IV.! LES INDICATIONS MATERNELLES a) La dystocie mécanique ...

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératurep) Un herpès génital en grossesseLa césarienne est indiquée lorsque la poussée intervient moins de huit joursavant l'accouchement.IV.2 LES INDICATIONS LIEES AU FŒTUS ET A SES ANNEXESa) La souffrance fœtaleb) La macrosomie fœtale (poids fœtal estimé supérieur à 4000g).La suspicion d'une macrosomie n'est pas une indication de césarienne (3).c) Le placenta praevia.La prise en charge obstétricale dépend de l'importance de l'hémorragie et del'état du fœtus. Il existe 4 types de placenta praevia, le placenta praeviapartiellement et totalement recouvrant ainsi que le marginal postérieur sont desindications de césarienne (20-21, 23).d) Le placenta abruptio.La césarienne n'est indiquée que si le fœtus est vivant.e) La procidence du cordon.t) Les présentations et positions dystocigues (présentations de face, front,épaule, lie transverse).g) La présentation de siège.Devant le moindre soupçon de disproportion céphalopelvienne, quelque soit letype et surtout chez la primipare, la césarienne est plus sûre. L'induction n'estpas admise dans la présentation de siège (3, 23).Ana{vse Comparée des H,vstéro"aphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 39Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BlAlJA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureL'anesthésie générale et la rachianesthésie majorent ce phénomène. Il faut entenir compte lors du transport et de l'installation de la patiente au blocopératoire.•:. L'hypercoagulabilité par augmentation des facteurs 1, VII, VIII, X et XI etpar baisse de l'activité fibrinolytique conduit à un risque thrombogène. Cerisque est majoré par la gêne au retour veineux observé pendant la grossesseet par le siège même de l'intervention.•:. La pression artérielle baisse par diminution des résistances périphériques.•:. Il existe une anémie relative car le volume plasmatique augmente plus que laconcentration globulaire.•:. L'hyperventilation et la baisse de la CRF sont responsables d'une réservemoindre en cas de demande circulatoire accrue. Ils exposent la femmeenceinte à l'hypoxie qui sera par ailleurs mal tolérée.Une préoxygénation efficace est donc nécessaire pour parer à l'hypoxie lors del'apnée d'intubation. Celle-ci est souvent difficile chez les femmes enceintes dufait des modifications anatomiques de l'appareil respiratoire. L'hyperventilationet la baisse de la CRF favorisent l'induction par les anesthésiques volatils; leursquantités doivent être diminuées.•:. L'utérus gravide comprime l'estomac. Il va y avoir un retard à la vidangegastrique qui s'accentue pendant le travail. L'acidité du résidu augmente sousl'action de la gastrine sécrétée par le placenta. Le sphincter inférieur del'œsophage devient incompétent et le tonus du cardia diminue.Ces facteurs sont responsables du risque de régurgitation et d'inhalation duliquide gastrique (syndrome de Mendelson). Ce risque est toujours présentquelque soit le délai de jeûne.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 41Maternité Principale de 1'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BlADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureV.2 LES PROBLEMES POSES A L'ANESTHESISTE (3, 22, 36)Ils sont de trois ordres.•:. Les problèmes posés par la mère avec les modifications physiologiques liéesà la grossesse ;.:. Les problèmes posées par les produits anesthésiques ;.:. Les problèmes posés par la chirurgie même de la césarienne. C'est uneintervention douloureuse, hémorragique, infectieuse et thrombogène. Elleintéresse les muscles profonds engendrant une douleur qui gêne la toux enpostopératoire avec risque d'encombrement et d'atélectasie.S'agissant des produits anesthésiques, on distingue trois types en fonction deleur degré de passage de la barrière placentaire.•:. Il y'a ceux qui traversent peu ou pas la barrière placentaire (les myorelaxantset les curarimimétiques). Ils n'ont aucun effet nocifpour le fœtus.•:. D'autres traversent la barrière placentaire mais sont rapidement métaboliséset éliminés par la mère et le fœtus (kétamine et anesthésiques volatils ougazeux). Ils permettent ainsi d'allonger le temps induction - extraction.•:. D'autres enfm passent la barrière placentaire mais s'éliminent lentement(benzodiazépines, thiopental, morphiniques). Ils peuvent déprimer les centresrespiratoires fœtaux s'ils sont utilisés à forte dose ou de façon prolongée.Les effets dépresseurs des anesthésiques sur le nouveau-né sont plus marqués encas de souffrance fœtale.Une interaction médicamenteuse avec les traitements antérieurs reçus par lamère peut être nocive pour celle-ci et son enfant.Ana{vse Comparée des H.vstérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 42Maternité Principale de l 'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BlADA,

Thèse de Doctorat en MédecineV.3 L'ANESTHESIE GENERALE (3, 21-23, 35-37)Revue de la littératureElle s'administre par deux VOles: parentérale (anesthésie intraveineuse) etpulmonaire (anesthésie par inhalation).Les anesthésiques intraveineux les plus couramment utilisés sont le thiopental tla kétamine et les benzodiazépines. Le thiopental peut diminuer le score d'Apgardu nouveau-né s'il est utilisé à dose élevée. Les benzodiazépines sont utiliséesaprès clampage du cordon à cause de l'hypotonie qu'elles entraînent chez lefœtus.Les anesthésiques inhalés (volatils ou gazeux) les plus courants sont leprotoxyde d'azote et les anesthésiques halogénés (halothane, enflurane,isoflurane). L'halothane et l'enflurane relâchent dangereusement l'utérus; uneinjection d'ocytociques est indispensable pour éviter les hémorragies.Les différents temps de l'anesthésie générale dans une césarienne sont :.:. L'installation de la patiente en décubitus dorsal avec la table légèrementinclinée vers la gauche ou un coussin sous sa hanche droite ; ces positionspréviennent le choc postural.La préparation psychologique de la patiente est tout aussi importante depuis ladécision de la césarienne jusqu'à l'induction.•:. La mise en place d'une voie d'abord veineuse et de l'électrocardioscope pourla surveillance du rythme cardiaque et de la tension artérielle maternels.•:. La prémédication ; on utilise un vagolytique (pour diminuer les sécrétions enparticulier salivaires), un antiacide ou un antiémétique.•:. La préoxygénation au masque.•:. L'induction lorsque l'équipe obstétricale est prête. C'est l'administration duproduit anesthésique.Ana(vse Comparée des Hystéro"aphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 43Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littérature.:. L'inhalation du liquide gastrique; c'est la première cause de mortalité et demorbidité en anesthésie obstétricale.•:. L'hémorragie par atteinte du tonus utérin.•:. La mort de la mère ; cette mortalité maternelle imputable à l'anesthésie est leplus souvent liée à une intubation difficile et ou un syndrome de Mendelson.•:. La dépression respiratoire et neurologique du nouveau-né surtout en cas desouffrance fœtale aiguë.Cependant, l'anesthésie générale reste plus fiable, plus rapide à mettre en œuvre,et contrôle plus facilement une hémodynamique instable. Dans ces casd'hypovolémie ou de troubles de la coagulation, la kétamine à la dose deImg!kg est indiquée.V.4 L'ANESTHESIE LOCOREGIONALE (3, 21-23, 35, 37)Son intérêt est de paralyser les troncs sympathiques et parasympathiques de larégion génitale, les nerfs de la peau et des muscles du périnée tout en gardant lafemme consciente. Seuls le site opératoire et la moitié inférieure du corps sontanesthésiés.a) L'anesthésie périduraleElle est obtenue par blocage des racines nerveuses à leur émergence du sac duremérien.La patiente étant en confiance, une voie veineuse est prise pour un remplissagevasculaire (500 à 1000 ml de Ringer lactate ou un autre cristalloïde). Ceremplissage est indispensable avant l'administration de l'anesthésie pour éviterune hypotension artérielle.