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DEDICACES

PLACENTA DE TOXEMIE' (;RAVIDIQUE : ETUDE' E'PII)EM/OLOGIQlJE' ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECE.?VC'ES A LA MATERNITE DE L tH(1)ITAL LAQUINTINIE DE DOUALA- }l mes parents 5W. 5W~LO:Nq Simon et5Wme 5W~LO:Nq®efpliineen témoignage de ma profonde affection et gratitude-jl mon clier et terufre épo~ Œ'Fiifippe :NOV7'CJ{oqovI:Navec tout mon amour-jl mes fils adorés Jacques jlrufré et Prançois Xavierii

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMlOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L 'H6PITAL LAQUENTINIE DE DOUAU- Au professeur KAMDOM MOYO,vous nous avez fait 1'honneur d'accepter la supervision de cette thèse. Votredisponibilité, votre accueil toujours bienveillant ainsi que vos conseils nous ont.permis d'effectuer ce travail : recevez ici l'expression de mon profond respect etde ma vive gratitude.- Au professeur ESSAME OYONO: en dépit de vos lourdes responsabilités,vous avez dominé ce travail par vos conseils et vos critiques. Votre exigencepermanente du travail bien fait a été d'un apport capital pour la réalisation de cetravail.- Au docteur FEWOU AHMADOU, à qui je dois ce travail qu'il a acceptéd'inspirer et de diriger. Pour votre gentillesse, votre disponibilité, pour tout ce.que j'ai pu apprendre à vos côtés durant la réalisation de ce travail. Veuilleztrouver ici le témoignage de ma reconnaissance.- Au Directeur de l'Hôpital LAQ"UINrrINIE DE Douala qui a accepté que cetravail se déroule dans son institution.- Au personnel du Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'HôpitalLAQUINTINIE de Douala, particulièrement à Mme NGAMLEYA Adeline etau Docteur FEWOU; j'ai passé des moments agréables parmi VOlIS et acquisbeaucoup de connaissances. Merci pour votre patience, votre disponibilité et vosencouragements.- Au personnel de la maternité de l'Hôpital LAQUINTINIE de Douala;particulièrement à Mme TOUN-A, Mme KONDE Jeanne et Mme MBOULA.Votre aide précieuse nous a permIS de réaliser ce travail dans de bonnesconditions.iii

PLA(~ENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQCJE : ETUDE EPIDFMlOLOGIQUE ETANATOMOPA THOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS REC'ENCES A LA MATblWITE DE L 'H6PITAL LAQUINTINIE DE DOUALA- A mes parents,Pour tous les efforts que vous avez consentis afm de me permettre demener à bien ces longues études; pour vos encouragements dans les momentsdifficiles et pour vos félicitations après les réussites.- A PHILIPPE mon époux,Pour avoir supporté mes jours de mauvaise humeur et de découragement.Pour le bonheur qu'il m'apporte chaque jour.A ma belle-famille,Pour leur soutien, leur bienveillance ainsi que leurs encouragements. Vousn'avez ménagé aucun effort pour assurer l'éducation ainsi que l'épanouissementde mon fils pendant mes nombreuses absences. Trouvez ici le signe de maprofonde gratitude.- A mon oncle KA:MDEM Isacaar, pour m'avoir encouragé et soutenu duranttoute ma vie d'étudiante.- A mes frères et sœurs particulièrement à madame DOGMO EDWIGE; tonsoutien moral dans les périodes difficiles m'a aidé à aller de l'avant.- A mes nièces et neveux pour leur spontanéité, leur enthousiasme ainsi queleur joie de vivre cOllltnunicative.- A mes amis.- Aux enseignants de la Faculté de Médecine et de Sciences Biomédicales deYaoundé pour leur entière disponibilité.Aux étudiants de la 29 ème promotion. Particulièrement : Alida, Michelle etPierrette avec qui j'ai passé des moments inoubliables.IV

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETl/DE EJlIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CA~T RECENCES A LA MATERNITE DE L 'H6PITAL IAQUINTINIE DE DOUALA[ SERMENT D'HIPPOCRATE](Déclaration de Genève)« Au moment de mon admission comme membre de la professionmédicale,»« Je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au service del'humanité. »« Je réserverai à mes maîtres le respect et la gratitude qui leur sontdus.»« J'exercerai consciencieusement et avec dignité ma profession.»« La santé du malade sera ma première préoccupation. »« Je garderai les secrets qui me seront confiés. »« Je sauvegarderai par tous les moyens possibles l'honneur et le nobletradition de la profession médicale. »« Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux,national ou racial, politique ou social, aillent à l'encontre de mondevoir vis-à-vis du lllalade. »« Mes collègues seront mes frères. »« Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et ceci dès laconception. Même sous les menaces, je n'utiliserai point mesconnaissances médicales contre les lois de l'humanité. »« Je m'engage solennellement sur mon honneur et en toute liberté àgarder scrupuleusement ces promesses. »Adoptée par l'assemblée générale de l'Association Médicale Mondiale à Genève, enSuisse, Septembre 1943 et amendée par la 22ème Assemblée Médicale Mondiale à Sydney,Australie, Août 1969.v

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMlOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L 'H6PITAL LAQUINTINIE DE DOUALALISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANTDE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCESBIOMEDICALESAnnée académique 2003/20041. Personnel administratifPre NDUMBE Peter MartinsDoyenPre BENGONO TOURE GenevièvePre ANGWAFO III FRUPre ABENA OBAMA Marie ThérèsePre LEKE IVO RobertM. ZOAH MicllelPro 'DONGMO 'LollisVice-Doyen chargé de laprogrammation et du suivi desactivités acadénliquesVice-Doyen' chargé de la Scolaritéet du suivi des étudiantsVice-Doyen chargé de la rechercheet de la CoopérationCoordonnateur Général du cycle despécialisationDirecteur des affairesadministratives et FinancièresChef de service des ProgrammesM. ABESSOLODieudollnéCllef de service finwlcierVI

PLACENTA DE TOXEMIE GIUVIDIQUE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALAM. BOUMSONG VincentM. AKOLATOU MENYE AugustinChef de service d'administrationgénérale et du personnelChef de service du matériel et de laMaintenanceMme ANDONG ElisabethBibliothécaire en chef.2. Personnel enseignanta) Professeurs1. BENGONO TOURE Geneviève2. DJOUMESSI Sosthène3. DOH Anderson SAMA4. EBEN MOUSSI Emmanuel5. EDZOA TitusO.R.L.Gynécologie/ObstétriqueGynécologie/ObstétriquePharmacologie généraleChirurgie GénéraleRadiologie/Imagerie Médicale7. HAGBE Paul8. JUIMO Alain Georges9. KAMDOM MOYO Joseph10.KAPTUE LazareIl.KOUEKE Paul12.LEKE Robert John Ivo13.MAKANG MA MBOG MathiasMédecine Interne/CardiologieRadiologie/Imagerie MédicaleGynécologie/ObstétriqueHématologieDermatologie/VénérologieGynécologie/ObstétriqueNeuropsychiatrieVII

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS REC 1 ENCES A LA MATERNITE DE L 'H6PITAL UQUINTINIE DE DOUALA14.NDUMBE Peter Martins15.NGOGANG Jeanne16.NGU BLACKETT Kathleen17.NJITOYAP NDAM Elie Claude18.0BOUNO·U AKONG Dominique19.5AME EKOBO Albert20. SOSSO Maurice Aurelien21.TETANYE EKOE22.MUNA WALINJOM23.NKOULOU HubertMicrobiologie/immunologieBiochimieMédecine Interne/CardiologieMédecine Interne/GastroentérologieAnatomie HumaineParasitologieChirurgie GénéralePédiatrieMédecine Interne/CardiologiePédiatrieb) Maîtres de Conférences1. ABENA OBAMA Marie Thérèse2. ABüLOMBENTI Louis3. ANGWAFO III FRU4. ASONGANYITAZOACHA5. ATCHOU Guillaume6. BELLA HIAG Assumpta7. BINAM Fidèle8. BIWOLE SIDA Magloire9. DONGMO Lo·uis10.EBANA MVOGO CômePédiatrieCllirurgie GénéraleChirurgielUrologieBIOCHIMIE/lmnlunologiePhysiologie HumaineOphtalmologieAnesthésieIRéanimationMédecine Interne/Gastro-entérologieAnatomielNeurologieOphtalmologieVIII

