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Rapport sur l'élaboration des critères d'indigence et les mécanismes ...

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PROGRAMME GERMANO-CAMEROUNAIS DE SANTE / SIDA (PGCSS)VOLET MICRO ASSURANCE (MAMS)B.P. 7814 / YAOUNDE / CAMEROUN TEL. (00237) 22 21 18 17FAX (00237) 22 21 91 18Email komi.ahawo@gtz.de; katharina.wi<strong>et</strong>ler@gtz.dePN 05.2069.2.004.00RAPPORT SURL’ELABORATION DES CRITERES D‘INDIGENCE ET LES MECANIMSES DECIBLAGE POUR LA PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS PAR LESMUTUELLES DE SANTEParKatharina Wi<strong>et</strong>ler <strong>et</strong> Dr. Alain AhawoYaoundé, Juill<strong>et</strong> 2008


SommaireListe <strong>des</strong> Abréviations .......................................................................................................................... 4Résumé .................................................................................................................................................... 61. Introduction ..................................................................................................................................... 91.1 Contexte <strong>et</strong> problématique .................................................................................................... 91.2 Pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> Santé au Cameroun ........................................................................................... 101.3 Les MS <strong>et</strong> la pauvr<strong>et</strong>é ............................................................................................................ 111.4 Actions déjà entreprises ........................................................................................................ 121.5 Actions possib<strong>les</strong> ................................................................................................................... 121.6 Informations manquantes ..................................................................................................... 131.7 Enoncé du problème ............................................................................................................. 141.8 Plan de présentation du rapport ........................................................................................... 142. Objectifs <strong>et</strong> Méthodologie de la Recherche .................................................................................. 152.1 But de la recherche ............................................................................................................... 152.2 Objectifs de la recherche ....................................................................................................... 152.2.1 Objectif général ............................................................................................................. 152.2.2 Objectifs spécifiques...................................................................................................... 152.3 Méthodologie ........................................................................................................................ 152.3.1 Type de la recherche ..................................................................................................... 152.3.2 Lieu de la recherche <strong>et</strong> échantillon ............................................................................... 152.3.3 Période <strong>et</strong> durée de la recherche .................................................................................. 162.3.4 Sources <strong>et</strong> outils de recueil <strong>des</strong> données ...................................................................... 163. Résultats ........................................................................................................................................ 203.1 Les programmes menés en faveur de la population indigente ............................................. 203.1.1 Le programme national de soutien aux OEV ................................................................. 203.1.2 ONG <strong>et</strong> Associations ...................................................................................................... 213.1.3 Les programmes du MINAS ........................................................................................... 221


3.1.4 Les programmes <strong>des</strong> Communes .................................................................................. 223.1.5 Les hôpitaux <strong>et</strong> <strong>les</strong> UPECs .............................................................................................. 243.1.6 Les Programmes <strong>des</strong> Eglises .......................................................................................... 253.2 Résultats <strong>sur</strong> l’identification <strong>des</strong> critères d’indigence .......................................................... 263.2.1 Critères du MINAS ......................................................................................................... 263.2.2 Les paramètres du programme national <strong>des</strong> OEV ........................................................ 263.2.3 Critères élaborés pendant <strong>les</strong> Focus Groupe Discussions ............................................. 273.2.4 Résumé <strong>des</strong> résultats <strong>sur</strong> <strong>les</strong> critères d’admission à l’indigence .................................. 313.3 Résultats de la recherche <strong>sur</strong> <strong>les</strong> différentes approches <strong>et</strong> <strong>les</strong> structures à même deconduire le ciblage ............................................................................................................................ 323.3.1 Structures <strong>et</strong> leurs mécanismes de ciblage ................................................................... 323.3.1.1 L’approche du Ministère <strong>des</strong> Affaires Socia<strong>les</strong> (MINAS) ............................................... 333.3.1.2 L’approche <strong>des</strong> Communes ........................................................................................... 343.3.1.3 Le programme national <strong>des</strong> OEV ................................................................................... 353.3.1.4 Les églises (Catholique, Presbytérienne <strong>et</strong> Adventiste) ................................................ 363.3.1.5 Les structures de dialogue ............................................................................................. 373.3.1.6 L’UPEC <strong>et</strong> le service social au niveau de l’hôpital .......................................................... 373.3.1.7 Les délégués de la mutuelle .......................................................................................... 383.3.2 Résumé <strong>des</strong> avantages <strong>et</strong> désavantages <strong>des</strong> structures <strong>et</strong> de leurs mécanismes deciblage ....................................................................................................................................... 383.3.3 Résumé de la recherche <strong>sur</strong> <strong>les</strong> mécanismes de ciblage............................................... 413.4 Approche préconisée ............................................................................................................ 443.4.1 Présélection ................................................................................................................... 443.4.2 Identification ................................................................................................................. 453.4.3 Vérification/Contrôle ..................................................................................................... 453.4.4 Sélection ........................................................................................................................ 453.4.5 L’Enregistrement ........................................................................................................... 463.4.6 Prise en charge <strong>des</strong> indigents ........................................................................................ 472


3.4.4 Proposition de modè<strong>les</strong> à tester ................................................................................... 493.5 Résultats de la recherche concernant <strong>les</strong> sources de financement ...................................... 533.5.1 Sources Etatiques .......................................................................................................... 533.5.2 Sources <strong>des</strong> Communes................................................................................................. 543.5.3 Sources <strong>des</strong> MS .............................................................................................................. 553.5.4 Les centres sociaux <strong>et</strong> <strong>les</strong> ONG ...................................................................................... 553.5.5 La gestion <strong>des</strong> fonds ...................................................................................................... 553.6 Questions ouvertes ............................................................................................................... 583.7 Craintes <strong>et</strong> contraintes .......................................................................................................... 584. Conclusion ..................................................................................................................................... 605. Perspectives................................................................................................................................... 64Bibliographie ......................................................................................................................................... 65Annexe 1 : Liste <strong>des</strong> personnes rencontrées ................................................................................. 66Annexe 1 : Liste <strong>des</strong> personnes rencontrées ................................................................................. 66Annexe 2 : Fiche d’enquête sociale (détaillé) de MINAS pour l’individu ...................................... 72Annexe 3 : Résumé <strong>des</strong> tableaux <strong>des</strong> critères d’indigence ........................................................... 74Annexe 4 : Questionnaires (choix) ................................................................................................ 78Annexe 5 : Fiche d’identification <strong>des</strong> indigents ............................................................................. 81Annexe 6 : Score de pauvr<strong>et</strong>é ....................................................................................................... 863


Liste <strong>des</strong> AbréviationsAMU As<strong>sur</strong>ance Maladie UniverselleFMC Formations sanitaires conventionnéesAG Assemblée généraleBAD Banque Africaine de DéveloppementBIT Bureau International du TravailC2D Contrat de Désend<strong>et</strong>tement <strong>et</strong> DéveloppementCA Conseil d'AdministrationCERAM Comité d'Experts pour la Réforme de l'As<strong>sur</strong>ance maladieCLD Collectivités Loca<strong>les</strong> DécentraliséesCNC Cadre National de ConcertationCNPDMS Centre National de Promotion <strong>et</strong> de Développement <strong>des</strong> Mutuel<strong>les</strong> de SantéCNPS Caisse Nationale de Prévoyance SocialeCOGE Comité de GestionCOGEDI Comité de gestion du DistrictCOSA Comité de SantéCOSADI Comité de Santé de DistrictCPPDMS Centre Provincial de Promotion <strong>et</strong> de Développement <strong>des</strong> Mutuel<strong>les</strong> de SantéECAM Enquête de Consommation Auprès <strong>des</strong> MénagesEMF Etablissement de Micro FinancesFMI Fonds Monétaire InternationalFSPS Fond Spécial pour la Promotion de la SantéGTZ Deutsche Gesellschaft für Technische ZusammenarbeitIB Initiative de BamakoIPPTE Initiative pour <strong>les</strong> Pays Pauvres Très End<strong>et</strong>tésUNICEF Fonds <strong>des</strong> Nations Unis pour l’EnfanceMAMS Micro As<strong>sur</strong>ances <strong>et</strong> Mutuel<strong>les</strong> de SantéMINAS Ministère <strong>des</strong> affaires Socia<strong>les</strong>MINATD Ministère de l’Administration Territorial <strong>et</strong> de la DécentralisationMINEFI Ministère <strong>des</strong> FinancesMINSANTE Ministère de la santéMINTSS Ministère du travail <strong>et</strong> de la sécurité SocialeMS Mutuel<strong>les</strong> de santéNEPAD Nouveau Partenariat pour le Développement de l’Afrique4