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 45Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaaundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la liUératureLa patiente en position assise ou en décubitus latéral gauche, le dos arrondi, onprocède à une ponction lombaire (dans les règles de l'asepsie) au niveau del'espace L2-L3 ou L3-U.Il existe des tests pour identifier l'espace péridural, vérifier la qualité etl'extension de l'anesthésie.L'anesthésique local le plus utilisé est la lidocaïne 1 à 2% (10 à 20ml).La péridurale peut entraîner :.:. Une hypotension artérielle progressive, par blocage sympathique, aggravéepar la compression aorto-cave. En l'absence de traitement rapide et efficace,elle entraîne une diminution du débit sanguin placentaire et par conséquentune souffrance fœtale aiguë.L'hypotension causée par la péridurale est moins sévère et plus facile à traiterque dans la rachianesthésie.•:. Des convulsions et des dépressions cardio-vasculaires lors d'injectionsmassives, accidentelles d'anesthésiques locaux.L'intérêt principal de l'anesthésie péridurale pour la césarienne en urgenceréside en l'existence d'un cathéter déjà en place pour une analgésie du travail.Au bloc opératoire, on complète juste l'anesthésie, on parle alors d'extension del'anesthésie péridurale. Les tests d'identification et de vérification étantsupprimés en salle d'opération, on gagne du temps. L'anesthésie cutanée etrapide et on peut débuter l'acte chirurgical.b) La rachianesthésieC'est l'anesthésie rachidienne par injection directe de l'anesthésique local dansle cul de sac duraI où coule le LCR.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 46Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureElle réalise une section pharmacologique de la moelle entraînant la paralysietotale de tout le système nerveux sous-jacent (sensitifet moteur).La technique est identique à celle de l'anesthésie péridurale. Mais avantd'injecter le produit anesthésique il faut s'assurer d'être en sous arachnoïdienpar l'écoulement du LCR.L'anesthésique local le plus utilisé est la bupivacaïne à 0,5% (hyperbare). C'estle produit de référence du fait de sa rapidité d'installation et de sa durée d'actionintermédiaire. La dose efficace est faible; il y'a donc peu de risque de réactiontoxique maternelle ou de passage placentaire.Le bloc sous arachnoïdien obtenu entrâme rapidement et de façon fiable uneanalgésie profonde. Son association aux morphiniques comme le fentanylpermet d'obtenir une analgésie per et post opératoire longue et de qualité sansdépression néonatale.La rachianesthésie peut engendrer :.:. Une hypotension artérielle qui contrairement à celle de la péridurale, estbrutale et profonde. Elle peut entraîner des changements hémodynamiquessévères chez la mère, une diminution importante du débit sanguin placentaireet une souffrance fœtale aiguë. Elle est difficile à traiter. Son importance peutêtre limitée par le remplissage vasculaire, le déplacement gauche utérin etl'utilisation d'éphédrine.•:. Une dépression respiratoire maternelle si elle s'étend en hauteur(lors de laposition trendelenburg).:. Des céphalées gênantes et invalidantes.•:. Plus tardivement une méningite, une paraplégie, une incontinence et unediplopie.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deuxplans dans la Césarienne à la 47Maternité Principale de 1'Hôpital Central De Yaaundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue dé la littératurec) Les avantages, indications de l'anesthésie locorégionale (3, 21, 23, 35)L'anesthésie locorégionale diminue le risque d'hémorragie (tonus utérin nonaffecté), et d'inhalation bronchique. Elle permet de garder la patiente conscienteavec peu d'effet anesthésique sur le nouveau-né.La rachianesthésie offre plusieurs avantages : sa simplicité, sa rapidité d'actionet un bloc neurosensoriel total. La qualité de l'anesthésie qu'elle procure semblemeilleure que l'anesthésie péridurale.L'anesthésie locorégionale est indiquée dans les césariennes électives; les avisrestent partagés quant à sa place dans la césarienne en urgence.Dans notre milieu, l'anesthésie générale est pratiquée dans 75 à 99 % des cas.Les limites de la pratique de l'anesthésie locorégionale sont liées au coût pourla péridurale et au manque d'expérience pour toutes les deux. (4, 19, 22, 24).Pourtant, l'anesthésie générale reste avec les complications qu'elle entraîne, lapremière cause de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales enanesthésie obstétricale. De plus, les accidents et complications anesthésiques enobstétrique surviennent dans 80% des cas dans les situations d'urgence,indications jusqu'alors systématiques de l'anesthésie générale (35).Plusieurs auteurs recommandent la pratique de l'anesthésie locorégionale pourses moindres complications. Pour eux, l'anesthésie générale devrait être réservéeaux cas d'extrême urgence (la vie de la mère ou de son enfant est menacée) oudevant une contre-indication (ou l'échec) de l'anesthésie locorégionale. Cescontre-indications sont:.:. Le refus maternel ;.:. Une infection sur le site de ponction ou généralisée ;.:. La présence d'une pathologie neurologique ou neuromusculaire ;Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 48Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littérature.:. Une anomalie de la coagulation;.:. Une anomalie de la colonne vertébrale.La phase post anesthésique comprend la surveillance et la réanimation de lapatiente.On surveillera essentiellement :.:. La conscience ;.:. Les paramètres vitaux (température, pouls, fréquence respiratoire et tensionartérielle) ;.:. La coloration des muqueuses et téguments ;.:. La diurèse .,.:. Le saignement.La réanimation consistera en:.:. Une bonne hydratation par des apports hydriques suffisants ;.:. Une transfusion si nécessaire après contrôle du taux d'hémoglobine.VI. TECHNIQUES CHIRURGICALES DES CESARIENNES ETLEUR EVOLUTIONComme nous l'avons vu dans l'historique, la technique de l'opération césariennea beaucoup évolué. On peut tout de même distinguer deux grandes techniques enfonction du type d'incision faite sur l'utérus: la césarienne corporéale ouclassique et la césarienne segmentaire.Il en existe une troisième appelée la césarienne vaginale. Elle fut imaginée parDruhssen en 1895 ; elle consiste en une incision du col par voie vaginale pourextraire le fœtus. Elle n'est pas universellement admise ni pratiquée par lesobstétriciens aujourd'hui. De ce fait, nous n'en parlerons pas avec insistance.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 49Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureSignalons toutefois qu'une étude réalisée en 1994 au Sénégal, démontrait laplace importante qu'elle peut occuper dans la prise en charge des hématomesrétroplacentaires, avec mort fœtale in utero, devant l'échec d'induction oul'aggravation de l'état maternel qui impose une évacuation urgente de l'utérus(38).Une nouvelle technique de césarienne est en pleine expansion de nos jours, lacésarienne de Misgav Ladach de Michael Stark. Elle sera décrite en mêmetemps que les deux grandes techniques en déroulant les différentes étapes de lacésarienne.VI.l LA PREPARATION DE LA PATIENTE (1, 3,21-23,37,39)L'opération césarienne est pratiquée dans les conditions habituelles de lachirurgie abdominale. Nous n'insisterons pas sur toutes les précautions d'asepsieet d'antisepsie minutieuses qui devrons être prises. Les chirurgiens et lapersonne chargée de recevoir l'enfant doivent être aseptiques. Un aspirateur àfort débit est nécessaire.La patiente est placée sur une table inclinée vers la gauche de quinze degrés ouavec un coussin sous sa hanche droite pour éviter le choc postural.S'il y'a souffrance fœtale, la vitalité fœtale doit être recherchée en préopératoireimmédiat.Une sonde urinaire est placée pour vider la vessie. Elle reste en place duranttoute l'intervention (pour garder une vessie vide) et en postopératoire immédiat.Après un rasage soigneux des parties génitales, la peau de l'abdomen estdésinfectée (avec si possible un produit iodé) du tiers supérieur des cuisses àl'appendice xiphoïde et sous les plis mammaires. On insistera sur l'ombilic.