PLACENTA DE TOXEMIE GIUVIDIQUE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQllE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOS'DE 35 CAS REC.'ENCES A LA MATE'RNIl'E DI~ L'HÔPITAL LAQULNTLNIE' DE DOUALAIl.ESSAME OYONO Jean-Louis12.ESSOMBA Arthur13.KAGO Innocent'14.KASIA Jean Marie15.KINGUE Samuel16.KOUAM Luc17.KOULLA Sinata Shiro18.KUABAN Christopher19.LANDO Gabriel20.LEKE Rose21.LOHOUE Julienne22. MBANYA Jean Claude23.MSONDA Elie24.MOYOU SOMO Roger25.NDOBO Pierre26.NGUIMBOUS Jean-FrançoisAnatomielPathologiqueChirurgie GénéralePédiatrieGynécologie/ObstétriqueMédecine Interne/CardiologieGynécologie/ObstétriqueMicrobiologie/Maladies infectieusesMédecine IntemelPneumologieImmunologie/BiochimieParasitologie/ImmunologieParasitologielMycologieMédecine IntemefEndocrinologiePédiatrieParasitologieMédecine Interne/CardiologieChirurgie Thoracique etCardio-vasculaire27.NJOYA Oudou28. NKAM Maurice29.NKO'O AMVENE Samuel30.NO'UEDOUI Christophe31.0NDOBO ANDZE Gervais32.0YONO ENGUELLE SamllelMédecine Interne/Gastro-entérologiePharmacologie et ThérapeutiqueRadiologie/Imagerie MédicaleMédecine IntemefEndocrinologieChirurgie PédiatriquePhysiologie HumaineIX

PLACENTA DE' TOXEMIE G1UVIDIQUE : ETUDE E'PIDEMIOLOGIQUE E'TANA1t)MOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS REC"1l..NCES A LA MATERNITE' DE L'HOPITAL LAQUINTINIE DE DOUALA33.SIMO MOYO Justin34. SOW Mamadou35.TAGNY ZUKAM David36.TAKONGMO Samuel37.TCHüKOTEU Pierre Fernand38.TIETCHE Félix39.TSALA MBALA Pierre40. YOMI JeanAnesthésieIRéanimationChirurgie/UrologieRadiologie/Imagerie médicaleChirurgie GénéralePédiatriePédiatriePhysiologie HumaineRadiothérapie.c)-Chargés de Cours1. AFANE ELA Anatole Anesthésie/ Réanimation2. AFANE ZE Emmanuel Médecine IntemelPneumologie3. ALEM:NJI Georges Chemical Pathology4. AMANA Jean Paul Radiologie et Imagerie médicale5. ATANGANA René AnesthésieIRéanimation6. BAHEBECK Jean Chirurgie Orthopédique7. BEFIDI MENGUE Rosa Parasitologie8. BELLEY PRISO Eugène Gynécologie/Obstétrique9. BENGONDO MESSANGA Charles Stomatologie10.BEYTHA GérardIl.BISSEK Anne Cécile12.BOB'OYONO Jean MarieAnesthésieIRéanimationDermatologieNénérologieAnatomie/Chirurgie pédiatriquex

PLA(~ENTA DE TOXEMiE GRA~1DIQlJE: ETUDE EPIDEMIOLOG1QUE ETANATOMOPATI/OLOGIQUE' A PROPOSDE 35 CAS REC'l!..?{C~ES A LA A1ATE'RNITE' DE' L J-16PITAL LAQUINTINJE DE DOUAU36.NGASSA CHANCHU Pius37.NGOWE NGOWE Marcellin38.NJAMNSHI KONGNYU AlfredGynécologie/ObstétriqueChirurgie GénéraleNeurologie39.NJOCK Richard Fiacre O. R. L.40.NDJOLO Alexis O. R. L.41.NSANGOU Inoussa42.0KOMO ASSOUMOIJ Marie Claire43.0MOLOKO Cécile44.0NDOA MEKONGO Martin45.0NGOLO ZOGO PierrePédiatrieBactériologie/VirologieNutritionPédiatrieRadiologie/Imagerie médicale46. SENDE Charlotte Radiologie/Imagerie médicale47.SINGWE l\1adeleine épse NGANDEUMédecine Rhumatologie48.TAKOUGANG InnocentSanté Publique49. WANKAH Christian Santé Publique50. WAMBA TEMGOUA Maurice Gynécologie/Obstétrique51.ZE MlNKANDE JacquelineAnestl1ésie/Réanirnationc) Assistants1. ADIOGO Dieudonné2. AHANDA ASSIGA3. ASHUTANTANG Gloria4. ASONGAI-JE~M Emma11uel ACI-IAMicrobiologieChirurgie GénéraleNépllfologie:Pharmacologiexii

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQllE : ETUDE' EPIDEMlOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUEA PROPOSDE 35 CAS RECENCESA LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINI1NIE DE DOUALA5. DONG A ZOCK Faustin6. ESSIENE Agnès7. ETOMEMPIME8. ETOUNDI M~BALLA Georges Alain9. FARIKOU IbrahimalO.FOUDA PierreIl.KINGE NJIE Thompson12.LUMA Henry NAMME13.MBOLLü née KOBELA Marie14.MBOUDüU Emile Télesphore15.NANA Philip NJOTANG16.NGABA Olive17.NKOA Thérèse18.NGOUNOU NOUBISSIE N.S. épse DOUALLA19.NTONE ENYIME Félicien20.0WONO Didier21.PISOH Christopher22.TABI OMGBA Yves23.TüUKAM MichelBiophysique/Médecine nucléaireAnesthésieIRéanimationNeurochirurgieMédecine Interne/PneumologieChirurgie orthopédiqueChirurgie/UrologieMaladies infectieusesMaladies infectieusesPédiatrieGynécologie/ObstétriqueGynécologie/ObstétriqueO.R.L.Sciences PhysiologiquesMédecine RhumatologiePsychiatrieOphtalmologieChirurgie GénéraleParasitologieMicrobiologiexiii

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE' : ETUDE EPIDFM1(JLOGIQUE ETANATOMOPAl'HOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RE'CENCES A LA MATERNITE DE L 'H6PITAL LAQUINTlNIE DE DOUALAd)-Cycle d'Etudes Supérieures en Soins Infirmiers (CESSI)1.2.3.4.Dr. OMOLOKO CécileKAMTA CharlesNGOUANA ElieNTSAMA LydienneCoordonnateur du CESSICoordonnateur CESSI 1CoordonateurTSSI.XIV

PLACENTA DE TOXEMIE' GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MAT!JWITE DE L'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALA( LISTE DES TABLEAUX JTableau 1 : Répartition des patientes par tranche d'âge... ... ... ... ... ... .... 31Tableall II : Statut matrimonial des patientes... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . 32Tableau III : Profession des patientes... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 33Tableau IV : Parité des patientes... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 35Tableau V : Terme de la grossesse... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 36Tableau VI : Présence de convulsion... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 37Tableau VII: Patientes dans le coma... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 37Tableau VIII: Mode d'accouchement chez les patientes toxémiques etnon toxémiques... 39Tableau IX- Poids moyen à la naissance des bébés nés de patientestoxémiques et non toxémiques ··· · .. · ··· · ··· 40Tableau X : Sexe des bébés nés des patientes toxémiques et nontoxémiques. ·· " · ,. ·.. '" .,. · ·.· ·.. ·.. ·., ··· .. 40Tableau XI : APGAR des fœtus nés des patientes toxémiques et nontoxémiques · · ··. ·.. ·.· · '" .. · · · ··· ··· .. 41Tableall XII: Aspect du liquide amniotique chez les patientes... ... ... ... . 42Tablea.u XIII : Poids du placenta chez les patientes toxémiques et nontoxémiques '" '" 43Tableau XIV: Comparaison de la longueur du cordon chez les fœtus nésdes patientes toxémiques et non toxémiques '" ,· ··· ·.· · ··· ·· 44xv