OEVOMDOMSONGPADDLPGCSSPNUDRASAILDSRPOrphelins <strong>et</strong> Enfants Vulnérab<strong>les</strong>Objectifs Millénaires pour le développementOrganisation Mondiale de la SantéOrganisation Non GouvernementalProgramme d’Appui à la Décentralisation <strong>et</strong> au Développement LocalProgramme Germano-camerounais de Santé/SIDAProgramme <strong>des</strong> Nations Unis pour le DéveloppementRecherche ActionService d’Appui aux Initiatives Loca<strong>les</strong> de DéveloppementStratégie de Réduction de la Pauvr<strong>et</strong>é5


RésuméL’extension <strong>des</strong> systèmes de micro as<strong>sur</strong>ances mutuel<strong>les</strong> de santé au Cameroun représenteune priorité du MINSANTE qui, à travers ces structures, voudrait améliorer l’accès aux soinsde santé <strong>des</strong> populations. Mais, de nombreuses difficultés rendent incertaine l’atteinte de c<strong>et</strong>objectif. Au rang de cel<strong>les</strong>-ci, la cotisation dans la MS (14.000 FCFA par an pour une famillede 4 personnes) qui est trop chère pour une grande partie de la population en raison de sapauvr<strong>et</strong>é extrême. Un <strong>des</strong> objectifs de la stratégie du MINSANTE lors de la mise en œuvre<strong>des</strong> MS est pourtant la création d’un système de prise en charge <strong>des</strong> indigents. La présenterecherche s’intègre dans ce cadre <strong>et</strong> voudrait contribuer à la mise en place d’un système decouverture <strong>des</strong> indigents dans <strong>les</strong> MS au Cameroun. L’étude effectuée pour c<strong>et</strong> objectif dansdeux provinces du Cameroun a donné <strong>les</strong> résultats suivants :- Plusieurs systèmes d’appui sanitaire aux indigents sont déjà mise en place mais laplupart n’est pas formalisée <strong>et</strong> fonctionne au cas par cas. Un systèmed’inscription/prise en charge <strong>des</strong> indigents dans <strong>les</strong> MS n’existe pas.- Il existe déjà un certain nombre de critères épars <strong>et</strong> non encore harmonisésd’admission à l’indigence.- Les FGD ont révélé que l’indigence est une combinaison de la vulnérabilité(incapacité) <strong>et</strong> de la pauvr<strong>et</strong>é. Les groupes reconnus comme étant <strong>les</strong> plusdéfavorisées sont ceux <strong>des</strong> Orphelins <strong>et</strong> <strong>des</strong> Enfants Vulnérab<strong>les</strong> (OEV) ayant moinsde 18 ans, <strong>des</strong> handicapés à 50% (sensuelle, physique), <strong>des</strong> personnes du troisièmeâge (> 60 ans), <strong>des</strong> personnes vivant avec le VIH (PVVIH), ainsi qu’en général <strong>les</strong>famil<strong>les</strong> nombreuses qui sont sans revenu ou à revenu bas <strong>et</strong> irrégulier.- Les plus pauvres sont ceux qui ne possèdent pas de maison ou qui vivent dans unemaison en matériaux provisoires <strong>et</strong>/ou semi permanents, qui sont sans revenurégulier <strong>et</strong> qui vivent au jour le jour, qui n’ont pas une activité fixe, qui mendient ouqui dépendent exclusivement <strong>des</strong> autres, qui vivent de moins ou d’un repas par joursans varier de nourritures, qui ne possèdent pas une toil<strong>et</strong>te <strong>et</strong> n’ont pas accès àl’eau courante, qui n’ont pas ou ont insuffisamment <strong>les</strong> moyens d’envoyer <strong>les</strong> enfantsà l’école, qui ne possèdent pas une plantation, qui ne possèdent ni <strong>des</strong> biens comme<strong>les</strong> meub<strong>les</strong> ou <strong>les</strong> appareils électroniques (TV, radio), ni d’épargne ou de pâturages,<strong>et</strong> qui n’ont pas accès aux soins de santé modernes à cause du manque de moyensfinanciers.6


- Les étapes nécessaires à la prise en charge <strong>des</strong> indigents se sont révélées être: lapré-identification <strong>des</strong> ménages éligib<strong>les</strong> (pour rendre la collecte de données plusefficace), la <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> le terrain <strong>et</strong> l’identification <strong>des</strong> indigents en utilisant unquestionnaire; la collecte <strong>des</strong> questionnaires <strong>et</strong> la création d’un base de données enattribuant un score de vulnérabilité à chaque réponse; le contrôle au niveau du districtpar un comité de contrôle, constitué de différentes structures impliquées (comme leMINAS, la mairie), l’enregistrement <strong>des</strong> bénéficiaires (suit à la collecte de lacontribution du ménage), la prise en charge effective <strong>des</strong> indigents par <strong>les</strong> formationssanitaires.- Sur la base <strong>des</strong> critères d’indigence élaborés, <strong>des</strong> outils d’identification (unquestionnaire <strong>et</strong> un système de scoring du degré de la pauvr<strong>et</strong>é) ont été élaborés <strong>et</strong>testés dans deux sites pilotes.- La sélection <strong>des</strong> indigents doit se dérouler une fois par an pour prendre en compte<strong>des</strong> changements <strong>sur</strong>venus <strong>des</strong> ménages.- Le choix d’un mécanisme plutôt que d’un autre devant procéder à la sélection <strong>des</strong>indigents dépend de la disponibilité <strong>et</strong> <strong>des</strong> compétences <strong>des</strong> structures existantesdans chaque site. Les structures partenaire dans la prise en charge <strong>des</strong> indigents par<strong>les</strong> Mutuel<strong>les</strong> de Santé (MS) aux côtés du MINSANTE seraient : <strong>les</strong> communes, leMinistère <strong>des</strong> Affaires Socia<strong>les</strong> (MINAS), <strong>les</strong> Organisations Non Gouvernementa<strong>les</strong>(ONG) <strong>et</strong> associations, <strong>les</strong> structures de dialogue ainsi que <strong>les</strong> églises. Plusieurstypes d’organisation du financement sont envisageab<strong>les</strong> à ce titre, mais chacun d’euxdevraient être testés afin de r<strong>et</strong>enir la meilleure pratique.- Pour le moment, <strong>les</strong> sources de financement <strong>les</strong> plus réalistes sont ceux quiexisteraient au niveau du district de santé/d’arrondissement, <strong>et</strong> donc <strong>des</strong> communes<strong>et</strong> <strong>des</strong> centres sociaux. La solution appropriée pour l’heure au niveau local estd’impliquer <strong>les</strong> communes dans le financement de l’inscription de ses indigents dansla MS <strong>et</strong> ensuite seulement, procéder à l’identification <strong>des</strong> bénéficiaires. Lesstructures chargées de l’identification doivent recevoir une formation qui leur donne<strong>des</strong> aptitu<strong>des</strong> à effectuer c<strong>et</strong>te tâche.- La totalité <strong>des</strong> indigents ne peut pas être couverte par <strong>les</strong> ressources de la mairie. Aterme, il faut envisager de m<strong>et</strong>tre en place un fond de solidarité sanitaire au niveaunational qui peut être alimenté par le MINSANTE <strong>et</strong> <strong>les</strong> bailleurs de fonds. Unecollaboration avec le MINAS, le ministère chargé avec <strong>les</strong> groupes vulnérab<strong>les</strong> <strong>et</strong>7


