Thèse de Doctorat - minsante-cdnss.cm

REpUBLIQUE DU CAMEROUNPaix - Travail - PatrieUNIVERSITE DE YAOUNDE 1Yaoundé - CamerounThèse de DoctoratL'INFECTION URINAIRE DU NOUVEAU-NÉ ETDE L'ENFANTA L'HOPITAL GÉNÉRAL DEYAOUNDÉ:ASPECTS CLINIQUES, BIOLOGIQUES,THÉRAPEUTIQUES ET ÉVOLUTIFS,Présentée et soutenue publiquement en Février 2002pour l'obtention du grade de Docteur en Médecine(Diplôme d'Etat)ParTCHENDJOU TANKAM Patrice YvesSous la direction de :Pre TCHOKOTEU Pierre FernandDr. TOUKAM MichelA.,.u.~2001-2002

SOMMAIREPréliminairesListe du personnel administratifet enseignant de la FMSBSennent d'HippocrateDédicacesRemerciementsListe des abréviations et unités utiliséesListe des tableaux et figuresRésuméSummary1- Introduction11- Objectifs111- Revue de la littératureIIIXXIXIIIXVIXVIIIXXIXXV134111-1111-2111-3111-4111-5111-6111-7III-S111-9III-10III-IlDéfinition de l'infection urinaireRappels embryologiques sur l'appareil urinaireRappels anatomiques et histologiqueRappels physiologiquesPathogénie de l'infection urinaireDéfenses de l'enfant contre l'infection urinaireLes facteurs favorisants de l'infection urinaire chez l'enfantPrésentation cliniqueLe diagnostic biologique de l'infection urinaireImagerie dans l'infection urinaireComplications dans l'infection urinaire445910IlIl13152224r;. 016 6~

nI-I2 Traitement de l'infection urinaire de l'enfantIV- MéthodologieIV-l Type d'étudeIV-2 Date et lieu de l'étudeIV-3 Population étudiéeIV-4 ÉchantillonnageIV-5 Procédurev- RésultatsVI- DiscussionVII- Conclusions - RecommandationsVIll- Références2528282828292932637476IX-AnnexesII

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••··r'reilmlnalreSft ~I· • •.....•................................•................•.•.:.. ••••

4. DOR SAMA Anderson5. EBEN MOUSSI Emmanuel6. EDZOA Titus7. EIMO MALONGA Elisée8. HAGBE Paul9. KAMOOM MOYO Joseph10. KAPTUE NOCHE LazareIl. KOUEKE Paul12. LEKE Robert Ivo13. MAKANG MAMBOG Mathias14. MBEDEJoseph15. NDUMBE Peter Martins16. NGONGANG Jeanne17. NGU BLACKETI Katheleen18. NGU LIFANJI Jacob19. NDllTOYAPNDAM Elie Claude20. NKOULOUHubert21. OBOUNOU AKONG Dominique22. SAME EKOBO Albert23. SOSSO Maurice Aurélien24. WALINJOM MUNA25. ZOUNGKANYI JimmyGynécologie / ObstétriquePhannacologieChirurgie GénéraleChirurgie GénéraleMédecine Interne / CardiologieGynécologie / ObstétriqueHématologieDermatologie / VénérologieGynécologie / ObstétriqueNeuropsychiatriePédiatrieMicrobiologie 1ImmunologieBiochimieMédecine Interne / CardiologieMédecine Interne / NéphrologieMédecine Interne / Gastro - EntérologiePédiatrieAnatomie HmnaineParasitologieChirurgie GénéraleMédecine Interne / CardiologieChirurgie / UrologieB. MAITRES DE CONFERENCE1. ABENA OBAMA Marie Thérèse2. ABOLO MBENTI Louis3. ANGWAFO III FRU4. ASONGANYI TAZOACHA5. ATCHOU GuillaumePédiatrieChirurgie GénéraleChirurgie / UrologieBiochimie / ImmunologiePhysiologieIV

6. BEJANGA Beltus Ivo7. BELLA HIAG Assumpta8. BINAM Fidèle9. BIWOLE SIDA Magloire10. DONGMO LouisIl. ESSAME OYONO Jean Louis12. ESSOMBA Arthur13 . ETAME EWANE14. GONSU FOTSING Joseph15. JUIMO Alain Georges16. KAGO Innocent17. KASIA Jean Marie18. KINGUE Samuel19. KOUAM Luc20. KOULLA SINATA Shiro21. KUABAN Christopher22. LANDO Gabriel23. LEKE née GANA F.Rose24. LOHOUE née PETMY Julienne25. MBONDA Elie26. MOYOU SOMO Roger27. NDOBO Pierre28. NGUIMBOUS Jean François29. NJOYAOUDOU30. NKAM Maurice31. NKO'O AMVENE Samuel32. ONDOBO ANDZE Gervais33. OYONO ENGUELE Samuel34. SIMO MOYO JustinChirurgie GénéraleOphtalmologieAnesthésiologie 1RéanimationMédecine Interne / Gastro - EntérologieAnatomie {NeurologieAnatomie PathologiqueChirurgie GénéraleSociologie MédicaleRadiologie / Imagerie MédicaleRadiologie / Imagerie MédialePédiatrieGynécologie 1ObstétriqueMéoocmefurerne/C&dID~gœGynécologie {ObstétriqueMicrobiologieMédecine Interne 1PnemnologieBiochimieParasitologie {ImmunologieParasitologie 1MycologiePédiatrieParasitologieMédecine Interne / CardiologieChirurgie Thoracique et C&diovasculaireMédecme Interne / Gastro - EntérologiePhannacologieRadiologie / Imagerie médicaleChirurgie PédiatriquePhysiologie HumaineAnesthésie 1Réanimationv

35. SOW MAMADOU36. TAKONGMO Samuel37. TCHOKOTEU Pierre Fernand38. TETANYE EKOE39. TIETCHE Félix40. TSALLA MBALLA Pierre41. YOMI JeanChirurgie / UrologieChirurgie GénéralePédiatriePédiatriePédiatriePhysiologie HmnaineRadiologie 1RadiothérapieC. CHARGES DE COURS1. AFANE ELA Anatole Anesthésie / Réanimation2. AFANE ZE Emmanuel Médecine Interne / Pneumologie3. AMANA Jean Paul Radiologie / Imagerie médicale4. BEFIDI MENGUE née NJEE Rosa Parasitologie5. BELLEY PRISO Eugène Gynécologie 1Obstétrique6. BEYIHA Gérard Anesthésie / Réanimation7. BIOUELE MEVA'A Jean Moise Anesthésie 1Réanimation8. BISSECK née ZOUNG KANY! Anne C. Dermatologie / Vénérologie9. BOB OYONO Jean Marie Anatomie 1Chinrrgie Pédiatrique10. DOUMBE Pierre PédiatrieIl. EBANA MVOGO CômeOphtalmologie12. FOMULU Nelson Joseph Gynécologie / Obstétrique13. FOUDA ONANA Alexandre Oto - Rhino - Laryngologie14. LOLO Berthe Psychiatrie15. MASSO MISSE Pierre Chirurgie Générale16. MBAKOB Gabriel Physiologie17. MBANYA née SHU Dora Hématologie18. MBANYA Jean Claude Médecine interne / Endocrinologie19. MBUAGBAW Joséphine Médecine InterneVI

4. ASONGALEM Emmanuel5. BAHEBECK Jean6. BENGONDO Charles7. DONG A ZOCK Faustin8. ELLONG Augustin9. ELOUNDOU NGAH Joseph10. ESSIENE AgnèsIl. ETOM EMPIME12. ETOUNDI MBALLA Georges13. FARIKOU ffiRAHlM14. FEWOU Amadou15. FOUDA Pierre16. KOLLO Basile17. LUMA Herny18. MBOLO Marie19. MELAMAN SEGO Frédéric20. NANA NJOTANG Philip21. NDEMBE Paul22. NGOUNOU NOUBISSIE M. Solange23. NJOCK Richard24. NKOA Thérèse25. NTONE ENYlME Félicien26. NYAMBI Philippe27. OKOMO ASSOUMOU Marie28. OMOLOKO Cécile29. OWONO Didier30. PISOH Christopher31. SINGWE Madeleine32. TABI OMGBA YvesPharmacologieChirurgie OrthopédiqueStomatologieBiophysique / Médecine NucléaireOphtalmologieNeurochirurgieAnesthésie / RéanimationNeurochirurgieMédecine Interne / PneumologieChirurgie OrthopédiqueAnatomie PathologiqueChirurgie / UrologieEducation SanitaireMaladies InfectieusesPédiatriePhysiologieGynécologie / ObstétriquePédiatrieMédecine Interne / RhumatologieOto - Rhino - LaryngologiePhysiologiePsychiatriePathologie InfectieuseBactériologie / VirologieGastro - Entérologie / NutritionOphtalmologieChirurgie GénéraleMédecine Interne / RhumatologiePhannacologieVIII

33. TEDONG Fidèle34. TOUKAM MICHEL35. ZE MlNKANDE JacquelineOto - Rhino - Laryngologie/CancérologieMicrobiologieAnesthésie / RéanimationE. CYCLE DES ETUDES SUPERIEURES EN SOINS INFIRMIERS (CESSI)1. MBONDA Elie2. CHUNGONG Ay AFOR Justine3. K.AMTA Charles4. KONGHI KONGID5. NGOUANAElie6. NTSAMA LydieCoordonnateur du CESSI(M.Sc.) Coordonnateur CESSI fi(TSSI) Coordonnateur CESSI 1(TSSI, M.Sc.) Gestion sanitaire(TSSL M.Sc.)Gestion sanitaire(TSSI) Gestion SanitaireIX

serment D'HIPPOCRATE(Déclaration de Genève)Au moment de l-'admission comme membre de la profession médicale.