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQlIE : ETUDE k~IDEMIOL()GIQUEETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCESA LA MATERNITE DE L 'H()PITAL LAQUINTINIE DE DOUAUTableau XV : Epaisseur au centre du disque placentaire correspondantaux patientes toxémiques et non toxémiques... 45Tableau XVI: Diamètre du disque placentaire chez les patientestoxémique~ et témoins .Tableau XVII : Taille des villosités .4647Tableau XVIII : Aspect de l'espace inter villeux chez les patientestoxémiques et non toxémiques · · · ·.. · · · ... .. . 48Tableau XIX : Dépôt de fibrine chez les patientes toxémiques et nontoxémiques ··· ·.. · ·.. ··· · · · ··· .. 49Tableau XX : Présence de villite chez les patientes toxémiques et nontoxémiques... 49Tableau XXI: Présence d'amas nucléaires trophoblastiques chez lespatientes toxémiques et non toxémiques... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 50xvi

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: E'TUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L 'H6PITAL LAQUINTINIE DE DOUAU[ .. LISTE DES FIGURES JFigure 1 : Répartition des patientes par tranche d'âge................ 32Figure 2 : Statut matrimonial des patientes. ........................ ..... 33Figure 3 : Profession des patientes. ...................................... 34Figure 4 : Parité des patientes. ........................................ 35Figure 5 : Age gestationnel.. .......................................... 36Figure 6 : Patientes dans le coma. ..................................... 38Figure 7 : Poids du placenta. ........................................... 43Figure 8 : Taille des villosités. ......................................... 47Figure 9 : Aspect de l'espace inter villeux. ............................. 48Figure 10 : Présence d'amas nucléaires trophoplastiques 50Figure Il : Présence d'infarctus.. ......................... ................ 51xvii

RESUME

PLACENTA DE 1VXFMIE' GRAVIDIQlJE: ETUDE E'PIl)EMlOLOGIQUE' ETANATl)MOIJATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECF.NCES A LA MATE'RNITE DE L 'H()PITAL LAQUINTlNIE DE DOUALALa toxémie gravidique, maladie hypertensive en grossesse, représente unedes causes majeures de morbidité et de mortalité maternelles et fœtales. Le rôledu placenta dans la physiopathologie de cette maladie est clairement défmi, et ladélivrance du placenta reste le -seul traitement absolu. Le placenta étantnécessaire et probablement suffisant pour causer les désordres liés à la toxémiegravidique, son étude dans le cadre de cette pathologie est apparue intéressante.Aussi avons - nous entrepris ce travail.L'objectif principal de ce travail était d'étudier les lésions anatomopathologiquesdu placenta de toxémie gravidique.De façon spécifique, les objectifs de ce travail étaient:- de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de cettemaladie;- de ressortir le profil épidémiologique des patientes toxémiques ;- de décrire les lésions élémentaires du placenta de toxémie gravidique;Notre étude prospective et descriptive à été menée de Mars à Décembre2003. L'étude a porté sur 35 patientes toxétniques appari,ées à 50 témoins. Lesplacentas des patientes ont été recrutés à la maternité de 1'HôpitalLAQUINTINIEde Douala. Ont été exclues de cette étude les patientes porteusesd'une maladie hypertensive chronique et les patientes dont le suivi de lagrossesse ne fournissait pas tOtIS les renseignements essentiels permettantd'affirmer le diagnostic de toxémie gravidique.L'examen macroscopique et histologique des placentas a été réalisé auLaboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Hôpital LAQUINTINIE de Douala.Après fixation des placentas dans un volume adéquat de fonnol dilué à 10%, lesprélèvements suivants ont été effectués sur chaque placenta: un prélèvement duxviii

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQlJE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE E"TANATOMOPATHOLOGIQllE A PROPOSDE 35 CASRECENCESA UMATERNITE DEL 'H6PITALLAQUINTINIE DE DOUAUcordon ombilical, de l'amnios, du chorion et un prélèvement dans leparenchyme placentaire intéressant toute l'épaisseur du placenta. Les lames ontensuite été lues par l'anatomopathologiste.Dans lios résultats, nous avons noté, sur le plan épidémiologique uneprévalence élevée de la toxémie gravidique dans la tranche d'âge de 20 à 24 ans(45,70/0). Cette prévalence était également élevée chez les primipares (57,1%).Le mode d'accouchement prédominant chez les patientes toxémiques étaitl'accouchement par induction (48,6%) suivi de la césarienne (37,1%). Le poidsfœtal à la naissance était statistiquement diminué chez les toxémiques(3002,28 ±735 grammes) par rapport aux patientes témoins (3270 = ±395grammes), avec p = 0,033.Au nIveau du placenta, nous avons noté une diminution nonsignificative du poids et du diamètre du disque placentaire. Sur le planhistologique, les lésions retrouvées étaient surtout de nature ischémique. Lataille des villosités était diminuée de façon statistiquement significative (94,3%chez les toxémiques pour 0% chez les témoins), idem pour la présence ducollapsus de l'espace inter-villeux ainsi que la présence en excès d'amasnucléaires trophoblastiques chez les patientes toxémiques (80%) par rapport auxpatients témoins (220/0). L'autre modification observée était la présence deslésions inflammatoites, à savoir les villites (2,8%) dans la population toxémiqueet les chorio-amnionites (8,5%) chez les toxémiques. Ces lésions inflammatoiresn'apparaissaient pas dans la population témoin.Au tenue de notre travail, nous avo'ns tiré les conclusions suivantes:xix

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 C~ RECENCES A LA MATERNITE DE L 1f6PITAL UQUINTINIE DE DOUALA1. La toxémie gravidique reste une maladie grave pour la mère et l'enfant. Lacause est encore inconnue, et ceci rend difficile la prévention contre cettepathologie.2. Classiquement, il s'agit d'une maladie de la première grossesse.3. Généralement, la toxémie gravidique s'exprime au troisième trimestre de lagrossesse.4. Sur le plan de l'anatomie pathologique, il apparaît que la toxémie gravidiqueest une maladie du placenta révélée par l'HTA.5. Les anomalies observées sont de nature ischémique se présentant sous forme .de nécrose focale villositaire avec dépôt de fibrine en excès, d'infarctus, deréduction de la taille des villosités; ces manifestations ischémiques étantsecondaires des troubles circulatoires maternels.6. L'absence de tension artérielle de base, le début tardif du booking rendentdifficile le diagnostic de toxémie gravidique.Et nous formulons les recommandations suivantes:~ Au personnel de santé:- Maîtriser la définition de l'HTA pour chaque parturiente- Reconnaître les signes prémonitoires de la toxémie gravidique- Connaître la notion de grossesse à haut risque.- Avoir dans chaque maternité un sphygmomanomètre en bon état- Reconnaître ses limites de compétences- Référer à temps les patientes dans des centres qualifiés.xx

PLACENTA DE 1'OXEMlE GRAVIl)IQUE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCESA LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALA- Prévoir la présence du pédiatre lors de l'accouchement des patientestoxémiquesEtablir et mettre en application un protocole de traitement et desurveillance de la toxémie gravidique et ses complications, unifonnepour tous les centres de grossesses à haut risque.~ Au ministère de la santé:Organiser des formations continues visant à sensibiliser le personnelsoignant sur la gravité de la maladie et la nécessité de transférer àtemps les patientes.- Equiper les formations sanitaires en matériel médical de bonne qualité- Sensibiliser les populations sur la nécessité de débuter les consultationsprénatales dès le premier trimestre de grossesseRappeler au personnel de santé la nécessité de bien prendre la TApendant les consultations prénatales.XXI