1. Introduction1.1 Contexte <strong>et</strong> problématiqueEn matière d’accès aux soins dans <strong>les</strong> pays africains, <strong>les</strong> populations <strong>les</strong> plus pauvres de lasociété sont également <strong>les</strong> plus défavorisées. Ce déséquilibre a été accentué parl’introduction du recouvrement <strong>des</strong> coûts <strong>et</strong> plus particulièrement du paiement direct <strong>des</strong>consultations <strong>et</strong> <strong>des</strong> soins par <strong>les</strong> usagers. Ceci a contribué à refermer davantage le cerclevicieux où se trouvent ces populations, <strong>et</strong> dans lequel la maladie est automatiquement unecause de pauvr<strong>et</strong>é qui elle-même aggrave le risque de maladie. Pour briser ce cercle, il estnécessaire d’améliorer l’accès aux soins <strong>des</strong> populations en rendant solvable la demande<strong>des</strong> soins de ceux qui ne peuvent pas <strong>les</strong> payer. Pour y arriver, la communautéinternationale a identifié <strong>et</strong> désigné <strong>des</strong> mécanismes basés <strong>sur</strong> la solidarité afin d’atteindrel’ambitieux objectif de réduire de moitié la pauvr<strong>et</strong>é d’ici 2015. Un <strong>des</strong> problèmes qui seposent alors pour <strong>les</strong> pays africains est l’insuffisance de savoirs faire <strong>et</strong> de capacités pour lamise en place de tels mécanismes à l’échelle nationale pour chaque pays.Depuis 2001 au Cameroun, l’amélioration de l’accès aux soins par la mise en place <strong>des</strong>mécanismes de partage du risque maladie constitue l’une <strong>des</strong> priorités du Ministère de laSanté Publique (MINSANTE). La stratégie sectorielle de santé vise à étendre le partage durisque maladie <strong>sur</strong> l'ensemble du pays <strong>et</strong> se propose de créer au moins une mutuelle <strong>des</strong>anté dans chaque DS d’ici 2010. L’objectif ainsi recherché est de couvrir au moins 40% <strong>des</strong>populations par <strong>des</strong> mutuel<strong>les</strong> de santé à c<strong>et</strong> horizon (MINSANTE 2006 : 34). Mais, <strong>les</strong>expériences de micro as<strong>sur</strong>ances maladies loca<strong>les</strong> mises en place à p<strong>et</strong>ite échelle jusqu’àune date récente, n’ont pas connu le succès escompté <strong>et</strong> ont même généré <strong>des</strong> méfiancesde la population vis-à-vis de leurs promoteurs. En plus, <strong>les</strong> mutuel<strong>les</strong> mises en place neprofitent qu’à une faible partie de la population. La raison la plus couramment avancée restel’incapacité financière dans laquelle se trouve la plupart <strong>des</strong> populations de payer lacotisation à la mutuelle. Pour répondre à ce problème, le MINSANTE vise à m<strong>et</strong>tre en placed’un système de prise en charge <strong>des</strong> indigents qui, jusqu’à maintenant, n’ont passuffisamment accès aux soins de santé en raison de la précarité de leur situation(MINSANTE 2005).Jusqu’à présent l’exonération <strong>des</strong> cotisations pour ceux qui ne disposent pas de moyenssuffisants n’a toujours pas été envisagée. Cependant, si <strong>des</strong> me<strong>sur</strong>es sont proposées pourprotéger ce groupe cible, <strong>des</strong> préoccupations demeurent concernant notamment <strong>les</strong> critèresà utiliser pour la sélection <strong>des</strong> bénéficiaires de ces me<strong>sur</strong>es. De nombreuses questionspeuvent à ce propos être également soulevées, comme par exemple : Quels sont <strong>les</strong>couches <strong>les</strong> plus pauvres <strong>et</strong> <strong>les</strong> plus vulnérab<strong>les</strong> de la population n’ayant aucun moyen de9


1.3 Les MS <strong>et</strong> la pauvr<strong>et</strong>éA l’origine, <strong>les</strong> MS ont été mises en place pour faciliter l’accès aux soins de santé pourtoutes <strong>les</strong> populations, y compris <strong>les</strong> très pauvres. Il faut néanmoins constater que <strong>les</strong> fraisd’adhésion <strong>et</strong> <strong>les</strong> cotisations représentent une barrière financière à l’intégration de cesdernières dans ces organisations. Une étude <strong>sur</strong> la capacité contributive de la population del’arrondissement de Sa’a dans la province du Centre au Cameroun a en eff<strong>et</strong> montré que lacontribution pour l’adhésion à la MS est trop élevée pour <strong>les</strong> plus pauvres. La capacitécontributive 1 d’un ménage mo<strong>des</strong>te, obtenue <strong>sur</strong> la base de la moyenne <strong>des</strong> dépenses <strong>des</strong>anté courantes <strong>et</strong> occasionnel<strong>les</strong> 2 , est estimée à entre 3 <strong>et</strong> 5% <strong>des</strong> revenus de cesménages (Mougongaye 2005 : 47). Par ailleurs, la solvabilité de la demande de prévoyancese situe entre 2 <strong>et</strong> 3% <strong>des</strong> revenus <strong>des</strong> ménages <strong>et</strong> est donc inferieur à la capacitécontributive (ibidem). C’est la solvabilité de la demande de prévoyance santé qui reflète ceque le ménage est prêt à payer à un système d’as<strong>sur</strong>ance. L’étude montre qu’il y a un écartimportant entre le montant <strong>des</strong> cotisations attendus (un ménage de 7 personnes doit cotiser21.000 FCFA par an) <strong>et</strong> la prime minimale d’as<strong>sur</strong>ance estimée <strong>sur</strong> la base de la capacitécontributive (qui est calculée à 17.000 FCFA) (Mougongaye 2005 : 88). L’auteur de l’étuderésume qu’au regard de c<strong>et</strong>te faible capacité contributive il semble improbable quenombreux de ménages dans la région de Sa’a puissent s’as<strong>sur</strong>er à ce prix (ibidem). Uneautre étude menée par un consultant de la GTZ au DS de Tiko conclue que la cotisation de250 FCFA par mois demandée par la MS de Tiko est au-<strong>des</strong>sus de la capacité contributived’un ménage mo<strong>des</strong>te d’une taille de 7 personnes <strong>et</strong> disposant d’un revenu moyen de32.523 FCFA par mois (GTZ/GRADEMAP 2005 : 15). La cotisation représentant plus de 5%du revenu <strong>des</strong> ménages mo<strong>des</strong>tes, <strong>les</strong> exclus de la MS – <strong>et</strong> ceci concernerait 33% <strong>des</strong>ménages à Tiko ! Avec une cotisation de 175 FCFA par mois par tête, ces ménagespourraient être toutefois inclus dans la MS, mais une telle contribution ne couvre pas <strong>les</strong>dépenses de la MS. Or si on s’en tient à ce que le revenu moyen <strong>des</strong> ménages mo<strong>des</strong>tes estde 150.000 FCFA par ménage par an (MINSANTE 2004), ni une opération comme laCésarienne qui coûte 200.000 FCFA environ n’est possible, encore moins la cotisation pourla MS qui représente presque 10% du revenu moyen, c’est-à-dire 14.000 FCFA.1 La capacité contributive <strong>des</strong> ménages est définie comme « la part de leurs revenus monétaires qu’il leur estpossible d’affecter à la satisfaction <strong>des</strong> besoins de santé » (Galland/Louis-Dit-Guérin 1994 : 25).2 Les dépenses pour la santé peuvent être distinguées entre 3 catégories : 1. dépenses courantes quiconcernent <strong>les</strong> épiso<strong>des</strong> de maladie peu importants <strong>et</strong> qui font généralement l’obj<strong>et</strong> de recours àl’automédication, aux services de santé de premier échelon <strong>et</strong>c. 2. Les dépenses occasionnel<strong>les</strong> qui concernent<strong>les</strong> cas de maladie plus grave pour <strong>les</strong>quels il est souvent nécessaire d’engager <strong>des</strong> dépenses plus importantes.3. Les dépenses exceptionnel<strong>les</strong> qui sont financées par <strong>des</strong> décapitalisations (vente d’une partie du bétail, d’unterrain, <strong>et</strong>c.), <strong>des</strong> end<strong>et</strong>tements <strong>sur</strong> le long terme, <strong>et</strong>c. (Moungongaye 2005 : 38).11