DédicacesC'est avec une immense joie que je dédie ce travail :- A ma mère Motchom SarraAvec amour, tendresse et assiduité, tu n'as ménagé aucun effort pour mesoutenir et surtout m'inculquer jusqu'à ce jour les valeUTS de bienveillance,d'honnêteté, de persévérance dans l'eiIort. Elles resteront pour toujours la lumièrequi éclairera mon chemin.-A mon père TchendjouDavidEducateur de ton éta~ tu t'es personnellement consacré à m'enseigner dèsmon jeune âge le culte de l'effort et l'amour du travail. Avec une grande fermeté etune conviction dont toi seul mesurait la portée, tu me rappelais sans cesse que"]'adversité contient toujours le ferment d'une nouvelle chance." Trouves icil'expression de ma profonde gratitude.-A mes grands-pères Tankam et Famda in memorium.Afin que de l'au-delà, vous vous reconnaissiez en moi.-A ma grand-mère Boula Elisabeth in memorium.J'aurai tant souhaité que tu voies cejour, dommage !-A ma grand-mère Madjou MartineQue ceci soit l'aboutissement de tes prières.XI

- Au Dr Douba Epée Emmanuel.Dans une spontanéité émouvante, tu m'as encadré et conseillé pendant toutela préparation minutieuse à l'entrée en Faculté de Médecine. Tu ne cessais de merépéter «ceux qui parviennent au succès sont précisément ceux qui ne se laissentpas décourager ». Trouves en cette évocation, l'expression de ma gratituderenouvelée.- A mes frères et sœurs : Landry, Brice, Corinne, Viviane,Gisèle.Que ce travail soit pour vous source d'encouragement.- Enfinje dédie ce travail à :Vous, êtres hll1Dainsmaladroits le long de formation médicale.malades qui avez accepté de vous prêter à nos gestes"Au souvenir de tous les éducateurs du monde" et particulièrement tous ceuxqui m'ont transmis le savoir du cours d 1 initiationjusqu'aujourd'hui.XII

REMERCIEMENTSA mes maîtresJ'ai eu la chance de trouver en vous des maîtres bienveillants qui avez aimablementaccepter de guider mes frêles pas dans la recherche médicale malgré vos multiplesoccupations.Au professeur TCHOKOTEU P. F.Vous avez inspirez ce sujet.Vous avez pourvu une part importante de la bibliographie.Vos critiques et vos conseils lui ont donné un aura particulier.Votre rigueur, votre quête permanente du travail parfait font de vous l'homme descience qu'on aimerait être.Professeur, je vous prie de recevoir mon éternelle reconnaissance.Au Docteur TOUKAM MichelV008 avez accepter de participer à la direction de ce travail.Vos critiques et vos remarques l'ont considérablement améliore.Docteur ma reconnaissance est sans limite.XIIT

Je témoigne aussi ma gratitude.- A tous les enseignants de la F.M.S.B en particulier:- Au professeur Lazare KAPTUEVous n'avez ménagé aucun effort pour approfondir notre encadrement durant toutenotre formation.Votre dispombilité exceptionnelle et votre sollicitude constante en notre endroitnous ont profondément marqué.Veuillez recevoir professeur l'expression de ma profonde gratitude.- Au professeur OBAMA Marie -ThérèseVous avez guidé et encadré mes premiers pas à l'hôpital.Avec méthode et fermeté vous m'avez inculqué la rigueur indispensable à toutapprentissage sérieux.Veuillez recevoir madame, mes humbles remerciements.- Aux Docteurs ONDOA Mekongo et OUEN FrancisPar vos conseils et votre encadrement, vous avez influencé positivement denombreuses articulations de ce travail.Docteurs notre reconnaissance est grande.Mes remerciements vont encore :- A mon ami et aîné, Dr FOKOU Marcus pour sa constante sollicitude, sadispom'bilité exceptionnelle et son apport scientifique.Aux Docteurs HENTCHOYA R. ; DZUDIE A. ; KENGNE A. P.GUIFO L.; KAMADJEU R. ; GWANYALLA J. ; MOIFO B.; NJIKIK. et NGAHA pour leur encadrement.XIV

- A tout le personnel des services de pédiatrie, des archives et de l~unité debactériologie de l"hôpital général de Yaoundé.- A mes amis : DOHVOMA VIOLA; DJAMGA H. ; TCHAKOUNTE M ; TIMEUS. ; HEMO J. ; BIGNOM A.; RUPHINE; ADI CHRISTIAN; CLAUDE NJUSA;DIFFO C. ; EYOUM C. ; NGAMGA P. ; KAMDEM D. ; NJIKE Y; TADEM D.pour leur soutient constant.- A mes camarades de promotion: YOTEBIENG M; AUMA A; PEPOUOMI N.;TSAGUE LANDRY; LEKOUBOU A; SEPO SEPO; ATASmu; MATIKE M;DOUNTIO B.; WANKIE M; DJATCHE pour l'harmonie avec laquelle nousavons travaillé tout au long de ces années.- Aux familles TAMDJOKOUE; NUNE; NJONJO; TCHEYASSI; TAKAMpour lesoutien.xv

Listes des abréviations et des unités utiliséesAbréviationsC.R.PN.f.SE.C.B.UE.M.BCfuE coliCledVPONPGTMPCG3IVVSHGYCHUFMSBINNFcFrUIVDMSANProtéine C réactiveNumération formule sanguineExamen cytobactériologique des urinesEosine bleu de methylèneColony fonning unitEscherichia coliCystine lactose, electrodéficientVoges proskauerOrtho nitropheny betagaJactopyraminosideTrimetoprimeCéphalosporines de troisième générationIntraveineuseVitesse de sédimentationHôpital Général de YaoundéCentre Hospitalier et UniversitaireFaculté de Médecine et des Sciences BiomédicalesInfection néonataleFréquence cardiaqueFréquence respiratoireUrographie Intra VeineuseDimercaptosuccinyl acidNombreXVI

FM 3 ème TABI.UStrepto DP mirabilisC freundiAMeNonsGds eftsTTTFièvre maternelle au troisième trimestreAntibiotiqueInfection urinaireStreptocoque DProteus mirabilisCitrobacter freundiAmoxicilline + Acide clavulaniqueNourrissonsGrands enfantsTraitementTempératureUnités utiliséesmIn.mlJlImosmkgmm3cmmgminutemillilitremicrolitremilli - osmolekilogrammemillimètre cubecentimètremilligrammeXVII

Liste des tableaux et figuresTableau 1Tableau II'rai)leatl IIITableau IVTableau VITableau VII~rableauVIIITableau IXTableau XTableau XITableau XIITableau XIIITableau XIVTableau XV~rableau XVIMédicaments (tu traiteilleilt préventi fTraitelnent CUf,ltifl;ré{lllcnCC tics infccti()IlS né()natalcs 11Hll111 les H

ableau XVIIIrrablcau XIXTableau XXrrablcau XXIrrableau XXIITableau XXIIITableau XXIVrralJleau XXVrrabJeall XXVIl"ableau XXVIITableau XXVIIITableau XXIXné()natalcMotifs d'llOSIJitalisati()11 en rédi~ltrie gérlérale en fOllction descritères de KASSRépartitioll des cas de SUSplCIOll cl' infection urinaire enpédiatrie géllérale crl f()nctÎ(}1l (les critères de KASSr{épartiti()ll lies Cllf~llltS cn f()llcti()1l de l'âge ct du 111()tifd'hospitalisatiollInterprétation des E.C.S. U delnandés pendant la périoded'étude en pédiatrie géflérale ell fOIlction des critères de KASSJ{épartition des (Iiagnostics d'ciltréc Cil foncti()ll ùes sujets ellpédiatrie généraleRépartition (les ellfàllts ctl r(}nctÎ()ll du sexe CIl pédiatriegénéraleRépartition des récidives d'infection urinaireAnomalies urologi(lUeS ell pédiatrie gélléraleI)réscntation clinilllic lie l'infcctioll urinaire CIl pédiatriegénéraleEvolution de la préscntatioll clirli(lUe sous traitelnent adéqllatProfil bactériologique des infections uritlaires en pédiatriegénéraleSensibilité des gertlles respollsalJles de l'infection Urinaire auxantibiotiques..Evollition d'lIll paranlètre bîologiqu"e (E.'C.B.lJ) chez lenourrissoIl ct le grand en falltl'ableau XXXrI~ableau XXXIPrévalence de l'infeclioll llrillaire dans les deux groupesI{épartition de 1'[lffccti()Jl CIl fOllctioll du sexeXIX