ABSTRACT

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE' : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATl)MOPA THOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE .DE L 'HOP/TAL UQUlNTIN/E DE DOUALAToxemia is a major cause of maternaI and fœtal morbidity and mortality.The role of the placenta in this pathology is clearly defined. In fact, delivery ofthe placenta is the only completely successful therapy. As the placenta is bothnecessary and probably sufficient to cause the disorder of preeclampsia, hisstudy appears interesting. Therefore, this work was carried outThe main objective of this work was to study the anatomo-pathology oftoxemiaplacenta, with as specifie objectives:- To better understand the pathophysiologic mechanisms ofthis pathology.- To show epidemiologic profil oftoxemic patient- To describe elementary placentallesions oftoxemia.We carried out a descriptive and prospective study on 35 pregnant womenwith toxemia and 50 control women, between March and December 2003. Theplacentas were collected at the matemity of the Laquintinie Hospital in Douala.Patients with cllfonic hypertension and those with lack of information on theirtoxemia status were excluded from the study.The macroscopic and histological examination of placentas wllere conductedin the "Laboratoire d'Anatonlie Pathologique" of Laquintine Hospital. Placentaswere fixed in 10% formaI, and subsequently, swabs were made on the followingparts: umbilical cord, amnion, chorion, and placental parenchyme. The slideswere read by the anatomopathologist.Our results showed a high prevalence oftoxemia in the age group of20-24 years(45.5%). The prevalence was also high in primipara (57.1%). The predominantdelivery modes in toxemia patients were delivery by induction (48.6%), andcaesarean section (37.1%). The foetal weight at birth was significantly lower intoxemia (3002.28 ± 735 g) compared to control women (3270 ± 395 g)(P = 0.033).At the placental level, the observed decrease of weight and diameter ofplacenta! disc was statistically significant. Histological, the lesions found werexxii

PLA(~ENTA IJE,' l'()Xl~'MJE (;RAVlL)JQlJE :l~'l'(JI)E E'Pll)EIv/l()L()CiJQlJ!' ETANA TOMOPATHOLOei/QUE A PROPOSIJE 35 CAS REC~ENC'ESA LA MA1'E'RNlTE DE' L 'HOPlTAL LAQULNTLNJE DE DOUALAmainly of ischemic type. There was a significant decrease of the size of villi:94.3% and 0% in toxemia, and control women, respectively. In addition, intervillicollapsus were present in toxemia patients, who also showed an excess oftrophoblastic nuclear masses (80% vs 220/0). Moreover, sorne inflammatorylesions were present in toxemia population group, such as villitis (2.80/0) andchorio-amnionitis (8.5%). These inflammatory lesions were not observed inwomen ofthe control group.The major conclusions ofour study are:1) Toxemia remains a serious disease for mother and child. Its cause is stillunknown, which makes difficult its prevention.2) Classically, it is a disease of first pregnancy.3) In general, clinicai manifestations of toxemia appear at the third trimesterofpregnancy.4) At the anatomo-pathological level, toxemia appears as a disease ofplacenta reveai by AHT.5) The abnonnalities observed are of ischemic type, appearing in the form offocal villi necrosis with deposit of an excess of fibrin, presence ofinfarctus and reduction of villi; These ischemic manifestations aresecondary to maternaI circulatory troubles.At the end this works, we express the following recommendations:~ To health staff:- To Inaster the definition ofAHT for any pregnant woman.- To recognise premonitory signs of toxemia.- To know the notion ofhigh risk pregnancy.- To have a weIl functioning sphygmomanometer in each matemity.xxiii

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: E'TUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANAT()MOPATHOLOGIQUEA PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L'H6PITAL LAQCJINTINIE DE DOUALA- To recognize its capacity limits.- To refer the patients III qualified health centres.- To establish et apply treatment and surveillance protocol of toxemia andits complications, uniformly for aIl high risk pregnancy.~ To the nlinistry ofpublic health:T0organise continuous trainings to sensitise health personal on thegravity ofthe disease and the necessity to refer the patients in time.- To sensitise populations on the necessity to start prenatal consultationsfrom the tirst trimester ofpregnancy.- Io equip health centres with weil functioning materials.- To instruct the health personnel on the necessity to carefully take arteraltension during prenatal consultations.xxiv

INTRODUCTION

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE k?IDFMIOLOGIQUE ETANATOMOPA THOL OGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECl!.,NCES A LA MATERNITE DE L'HOPITAL LAQUINTINIE DE DOUALALa toxémie gravidique est une maladie grave de la femme gestantesurvenant la plupart du temps lors de la première grossesse. Généralement, lesmanifestations cliniques s'observent vers le troisième trimestre de grossesse. Latoxémie est une maladie qui affecte le pronostic vital maternel et lou fœtal.[9,15]Une étude menée au Cameroun en 1985 par NASAH [31] a établit laprévalence des maladies hypertensives en grossesse à 100/0. La toxémiegravidique, étant une maladie du placenta révélée par 1'hypertension artérielleentraînerait des lésions anatomo-pathologiques au niveau du placenta[14,16,18]. Dans notre pays très peu d'études ont été menées dans ce sens; àl'exception de la thèse de médecine de BELLA soutenue en 1988 [3].Pendant notre stage, nous avons été interpellées par la fréquence élevée enmaternité des patientes dont le motif de consultation était une remontée de latension artérielle au troisième trimestre, des céphalées atroces et souvent desconvulsions chez des patientes en fin de grossesse. Plusieurs auteurs [14,16,18]s'accordent à reconnaître que la toxémie gravidiqlle est une maladie qui a sonorigine au niveau du placenta. C'est pourquoi dans la perspective d'avoir unemeilleure connaissance des lésions anatomopathologiques liées à la toxémie auniveau du placenta, de comprendre et de décrire l'étiopathogénie de cettemaladie, nous avons décidé d'entreprendre l'étude intitulée: « PLACENTA DETOXEMIE GRAVIDIQUE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOS DE 35 CAS RECENCES A LAMATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALA ». Pendantla période d'étude, il nous est apparu judicieux de ressortir chez nos patientes lesraisons épidémiologiques pouvant expliquer la survenue de la toxémiegravidique, de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de cettemaladie et de rechercher au niveau du placenta les stigmates ou les lésions1

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETlIDE EPIDEMIOLOG1QUE ETANATOMOPATHOLOGIQllE A PROPOSDE 35 CAS RECkPlCES A LA MATERNITE DE L'HÔPITAL UQUlNTINIE DE DOUALAanatomopathologiques aboutissant sinon pouvant expliquer la survenue de latoxémie gravidique. Le but poursuivi était de dégager des mesuresprophylactiques visant à éviter la survenue des complications néfastes de latoxémie gravidique.Notre plan d'étude s'articule essentiellement sur les rappels de l'anatomie,de 1'histologie et de la physiologie des placentas normal et pathologique; puissuivront les chapitres «Patientes et Méthodes, Résultats, Discussion etCommentaires, et enfin, Conclusion et Recommandations».2

OBJECTIFS

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMI()LOGIQUE ET ANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CASRECENCESA LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUlNTINIE DE DOUALAOBJECTIF GENERALL'objectif principal de ce travail est de faire une étudeanatomopathologique du placenta de toxémie gravidique en milieucamerounaIS.OBJECTIFS SPECIFIQUESLes objectifs spécifiques sont :- Mieux comprendre les mécanismes physio-pathologiques de la toxémiegravidique.- Ressortir le profil épidémiologique des patientes toxémiques.- Décrire les lésions élémentaires du placenta de toxémie gravidique.3

RAPPELS ET REVUE DE LALITTERATURE

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMIOLOG1QUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE' L 'H6PITAL LAQUINTINIE DE DOUALA1- MORPHOGENESE n"U PLACENTA [20,21,33]Vers le sixième jour après la fécondation, l'œuf effectue son implantationdans la muqueuse utérine et dès lors commence l'organogenèse proprement ditedu placenta.PERIODE PRE-VILLEUSE:Elle commence le 6 ème jour et se termine le 14 ème jour après la conception.Elle se subdivise en deux stades:- stade pré-lacunaire: 6 ème _Sème jourS. Il se caractérise par la formation d'unmassiftrophoblastique cyto et syncytiotrophoblastique. Le cytotrophoblaste estconstitué de volumineuses cellules mononucléées et forme la couche interne. Lesyncytiotrophoblaste est constitué de cellules multinucléées et fomle la couchepériphérique.- stade lacunaire: Sème_9 ème jours. Il se distingue du stade précédent parl'apparition de lacunes au sein du syncytiotrophoblaste communicante et par laformation de la cavité amniotique et cœlornique. Pendant la même période, onassiste à la formation de la limite de la vésicule vitelline primitive.Entre le Ile..12 e jours s'établit la circulation utéro-placentaine. Du 13 èmeau 14 ème jour, il y a fOffilation de l'œuf villeux jeune et ébauche de troncsvillositaires sans ramification bien individualisée. Ces troncs vont pénétrerprofondément la muqueuse utérine en se disposant de façon radiaire.4

