pour les 40-55 ans et 39% pour les plus de 56 ans (p

Figure 15; fréquence de participation aux astreintes SAMI en fonction du genreFigure 16; fréquence de participation aux astreintes SAMI en fonction de l'âgeFigure 17 ; fréquence de participation aux astreintes SAMI en fonction du type d'exercice55

Il est apparu de façon significative que les moins de 40 ans et les remplaçants participaientplus fréquemment aux astreintes SAMI (une ou plus par mois) avec respectivement p>0,001et p>0,001.Plates-formes communicatives SAMI et inscriptionFigure 18; Avez-vous déjà modifié votre adresse Mail sur les plates-formes communicatives SAMIFigure 19; Etes-vous inscrit sur une ou plusieurs plates-formes communicatives SAMI56

Participation aux échanges d’astreintes sur les plates-formesAvez-vous déjà participé à unoui non Total P valueéchange d’astreinte via lesplates-formes SAMIgenre homme 34 (37,0%) 58 (63,0%) 92 (61,7%) N.Sfemme 26 (45,6%) 31 (54,4%) 57 (38,2%)total 60 (40,3%) 89 (59,7%) 149 (100,0%)Classe d’âge Moins de 40 ans 24 (61,5%) 15 (38,5%) 39 (26,2%) P

Figure 20; si non (Tableau 10) pourquoi?Cela vous a fait gagner du temps ? 30 50%Cela a été facile ? 53 88,30%Cela a été difficile ? 2 3,30%Cela aurait pu se faire par un autre moyen que les16 26,70%plates-formes communicatives ?Vous n’avez pas eu de réponse lors de la demande3 5%d'échange ?Tableau 11; si oui (Tableau 10) quelles ont été les résultats ?88,3% des répondants ayant déjà participé à ce genre d’échange ont affirmé que cette solutiona été facile ; et 50% que cela leur a permis de gagner du tempsFigure 21; avez-vous été satisfait du principe ou du résultat de ces échanges d'astreinteA la question « avez-vous été satisfait par le principe ou le résultat de ces échangesd'astreinte ? », 85 médecins (sur un total de 96) répondaient oui.Aucune différence significative n’a été retrouvée pour l’âge, le genre ou le type d’exercice.58

4.1.4 Internet et Exercice ProfessionnelBesoin ressenti de communiquer avec confrèresFigure 22; avez-vous besoin de communiquer avec des confrères126 médecins dans l’échantillon communiquaient déjà avec des confrères ou en ressentaientle besoin (respectivement 45 et 81)avez-vous besoin deouiNon jeNon je n’enTotalP valuecommuniquer avec descommuniqueressens pasconfrèresdéjà avec mesle besoinconfrèresgenre homme 50 (54,4%) 27 (29,3%) 15 (16,3%) 92 (61,7%) N.Sfemme 31 (54,4%) 18 (31,6%) 8 (14,0%) 57 (38,2%)total 81 (54,4%) 45 (30,2%) 23 (15,4%) 149 (100,0%)Classed’âgeMoins de 40ansEntre 40 et 55ans25 (64,1%) 9 (23,1%) 5(12,8%) 39 (26,2%) P

d’exercice mixte 10 (62,5%) 6 (37,5%) 0 (0%) 16 (10,7%)remplaçant 20 (71,4%) 4 (14,3%) 4 (14,3%) 28 (18,8%)seul 24 (52,2%) 16 (34,8%) 6 (13,0%) 46 (30,9%)Tableau 12;avez-vous besoin de communiquer avec des confrèresN.A : CHI2 non applicable NS : non significatifSeul la variable classe d’âge permet de retrouver une différence significative dans larépartition des réponses à cette question :Les plus jeunes médecins de l’échantillon avaient un besoin ressenti plus important decommuniquer avec leurs confrères, alors que les plus de 56 ans déclaraient à 25 % ne pas enressentir le besoin.La figure 23 ci-dessous permet d’appréhender les raisons pour lesquelles les répondeursdialoguaient avec leurs confrères.Figure 23; pourquoi dialoguez-vous avec vos confrères60

Communication via internetFigure 24; communiquez-vous via InternetA la question « communiquez-vous par Internet ? », 122 médecins répondaient parl’affirmative. Il n’existait pas de différence significative en fonction du genre (P=0,24) oul’âge (p=0,28)Figure 25; communiquez-vous par Internet, détailEn majorité les répondeurs communiquaient avec des médecins généralistes (50%) oud’autres médecins libéraux (48%) et avec des patients (38%).Les freins et les avantages sont présentés dans les deux figures ci-dessous :61

Figure 26; Raison pour ne pas communiquer via InternetFigure 27; raison en faveur d'une communication par InternetPlates-formes SAMI : un moyen efficace pour communiquer avec sesconfrères ?Figure 28; les plates-formes communicatives peuvent-elle être un moyen de communiquer avec ses confrères?62

L’objectif principal des PFC des SAMI est l’organisation de la PDSA. Cependant 58 (38,9%)disaient avoir déjà utilisé les PFC pour un autre motif.Figure 29; Intérêt d’une plateforme dédiée à l'échange de points de vue médicaux et d’expériences professionnelles4.1.5 Internet et Santé PubliqueActualité de santé publiqueFigure 30; source d'actualité en santé publiqueInternet est apparu comme la première source d’actualité en santé publique avec 116répondants, devant les autorités de santé (103) et la presse médicale (107)9 médecins de l’échantillon ont aussi cité comme source : les SAMI, les échanges etconversations avec les confrères.63

Communication en santé publiqueDurant l’épidémie de grippe H1N1 une communication a été réalisée (par l’Association desSAMI du Val de Marne et le CDOM 94) via les PFC des SAMI. Cette communication a étéjugée utile par 94 des participants. 24 d’entre eux ont jugé cette communication « non utile ».Aucune différence entre le genre et l’âge n’a été trouvée.Figure 31; Avez-vous trouvé utile la communication réalisée lors de l'épidémie de grippe H1N1 via les plateformesInternet SAMI en 2009/2010A la question « pensez-vous que les SAMI doivent communiquer via leur plateforme ? » 129médecins répondaient « lors d’alertes sanitaires » et 112 « lors d’actualités importantes desanté publique ». Seul 7 d’entre eux pensaient que cela n’entrait pas dans leur rôle (figure 32).64