~T~ableall~rableauXXX]1XXXIIITableau XXXIVCOlnparais()11 llc llllCI(lliCS signes clinicllicsCorrlparaisorl des principaux gerlnes itlcrirninésCotl1parais{)n (les SCllsit>ilités tic certains gcrlllcs Ù tlllClcIllCSarltibiotiqlles usuelsListe des figuresFigllre 1:Figure 2 :I~igure 3 :Figure 4 :I~igure 5 :Figure 6 :Répartition des nouveau-Ilés en f()nction du sexeRépartition des nouveau-tlés en fonction de l'âge gestatiollnelFréquence des gernles retrouvés en période néonataleRépartition des enfallts (le pédiatrie générale en foncti()ll de l'âgeExislellcc d' allOlll~llie cl l,écll()grt1IJll ieRépartition des slljets en forlctiotl du tnode de prélèvelllciltxx

pédiatrie.IntroductionRésumé.,-._-,~~\~; Y~~~;:(:.D~t~~'~&~~~~::._"t'I'l ,~t' .,-.L'Ô", ,: .~~ \, .'. \1 - l' ," :', ' ~ \. "~i :;:1 l 'l' ~'; , ~..' l' , . ,~~~;::.. :.:.:\"~.:\.i.'".. . ",' IlL'infection unnalre est une des principales' ca.u~~.s'_de' morbidité enDu point de vue pathologique, l'infection urinaire est caractérisée par lacolonisation du tractus urinaire en un ou plusieurs de ses segments.Cette colonisation aboutit souvent à la survenue de l'affection ; bien plusgrave, elle peut occasionner des dommages importants au niveau des structuresunnalres.C'est ainsi5 % à 15 % des enfants souffrant de pyélonéphrite vontdévelopper des séquelles rénales. Séquelles bien plus graves en cas d'uropathiessous-jacentes.La présente étude a pour but de décrire les aspects cliniques, biologiques,thérapeutiques, et évolutifs de l'infection urinaire du nouveau-né et de l'enfant àl'hôpital général de YaoundéMéthodologieL'étude s'est déroulée dans le service de pédiatrie et le laboratoire centralde l'HGY.Il s'agissait d'une étude descriptive avec une partie rétrospective et uneautre prospective.Des enfants âgés de 1 jour de vie à 15 ans 9 mois suivis dans le service depédiatrie de l'HGY entre janvier 1999 et octobre 2001, pour infection urinairedocumentée, respectant les critères bactériologiqes de KASS ont été retenus.Outre l'âge, le sexe et les donnée~ anamnestiques ; les signes cliniques, lemode prélèvement etles résultats de l'analyse des urines des patients retenusXXI

ont été exploités. De même les délais de disparition de la fièvre et les résultatsdes E.C.B.U de contrôle ont été utilisés.Résultats125 enfants ont été retenus dans notre étude dont 31 nouveau-nés. Ennéonatalogie, le sexe masculin était dominant avec un sexe ratio de 1,21 aucontraire du nourrisson et du grand enfant où le sexe féminin dominait avec unsexe ratio de 0,59L'infection unnalre était la première cause de morbidité en périodenéonatale. Elle représentait 50,82% des infections néonatales avec uneprévalence de Il,61%. En pédiatrie générale, elle était la quatrième cause demorbidité et sa prévalence était 13,99%L'étude de la présentation clinique relève son polymorphisme et l'absencede sa spécificité chez le nouveau-né. En pédiatrie générale, seule la fièvre avaitune valeur présomptive diagnostique statistiquement significative mais elleaussI est peu spécifique.Toutefois il importe de signaler que cette affection s'accompagne dessignes suivants en période néonatale: la dysrégulation thermique, avec unefréquence de 67,7% et les troubles digestifs présents dans 22,58% des cas. Chezl'enfant plus âgé, la fièvre était le principal signe clinique avec une fréquence de89,36 % alors que la dysurie n'est notée que dans 12,76 % des cas.Sur le plan bactériologique, nous avons relevé une prédominance desentérobactéries avec comme chefs de file, Klebsiella pneumoniae en périodenéonatale et Escherichia coli chez le nourrisson et le grand enfant.Ces deux germes sont résistants à plus de 70% à l'Ampicilline. Lasensibilité de Klebsiella pneumoniae n'a pas de variation statistiquementsignificative entre la période néonatale et chez le nourrisson et le grand enfant.Elle est de 90% et 58,38% respectivement pour l'association Amoxicilline ­acide clavulanique ; de 60% et 63,3% respectivement pour les Aminosides;XXII

et de 91,66% et 100% respectivement pour les Céphalosporines de troisièmegénération.Quant à Escherichia coli, les variations de sa sensibilité aux différentsantibiotiques chez le nouveau-né d'une part et d'autre part chez le nourrisson etle grand enfant ne sont pas statistiquement significatives. Cette sensibilité estrespectivement de 55,55% et 63,8% pour l'association Amoxicilline - Acideclavulanique ; de 78,12% et 100% pour le Céfuroxime ; de 88,88% et 90,40%pour les Aminosides et de 97,22% et 100% pour les Céphalosporines detroisième génération.Sous antibiothérapie adéquate, nous avons noté une disparition de lasymptomatologie initiale dans un délai de 48 heures.Bien que la prévalence soit relativement faible: 22,22 %; les anomaliesmorphologiques étudiées dans notre série ont montré une associationstatistiquement significative à la récidive d'infection urinaire.Conclusion et recommandationsCe travail nous a pennis de relever la place importante de l'infectionurinaire dans la pathologie pédiatrique, notamment en néonatalogie où elle vientau premier rang de la morbidité.L'étude du profil bactériologique montre la prédominance desentérobactéries avec Klebsiella pneumoniae en néonatalogie et Escherichia colichez le nourrisson et l'enfant plus grand.L'analyse des urines permet de proposer comme antibiothérapie.probabiliste en hospitalisation, l'association Céfotaxime - Aminoside en périodenéonatale et les Céphalosporines de troisième génération ou les Aminosides parvoie parentérale pour l'enfant plus âgé.XXIll

En ambulatoire, le choix de l'antibiotique probabiliste se fera entrel'association Amoxicilline plus Acide clavulanique, l'Acide nalidixique, leCéfuroxime ; l'antibiogramme permettant la prescription finale.Au terme de cette étude, nous recommandons la réalisation systématiqued'un ECBU devant tout syndrome infectieux du nouveau-né et de l'enfant sansfoyer cliniquement décelable.Nous recommandons également que l'antibiothérapie adéquate soiteffectivement instituée.XXIV

