PRONOS'TIQUES DES BRULURES - minsante-cdnss.cm

REPUBLIQUE DU CAMEROUNPaix-Travail-PatrieUNIVERSITE DE YAOUNDE 1REPUBLIC OF CAMEROONPeace-Work-FatherlandUNIVERSITY OF YAOUNDE 1FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALESFaculty ofMedicine andBiomedical sciencesASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ETPRONOS'TIQUES DES BRULURESTHERMIQUESGRAVES CHEZ L'ENFANTThèse de Doctorat en MédecinePrésentée par:AMENGLE Albert Lndovi~Directeur:Professeur OBAMA ABENA Marie ThérèseCo-directeurs :Professeur B!NAM FidèleDocteur ZE MINKANDE JacquelineDocteur BEYIHA GérardAnnée académique 2006-2007

Serment d'HippocratePersonnel et enseignant de la FMSBDédicaceRemerciementsL lste · db'·· es a reVlatlons . xivListe des tableauxListe des figuresRésuméSummaf'jINTRODUCTION 1mSTIFICATlüN DE L'ETUDE 4Chapitre 1- OBJECTIFS 61 Objectif général 72 Objectifs spécifiques 7Chapitre 11- REVUE DE LA LITTERATURE 81- Généralités 92- Epidémiologie 183- Evaluation du patient brûlé 204- Evaluation de la gravité de ia brûiure 245- Complications 266- Traitement 277- Evolution de la brûlure 31Chapitre 111- METHODOLOGIE 33I-Méthode 342- Matériels 39IVvXIxiixvxv1xviixixThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'Enfant

Cllapitre IV- RESULTATS 411- Facteurs épidémiologiques 423- Evolution des brûlés 534- Facteurs pronostiques 54Chapitre V- COMMENTAIRES ET DISCUSSION 581- Facteurs épidémiologiques 593- Facteurs de pronostiques et évolution des brûlés 68Chapitre VI- CONCLUSION 71Chapitre VI- RECOMMANDATIONS 74Chapitre VII- BIBLIOGRAPHIE 78Chapitre VIII- ANNEXES 83Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantIl

SERMENT D'HIPPOCRATE(Déclaration de Genève)Je m'engage solennellelnent à consacrer toute Ina vie au service de l'Ilumanité.Je réserverai à mes Maîtres le respect et la gratitude qui leurs sont dus.J'exercerai consciencieuselnent et avec dignité ma profession.La santé du malade sera ma seule préoccupation.Je garderai les secrets qui lne sont confiés.Je sauvegarderai par tous les moyens possibles, l'honneur et la noble tradition de laprofession médicale.Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux, national, racial,politique ou social, aillent à l'encontre de mon devoir vis-à-vis du malade.Mes collègues seront mes frères.Je respecterai au plus 1Iaut degré la vie hUlnaine et ceci dès la conception; lnêlnesous des menaces, je n'utiliserai point mes connaissances médicales contre les loisde l'humanité.Je m'engage solennellement sur l'honneur et en toute liberté à garderscrupuleusement ces promesses.Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantIV

LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ETENSEIGNANT1. Personnel administratifPro TETANYE EKOEDoyenPro BENGONO TOURE Geneviève Vice- Doyen cllargé de la programlnationet du suivi des activités académiquesPro MBANYA Jean Claude Vice- Doyen chargé de la Scolarité et dusuivi des étudiantsPr ABENA OBAMA Marie Thérèse Vice- Doven charl!é de la recherche et de la• J ~Pro LEKE IVO RobertcoopérationCoordonnateur Général du cycle despécialisationM. ZOAH Michel Directeur des affaires administratives etFinancièresM. NDAM MEFIRE Adamou Chefde service des Programmes,De l'Enseignement et de la RechercheM. BEYENE Fernand Dieudonné Chefde service FinancierM. ABESSOLO Dieudonné Chefde service de l'AdministrationGénérale et du PersonnelM. AKOLATOU MENYE Augustin Citefde service du Inatériel et de laMaintenanceMme ANDONG Elisabeth Bibliothécaire en chef.Mme MBARGA Nadia néeENDANDA MarieCOlnptable MatièresII. Personnel enseignantProfesseurs1. ANGWAFO III FRU2. ASONGANYI TAZOACHA3. BENGONO TOURE Geneviève4. DOR Anderson SAMAChirurgie/UrologieBiochimie/ImmunologieO.R.L.Gynécologie/ObstétriqueThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves·chez l'Enfantv

5. ESSAME OYONO Jean-Louis6. GONSU FOTSIN Joseph7. JUIMü Alain Georges8. KOUEKE Paul9. KUABAN ChristopherlO.LEKE Robert John IvoIl.LEKE Rose12. LüRüUE JulienneAnatomielPathologiqueRadiologie/Imagerie MédicaleRadiologie/Imagerie MédicaleDennatologie/VénérologieMédecine Interne/PneumologieGynécologie/ObstétriqueParasitologie/ImmunologieParasitologielMycologie14.MOYOU SOMO Roger15 .MUNA WALINJOM16. NGADJUI Tchaleu Bonaventure17.NDUMBE Peter Martins18.NGOGANG Jeanne19.NGU BLACKETT Kathleen20.NJITOYAP NDAM Elie Claude21. NKO'O AMVENE Samuel22.SAME EKüBü Albert23.S0SS0 Maurice Aurélien24.TETANYE EKüEParasitologieMédecine Interne/CardiologieChemistry ofnatura} substancesMicrobiologie/immunologieBiochimieMédecine Interne/CardiologieMédecine Interne/GastroentérologieRadiologie/Imagerie MédicaleParasitologieChirurgie GénéralePédiatriea) Maîtres de Conférences1. ABENA OBAMA Marie Tllérèse2. ABOLO MBENTI Louis3. AFANE ELA Anatole4. AFANE ZE Emmanuel5. ATCHOU Guillaume6. BELLA HIAG ASSUlTIpta7. Bn~A1vl FidèlePédiatrieChirurgie GénéraleAnesthésie/ RéanimationMédecine InternelPneumologiePhysiologie HumaineOplltallTIologieA ~1'· fT'" • ~ •AlleSlneSlelKeanlmallonThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantVI

8. BIWOLE SIDA Magloire9. DOUMBE PierrelO.EBANA MVOGO CômeIl.ESSOMBA Arthur12.FOMULU Joseph13.KAGO Innocent14.KASIA Jean Marie15.KINGUE Samuel16.KOUAM Luc17.KOULLA Sinata Shiro18.MBANYADora19.MBüNDA Elie20.MOUSSALA Michel21.NDJOLO Alexis22.NDOBO Pierre23.NGUIMBOUS Jean-François24.NJOYA Oudou25.NKAM Maurice26.NOUEDOUI Christophe27.0NDOBO ANDZE Gervais28.0YONO ENGUELLE Satnuel29.SIMO MOYO Justin30.S0W Mamadou31~TAGNYZUKAMDavid32.TAKONGMO Samuel33.TAKOUGANG Innocent35.TIETCHE Félix36.YOMI JeanMédecine Interne/Gastro-entérologiePédiatrieOphtalmologieChirurgie GénéraleGynécologie/ObstétriquePédiatrieGynécologie/ObstétriqueMédecine Interne/CardiologieGynécologie/ObstétriqueMicrobiologielMaladies infectieusesHélnatologiePédiatrieOphtalmologieO.R.L.Médecine Interne/CardiologieChirurgie Tlloracique,cardio-vasculaireMédecine Interne/GastroentérologiePharmacologie et ThérapeutiqueMédecine InternelEndocrinologieChirurgie PédiatriquePhysiologie HUlnaineAnesthésieIRéanimationChirurgielUrologieRadiologie/Imagerie médicaleChirurgie GénéraleSanté Publique~, 1" ••yeOlatrlePédiatrieRadiothérapie.c)-Char2és de Cours1. ADlOGO DieudonnéMicrobiologieThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantVII

2. ALEMNJI Georges3. ASONGALEM Emmanuel ACHA4. ATANGANA René5. BAHEBECK Jean6. BEFIDI MENGUE Rosa7. BELLEY PRISO Eugène8. BENGONDO MESSANGA Charles9. BEYlHA Gérard10.BISSEK Anne CécileIl.BOB'OYONO Jean Marie12.DllENTCHEU Vincent de Paul13.DONG A ZOCK Faustin14.ELLONG Augustin15.ELOUNDOU NGAH Joseph16.ESIENE Agnès17.EYENGA Victor Claude18.FARIKOU Ibrahima19.FEWOU Amadou20.FOUDA Pierre21.FOUDA ONANA Alexandre22.KOLLO Basile23.LUMA Henry NAMME24.MASSO MISSE Pierre25.MBASSA MENICK26.MBOPI KEOU François-Xavier27.MBOUDOU Etnile Télespllore28.1\tIBUAGBAW joséphine29.MBU ENOW Robinson30.MELI Jean31.MOAMPEA MBIO Marie Claire32.MONEBENIMP Francisca33.MONNY LOBE MarcelCllemical PatllologyPhannacologieAnesthésielRéanimationChirurgie OrthopédiqueParasitologieGynécologie/ObstétriqueStomatologieAnesthésielRéanimationDermatologie/VénérologieAnatomie/Chirurgie pédiatriqueNeurochirurgieBiophysiquelMédecine nucléaireOphtalmologieNeurochirurgieAnesthésielRéanimationNeurocllirurgieChirurgie orthopédiqueAnatomie PathologieChirurgie/UrologieO.R.L.Santé PubliqueBactériologie/VirologieChirurgie GénéralePsychiatrieBactériologie/VirologieGynécologie/ObstétriqueMédecine InterneGynécologie/ObstétriqueSanté PubliqueAnatomie/PathologiePédiatrieHématologieThèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantVll1