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deuxplans dans la Césarienne à la 50Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureL'asepsie vaginale est nécessaire si la femme est en travail, le col dilaté ou lapoche des eaux rompue.Si l'anesthésie est générale, l'induction ne sera faite qu'après avoir désinfecter lapeau, placer les champs opératoires et installer les instruments. Ceci afind'écourter le temps d'exposition du fœtus à la narcose.VI.2 LA LAPAROTOMIE (1, 3, 7-9, 14, 21, 23, 39)Les différents types d'incision doivent permettre une extraction rapide du fœtuspar une exposition satisfaisante du champ opératoire. Elles doivent être le moinspossible sujettes à l'infection ou à la déhiscence post opératoire, et aboutir leplus souvent possible à un résultat cosmétique satisfaisant.L'incision peut être :.:. Verticale médiane sous ombilicale ;.:. Transversale.1) Les incisions transversalesLa plus classique et la plus utilisée est celle de Pfannenstiel.Elle se fait à deux travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne. Aprèsavoir coupé la peau et le tissu graisseux sous-cutané, l'aponévrose des musclesgrands droits est incisée de manière transversale et décollée (en haut jusqu'auniveau de l'ombilic et en bas) des muscles. Ensuite, les muscles grands droitssont séparés au niveau de la ligne médiane et le péritoine pariétal est abordé parune incision médiane verticale.Cette incision a l'avantage d'offrir un champ opératoire suffisant (même si il nepeut pas être agrandi en cours d'intervention), d'être esthétique et solide.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 51Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureMais, elle saigne beaucoup, augmentant le risque d'hématomes. Son temps deréalisation est long puisque l'hémostase doit être parfaite. La plaie guérit mieuxgrâce à une bonne vascularisation.L'incision transversale de Joël Cohen, adoptée par Michael Stark pour lacésarienne de Misgav Ladach, est une incision rectiligne de la peau à environ3cm au-dessous de la ligne interiliaque unissant les deux épines iliaques antérosupérieures,à 3 à 4cm au-dessus de l'incision de pfannenstiel. Elle estsuperficielle au début, puis approfondie au centre jusqu'au contact del'aponévrose des muscles grands droits de l'abdomen. Celle-ci est ouvertetransversalement sur 2cm de chaque côté de la ligne médiane et étiréecrânialement et caudalement au moyen des index pour exposer la ligne blanche.Ayant placé leurs index et médius sous le muscle grand droit, l'opérateur et sonassistant écartent transversalement de façon bilatérale les muscles, l'aponévroseet le tissu sous-cutané jusqu'à obtenir le jour nécessaire à l'extraction. Lepéritoine pariétal est fragilisé par étirement digital jusqu'à l'obtention d'unorifice permettant l'introduction des index des opérateurs. Une valve est mise enplace pour optimiser l'accès au segment inférieur.L'incision de Bastien et Mouchel permet un abord extrapéritonéal. Pour réalisercette incision, la vessie doit être remplie de soluté physiologique additionné debleu de méthylène. Le tissu conjonctif latérovésical gauche est clivélatéralement jusqu'au fascia inter-vésico-utérin dont l'incision donne accès ausegment inférieur. Un drainage sous le fascia et derrière la vessie est nécessaire.L'incision de Rapin Kustner comporte une incision transversale de la peau à 3ou 4cm au-dessus de la symphyse pubienne suivie d'une incision verticale deAnalyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 52Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yauundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératurel'aponévrose. Du fait du vaste décollement sous cutané, cette techniqueprédispose aux hématomes pariétaux post opératoires et impose un drainageaspiratif systématique.2) La laparotomie médiane ou médiane sous ombilicaleL'incision va de l'ombilic au bord supérieur de la symphyse pubienne.L'aponévrose des muscles grands droits de l'abdomen est incisée de manièreverticale et les muscles sont séparés au niveau de la ligne médiane. Elle estfacile à pratiquer.Elle a l'avantage d'être moins hémorragique que l'incision de Pfannenstiel. Ellepermet une extraction rapide du fœtus, mais au prix d'une solidité moindre. Elleest conseillée chez les patientes obèses car moins sujette que la Pfannenstiel àla surinfection. Elle est à éviter en cas d'insuffisance respiratoire.Quelque soit l'incision, le péritoine pariétal doit être ouvert le plus haut possiblepour éviter les lésions vésicales toujours possible en cours de travail (la vessieascensionne) ou sur Pfannenstiel itératif (les adhérences post césariennefavorisent l'ascension de la vessie).De nombreux facteurs sont susceptibles d'entraîner des complications pariétalesà type d'hématome ou de sw1nfection. Ce sont le diabète maternel, la longueurde l'intervention et l'obésité. La prévention de ces complications passe par unehémostase soigneuse, surtout pour l'incision de Pfannenstiel.Une étude comparative entre l'incision de pfannenstiel et celle de Joël Cohenmontre une supériorité de la technique deCohen en termes de réduction dutemps d'extraction. Toutefois, il n'a pas été trouvé de différences significativesdans la durée opératoire, la survenue de complications per et postopératoires, etle devenir fœtal (40).Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 53Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureVI.3 L'HYSTEROTOMIE (1, 3, 7-9, 14, 18,21, 23,39)Certains chirurgiens préfèrent avant cette étape placer des champs dans chaquegouttière pariéto-colique, pour absorber le liquide amniotique et le sang,protégeant ainsi la grande cavité abdominale. Ce geste est ignoré dans latechnique de Misgav Ladach.L'incision peut se faire sur le corps de l'utérus (césarienne corporéale classique)ou sur le segment inférieur (césarienne segmentaire). Elle doit être assez largepour permettre l'extraction du fœtus sans extension, assez profonde pourprendre toute la paroi utérine sans toutefois blesser le fœtus.Si le placenta se trouve au niveau de l'incision, on peut soit le décollertotalement, soit le refouler prudemment avant d'extraire promptement le fœtus.Si le placenta est lésé, le fœtus peut gravement saigner, le cordon ombilical doitalors être clampé le plus rapidement possible.1) La césarienne segmentaire.L'accès au segment inférieur peut se faire soit :.:. Par voie transpéritonéale, le chirurgien ouvre la cavité abdominale puis lepéritoine pelvien.•:. Par voie extrapéritonéale, le chirurgien atteint le segment inférieur en leséparant de la vessie à partir de la paroi abdominale.Le péritoine viscéral est incisé au niveau de la face antérieure du segmentinférieur. A ce niveau, le clivage est plus facile; le péritoine vésico-utérin peutêtre décollé et la vessie refoulée vers le bas. Cette position est maintenue par lamise en place d'une valve, on évite ainsi de blesser la vessie lors de l'incision del'utérus ou de l'extraction fœtale.segmentaire peut être transversale ou verticale.