SummaryIntroductionUrinary tract infections are one of the major causes of paediatricmorbidity.Urinary tract infections are characterized by the colonization of theurinary tract by germs. A single or several segments of the urinary tract may beinvolved. This colonization is responsible for the pathology, which at its worst,may result in damage to the urinary tract.In this light, 5% to 15% of children suffering from pyelonephritis developrenal sequelae; these consequences are worse in the case of an underlyinguropathy.The present study would describe the clinical, biological, therapeutic andevolutive aspects ofurinary tract infection in neonates and older children.MethodologyThe study was carried out in the paediatric department and the laboratoryunit ofthe Yaounde General Hospital.It was a descriptive study. It had both retrospective and prospectivecomponents.Children aged a day oid to 15 years 9 months who were followed up at thehospital between January 1999 and October 2001, participated in the studyprovided they were diagnosed of a urinary tract infection in conformity withbacteriological Kass criteria.Important information that also contributed to the study included: age;sex; history of the illness; clinical findings; methods by which urine specimenswere coilected and urine analysis results. The interval between onset andxxv

disappearance of fever; as weIl as results of repeat cytobacteriological analysisofurine, were also ofimportance.Results125 cbildren were recrnited amongst whom 31 were newbom babies.There was a bigher number of male newborn babies to females with a sex ratioof 1.21 to 1. Amongst older children, there were more females resulting in a sexratio of0.59 to 1.Urinary tract infections were the most frequent cause of morbidity in theneonatal period .lt represented 50.82% of neonatal infections and had aprevalence of 11.61% in the neonatalogy unit. Amongst oIder kids, it was the 4 thcause ofmorbidity with a percentage of 13.99%.After studying the clinical manifestations presented by newborn babies,we noticed that they varied greatly, making it unscientific to analyse them.Amongst older children, we found that only fever was of any value inmaking presumptive diagnosis, but here again, this was not specific ofdisease.However, neonates presented fever and gastro-intestinal upset in 54.84%and 22.58% of cases respectively. Amongst older children, fever was theprincipal clinical manifestation and accounted for 89.36% while dysuria waspresent /only in 12.76% ofcases.The germs implicated in these infections were mainly enterobacteria.Neonates were particularly prone to Klebsiella pneumoniae, while aIder kidspresented mainly Escherichia coli.These genns were particularly resistant to Ampicilline. There was nostatistically significant difference in the sensitivity of Klebsiella pneumoniaebetween neonates and older kids. When a combination of Amoxicilline andClavulanic acid was used, tbis was 90% and 58,33% respectively. Withaminoglycosides, tbis was 60 % and 63.3% respectively. With tOOd generationcephalosporines, it was 91.66% and 100% respectively.XXVI

There was no statistically significant difIerence in sensitivity betweenneonates and older children when it came to Escherichia coli. The conlbinationof Amoxicilline and Clavulanic acid was successful in 55.55% and 63.8% ofcases respectiveIy. Cefuroxime was effective in 88.88% and 90.40%; while 3 rdgeneration Cephalosporines was effective in 97.22% and. 100% respectiveIy.With proper antibiotic regimens, initial symptoms disappered within48hours at most in 82.98% ofcases.Infections recurred more frequently amongst patients with morphologicaldefects ofthe urinary tract. Their prevalence was 22,22 %Conclusion and recommendationsThe results of our study emphasises the importance of urinary tractinfections in paediatric pathology. Neonates are particuIarIy concerned becauseamongst them, it represents the greatest single cause ofmorbidity.The bacteria most frequently incriminated are enterobacteria. The chiefcausative agents are Klebsiella pneumonaie and Escherichia coli, amongstneonates and the older children respectiveIy.Urine analysis permits us to propose two antihiotics regimens as 1st linetherapy when patients are admitted to hospital: A combination of Cefotaximeand Aminoglycosides should he used for neonates while 3 rd generationcephalosporines or Aminoglycosides should be administered parenterally toolder kids at the Yaounde general hospital.When older kids are to be managed on an outpatient basis, Amoxicillineand Clavulanic acid; Nalidixic acid or Cefuroxime should be used, but the. antibiogram is essential for the final prescription.We therefore recommend that:XXVII

We therefore recommend that:~ Cytobacterioligical analysis of the urine should be carried out for aIl feverswhen no other site can be found on clinical evaluation that could explainfever.~ Effective antibiotic therapy should be instituted and followed.XXVIII

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Introduction..........................................•....•....•••••••:

1- IntroductiollL'infection urinaire est Ulle des prillcipales callses de Inorbidité ell pédiatrie(45). Elle a une grande incidellce cllez l'ellfant cllez qlli elle viellt au troisième rangde la nl0rbidité après les illfectiollS respirat()ires et digestives pOlIr de nOlnbreusesétlldes occidentales (37 ).1~ll période 11é()Jlat~1Ie Ilotall1111ellt, ellc est lItl 1l1otif fréqllcllt ll'Ilospitalisation(24 ).D'un point de vue patllologique, l'illfectioll urillaire est caractérisée par laCOlollisation dll tra.ctus llrinaire Cil li 1"1- (>ll )'Jlllsieurs '(Ic· :sc's scglllClltS (18).Biologiquetnent sa définitioll obéit aux critères de Kass à savoir l'existellceCOllcolnitante d'ulle leucocyturie sllpérieure à 104/n11et d'lllle bactérillrie sllpérieureà 10 5 (34 ).Les travallX elirOpéeJ1S consacrés à celte inlJlortantc patllOI()gic ollt déll1{)Jltréune prévalellce plus ilnportante cllez les ellfallts du sexe féJllillill salir ell périodeIléollatale (18 ). Ces travaux sigllalellt égalell1cllt l'existellce de 110lnbrellx facteursde risque et un inlportallt polYlnorpilisll1e des tableallX clilliqlles et biologiques qllivarient suivant l'âge et la localisatioll allatoillique (18,35,45).Du point de vue bactériologique, certaillS de ces trava.ux relèvellt laprépolldérance de Escllericllia coli COITIlne priflcipale cause quelque soit l'âge et letype de prélèveillent (24,37,45 ). Ces Illêllles travallX déll1011trellt l'efficacité descé"pllalosporilles et des aillinosides surtout lorsque ces Inédicalllellts sont associés(18,24,37 ).Sur le plall évollltif, certaillcs séries précisent qllelqucs éléll1ellts de gravitéde cette affectioll chez l'enfallt. Etl effet 5 % à 15 % des patients peuvelltdévelopper des séquelles rénales all cours de l'évolutioll de leur maladie (18 ). 20 %de ces p011ellrs de séquelles pellVeJ1t d'ell1blée évolller vers Lille

iJ1Suffisance rél-lale Cllrolliquc (45); c()nlrc 24 ~)

,................•.........•...........................•....• •lOlJj8c:t18:• ••••••••••••••••••••••••••*.j••••• ~ •••••••••• ~*~••~ •• ~. ~••••Il

11- OBJECTIFS11-1 Ob.jectif génér~llDécrire les aspects clilliqllcs, biologiques, tllérapeutiques et évolutifs del'infectioll urinaire chez le Ilouvcall-Ilé ct l'crlfallt à l'Ilô.pital Gélléral de Yaoulldé.11-2 objectifs Sllécili(II'CS1- Identifier les nouveau-Ilés et les Cllrallts portcllfs d'ulle illfectioll urillaireparlni les malades consultant dalls le service de pédiatrie de J'hôpital généralde Yaoundé.2- Décrire les sYlnptôll1CS et les signes clinitlues retrouvés chez les patielltsretenus.3- Présenter le profil bactériologiqllc de l'iJlfection Ufillalre dans 110trepopulation d'étude et la sensibilité des différents germes aux antibiotiquesusuels.4- Décrire l'évolution clillitlllC ct biologitJllC des IJaticllts traités.5- Proposer les Inodalités thérapelltiqlteS de la prise ell cilarge tnédicale despatients atteirlts d'illfectiorl llrillairc.3

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Revue dela littérature_•••••••••••••••••• _••••••••••••••••••• _••••••••••• a-a •••-. a.:

III-Revue de la littérature111-1 Définition de l'infection urinairel..J'itlfectiotl llrinaire Oll infection Clll tractus llrinaire se défïl1it Cotl1tlle llneaffecti(lll (Ill tractus llrinaire caractérisée Ilar la I)réscnce dans l'\llrine et les voiestlriJlaires, 111iliellx J10rillaieinellt stériles, des gcrlnes CIl 111l1ltiplication réalisalltune bactériurie supérieure à 10 5 cru Iml (18).Cette ill fection du tract liS Ullna 1rc ~Jellt s" aCClll11JJagncr (lU non (ietnanifestations clilliqlles (29).Lorsqll'oll regarde la littératllre pédiatriqlle Illêl11e la plllS récellte, 011 cOllstateqlle la définitioll de l'i11fectiotl llrinaire cOlltilllle de Sllsciter de Ilolnbrellsescontroverses (48).. La pllipart des autellrs _propose11t des c~tég?~~es d'illfectiollSllril1aires avec lellrs 1110dalités théralJCuti