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDKMlOLOGIQllE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCESA LA MATERNITE DE L'HÔPITAL UQUINTINIE DE DOUALAŒUF NIDE OU STADE D'ELABORATION.Elle commence le 13 ème jour et s'arrête le 21 ème jour. Pendant cettepériode, plusieurs structures s'édifient :- fonnation de la chambre inter-villeuse: les lacunes trophoblastiques de lapériode pré-villeuse confluent pour former une chambre unique: la chambreinter-villeuse, constituée d'un plancher en contact avec la muqueuse utérine etappelé plaque basale, et d'un plafond fœtal appelé plaque choriale.- organisation des villosités :Elle se fait par l'apparition :- de cellules cytotrophoblastiques au sein des tra.vées syncytiales pourformerles villosités primaires;d'un axe mésenchymateux au seIn des villosités primaires quideviennent des villosités secondaires;- des vaisseaux et des cellules sanguines; les villosités vont devenirtertiaires.Entre les 19 ème et 20 ème jours, les troncs villositaires passent de 1 à 3 mm delong et atteignent 150 Jlffi de diamètre, ils contiennent un lacis de fentesendothéliales.OEUF EN CIRCULATION ALLONTO-CHORIALE EBAUCHE.Entre les 21 èmeet 23 ème jours, la circulation ombilico-allonto-choriovillositaires'amorce. Il apparaît des llématies nucléées dans les capillaires de laplaque choriale.Entre les 24 ème et 25 ème jours, la cavité amniotique mesure 1,5 à 2 cm etle réseau vasculaire embryo-placentaire est établi. ·Les premiers globules rouges5

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 L"'AS RECENCESA LA MATERNITE DE L 'fIÔPIl'AL LAQUINTINIE DE DOUALAnucléés apparaissent dans les villosités ainsi que les cellules de HOF BAUER,macrophages à cytoplasme pâle contenant lipides et mueo-substances.Vers la fin du deuxième mois, les villosités orientées vers la caduqueréfléchie dégénèrent et le chorion correspondant devient le chorion lisse ouchorion leave, tandis que les villosités orientées vers la caduque basale croissentpour former le chorion frondosum. A ce stade du développement, le cordonombilical est apparent.PLACENTA IMMATURElOème semaine: la plaque choriale et le réseau allonto-chorial sontmacroscopiquement visibles; le cordon ombilical mesure 3 cm de long. Lematériel éosinophile homogène (fibrinoïde) apparaît d'abord dans lecytotrophoblaste, puis clive le cyto et le syncytio trophoblaste et s'accumuledans la chambre inter-villeuse entraînant des adhérences entre les villosités.l2 ème semaine : le placenta mesure 6 cm de diamètre et occupe 25 à 30%de la surface de l'endomètre. Les villosités s'organisent en lobules fonctionnelslimités par des cloisons inter-lobulaires ou septa inter cotylédonaires.A partir de la 13 ème semaine, le placenta possède un nombre définitif decotylédons (vingt à quarante cotylédons). L'assise cytotrophobastique est envoie de disparition. Les cellules de HOFBAUER et les érythroblastes seraréfient. A la périphérie des îlots cytotrophoblastiques, on observe souvent desdépôts de fibrine.A la fin du 4 ème mois, les structures essentielles du placenta sont en placeet l'architecture ne se modifie plus.6

PLACENTA DE TOXEMIE GRA VIDIQUE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L'HOPITAL LAQUINTINIE DE DOUALA11- PLACENTA NORMAL A TERMEMACROSCOPIE [12,20,23,28]A la délivrance, le placenta se présente macroscopiquement comme un«gâteau» arrondi ou ovalaire, de 15 à 25 cm de diamètre et de 2,5 à 3cmd'épaisseur en son centre. Il pèse 500 à 600 grammes.Le placenta est constitué de deux faces :- une face maternelle ou utérine encore. appelée plaque basale. Elle estsubdivisée par des sillon& plus ou moins profonds (septa intercotylédonnaires)en une vingtaine de champs polygonaux de dimellsions variables: ce sont lescotylédons.- une face fœtale lisse, entièrement tapissée par la lame choriale elle-Inêmetapissée par l'amnios. En-dessous de celle-ci, on distingue par transparence lesramifications des vaisseaux allonto-choriaux issus dl! cordon ombilical. Lesartères, plus grêles que les veines, se trouvent par rapport à ces dernières sur unplan superficiel. Le cordon ombilical s'inlplante sur cette face. Le pourtour duplacenta se continue par les membra,nes de l'œuf.MICROSCOPIE [3,26,33]L'examen à la lOllpe de la face maternelle permet d'apercevoir lesvaisseaux maternels artériels et veineux qui alimentent la chambre inter-villeuse.Les artères spiralées de l'endomètre, hypertrophiées, s'ouvrent principalementau centre de chaque cotylédon tandis que les veines utéro-placentaires drainentla chambre inter-villeuse à la périphérie de chaque cotylédon. La caduque basaleest formée de deux couches, l'une profonde et spongieuse, attachée au7

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE E'PIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RE'CENCES A LA MATERNITE DE L 'H6PITAL LAQUlNTlNIE DE DOUALAmyomètre, formée par les glandes hypertrophiées et l'autre superficielle etcompacte ou lame de WINCKLER, constituée de cellules déciduales.La plaque basale est constituée par les éléments résiduels du syncytium etdu cyto-trophoblaste. La couche de Nitabuch sépare cette assise de la caduquebasale compacte. En ce qui concerne la plaque choriale, elle est constituée d'unecouche épithéliale externe dégénérée formant le plafond de la chambre intervilleuseet d'une couche interne de tissu conjonctif fibreux, en continuité avecl'axe des villosités et la gelée de Wharton du cordon. A la périphérie duplacenta, la plaque choriale adhère étroitement à la plaque basale et réalise unecouronne de dégénérescence fibrinoïde appelée anneau obturant de Winckle. Lesvillosités terminales sont constituées d'un axe conjonctivo-vasculaire et d'unrevêtement ectodermique. Ce revêtement ou paroi villositaire comprend deuxassises épithéliales :- Une assise superficielle syncytiotrophoblastique qui possède à sa surface descellules avec bordure en brosse;- une assise profonde cytotrophoblastique qui est unicellulaire.LE CORDON OMBILICAL [16,20,23]Le cordon onlbilical est une tige conjonctivo-vasculaire engainée parl'amnios, reliant le fœtus au placenta. Il dérive du canal omphalo-mésentériqueet des pédicules embryonnaire et ombilical que l'amnios englobe, foonant ainsile cordon ombilical primitif. La longueur du cordon correspond à celle du fœtusà tout stade de la grossesse. A terme, le cordon mesure 57 plus ou moins15 cm,et son épaisseur varie de l à 2 èm de diamètre. Le cordon relie la plaque chorialedu placenta à l'ombilic du fœtus. Pour les placentas llormaux de forme régulière,ronde ou ovale, l'insertion du cordon peut être :8

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMlOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALA- centrale: 58,5%- para centrale: 39%- marginale: 2,50/0~- vélamenteuse: 1%Les placentas de forme irrégulière ( bilobés, lobes accessoires, placentasréniformes, etc.) sont davantage liés à l'insertion marginale ou vélamenteuse ducordon. Le cordon ombilical comporte deux artères et une veine entourées de lagelée de WHARTON en gaine assez distincte. Ces trois vaisseaux augmententde calibre de l'ombilic au placenta.LES MEMB'RANES [33]Elles sont au nombre de deux, l'amnios en dedans, le chorion en dehors.La cavité amniotique apparaît dès le huitième jour de développement del'embryon. Elle se creuse dans l'ectoblaste et grandit avec l'embryon. Lescellules ectoblastiques adjacentes au cytotrophoblaste vont prendre le nomd'amnioblastes. Plus tard, lorsque l'embryon va s'enrouler pour former un tubeet que sa croissance va devenir plus rapide dans le sens crânio-caudal, l'amniosva envelopper complètement celui-ci.Le chorion situé entre la caduque et l'amnios, est fibreux, transparent etrésistant. Dans le placenta, il devient la plaque choriale. Le chorion adhère à lacaduque et se sépare facilement de l'amnios.L'amnios est une membrane mince, transparente, très résistante, quicirconscrit en dedans la cavité amniotique. Il tapisse la face interne du placenta,engaine le cordon et rejoint à l'ombilic la peau du fœtus. L'amnios se composed'une tunique interne épithéliale formée de plusieurs assises de cellules cubiques9