34.MOUELLE SONE35.MOUKOURI Ernest36.NANAPhilip NJOTANG37#NDOMPaul38.NGABA OLIVE NICOLE39.NGASSA CHANCHU Pius40.NGOWE NGOWE Marcellin41.NJAMNSHI KONGNYU Alfred42.NJOCK Richard Fiacre43.NKOA Thérèse44.NTONE ENYIME Félicien45.NSANGOU Inoussa46.0KOMO ASSOUMOU Marie Claire47.0MOLOKü Cécile48.0NDOA MEKONGO Martin49.0NGOLO ZOGO Pierre50.SENDE Charlotte51.SINGWE Madeleine épse NGANDEU52.TANYA née NGUTI KIEN Agatha53.TOUKAM Michel54. WANKAH Christian55. ZE MINKANDE JacquelineRadiotllérapieOphtalmologieGynécologie/ObstétriqueOncologie MédicaleO.R.L.Gynécologie/ObstétriqueChirurgie GénéraleNeurologieO.R.L.Sciences PhysiologiquesPsychiatriePédiatrieBactériologie/VirologieNutritionPédiatrieRadiologie/Imagerie médicaleRadiologie/Imagerie médicaleMédecine RhumatologieNutritionMicrobiologieSanté PubliqueAnesthésielRéanimationd)- Assistants1. AHANDAASSIGA2. ASHUTANTANG Gloria3. CHIABI Andreas4. ESSI Josée5. ETüM EMPIMEChirurgie GénéraleNéphrologiePédiatrieSanté PubliqueNeurochirurgie"J.K~,J__'=__ T_~tn__,.,.__l_~_IV.lt;Ut;\illlt; .llllt;lllt;!r Ilt;UIIIUIUglt;7. KINGE NnE ThompsonMaladies infectieusesThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantIX

8. KüBELA née MBOLLO Marie9. LOBE Emmanuel10.NGO NONGHAIl.NGOUNOUN.S. épDOUALLA12.0WONO Didier13 .PISOH Christopher14.TABI OMGBA YvesPédiatrieMedicine Interne/Nephrologiechirurgie généraleMédecine RhumatologieOphtalmologieChirurgie GénéraleParasitologiee)-Cycle d'Etudes Supérieures en Soins Infirmiers (CESSI)1. Dr. OMOLOKO Cécile2. KAMTA CharlesCoordonnateur du CESSICoordonnateur CESSI IThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'Enfantx

DEDICACESJe dédie cette œuvre:A Ina malnan Mme MBENGONO Mathilde Françoise, pour lessacrifices consentis pour mon encadrement, mon éducation, les conseils etl'affection que tu m'as toujours porté. Que cette œuvre soit le modeste témoignagede ma tendre affection et de ma reconnaissance.A toute ma falnille: frères et sœurs, cousins et cousines, tantes etoncles, particulièrement à: M. et Mme ASSENG Nka et Mlle ABEZENE ZitaSimone, pour tout le soutien que vous n'avez cessé de m'apporter. Mareconnaissance est profonde pour chacun de vous.Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantXl

REMERCIEMENTSJe suis profondément reconnaissant envers l'Eternel notre Dieu pour sesgrâces et ses bénédictions sans lesquelles ce travail n~aurait pu se réaliser.Je remercie également :.:. Tous les enseignants de la FMSB, pour leurs soucis constant deformer les filturs responsables de la santé des populations. Ce travail est le fruit devos enseignements. Veuillez accepter, chers maîtres, mes remerciements les plusdistingués.•:. Le Pr. OBAMA ABENA Marie Thérèse: malgré vos multiplesfonctions vous n ~avez cessé de nous accorder du temps pour tOtIt travail médical.Cette constante disponibilité dont a bénéficié notre travail nous honore. Nous avonsà cet effet admiré votre collaboration et la rigueur de vos enseignements.Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre profond respect, denotre admiration, et de nos sincères remerciements.•:. Le Pro BINAM Fidèle: J'ai admiré vos solides connaissances dansla prise en charge du grand brûlé. Vos conseils et votre disponibilité intellectuellem~ontbeaucoup aidé dans ce travail. En plus de vos compétences, vous avez sufaire preuve de beaucoup d'humanité.Acceptez ici le témoignage de mon admiration et de mes sincèresremerciements.•:. Le Dr ZE MlNKANDE Jacqueline: ce travail a bénéficié de votreconstante disponibilité et de vos connaissances en AnesthésiologielRéanimation.Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantXII

Plus qu'un Inaître, vous êtes une aînée dont les qualités professionnelles ajoutées àcelles du cœur fondent l'admiration et méritent d'être suivies par nous.Veuillez trouver ici mes sincères remerciements et ma profondereconnaIssance.•:. Le Dr BEYlHA Gérard pour votre rigueur dans le raisonnement, vosconnaissances très avancées du sujet et vos enseignements ont suscité en moi unegrande admiration.Puisse ce travail être le témoignage de ma profonde reconnaissance et demon profond respect.•:. Tout le personnel des sefVlces de pédiatrie et de réanimation del'Hôpital Central de Yaoundé, du Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé,de i'Hôpitaî Gynéco obstétrique et pédiatrique de Yaoundé et du Centre des Grandsbrûlés de Douala. V otre accueil, votre disponibilité et votre collaboration ontfacilité la réalisation de ce travail.•:. TOLIte ma famille et toutes les personnes qui de près ou de loin ontcontribué à l'élaboration de ce document, par leur soutien moral et financier,qu'elles trouvent ici un motifde fierté.Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantXIII

LISTE DES ABREVIATIONSAmp:ATP:Cp:CHU:FMSB:H:HGOPY:HTA:lM:IR :IV:IVL :IEC:J:Na:NFS:PEe:po:Perf:RL:SAT:SIC:SG:SS :UBS:TA:VAT:AmpouleAdénosine TriphosphateCompriméCentre Hospitalier et UniversitaireFaculté de Médecine et des Sciences BiomédicalesHeureHôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de YaoundéHypertension artériellelntra musculaireIntra rectalelntra veineuseIntra veineuse lenteInformation éducation comlTIunicationJourSodiumNUlnération fOflnule sanguinePrise en chargePerosPerfusionRinger LactateSérum Anti TétaniqueSous cutanéSérum GlucoséSérum SaléUnité de Brûlure StandardTension artérièlleVaccination anti tétaniqueThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantXIV

LISTE DES TABLEAUXTABLEAU 1 : Circonstances de la brûlure 18TABLEAU 2: Pourcentage de la surface brûlée en fonction de l'âge 19TABLEAU 3: Nombre de brûlures en fonction de la localisation d'après l'étudetàite à HGOPY 20TABLEAU 4 : les tables de LUND et BROWDER 21TABLEAU 5: Profondeur de la brûlure 22TABLEAU 6 : Table de Bull. La probabilité de mortalité des brûlés en fonction dela surface 25TABLEAU 7: Abbre\riated bum se\rerity index de Tobiasen 26TABLEAU 8 : Prise en charge de la douleur 28T~;\BLE~.t\LT 9: Répartition des cas de brûlures selon le sexe et l'âge 42TABLEAU 10 : Répartition des cas de brûlures selon l'agent causal 43TABLEAU Il: Répartition des circonstances de survenue selon l'âgeTABLEAU 12: Solutés administrés aux malades lors de la réanimation hydroélectrolytique 48TABLEAU 13: Répartition des cas selon le nombre de jours d'hospitalisation 53TABLEAU 14 : Répartition des malades selon l'indice de Tobiasen 54TABLEAU 15 : Répartition des cas de décès selon la surface brûlée 55TABLEAU 16: Répartition des cas de décès selon la profondeur 55TABLEAU 17: Répartition des cas de décès en fonction du nombre de joursd'hospitalisation 56Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'Enfantxv

LISTE DES FIGURESFigure 1 : Schémas de la surface brûlée 21Figure 2 : Schéma de la profondeur des lésions de brûlures 23Figure 3: Répartition des délais d'admission à l'hôpital 44Figure 4 : Distribution de la topographie des brûlures 45Figure 5 : Répartition des cas de brûlures selon le pourcentage de la surface brûléeFigure 6: Répartition des brûlures selon la profondeur 47Figure 7 : Répartition des patients ayant reçu une prophylaxie antitétanique 49Figure 8: Répartition des antibiotiques prescrits aux malades en prelnièreintention 51Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantXVI

RESUMELa brûlure constitue une pathologie traumatique fréquente. L'incidence et lamortalité élevées restent très préoccupantes malgré les thérapeutiques modernes. Sila fréquence exacte des brûlures chez 1~enfant est mal déterminée, du fait denombreuses brûlures négligées ou traitées à domicile, celle des brûlures graves parcontre peut être déterminée dans nos différents hôpitaux. A cet effet nous noussommes proposés de mener une étude dans le but de cerner les différents facteursépidémiologiques des brûlures thermiques graves chez l'enfant dans notreenvironnement et de ressortir les différents facteurs qui influencent leur pronostic.Nous a\'ons mené une étude rétrospective et prospective concernant lesenfants de 0 à 15 ans sans distinction de sexe, ayant été hospitalisés pour brûlurestllermiques graves dans les services de pédiatrie ou de réanimation des hôpitauxsuivants ~ Hôpital Central de Yaoundé, Hôpital Gynéco Obstétrïqlle et Pédiatriqllede Yaoundé 7Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé et le Centre desGrands Brûlés de Douala. Cette étude s'est déroulée de Septembre 2005 àNovembre 2006 soit 14 moïs. Nous avons pu recenser 68 cas de brûlures graves etnos résultats sont les suivants:- Les liquides chauds sont la principale cause des brûlures tllermiques graveschez l'enfant (76,47% des cas). Parmi ces liquides nous avons: l'eau chaude,l'huile chaude et les nourritures chaudes. Ensuite, nous avons les brûlures parflammes (17,47% des cas), représentées par le gaz domestique, l'essence et lepétrole.- Pour ce qui est de l'âge de prédilection des brûlures, elles sont d'après notre étudel'apanage d'enfants de l à 5 ans, soit 33 cas (48,53% de notre échantillon) avecune prédominance du sexe masculin, soit 36 cas (52,94%) contre 32 cas (47,160/0)de sexe féminin.Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantXVII

- Concernant l'impact clinique, les lésions couvraient de 5 à 83% de surfacecorporelle brûlée, avec une grande concentration entre 20 et 40% de surface brûléedont 31 cas soit 45,58%.- Les circonstances de brûlures thermiques graves étaient toutes accidentelles.Les accidents domestiques viennent en tête avec 66 cas, contre 2 cas d'accidents detravail.- Les délais d'admission sont variés. Mais si la plupart des cas ont été reçusdans les 24 hellres suivant l'accident (49 cas soit 72,06%), il existe encore desparents qui arrivent à plus de 24 heures après l'accident (19 cas soit 18,94%). Leretard ici est dû soit à la distance, soit au manque de moyens financiers ousimplement à l'ignorance.- Les parties du corps les plus touchées sont les membres (580/0 des cas) suivisdu thorax (45,59% des malades), de l'abdomen (39,71 %), de la tête (25% des cas)et du dos (11,76°1'ti).- Les profondeurs les plus rencontrées sont celles de 2è degré superficiel avec38 cas soit 55,88% suivi du 2è degré profond avec 18 cas soit 26,47%. Les brûluresles plus profondes (3è degré) sont l'apanage des brûlures par flammes, rencontréeslors des cas d'incendie. Toujours est-il que la profondeur dépendait du tempsd'exposition à l'agent causal et du site de la lésion.- Seuls trois de nos patients soit 4,41 %, ont pu bénéficier d'une prise en chargepréllospitalière adéquate à savoir le refroidissement des lésions à l'eau courante~puis la protection et le réchauffement des lésions. Le reste ayant subi des pratiquestraditionnelles susceptibles de compromettre le pronostic des lésions telles:l'application du miel (13 cas), l'application du contenu des œufs (3 cas), du sel (2cas) et parfois même de boue (1 cas)- Les lésions associées à la brûlure étaient surtout de type respiratoire (6 cas soit8,82%) et sont liées en majorité aux brûlures par flammes survenues en milieu clos.On note également des lésions oculaires (2 cas) et des lésions buccales (2 cas) quisont l'apanage des brûlures par contact.Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantXVIII

- Sur le plan tllérapeutique, le choix et l'arnninistration des solutés dans laréanimation hydro-électrique initiale restent encore mal connus dans nosformations hospitalières. 8 cas soit Il,76% des patients ont reçu du SG commesoluté de remplissage et dans d'autres cas, la formule de Parkland a été utilisée ;alors qu'il est actuellement recommandé d'utiliser les cristalloïdes salés et lafOll1lule de Cmvajal pour calculer les quatltités nécessaires.- Malgré l'antibioprophylaxie presque systématique à l'entrée, dans tous les casde brûlures, cela n'empêche qu'on ait un taux d'infection assez éle\lé (38cas soit55,88°~) qui survient en cours d'évolution. Nous pensons donc que le respectscrupuleux des règles d'asepsie est prioritaire à une antibioprophylaxie nonjustifiée qui n'empêche pas toujours la survenue des infections, mais favorise ledéveloppement des résistances.La modicité des moyens financiers de nos patients, associée au manque decentres spécialisés ne permettent toujours pas une prise en charge optimale. C'estainsi qu'on a pu noter 3 évasions et 15 sorties contre avis médical. L'incapacité etla mauvaise volonté de certains parents qui n'assurent pas souvent l'achat régulierdes médicaments nécessaires pour les soins de leurs progénitures.La brûlllre therlnique grave de l'enfant reste une pathologie assez préoccupantedu fait de sa mortalité et de sa fréquence. Ceci est favorisé par des erreurs de priseen charge, et le manque de ressources adéquates. A tout ceci s'ajoutent denombreux problèmes cliniques, chirurgicaux, fonctionnels et psycho-sociaux quepose le brûlé grave même après son traitement. L'importance de ces problèmes estcl'autant plus grande que pendant l'enfance, le développement fonctionnel etpsychologique de l'individu est en cours.Cependant, en attendant des gestions spécialisées, nous pensons que la solutionactuelle repose sur la prévention primaire, ceci à travers des séances d'éducationdes masses, et le recyclage ou la formation du personnel médical et paramédical surla prise en charge des brûlés.Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantXIX

SUMMARYBurns are a frequent traumatic pathology and the high rate of incidenceassociated to a very high mortality rate are a source of concem even in developedcountries with high levels ofincorne and modern therapeutic techniques.If the frequency of burns in general cannot be determined in our environmentdue to the high nurnber of cases of burns treated at home or simply neglected, thatof severe burns can be detennined in our different hospitals. That's why wedecided to detennine the epidemiological aspects of severe thermal burns and toenvironment.To achieve this we decided to carry out a retrospective and prospective studyonchildren from 0 to 15 years hospitalised for severe thermal bums. This study wascarried out in the following hospitals: Yaoundé Central Hospital, the UniversityTeaching Hospital Yaoundé~ the Yaoundé Gyneco-Obstetrics and PaediatricHospital and the Douala Burns Centre. This was donc over a period of 14 rnonthsand recorded 68 cases ofsevere thermal bums in children.Hot liquids are the first cause of severe thermal burns of children in ourenvironment, among which hot water is fust with 52,94% ofcases, followed by hotfoods 13,24 %, and hot oils 10,29 % of cases. After hot liquids, flame burnsrepresent 17,65% of causes, within which domestic gas explosions, kerosene, andother fIfe disasters are the major causes.The most affected ages range from 1 to 5 years old with 48.53 % of cases andthe male sex is more predominant with 52.94% of cases against 47.16% for thefemale seXeAbout the clinical impact, these lesions ranged from 5 to 83% of burned skinsurface area, with many cases between 20 and 40% (45,58 % of cases) of burnedskin surface area.Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'Enfantxx

AlI tilese cases were caused by accidents, alnong wInch 97.06% of dOlnesticaccidents agaînst 2.94% of injuries. We had no cases of intentionaI or criminalburns.The lime lapse between the accident and the admission in a hospital variedgreatly but mast cases arrived within 24 hours after the accident (72.06 % ofcases). Sorne parents still bring their children more than 24 hours after the accident,this because of the distance, or because of Iack of financial means, or simplybecause ofignorance.The injuries concern mostly the limbs (58 % of cases), followed by the thorax(45.59 % of cases), the abdomen (39.71 % ofcases), the back (12% of cases) andfinally the head and neck (25 % ofcases).Conceming management, the choice and mode of administration of liquids inthe initial hydroelectrolytical reanimation resuscitation are not weIl mastered in ourhospitals. 8 cases, that is 11.76 % of patients received glucose solution instead ofcrystalioids for fluid replacement as recommended, and in other cases the Parklandfonnula was used instead of the Carvajal fonnula used to calculate the amount offluid necessary in children.Tile antibiopropIlyIaxy prescribed aimost systelnatically in our Ilospitals wasinefficient in preventing the occurrence of infections. The rate of infection was55.88 %. We think that the strict respect of ruies of asepsis is more important inpreventing infections than an unjustified antibioprophylaxy which not only playslittle or no raIe in preventing infection but aiso favours the development ofresistances.The low socio-economic level of our patients coupled with the lack ofspecialised centres in the management of bum cases do not always favour theoptimal management of burns. We could notice 3 cases of evasion, 15 cases ofdischarge against medical advice, and mûst of the time, the incapacit)T or the badwill of parents who did not always buy their drugs necessary for the treatment oftheir children.Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'Enfantxxi_

INTRODUCTIONThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thermiques Graveschez l'Enfantl'

La brûlure est une destruction aiguë plus ou mOIns complète durevêtement cutané par une source thennique, chimique ou électrique [1]. Elle estdite grave lorsque la surface brûlée est supérieure à 10% chez l'enfant,supérieure ou égale à 5% si l~âge est inférieur à un an et enfin toute brûlure est3 ème degré), du siège (face, périnée, pieds, mains), du mécanisme (électrique,chimique ou thennique) et des lésions associées (respiratoires, traumatiques). [1~2,3]C'est une pathologie traumatique très fréquente et très préoccupanteInêlne dans les pays développés dotés de ressources adéquates pour la prise encharge [4]. Cinq mille grands brûlés sont traités annuellement dans les centres ouunités spécialisées en France [5]. Aux Etats-Unis, 2,4 millions de cas debrûlures nécessitent une surveillance médicale chaque année [6]. Ces brûluresgraves sont responsables de perturbations générales graves pouvant mettre en jeule pronostic vital. Néanmoins, une meilleure connaissance des mécanismesphysiopathologîques et l'apport des centres spécialisés de la brûlure ontnettement amélioré le pronostic des brûlés dans les pays développés [6].Dans les pays en développement, l'absence des centres spécialisés etd'une prise en charge extra hospitalière précoce pourraient être à l~originetaux de mortalité relativement élevé des brûlés graves [4].La brûlure constitue un problème important de santé publique pourplusieurs raisons [4]:-Les circonstances de survenue: plus de 63% des accidents sont dus auxerreurs humaines, et plus particulièrement aux accidents domestiques [1].-La oooulation concernée: les enfants et la oooulation active.~ ~ ~ ~-L'impact physique, fonctionnel et psycho-social à long et à court tenne,causé par cesbrûlures, ceci est d'autant plus grave que la brûlure survient leplus souvent au moment où le développement fonctionnel et psychologique del'individu est en cours [7].duThèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thermiques Graves 2chez]'Enfant

Le manque de ressources nécessaires à la prise en charge, le coût élevé dela prise en charge sont des facteurs de mauvais pronostics pour la prise en chargedes brûlés dans les pays en développement [7].Au Cameroun, selon une étude réalisée au Centre des Grands Brûlés deDouala, l'enfant (de 0 à 15 ans) est fréquemment exposé à la brûlure : 37% descas, et d~ns ce groupe les accidents domestiques sont incriminés dans 91,67~/odes cas [4].En plus des problèmes généraux rencontrés chez l'adulte, l'enfantprésente des particularités physiopathologiques qUI l'exposent auxcomplications. Il s'agit notaInment des besoins en sodium et en eau qui sont plusimportants chez l'enfant quelle que soit la superficie atteinte [8] et du risque dechoc hypovolémique favorisé par les pertes insensibles, de survenue plusprécoce et plus grave [9]. En plus, face à la faible réserve cardiovasculaire, lesrisques de surcharge et d'œdème sont importants.Des efforts répétés de prévention et de prise en charge précoce ont faitrégresser ces accidents et leurs complications dans les pays développés. C'estpour contribuer à la lutte contre cette pathologie dans notre environnement quenous nous sommes proposés dans cette étude de définir les caractéristiquesépidélniologiques des brûlures thenniques graves chez l'enfant et de dégager lesfacteurs de pronostic chez ce dernier afin de proposer des mesures de préventionet de prise en charge adéquate.Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Themùques Graves 3chez l ~Enfant

Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 4chez l'Enfant

La brûlure grave de l'enfant présente des particularités thérapeutiques etépidémiologiques qui en font la gravité et sont souvent responsables d'échecsthérapeutiques chez l'enfant dans notre contexte.Notre travail se limitera à l'étude des aspects épidémiologiques etpronostiques des brûlures thermiques graves chez l'enfant dans notreenvironnement. Les enfants sont choisis ici parce que étant ceux qui payent leplus lourd tribut du fait de la fréquence et de la gravité de ces accidents. [11]Le choix des brûlures thermiques graves est justifié par le fait qu'ellessont les plus fréquentes et les plus préoccupantes dans notre environnement àcause du risque vital qu'elles présentent. D'après une étude menée par leDocteur ZE M. J. à l'HGOPY [12], tous les cas de brûlures graves rencontréeschez l'enfant étaient de type thermique. D'après le Dr BEYIHA G. 90,30% descas de brûlures enregistrées au Centre des Grands Brûlés de Douala sont de ty]Jethennique [4].Nous étudions les aspects épidémiologiques ici pour mieux cerner lesdifférents facteurs intervenant dans l'apparition et l'évolution des brûluresgraves afin de mieux entreprendre une politique de lutte efficace contre lesbrûlures.L'étude des facteurs pronostiques des brûlés thenniques graves nouspennet d'évaluer les moyens de prise en charge utilisés et l'évolution du brûléthermique grave dans notre environnement.Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 5chez l'Enfant

CHAPITRE 1.: OBJECTIFSThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 6chez l'Enfant

1- ObjectifgénéralDécrire les caractéristiques épidémiologiques et pronostiques des brûluresthenniques graves chez l'enfant afin de proposer des mesures contribuant àprévenir les causes et à améliorer leur prise en charge.2- Objectifs spécifiques» Décrire les principaux paramètres épidémiologiques àes brûluresthenniques graves chez l'enfant à savoir: L'âge, le sexe, les étiologieset circonstances de survenue.~ Décrire les caractéristiques cliniques et paracliniques que présententles enfants brûlés à l'admission, en incluant le siège des lésions et leslésions associées.~ Détenniner les étapes de prise en charge des enfants brûlés.~ Décrire l'évolution des patients brûlés graves.~ Préciser les facteurs qui influencent l'évolution des brûlures graveschez l'enfant.Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 7chez l'Enfant

Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlmes Thenniques Graves 8chez 1~Enfant

1- GENERALITES SUR LA BRÛLURE THERMIQUE1-1 Définition:La brûlure est une destruction aiguë plus ou moms complète durevêtement cutané, par une source thennique [1]. Elle est dite grave chezl'enfant de 1 à 15 ans lorsque la surface brûlée est supérieure à 10%, supérieure à5~'Ôsi l'âge est inférieur à un an et enfm toute brûlure est grave chez le nouveauné.La gravité est aussi fonction de la profondeur (2 éme et 3 ème degré), du siège(face, périnée, pieds, mains), et des lésions associées (respiratoires,traumatiques) [1, 2, 3].1-2- Etiopatho2éniea)- Les principales causes:Les brûlures thenniques sont les plus fréquentes soit 90% des cas debrûlures, et sont dues soient à des flammes, à des liquides chauds ou par contactavec un solide brûlant [10].b)- Mécanismes de constitution des brûlures thermiqueLa destruction cutanée débute lorsque la température est supérieure à50 o e. La rapidité de survenue des lésions augmente ensuite avec la température.Elle réalise une nécrose entourée d'une zone de souffrance cellulaire elle-mêmeentourée d'une zone inflammatoire [9]. La brûlure passe par plusieurs phasesévolutives :La phase initiale caractérisée par la destruction tissulaire et unehyper pennéabilité capillaire responsable d'œdème interstitiel pouvant entraînerun choc [9].Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 9chez l'Enfant