Figure 32; Pensez-vous que les SAMI doivent communiquer via leur plateforme interneCommentaires libresEn fin de questionnaire, une partie commentaire libre était disponible.15 répondants ont désiré laisser un commentaire. Ils sont disponibles en annexe n°44.2 ANALYSE DES FORUMDurant la période de recueil (soit 6 mois, d’avril à septembre 2012), 751 messages ont étééchangés sur les PFC.Ces messages ont pu être regroupés en 4 catégories selon leur sujet:- Organisation de la PDS :298 interactions (39,7%) concernaient l’organisation de la PDSA. Elles portaient surdes sujets techniques tels que la transmission des listes d’astreinte, de commandes dematériel pour les SAMI, des problèmes de logiciel, de financement des astreintes, oud’explications plus générales sur le fonctionnement de la PDSA et des SAMI.- Demandes d’échange d’astreinte :230 messages (30,6%) ont été l’objet de demandes d’échanges d’astreintes. Le nombred’astreintes réellement échangées n’a pu être précisé, les réponses pouvant se faire enmessagerie privée hors forums.- Santé publique et formation professionnelle :Les sujets de santé publique ou de formation professionnelle ont été évoqués dans 161messages (21,4%):Alertes et informations en provenance de l’ARS concernant des cas de tuberculosedans 2 collèges et lycées du Val de Marne65

Formation professionnelle continue (communication patient, santé mentale,urgence et utilisation du défibrillateur dans les SAMI…) Prévention canicule durant l’été 2012Messages de pharmacovigilance (fer et grossesse, Pyostacine°, Soriatane°,Odansétron, chlorhydrate méthyphénidate).- RemplacementsLes demandes de remplacements, ponctuels ou réguliers, en SAMI sur les horaires dela PDSA ou en cabinet sur les horaires de la continuité des soins, ont fait l’objet de 62échanges mails (8,3%).66

5. DISCUSSION5.1. LES PLATES-FORMES SAMI5.1.1. Une appropriation forte de l’outil des plates-formescommunicatives SAMI par les médecins.Comme nous l’avons évoqué précédemment, la PDSA et la continuité des soins, loin d’êtrepérennisées, sont encore fragiles.Vieillissement de la population médicale, féminisation, changement des attentes desprofessionnels de santé sont autant de facteurs que nous avons précédemment détaillés etanalysés (partie 2 : contextualisation).En avril 2008 l’Association des SAMI du Val de Marne et ses responsables ont souhaitémettre en place un dispositif innovant de PFC Internet afin de faciliter l’organisation de laPDS sur son territoire.Nous travail visait, à travers un indicateur principal, « nombre d’effecteurs de la PDSA ayantparticipé à un échange de gardes via les PFC des SAMI » à analyser l’appropriation de cedispositif par les médecins libéraux du Val de Marne.Durant l’enquête, 40,3% (Tableau 10) des médecins questionnés ont répondu avoir participé àce genre d’échanges. L’analyse de l’activité des forums a comptabilisé en 6 mois 230messages dédiés à ces échanges.Considérant le fait que le choix initial des gardes se fait généralement lors de réunions sur labase du volontariat ou de listes prévisionnelles établies par les responsables des SAMI, cechiffre est selon nous le gage d’une appropriation du système par les médecins et la67

confirmation que les PFC contribuent très sensiblement à l’optimisation organisationnelle dela PDSA du Val de Marne.Une appropriation plus importante du dispositif par les jeunes praticiens de moins de 40 ans aété mise en évidence par les résultats du questionnaire.Plusieurs hypothèses ont été formulées pour expliquer ce constat :- Une proportion plus importante de remplaçants parmi les moins de 40 ans. Cependantl’analyse n’a pas montré de différence entre les remplaçants et leurs confrères installés(Tableau 10) pour la participation à un échange d’astreinte (p=0.06).- Une participation plus importante des moins de 40 ans à la PDSA (78.1% effectuenteux-mêmes leurs astreintes, p

5.1.2. Les plates-formes communicatives comme nouvel outil decommunicationComme nous l’avons démontré, Internet est devenu un outil au service des médecins dans leurpratique quotidienne.L’une des premières applications est la communication entre les acteurs. Elle peut se mettreau service direct de l’exercice, être le support de la communication avec des confrères ou despatients.Elle permet enfin de rompre l’isolement inhérent à la pratique libérale, souvent individuelle,comme cela a été vu dans le chapitre contextualisation.Dans notre étude, plus de la moitié des médecins exprimait ce besoin de communiquer avecdes confrères, et 30% disaient déjà le faire.Les médecins les plus jeunes en ressentaient plus fortement le besoin (tableau 12), confortantles différentes études portant sur les changements actuels d‘aspirations des jeunes médecins11-12-14 .Même si le partage d’expériences et les échanges de points de vue médicaux arrivent en têtedes justifications, un tiers de nos médecins précisaient dialoguer avec leurs confrères dans lesimple objectif de rompre la solitude (tableau 23).Isolement, changement des pratiques et des aspirations, sont autant d’éléments expliquant cebesoin fort de communication.Alors Internet peut-il être un vecteur efficace pour cette communication?Nous avons pu répondre positivement avec 82% de médecins utilisant ce vecteur, tous âges etgenres confondus.69

Notre enquête relève les avantages mis en avant comme la simplicité et la rapidité, et retientcertains freins tels que l’appréhension d’être débordé ou le sentiment de manque decompétence (figure 26 et 27).L’utilisation d’Internet allait au-delà du simple échange d’informations médicales concernantl’exercice. Le principal type d’échange relevé par notre analyse a été un échange intra-groupe(médecin généraliste; figure 25).Une fois encore l’enjeu aujourd’hui va au-delà de la nécessité de trouver un moyen rapided’échange : le décloisonnement de l’exercice, le partage, la création d’un lien apparaissentcomme des facteurs majeurs de l’appropriation de l’outil.A ce stade nous nous sommes posé la question de l’apport des PFC des SAMI en tantqu’outil d’aide à la communication confraternelle.La réponse est claire : notre échantillon a répondu à 89% que les SAMI sont un moyenefficace d’aide à la communication confraternelle.De plus, 69% des répondants sont favorables à la création d’une PFC dédiée et 39% n’ont pasattendu cette création puisqu’ils utilisent déjà les forums existants pour d’autres motifs que laPDSA.Pour preuve, entre avril et septembre 2012, 62 demandes de remplacements (ponctuels ouréguliers) ont été postées sur les plates-formes. Le dispositif a également diffusé en dehors duterritoire puisque 2 médecins hors département (91/Montgeron, 75/Paris 1) ont participé à cesdemandes. L’intérêt des PFC des SAMI est donc aujourd’hui perçu au-delà des frontières duVal de Marne.70