Le llletatléphros Oll reil1 défil1itif aJJ{JaraÎt cl la Cill

dLe bassiJlet se contl11l1e lJar l'uretère ({()nt il est séparé IJar lin Sllhi11cter, lesph illeter dll bllssi net. L/i Illlcrval il)1l ct la vasclilarisat il)1l (Ill L>(lssi net sonttriblltaires des Ilerfs et vaisseallX rénallX.111-3-3 L'uretèreAli nOlnbre de deux, il s'agit de 11linces condllits légèrcll1el1t aplatis (lliitransporterlt l'uritlC

se rétréci vers l'avant et vers le haut J)Ollr fC)rll1Cr l'aJ1ex (le la vessie. SOllfon

l' llrètre. l.la longueur de l'urètre est fOllcti()1l (lu sexe ~ celu i de la fi Ile étant pl IlsCOtlrt qlle celtli dll garç()ll.111-4 I{apileis Illlysi()logiquesL'appareil llrillaire a potlr fOllctiotl esselltielle d'assllrer l'ilotnéostasie del'orgatlisll1e. Ainsi, lorsque le sang arrive au niveau dtl rein (environs 25% dllsang éjecté par le cœur), il est (lélJarrassé (lu surJJlus (t'cau et des déclletslllétaboliqlles provenatlt en grande partie (l'atttres argatIes, réalisallt aitlSi l'llrilleprilnitive. Certailles des stlbstallces de cette urine VOlIt être réabsorbées tarlt et sibietl qlle l'llrille forlllée secolldaireillent atlra lill VOlllll1e égal à 1 % dll VOllltl1e del'llrine prilnitive.Orditlairell1eJlt, la distension vésicale consécutive à l'acCll11lltlatioll d'llriJleil concurrence de la capacité vésicale active les Illécan()réceJJteurs et décletlcllelin arc réflexe. '-.les influx affërcnts S()IIt trallSll1is cl la régi()n sacrée (le la Ill()ellcépillière et les illflux nerVCllX cffërcnts rctournent à la vessie par l'illtcrll1édiai redes tlerfs parasytl1patlliqlles apJ)elés tlerfs SIJléltlchniqlIes pelvietls. Le 111l1scleviscéral se contracte et le SIJllitlclcr lisse sc relâche. A IlleStlre qlle lescotltractions S'itltellsitïent, clics JJlJUSscnt l'urine cl travers le SlJl1incler intertIc.D'alltres iJlflllX afféretlts parVieJIJlellt alissi il l'etlcépllale de sorte qlle le slljetressente le besoil1 d'llriller. COtl1111e le spllitlcter extertle et le 11lllsc]e élévatellrSOllt VOIOJltaires, la persotll1e pellt choisir de gar(Jer les llritles etl les cotltractaJlt.Ce contrôle de la tl1ictÎ()ll 'l'existe 'Jas cl la naissance et Ile s'aC(llIÎert qll'aprèslieux ans.

111-5 I)ntll()géllie (le l'illfeeti()ll llrillail·~.111-5-1 Les v()ies de l'illfccti()nL'illfectiotl tlrltlalre stlrviellt par detlx 111écallislnes prlllcipallx.La COlollisatioll par voie ascendante via l'llrètre et la COlollisation par voieJlélJlatogène via les Ilépllrons. La préSeJ1Ce des gerlnes dalls l'appareil llriJlaireIJeut entraÎller tlne inflalllI11ntÎ()11 de celui-ci. [Jans certaines circ()llstatlCes lac()lonisati()1l (lu tractus urinaire est aggravée I>ar ccrtaills f~lctellrstelles qtle les all0ltlalies de l'arbre llrillaire.f~lV(Jrisants111-5-2 Etiologies des infections urinaires.Le profil bactériologiqlle des illfectiollS llritlaires est dOlnitlé par lesbacilles à grall1 Ilégatif (46). I~scherichi(l coli vient en tête dal1s prescllle tOlitesles séries occidentales (lvec (Ics pOllrCCJltagcs variant de 46 % (46) à 90 % (55).Dans qllelclues séries cotlsacrées allX il1fectiollS llril1aire~,~llez le IlOllveallnéall Call1erolln, Klebsiella JJIlcuI110niae arrive en tête avec des taux de 22, 95% (9) et 43,8 % (11 ). Ell del10rs de ces dellX gertlles, pillsiellfs alltres Ollt été111crilnillées dans divers travaux: Protells 6-8% (42 ) ~ les enterocoqlles 4,6 % etsurtOllt le pyocyalliqlle qlli avec lUl tallX de 12 %, est tille CatlSe tll1portallte desinfections urillaires Ilosocolniales (46). Oal1S ces tnêll1es travatlx, l'etlsetnble desalltres entérobactéries (Ellterobacter cloacae, Morgallella 1110rgalli, ProtellSvulgaris) représellte InoÎJ1S de 8 %.Siell qtle petl itnportatlte, la flore bYTall1 positive est tOlIt allssi incrilnitlée àtravers les stapllylocoqlles et les streIJtoco(llles.Ell général, l'al)paritiotl des gCtll1es varie cn fonction de l'âge (lu l11alade etStIrtOllt de 1'0rigille l1osocotniale Oll 11011 de l'infectioll.10

111-6 Défenses de l'ellfallt c()ntre l'illfccti()ll uri'lai,·e.[-,'activité antiltlicrobicnl1c de l'urine ct tics v()ics urinaires est assllréc ~)arpll1sieurs 11lécallisllles:La tnictionSeloll pllisielirs alltetlrS, la 111ltltil)licatiol1 bactérielllle est trèsdifficile dans llne vessie qui se vide régulièrcll1ent (9).IJél f()rte c(ll1ccntrnti()J1 tic l''uréeLorsqll'elle est sllpériellre à 120 II10SI11/kg, elle est illl1ibitrice de lacroissallce bactérietll1e.- Le PHIl exerce tlne actil)ll inlliiJitricc tl)talc (lllélll(1 il est infëricur ù 5I.Jcs lléfcnscs llc sllrf~lccsL,'épithéli li 111 vésica1est reC(lllvcrt llar lin glycoc31 lX hy(iro~)llj le qtl ireprésente tille barrière contre l'agressioll bactérielll1e (9).111-7 Les facteurs fal'orisants (le l'infection urinaire cllez l'enfant(10,18,37 ).L'infection urinaire est fav()risée (Jar IJillsieurs factellrs :};> La petite taille de l'llrètrePlllS petite dll fait de l'âge, elle l'est davantage cllez l'etlfatlt de sexefétllitlin.~ La COllstipatiol1Utl fëcalolne petit cOlllprilller les strllctllres urinaires rédllisallt la vidangevésicale qtli pOllrtatlt cotlstittle lin tllécanisI11e de défetlSe cotltre la plllllilatiollliée à la stase, vectellr de l'infection llrinélirc.~ La catllétérisatiollElle augll1ente Je risque (le survenue (lcs infections llril1aires chez l'ellfant.Elle est actlielleillellt aballdol111éc.~ L'exonératioJl fréqllente - présence des C()lIChcsII

Ell période néonatale tardive et chez Je 110Urriss()n, elle est Je l)rjl1ciJJal factelll"favorisallt. Son ilTlpact peut être 111élj()ré par l'allscnce de clrcollcisÎ()1l cllez legarçoll et l'llrètre court chez la fille., L/a{ill1Înistratioll Înn

• Les valves de l'urètre T)(Jstérieur :C'est la Illaiforillati()n la 1llus fré(lliciltc ttu l)as HI11Jarcii urinaire Illasculin.Sa SYITlptolllatologie est fOl1Ctioll cIe l'âge ()1I se révèlent les valves. Associée àl'infection llrillaire, elle év()Juc s()uvcnt vers l'lnsuffïsnncc rénale Cl1r(1Ili(lUC cIel'etlfant.111-8 I l l4ésCIltafi ()Il clin i(llle (6,31,37 )L'iJlfectioJl llrillaire de l'enfant est extrêl11elllent POlYl11orplle et revêt destableallx cliniqlles variables selon la localisatiol1 (basse Oll Ilallte) et le terrait1(âge de l'enfatlt, llropathie sOlls-jacente).111-8-1 IllfcctÎ()II 111·iIIUi.·c (Ill II(tll\'l'a II - lié.Le tableall le plllS SOtlVellt renColltré est cellli d'tIlle illfection avec trollblesdigestifs (VOll1issetnellts, difficultés alitllelltaires, stagtlation potldérale ) allprell1ier plall.La fièvre est présente dans etlviroll 50 % des cas. L'ictère est égalell1elltlill sYlnptôlne révélatellr datlS 20 % des cas.Les alltres sigl1es SOlIVetlt retrollvés sont: les plellrs et parfois tille IlépatospléJ10lnégalie.Les sigIlCS liri Ilaires S()Ilt (1 il'ficilcs ci ()l,jcetiver ù cet fi gc.111-8-2 Infection urinaire du nourrissoll.Dans cette catégorie, les siglles digestifs sont tOllt allssi ltnportatlts. Lessignes llrillaircs restent {Iifficilcs cl (JIJjcctivcr nIais ()11 IJeut ll{ltcr IJarf()is Ulleéntlrésie, tIlle IlélnatllrÎe Oll lU1e inl(Jériosité Illictionellc.13