L’objectif du MINSANTE, tout comme celui du millénaire vont être difficile à atteindre si ons’en tient au taux de personnes incapable de payer présentées ci-<strong>des</strong>sus. Par conséquent,un système d'inclusion <strong>des</strong> indigents dans <strong>les</strong> MS est une approche nécessaire dont <strong>les</strong>avantages seraient de deux ordres: non seulement il est susceptible de réduire directementla pauvr<strong>et</strong>é, vu que <strong>les</strong> paiements directs représentent une <strong>des</strong> principa<strong>les</strong> causes de lapauvr<strong>et</strong>é; mais il va également as<strong>sur</strong>er l'accès aux soins de santé pour <strong>les</strong> plus pauvres <strong>et</strong>améliorer leur état de santé. Grosso modo, être en bonne santé est une condition pour unevie économique active, par conséquent l'accès à MS va perm<strong>et</strong>tre aux plus pauvresd'améliorer leurs conditions de vie.1.4 Actions déjà entreprisesAvec la création d'un fond de réas<strong>sur</strong>ance, le vol<strong>et</strong> Micro As<strong>sur</strong>ance <strong>et</strong> Mutuel<strong>les</strong> de Santé(MAMS) du Programme Germano-camerounais de Santé/SIDA (PGCSS) de la GTZ acommencé à inclure <strong>les</strong> examens biologiques <strong>et</strong> le traitement <strong>des</strong> personnes vivant avec leVIH / SIDA (PVVIH) dans l’offre de certaines MS pilotes. C<strong>et</strong>te nouvelle approche estconsidérée comme un premier pas vers l'inclusion <strong>des</strong> pauvres <strong>et</strong> vulnérab<strong>les</strong>. Jusqu'à lors,<strong>les</strong> MS avaient toujours exclue la prise en charge <strong>des</strong> pathologies chroniques de leur paqu<strong>et</strong>de services offerts, en raison <strong>des</strong> coûts élevés de la prise en charge de leurs traitements.D'autres organisations de développement comme CARE International ont égalementsoutenu l’introduction de l’as<strong>sur</strong>ance <strong>et</strong> la réas<strong>sur</strong>ance <strong>des</strong> PVVIH dans <strong>les</strong> MS. Toutefois,ces expériences restent très limitées <strong>et</strong> peu d'informations sont disponib<strong>les</strong> concernant lefonctionnement <strong>et</strong> <strong>les</strong> coûts réels <strong>des</strong> prises en charge de ces PVVIH. En plus, l’approchecible en premier point <strong>les</strong> PVVIH qui ne sont pas nécessairement <strong>les</strong> plus pauvres.Le Ministère <strong>des</strong> Affaires Socia<strong>les</strong> (MINAS) pour sa part a mis en place un Fond deSolidarité National (FSN) qui va prendre en charge plusieurs actions socia<strong>les</strong>, y compris lepaiement <strong>des</strong> hospitalisations <strong>et</strong> <strong>des</strong> frais médicaux <strong>et</strong> pharmaceutiques pour <strong>les</strong> groupesd’enfants en difficulté, <strong>les</strong> personnes handicapées, <strong>les</strong> personnes du 3 ième âge <strong>et</strong> <strong>des</strong>personnes victimes de maladies chroniques (MINAS 2006). Mais jusqu’à présent, lefonctionnement de ce fonds n’est pas encore précisé. En plus, le MINAS, en collaborationavec le Comité National de Lutte Contre le SIDA (CNLS) conduit un programme nationalpour <strong>les</strong> orphelins <strong>et</strong> enfants vulnérable (OEV), financé <strong>sur</strong> le Fond Mondial à travers leMINSANTE, <strong>et</strong> mise en œuvre par la société civile.1.5 Actions possib<strong>les</strong>Pour l’inclusion <strong>des</strong> indigents dans <strong>les</strong> MS, plusieurs mécanismes sont envisageab<strong>les</strong>. Unfond de réas<strong>sur</strong>ance peut être créé au niveau national avec l’appui <strong>des</strong> partenaires au12


développement. Les bailleurs de fonds comme l'Agence Française de Développement (AfD),le Kreditanstalt für Wiederaufbau (KfW) <strong>et</strong> la Banque mondiale (BM) ont d’ailleurs manifestél'intérêt de s'investir dans <strong>les</strong> MS comme un moyen de financer la demande du système <strong>des</strong>anté. C<strong>et</strong>te évolution offre en eff<strong>et</strong> de nouvel<strong>les</strong> perspectives de financement pour la priseen charge <strong>des</strong> indigents par le MS, mais en même temps soulève <strong>des</strong> questions relatives àla durabilité d’un tel appui.Au regard de la stratégie du MINSANTE pour la prise en charge <strong>des</strong> indigents par <strong>les</strong> MS,<strong>les</strong> organismes qui pourraient payer <strong>les</strong> cotisations <strong>des</strong> personnes identifiées comme telssont : l’état, <strong>les</strong> collectivités loca<strong>les</strong> décentralisées, <strong>des</strong> MS el<strong>les</strong>-mêmes qui peuventdégager <strong>les</strong> fonds nécessaires à partir <strong>des</strong> cotisations <strong>des</strong> autres membres ou à partir d’unecaisse de péréquation perm<strong>et</strong>tant aux MS <strong>les</strong> plus riches d’exercer une solidarité envers <strong>les</strong>plus pauvres (MINSANTE 2006 : 70). Concernant le système de ciblage, le MINSANTEpropose de laisser <strong>les</strong> communautés el<strong>les</strong> même (s’est-à-dire <strong>les</strong> conseils d’administration<strong>des</strong> MS ou <strong>des</strong> comités de la santé) identifier <strong>les</strong> personnes indigentes (MINSANTE 2006).Actuellement, l’idée la mieux partagée propose que <strong>les</strong> indigents soient couverts par unecontribution <strong>des</strong> communes avec la participation <strong>des</strong> mutuel<strong>les</strong> de santé qui seraientchargées de leur identification. Toutefois d’autres solutions sont envisagées <strong>et</strong> devront fairel’obj<strong>et</strong> de réflexions <strong>et</strong> d’étu<strong>des</strong>. Dans le contexte de l’élaboration d’un mécanismed’inclusion <strong>des</strong> indigents dans <strong>les</strong> MS, le PGCSS (vol<strong>et</strong> MAMS) conduit actuellement c<strong>et</strong>terecherche-action pour cerner la démarche appropriée.1.6 Informations manquantesLes données disponib<strong>les</strong> relatives à : l'ampleur <strong>et</strong> l'expression de la pauvr<strong>et</strong>é au Camerounau niveau <strong>des</strong> ménages ainsi qu’à la taille <strong>des</strong> revenus moyens <strong>des</strong> ménages mo<strong>des</strong>tes auCameroun sont très limitées. La dernière enquête démographique ECAM remonte à 2001 <strong>et</strong>ne reflète pas la situation réelle <strong>sur</strong> le terrain. Par ailleurs, aucun document de critèresharmonisés pour l'indigence n’existe au niveau national. Certes MINSANTE définit <strong>les</strong>indigents comme ceux qui « n’ont pas <strong>les</strong> capacités contributives qui leur perm<strong>et</strong>traient depayer <strong>les</strong> cotisations à une mutuelle, <strong>et</strong> dont la prise en charge nécessite <strong>des</strong> solutionsspécifiques » (MINSANTE 2007). Mais, aucun critère bien définis de l’indigence n’a déjà étéformulé pour perm<strong>et</strong>tre un recrutement plus simple <strong>des</strong> dits indigents. Ce qui empêche enmême temps une estimation de leur nombre <strong>et</strong> par conséquent, l’estimation <strong>des</strong> coûts deleur prise en charge.En outre, aucun organisme fiable <strong>et</strong> reconnus capable de réaliser le ciblage <strong>des</strong> indigentsn’existe. De plus, <strong>les</strong> modalités de financement d’une telle action ne sont pas connues, toutcomme ne le sont <strong>les</strong> mo<strong>des</strong> de livraison <strong>des</strong> résultats. Enfin, <strong>les</strong> conséquences de la13