~'hystérotomieAnalyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 54Maternité Principale de l 'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureL'incision transversale se fait à 2cm sous la ligne d'attache du péritoine vésical,sur 2 à 2,5cm de chaque côté de la ligne médiane. Un premier tracé est réalisé degauche à droite, légèrement arciforme à concavité supérieure. On commence àgauche à cause de l'importante prévalence de la dextrorotation utérine quiexpose les vaisseaux gauches à un plus grand risque de lésion. Puis unemoucheture médiane sera prudemment approfondie jusqu'aux membranes.L'extension de l'incision se fera soit aux ciseaux protégés dans leur parcours parl'index et le médius introduits entre le fœtus et le muscle utérin, soit avec lesindex.L'incision transversale est l'incision segmentaire la plus pratiquée; sa cicatriceest plus solide car elle respecte la disposition circulaire des fibres musculaires.Elle peut s'étendre latéralement vers les pédicules utérins.L'incision verticale doit être précédée d'un décollement vésico-utérin beaucoupplus étendu. Ses indications sont essentiellement le défaut de développement dusegment inférieur, le placenta praevia antérieur et la présentation transverse. Ellepeut être agrandie vers le corps utérin.Elle est moins hémorragique car les berges de l'incision sont mOInsvascularisées. Elle diminue le risque d'atteinte des pédicules vasculaires utérinsmais peut s'étendre vers le bas avec lésion de la vessie et même des uretères.Dans la technique de Misgav Ladach, on effectue à 2cm au dessus du replivésico-utérin, une courte incision transversale jusqu'aux membranes. Puis aumoyen de ses deux index, l'opérateur va étirer latéralement les fibresmusculaires lisses pour agrandir l'incision réalisant l'hystérotomie transversalepar divu1sion. Il n'y a pas de décollement du péritoine viscéral.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 55Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littérature2) La césarienne classiqueL'incision se fait avec attention pour ne pas blesser le fœtus.C'est une incision longitudinale au niveau de la partie médiane de la paroiantérieure de l'utérus.La torsion de l'utérus très souvent vers la droite doit être corrigée car SIl'incision est faite sur le côté, il y'a risque plus important d'hémorragie et lesberges de l'utérus après sa rétraction ne seront pas d'égales épaisseurs favorisantune mauvaise suture.La cicatrice obtenue est de mauvaise qualité et fait courir un risque accru derupture utérine lors d'une grossesse ultérieure. Ceci est du au fait que la cicatricese trouve dans la région contractile de l'utérus (contractions du post-partum).Ainsi, la césarienne corporéale n'est que très rarement pratiquée ; ses indicationssont :.:. Un segment inférieur inaccessible ou difficile d'accès (adhérences ou tumeurpraevia) ;.:. Une présentation transverse (le dos du bébé étant en bas) pour laquelle il estimpossible d'inciser le segment inférieur sans risque;.:. Des malformations fœtales (siamois, par exemple) ;.:. Un utérus déjà condamné avec hystérectomie complémentaire ;.:. Une césarienne suivie d'une ligature bilatérale des trompes;.:. Une césarienne post mortem avec fœtus vivant.VI.4 L'EXTRACTION DU FŒTUS (1, 3, 21, 23, 39)Quelque soit l'urgence, l'extraction doit se faire avec calme, sans brutalité. Ellepeut se faire avec un forceps ou manuellement.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 56Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaaundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat enMédecineRevue de la littérature1) La césarienne segmentaireNous parlerons du cas de la césarienne segmentaire transversale.C'est la phase la plus redoutée des jeunes opérateurs. Des manœuvres inadaptéespeuvent entraîner une extension de l'hystérotomie.Si la présentation est céphalique, une main est glissée dans la cavité utérineentre la symphyse pubienne et la tête fœtale. Avec les doigts, on procède partrois phases successives :.:. Remonter la présentationjusqu'au niveau de l'incision;.:. Orienter la tête en occipito-pubien (flexion de la tête) pour présenter le pluspetit diamètre de la tête au niveau de l'incision;.:. Guider le dégagement de la tête.Ces gestes sont accompagnés d'une pression continue que l'aide exerce sur lefond utérin. Une fois la tête et les épaules dégagées, l'extraction du reste ducorps est aisée. Le nouveau-né doit être placée à la hauteur de l'utérus, la têtedéclive et non pas au-dessus du champ pour éviter le risque de transfusion fœtomaternelle.Il existe des cas particuliers :.:. Si la tête est fixée (incision au nIveau du cou du fœtus), on introduitdoucement quatre doigts de la main droite jusqu'à atteindre le sommet de latête qu'on remonte au niveau de l'incision par une traction dans l'axe del'utérus. Une main stérilepeut refouler la tête à travers le vagin jusqu'auniveau de la symphyse pubienne: c'est une manœuvre septique. Une autrealternative est d'inciser verticalement l'utérus sur la ligne médiane (incisionen T).Analyse Comparée des Hystéro"aphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 57Maternité Principale de l'H6pital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littérature.:. Si c'est un macrosome, on l'amène en présentation de face et après aspirationdes sécrétions bucco-pharyngées, la traction sur le maxillaire inférieurcombinée à une expression fundique suffisent souvent à assurer l'extraction.•:. En cas d'une autre présentation (siège ou transverse), la main recherche lespieds et 1;accouchement se fait selon le mode opératoire classique de lagrande extraction du siège.Il faut saVOIr que le fond utérin peut se rétracter sur la tête fœtale,particulièrement chez les prématurés, pouvant nécessiter la prolongation del'incision vers le haut.2) La césarienne corporéaleL'extraction podalique est préférable pour éviter un traumatisme à l'enfant. Sil'incision n'est pas suffisante, la plaie utérine peut se rétracter autour du cou del'enfant; une extension de l'incision et une flexion de la tête comme dansl'accouchement du siège réussissent généralement à vaincre cette difficulté.Le nouveau-né est ensuite confié à une sage femme habillée de manière stérile.VI.S LA DELIVRANCE (3, 18, 21, 39)La délivrance peut être dirigée: dès que les épaules sont dégagées, uneperfusion d'ocytociques est mise en place pour renforcer les contractionsutérines. Puis avec une pression douce sur le fond utérin d'une main, on extraitle placenta de l'autre main.En cas d'hémorragie, on procède à une délivrance artificielle.

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureCertains auteurs recommandent une délivrance spontanée non manuelle aprèsinjection d'ocytociques qui diminue les pertes sanguines peropératoires et lerisque d'endométrite postopératoire (3, 14).VI.6 L'HYSTERORRAPHIE (1, 7-9, 14, 21, 23, 39)Après la délivrance, l'utérus peut ou non être extrait de la cavité abdominaleavant la suture. Cette technique ne semble pas exposer à une morbiditésupérieure et peut aider à la réparation tout en réduisant la quantité del'hémorragie. Une étude récente réalisée au Nigéria évaluait l'influence del'extériorisation de l'tltérus avant la suture sur la morbidité de la césarienne. Ilen ressort que cette technique comparée à la non extériorisation utérine diminuela durée opératoire et les .pertes sanguines peropératoires sans augmenter lamorbidité. Toutefois d'autres études ne trouvent aucun avantage (3, 14, 40).Les points de saignement doivent être identifiés et clampés par des pinces. Si lecol n'était pas dilaté, il faut le dilater au travers de l'incision utérine.1) La césarienne segmentaireLa berge inférieure de l'utérus peut être ignorée ou confondue à la paroipostérieure du segment inférieur qui vient s'afficher antérieurement; celaswvient quand le segment inférieur est très fin.Le premier nœud se situe à l'angle de l'incision le plus éloigné de l'opérateur ;de là la suture se continue jusqu'à l'autre angle. Il est important de placerchaque nœud avec attention; l'aiguille ne doit pas être retirée après avoirpénétré le myomètre, pour minimiser le saignement au niveau des nœuds.