5.1.3. Les SAMI et la santé publiqueFace au potentiel évident de ces PFC et à la possibilité de diffusion instantanée de messages àla quasi-totalité des médecins généralistes du Val de Marne, une question s’estimmédiatement posée : celle de l’intérêt d’un tel dispositif en termes de santé publique et plusparticulièrement de veille sanitaire.Internet est une source immense d’informations en santé publique : la HAS (Haute Autoritéde Santé), l’ANSM (Agence national de sécurité du médicament et des produits de santé), leMinistère de la santé communiquent quotidiennement. Une banque de données sur Internet amême été créée pour répondre spécifiquement à cette demande exponentielle d’informations:la BDSP (banque de donnée en santé publique)Nos répondants confirmaient cette évolution : Internet est avec 79% des réponses le moyen leplus utilisé pour suivre l’actualité en santé publique.Partant de ce constat, les responsables de l’Association des SAMI et du CDOM 94 ont saisien 2010 l’opportunité qu’offraient les PFC pour diffuser des messages de santé publique lorsde l’épidémie de grippe H1N1.Notre étude a été la première occasion de revenir sur cet épisode pour recueillir le sentimentdes professionnels.64% des médecins que nous avons interrogés disent avoir trouvé utile cette communication, et20% le contraire.La confirmation du potentiel de l’outil PFC est encore plus flagrante dès lors que l’ondemande si l’association des SAMI doit communiquer sur des thèmes de santé publique.71

Respectivement 86% et 75% de notre échantillon pense qu’il entre dans le rôle del’association des SAMI de communiquer lors d’alertes sanitaires ou lors d’actualitésimportantes de santé publique.Les médecins pensant que ce n’est pas leur rôle était moins de 5%.Durant les 6 mois de l’analyse des forums, ce vecteur a pu permettre la diffusion de messagesconcernant l’alerte tuberculose lancée par la Direction Territoriale de l’Agence Régionale deSanté du 94 suite à des cas groupés enregistrés dans deux établissements scolaires dudépartement, ainsi que la prévention canicule durant l’été 2012.5.2. ECHANTILLON, INTERNET ET PERMANENCE DES SOINS5.2.1. Analyse de l’échantillon149 médecins ont accepté de répondre au questionnaire, soit 12.4% des médecins interrogés.L’objectif initial était fixé entre 10 et 15%.L’analyse de notre échantillon confirme la féminisation et le vieillissement de la populationdéjà mis en avant par le CNOM et la DRESS 1-10 .Dans notre étude, les hommes sont majoritaires à plus de 60% dans l’échantillon maisl’analyse plus fine a montré une inversion du ratio pour les nouvelles générations avec près de72% de femmes chez les moins de 40 ans.La proportion de médecins remplaçants est concordante entre les chiffres du CDOM94 etceux de notre étude : 17.3% VS 18.8% (p=0.65).Il n’a pas été possible de réaliser de comparaison entre le type d’exercice de notre échantillonet en vie réelle car notre la population interrogée ne comprend pas ou très peu de médecinsgénéralistes hospitaliers.72

Nous avons pu observer une grande participation des répondants à des Associations ouAmicales de médecins. Cela traduit une bonne implication des médecins dans le tissuprofessionnel local avec une forte volonté de collaboration et d’échanges. La participation àde telles structures augmentait avec l’âge dans notre étude. Les raisons de cette augmentationn’ont pas été étudiées.Cependant on peut émettre des hypothèses :- le besoin de formation : groupes de FMC (souvent cités),- l’envie de transmettre et de partager ses expériences,- le grand nombre de médecins remplaçants chez les plus jeunes et donc probablementmoins impliqués dans le tissu associatif local.5.2.2. Utilisation Internet et messagerie électroniqueNos études montrent une utilisation d’Internet et des messageries électroniques devenuequotidienne pour la quasi-totalité des médecins.De nombreuses publications et thèses ont déjà abordé cette question primordiale qui a, etcontinue encore aujourd’hui, modifié la pratique quotidienne de la médecine libérale 18-19-20-21 .En 1999 26% des généralistes sont abonnés à Internet contre 78% en 2003 19 . Nousretrouvons ici 89% des médecins de notre échantillon. De même on observe une utilisation deplus d’une fois par semaine pour 45% des praticiens en 1999, à une utilisation quotidiennepour 90.6% dans notre enquête.L’évolution pour les messageries électroniques est semblable. IPSOS en 2003 montrait que68% des médecins avaient une adresse mail. En 2012 dans notre échantillon cette proportionest de 99.3% avec une utilisation quotidienne pour 87.9% d’entre eux.73

Ces outils sont devenus incontournables même si quelques freins subsistent pour certains denos confrères 18 . Cependant leur utilisation pour optimiser notre système de soin est encorepartielle.Durant notre enquête, nous avions demandé aux médecins quel était leur type d’utilisation deces technologies. En voici les résultats pour rappel :Figure 11; Type d’utilisation messagerie et internetOn peut noter qu’après l’utilisation pour motif personnel, le deuxième motif cité est l’échangeautour de question d’organisation professionnelle (45%). Les aspirations de notre échantillonsemblent donc conforter l’objectif des SAMI : créer via les PFC Internet un outild’optimisation de l’organisation professionnelle.5.2.3. Etat de la participation à la permanence des soinsNotre étude a permis de faire un bilan rapide de l’état de la participation à la PDSA en 2012,dix ans après la mise en place des SAMI.Une large majorité a répondu participer à un système de PDSA (89%). Cette participation alieu majoritairement dans les SAMI, devant la régulation du Centre 15 et les Associations devisites à domicile.74

Cependant en observant les résultats plus en détail, nous avons constaté que ces chiffresdevaient être pondérés.En effet si 46% des médecins effectuent eux même la totalité de leurs astreintes, 17% se fontremplacer systématiquement.Malgré cette nuance les chiffres de notre échantillon restent satisfaisants. En effet l’enquête2012 du CNOM sur la PDSA explique que « de façon générale, le pourcentage de volontairesreste supérieur à 60 % dans 71 % des départements ».Nos chiffres apparaissent donc être dans la « fourchette » haute de cette participation.50.4% des médecins participants aux astreintes SAMI déclaraient faire une garde ou plus parmois.Nous avons pu également pointer la participation significativement plus importante à la PDSA desremplaçants par rapport à leurs confrères installés. Deux autres tendances sont apparues sanstoutefois être significatives (test non applicable pour cause de faible échantillon ; tableau 8) :- Une participation plus élevée des moins de 40 ans par rapport à leurs ainés (78.1% vs31,5 et 39,0%)- Une absence ou quasi-absence de participation des femmes de plus de 56 ans. (0% vs45.7%).L’âge et le type de remplacement étaient aussi retrouvés de façon significative dans lafréquence de participation (figures 16 et 17).5.3. CRITIQUES GENERALESDans un souci de clarté, et malgré un travail que nous avons souhaité le meilleur possible,plusieurs biais et critiques peuvent être émis sur notre méthodologie.75