substitution de certains ménages par d’autres lors <strong>des</strong> vérifications <strong>sur</strong> le terrain ne sont pasconnues non plus.1.7 Enoncé du problèmeLes couches <strong>les</strong> plus pauvres <strong>et</strong> indigentes au Cameroun n’ont pas suffisamment accès auxsoins de santé. Parmi el<strong>les</strong>, un bon nombre n’a pas également <strong>les</strong> moyens d’adhérer auxMS. Or sans accès aux soins de santé, ils se trouvent dans un cercle vicieux qu’ils nepeuvent pas quitter sans un mécanisme d’appui qui leur perm<strong>et</strong>te d’adhérer à un systèmed’as<strong>sur</strong>ance. Il est ainsi nécessaire de m<strong>et</strong>tre en place un système de prise en chargemédicale <strong>des</strong> indigents. A ce titre, le problème qui se pose concerne à la fois la définition del’indigence ainsi que <strong>les</strong> mécanismes de recrutement <strong>et</strong> de prise en charge de c<strong>et</strong>tecatégorie de personne. Mais pour commencer, qui est indigent, quels sont <strong>les</strong>critères pouvant perm<strong>et</strong>tre de <strong>les</strong> identifier? Sans définition bien claire <strong>des</strong> critères <strong>et</strong>mécanismes de ciblage, il est difficile d’envisager atteindre l’objectif de soutenir l’accessibilitéfinancière aux soins de qualité de façon transparente <strong>des</strong> indigents.1.8 Plan de présentation du rapport• Après avoir introduit le contexte <strong>et</strong> la problématique de la présente recherche action(première partie), la deuxième partie du rapport présente <strong>les</strong> objectifs <strong>et</strong> laméthodologie de la recherche.• La troisième partie présente <strong>les</strong> résultats de la recherche qui sont subdivisés eno La présentation <strong>des</strong> programmes octroyant un appui sanitaire aux indigentsdans <strong>les</strong> sites de la recherche,o La présentation <strong>des</strong> critères déjà existants utilisés par ces programmes ainsique de ceux élaborés par nous pendant nos FGD,o La présentation <strong>des</strong> mécanismes de ciblage <strong>des</strong> différents programmes susévoqués,la présentation de leurs avantages <strong>et</strong> désavantages ainsi que laprésentation de l’approche préconisée,o La présentation <strong>des</strong> structures ayant <strong>les</strong> capacités <strong>et</strong> compétences pourl’identification <strong>des</strong> indigents, ainsi que <strong>des</strong> avantages <strong>et</strong> désavantages duchoix de ces dernières,o Et la présentation <strong>des</strong> sources possib<strong>les</strong> de financement de la prise en charge<strong>des</strong> indigents.• La quatrième <strong>et</strong> dernière partie groupe diverses informations collectées dans l’optiqued’illustrer <strong>des</strong> scénarios de prise en charge <strong>des</strong> indigents par <strong>les</strong> MS.14


2. Objectifs <strong>et</strong> Méthodologie de la Recherche2.1 But de la rechercheIl s’agit d’un travail de recherche mené pour le vol<strong>et</strong> MAMS du programme GermanocamerounaisSanté/SIDA de la GTZ. Il vise à disposer d’éléments qui perm<strong>et</strong>tront d’élaborer<strong>des</strong> stratégies de développement d’un système de mutuel<strong>les</strong> de santé plus équitable quitienne compte <strong>des</strong> plus démunis de la société afin:- d’améliorer l’accessibilité <strong>des</strong> ces plus pauvres <strong>et</strong> indigents aux soins de santé- d’améliorer la santé <strong>des</strong> indigents <strong>et</strong> groupes vulnérab<strong>les</strong> <strong>et</strong> ainsi- de contribuer à la réduction de la pauvr<strong>et</strong>é au Cameroun.2.2 Objectifs de la recherche2.2.1 Objectif généralFormuler <strong>et</strong> m<strong>et</strong>tre en place <strong>des</strong> mécanismes perm<strong>et</strong>tant l’identification <strong>et</strong> la prise en charge<strong>des</strong> indigents <strong>et</strong> <strong>des</strong> PVVIH démunis par <strong>les</strong> mutuel<strong>les</strong> de santé.2.2.2 Objectifs spécifiques1. Identifier <strong>les</strong> programmes existants en faveur <strong>des</strong> indigents ;2. Identifier <strong>et</strong> élaborer <strong>les</strong> critères d’admission à l’indigence ;3. Elaborer <strong>les</strong> mécanismes d’identification <strong>des</strong> indigents ;4. Identifier <strong>et</strong> proposer <strong>les</strong> structures, ainsi que leur profil, pouvant servir àl’identification <strong>des</strong> bénéficiaires du système à m<strong>et</strong>tre en place ;5. Proposer <strong>les</strong> modalités de financement du système à travers <strong>les</strong> mutuel<strong>les</strong> de santé.2.3 Méthodologie2.3.1 Type de la rechercheIl s’agit d’une recherche-action ayant pour but la mise en place d’un système de prise encharge <strong>des</strong> indigents.2.3.2 Lieu de la recherche <strong>et</strong> échantillonL’étude s’est déroulée successivement dans deux provinces du Cameroun : la province duSud-ouest, anglophone, <strong>et</strong> celle du Littoral, francophone. Le Sud-ouest est une provincesubdivisé en quatre départements (Fako, Manyu, Meme <strong>et</strong> Ndian) <strong>et</strong> 19 arrondissements15