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deuxplans dans la Césarienne à la 59Maternité Principale de l'Hôpital CentralDe Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératureL'utérus était autrefois fermé en trois plans: le premier sous-muqueux, ledeuxième musculaire, et le troisième après s'être assuré de l'hémostase, prend lepéritoine viscéral vésico-utérin.De nos jours, la suture avec les deux derniers plans est désormais admise.La suture en un plan a pris de l'ampleur avec la technique de Misgav Ladach :après extériorisation de l'utérus, le myomètre dans toute son épaisseur est suturépar un surjet, avec le péritoine. Selon des études, la suture de l'utérus en un planen surjet réduit la durée opératoire et les pertes sanguines, sans augmenter letaux de complications postopératoires à savoir l'endométrite, et la rupture de lacicatrice lors d'une grossesse antérieure (7, 13 - 14).La suture du péritoine viscéral doit être économe pour ne pas trop remonter lavessie. Si l'hémostase n'est pas parfaite, des points simples sont rajoutés.2) La césarienne corporéaleDans le cas d'une incision corporéale, les berges sont rapprochées en un planmais de manière solide pour contrôler l'hémorragie. Chaque nœud doit aller enprofondeur dans le myomètre; pour empêcher la suture de déchirer lemyomètre, l'aide doit le comprimer de chaque côté de l'incision chaque fois quela suture est placée et serrée (1).L'utérus est suturé avec du fil résorbable par des points séparés ou un surjet.VI.7 LA SUTURE PARIETALE (1,3, 7-9,21,23,39)Après fermeture de la brèche utérine, et,avant de refermer l'abdomen, il fautprendre du temps pour :Analyse Comparée des Hystéro"aphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 60Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littérature.:. Enlever les champs opératoires s'ils ont été placés ;.:. Nettoyer la cavité abdominale;.:. Vérifier l'état des annexes et l'absence de saignement actif;.:. Faire le compte des compresses et du matériel utilisés.La paroi est fermée plan par plan (péritoine pariétal, muscles, aponévrose, tissugraisseux sous-cutané et peau). La suture de la peau peut se faire avec du filrésorbable ou non, des agrafes, des points séparés ou un surjet intradermique.Dans la technique de Misgav Ladach, certains plans ne sont pas suturés. Ce sontle péritoine pariétal, les muscles grands droits, et le tissu graisseux sous-cutané.Seules l'aponévrose et la peau sont fermées.La césarienne segmentaire présente de nombreux avantages par rapport à lacésarienne corporéale. Ceci parce que:.:. Le segment inférieur contient plus de tissu fibreux que le corps utérin ;.:. Le segment inférieur est moins vascularisé que le corps utérin ;.:. Le segment inférieur est au repos sans tension après l'accouchement ;.:. Le segment inférieur est mince surtout au cours du travail, ceci permet unemeilleure suture de l'lltérus. De plus, la suture est couverte et protégée par lepéritoine. De ce fait, la cicatrice est plus solide et il y'a moins de risque deruptures lors des grossesses ultérieures (22-23).La technique de Misgav Ladach, reposant sur l'incision abdominale selon JoëlCohen, la suture utérine en un plan et la non fermeture du péritoine pariétal estune technique plus rapide (en particulier jusqu'à l'extraction fœtale) plus simple(que ce soit en per ou en postopératoire), et plus économique (on a recours àmoins de fils de sutures, moins d'antibiotiques et moins d'antalgiques).Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 61Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaaundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue dé la littératureLe taux de pertes sanguines est également moins important mais dans certainesétudes cette différence n'est pas significative. L'écartement manuel de la paroiet du segment inférieur apparaît comme une méthode violente, mais elle estrapide, nécessite un matériel minimum avec un risque hémorragique faible(l'étirement entraîne une hémostase spontanée) (7-9).VI.S LES OPERATIONS ASSOCIEES A LA CESARIENNE (3, 21-23)Certaines opérations peuvent suivre la césarienne :.:. Une hystérectomie soit pour hémostase (hémorragie incoercible ou ruptureutérine non suturable), soit pour utérus myomateux ou lésion néoplasique.•:. Une réparation de rupture utérine ;.:. Une myomectomie ;.:. Une kystectomie ovarienne ;.:. Une ligature bilatérale des trompes; la technique de POMEROY est la pluspratiquée à ce moment.•:. Une salpingectomie ;.:. Une cure de hernie ou d'éventration;.:. Une adhésiolyse ;.:. Une appendicectomie.VI.9 LE MATERIEL DE LA CESARIENNE (19, 22, 41)La composition d'une boîte de césarienne diffère en fonction des services, deshabitudes et de la technique opératoire des chirurgiens. La liste des instrumentsci-dessous n'est donc pas exhaustive:Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 62Maternité Principale de l 'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la liUérature.:. deux écarteurs de FARABOEUF,.:. un grand écarteur de GOSSET.:. une valve sus-pubienne,.:. deux valves de DOYEN,.:. six pinces à champ,.:. six pinces de KOCHER,.:. deux à quatre pinces de Jean Louis FAURE ou de KELLY courbes,.:. deux à quatre pinces de PEAN ou de TERRIER,.:. deux pinces d'AMBREDANE.:. deux à quatre pinces en cœur,.:. deux pinces à disséquer (longue et courte, sans griffe et avec griffe).:. deux paires de ciseaux de MAYO courbe et droite,.:. deux porte aiguilles de MAYO HEGAR de 20cm,.:. une cupule,.:. un drain de redon.VII.COMPLICATIONS DES CESARIENNESTant redoutées autrefois par le médecin et la patiente, les complications descésariennes sont devenues beaucoup plus rares et moins graves. Les suitesopératoires sont généralement simples, la montée laiteuse est normale et leretrait des fils se fait du 7 e au IDe jour. Malgré tout, la césarienne reste plusmortelle que l'accouchement par voie basse. Si le risque relatif del'accouchement par voie basse est de l, celui d'une césarienne programmée estde 2,8 et celui d'une césarienne en urgence est de 8,8. Ces complicationsdépendent en grande partie des indications et des conditions dans lesquelles laAnalyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 63Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BUDA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littératurecésariennes'est déroulée. Il importe de connaître ces complications pourpouvoir mieux les prévenir et les traiter (3, 6, 43).VII.! LES COMPLICATIONS MATERNELLES (1, 3, 19, 21-23)Nous pouvons les classer en complications peropératoires et postopératoires.1) Les complications peropératoiresElles sont liées soit à l'anesthésie, soit à la chirurgie.a)Les complications liées à l'anesthésie.:. l'hypotension,.:. l'arythmie cardiaque,.:. le traumatisme des prothèses dentaires,.:. l'inhalation du contenu gastrique,.:. l'allergie aux produits anesthésiques,.:. l'arrêt cardiorespiratoire,.:. le décès.b) Les complications liées à la chirurgie.:. l'hémorragie utérine,.:. le choc hypovolémique,.:. l'extension de l'incision utérine,.:. les lésions des organes de voisinage (vessie, uretère, intestin, vaisseaux).Certains facteurs peuvent compromettre le bon déroulement de l'intervention: laprésence des adhérences, l'insuffisance des incisions abdominales ou utérines(qui entrâment une extraction difficile de l'enfant).Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 64Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en Médecine2) Les complications post opératoiresRevue de la littératurea) Les complications liées à l'anesthésie.:. le granulome des cordes vocales,.:. les douleurs lombo-sacrées,.:. les céphalées après rachianesthésie,.:. les accidents visuels ou auditifs,.:. l'insuffisance rénale post opératoire.b) Les complications liées à la chirurgie.:. Les complications infectieuses, très souvent légères, rarement sévères(infection winaire, infection de la paroi, endométrite, abcès pelvien,septicémie...) ;.:. Les complications pulmonaires (broncho-pneumopathie d'inhalation,embolie, atélectasie) ;.:. Les complications thromboemboliques ;.:. L'anémie aiguë avec choc hémorragique ;.:. Les hématomes de la paroi ou rétrovésical sources de fièvre post opératoire ;.:. Les complications liées à la paroi (déhiscence, éventration, éviscération,hernie) ;.:. Les complications intestinales (iléus paralytique, occlusion intestinale) ;.:. Le prurit post opératoire ;.:. La rupture de la cicatrice utérine pouvant survenir avant ou pendant letravail lors d'une grossesse ultérieure;.:. La formation des adhérences surtout entre l'épiploon et la paroi, l'utérus et laparoi, il peut également se former des fistules utéropariétales ;.:. Des allergies (aux médicaments ou au sparadrap) ;.:. Des troubles anxieux et dépressifs du post-partum ;Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 65Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaaundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineRevue de la littérature.:. La crainte d'une nouvelle opération pouvant entraîner la stérilité.La césarienne augmente le risque de complications pour une future grossesse.VII.2 LES COMPLICATIONS FŒTALES (1, 3, 6,21,23)La mortalité néonatale pendant la césarienne dépend de l'indication de lacésarienne et de l'âge gestationnel du fœtus. Elle reste plus élevée que dansl'accouchement par voie basse (3,6).1) Les complications liées à l'anesthésieC'est plus l'anesthésie que l'obstétrique qui tue le nouveau-né particulièrements'il est prématuré ou a présenté une souffrance aiguë ou chronique. Les produitsanesthésiques peuvent entraîner :.:. une souffrance cérébrale,.:. une détresse respiratoire.L'asphyxie maternelle pendant l'anesthésie entraîne très souvent une asphyxienéonatale.2) Les complications liées à la chirurgie.:. Les lésions cutanées lors de l'incision de l'utérus;.:. Les traumatismes divers (fractures, hémorragie intracrânienne, élongation duplexus brachial...) lors d'une extraction mal conduite.