12.07.2015 Views

DEMANDE DE DEROGATION PERIMETRE SCOLAIRE - Thiers

DEMANDE DE DEROGATION PERIMETRE SCOLAIRE - Thiers

DEMANDE DE DEROGATION PERIMETRE SCOLAIRE - Thiers

SHOW MORE
SHOW LESS
  • No tags were found...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Service des Affaires ScolairesTél. : 04.73.80.88.85Fax : 04.73.80.88.95Date d’arrivée : _________N° interne : ____________<strong><strong>DE</strong>MAN<strong>DE</strong></strong> <strong>DE</strong> <strong>DE</strong>ROGATION <strong>PERIMETRE</strong> <strong>SCOLAIRE</strong>ANNEE <strong>SCOLAIRE</strong> 2010 - 20111 FICHE PAR ENFANTToute fiche incomplète ne pourra pas être traitée. La demande doit être assortie d'un motif grave ou impérieux. Lesdemandes peuvent être déposées à partir de JUIN chaque année, mais une réponse définitive ne pourra être donnéeque dans la semaine qui précède la rentrée scolaire.RESPONSABLE LEGAL de l'ENFANT :NOM - PRENOM : ..............................................................................................ADRESSE : ........................................................................................................Tél. travail : ......................................... Tél. domicile : .......................................PROFESSION du PERE : ............................................. LIEU de TRAVAIL : …………..PROFESSION de la MERE : ........................................ LIEU de TRAVAIL : ..............NOM - PRENOM de l'enfant : ...............................................................................DATE <strong>DE</strong> NAISSANCE : ......................................................................................NOM <strong>DE</strong> l’ECOLE DU SECTEUR D’ORIGINE :.......................................................NOM <strong>DE</strong> L’ECOLE SOUHAITEE : .......................................... CLASSE : ............................ECOLE et CLASSE FREQUENTEES ANNEE PRECE<strong>DE</strong>NTE : .....................................MOTIFS de la <strong><strong>DE</strong>MAN<strong>DE</strong></strong> <strong>DE</strong> <strong>DE</strong>ROGATION:O Obligations professionnelles des parents (joindre les justificatifs)O Raisons médicales (certificat médical obligatoire)O Poursuite de scolarité dans la même écoleO Frère ou soeur scolarisé dans la même écoleAutre motif : .......................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………Autres enfants de la famille scolarisés en primaire ou maternelle :NOM - PRENOM de l'enfant : ..................................... NOM - PRENOM de l'enfant : ...................DATE <strong>DE</strong> NAISSANCE : ............................................ DATE <strong>DE</strong> NAISSANCE : .........................ECOLE FREQUENTEE et CLASSE : ........................... ECOLE FREQUENTEE et CLASSE : ..........Fait à ................................Le ......................................Signature du Responsable LégalDéposer cet imprimé auprès du Directeur de l’école du secteur d’origine, lequel se chargerad’assurer la diffusion aux autres personnes dont l’avis est demandé.


Page 2AVIS motivé du Directeur d'école du SECTEUR D'ORIGINE :AVIS motivé du Directeur d'école du SECTEUR <strong><strong>DE</strong>MAN<strong>DE</strong></strong>:AVIS motivé de l'Inspecteur de l'Education Nationale :<strong>DE</strong>CISION de Monsieur le Maire :Dérogation : O Accordée O RefuséeTHIERS, le ..............................Signature + Cachet

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!