Tout d’abord, le recours à un questionnaire à réponses fermées pose le problème del’influence qu’il exerce sur les choix des répondants. Pour pallier à ce biais, nous avions faitle choix de donner la possibilité à l’échantillon de faire appel à une réponse « autre », associéeà un commentaire libre.D’autre part, le critère de jugement principal permettant de conclure positivement: « taux departicipation aux échanges d’astreinte » peut-être discuté.Ce critère de jugement nous a semblé le plus pertinent, car répondant à la volonté première dela création des PFC SAMI.Enfin un dernier risque de biais consistait en la possibilité de sélection des seuls médecins lesplus impliqués dans le système des PFC. Ceci est dû au choix d’envoi du questionnaire via lescomptes messagerie des PFC.Cependant les caractéristiques démographiques de l’échantillon sont comparables à ceux de lapopulation libérale du département. Il en découle donc une minimisation de ce biais.Un taux de réponse au questionnaire plus élevé aurait pu permettre de minorerproportionnellement ce risque.5.4. POINT FAIBLES ET PERSPECTIVES5.4.1 POINTS FAIBLESLa confirmation nette de l’appropriation des PFC par le corps professionnel ne doit pas nousécarter de notre souhait que ce travail participe à l’optimisation et à la pérennité de cedispositif innovant.Quelques « éléments » ont ainsi pu être mis en évidence par le travail réalisé.Durant l’enquête les participants ont pointé le risque d’encombrement des boitesélectroniques de réception et un manque de lisibilité du degré d’importance de certains76

messages. Les objectifs d’efficience et de gain de temps, chers aux SAMI, nécessitent la miseen place d’un fléchage de l’information et de balises de repérage visant à ne pas « lasser »l’utilisateur.Les PFC peuvent parfois sembler opaques pour des médecins ne faisant pas encore partie dudispositif (nouveaux médecins, remplaçants, etc.). Comment s’inscrire et qui contacter?Ce manque de lisibilité externe génère un risque d’écarter des médecins intéressés par ledispositif.Il serait donc opportun de prévoir un parcours initiatique fléché, didactique, et automatique,permettant un accès simple à la compréhension du dispositif, de son historique, de sespartenaires, de ses obligations et de son mode de fonctionnement.D’autre part des médecins ne participant pas aux PFC (par choix ou non) pourraient se sentirmis à l’écart vis-à-vis des autres effecteurs de l’Association des SAMI.Le développement et l’utilisation de l’outil des PFC ne doivent se faire au détriment d’unepartie des effecteurs. Ce risque, bien que réel, reste faible du fait du maintien de réunionspluriannuelles d’organisation des tableaux de garde et du lien fort existant sur le terrain entreles professionnels.En dernier lieu nous pensons qu’il existe, à trop « faciliter » l’échange d’astreintes etl’utilisation des remplaçants, une possibilité de déresponsabilisation de la missiondéontologique et de santé publique qu’est la PDSA, allant à l’encontre de l’article R.4127-77du Code de Santé Publique qui en fait une obligation « personnelle ».Le désengagement de certains effecteurs du département au détriment d’autres, peut à terme,être générateur de conflits.77

5.4.2 PERSPECTIVESLa réussite de la mise en place du dispositif des PFC SAMI et l’existence de certains « pointsfaibles » vus précédemment, peuvent être sources de nouveaux objectifs. Tout dispositifinnovant et efficace mérite d’être développé et diffusé.Ce travail a permis tant par l’analyse menée que par les commentaires laissés par les médecins(annexe 4) de dégager plusieurs pistes d’optimisation du dispositif. Celles-ci seront présentéesaux responsables de l’Association des SAMI :- optimiser la lisibilité du dispositifo Redéfinir avec tous les acteurs, de façon claire, les rôles de chaque PFC.o Créer un guide didactique et simple d’utilisation du dispositif à destination desmédecins en faisant la demande ou de tout nouveau médecin. Ce documentexisterait en complément du document Aide-Mémoire des moyens decommunication SAMI (annexe 5).- améliorer la fluidité du dispositifo Prioriser par un signal visuel, dans l’entête des mails, les messages importantset/ou provenant des responsables afin d’éviter l’effacement de messagesimportants.o Créer une PFC dédiée à l’échange de points de vue et d’expériences médicalesou refonte de la PFC infomed94. Cela permettrait de clarifier le rôle de chaquePFC et de diminuer le risque d’engorgement des boites mails.- Communiquer :78

o Création d’un site internet dédié aux SAMI. La création d’un tel sitepermettrait de définir:• Une partie réservée au public. Renseignement, horaires, fonctionnementpourraient être mis en ligne, avec une fonction « trouver le SAMI leplus proche de chez vous ».• Une partie réservée aux médecins : mise à disposition des listes degardes, date des prochaines réunions, ainsi que des « alertes » et« nouvelles ».• Un lien permettant aux médecins voulant participer au système deprendre contact facilement avec le coordonnateur des PFC.• Le financement et les moyens nécessaires à un tel site pourraient êtremutualisés avec celui de CDOM94 afin de respecter les contraintesbudgétaires. De plus la création d’un site dédié permettrait unréférencement sur les moteurs de recherche plus aisé, avec unemeilleure lisibilité.• Sur ce site, des liens vers les réseaux sociaux (compte Twitter° et pageFacebook°, déjà existants), permettraient par une action synergique devaloriser efficacement la communication et l’action de l’Associationdes SAMI.o Enfin la création d’une application pour téléphone mobile a été proposée parl’un des répondants. Cette hypothèse doit être explorée. Cela pourraitpermettre par exemple de visualiser les plannings de garde, d’afficher lesmessages importants dédiés à la pharmacovigilance ou aux alertes sanitaires,en mode nomade.79