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LAMATERNlTE DE L'HOPlTAI LAQUINTINIE DE DOUALAavec un noyau arrondi très coloré, un chondriome actif et des gouttelettesgraisseuses témoignant des propriétés sécrétoires de cet épithélium.LE LIQUIDE AMNIOTIQUE [16,33]Le liquide amniotique est c·ontenu dans la cavité amnIotIque. Il estnormalement clair, séreux, à tendance opalescente. Il contient à l'approche dutenne, des flocons clairs de vernix. Il est sécrété par les cellules amniotiques etdérive d'un dialysat trans-membranaire du sérum maternel. Le liquideamniotique est composé d'eau en majorité, de sels minéraux, de glucides, delipides, d'enzymes, d'honnones et d'éléments figurés tels que le vernix caseosa,le lanugo et les cellules épidenniques fœtales. La quantité du liquide amniotiqueaugmente progressivement pendant la grossesse. Ainsi, de 30 ml à 10 semaines"il atteindra 800 à 1000 ml à 37 semaines d'aménorrhée. Le liquide amniotique aun rôle protecteur pour le fœtus lors des traumatismes externes et descontractions utérines. Il absorbe les chocs, prévient l'adhérence de l'embryon àl'amnios et permet la croissance du fœtus, ses mouvements et sa régulationthermique. Il sert de déversoir pour les urines, les sécrétions salivaires,bronchiques et sudoripares du fœtus. Il intervient dans le transport de certainslipides, hydrates de carbone, protéines et électrolytes. La résorption du liquideamniotique se fait par déglutition fœtale, par le passage à travers la peau et lecordon ombilical et grâce aux membranes maternelles. L'eau du liquideamniotique se renouvelle toutes les trois heures, témoignant d'importantséchanges entre la cavité amniotique et la circulation maternelle.PHYSIOLOGIE DU PLACENTA (4,16,20]Le placenta ou syncytiotrophoblaste assure diverses fonctions notamment:10

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMlOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS REC'.ENCESA LA MATERNITE DE L 'H6PITAL LAQUINTINIE DE DOUALA- L'échange de gaz et de produits métaboliques entre la circulationmaternelle et la circulation fœtale;- La sécrétion hormonale : le placenta est en effet une glande endocrinepolyvalente dont dépend l'équilibre hormonal de la grossesse.Les échanges foeto-placentairesIls se font à travers la membrane placentaire entre la circulation maternelleet la circulation fœtale.a- Les échanges de gaz (02, C02, CO) se font par simple diffusion. Aterme, le fœtus puise 20 à 30 ml d'oxygène par minute dans la circulationmaternelle. Une interruption de l'apport en oxygène même de courte durée, peutêtre fatale pour le fœtus. L'oxygénation fœtale est déterminée par le fluxsanguin placentaire.b- Les échanges électrolytiques et nutritifs (acides aminés, acides graslibres, glucides et vitamines) s'effectuent rapidement et augmentent au cours dela grossesse.c- La transmission des anticorps maternels: la capture des anticorpsmaternels par le placenta se fait par un mécanisme de pinocytose. Ces anticorpspassent dans les vaisseaux fœtaux. Ainsi, la mère transmet au fœtus les anticorpsacquis (gammaglobulines), dirigés contre les maladies infectieuses comme ladiphtérie, la scarlatine, la variole, ... mais non contre la varicelle, la coqueluche.Ainsi, le fœtus acquiert une immunité passive contre certains agents infectieux àtravers la barrière placentaire.La sécrétion hormonaleLe placenta sécrète des hormones stéroïdes (progestérone, œstrogène) etdes hormones proteiques (ReG, somatomammotropine ou HPL). Vers la fin duIl

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVlDIQllE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCESA LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUlNTlNIE DE DOUALAquatrième mois de grossesse, le placenta sécrète la progestérone en quantitésuffisante pour maintenir la grossesse en l'absence du corps jaune. Le placentasécrète également des quantités croissantes d'hormones œstrogènes( principalement l'oestriol ) jusqu'à la période précédant immédiatement la fmde la grossesse; date à laquelle un taux maximum est atteint. Cet apportd'œstrogène placentaire favorise l'augmentation de taille de l'utérus et ledéveloppement de la glande mammaire.L'hormone gonadotrophine est sécrétée par le placenta et a une actioncomparable aux hormones lutéinisantes du lobe antérieur de 1'hypophyse.L'élim.ination de cette hormone est rénale et sa présence dans les urines de lamère permet le diagnostic biologique de la grossesse à un stade précoce.L'hormone placentaire lactogène ou somatomammotropine sécrétée par leplacenta s'assimile à un facteur de croissance qui donne priorité au fœtus sur laconsommation de glucose sanguin et secondairement a un effet diabetogène surla mère.Modifications au niveau du placenta a la fin de grossesseA la fin de la grossesse, plusieurs modifications surviennent dans leplacenta et semblent ténloigner d'une réduction des échanges entre lescirculations maternelle et fœtale. A savoir :- Une augmentation du tissu fibreux dans l'axe des villosités~- Une augmentation d'épaisseur de la membrane basale des capillairesfœtaux;- Un processus d'oblitération des petits capillaires et des villosités~12

PLACENTA DE TOXFMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMlOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L'HOPITAL LAQUINTINIE DE DOUALA- L'apparition d'un dépôt fibrineux à la surface des villosités dans leursegment distal et dans la plaque choriale. Lorsque le dépôt fibrineux estabondant, il détermine fréquemment l'infarcissement d'une chambre intervilleuseou parfois d'un cotylédon entier, lequel prend alors un aspectblanchâtre.111- RAPPEL DES LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUESCOURANTES DU PLACENTA [12,13,24]ANOMALIES DE FORME OU DE CONFIGURATIONOn peut citer : les placentas triangulaire, en forme de cœur, de rein, deraquette, de fer à cheval... sans signification pathologique. D'autres anomaliesde forme sont plus rares, en l'occurrence:Placentas bilobés, trilobés ou multilobés, à lobes de tailles équivalentesadhérentes entre eux;- -Placentas double, triple, ou multiple (duplex, triplex, ou multiplex) à lobesséparés et à vaisseaux allonto-choriaux se réunissant au moment de constituer lecordon.- Placentas bi, tri, multipartita: lobes séparés, d'importance égale à vaisseauxallonto-choriaux rejoignant le cordon inséré sur un lobe;Placenta succenturiata : lobes aberrants reliés à la masse principale par lesvaisseaux allonto-choriaux;Placenta spuria: lobes aberrants sans vaIsseaux allonto-choriauxapparents, habituellement en nécrose ischémique villositaire.13

PLACENTA DE 1VXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMlOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CASRECENCESA LA MATERNITE DEL'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALAPlacenta annulaire: gâteau placentaire circonférentiellaissant deux pôles àmembranes libres.ANOMALIES D'INSERTION DU PLACENTACe sont les placentas accreta, increta et percreta qui sont anormalementadhérents, partiellement ou totalement à l'utérus par suite de l'absence decaduque basale. Le placenta accreta adhère directement au myomètre; leplacenta increta présente des villosités qui pénètrent profondément dans lemyomètre ; dans le placenta percreta, les villosités pénètrent dans le myomètresur toute son épaisseur et provoque fréquemment la rupture de l'utérus.Le placenta praevia se définit par une insertion de celui-ci au niveau dusegment inférieur.ANOMALIES D'INSERTION DES MEMBRANESIl s'agit du placenta extra-chorial ou bordé. La plaque choriale est pluspetite que la plaque basale, la transition chorion membraneux-chorion villeux àlieu non pas au bord du placenta, mais à l'intérieur de sa circonférence; il enrésulte deux types de placenta:- le placenta circumvallé qui comporte un repli annulaire saillant dans lesac amniotique;- le placenta marginé extra-chorial chez lequel la plaque périphérique estdécollée de 2 à 5 cm et les membranes libres paraissent s'insérer en dedans dugâteau placentaire.14