La fièvre est présente clans 11rès (le 8l) o/~) r(ll()l1géc.~l'ollte fièvre itlexpliquée du nOlltl·isson doit condllire à I)rnticlller lUlexalllell cytobactériologi(llie des urines.111-8-3 Infcction urinai.-c (Ic l'ellf~111t.Les tableaux cliJliqlles se rapprocllent de cellX de l'adliite. Ell fOllction dela localisation de l'il1fectiol1, 011 (Iistinguera :A - La IJyélonélJllritc aiguëC'est l'itlfectiotl llrillaire 11allte. Elle associe fièvre élevée, avec frissOJ1S,dOlllellrs IOlllbaires spOtltal1ées, unilatérales Oll bilatérales. Il petit s'associer tilledysurie, des pollakiuries, des brftlllres Illictiollnelles.D- La cystite.C'est l'illfectioll llrlt131re basse la SYlllptolnatologie est trèscaractéristiqlle : dOlllellrs hypogastri(lllCS, l)rûllircs tllictiollnelles, ill1périositésl11ictioll11elles, pollakillrie, énllrésie. La fièvre est généralenlent 1110(lérée, del'ordre de 38°C.l~

111-9 Le diagnostic biol()giqlJe (le l'illfecti()ll urillaire (7,23,49)Le liiagnostic IJaclériol()gi(]uc de l'infccti()11 urinaire reste la clé lIe VOlrtedll diaglll)stic. IJarllli les CXHII1CIlS les 'JlliS (IClllélllllés, tl()lIS pouvons citer:111-9-1 L'examen cytobactériologique (les Drilles.C'est l'ex3111en (lui JJCllllct llc lJ()scr avec certitll(fc le (Iiagll()stic del'il1fectiol1 llritlaire. Il se fait ell JJlusiellrs étaJ)cs :111-9-1-1 Le Ilrélèvement des ureinesDifférentes teclltliqllcs sont àla diSlJosition (Ill clinicietl. Il les utilise ellf0l1cti()11 (le l'âge ct lie l'état C()()IJératif (lu sujet. (Jans t(lUS les cas clicsrequièrent des conditions (j'ascJJsic rigolirclisc.AI la Ilonction sus Ilubiellne.Techlliqlle SOllve11t réservée allX nOllveall-llés. Itldiqllée égalellletlt etl cas derésllltat dOlltellx d'après certaÎlls alltellrs.BI Le prélèvement IJar sondage.Il est à ce jour aballdotlllé. Plusiellfs allteurs Dllt décrit sa responsabilité dalls labactérillrie dl! patietlt sondé. Cette respollsabilité varie de 1 % à 5 %.CI Le recueil de l'urine à l'ai(le (l'Lille 1)()cllC.Elle est la, teChtlitlllC la IllllS lltilisée chez le nourrisson. Elle estdéconseillée ell période l1éonatale.15

Qllelqtles allteurS Otlt décrit (les fi-é(llICnCes (le c()111all1inéltiol1 de J'orclre cie31 % él 50 010. [)'alltres séries la

Oalls la plllJJaT1 (les séries, clle est C()111lJtéc Ù Ilarl ir (te l'hélll()cytolllètre.L()rS(lll'ellc est pathologi(IUC, clic trélduit tille réacti()11 inflall1111atoirc tics voiesllrll1alres.DallS les différelltes étlldes, on relève tlne absellce de lellcocytllrie dallstrois sitllations :• La cOlltalllitlatioll d'ulle urine stérile• lJnc l'(lctérillric aSY 111 I>t()1l1at i(lliC• VIle illfectioll effective all stade [Jréc()cc.nI La bactériurieElle perll1et l'évaluati()11 (lllCllltitntive cie la fl()re l)Hctérienlle. t"e cfécoll1lJtebactérie11 prelld ell COlllpte le Ilolllbre de colonies, lellrs Illorpllologies et lCllrcOlrlellr.Selon Kass, lllle bactériurie iIl fëricure à 10 4 CrU/llll d'tlri ne tradtlitl'absence d'infection urinaire; Si elle est supérieure à 10 5 cfu/ml, elle traduit uneinfection urinaire certaine. Cependant, lorsqu'elle est comprise entre 10" efu /mlet 10 5 cfu/ml par ml d'urine, ellc ne permet pas de conclure. Dans cette dernièresituatioll, les différetltes séries cotlseilletlt tille reprise de }'exalnetl.111-9-1-4 La cultureElle se fait Sllr lallles gélosées ill1111ergées ()ll Sllr 111iliellx de clllttire COlllésdans les boîtes de IJétri. L.,cs prillcilJ(lUX ItlilicllX tic cultures SOllt :• La gélose lactoséc all l)rOlllOcrésol P()lIT1Jrc IJOllr l'is()lell1elltd'etltérobactéries.• Le l11iliell CLED (cytosine lactose électr()déficient) pOlir l'isoleilleiltd'alltres bacilles grain négatif et cocci graul positif.17

• I-Je l11ilieu Mac C()t1kcy réservé Ù l'is()lcI11cnt ct au (lél1(}ll11)rCll1cllt (ieslJ(lctérics grall1 négalir• La gélose à l'é()sil1e, l>lell {Je 1l1éthylène (I.~M13) pOLir l'isolcl11Cllt deselltérobactéries à pal1ir de ciivers prélèvel11ellts.La Cllltlire procède par pll1siellrs étalJCS :AI L'ensemcnccmclltLes Inétllodes cl'ensel11encell1ent décrites lJar la littérattlre sont variables.011 distillglle :~ l'enselnellcelnellt Sllr Iniliell coulé dans les boîtes de pétri qlli sefait seloll :• La Inétl10

~ Des l11étho(ies lit il lsal1t les tests 11i()ch 1111 j{lueS Stlr les bactéries encroissance tels (lue le systèl11C 1\1>1 1~.2() (1()llt les réacti()lls 111iscs ellévidetlCe sont les suivantes:• La réactiol1 de Voges l.lroskaeur (lUI pertllet l'l(lelltifÎcation dllklebsiella ptlell111011iae (llli est VI) positif.• L.lc test au 1l1éthylc r()uge• l.Je test à l'ltréase l10ltr l'identification cIe l1fotells qll1 est fortel1letltllréase positif.• Le test à l'oxydase pOlir l'idetltifÎcatiol1 de pselldol11ol1as qtll estfortellletlt oxydase positive.• Le test de réduct ion de nitrate IJCIlllcttallt l'i,lent ificat i(JIl (lesclltérouactérics.• Le test à l'orthonitrophél1ylbétagalactopyr~111i.I~~9~jde (ON IJG)perlnettant de Illettre CIl évidellce les entérobactéries ONPG l)ositifs.• Le test à la coagulase (lui JJelll1et (le recol1naÎtre les stapllylocoqllesallrellS qlli SOllt coaglilase JJositi f. Les streptocoqlles et les atttresstapllylocoqlteS SOllt coaglllases Ilégatifs.• D'alltres tests perll1ettel1t de ciéterll1iner l'activité respiratoire desbactéries qlti pellvellt êtres aérobies, anaérobies Olt 111ixtes.• La catalase pOllf les elltérobactériesCI L'antibiograll1nleIJ étlldie ta sellsibitité des lJactéries cl (Iivcrs antillioti(lUeS et renseigne SllrJ'activité bactériostatiqlle et bactéricide (le ces al1tibiotiqlles vis à vis des gerl11es.D'après les étlldes, 011 l'effectue seloll deux IJrocédés :• Par diffusioll Sllr gélose coulée dans les boîtes de pétri. L'il1terprétationse fait Stlr gélose coulée cn IllCSlIrant J'activité de l'alltibiotÎ(llle

d'litl pied de cOlllisse et 011 COllllJare les dialllètres (J'activités allX valellrscOllsigllées dans lin tableau stan(lar(l.• La Inélllode en 111ilieu sénli- gél()sé (galerie Alli), dOllt la lectllre deJ'activité se fait par COl11J)araison des troubles ol)servés (lallS les galéries à l'œilIlli Oll III alitolnatîqllelneJlt à )'ai(ie d'l111 appareillectellr.111-9-2 Les tests '4n Iljlles.Oatls la littératllre pédiatritille la plus réCcllte, ils lfésigl1ellt l'lisage desbatldelettes, pertnettatlt la détectiotl de la lellcocytllrie et la IJactérilirie. CesexatnetlS SOllt directel11el1t effectllables par les clillicietls. Il s'agit de :Alla leucocyturie.r~llcest détectée (J,Ir le test (le lclIc()cytllrie cstérélse fOI1(léc sur lél 111eSlirede l'activité estérasiqlle des J)olynucléaires lleutrOIJlliles lJrésellts (Jans l'llritle,altérés Olt 11011.La setlsibilité de cet exall1ell varie de 75 %à 85,6 % seloll les séries. Saspécificité est de 54 % à 94 %. Sa valellr pré(iictive positive est de 81 à 96 0/0.IJ/l.Ja bactériu..icElle est détectée par le test de llitrates. Cet exallletlest fOl1dé Sllr le fait- .que la grallde Inajorité des gerll1es respotlsables des infectiollS ·lü·jllaires SOllt deselltérobactéries qlli rédlliseJlt les llitrates ell 11itrites.DaflS ses travallX J. RA YMOND affirtl1etlt qlle l'interprétatiollde ce testdoit être effectllée sllr etes urines ayant séj()urné au 1110ins trois 11ellres dans lavessie. SOtl sellil de détecti()tl est (le 1Or) CrU/Ill).Sa sellsibilité varie de 35 % à 50 % ~sa spécificité varie elltre 48 % et95,8 0/0. Sa valellf prédictive positive varie de 51 % à 67,6 % talldis qlle savalellr prédictive Ilégative varie elltre 81 % et 90 %.20