6. CONCLUSIONPresque 10 ans après la parution du rapport Charles Descours, la Permanence Des SoinsAmbulatoire (PDSA) reste au cœur des préoccupations de notre système de santé.Sapérennité n’est toujours pas assurée.Des solutions tentent d’émerger dans un contexte de souffrance professionnelle, de baisse dela démographie médicale et de mutation des profils et des parcours.Depuis 2002 les médecins libéraux du Val de Marne se sont fortement impliqués, via ledispositif des SAMI (Service d’Accueil Médical Initial), dans la construction d’uneorganisation innovante et viable de PDSA mutualisée, utilisant les Technologies del’Information et de la Communication (TIC) et satisfaisant aussi bien les usagers que lesprofessionnels et les partenaires institutionnels.Le dispositif des plates-formes internet SAMI a été lancé en 2008. 17 forums dédiés ontpermis de mettre en contact tous les effecteurs de la PDSA et de créer une « communauténumérique » autour de cette mission de service public.Pour évaluer ce dispositif nous avons interrogé l’ensemble des comptes existants sur lesplates-formes communicatives SAMI (1700 comptes, pour 1200 médecins généralistesinscrits au Tableau du 94).80

L’objectif principal de l’étude était de mesurer l’appropriation du système par les utilisateursen référence au taux de participation aux échanges d’astreinte. Nous nous sommes ensuiteintéressés à deux questions : quel est l’impact de cet outil sur le lien confraternel ? Cedispositif peut-il être un vecteur de communication au service de la profession et desmessages de santé publique ?L’analyse de l’échantillon a permis de mettre en lumière les problématiques actuellement bienconnues de vieillissement, de féminisation et d’isolement du corps professionnel desmédecins généralistes libéraux. La baisse d’attractivité de l’exercice libéral soulignée par denombreuses institutions dont le CNOM apparaît clairement dans notre enquête avec un tauxélevé d’exercice en remplacement. Mais l’adhésion du corps professionnel à la PDSA resteforte.Nous avons pu montrer, sur l’analyse de notre objectif principal, que ce dispositifd’intercommunication avait permis d’améliorer l’efficience de la PDSA et qu’il existait uneréelle adhésion des effecteurs des SAMI qui s’étaient rapidement approprié l’outil.Par ailleurs, véritable plus-value, l’outil apparait disposer d’un potentiel significatif en termesde communication, de cohésion et de renforcement du lien professionnel et confraternel, audelàdu simple cadre de la PDSA. Il confère une dimension « cathartique » aux échangesentre les professionnels, effecteurs ou non de la PDSA.Notre enquête met également en exergue l’intérêt de l’outil en tant que vecteur de messagesde santé publique (alertes sanitaires, pharmacovigilance), dépassant le cadre des missionsinitialement fixées au dispositif en 2008.Le développement et l’optimisation de l’outil doivent cependant être poursuivis et renforcésdans l’intérêt de tous les acteurs de la PDSA et de la pérennisation de leur mission.81

Plusieurs pistes de développement peuvent ainsi être proposées au terme de ce travail pourcompléter ce dispositif innovant : 1) création de deux nouvelles plates-formes, l’une dédiée àl’échange de points de vue, l’autre aux messages de santé publique ; 2) mise en place d’unsite Internet uniquement consacré aux SAMI et mis à la disposition des effecteurs de laPDSA et du public.Il restera à déterminer si ce dispositif, pionnier en France, peut être décliné dans d’autresterritoires. Le présent travail est un des premiers à s’intéresser à l’impact des TIC surl’organisation des soins et sur le lien confraternel. D’autres études devront être menées pourconfirmer les avancées présentées ici.82

7. ANNEXESANNEXE 1 : Historique des SAMIhttp://www.ordredesmedecins94.fr/espace-sami.phpLes médecins de notre département se sont toujours préoccupés de la Permanence des Soins (PDS), bien avantla promulgation des textes de loi organisant celle-ci en 2003 et 2005, bien avant la mise en place de la MissionRégionale de Santé en 2004.Dès son élection en 1998 à la présidence du Conseil départemental de l’Ordre des médecins du Val de Marne, leDocteur Jacques LANGE a ainsi souhaité que ce même Conseil s’investisse dans cette permanence.Celle-ci, depuis plusieurs mois, ne fonctionnait plus normalement sur l’ensemble de notre département.Le Docteur LANGE a ainsi nommé au sein du Conseil un « Chargé de la permanence des soins », le DocteurPhilippe DUCROHET.Celui-ci a proposé une révolution dans la manière d’assurer la PDS :- Réorganisation de la régulation des appels autour du centre 15 avec l’appui total du Docteur AlainMARGENET.- Suppression de la visite systématique à domicile pour tous appels non régulés.- Création de maisons médicales de garde maillant l’ensemble du département.- Maintien de médecins effecteurs pour assurer les visites à domicile, régulées par le centre 15, nécessitantl’intervention d’un médecin et non d’un SMUR.Ceci afin :- D’assurer les soins en dehors des heures normales d’ouverture des cabinets médicaux, sans que le patientse rende aux urgences hospitalières.- De permettre aux médecins d’assurer leurs obligations de PDS dans des conditions de confort et desécurité maximum.Le secrétaire général du Conseil départemental, le Docteur Michel RAGUIN, a été l’ « inventeur » del’acronyme de SAMI : Service d’Accueil Médical Initial, faisant pendant à celui du SAMU.Le projet a été présenté, lors d’une soirée au Novotel de Créteil, le 07 décembre 2000, à l’ensemble des partiesprenantes : le Conseil National de l’Ordre des Médecins, la CPAM, le Conseil Général.83

Le premier SAMI a ouvert à Vincennes le 01 avril 2002. Il sera suivi progressivement de l’ouverture de onzeautres SAMI, le dernier inauguré à Chevilly-Larue en janvier 2010 a ouvert ses portes aux assurés le 15décembre 2009.Postérieurement à la mise en place du premier SAMI, très en avance sur les futures réglementations, leCODAMUPS a entériné la disposition globale de la permanence des soins au début de l’année 2004.Dès janvier 2008, sous l'égide du Conseil Départemental de l'Ordre des médecins et de son nouveau Président, leDocteur Bernard LE DOUARIN, et avec l'implication du Dr Jean-Noël LEPRONT, secrétaire général del'Association des SAMI, les médecins généralistes libéraux du département, effecteurs de la PDS, ont poursuivil’action entreprise, conforté le système mis en place, donné au dispositif sa structure et son organisationdéfinitives, finalisé le projet avec l’ouverture en 2009 des deux derniers SAMI.84