(2 ème RGPH 1987 : 23). Les départements de la province du Littoral sont : le Moungo, leNkam, la Sanaga-Maritime <strong>et</strong> le Wouri qui couvrent également 19 arrondissements. Les 3sites visités dans le Sud-ouest se trouvent dans <strong>les</strong> départements du Fako (donc Buéa <strong>et</strong>Tiko) <strong>et</strong> de la Meme (donc Kumba), tandis que le DS de Manjo est situé dans le départementdu Moungo (2 ème RGPH 1987 : 23). Le district de santé de Buéa couvre la capitale de laprovince <strong>et</strong> est divisé en 7 aires de santé. Le nombre d’habitants du DS de Buéa est estiméà 76.336 habitants. Dans le DS de Buéa, 27 formations sanitaires offrent <strong>des</strong> services dont15 publiques, <strong>et</strong> 12 privées. Le DS de Kumba couvre la ville de Kumba ainsi que ses zonesrura<strong>les</strong> <strong>et</strong> est un <strong>des</strong> plus grands DS dans la province. Il dispose de 268.496 habitants <strong>et</strong> estdivisé en 12 aires de santé. Au total, le DS de Kumba dispose de 23 formations sanitairesdont 12 publiques <strong>et</strong> 11 privées. Le district de Tiko est un district rural qui est peuplé de113.267 habitants. La majorité <strong>des</strong> terrains cultivab<strong>les</strong> du district appartiennent à lacompagnie Cameroon Development Corporation (CDC) qui y possède <strong>des</strong> plantations <strong>des</strong>bananes, d’ananas <strong>et</strong> de caoutchouc. Le district est divisé en 8 Aires de Santé <strong>et</strong> compte 22formations sanitaires (FS).Le DS de Manjo dans le Littoral est un district rural avec une population d’environ 62.000personnes. Il est divisé en 6 aires de santé <strong>et</strong> dispose de 19 formations sanitaires dont 2privées confessionnel<strong>les</strong> (catholique <strong>et</strong> évangélique). La MS de Manjo a été constituée en2004 <strong>et</strong> ainsi est l’une de plus anciennes MS appuyée par la GTZ.Ces sites ont été r<strong>et</strong>enus pour plusieurs raisons: le Sud-ouest représente une provincedynamique avec une population engagée à essayer <strong>les</strong> nouvel<strong>les</strong> approches <strong>et</strong> programmesde développement. Les trois mutuel<strong>les</strong> choisies dans le Sud-ouest reflètent très bien l’état<strong>des</strong> lieux <strong>des</strong> MS au Cameroun : Buéa <strong>et</strong> Kumba ont <strong>des</strong> MS urbaines <strong>et</strong> rura<strong>les</strong> endémarrage, la mutuelle de Tiko est une mutuelle qui existe depuis 2006 <strong>et</strong> est bien avancéequant aux nombre d’adhérents <strong>et</strong> de bénéficiaires. En suite, Manjo dans le Littoral est aussifonctionnel depuis 4 années <strong>et</strong> a été r<strong>et</strong>enu en raison de son expérience.2.3.3 Période <strong>et</strong> durée de la rechercheLa période de la recherche s’étend de Mai à Juill<strong>et</strong> 2008. Après la recherche documentaire<strong>et</strong> la phase préparatoire, la collecte de données a été réalisée lors d’une mission exécutéedu 09 au 17 Juin 2008. L’analyse a eu lieu en Juill<strong>et</strong> 2008.2.3.4 Sources <strong>et</strong> outils de recueil <strong>des</strong> données2.3.4.1 Sources <strong>des</strong> donnéesLes données de la recherche ont été recueillies auprès16


- <strong>des</strong> gestionnaires locaux <strong>des</strong> mutuel<strong>les</strong> (4)- <strong>des</strong> professionnels <strong>des</strong> centres de santé dont <strong>des</strong> UPEC (auprès de 4 directeursd’hôpitaux <strong>et</strong> Chefs de Service de Santé de District)- <strong>des</strong> représentants <strong>des</strong> ONG <strong>et</strong> Associations- <strong>des</strong> patients experts vivant avec le VIH (4)- <strong>des</strong> représentants du Ministère <strong>des</strong> Affaires Socia<strong>les</strong> (6)- <strong>des</strong> responsab<strong>les</strong> <strong>des</strong> Fonds Spéciaux pour la Promotion de la Santé (3)- <strong>des</strong> autorités traditionnel<strong>les</strong> (4)- <strong>des</strong> membres <strong>et</strong> présidents <strong>des</strong> structures de dialogue (COSA, COSADI)- <strong>des</strong> responsab<strong>les</strong> du groupe technique provincial pour la lutte contre le SIDA (3)- <strong>des</strong> représentants du département santé <strong>des</strong> églises Presbytérien, Adventiste <strong>et</strong>Catholique <strong>et</strong> <strong>des</strong> autres représentants de ces églises (5)- <strong>des</strong> représentants de la mairie (4)- <strong>des</strong> handicapés, PVVIH, personnes âgées sans revenu régulier (4 FGD)Ainsi qu’à travers <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> <strong>et</strong> rapports <strong>sur</strong> <strong>les</strong> mutuel<strong>les</strong> de santé, textes <strong>et</strong> donnéesstatistiques <strong>sur</strong> la situation socio-économique au Cameroun (INS (2002), INS/UNFPA(2006), MNEPAT/UNFPA (1987), MINSANTE (2004)).2.3.4.2 Outils de recueil <strong>des</strong> donnéesLes données ont été recueillies à l’aide :- <strong>des</strong> questionnaires semi structurés- <strong>des</strong> gril<strong>les</strong> d’entr<strong>et</strong>ien- de la conduite <strong>des</strong> FGD (Focus Group Discussions)- à travers deux visites dans <strong>les</strong> ménages <strong>des</strong> présumés « indigents »- à travers l’exploitation <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> <strong>et</strong> rapports <strong>sur</strong> <strong>les</strong> mutuel<strong>les</strong> de santé, ainsi que<strong>des</strong> textes <strong>et</strong> données statistiques <strong>sur</strong> la situation socio-économique au Cameroun.17


2.3.4.3 EchantillonnageLa constitution de l’échantillon <strong>des</strong> organismes <strong>et</strong> personnes interviewées a été faite <strong>sur</strong> labase de leur implication dans le système <strong>des</strong> MS <strong>et</strong>/ou leur implication dans <strong>les</strong> programmesciblant <strong>les</strong> groupes indigents <strong>et</strong> vulnérab<strong>les</strong>. En vue de l’élaboration <strong>des</strong> mécanismes deciblage <strong>des</strong> indigents, <strong>les</strong> autorités traditionnels <strong>et</strong> leaders communautaires ont été aussiinclus. Ainsi, nous nous sommes entr<strong>et</strong>enus dans tous <strong>les</strong> 4 sites de la recherche avec- <strong>les</strong> responsab<strong>les</strong> <strong>des</strong> MS (gestionnaires <strong>et</strong> présidents)- <strong>les</strong> professionnels de la santé (<strong>des</strong> UPEC si existant ainsi que <strong>des</strong> directeursd’hôpitaux <strong>et</strong> <strong>des</strong> Chefs de Service de Santé de District)- <strong>les</strong> ONG <strong>et</strong> Associations ciblant <strong>les</strong> groupes vulnérab<strong>les</strong> <strong>et</strong> indigents- <strong>les</strong> maires <strong>des</strong> communes couvertes par <strong>les</strong> MS- <strong>les</strong> représentants du Ministère <strong>des</strong> Affaires Socia<strong>les</strong> (au niveau provincial,départemental <strong>et</strong> d’arrondissement).Par ailleurs, 4 FGD ont été mené avec <strong>des</strong> personnes présumées pauvres <strong>et</strong> vulnérab<strong>les</strong>,notamment <strong>des</strong> PVVIH, handicapés, personnes âgées qui disposent d’un revenu inférieur à12.000 FCFA par mois. Les participants ont été choisis par le manager de la mutuelle selon<strong>les</strong> critères mentionnés ci-<strong>des</strong>sus <strong>et</strong> en collaboration avec <strong>les</strong> membres d’association dePVVIH, le Chef de Centre social, <strong>et</strong>c.2.3.4.4 Mode de recueil de donnéesAprès une étape préparatoire au cours de la quelle la littérature <strong>sur</strong> <strong>les</strong> systèmes <strong>des</strong>mutuel<strong>les</strong> de santé, <strong>les</strong> documentes <strong>et</strong> données statistiques <strong>sur</strong> la pauvr<strong>et</strong>é au Camerounont été passées en revue <strong>et</strong> le protocole de recherche formulé, nous avons effectué unemission de terrain. Le début <strong>des</strong> activités a été marqué par la sélection <strong>des</strong> sites à étudierpuis la sélection <strong>des</strong> personnes ressources à rencontrer <strong>et</strong> la confection <strong>des</strong> outils de recueilde données.Au niveau de Yaoundé nous avons- examinés <strong>et</strong> analysé <strong>les</strong> rapports <strong>et</strong> étu<strong>des</strong> <strong>sur</strong> <strong>les</strong> MS ainsi que <strong>les</strong> documents <strong>et</strong>données statistiques relatifs à la pauvr<strong>et</strong>é au Cameroun- effectués plusieurs entr<strong>et</strong>iens avec <strong>des</strong> représentants <strong>des</strong> églises Presbytérienne,Adventiste <strong>et</strong> Catholique.Au niveau <strong>des</strong> sites, le recueil <strong>des</strong> données a comporté <strong>les</strong> opérations suivantes :18