La phase secondaire qui commence à la 48 ème heures caractériséepar la restitution de l'œdème et le début de la cicatrisation qui dépend du degréde brûlure.1-3- Conséquences physiopatholo2igues de la brûlure1-3-i)- Perturbations hydroélectrolytiques précoces: œdème et exudats.La translocation liquidienne est l'un des phénomènes majeurs après labrûlure cutanée qui va entraîner une fuite de l'eau, des électrolytes et desprotéines plasmatiques vers le milieu interstitiel constituant un 3 ème secteur nonéchangeable plus important chez l'enfant, au niveau de la brûlure mais aussi àdistance dans les fonnes les plus graves. Ce 3 ème secteur est le phénomènephysiopathologique essentiel. Il se traduit cliniquement par un œdème interstitielet une exudation au niveau de la surface brûlée. Il est maximal à la 24 ème heureset régresse en trois à cinq jours. L'importance respective des exudats et desœdèmes dépend de la profondeur de la brûlure. L'analyse du liquide dephlyctène révèle une composition hydroélectrolytique voisine de celle du plasmaet du liquide interstitiel [Il]. L'œdème est responsable localement d'une gêne àla circulation cutanée au niveau de la brûlure, avec risque d'approfondissementdes lésions par (Lnoxie ischémique. Lorsque la brûlure est circulaire, uneischémie distale est à redouter par mécanisme de garrot interne. Deuxmécanismes interviennent dans la constitution de l'œdème. D'une part,l'augmentation de la perméabilité capillaire au niveau de la zone brûlée estresponsable de la fuite des protéines de faible poids moléculaire hors du litvasculaire [12].D~autre part les protéines comme l~albumine, le complément, lefibrinogène, ia fibronectine, les immunoglobulines, envahissent ainsi le secteurinterstitiel [12]. Cette fuite protéique abaisse la pression oncotique plasmatiqueet rend le milieu interstitiel hypertonique. Cette augmentation de la perméabilitéThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 10chez l'Enfant

capillaire est due à des médiateurs chimiques libérés par la réactioninflammatoire :-L'activation des facteurs de la coagulation, de la fibrinolyse et desqUffilnes;-L'activation des leucocytes avec, dans les formes sévères, libération de« platelet activating factor », des radicaux libres, des prostaglandines, deleucotriènes et d'interleukine 1.-Libération de sérotonine et d'histamine par les éléments figurés du sang[5].Dans les brûlures les plus graves, ces troubles de la fonction capillaireapparaissent à distance de la brûlure. Ils vont persister environ 24 à 36 heures.D'autre part, une diminution du potentiel de membrane cellulaire apparaîtdans les tissus, même à distance de la brûlure, conduisant à une entrée cl'eau etde sodium dans la cellule [13]. L'origine en serait la diminution de }'ATPsecondaire aux troubles circulatoires. Ces anomalies persisteraient 24 à 36heures.1-3-ii)- Pertubations hématologiquesa)- HémolyseDu fait de l'hémoconcentration, une hématocrite éievée est fréquente enphase aiguë et sa nonnalisation constitue un bon critère d'efficacité de laréhydratation. Une hémoglobinurie est possible dans les formes graves [14]. Ladestruction globulaire ne dépasse pas en règle générale 10 à 15% de la masseglobulaire totale dans les premières heures, auxquelles peuvent s'ajouter 10 à15% supplémentaires dans la première semaine, en raison de la diminution de ladurée de vie des globules rouges. Cette hémolyse, proportionnelle à laprofondeur de la brûlure, est liée à l'action directe de la chaleur [14].a)- L'anémie qui peut être liée à 1'hémolyse ou à desmicrosaignements lors des pansements des lésions de brûlures [14]Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graveschez l'EnfantIl

1-3-iii)- Perturbations hémodynamiquesLe débit cardiaque chez le nouveau-né est de l'ordre de 180 à 240ml/kg/mn etdiminue progréssivementjusqua l'enfance, ceci pour répondre à l'augmentationdes besoins métaboliques [15].Ce débit cardiaque est diminué à la phase initiale sous l'action de plusieursfacteurs : hypovolémie, augmentation des résistances vasculaires,hypoprotidémie, atteinte myocardique.L'hypovoléInie, joue un rôle essentiel. Elle est due aux pertes réversiblesliées à l'œdème et aux pertes définitives liées à l'exsudation plasmatique.L~hypoprotidémie et l'hémolyse contribuent à la chute du débit cardiaque.L'augmentation des résistances périphériques systémiques et pulmonairesest constante. Elle est secondaire à une hypercatécholamînémie aggravée par lasécrétion de rénine et par la synthèse de thromboxane. La vasoconstriction estmajeure, et concerne plusieurs territoires: au niveau cutané elle aggravel'ischémie des territoires brûlés; au niveau des muqueuses digestives, ellefavorise les pathologies post-agressives ( ulcération, hémorragies) ; au niveau dureIn, elle est responsable d'une insuffisance rénale fonctionnelle.L'hémoconcentration avec hyper viscosité contribue à majorer l'altération de lamicro circulation [16].L'existence d'une atteinte myocardique est bien démontrée mais la naturedu facteur dépresseur myocardique reste controversée [17]. L'incompétencemyocardique est certainement aggravée par la diminution du calcium ionisé quiest constatée dans les brûlures. Dans les brûlures graves (supérieure à 50%), cesaltérations myocardiques peuvent être responsables d'un échec du remplissagedurant les premières heures et nécessiter un traitement inotrope spécifique.Entre 48 et 72 heures, la résorption des œdèmes par voie lymphatique vaentraîner un risque majeur d'hypervolémie, imposant une surveillance stricte desapports liquidiens.Une hypertension artérielle est fréquente (57%) dans les jours suivantsune brûlure chez l'enfant. Dans 7% des cas, il apparaît une encéphalopathieThèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des B1Û1ures Thenniques Graves 12chez l'Enfant

hypertensive qUI Ilnpose un traitement préventif. L'HTA semble due à unehypervolémie plutôt qu'à l'action du système rénine angiotensine pourtantconstante [9].1-3-iv)- Hyper MétabolismeLa brûlure est la pathologie dans laquelle l~augmentation du métabolismede base est la plus importante surtout chez l'enfant où les besoins métaboliquessont déjà élevés. L'hypermétabolisme débute dès les premières minutes après labrûlure, augmente rapidement au cours de la première semaine et ne diminuequ'au fur et à mesure de la cicatrisation [18]. Il est grossièrement proportionnel àla surface brûlée~ mais atteint un plateau quand la surface brûlée dépasse 50% dela surface corporelle totale. Il peut atteindre jusqu'à trois fois le métabolisme debase. Les complications septiques majorent l'hypennétabolisme et limitent lespossibilités d'apport calorico-azoté [19].Comme il a été mentionné plus haut, un certain nombre àe fonctionsenzymatiques, en particulier de conjugaison ct cl'hydroxylation, sont immaturesprématuré sont réduites expliquant la fréquence des épisodes d'hypoglycémie.L 'hypersécrétion de catécholamine joue un rôle prépondérant dans ceteinballement métabolique. En effet, l'excrétion urinaire de catécholamines estproportionnelle à la gravité des brûlures et il existe une très bonne corrélationentre le taux d'excrétion urinaire des catécholamines et le niveau métabolique[20]. La douleur et l'anxiété augmentent considérablement le niveaumétabolique.Le mécanisme déclenchant cette augmentation du métabolisme est encorediscuté [17]. Classiquement, l'activité métabolique serait stimulée pourmaintenir la température centrale face aux déperditions thermiques engendréespar la destruction cutanée. Il existe certes une augmentation importante despertes thermiques par convention, par radiation et surtout par évaporation auniveau des exsudats. En effet, l'évaporation est proportionnelle à la surfaceThèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 13chez l'Enfant

ûlée, au degré d'hygrométrie et à la surface ambiante. L'évaporation d'un litred~eau consomme 480 kcal ; pour une brûlure d~un mètre carré, la perte caloriqueest de l'ordre de 200 kcal [21]. Pour diminuer cette dépense calorique, il faut quel'environnement soit le plus proche possible de la neutralité thennique,température à laquelle les échanges thenniques avec le milieu ambiant sont lesplus faibles. En fait, il est apparu que les thérapeutiques diminuant l'évaporationcutanée modifiaient peu l'intensité de 1'hypermétabolisme [21].Il semble en fait que le mécanisme principal de cet hypennétabolisme soitl'augmentation primaire de la thennogenèse, avec élévation de la températurecentrale. Cette augmentation de la température de base en dehors de toute autrecause, infectieuse en particulier, serait plus importante ( 1 à 3,5°C ) et plusprécoce chez l'enfant que chez l'adulte, et plus encore chez le nourrisson [20].Le dérèglement du thennostat hypothalamique est engendré par la réactionendocrinienne au stress et par la production d'interleukines 1. Ces modificationsendocriniennes associent l'augmentation des sécrétions de catécholamines, deglucagon, de cortisol, et l'augmentation relativement plus faible de la sécrétiond'insuline.Le catabolisme protidique est intense, avec une augmentation du tauxsérique d'acides aminés et une balance azotée négative. Des pertes azotées del'ordre de 25 à 30g Im 2 /j sont possibles. Les muscles utilisent les acides aminés àdes fins énergétiques (gluconéogenèse) ce qui fait apparaître une dénutritionrapide, une chute du taux des protéines sériques et une baisse des mécanismes dedéfense immunitaire. Une lipolyse intense est observée avec libération d'acidesgras libres, et une hyperglycémie est constamment retrouvée dans les premièresheures [22].1-3-v)- Risques infectieuxConsidérable, il est la principale cause de mortalité des brûlures graves del'enfant. Sa fréquence est liée à la diminution des moyens de défense(immunodépression). L'immunité humorale est modifiée dans les premièresThèse de Doctorat en Ivfédecin.e : ..4spects Epidéœ..iologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques C-rraves 14chez 1~Enfant