CI Associatioll leucocytCs-Ilitrites.Devatlt les tnallvais résltltats (ie chaClIl1 de ces tests prIs isoletl1ellt,certaiIles séries (lnt l>r()ll0sé lie les asscJcicr. Ils IJrésclltcnt lllle Itlei IleltreSIJécificité et lIne véllcllr 11rétlict ive I)()sit ive (le J'()lllre (te 1O()~·~).111-9-3 I-J8 Ilrotéine C ,·éactiveElle est prodllite (Jar les llépéltocytes. D'a(1rès ses travallx, C. Sallvettesitue le débllt de sa prodllctioJl à 411 après l'agressioll il1itiale et SOll piclnaxilntttn à 3611 etlvirotl.Sa productioll se lnaitltietlt tatlt (lllC le IJfOCeSSlls itlflalnlTlatoire OttitlfectietlX dttre Inais baisse raJJidel11ellt car sa del11i-vie est COlll1e (411-711).()Iusiellrs séries ont Ill()lltré (Ille ùcs taux élevés (le C.I~.I) sontcaractéristi(lueS (les infcct i()lls sévèrcs c( IlCtll1C(tellt (l'itlcnt ificr les Cil f~lnts ctyantlUle illfectioJl llrinaire sYlnptoll1ati(lllC à ris(lllC inlJ)()rtant (le constitller desséqllelles réllales.Qllalld le traitelnetlt est actif Stlr le gerllle, la C.RP décroît rapidelnellt.SitlOtl elle reste élevée.111-9-4 Les cytokinesLes différelltes séries ont 1110ntré l'inlportance des cytokines dalls larépollse à tlne agressioll bactérietltle. Lellr-prodtlction à partir" dll site d'illfectioJlprécède la velllie de la fièvre, la sytltllèse des protéilles de l'itlf1all11natioll et larépol1se des nelltrophiles.Les prillciJJales cytokines étudiées sont l'interleukine 6 ct l'interleukine 8.Certailles étlldes Otlt Inotltré qtle cllez les etlfatlts avec itlfectioll tlrinaire fébrile,les tatlx sériques d'itlterletlkitle 6 à l'adl11issiol1 étaietlt IJltlS élevés qlle cellX desenfants ayallt tille bactérillrie aSYJ111Jtol11ati(llle.Paf ailleurs, elles rclèvcnt (lue ln Jlr()(lucti()11 (l'lnterleukine 6 11cUt vnricravec la SOllchebactéricnl1e, le sexe, ct l'(Îgc tlu sujet. Il cn est lie 111ênlC pOlir21

l'interleukine 8 qui cepcn(tant, SCll1lJlc Ill()ins (liscriI11Îné1ntc (l'aIJrès les 111êl11CSétudes.Les cytokitleS pellvellt être dosées dans le sang COtl1111e dans les llrilles.Les tallX llrillaires de cytokil1es Setl1blel1t être des Inarqllellrs de tlleillellreqllalité. Plusiellrs séries affirtlletlt qlle l'excrétiotl llrinaire des cytokilles varieavec la sévérité de J'infection, la virulence (te la S()lIcllC illfectélllte et la dllrée cIel'infecti()I1. C'est allssi le cas (le ~rlJljL"lJS ct al (lui affitll1cnt, (Ians leurs travallXqlle les tallX llrinaires de cytokines sont Ull bon 111ar(lllCUr de lési()11S rénales dllCà l'itlfectiotl.111-9-5 La IlrocalcitonineC'est la prollorl1lotle de la calcitonine. I"lOllr plusiellrs alltellrs, elle apparaîtCOlnlne lin tllarquellr précoce et sensible des itlfections bactériel1tleS sévères c]lezl'enfant.Ul1C étll(le SlllSSC ~l notanl1l1cnt révélé (lue la J)rocalcitonine est lI'lInarqllellr très corrélé allX lésions rétlales datlS les il1fections urillaires llalltes. LetallX de fallx négati f est de l'ordre de 10 %.111-10 Ilnagerie dans J'infection urinaireElle fait partie itltégratlte dll diagllostic de )'illfectioll. Les différeJltsexalllellS réglllièrelllellt delnalldés SOllt :111-10-1 L'écilograllilie ab(Jonlinale (15,38,45)Utlatlitnetnetlt, elle est la base de toute eXIJloratioll de l'appareil llritluire.La plllpart des étlldes cOllseillent de la faire, tôt all cours de l'itlfectioJl llrillaire.Cet exalnell recllerclle les litl1iases, les dilatatiol1s pyélocalicielles etllrétérales. Elle perlnet lille bOll11e étllde· de la vessie Inais elle est 1110illSperfortl1atlte pOlir le parenchYlne rénal. I~lle est peu sensible pOLir détecter lescicatrices rétlales. POLir différetlts autellfs J'échograpllie tle perlllet pas de22

vislla.liser llne pyélolléJ)hrite aiguë· clic est Jlar ailleurs un 111aUVéliS cxa111CIlIJréd ictir (Ill rcfllix vésic()-llrétéréll.}Jllisielirs séries la reC()ll11l1andent systélllati()lICI11ettt ell cas (i'infectiollllrillaire cItez l'enfallt de 1110ins (le 4 aIlS ou 'Jlus généralenlent en cas d'iltfectionllrillaire à répétitioll.111-10-2 fJ8 cystogra'lilic ..ét.. og"~I(lc (15,37,29,45)[>lusiellfs étllues J'inui(lllcnt COlll111C autre CXéllllCIl (le JJrClllière i11tentioltdalls l'illfectioll llrillaire de l'enf~lnt.Elle pertl1et Sllrfollt cie visualiser le -refllix vésico-llrétél~1.1,:· POlir tOLites lesséries, elle COllstitlle le golet standard dans cette indication.Le IIlOll1ellt précis rJour l'effectuer est CIlC(Jrc sujet ci cOlllr()vcrsc. Ccrtaillsalltellrs recolnlnandent (te la f~lire le pilis t(Jt IJOssil)le dès la stérilisation desurilles. D'alltres préfèrent l'effectuer à (Iistance lIe l'éIJiso(le infectieux, à ellviroll4 à 6 SCJll(liJ1CS après. Dans 30 (~'o (les cas, un résultat nOl111al IJellt être il1certaindtl fait de l'existellce d'tlll reflllx vésico-llréthral lnterl11ittellt.On décrit (lellX tYJJCS (Ic cystogralJhic rétrogra(lc. La JJrCl11ièrc est lacystograpllie rétrogra(le isotopi()lIc, elle IJCllllCt (le visllaliscr en cOlltillll lesllretères pelldallt l'eX3111etl. En plus elle perl11et (le ré

Elle pellllet de détecter les cicatrices rénales 11lais est Ù fJroJJos 1110lnssensible que I~l SCitltigrnlJhie. 1~lIe tloit être effectuée 4-6 seillaines aprèsl'épisode illfectiellx.A ce jOllT, la plllJJal1 des étllcies la recol11111anclel1t seliienlent en dellxièll1eitltelltion dll bilan tlr()logiclllc (ie l'cnf~ll1t afin (j'allI1récier le rctcntisselnentfonctionnel (j'une UrolJathic (Ians le caclrc (lu llilan Jlré()I)érat{lirc.111-10-4 La scilltigrUI)llie ;1 li Ill\/ISA (,29,37,45)IJOllf certaills alltellrs cet exall1ell Il'est pas illdi{lllé CIl IJrenIière illtentiolldans l'illfection urinaire de l'etlfant. Il est l'exall1etl le JJllls indi()tlé JJOllr détecterles foyers de pyélollépllrite aigllë et les cicatrices rénales.Oalls ces Inêlnes travallx, elle est réservée élllX cas d'infection llrillaire deciiagnostic difficile Ott alors lJOllr les étlldcs pr()SIJCctives (Iont l'objectif est deIllettre all POillt certains JJr()t()c()lcs (le traitclllCllt.111-10-5 La réS()llallCc 'llag'léti(lue Illlcl~3ire ct l'uro-scanner (29,37)Ces exalllellS perlllettellt une l)OllllC visuaiisatioll des atteil1tesparetlchYlllatetlSes aiguës et sé(lucllaires éllJrès ulle ()yélonéIJ)lrite aiguë. Dalls lalittératltre pédiatric]lle, elles SOtlt réservées allX étll(jes d'évaillatioll de l'efficacitédes protocoles de traitelllellt.III-Il Conlplications de l'infection urin~lire (9,15,37,39 )Les différeIltes séries classellt ces COl11plicatioils ell:• cOlnplicatiolls ilnlné(iiates• COlllplications à 1()llg ternIe.111-11-1 Con1lllications illl111édia tes1s'agit des abcès réllaux, ellx-l11êllles sources (l'alttres COtllplicatiolls ~ descicatrices réllales aigllës dOl1t les fréllucnccs llécritcs dal1s les séries varient de50% ~l 90% dalls les prellliers j(llirs.