ANNEXE 2 : Sectorisation SAMI85

ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE ENQUETEInternet comme outil de communication et de cohésion pour les médecins généralistes, modèles desplateformes communicatives mises en place dans les SAMI 94Chers (futurs) confrères, En dernier semestre d’internat de Médecine Générale à Paris, le sujet de ma thèse,placée sous le contrôle de JN Lépront, est « Internet comme outil de communication et de cohésion pour lesmédecins généralistes : modèles des plateformes communicatives mises en place dans les SAMI 94 ". L'objectifest de savoir si cet outil de communication, mis à votre disposition dans les SAMI, a permis de pérenniser etd’optimiser l’efficience de la permanence des soins de notre département. Ce dispositif apporte-t-il une plusvalueen termes d’information et de relation au travers de la diffusion des informations dédiées à la santépublique et du renforcement du lien confraternel et socioprofessionnel. Ce travail permettra également, avecvotre aide, de connaître vos besoins et vos attentes et, par la même, d'optimiser si nécessaire ce systèmecommunicatif mis en place par les SAMI. Plus généralement cette thèse pourra servir de support à la créationd'un livre blanc de la permanence des soins et servir de base à d'autres départements souhaitant mettre en placece genre de plateformes. Ce questionnaire, réalisé dans le respect de l’anonymat de chacun, ne prendra que 3 à 5minutes à compléter. D’avance merci pour votre participation dont dépendra la qualité de ce travail.Cordialement et confraternellement, Yann-Maël LE DOUARIN* réponse obligatoire1/ Identification1.1 Vous êtes *un hommeune femme1.2 Vous avez *moins de 40 ansentre 40 et 55 ansplus de 56 ans1.3 Vous exercez *(plusieurs réponses possibles)seulen groupesalariélibéralremplaçantmixte (activité salariée + libérale)retraité1.4 Participez-vous à des groupes de pairs ou d'échange des pratiques *86

ouinon1.5 Faites-vous partie d'associations, d'amicales ou d'organisations de médecins *ouinonSi oui lesquelles2/ Utilisation internet et Messagerie2.1 Avez-vous une connexion internet au cabinet? *ouinon2.2 Disposez-vous d'une messagerie? *ouinonSi oui *personnelleprofessionnelleles deux2.3 A quelle fréquence utilisez-vous internet *au moins une fois par jourau moins une fois par semainemoins d'une fois par semaine2.4 A quelle fréquence consultez-vous votre messagerie *au moins une fois par jourau moins une fois par semainemoins d'une fois par semaine2.5 Vous utilisez internet et messagerie pour *(plusieurs réponses possibles)réception d'examens ou de compte rendus médicaux87

échanges avec des confrères sur des questions médicaleséchanges avec des confrères sur des questions d'organisation professionnelleutilisation personnelleAutre:3/ Internet et permanence des soins3.1 Participez-vous à un système de permanence des soins *(plusieurs réponses possibles)nonoui: astreintes postées dans un SAMIoui: association de visite à domicileoui: régulation Centre 15Si ouien effectuant vous-même toutes vos astreintesen vous faisant remplacer systématiquementen vous faisant remplacer partiellement ou alternativement3.2 Combien de gardes en moyenne effectuez-vous par mois dans les SAMImoins d'une garde par moisune garde par moisdeux gardes ou plus par moisaucune3.3 Avez-vous déjà modifié votre adresse Mail ou demandé à le faire sur les plateformes de communication desSAMI (intranet ou forums)ouinon3.4 Etes-vous inscrit(e) avec une ou plusieurs adresses Mail sur les plateformes de communication desSAMI *(intranet ou forums)une seuleplusieurs3.5 Avez-vous déjà participé à un échange de garde ou cherché un remplacement pour une garde grâce auxplateformes de communication des SAMI *(intranet ou forums)ouinonSi non pourquoije n'ai pas eu le besoin88

j'ai échangé ou accepté une garde par un autre moyenAutre:Si oui (plusieurs réponses possibles)cela vous a-t-il paru facile d'utilisationcela vous a-t-il paru difficile d'utilisationavez-vous le sentiment d'avoir gagné du tempspensez-vous que vous auriez trouvé une réponse par un autre moyenvous n'avez pas reçu de réponse, même négativeAutre:3.6 Avez-vous été satisfait par le principe ou le résultat d'un échange de garde grâce aux plateformes decommunication des SAMIouinon4/ Internet et Exercice Professionnel4.1 Ressentez-vous le besoin de communiquer avec des confrères(en dehors de l’échange d'informations sur despatients)ouinon je n'en ressens pas le besoinnon je communique déjà avec mes confrèresSi oui pourquoi (plusieurs réponses possibles)vaincre la solitude de l'exercice libéraléchange d'informations et de points de vue médicauxpartage d’expériencesAutre:4.2 Communiquez-vous par internet *(plusieurs réponses possibles)oui avec des médecins hospitaliersoui avec des médecins généralistesoui avec d'autres médecins libérauxoui avec d'autres effecteurs de santéoui avec des patientsnon je ne communique pas par internetSi non, pourquoi (plusieurs réponses possibles)manque d'intérêt89

manque de compétence informatiquecoûtmanque d'information sur le sujetdoute sur la confidentialitécoordonnées électroniques des confrères non disponiblesappréhension d’être débordé par les messages reçusSi oui quels sont les avantages (plusieurs réponses possibles)rapiditédélais de réponsesimplicitéconvivialitéAutre:4.3 Pensez-vous que les plateformes internet SAMI puissent être un moyen efficace pour communiquer avec sesconfrèresouinon4.4 Avez-vous déjà utilisé les plateformes SAMI ou pensez-vous les utiliser pour un autres motif qu'un échangede gardeouinon4.5 Seriez-vous intéressé par une plateforme dédiée à l'échange de points de vue médicaux et d’expériencesprofessionnelles (formation continue, continuité des soins, pharmacovigilance...)ouinonsans opinion4.6 Savez-vous si une telle plateforme dédiée à l'échange de points de vue médicaux et d’expériencesprofessionnelle existe*ouinonSi oui lesquelles5/ Internet et Santé Publique90

5.1 Comment suivez-vous l'actualité de santé publique(plusieurs réponses possibles)journaux médicauxcourrier des autorités de santéinternetAutre:5.2 Avez-vous trouvé utile la communication réalisée lors de l'épidémie de grippe H1N1 via les plateformesinternet SAMI en 2009/2010ouinonsans opinion5.3 Vous pensez que les SAMI doivent communiquer via leur plateforme interne(plusieurs réponses possibles)lors d’alerte sanitairelors d'actualité importante de santé publiqueseulement lors de sujet de santé publique sur la permanence des soinsjamais, ce n'est pas le rôle des plateformes des SAMIsans opinionAutre:Commentaires libresSubmit91