- Les entr<strong>et</strong>iens semi structurés aveco <strong>les</strong> gestionnaires <strong>des</strong> MS,o <strong>les</strong> professionnels de la santé,o <strong>les</strong> représentants <strong>des</strong> communes,o <strong>les</strong> représentants de MINAS,o <strong>les</strong> responsab<strong>les</strong> <strong>des</strong> ONG <strong>et</strong> associations ciblant <strong>les</strong> indigentso <strong>les</strong> travailleurs sociaux- Quatre Focus Groupe Discussions (FGD) aveco <strong>les</strong> représentants <strong>des</strong> structures de dialogue,o <strong>les</strong> représentants <strong>des</strong> ONG <strong>et</strong> associationso <strong>les</strong> autres représentants de la communauté.- Quatre FGD aveco <strong>les</strong> personnes âgées de plus de 60 anso <strong>les</strong> PVVIHo <strong>les</strong> handicapés à 50%o sans revenu régulier <strong>et</strong>/ou inférieur à 12.000 FCFA par mois.Pendant <strong>les</strong> FGD, une grille inspirée de l’outil élaboré par Fouakeng/Mavitidi/Razanabola(2005) pour l’identification <strong>des</strong> indigents était amendée pour l’adapter aux critères <strong>et</strong>caractéristiques de l’indigence dans la localité.19


3. Résultats3.1 Les programmes menés en faveur de la population indigenteLes programmes <strong>les</strong> plus visib<strong>les</strong> conduits en faveur <strong>des</strong> populations indigentes qui ont étéidentifiés sont- le programme national pour le soutien <strong>des</strong> orphelins <strong>et</strong> enfants vulnérab<strong>les</strong> (OEV),- l’appui <strong>des</strong> ONG <strong>et</strong> associations,- l’appui <strong>des</strong> centres sociaux du MINAS,- l’appui au niveau de l’hôpital (UPEC <strong>et</strong> service social <strong>des</strong> hôpitaux)- <strong>les</strong> programmes <strong>des</strong> églises- ainsi que l’appui <strong>des</strong> communes aux personnes indigentes.3.1.1 Le programme national de soutien aux OEVLe programme national de soutien aux OEV est un programme du Comité de Lutte contre leSIDA (CNLS) conduit en collaboration avec le MINAS <strong>et</strong> la société civile, <strong>et</strong> qui vise àsoutenir <strong>les</strong> OEV <strong>les</strong> plus défavorisés. Il s’agit d’un programme financé par le Fond Mondialqui couvre tous <strong>les</strong> arrondissements du pays. Les responsabilités <strong>des</strong> structures impliquéessont <strong>les</strong> suivantes :- Au niveau central, le MINAS avec l’appui du Fond Mondial <strong>et</strong> la société civile a élaboré<strong>les</strong> questionnaires qui ont été validé par le CNLS.- Au niveau provincial, le Groupe Technique Provincial (GTP) pour la lutte contre le SIDAdu CNLS est responsable pour la mobilisation <strong>et</strong> distribution <strong>des</strong> fonds. En plus, il tient<strong>les</strong> bases de données de chaque département <strong>et</strong> est responsable de la sélection <strong>des</strong>bénéficiaires (par l’attribution d’un score à chaque réponse reçue), <strong>et</strong> est accompagnépar le MINAS.- Due à ses compétences techniques dans <strong>les</strong> processus d’identification <strong>des</strong> indigents, leMINAS est responsable au niveau départemental <strong>et</strong> <strong>des</strong> arrondissements de lasupervision <strong>et</strong> du contrôle <strong>des</strong> opérations <strong>sur</strong> le terrain.- La société civile est le partenaire dans l’exécution du programme.- Des équipes foca<strong>les</strong> du programme à chaque niveau, comprenant <strong>les</strong> représentants duMINAS, du MINSANTE (seulement au niveau provincial), <strong>des</strong> ONG <strong>et</strong> <strong>des</strong> autoritéstraditionnels sont responsab<strong>les</strong> de la validation de la sélection <strong>des</strong> bénéficiaires ainsique de l’élaboration du plan d’action.20


Concernant le nombre <strong>des</strong> OEV bénéficiaires, il était envisagé de couvrir 4300 enfants dans<strong>les</strong> 11 sites r<strong>et</strong>enus dans le Littoral, donc environ 400 enfants par site 3 . Un tel nombre étaitaussi planifié dans le site de Tiko <strong>et</strong> dans l’arrondissement de Kumba <strong>et</strong> l’information selonlaquelle <strong>les</strong> montants attribués par département sont de 18.000.000 FCFA reste à confirmer.Il y a quatre types d’appuis susceptib<strong>les</strong> d’être apportés aux OEV dans ce programme:l’appui sanitaire, nutritionnel, au plan de l’éducation <strong>et</strong> le soutien juridique.Pendant <strong>les</strong> entr<strong>et</strong>iens avec <strong>les</strong> responsab<strong>les</strong> de la mise en œuvre de ce programme (<strong>les</strong>structures de la société civile <strong>et</strong> le CNLS) nous avons appris que dans quelques zones,l’appui n’était pas encore ou insuffisamment effectué. Par exemple, a Tiko on a constaté quepeu d’enfants en ont bénéficié jusqu’à présent <strong>et</strong> toute la province du Littoral n’a pas encorereçu <strong>les</strong> ressources, ceci due à un blocage <strong>des</strong> décaissements au niveau central.3.1.2 ONG <strong>et</strong> AssociationsLa présence <strong>des</strong> ONG <strong>et</strong> associations a beaucoup variés dans <strong>les</strong> 4 sites. A Buéa, <strong>les</strong> ONG<strong>les</strong> plus présents étaient Reach Out 4 <strong>et</strong> Link Up ainsi que plusieurs associations <strong>des</strong>handicapés, PVVIH <strong>et</strong> <strong>des</strong> veuves <strong>et</strong> veufs 5 . Au contraire, à Kumba, <strong>les</strong> représentants de lasociété civile sont plutôt <strong>des</strong> associations <strong>des</strong> femmes ainsi que l’ONG Kumba DevelopmentProgram against AIDS (KDP) qui m<strong>et</strong> en œuvre le programme national pour le soutien <strong>des</strong>OEV (voir ci-<strong>des</strong>sous) ainsi que RUDEC (The Rural Development Center), qui s’occupe <strong>des</strong>femmes agricultrices 6 . A Tiko, <strong>les</strong> ONG mentionnées dans le contexte de la prise en charge<strong>des</strong> groupes indigents étaient COMWEL <strong>et</strong> The poorest of the Poor. Malheureusement,aucune <strong>des</strong> deux organisations n’était disponible pour un entr<strong>et</strong>ien. Par rapport auxassociations <strong>des</strong> PVVIH on en a noté 5 qui couvrent Tiko <strong>et</strong> Mutengene. A Manjo, il semblequ’aucune ONG n’intervient dans le cadre de la prise en charge <strong>des</strong> indigents mais l’ONGReach Out y est aussi responsable de la mise en œuvre du programme OEV de CNLS 7 .A cause d’un manque <strong>des</strong> finances, <strong>les</strong> ONG <strong>et</strong> associations fonctionnent plutôt commeprestataires <strong>des</strong> programmes nationaux ou externes.3 Les arrondissements du Littoral ont été repartis en 11 sites d’intervention. Cependant à cause du r<strong>et</strong>ardaccusé dans la mobilisation <strong>des</strong> fonds, ces sites du Littoral n’ont pas encore reçu <strong>les</strong> fonds qui leur sont<strong>des</strong>tinés.4 Responsable pour la mise en œuvre du programme national pour le soutien <strong>des</strong> OEV à Buea, Mundemba,Bamusso, Mamfe <strong>et</strong> avec <strong>des</strong> points focaux à Limbe <strong>et</strong> Idenau. Les groupes cib<strong>les</strong> de Reach Out sont <strong>les</strong>groupes <strong>des</strong> femmes, <strong>les</strong> OEV, <strong>les</strong> PVVIH, groupes marginalisés <strong>et</strong> organisations à base communautaires.5 ANAC (association pour <strong>les</strong> aveug<strong>les</strong>), BSD (association pour <strong>les</strong> sourds), NAPHAC (Association pour <strong>les</strong>handicapés physiques), Représentante <strong>des</strong> lépreux blanchis, HIRASSO (Association de PVVIH), Association pourle veuves <strong>et</strong> veufs.6 L’ONG est curieusement coordonnée par le gestionnaire de la mutuelle de santé de Kumba, qui cumule ainsideux postes à la fois. Dans ce contexte <strong>et</strong> en vue de son comportement concernant son poste commegestionnaire, il semble recommandable de réexaminer son rôle.7 A Manjo on a constaté que <strong>les</strong> fonds pour le soutien <strong>des</strong> OEV ne sont pas encore arrivés à ce jour.21