•:. L'hémorragie au travers d'un placenta praevia lésé lors de l'incision del'utérus; dans ce cas, il faut vite clamper le cordon pour éviter unehémorragie massive.•:. L'infection soit par le liquide amniotique, soit par une mauvaise asepSIechirurgicale.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 66Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse (le Doctorat en JIéciecineAléthoclolo(gieMETHODOLOGIE1~lna/J)se ('0J11jJ({rée cles H.J'slérorrajJhies en un el en cieux ])lans (Ions la C~ésarienne à la 67illaternité PI'incijJale cie l 'HôjJitol C~entral De }Taounr.ié.f)ar MBAKOP TCHOGl'TA ('hristelle, éJ)ouse BIADA,

Thèse de Doctorat en Médecine1. TYPE DE L'ETUDEDiscussionNotre étude est une étude randomisée comparant deux techniq~es de suture de labrèche utérine.II. DUREE DE L'ETUDENotre étude s'est déroulée pendant seize mois du 1er Septembre 2005 au 31Janvier avec toute l'année 2006 (du 1er Janvier au 31 Décembre) pour lerecrutement des cas.III. LIEU DE L'ETUDEL'étude s'est déroulée à la Maternité Principale de l'Hôpital Central deYaoundé. C'est un centre de référence, partenaire de la Faculté de Médecine etdes Sciences Biomédicales de l'Université de Yaoundé 1.Elle comporte deux cliniques A et B, avec pour ces deux cliniques une capacitéd'accueil d'environ soixante cinq lits. Elle dispose également de trois blocsopératoires fonctionnels, deux salles d'accouchement communes (avec pourl'ensemble une dizaine de tables d'accouchement), et deux sallesd'accouchement individuelles. Il existe en outre un service d'Urgences, deConsultations Externes, et de Réanimation Polyvalente (géré par un anesthésisteréanimateur).Pour le personnel, ce centre a sept gynécologues obstétriciens, une soixantained'infirmières et sept agents de surface. Des résidents en gynécologie obstétriqueet des étudiants en médecine y travaillent pendant l'année scolaire ; leur nombrevarie en fonction des différents groupes de rotation.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deuxplans dans la Césarienne à la 68Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussionLe centre est sous la direction du chef de service assisté des deux chefs descliniques A et B. Les infirmières sont supervisées par une coordonnatriceassistée de quatre majors (deux par clinique).IV. POPULATION DE L'ETUDEIV.I CRITERES D'INCLUSIONEtait incluse dans notre étude toute femme au troisième trimestre de grossesse,venue consulter à la Maternité Principale avec une indication de césarienne(élective ou d'urgence), et qui consentait à participer à l'étude. Elle devait êtreopérée par un gynécologue obstétricien.IV.2 CRITERES D'EXCLUSIONToute femme ayant déjà eu une césarienne était exclue de l'étude.V.PROCEDUREAprès examen clinique de chaque femme, la décision de la pratique d'unecésarienne était prise par un gynécologue obstétricien. Dès lors, une consultationanesthésique était faite, un bilan préopératoire (Hémogramme, Temps deProthrombine et Temps de Céphaline Kaolin) demandé et la patiente informéede l'étude pour recueillir son consentement.Deux groupes de femmes ont été constitués de manière aléatoire.De Janvier 2006 à Juin 2006, les césariennes réalisées lundi, mercredi, vendrediet dimanche étaient faites avec l'hystérorraphie en deux plans et celles réaliséesmardi, jeudi et samedi étaient faites avec l'hystérorraphie en un plan.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 69Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BlADA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussionDe Juillet 2006 à Décembre 2006, les césariennes réalisées lundi, mercredi,vendredi et dimanche étaient faites avec l'hystérorraphie en un plan et cellesréalisées mardi, jeudi et samedi étaient faites avec l'hystérorraphie en deuxplans.Les femmes chez lesquelles étaient faites l'hystérorraphie en deux plansappartenaient au groupe A et celles chez qui étaient faites l'hystérorraphie en unplan appartenaient au groupe B.Les patientes étaient opérées dans l'un des trois blocs de la maternité dans lesconditions d'asepsie de rigueur comme il échoit à un centre de référence.L'incision pariétale selon pfannenstiel a étéréalisée chez toutes les patientesrecrutées. Celles chez qui était pratiquée un autre type d'incision pariétalequelque soit la raison n'étaient pas retenues.Dans les deux groupes, une hystérotomie segmentaire transversale basse étaitpratiquée.Après l'extraction du fœtus, la délivrance était dirigée et manuelle. Uneperfusion de quinze à vingt unités d'ocytocine dans 500ml de sérum glucoséétait placée et une antibioprophylaxie (avec du cefuroxime injectable 1,5g)administrée après le clampage du cordon.Après la délivrance, l'utérus était extériorisé pour la suture.La suture de la brèche utérine s'est faite par un surjet en deux plans musculaireet péritonéal pour les femmes du groupe A et en un plan musculo-séreux pourles femmes du groupe B. Lorsque l'hémostase n'était pas parfaite, des pointssimples étaient rajoutés. L'utérus a été suturé avec du fil résorbable (Vicryl 0, 1ou 2).La fermeture de la paroi abdominale était identique dans les deux groupes :fermeture du péritoine pariétal, rapprochement des muscles grands droits,fermeture de l'aponévrose au surjet, rapprochement du tissu graisseux souscutanéet fermeture de la peau.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 70Maternité Principale de 1'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussionLe gynécologue obstétricien était aidé par un résident en gynécologieobstétrique ou un étudiant en médecine.Les variables suivantes ont été comparées :.:. La durée opératoire exprimée en minutes ;.:. Le nombre de fils utilisés pendant l'opération ;.:. La perte sanguine peropératoire évaluée par la différence entre les tauxd'hémoglobine préopératoire et au deuxième jour postopératoire;.:. La survenue de complications postopératoires.Le suivi postopératoire s'est fait par l'étudiant supervisé par les résidents engynécologie obstétrique et les gynécologues obstétriciens jusqu'à la sortie de lapatiente décidée par le gynécologue obstétricien.VI. ECHANTILLONL'échantillon a été calculé selon la formule suivante :n =2 (Z a + Z p) 2 [p (1 - P)](P O-P 1)2AvecPour l'étude, un risque a = 5% et J3 = 10% ont été pour une puissance souhaitéede 90%. Selon les tables de la loi normale de statistiques, Zn = 1,96 et Zp =1,28.Nous avons supposé que pour une hystérorraphie en deux plans, une césariennesur deux est faite avec quatre fils, soit une prévalence de 50 %. Ainsi, Po = 0, 5.Nous avons également supposé que l'hystérorraphie en un plan peut diminuercette prévalence de moitié, qu'une césarienne sur quatre soit faite avec quatrefils. Ce qui nous fait une prévalence de 25 % et un Pl = 0, 25.