heures, avec baisse du taux de complément et des itnmunoglobulines [23]. Sanonnalisation rapide est de bon pronostic. Les perturbations de l~immunitécellulaire sont plus importantes : diminution de la production des polynucléairesneutrophiles, dépression du chimiotactisme, de la hactéricidie, de laphagocytose, hypoplasie thymique, diminution du nombre et altération de lafonction des lymphocytes T circulants. Cette dépression est liée àl'hypercortisolémie, à la dénutrition, à l'infection et à la présence de facteurssériques suppressifs.Les portes d'entrée infectieuses sont multiples. La principale, la brûlure ellemême,est responsable de plus de 50% des décès. La contamination des zonesbrûlées, pratiquement inéluctable, peut envahir les tissus sains, entraînantl'approfondissement de la brûlure et une infection régionale, puis septicémique.Toutes les autres portes d'entrée classiques sont possibles: cutanéo-veineuse, enparticulier lorsqu'un cathéter est placé en zone brûlée; urinaire, surtout en cas desondage vésical; pulmonaire fréquente chez le brûlé grave; digestive, aprèspullulation bactérienne intraluminale et passage des gennes à travers la paroiintestinale [22].L'origine de l'infection est double, exogène et endogène. Lacontamination exogène se fait par l'air alnbiant, le personnel soignant, lematériel ou l'eau du bain. Les germes sont alors hospitaliers, sélectionnés,souvent polyrésistants. L'infection endogène est à point de départ cutané,pharyngé, intestinal.Les germes les plus fréquents sont Streptoccocus pyogène,Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella. Les anaérobiessont plus rares. Des levures peuvent apparaître en cours d'évolution.1-3-vi)- Problèmes respiratoires-Lésions respiratoires précocesLes lésions respiratoires précoces dans les brûlures chez l'enfant peuventêtre cl'origine thennique ( inhalation de vapeur ou de gaz chauds), chimiqueThèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 15chez l~Enfant

(inhalation de fulnées caustiques: acroléine, acide cyhanydrique oufluorhydrique, chlore, chlorure, de méthyl, suie, etc.), liées au souftle del'explosion, à une atteinte de la mécanique ventilatoire ou de la perméabilité desvoies aériennes et aux conséquences de la réaction inflammatoire accompagnantles brûlures étendues [20]. Cette réaction inflammatoire active la voie alterne ducomplément, induisant l'agrégation et l'adhésivité des polynucléairesneutrophiles, et libéré des médiateurs chimiques vasoactifs. La petite taille de lacapacité résiduelle fonctionnelle ainsi que l'importance des besoins en oxygèneet du volume de fenneture des voies aériennes chez l'enfant explique lafréquence de survenue des épisodes d'hypoxie par trouble du rapportventi1lation/perfusion. Certains médiateurs ('platelet activating factor',histamine, sérotonine, leucotriènes, thromboxane) libérés par les tissus brûlésprovoquent une bronchoconstriction prédominant au niveau des voies aériennesde petit calibre. L'existence d'un œdème pulmonaire lésionnel est controverséecar la mesure de l'eau intrapu1monaire est nonnaJe en phase aiguë de la brûlure[19].L'inhalation d'air chaud ou de fumée peut provoquer des lésions desvoies aériennes supérieures ou une asphyxie chez l'enfant.-Les lésions respiratoires tardives sont d'origine hélnodynamique, par surchargevolémique, et surtout infectieuse.L'évolution ultérieure est dominée par la récupération des liquidesséquestrés dans la circulation générale avec risque d 'hypervolémie. Larestitution des œdèmes se fait progressivement par la circulation lymphatique. Lacicatrisation se fait par les macrophages. On peut observer un dérèglementhypothalamique avec fièvre. Le catabolisme musculaire qui libère les acidesaminés, et la glycolyse qui libère les acides gras libres vont entraîner unenéoglucogenèse exagérée alors que, le glucose est difficilement utilisé par lacellule. Ceci entraîne un hypennétabolislne aggravé par des besoinsmétaboliques élevés chez l'enfant avec hyperproduction des protéines deThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlmes Thenniques Graves 16chez l'Enfant

l'inflammation entraînant une dénutrition avec dépression immunitaire ethonnonale [12].1-3-vii)- Autres manifestations digestives liées au stressLa fréquence des ulcérations aiguës de l'estomac et du duodénum resteassez élevée dans les brûlures graves. Ces ulcérations sont connues sous le nomde ulcère de Curling et siège plus volontiers au niveau de l'entre du duodénum[11]. Les ulcères de l'estomac surviennent le plus souvent lors du premier mois,tandis que ceux du bulbe apparaissent dès la première semaine 1compliquer d'hémorragie [17].Ils peuvent se2- EPIDEMIOLOGIELes brûlures sont plus fréquentes chez l'enfant jeune. Chaque année 1000 à1500 enfants, dont la plupart ont moins de cinq ans sont hospitalisés en Francepour brûlure. Globalement 10% des enfants brûlés ont moins d'un an, 500/0moins de deux ans et seul 20% ont plus de dix ans. Deux enfants brûlés sur troissont des garçons [5].Chez le jeune enfant les brûlures sont surtout domestiques, par aspersionde liquides chauds. Les brûlures par contact sont peu étendues, localisées enrègle à la paume des mains et souvent profondes [16]. Il Y a négligence ouimprudence de l'entourage dans plus de 90% des cas. Au contraire chez l'enfantplus grand âgé de plus de 5 ans, les brûlures sont plus souvent secondaires à desflammes. Dans 10% d'observations au moins, il s'agit de sévices qu'il fautreconnaître pour prévenir la récidive. Les conditions de vie de i'enfant sontsouvent défavorables. Le milieu familial· est plus souvent désuni que dans lapopulation générale [17].Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thermiques Graves 17chez l'Enfant

Tableau 1 : Circonstances de la brûlure selon ROUSSEL en 2000 [ Il]Ages Nombre Liquide Flamme Contact Electrique Autres (0/0)(%) (0/0) (%) (0/0)Oà2ans 434 69 5 16 5 53 à 5 ans 229 50 29 8 7 65à14ans 167 26 57 5 6 6Total 830 145 136 29 18 17La surface brûlée quant à elle est inférieure à 20% quatre fois sur cinq.Les brûlures prédominent à la tête, la partie supérieure du thorax et les membressupérieurs lors des ébouillantements par projection, et aux membres inférieurslors des bains et des douches [18].Tableau 2: Pourcentage de la surface brûlée en fonction de l'âge selon BEYIHAen 2001 [19]Ages 10% Il à 20% 21 à 30% 31 à 40% 410/0oà 3 ans 54 30 8 4 43à5ans 44 28 9 8 Il5à15ans 49 29 8 6 8Aux USA, une étude avait révélé que l'incidence des brûlures est de360000 à 420000 cas par an chez l~enfant. Les causes les plus fréquentes étaientl'ébouillantement (85%) et que 35% des enfants de moins de 4 ans hospitaliséspour brûlures graves étaient morts [6].Le taux de mortalité de 50% dans les années 60 est passé à 30% en 1974et à moins de 100/0 en 1984 pour des brûlures évaluées à 50% de surfacecorporelle. Des centres spécialisés dans la prise en charge des grands brûlés, ontrapportés une diminution des décès de 90 à 500/0, pour des surfaces brûlées à80%[5].Au Cameroun d'après une étude menée au 'Centre des Grands Brulés' deDouala, le taux de fréquentation est de 40 patients en moyenne par an, panniThèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thermiques Graves 18chez l'Enfant

lesquels 37% sont des enfants. Les accidents domestiques demeurent les causesles plus fréquentes et sont responsables de 63,13% des cas. La brûlure thenniqueest le type le plus fréquent, soit 90,30o~ des cas. Le taux de mortalité spécifiqueétant de 25,90% ; dont 33,33% de décès pour des patients brûlés de 20 à 39% desurface corporelle, 69,23% de décès pour les brûlures de 40 à 590/0, et 73,68%pour les brûlures de plus de 60% de surface corporelle. Les causes de décès étant, la défaillance polyviscérale pour les 24 premières heures, l'atteintecardiopulmonaire du 2 ème au ~ jour et le choc infectieux après 3 semamesd'hospitalisation [4].Selon une étude faite à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique deYaoundé : l~incidence des brûlures graves est de 3,31%, l~âge moyen de brûlureest de 3,9 ans. La tranche d'âge de 0 à 3 ans est la plus importante. La plus partdes brûlés arrivent à l'hôpital dans les 24 heures suivant l'accident. Les liquideschauds sont la cause de 80°;6 des brûlures. Par rapport aux circonstances desarvenues, la plus part des el1fants sont tombés dans des récipients contenant desliquides chauds ou alors ils les ont1renversé sur eux-mêmes [19].Tableau 3: Nombre de brûlures en fonction de la localisation d'après l'étude faiteà HGOPY [19].Localisation Nombre de brûlures PourcentageMembres 18 36%Abdomen et dos 15 30%Thorax 15 30%Tête et cou 01 2%Périnée 01 2%Total 50cas 100%3- EVALUATION DE L'ENFANT BRULEL'évaluation du brûlé est basée sur3-1- L'anamnèse qui précise:o Les circonstances de survenue et les étiologies.o L'heure de survenue.Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thermiques Graves 19chez l'Enfant

o Les tares associées.o Les différents traitements reçus.3-2- La surface brûlée:La table de LUND et BROWDER sont les plus utilisées en pratiquecourante pour pouvoir évaluer correctement la surface brûlée en fonction del'âge [21]Tableau 4 : Table de LUND et BROWDER [30]Partie du lan lan 5ans IOans 15ans AdultecorpsTête 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5 3,5Cou 1 1 1 1 1 1Tronc 13 13 13 13 13 13Bras 2 2 2 2 2 2Avant bras 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5Main 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25Organes 1 1 1 1 1 1génitauxFesse 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5Cuisse 2~75 3~25 4 4~5 4~5 4~75Jambe 2,5 2,5 2,75 3 3,25 3,5Pied 1,75 1,75 1,75 1,75 1,75 1,75La règle des 9 de WALLACE pennet une évaluation globale malSinsuffisante pour une bonne appréciation chez l'enfant.Figure 1 : Schémas de la surface brûlée chez l'enfantThèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 20chez l'Enfant