111-11-2 ComlllicatiollS à I()ng terilleD'alJrès les diffërcntcs étutics il s'agit

...____._ ••~______ ._~.__ •__ "_ r~ __ ~_.__~___4__ ~----.-______ • * -.'_reCOJ11111alldées, toilette IJérinéale à l'eau et au saVOIl, essuyage cl'avant en arrière,IJort' (ies vêtcll1ents en cot{)11 IJeu serrés afin tic lilnitcr les tranSIJiratilllls ct lalllultipiicatiotl des gerlnes), de prendre en charge les dysfol1ctiol111elllCtltsvésicallx, d'initier l'antibioJJrOIJllylaxie.II s'agit allssÎ d'lltiliser des lnédicatnel1ts à dose Sllbil111ibitrice. LesJJrincipaux 11lédicalnellts lltilisés JJar voie ()rale sont:Tableall 1Médicatllents pour le traitell1ellt JJréventir._---------PrOdtlits_.----_._~---------------spécialités Ilosol()gie (Illg/kg/j)Acide l1alidixiqlle Négralll 5-10NitroxoliIle NilJiol 3-5-Cotritnoxazole 13actrill1 1-2 TMI)~Céfaclor I\lfntil 3-5~._- _.---_..,.-----~~----------.~_ .. ------ ~--_...~-~-_.- --~--~--_.._...__ .------ ,---------------- . - "'P--_.~-,,~--_ ......~._·111-12-2 Le traitement curatifD'après la littérature la plus récente, les 11()lIVeall-llés et les nOlllTissOl1S deInoills de six IllOis doivellt être hosl)italisés ct traités avec tille bi-ant ibiothérapieassoCiatlt tille cépllalosporille itljectable de troisièlne gétlératioJl et lUl alnitloside.(cf. tableall II)Les 11ourrissollS de six à dix-llllit Inois Ollt égalelnent lllle bitllérapie( célJl1alosporine et al11inosidc) pendant

.~ ._TabJeatl II '"[raiteillent curatifNourrissonAvec facteur de JO jours IVrisque< 6 mois Sans facteur de 10 jours IVrIsque--f3ithérapie (CCj3+Anlinoside ) Monothérapie (cg +arnoxiciIl ine et acideclavulanique)Avec facteur de 4 jours IV + 6 jours per osrisqueNourrisson Sans facteur de 2 jours IV -f- 6 jours per os> 6 mois risque-------f----- -----~--._--~------,--- c ------.----- -------

.....-..............................................•.•....Méthodologie• ••, .........•...••...............•.............................:

IV- MéthodologieIV-l: Type d'étudeNotre étude est descriptive avec deux phases ; une phase rétrospective etune phase prospective.IV-2: Date et lieu de l'étudeAI DuréeL'étude a débuté en janvier 1999 et s'est achevée en décembre 2000 pourla phase rétrospective ; quant à la phase prospective, elle a débuté en janvier2001 et s'est achevée en octobre 2001.BI LieuL'étude s'est faite dans le service de pédiatrie et le laboratoire central del'hôpital Général de Yaoundé.IV-3: Population étudiéeNotre population cible était les enfants âgés de un jour de vie à quinze anstrois quart. Ils ont été recrutés selon un échantillonnage systématique.AI Critères d'inclusionEtaient inclus dans notre étude, les nouveau-nés âgés de 1 jour de vie à 28jours de vie et les enfants âgés de 1 mois à 15 ans 9 mois, hospitalisés ou non,suivis dans le service de pédiatrie pour infection urinaire documentée, répondantaux critères bactériologiques de Kass.BI Critères d'exclusionEtaient exclus de cette étude ces enfants suivis pOlIr toute autre affectionou pour infection urinaire non doclunentée.IV-4: EchantillonnageLe calcul de l'échantillonnage s'est fait selon la formule de Lorentz:N== (p x q X Z2) / i 2P = prévalence cumulée sur 10 ans de l'infection urinaire == 3% (18,37,45 )q == 1-p == 97 % ; Z2 == (1,96)2 ; i 2 == (0,03)2; N == 125 sujets (en valeur absolue)28

IV-5: ProcédureAI Phase rétrospectivePendant cette phase, nous procédions à :- La sélection des patients à partir des registres au service de pédiatrie- La continnation de la morbidité des patients sélectionnés à partir des registresde l'unité de bactériologie- L'étude des dossiers de patients retenus au service des archives (histoire de lamaladie, présentation clinique, examens paracliniques, prise en charge etévolution).BI Phase prospectiveElle s'est faite par recrutement direct des patients hospitalisés ou venus enconsultation ; nous relevons :B-l La présentation cliniqueNous recherchons la présence ou non de l'lm des symptômes ou signessuivants : fièvre, anorexie ou refus de téter ; vomissements, diarrhées, douleursabdominales, pleurs incessants, odeur des urines, dysurie, hématurie, dyspnée, latachycardie, hépatomégalie, splenomégalie ; le contact des flancs, la colorationdes sclères et des conjonctives, oligo-anurie.B-2 Les éléments biologiques des examens demandésal La C.R.P ; La N.F.SNous relevons systématiquement la valeur de leurs résultats.bl L'E.C.B.ULa réalisation de cet examen se faisait en plusieurs étapes:~ Les prélèvementsIls ont été effectués suivants l'une des méthodes suivantes :• Le recueil par la pocheElle consistait en la pose d'une poche à urine stérile adhésive sur l'appareilgénital après nettoyage local à l'eau savonneuse et rinçage à l'eau physiologique.Plusieurs nouveau-nés et nourrissons ont été prélevés de cette façon.29

• La ponction sus pubienneElle se faisait généralement 30 à 60 minutes après une tétée ou un biberonou une heure à deux heures après la dernière miction. Elle consistait enl'introduction d'une aiguille stérile entre la symphyse pubienne et un cm audessussur la droite médiane abaissée depuis l'ombilic, après nettoyage à labétadine. L'aiguille étant inclinée de 100e à 20 0 e en dedans et en bas parrapport à la perpendiculaire verticale abaissée au point de piqûre. Elle fututilisée chez le nouveau-né et le nourrisson..• Le recueil de l'urine du milieu de jet (miction)Pratiqué chez l'enfant pouvant contrôler ses mictions après nettoyage de lavulve ou du méat à l'eau savonneuse et rinçage au sérum physiologique. Onlaisse couler les premières urines et on recueille les urines de milieu de miction.~ L'analyse des urinesLes urines recueillies sont collectées dans des pots stériles et acheminésau laboratoire dans les 30 min, où elles sont examinées. On procède alors à laculture, à l'évaluation de la bactériurie et la leucocyturie.+ La leucocyturieAu laboratoire de l'hôpital Général de Yaoundé, la leucocyturieestrecherchée à l'examen direct. En effet, on prélève 10 ml d'urine sur l'échantillonqu'on centrifuge à 3000 tours pendant 15 min ; après on verse le surnageantet on obtient le culot qu'on homogénéise grâce à un agitateur. Puis avec une ansede 200JlI, on prélève et on monte entre lame et lamelle qu'on observe aumicroscope à l'objectif40.Si on a moins de cinq leucocytes par champ chez le nouveau-né et moinsde dix leucocytes par champ chez le grand enfant, alors on conclut que laleucocyturie est nonnale.+ La bactériurieElle fait partie du processus qui conduit à la culurre ; en effet, l'anseutilisée est calibrée à 5JlI ; donc, lorsque l'urine arrive, avant toute manipulation,30