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMlOLOGIQUE ET ANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALAPLACENTA DE GROSSESSES MULTIPLESSuivant l'architecture du placenta et des membranes, on peut poser lediagnostic d'hétéro-ou de monozygotie, expliquer la mort ou l'inégalité dedéveloppement des fœtus.Placenta gémellaire monochorial mono-amniotique; ici, on retrouve unplacenta et un sac amniotique. Les deux cordons tedent à s'insérer en des lieuxtrès proches.Placenta gémellaire monochorial bi-amniotique; le placenta est unique,mais comporte deux cavités amniotiques.- Pacenta bichoriaux: ils sont toujours bi-amniotiques et les placentas sontséparés ou plus' ou moins fusionnés, dans une proportion équivalente. Cesplacentas bichoriaux représentent la majorité des grossesses gémellaires.ANOMALIES DU CORDONOn retrouve :- les anomalies de longueur du cordon (aplasie du cordon ombilical, cordonombilical court, le cordon ombilical long).- les anomalies d'insertion du cordon: insertion vélamenteuse où le cordons'insère sur les membranes pariétales en dehors de la plaque choriale, favorisantles ruptures vasculaires précoces et les hémorragies fœtales.- les anomalies vasculaires du cordon (veine ombilicale double ou absente,artère ombilicale unique ).15

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMlOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCESA LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALAANOMALIES DU SAC AMNIOTIQUE- L'amnios nodosum: semis de granulations miliaires sur la membraneamniotique, fréquement associé à des malformations internes du nouveau-né;Les brides amniotiques: ce sont des lésions rares, cordons grêles dus àl'enroulement de l'amnios;- la métaplasie squameuse;- Le placenta peut également présenter des tumeurs: hémangiome , tératome,môle, choriocarcinome , chorioangiome...IV- TOXEMIE GRAVIDIQUEHISTORIQUE [10,11,27]Les désordres hypertensifs de la grossesse n'ont pas été mentionnés dansles écrits authentiques de Hippocrate; en effet, son livre sur l'épilepsie ne faitpas mention de la grossesse.Les premières mentions sur l'éclampsie apparaissent au 2 ème siècle aprèsJésus Christ, dans les écrits de GALEN. 1600 ans plus tard, ROSSLIM (1540) décritdes convulsions suivies de perte de connaissance chez la femme enceinte; ilassocie ces signes à la difficulté de travail et à la mort fœtale.GABELCHOVERUS (1596) aboutira aux même conclusions. La vr(lielittérature de l'éclampsie débute réellement en France avec l'avènement desaccoucheurs au 17ème siècle. MAURICEAU (1964) met en évidence, la relationentre le pronostic fœto-maternel et la fréquence des convulsions; ils trouventque:- Les primipares sont plus à risque que les multipares;- Les convulsions sont plus dangereuses en grossesse qu'en post-partum.16

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L 'H6PITAL LAQUlNTINIE DE DOUAUCependant, il ne différencie pas l'éclampsie de l'épilepsie. Il a falluattendre SAUVAGE (1739) pour appeler Eclampsia parturientium ce queMAURICEAU avait si bien décrit quelques années avant. Selon SAUVAGE,l'épilepsie est chronique avec plusieurs crises au cours des années; etl'éclampsie est toute crise convulsive aiguë en grossesse.RAYER (1840 ) observe la protéinurie chez les patientes présentant desoedèmes, mais l'association œdème, protéinurie et éclampsie ne sera faite quequelques années plus tard par LEVER et SIMPSON (1843).Indépendamment des résultats de RAYER, LEVER note que laprotéinurie des pré-éclampsies et éclampsie baisse et disparaît aprèsl'accouchement.VAQUEZ & NOBECOURT (1897) découvrent l'hypertension artérielledans l'éclampsie. La triade hypertension artérielle - œdème - albuminurie quidéfinit le syndrome de pré-éclampsie, est ainsi établie. Cependant, malgré letemps mis pour établir la triade diagnostique, les complications des maladieshypertensives de la grossesse étaient connues depuis des siècles, et leurincidence a varié au cours des âges en fonction des attitudes thérapeutiques.JACOB (1785) dans «Ecole pratique des accouchements », trouve 23% demort maternelle et 66% de mort fœtale sur une série de 36 cas d'éclampsie. Ladeuxième moitié du 19 ème siècle va apporter une amélioration du pronostic grâceà la modification de l'attitude thérapeutique par l'apport des sédatifsnarcotiques, anesthésiques et antiseptiques.L'utilisation de sulfate de magnésie apparaît en France en 1925. Avec~ette thérapie, LAZARD (1925) trouve un taux de mortalité maternelle de 12%et fœtale de 15,4%. Ces résultats sont conformes à ceux de DORSET (1926).17

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET ANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINI1NIE DE DOUALAL'introduction des ganglioplégiques dans le traitement des maladieshypertensives de la grossesse va ramener la mortalité maternelle en France à8%, mais le taux de mortalité fœtale reste élevé (CHASTRUSSE, 1942).DEFINITION (5,16,25)La toxémie gravidique est un syndrome aux appellations multiples:syndrome vasculaire rénal, gestose hypertensive, dysgravidie éclamptogène,éclampsie et pré-éclampsie. Elle réunit tous les états pathologiques de la femmeenceinte qui se caractérisent par une triade symptomatique ou la protéinurie, lesoedèmes et l'hypertension artérielle (TA au troisième trimestre de grossesse quiaugmente de 30/15 mm HG par rapport à la tension de base) s'associent à desdegrés divers.Les signes cliniques de la toxémie gravidique se manifestent au cours dudernier trimestre de grossesse et traduisent une réaction de l'organisme pourcompenser une mauvaise perfusion du placenta; le but final étant de protéger lefœtus. Ainsi, on appelle encore TOXEMIE GRAVIDIQUE UNE MALADIEDU PLACENTA REVELEE PAR L'HTA.CLASSIFICATION DES MALADIES HYPERTENSIVES ENGROSSESSE [4,5,22]L'American college of obstetricians and gynecologists et la sociétéinternationale d'étude de l'hypertension ont classifié l'hypertension au cours dela grossesse. Ces deux institutions ont proposé une classification en quatrecatégories:La pré-éclampsie où la pression artérielle est de 140/90 mm HG et laprotéinurie supériellre à O,5g/j. L'élévation de la TA s'observe18

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQllE: E'TUDE EPIDENfIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCES A LA MATERNITE DE L 'HOPlTAL LAQUINTINIE DE DOUALAgénéralement au troisième trimestre de grossesse (classiquement premièregrossesse).L'hypertension chronique qui est connue avant la grossesse ou qui apparaîtavant la vingtième semaine d'aménorrhée. La patiente est hypertendue endehors de la grossesse et reste hypertendue pendant et après la grossesse.Cette tension pouvant aggraver l'état maternel ou pas.L'hypertension chronique avec pré-éclampsie surajoutée.L'hypertension transitoire ou gravidique qui apparaît à chaque grossesse,sans protéinurie et qui disparaît après l'accoucllement.EPIDEMIOLOGIE ET CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE LATOXEMIE GRAVlDIQUE (1,6,14,19]La toxémie gravidique est une maladie grave. Elle représente la premièrecause de mortalité maternelle en France et la seconde cause au Royaume-Uni.Au Cameroun, elle représente la troisième cause de mortalité Inatemelle. Lafréquence de la pré-éclampsie en milieu camerounais est de l'ordre de 7 à 9 %.L'étiologie de la toxémie gravidique reste à ce jour inconnue mais de nombreuxfacteurs de risque sont identifiés :Génétiques: des antécédents de pré-éclampsie chez la mère ou une sœurfont augmenter l'incidence d'un facteur 3 à 5 .Immunologiques: la primarité, la brève période d'exposition préalable auspenne du père, l'insémination avec donneur et le changement de partenaires,sont reconnus comme responsables d'une réaction immunologique de la mère.Cette théorie repose sur l'analyse des biopsies rénales prélevées chez lespatientes toxémiques. Leur étude en microscopie électronique a montré19