ANNEXE 4 : QROC questionnaire1.5 Faites-vous partie d'associations, d'amicales ou d'organisations de médecinsNombre de Si ouilesquellesactiv, fmc Créteil 1ADSL, CSMF 1AF01, ONCO 94, REVEDIAB 1AFML 1amc 5amg12 1amicale de bry/Nogent/le Perreux 2Amicale de formation de MG, Réseaux Diabète Addiction Oncologie 1Amicale des médecins de Villejuif 1AMICALE DES MEDECINS DE VILLEJUIF, FMC VILLEJUIF 1amicale des médecins de Vincennes 2Amicale des médecins de Vincennes, FMC Val d’est 1Amicale des médecins de Vincennes, Groupe Balint 1amicale médecins Choisy-Thiais 1Amicales des médecins de Choisy le roi/Thiais 1Amicales des médecins de Sucy, Amicale des Marsmaniens 1APSV, AVEM 1Asso. des Médecins Généralistes du secteur 12 1Association des Médecins de Champigny sur Marne, Syndicat MG France, Collège Nationaldes Généralistes Enseignants, Pôle de santé de Champigny sur Marne1Association des Médecins de Champigny-Villiers. 1association des médecins gay 1AVPLS 3CFMS 1CNGE 1collège des enseignants de la faculté de médecine de Créteil 1Collège des généralistes enseignants ; ROC est 94 1COLLEGE DES GENERALISTES ENSEIGNANTS DE CRETEIL , POLE DE SANTE DECRETEIL1conseil de l'ordre 1Département MG fac de Créteil, CSMF 94 , Amicale med. du Plateau Briard 1fmc 10fmc creteil, coordination de fmc ; territoire de sante 911 1FMC Créteil, Fédération nationale des sociétés médicales homéopathiques de France,Société française d'homéopathie, ACFM, UNAFORMEC1Fmc Créteil ; R oc Est 94, Créteil So 1Fmc Créteil, Sfdrmg 1FMC Villejuif, SFTG 94, RAVMO-DEPSUD 1FMC, DMG 1FMC, GEMELISM 1gemelism 1mgf 1plateau briard 2RAVMO et DEPSUD à Villejuif 192

RAVMO, réseau diabète 1REAGJIR 1Réseau océane 1Revediab, visa boucles de marne, amicale médecins Champigny 1REVHO ADOC 94 1Roc Est 94, CLIC 4, Réseau Géronto 4 1Sami champigny 1SERVICE DE GARDE CRETEIL BONNEUIL 2sfmg 1sftg mgform 1SFTG 94 Bicêtre, FMC, RAVMO (Réseau addictions Val de Marne Ouest), DEPSUD (RéseauDépression Paris Sud), ONCO 94, Faculté de médecine Paris XI1unaformec idf, fmc creteil, MSU 1AMICALE NOGENT BRY LE PERREUX 1Val d'est 14.6 Savez-vous si une telle plateforme dédiée à l'échange de points de vue médicaux etd’expériences professionnelle existe ?adresses mail de mon SAMICes plates-formes doivent être régulées à défaut d'être autorégulées !Dans le 94 cela semble possibledocadoc; confrère; voxmedecinsDOCTISSIMO!Je redoute les avis : dans mon expérience, j'ai constaté que le ANTITAMALOU, avait miraculé 2 demes patients: ANTITAMALOO est un bon médicament! Et mon père qui était médecin m'a conseillé lavaccination BCG par poncture.......DocvadisEgoraforum mgclinique, forum prescrire, forum mglistgroupes SAMI ?Il existe de multiples sites dédiés à l'échange entre médecins : http://www.meltingdoc.com/(développé par 2 chirurgiens de IGR à Villejuif) +++Sur ce site vous pouvez trouver de nombreux sites correspondant à votre recherche :http://medecine.2.0.free.fr/doku.php/reseaux_sociauxCet article et les liens qui y figurent peuvent vous aider : https://www.medblog.be/fr/article/39-leboom-des-reseaux-sociaux-specialement-dedies-aux-medecins/A titre personnel j'utilise twitter pour communiquer avec des confrères médecins.j’ai peu d’activité libéraleoui il y a INFOMED, couplée au SAMI, mais semble-t-il peu utilisée et peu lue (peu de réponsesobservées)plateforme du DUERMG de CréteilPrescrire, egora , jim , actus, impact ..SOS médecinsyahoo groupes SAMI, Fac créteil etc...93

Commentaires libres :TOUTE INFORMATION UTILE EST BONNE A PRENDREIl faut rester sobre et ne pas confondre les genres.Je pense quand même que chacun doit rester à sa place !le problème de ces plateformes est que ça a tendance à inonder les boites mail de courrier qu'on n'a pastoujours le temps de lire !!en séparant l'info médicale sur la plateforme SAMI et l'info professionnelle (voire syndicale ?) surINFOMED, cela permet de bien faire la part des choses et d'éviter les dangereux amalgamesDemeurée, je ne comprends rien et ne connais pas toutes ces listes de diffusion.Le réel problème de ces plateformes selon moi est le "répondre à tous" qui surcharge les messageries etfait que je suis peu encline à les utiliser pour échanger avec mes confrères par ce biais sauf exceptionsaturation d'info de toutes parts donc quand le sami communique il faut que l'on sache que c'est unedonnée importante, à lire en priorité sinon cela partira à la poubelle avec le resteJe suis médecin généraliste, j'ai étudié de nombreuses années, je suis curieux de tout. J’ai l'impressiond'être un extra-terrestre : vous dites tous des choses (vous, la sécurité sociale) mais vous ne dites paspar quels moyens financiers le faire. Il n’y a plus de moyens financiers donc plus de services. Il reste desfonctionnaires qui ne sont responsables que du dossier EZT2898 du bureau 78 de l'étage 5 (et encore ?)C'est bien beau internet mais un peu d'humain, c'est pas mal non plus. Les plates-formes informatiquesne répondent en général pas à une question spécifique. Je pense aux accès pour la sécurité sociale parexemple.je n'ai toujours pas compris, les différentes plateformes et leurs missions, donc.....je ne sais pas où avoir un résumé d'usage....J'ai probablement du rater les premières étapes qui ont permis une intégration progressive de tout cebazar....Un petit mode d'emploi..??? pour moi? toute seule?Une bougnoule? une negresse? une femme? ménopausée?vieille? pas norvégienne? médecin peut - être!Mais qui sait où est le DAE!Évitez néanmoins les forums de discussion qui concernent des cas particuliers.la communication ne doitêtre uniquement virtuelle notre métier est un métier ou la relation humaine et directe est ce qu'il y a deplus important. Internet doit rester un outil complémentaire et ne doit pas de substituer au médecin deterrain et de quartier que nous sommes.APPLICATION SUR IPHONE POSSIBLE ?Internet est un fantastique moyen de communication mais l'écueil est le trop plein d'informations etL'ETHIQUEEvitons absolument de le saturer par des informations perso personnelles (je vends ma voiture, jecherche un appartement etc.) et ou de s’éparpiller.94