3-3- La profondeur de la brûlure :Trois degrés sont classiquement décrits. Mais en pratique il convient dedistinguer les brûlures superficielles (1 er et 2 ème degré superficiel) des brûluresprofondes ( 2 ème degré profond et 3 ème degré) [10]Tableau 5: Profondeur de la brûlure selon VILASCO [11]Degrés Anatomie Aspects cliniques Cicatrisation1er degré Lésions très -Erythème, 2 à 4 jours.superficielles de la Douleur Desquamation.couche épithélialePigmentationtransitoire2 eme degré Respecte en partie Phlyctène fouge 10 à 15 jours.superficiel la couche basale vif, humide Bonne qualitésuintant. Douleurintense , Saigne àla scarification2 eme degré profond Respecte quelques Blanc avec piqueté 15 jours à lmois etîlots épidermiques rouge. Peu demi. Mauvaisesuintant. Saigne à qualité.la scarification.Blanchit à lavitropression.Douleur moyenne3 erne degré Destruction de tous Pas de phlyctène. Cicatrisation àles éléments Blanc, brun foncé partir des berges.épidenniques. ou rouge. BourgeonnementInsensible. Réseauveineux coagulé.Ne saigne pas à lascarification. Neblanchit pas à lavitropression. Peuépaisse.plus ou moinsexubérant.Nécessite desgreffes cutanées.Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 21chez l'Enfant

1 COUI)Û SChOllli.lhtJUO {Jo la JJÛUU frlUllllJa,tl 10 IUVUUlJ d I Lllh.:ul1tu h)tilUH.hJUu :.,tJjctl t 1la profondeur (Je ta brûllJfe.a : Épidermo ; b : dormo ;0 :hypodonno ; d : glnndo sudoflpnro ; Q : JOII'(:lllt.' pllllWC,1 : Pr~~~ler degré,; 2: deuxième degré superficiel; 3 : deuxiènle degre profond:4 : trolSterlle degre.Figure 2 : Schéma de la profondeur des lésions de brûlures3-4- Les localisations particulières [24].• La face : l'œdème est souvent très important au niveau du visage pouvantentraîner une dyspnée par obstruction des voies aériennes et des difficultésd'alimentation orale.• Les mains et les plis de flexion présentent un risque fonctionnel assezimportant du fait de l'ischémie qui peut être due à la lyse tissulaire ou à unmécanisme de garrot interne.• Le périnée et les organes génitaux externes présentent un risque infectieuxélevé, du fait de la flore bactérienne intestinale.Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thermiques Graves 22chez l'Enfant

3-5-Pathologies associées [17]:Ces lésions sont: le traumatisme crânien (malade inconscient), l'hypoxie,l'inhalation de fumée, (dyspnée), les fractures osseuses, la rhabdomyolyse.4- EVALUATION DE LA GRAVITE DE LA BRULURETHERMIQUE [1,2,3]-Selon la surface, La brûlure est dite grave lorsque la surface brûlée estsupérieure à 10% chez l'enfant, 5% si l'age est inférieur à un an et enfm toutebrûlure est grave chez le nouveau-né.-Selon la profondeur, la brûlure est grave si elle est du 2 ème ou du 3 ème degré.-Selon la localisation, toute brûlure atteignant la face, le périnée, les mains et lespieds est considérée grave.D'autres indices de gravité plus précis pennettent d'apprécier la gravitédes brûlures et d'en ressortir le pronostic :Le score UBS prend en compte la surface et la profondeur et pennetd'évaluer avec moins d'erreurs le pronostic.UBS== % de surface brûlée + 3 ( %de surface brûlée au 3 ème degré ).Quatre catégories de brûlures sont déf'mies :- bénigne de 0 à 50 UBS- Moyenne de 50 à 100 UBSSévère de 100 à 150 UBS- Gravissime au dessus de 150 UBSGlobalement un score de 120 DBS correspond à une mortalité de50%[31].D'autres éléments doivent être pris en considération comme le terrain,les lésions associées, le siège, et la précocité du traitement.D'après une étude menée par Bull en 1971 le tableau suivant permet depré\Torr approximativement la probabilité de décès du brûlé en fonction de l'âgeet de la surface corporelle brûlée :Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thermiques Graves 23chez l'Enfant

Tableau 6: Table de Bull [32]. La probabilité de mortalité est exprimée enpourcentage.A~e (en années)Surface brûlée 0-4 5-9 10-14 15(%)930u+ 100 % 100% 100% 100 %88-92 90% 90% 90% 90%83-87 90% 90% 90% 90%78-82 80% ROOk'J'J / UROOk'J'J/UROOk'J'J , U73-77 70% 70% 80% 80%68-72 60% 60% 70% 70%63-67 50% 50% 60% 60%58-62 40% 40% 40% 50%53-57 30% 30% 30% 40%48-52 20% 20% 30% 30%43-47 20% 20% 20% 20%38-42 10% 10% 10% 10f7~33-37 10% 10% 10% 10%28-32 0% 0% 0% 0%23-27 0% 0% 0% 0%18-22 0% 0% 0% 0%13-17 0% 0% 0% 0%8-12 0% 0% 0% 0%3-7 0% 0% 0% 0%0-2 0% 0% 0% 0%L'indice simplifié le plus largement utilisé est actuellement celui proposépar Tobiasen, abbreviated bum severity index, qui attribue un score auxprincipaux paramètres impliqués dans le pronostic, ce qui permet de déterminerune probabilité de décès.Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thermiques Graves 24chez l'Enfant

Tableau 7: Abbreviated bum severity index de Tobiasen [31]ParamètresScoreSexe Masculin 0Féminin 1Age (ans) 0-20 121- 40 241-60 361- 80 481 - 100 5Lésions d'inhalation 1Brûlure du 3 e degré 1Surface brûlée (%) 1-10 l11-20 221-30 331-40 441-50 551-60 661-70 771-80 881-90 991 - 100 10- Pour un score inférieur à 4, la probabilité de survie est de 0,9- Pour un score de 4-5, la probabilité de survie est de 0,98- Pour un score de 6-7, la probabilité de survie est de 0,8-0,9- Pour un score de 8-9, la probabilité de survie est de 0,5 - 0,7- Pour un score de 10-11, la probabilité de survie est de 0,2- 0,4- Pour un score supérieur à Il, la probabilité de survie est inférieure ouégale à 0,1.5- COMPLICATIONS [12]Les cOlnplications précoces sont: la déshydratation pouvant évoluervers le choc, l?ulcère gastrique (l?ulcère de Curling) avec ou sans hémorragiedigestive, l'œdème puimonaire iésionnei, i'hyperthermie ou hypothermie, lestroubles de la coagulation. Tandis que les complications tardives sont: lasurinfection, la dénutrition, les vices de cicatrisation, l'impotencefOIlctioIlilelle, les troubles psychiques et l'anémie [12]. Certaines de cescomplications peuvent être fatales si négligéesThèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlmes Thenniques Graves 25chez l?Enfant

6- TRAITEMENT [12]6-1- Buts• Arrêter l'extension des lésions• Rétablir l'équilibre hydroélectrolytique• Lutter contre l'infection• Lutter contre l'hypoxie• Assurer une hypemutrition• Favoriser une cicatrisation optimale et adéquate.6-2- Les moyensA)- Premiers soins (lors du ramassage) : Ils consistent à,• Supprimer la source de chaleur.• Arroser la zone brûlée d'eau potable à une température comprise entre 8 et25°C pendant au minimum 15 minutes [12].• Envelopper le brûlé dans des draps propres.• Si possible pose d'une voie veineuse et oxygénothérapie, puis• Transférer rapidement vers un centre de prise en charge.B)-Traitement intrahospitalierPour une prise en charge efficace des brûlés graves en milieu hospitalierce traitement doit être précoce, et comprend les mesures suivantes :Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlmes Thenniques Graves 26chez 1~Enfant