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE : ETUDE' E'PIDEMIOLOGIQUE ETANAI0MOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCESA LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALAl'existence des lésions glomérulaires spécifiques différentes de toutes cellesqu'on observe dans les autres néphropathies. Ces lésions sont transitoires etguérissent généralement sans laisser de traces après l'accouchement.Physiologiques: l'age maternel inférieur à 20 ans ou supérieur à 35 ans.La fréquence élevée de la toxémie gravidique chez la primipare jeune s'expliquepar une hypotrophie des artères utérines; elle évolue vers la guérison sansséquelles et ne récidive pas en règles générales au cours des grossessesultérieures. Chez la multipare âgée de plus de 35 ans, la pré éclampsies'explique par 1)athérosclérose des artères utérines.Environnementaux: la vie en altitude, le stress physique et psychologique .peuvent induire l'éclampsie.Liés à des pathologies maternelles: les antécédents de dysgravidie,d'obésité, une prise pondérale supérieure à 12 kg pendant la grossesse,l'insulino-résistance, les trombophilies, les affections auto immunes, 1'HTA etles néphropathies chroniques.Liés à la grossesse : Un intervalle long entre deux grossesses, une grossessemultiple, des anomalies congénitales ou chromosomiques du fœtus; l'anasarquefœtale et l'infection urinaire.NutritionnellesDéséquilibre de quelques prostaglandines dans le sang : les thromboxanesvasoconstricteurs contre les prostacyclines vasodilatateurs. Les femmes avecpré-éclampsie possèdent plus de tromboxanes20

PLACENTA Dh.~ TOXEMIE' GRAVIDiQUE: E'TUDI!.: EPIDEMl()LOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CASRECENCE8ALAMATERNITE DE L 'HÔPITAL LAQUlNTlNIE DE DOUALAPHYSIOPATHOLOGIE DE LA TOXEMIE GRAVIDIQUE[2,8,18,30,32]La toxémie gravidique est une maladie du placenta révélée parl'hypertension artérielle.Au cours de la grossesse normale, il se produit une invasiontrophoblastique des artères spiralées, ceci généralement au début du secondtrimestre. Cette invasion vasculaire trophoblastique transforme les artèresspiralées en vaisseaux à basse pression et haut débit, assurant ainsi lavascularisation placentaire et fœtale.La grossesse toxémique se caractérise par un défaut d'invasiontrophoblastique des artères spiralées; la conséquence étant une ischémieplacentaire. La lésion placentaire peut se présenter soit sous forme d'infarctusplacentaire plus ou moins volumineux, soit sous forme de nécrose focalevillositaire avec dépôt de fibrine. Ces lésions ne sont pas constantes et leurvolume est variable. On admet que seule une nécrose excédent 30 à 40% duvolume placentaire peut induire tlne ischémie significative. Le placenta ischémiésécrète des substances responsables d'une altération des cellules del'endothélium vasculaire. En effet, la réduction de l'oxygénation placentaire atrois effets :- Production de radicaux d'oxygène et de peroxydes toxiques, en particulierpour les cellules endothéliales.- Accroissement possible de l'apoptose, point de départ d'une libération defragments du syncytiotrophoblaste dans la circulation.Production de facteurs directement incriminés dans la physiopathologiedu syndrome (VEGF: vascular endothelial growth factor). Le VEGF est une21

PUCENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDFMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CAS RECENCESA LA MATERNITE DE L'HÔPITAL LAQUINTINIE DE DOUALAglycoprotéine d'origine placentaire induisant une altération de la perméabilitécapillaire et perturbant la coagulation.La sécrétion par le placenta ischémié de médiateurs actifs surl'endothélium vasculaire maternel est responsable des manifestations cliniquesde la pré-éclampsie. Il a été montré in vitro que les cellules endothéliales depatientes pré-éclamptiques sont susceptibles de stimuler la production defibronectine, marqueur de l'altération des cellules endothéliales, et de réduire laproduction de NO et de prostacycline, substances vasodilatatrices.V- PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: LESIONSANATOMO-PATHOLOGIQUES [16]E. Philippe décrit deux variétés anatomo-cliniques de placenta de toxémiegravidique :La prelnière variété qui paraît survenir sur un placenta paranormal près duterme et qui entraîne une réduction peu prolongée de la circulation sanguineinter-villeuse;La deuxième variété qui correspond à des altérations anciennes entraînantune hypotrophie villositaire et une souffrance chronique intra-utérine.PLACENTA TOXEMIQUE DE TYPE l, TEMOIN D'UNEREDUCTION RECENTE DU DEBIT SANGUIN MATERNELIl s'agit en général d'une forme d'apparition tardive, au cours du 9 èmemois de grossesse. On le rencontre souvent chez les primipares d'environ 20ans, sans antécédents. Le pronostic maternel est favorable, le pronostic fœtalvariable mais souvent bon.22

PLACENTA DE TOXEMIE GRAVIDIQUE: ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ETANATOMOPATHOLOGIQUEA PROPOSDE 35 CAS RECENCESA LA MATERNITE DE L 'H6PITAL LAQUINTINIE DE DOUALAA la macroscopie :Dans la majorité des cas (38% de l'ensemble des toxémies gravidiques),le placenta est d'aspect normal et de poids correspondant à l'âge gestationnel,voire un peu augmenté.Dans d'autres cas (26% de l'ensemble des gestoses hypertensives), leplacenta est de poids inférieur à la normale.A l'histologie:On distingue comme modifications essentielles dans 38% de cas:- la présence d'un excès en taille et en nombre des amas nucléairestrophoblastiques correspondant pour ALVAREZ en contraste de phase à desbourgeons de croissance.- un collapsus irrégulier de la chambre inter-villeuse.- une involution prématurée de la caduque basale.- Ces modifications évoquent également à l'histologie un état de pré-terme.Mais les cellules amniotiques sont cubiques ou cylindra-cubiques,contrairement au placenta après terme chez lequel l'amnios possède des cellulescylindriques hautes, à noyau apical et au cytoplasme rempli de grosses vacuoleslipidiques.Dans 26% de cas, les lésions observées sont:- la réduction de diamètre de vaisseaux allonto-choriaux;- la présence de foyers d'infarctus souvent d'âge variable et à siège le plussouvent marginal;23

PLACENTA DE' T()XEMlE' GRAViDIQUE: ETUDE ÊJlIDEMl()L()GiQUE.· E'TANATOMOPATHOLOGIQUE A PROPOSDE 35 CASRECENCESA LA MATERNITE DE L 'H6PITAL LAQUlNTlNIE DE DOUALA- les bourgeons de croissances trophoblastiques en excès de nombre et detaille,- la présence des villosités tertiaires paraissant hypotrophiques, en nombre unpeu réduit,- la caduque basale présente des foyers de nécrose ischémique étendus etmultiples, parfois associés à un hématome décidual ou basal.PLACENTA TOXEMIQUE DE TYPE II, HYPOTROPHIQUEC'est la forme habituelle d'apparition précoce, au 7ème_Sème mois degrossesse survenant chez les femmes âgées en général de plus de 35 ans,multipares, à maladies vasculo-rénales connues ou latentes. Le pronostic estgrave pour la mère et le fœtus. Dans ce groupe, les auteurs décrivent deux typesde placenta:- DatlS 18% de l'ensemble des pré-éclampsies, le placenta est de poids àpeine inférieur à la normale, de coloration sombre, rouge violacé à la coupe. Lesvillosités tertiaires et terminales sont peu nombreuses et de taille réduite tandisque l'affaissement de la chambre inter-villeuse constitua est centrte par unecongestion marquée de villosités paraissant en voie d'infarcissement etconstituant le caractère le plus significatif de ce groupe. On retrouve aussi unexcès d'amas nucléaires trophoblastiques et la nécrose ischémique de la caduquebasale.- Dans d'autres cas (180/0 de l'ensemble des pré-éclampsies), le placentaest nettement hypotrophique, de 340 grammes en moyenne, de vaisseauxallonto-choriaux grêles. A la coupe, le placenta présente une coloration rougevin~useet des infarctus d'âge variable, dont le nom varie de 4 à plusieursdizaines et dont le volume total peut dépasser la moitié du volume placentaire.24