à poursuivrecette plateforme devrait rester apolitique et exempte de messages syndicaux afin d'éviter une saturationde l'esprit convivial95

ANNEXE 5 : aide-mémoireChers amis,Voici pour rappel un petit aide-mémoire des moyens de communication que l’association des SAMI et le Conseilde l’Ordre des Médecins ont mis à votre disposition sur le département. 12 Forum intranet ou groupes de discussion, un par SAMI (médecins installés sur le secteurconsidéré, environ 80 à 100 médecins généralistes par secteur)- sami-bry@yahoogroupes.fr- sami-chevilly@yahoogroupes.fr- sami-choisy@yahoogroupes.fr- sami-creteil@yahoogroupes.fr- sami-limeil@yahoogroupes.fr- sami-saintmaur@yahoogroupes.fr- sami-sucy@yahoogroupes.fr- sami-saintmaurice@yahoogroupes.fr- sami-villejuif@yahoogroupes.fr- sami-vincennes@yahoogroupes.fr- sami-vitry@yahoogroupes.fr- amchampigny@yahoogroupes.fr 1 Forum Intranet spécifiquement dédié aux effecteurs de VAD du Val de Marne (MEDIGARDE etMEDADOM)- vad94@yahoogroupes.fr 1 Forum Intranet spécifiquement dédié aux Régulateurs du Val de Marne- regul94@yahoogroupes.fr 1 Forum Intranet spécifiquement dédié aux remplaçants du Val de Marne (environ 170 membresactifs) et aux demandes de remplacement.- sami-rempla@yahoogroupes.fr 1 Forum Intranet dédié exclusivement aux responsables et animateurs de vos SAMI (25 membres)- sami94@yahoogroupes.fr 1 Forum en accès individuel pour toutes les informations utiles à la profession, qui ne rentent pasdans le cadre de la permanence des Soins. (« hors SAMI »)- infomed94@yahoogroupes.fr- s’inscrire : infomed94-subscribe@yahoogroupes.frAu total, sur les 1200 médecins généralistes du département, titulaires et remplaçants, 80% sont déjà inscrits…Faites connaître ce dispositif à vos confrères qui l’ignorent encore afin de nous faire parvenir les adresses emailet compléter ainsi le dispositif.- En cas de Changement d’adresse, ou de demande de nouvelle inscription, il est nécessaire d’envoyer uncourriel au modérateur des forums : samivaldemarne@yahoo.frTous ces forums permettent le passage d’informations relevant directement de la PDS ou ne relevant pas de laPds (Infomed94), qui ne doivent jamais avoir un caractère syndical et ne faire état du moindre prosélytisme quelqu’il soit.96

Dans le cas de conversations personnelles (réponses individuelles à des demandes collectives par exemple),merci de répondre en BAL privé à l’expéditeur afin de ne pas encombrer inutilement les Messageries de ceux quine sont pas concernés.Ces espaces sont les vôtres. Merci de continuer à les utiliser selon les bonnes règles de la « nétiquette »Retrouvez l’actualité des SAMI sur la page FACEBOOK des SAMI : http://fr-fr.facebook.com/people/Sami-Val-de-Marne/100000650622454Ou sur Twitter : @samivaldemarneRetrouvez tous les documents utiles sur le site Web des SAMI : http://www.ordredesmedecins94.fr/ (espacepermanence des Soins & Etudiant & Médecin)Bien Cordialement.L’association des SAMI du Val de Marne.97

8. GLOSSAIREARS : Agence Régionale de SantéCDOM : Conseil départemental de l’ordre des médecinsCNOM : Conseil national de l’ordre des médecinsCODAMU : Comité Départemental de l'Aide Médicale UrgenteCODAMUPS-TS : Comité Départemental de l'Aide Médicale Urgente, de la Permanence desSoins et des transports sanitairesCRRA-15 :Centre de Réception et de Régulation des Appels- Centre 15FMC : Formation médicale continueMG : Médecin généralisteMMG : Maison médicale de gardeMSP : Maison de santé pluridisciplinaireNTIC : nouvelle technologie de l’information et de la communicationPDS : Permanence des soinsPDSA : Permanence des soins ambulatoirePFC : Plates-Formes CommunicativePSRS : Plan Stratégique Régional de SantéSAMI : Service d’Accueil Médical InitialSAMU : Service d’Aide Médicale d’UrgenceSAU : Service d’accueil des urgencesTIC : technologie de l’information et de la communication98

9. BIBLIOGRAPHIE1. Le Breton-Lerouvillois G, Romestaing P. Atlas De La Démographie Médicale En France -Situation Au 1er Janvier 2011-. Section Santé Publique Et Démographie Médicale. ConseilNational de l’Ordre des Médecins.2. Loiselet-Doulcet B. “La féminisation de la médecine générale, étude du devenir de 6promotions de PCEM2 de la faculté de Brest de 1990 à 1995.” Université de BretagneOccidentale, 2008.3. Vilanova, J. “La démographie des médecins -Situation Au 1 er janvier 2010 -”. La médicale.4. Pr. Berland, Y. Rapport De La Commission Démographie Médicale. l’Observatoire Nationalde la Démographie des Professions de Santé, Avril 2005.5. Dr. Grall, Jean-Yves. Mission de médiation et propositions d’adaptation de la pérmenence dessoins. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, Août 2007.6. Larcher, Gérard. Rapport de la Commission de Concertation sur les missions de l’hôpital.Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, Octobre 2007.7. Blanchard P, Dupont M, Ollivier R, et al. Evaluation Du Nouveau Dispositif De PermanenceDes Soins En Médecine Ambulatoire. Direction Generale des Affaires Sociales, Mars 2006.8. Etat des lieux de la permanence des soins en médecine générale en janvier 2012. Conseilnational de l’Ordre des médecins, Février 2012.9. Etat des lieux de la permanence des soins en janvier 2008. Conseil National de l’Ordre desMédecins, Février 2008.10. Fauvet, L. Les Médecins Au 1er Janvier 2012. Direction de la recherche, des études, del’évaluation et des statistiques, March 2012.99

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