Tableau 8 : Prise en charge de la douleur selon BEYIHA et al [33]INDICATION ANTALGIQUE POSOLOGIE EFFECTSINDESIRABLESDOULEUR LEGEREDOULEURMODEREEDOULEUR SEVEREAntalgiques du 60mg/kg/j en 4 prisespremier palier, expPARACETAMOLPARACETAMOL60mg/kg/j en 4 prises+ Antalgiques du DC 1mg/kgdeuxième palier, exp DE 0,5 - Imglkgl6H, Nausée, Prurit,*CODEINE sans dépasser 6mglkglj ConstipationNAntalgiques du De Olmg/kg/ N puis Dépression respiratoiretroisième palier, exp 1mg/kg/j en perf*MORPHINE continueJLORSDES NALBUPHINE IVL ou SiC Vomissement,PANSEMENTS02mglkgl4-6H Occlusion intestinale,IR O,3-0,4mg/kg PneumothoraxKETAMINE 3 - 5mglkg lM ou8mglkgIRCAS D'ANXIETE MIDAZOLAM IR 0,5 - lmg/kg/j DépressionsPO Imglkgljrespiratoires légère*Du fait du risque de dépression respiratoire, les doses de départ doivent êtredivisées par 2 avant deux ans, et par 3 à 4 avant l'age de trois mois.-La réanilnation hydroélectrolytique [12]Elle doit être rapidement mise en route. D'après la règle de CARYAJAL quiest la plus communément utilisée chez l'enfant :-Qualité du liquide: Les cristalloïdes isotoniques (sérum salé à 0,9%, etsurtout le Ringer Lactate) sont utilisés en priorité ; les solutés hypertoniques ()Thèse de Doctorat en Médecine : Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlmes Thermiques Graves 2'1chez l'Enfant

ne sont conseillés généralement qu'en cas d'échec de la réanimation avec lessolutés isotoniques.-Quantité de liquide: Pour les premières 24 h, l'apport comprend2000ml.m- 2 comme besoin de base et 5000ml.m- 2 de slrrface cutanée brûlée;ensuite, jusqu'à couverture ou cicatrisation des lésions, les besoins de base sontestimés à 1500ml.m- 2 et les parties cutanées à 3750ml.m- 2 de surface cutanéebrûlée.Ces apports restent théoriques et doivent être modulés en fonction dediverses situations cliniques. L'hyperthennie majore les besoins de base de 12%par degré Celsius au-dessus de 37°C. Une polypnée peut entraîner une perted'eau considérable (50 à 60 ml.kg-l.j-l). Une diarrhée fait perdre de 30 à 150m1.kg- I .j-1 en fonction de sa gravité. L'apport hydrique doit être adapté à l'apportcalorique: il faut ajouter 1,5ml.kcal- 1 chez le nourrisson et 1 à 1,25nù.kcal- 1 chezl'enfant. L'utilisation d'un lit fluidisé modifie fortement le schéma thérapeutiquecar il double les pertes par évaporation et diminue les pertes en sodium. En toutétat de cause, l'adaptation pluriquotidienne des apports hydrosodés est nécessaireen fonction des résultats cliniques et biologiques. Le plaslna frais peut être utiliséaprès la 24 ème heure, afin de maintenir une protidémie supérieure à 45g.I- I . Lesapports sodés doivent être largement réduits à la 24 ème heure; unehypophosphorémie, fréquente, doit être compensée. L'alimentation entérale esten règle débutée à la 24ème heure et doit remplacer le plus rapidement possiblel'apport intraveineux ; le but à atteindre est l'ablation rapide de la voie veineuse,de manière à limiter au maximum les risques de surinfection.-Surveillance de la réanimation hydroélectrolytique.La diurèse horaire est l'élément clé de la surveillance de la réhydratation.Elle doit être comprise entre 1 à 2 ml.kg-1h- l . Une diurèse inférieure à 0,5 ml.kgl.h-l sans glycosurie traduit en règle un défaut de remplissage. Le poids reflète lebilan des entrées et des sorties. Le maintien d'un hématocrite DonnaI, entre 30 et450/0, traduit un état d'hydratation satisfaisant. La pression artérielle est unThèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thenniques Graves 28chez l'Enfant

lnauvais reflet de l'hypovolémie en raison de l'état hypercatécholaminergique.La mesure de la pression veineuse centrale n'est indiquée que dans les brûluresgraves supérieures à 40%, et doit être interprétée avec précaution sous peinecl'effectuer un remplissage trop important.- Les pansements : doivent être fait en milieu chirurgical :°Les Tulles à base d~huile qui doivent contenir des agents comme leNitrofurazone ou la Chlohexidine.°Les crèmes à base d'eau qui doivent contenir les agents antibactérienscomme la Sulfadiazine pour réduire l'émergence des Gram négatif.A la première phase l'utilisation de pansements occlusifs avec topiquesantibactériens est souhaitable. La deuxième phase de bourgeonnement estfavorisée par les pansements gras. A la troisième phase l'épidennisation estspontanée dans les brûlures superficielles, alors qu'une greffe sera indispensabledans les brûlures profondes.-Traitements adjuvants.:. Réchauffement + administration de l'oxygène par sonde.•:. Intubation si détresse respiratoire ou lésion d'inhalation (Fibroscopie),parfois préventive dans les brûlures de face.•:. Antibiothérapie si signe d'infection, et surtout après un antibiogramme.•:. Prévention de l'ulcère de stress par l'administration d'anti-ulcéreux.•:. Prévention du tétanos rappel (sauf injection datant de moins de cinq ans)ou sérothérapie et vaccination complète.•:. Si intoxication oxycarbonée ou cyanhydrique (hydroxocobalamine 70 ­150mg/kg IV).:. Transfusion sanguine si anémie sévère.•:. L'excision greffe précoce: vise à réduire le temps d'évolution de labrûlure, limiter la réaction inflammatoire et les phénomènes généraux,réduire le risque infectieux et améliorer le pronostic fonctionnel.Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlmes Thermiques Graves 29chez l'Enfant

.:. L'utilisation des lits fluidisés a trois propriétés essentielles: le flottage,qui permet de limiter la pression d'appui à une valeur inférieure à celle dela pression capillaire, le séchage, qui limite la macération et lacontamination bactérienne, et enfin le chauffage. Ces propriétéspermettent cl'éviter l'approfondissement de la brûlure, de favoriser la prisede greffe et de IL1I1iter l'iP~ection.•:. La kinésiethérapie réduit les risques d'impotences fonctionnelles etaméliore la cicatrisation.7 -EVOLUTION DE LA BRULURE [15]La brûlure comme toute lésion cutanée, tend spontanément à évoluer versla cicatrisation. Dans les lésions superficielles, la cicatrisation s'obtient parrégénération des couches épidermiques à partir de la couche profondefonnatrice, en une dizaine de jours. Dans les lésions profondes où l'épiderme estdétruit en totalité ou en partie, la réparation évolue en plusieurs phases.- La détersion qui se produit initialement sous]'effet de médiateurs libéréspar les neutrophiles~ puis par les macrophages qui migrent vers la brûlure. Elleest accélérée par des enzymes protéolytiques sécrétées par les bactéries.- Le bourgeonnement conjonctif qui pennet la reconstitution du. dennedétruit. Deux mécanismes de prolifération cellulaire y participent, l'angiogenèsequi dépend d'un facteur libéré par les macrophages en présence d'acide lactique,et la multiplication fibroblastique qui dépend de facteurs de croissance issus desplaquettes et des macrophages. A une phase plus tardive, le tissu conjonctifpennet une contraction de la plaie: certains fibroblastes contiennent desfilaments contractiles d'actinomyosine (myofibroblastes) et leur rétractionpennet de réduire la surface de la plaie.- L'épithélialisation est stimulée par plusieurs facteurs de croissance issusdes plaquettes et des macrophages, et inhibée par la présence de tissusnécrotique. La vitesse d'épidennisation, très variable, dépend du nombreThèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlmes Thenniques Graves 30chez l'Enfant

cl' inclusions épidenniques saines : 15 jours à 3 semaines dans les brûluresintennédiaires légères, à plusieurs mois dans les brûlures du 2 ème degré trèsprofond. Les brûlures du 3 ème degré ne peuvent éventuellement réépithélialiserqu'à partir de la peau saine jouxtant la peau brûlée (épidennisation centripète).Cette épidennisation est très lente, incomplète et de mauvaise qualité : seules lesgreffes cutanées peuvent compléter la cicatrisation des brûlures du 3 ème degré.Thèse de Doctorat en Médecine: Aspects Epidémiologiques et Pronostiques des Brûlures Thermiques Graves 31chez]'Enfant

~_ _'. _. -: c ' . • . _ -.... _ __ • • ~ -. • . _' ',', - _ _ __ • - '. -_',_'