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 71Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BL4DA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussionAinsi, l'échantillon pour chaque groupe n = 78, 7. Notre échantillon total N =157,4VII. MATERIEL DE L'ETUDELe matériel suivant a été utilisé pendant l'étude :.:. Un tensiomètre ;.:. Un stéthoscope ;.:. Un mètre ruban ·,.:. Une montre ·,.:. Des seringues ;.:. Des gants de soins ;.:. Des tubes EDTA simples.VIII. COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEESLes informations ont été recueillies dans les dossiers des malades et les compterenduopératoires à l'aide d'une fiche technique disponible en annexe. Lesdonnées ont été analysées à l'aide du logiciel SPSS (Statistical Package forSocial Sciences). Les tests de Chi 2 et de comparaison des moyennes ont étéutilisés ; la différence a été considérée comme significative pour toute valeur dep inférieure au seuil de signification a = 0,05.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 72Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse (le Doctoral en AféclecineRésull(ltsRESULTATS[1nol)\se ('0171J70rée (les lfvstérorra!7hies en un et en cieux J)lans tians la C-"és(Jrienne (lia 731\'1alernité })rincij7ale cie l 'Hôj7ital ('entra! De }"aolt}1(lé.Par ~fBAKOP TCHOGl\'~ C'hrisle!!e, éJ)()use BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussionDurant la période d'étude, 2892 accouchements ont été réalisés à la MaternitéPrincipale dont 381 par césarienne; soit une prévalence de 13,17%. Selon noscritères d'inclusion, nous avons retenu 272 césariennes segmentairestransversales basses, 136 pour chaque groupe d'hystérorraphie.1) L'âge des }JatientesTableau 1 : Age des patIentes selon le type d'hysterorraphieAge des patientes Hystérorraphie en 2 plans Hystérorraphie en 1 plann= 136 n= 13614 à 19 ans 20 (14,70%) 22 (16,17%)20 à 24 ans 53 (38,97%) 51 (37,5%)25 à 29 ans 23 (16,91%) 36 (26,47%)30 à 34 ans 24 (17,64%) 17 (12,5%)35à 39 ans 14 (10,29%) 8 (5,88%)40ans et + 2 (1,47%) 2 (1,47%)Moyenne 25,71 ± 1,96 24,94 ± 2,04Plus de 50 '% des femmes enquêtées ont moins de 25 ans dans les deux groupes,avec une majorité pour la tranche d'âge de 20 à 24 ans. La différence observéeentre les deux groupes est statistiquement non significative: p = 0,323 (p>O,OS).Analyse Comparée des Hystéro"aphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 74Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en Médecine2) La Rarité des RatientesDiscussionTableau II Parité des patIentes selon le type d'hysterorraphieParité des patientes Hystérorraphie en 2 plans Hystérorraphie en 1 plann= 136 n= 136o 80 (58,82%) 83 (61,02%)1 à 2 25 (18,38%) 25 (18,38%)3 à 4 22 (16,17%) 20 (14,70%)5 à 6 8 (5,88%) 8 (5,88%)Plus de 6 1 (0,73%) 0 (0%)Moyenne 1,22 ± 0,69 1,Il ± 0,70La population d'étude était principalement composée de primipares dans lesdeux groupes. La différence entre les résultats des deux groupes n'est passtatistiquement significative : p = 0,886 (p > 0,05).3) L'âge gestationnel des RatientesTableau III: A e estationnel des atientes selon leAge gestationnel des Hystérorraphie en 2 plansatientes n = 13628 à 36SA 10 (7,35%)37 à 42SA 121 (88,97%)Plus de 42SA 5 (3,67%)Les femmes étudiées des deux groupes étaient majoritairement dans la périodedu terme. Il n'existe pas de différence significative entre les deux groupes:p = 0,972 (p> 0,05).Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 75Maternité Principale de 1'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussion7) Le nombre de fils utilisésTableau VII Nombre de fils utilisés selon le type d'hysterorraphieNombre de fils Hystérorraphie en 2 plans Hystérorraphie en 1 plan putilisés2 à 3 fils4 à 5 fils6 à 7 filsPlus de 7 filsMoyennen= 1360(0%)136 (100%)0(0%)0(0%)4,50 ± 0,35n= 136103 (75,73%)33 (24,26%)0(0%)0(0%)2,98 ± 0,51 0,0000Pour l'hystérorraphie en deux plans, le nombre de fils utilisés était en moyennede 4,50 ± 0,35 fils et de 2,98 ± 0,51 fils pour l'hystérorraphie en un plan. Ladifférence entre les deux groupes est statistiquement significative: p = 0,0000CP < 0,05).Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 78Maternité Principale de 1'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en Médecine8) La variation du taux d'hémoglobineDiscussionTableau VIII: Variation du taux d'hémoglobine selon le type d'hystérorraphieVariation du taux Hystérorraphie en 2 plans Hystérorraphie en 1 plan pd'hémoglobine n= 136 n= 136oà 1 gldl 71 (52,20%) 114 (83,82%)2 à 3 gldl 57 (41,91%) 19 (13,97%)4 à 5 gldl 8 (5,88%) 3 (2,20%)6 à 7 gldl 0(0%) 0(0%)Plus de 7 gldl 0(0%) 0(0%)Moyenne 1,57 ± 0,78 0,87 ± 0,88 0,05La variation du taux d'hémoglobine était en moyenne de 1,57 ± 0,78g1dl pour1'hystérorraphie en deux plans et de 0,87 ± 0,88g1dl. La différence entre les deuxgroupes n'est pas statistiquement significative: p = 0,05.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 79Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en Médecine9) Les incidents ou comj>lications j>ostoj>ératoiresDiscussionTableau IX: Complications ou incidents postopératoires selon le typed'hystérorraphieComplication ou Hystérorraphie en 2 plans Hystérorraphie en 1 planIncident postopératoiresComplication anesthésiqueEndométriteSuites fébrilesPatllologies de la plaieopératoireAutresn= 1361 (0,73%)4 (2,94%)5 (3,67%)2 (1,47%)2 (1,47%)n= 1360(0%)2 (1,47%)4 (2,94%)0(0%)1 (0,73%)Pas de complications122 (89,70%)129 (94,85%)Les pathologies de la plaie opératoire étaient représentées par des hématomes oudes infections de la plaie opératoire. Les autres complications non citées iciétaient essentiellement des complications digestives et pulmonaires. Les suitesfébriles étaient principalement et dans les deux groupes identifiées comme desaccès palustres.Les suites opératoires ont été simples chez la plupart des patientes enquêtées etceci dans les deux groupes. L'endométrite était rare. Ici aussi, la différence entreles deux groupes dans la survenue des incidents ou complicationspostopératoires n'est pas statistiquement significative: p = 0,506 (p> 0,05).Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 80Maternité Principale de l 'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse cie Doctoral en Jllé{iecineDiscussionDISCUSSION~4na/.,vse C 1 oJ1?IJarée (les #l'slérorrujJhies en li]? et en (ieliX JJlans (ions la C- 1 ésarienne cl la 811Alaternilé Princ;JJale (le l 'HôjJital CentralDe J r aollll(:lé.Par ~IBAKOP TCHOGAS4 ('hristelle, élJouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussionLa césarienne est une intervention chirurgicale très pratiquée en obstétrique. Cesdernières années, plusieurs améliorations techniques ont été proposées pouraméliorer la simplicité et le pronostic de cette opération. Une des plusimportantes est représentée par la fermeture en un plan de la brèche utérine.Dans notre travail, nous avons comparé cette nouvelle méthode d'hystérorraphieen un plan (musculo-séreux) à l'hystérorraphie en deux plans (musculaire etséreux). Nos variables de comparaison étaient la durée opératoire, le nombre defils utilisés pendant l'opération, les pertes sanguines peropératoires, et lasurvenue de complications postopératoires (en particulier une endométrite).Nos deux groupes étaient superposables en termes d'âge, de parité, d'âgegestationnel, d'indication de la césarienne et de type d'anesthésie.Pour la durée opératoire, notre étude a révélé une moyenne de 46, 55 ± 3,89minutes pour l'hystérorraphie en deux plans et 25,30 ± 4,68 minutes pourl 'hystérorraphie en un plan. La différence était statistiquement significative.Nos résultats sont comparables aux différentes études menées sur le sujet.Kazadi Buanga et collaborateurs trouvaient en 2000 à Thiès au Sénégal untemps moyen de 26, 4 ± 6 minutes pour la suture en un plan contre 52, 8 ± 23minutes (8).Ansaloni et collaborateurs ont trouvé en 2001 au Kenya une durée opératoiresignificativement plus courte dans la suture en un plan de 20, 4 ± 6, 1 minutescontre 30, 4 ± 6, 1 minutes (11).Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Cesarienne à la 82Maternité Principale de 1'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussionEn France, Gaucherand et collaborateurs trouvaient en 2000 une duréeopératoire de 22 minutes pour la suture en un plan contre 31 minutes pour lasuture en deux plans (7).Il ressort de ces résultats que la césarienne avec hystérorraphie en un plan se faiten moins de trente minutes. Cependant, la rapidité n'est pas signe d'efficacité;il ne faut pas considérer la césarienne comme une course chronométrée. Si encas de césarienne élective, cette considération doit être la règle, dans certains casde césarienne en cours de travail où la célérité est admise, la suture en un planapporte un avantage certain.Une intervention plus courte entrâme une meilleure gestion des malades dansnos maternités souvent surchargées (manque de blocs opératoires de qualité) etl'utilisation de moins de médicaments (produits anesthésiques et solutés) durantl'opération.Le nombre de fils utilisés pendant l'opération est réduit dans la suture en unplan. Nos résultats montrent une différence significative entre les moyennes defils utilisés dans les deux groupes: 4,50 ± 0,35 fils pour la suture en deux planset 2,98 ± 0,51 pour la suture en un plan.Ces résultats sont comparables à ceux de Moreira et collaborateurs qUItrouvaient en 2000 à Dakar au Sénégal une moyenne de 2,92 fils pour la sutureen un plan et 4,14 fils pour la suture en deux plans (12).Par la réduction de la durée opératoire et la diminution du nombre de fils utiliséspendant l'opération, la suture en un plan permet de réduire le coût del'opération. Pour nos populations aux revenus bas, qui doivent prendre enAnalyse Comparée des Hystéro"aphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 83Maternité Principale de 1'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussioncharge tous les frais de l'opération, la suture en un plan est atout indéniable.Concernant les pertes sanguines peropératoires évaluées par la variation du tauxd'hémoglobine, nous trouvons un avantage non significatif de la suture en unplan où la moyenne de variation est de 0,87 ± 0,88 gldl est observée contre 1,57± 0,78 gldl pour la suture en deux plans.Gaucherand et collaborateurs en France en 2000 ont abouti aux mêmesconclusions. Ils trouvaient une variation de 1,25g1dl pour la suture en deux planset de 1,15g1dl pour la suture en un plan (7).Il est à noter que les pertes sanguines dépendent aussi de l'indication de lacésarienne. Dans notre population d'étude, les pertes sanguines étaient majoréesen cas de placenta praevia.Malgré le fait que la différence ne soit pas significative, il existe un taux depertes sanguines moins important dans la suture en un plan. En permettant untaux d'hémoglobine postopératoire plus important, elle favorise laconvalescence.La survenue de complications postopératoires et notamment d'endométrite postpartumétait rare dans notre population d'étude. La différence n'étant passignificative, nous sommes en phase avec les différentes études internationalesqui disent que la suture en un plan n'augmente pas le taux d'endométrite (7, 13­14).Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 84Maternité Principale de 1'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse de Doctorat en MédecineDiscussionToutefois, notre observation des patientes s'est limitée au temps de leur séjour àl'hôpital, en général sept jours si les suites opératoires étaient simples. Lescomplications qui ont pu survenir après la sortie n'ont donc pas pu êtrerépertoriées.Nous manquons ainsi de recul pour apporter des données fiables sur lescomplications à long terme de la suture de la brèche utérine en un plan.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 85Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse (Je Doctoral en Aeiéclecine(10nclllsionCONCLUSION~~lna(vse C Y oIJljJarée (les fZV\'lérorralJhies en un ef ell clellX ]Jlans cians la C-'ésarienne (lIa 86Afaternilé PrinciJJale (Je 1'!-lôJJital ('entraI De }Taoul1clé.Par 1'lB~4KOP TCHOGl\TA (lhri,\'lelle, éjJouse BIAD14,

Thèse de Doctorat en MédecineConclusionA la suite des résultats et de la discussion qui précèdent, nous pouvons conclureque, comparée à la suture en deux plans :1. La suture de la brèche utérine en un plan est associée à une réduction de ladurée de l'opération.2. L'hystérorraphie en un plan présente un avantage en terme de diminution dunombre de fils utilisés pendant l'opération.3. L'hystérorraphie en un plan a un bénéfice économique: la réduction du coûtde l'opération. Ceci par l'utilisation de moins de médicaments (à cause d'uneintervention plus courte) et de fils de suture pendant l'opération.4. L'hystérorraphie en un plan n'augmente pas le nsque de complicationspostopératoires.... ~--..;~,ll~...... ~, ./\

Thèse (le Doc'/oral en Afé(iecineReCOnl111Gl]cfationsRECOMMAN DATIONS""-'ina/.J'se C'0l71J)arée cies H.)'stérorra!Jhies en un e/ en (lellx J}lans clans la C-'ésarienne cl la 88l\Jaternité Princilyale cie l 'Hô]Yilal C'en/ral De }Taollndé.ParMBAKOP TCHOGAS4 ('hrislelle, élJOUSe BIAD14,

Thèse de Doctorat en MédecineRecommandationsNos recommandations sont les suivantes:1. Que l'hystérorraphie en un plan soit apprise et pratiquée dans nos formationssanitaires car elle présente des avantages en termes de réduction de la durée etdu coût de l'opération sans augmentation du taux de complicationspostopératoires.2. Qu'une étude sur les complications à long terme de la suture en un plan soitentreprise et particulièrement les risques de rupture de la cicatrice lors d'unegrossesse ultérieure.Analyse Comparée des Hystérorraphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 89Maternité Principale de l'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,

Thèse cie Doctorat en AlêclecineR~fel·encesBibliogl·a]Jhiqzle,s·REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUESIlI1a(1\S'e (TOl77jJarée clesH)'stérorraJ)hies en un et en cieux J)lans clans la (Tésarienne à la 90A1aternité PrincilJale cie l 'ffôj)ital (rentraI De }Tclounclê.Par lllfBAKOP TCHOG1'lA ('hristelle, é]Jou.,,'e BIADA.

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Thèse (le Doctoral en A·lé(lecine~AnnexeANNEXE~-i17aIJ'se (101njJarée (les !Zl'slérorraIJl1ies en lOI ef en (ieux !JlaJ15; (Ians la C- 1 ésarienne à la 97Ala/erni/é PrÏJ7ci]Jule (le l'Hô/Ji/(11 (1entralDe }Taollnclé.Par llfBAKOP TCHOG1'v~4 C?1ristelle, éjJolise BIADA,

_"_______________00_0Thèse de Doctorat en MédecineAnnexeFICHE TECHNIQUE1- IdentifICation et Nut11éro du dossier '" .2- Date de l'opération et nom du chirurgien .3- Groupe:A (Hystérorraphie en 2 plans) B (~rorraphie en un plan)4-Age:1= 14-19ans4= 30 - 34 ans1=A 2=82= 20-24 ans5= 35 - 40 ansD3= 25 - 29 ans6= plus de 40 ans D5- Etat Matrimonial:1= Célibataire3= Divorcée2= Mariée4= Concubinage D6- Age Gestationnel:1=28-36SA2= 37 -

Thèse de Doctorat en Médecine --- .._..... --~_'13- Type d'Hystérotomie pratiquée:1= Segmentaire transversale basse 2= CorporéaleAnnexeD14- Durée Opératoire:1= 10-19 mn4=40-49mn2= 20-29 mn5- 50-59 mn3=30-39mn6- 60 mn et piusD15- Nombre de fils utilisés :1 = 2 - 33 = 6-72 =4-54 = plus de 7D16- Pertes sanguines peropératoires estimées :1= 200-400mt 2= 401-600 ml3= 601-800 ml 4= 801- 1000rn15= plus de 1000 ml17- Incident ou Complication peropératoires :1=Incident anesthésique 2 =Extraction fœtale difficile3 = Hémorragie 4 == Lésion d'un organe5 =Autres ( préciser) .6 = Pas de complications18- Apgar du nouveau-né à la se mn:1=0-3 2=4-6 3=7-1019- Poids du nouveau-né à la .naissance :1=moins de 2500 9 2 =2500 - 3000 93 =3001 - 3500 9 4=3501 - 4000 95 =plus de 4000 9DDDD20- Variation du taux d'hémoglobine :1=0 - 1 gldl . 2 = 2 - 3 gldl4= 6 - 7 gldl 5 = plus de 7 gldl3=4-5g1dlD21-Complication ou Incident post-opératoires :1=Complication ou Incident anesthésique2 =Endométrite3= Suites fébriles (Préciser étiologies) ,.., .4 = Pathologies de la pfaie opératoire (infection, hématome, éventration...)Préciser .5 =Autres ( Préciser) .6 = Pas de complicationsDAnalyse Comparée des Hystéro"aphies en un et en deux plans dans la Césarienne à la 99Maternité Principale de l 'Hôpital Central De Yaoundé.Par MBAKOP TCHOGNA Christelle, épouse BIADA,