3.1.3 Les programmes du MINASLe Ministère <strong>des</strong> Affaires Socia<strong>les</strong> (MINAS) est le ministère en charge <strong>des</strong> indigents auniveau national. Au niveau départemental, le MINAS est représenté par une délégationdépartementale qui supervise <strong>les</strong> centres sociaux au niveau d’arrondissement qui sont <strong>les</strong>structures opérationnel<strong>les</strong> du ministère. Les travailleurs sociaux travaillent dans <strong>les</strong> centressociaux mais sont aussi représentés dans <strong>les</strong> organisations à base communautaire <strong>et</strong> dans<strong>les</strong> ONG. Le MINAS appui quelques ONG en m<strong>et</strong>tant <strong>des</strong> travailleurs sociaux à leurdisposition (comme c’est le cas avec le KDP à Kumba). En plus, beaucoup d’agents relaiscommunautaires (ARC) qui travaille dans <strong>les</strong> UPECs sont <strong>des</strong> travailleurs sociaux parprofession. De même, quelques hôpitaux (comme l’hôpital provincial de Buéa) disposentd’un service social où un travailleur social s’occupe <strong>des</strong> cas d’indigence.A côté du programme national pour <strong>les</strong> OEV, <strong>les</strong> centres sociaux dans quelques provincessont appuyés par <strong>les</strong> fonds PPTE pour <strong>les</strong> démunis. C’est le cas par exemple pour le centresocial de Kumba qui a reçu 400.000 <strong>et</strong> 500.000 FCFA <strong>des</strong>tinés aux individus <strong>et</strong> auxménages respectivement. En 2007, la somme de 40.000 FCFA a été octroyée à 10personnes par ces centres. Dans c<strong>et</strong> ordre d’idée, <strong>et</strong> ceci au titre de l’année 2008, le déléguédépartemental a suggéré d’inscrire 20 indigents présentant <strong>des</strong> difficultés sanitaires dans laMS. Le centre social de Tiko a aussi reçu 400.000 FCFA l’année dernière, mais n’a pasassociée c<strong>et</strong> argent aux fonds PPTE. De toute façon, c<strong>et</strong> argent a servi à aider 29 personnesà Tiko.3.1.4 Les programmes <strong>des</strong> CommunesLe budg<strong>et</strong> <strong>des</strong> communes dispose aussi <strong>des</strong> titres <strong>et</strong> lignes budgétaires pour <strong>les</strong> groupesdéfavorisés. L’assistance de la commune pour <strong>les</strong> indigents peut être distingué entre a)l’assistance aux individus <strong>et</strong> ménages <strong>et</strong> b) l’assistance aux groupes <strong>et</strong> associationstravaillants avec <strong>les</strong> personnes identifiées comme nécessiteuses. Selon la commune deTiko, <strong>les</strong> titres budgétaires pour l’assistance aux individus <strong>et</strong> ménages indigents sont :670114 Dons, cadeaux, secours650104 Autres subventions versées660104 Participation aux ménages <strong>des</strong> suites <strong>des</strong> calamités naturel<strong>les</strong>620109 Provision pour programme emploi <strong>des</strong> jeunes670124 Frais d'inhumation <strong>des</strong> corps abandonnés.Les titres budgétaires pour l’assistance aux groupes <strong>et</strong> associations sont :22


650101 Subventions aux éco<strong>les</strong>650102 Subventions aux centres sociaux (maison de la femme, <strong>et</strong>c.)660106 Participation aux dépenses <strong>des</strong> établissements sociaux.Pendant le conseil municipal, <strong>les</strong> communes devisent <strong>sur</strong> le budg<strong>et</strong> à accorder aux différentstitres. Selon le service provincial <strong>des</strong> communes du Ministère de l’Administration Territoriale<strong>et</strong> de la Décentralisation (MINATD), il n’existe pas une loi prescrivant la prise en charge <strong>des</strong>indigents aux communes, ni un pourcentage du budg<strong>et</strong> communal réservé à c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong>. L’aideaux nécessiteux vient en fonction du diagnostic (p.ex. à la suite d’un recensement <strong>des</strong>nécessiteux ou après une catastrophe naturelle) ou <strong>des</strong> préoccupations spécifiques <strong>des</strong>conseillers municipaux. Le seul taux fixé est relatif à l’investissement qui ne doit pas êtreinférieur à 30% du budg<strong>et</strong> total. Ainsi, il est difficile d’estimer le montant qu’une commune vadépenser pour ses indigents.Quelques informations concernant le budg<strong>et</strong> <strong>des</strong> communs ont néanmoins pu êtrerécupérées <strong>et</strong> se présentent ainsi qu’il suit : le budg<strong>et</strong> de la commune à Buéa pour <strong>les</strong>services sociaux était 5.000.000 FCFA pour la gestion <strong>des</strong> désastres naturels, 1.000.000FCFA pour <strong>les</strong> cadeaux <strong>et</strong> assistance (médical, culture) <strong>et</strong> 1.000.000 FCFA au bénéfice <strong>les</strong>autorités municipa<strong>les</strong>. Concernant la santé, il y a une part du budg<strong>et</strong> d’environ 600.000FCFA réservée à l’hygiène <strong>et</strong> <strong>les</strong> installations sanitaires. C<strong>et</strong>te somme est utilisée pouremployer 30 personnes responsab<strong>les</strong> de la sensibilisation de la population <strong>sur</strong> l’eau <strong>et</strong> <strong>sur</strong><strong>les</strong> installations sanitaires. Il n’y a pas une assistance pour <strong>les</strong> personnes ayant un problèmede santé.La ville de Kumba dispose de trois communes rura<strong>les</strong> <strong>et</strong> d’une mairie urbaine. Le budg<strong>et</strong> del’année 2008 de la 2 ème mairie prévoit 1.000.000 FCFA pour <strong>les</strong> centres sociaux, 2.000.000FCFA pour l’éducation <strong>et</strong> 500.000 FCFA au titre du sport. Le comité <strong>des</strong> affaires socia<strong>les</strong> duconseil municipal a décidé d’utiliser <strong>les</strong> fonds <strong>des</strong> centres sociaux pour appuyer <strong>les</strong> centres<strong>des</strong> femmes <strong>et</strong> pour financer <strong>des</strong> mariages groupés. Concernant la santé, 4 personnes ontété recrutées <strong>et</strong> formées pour sensibiliser la population <strong>sur</strong> l’utilisation de l’eau <strong>et</strong> <strong>des</strong>installations sanitaires. Le maire de Kumba 2 a aussi proposé de prendre en charge lacotisation à la mutuelle pour un nombre de 10 – 20 personnes s’ils sont identifiés <strong>et</strong> éligib<strong>les</strong>.A Tiko, le budg<strong>et</strong> total de l’année 2008 de la mairie est de 515.000.000 FCFA, dont1.500.000 FCFA réservés pour le soutien <strong>des</strong> centres sociaux <strong>et</strong> associations <strong>des</strong> femmes,2.000.000 pour l’éducation y compris la maintenance <strong>des</strong> éco<strong>les</strong>, 1.000.000 FCFA comme23


contribution pour <strong>les</strong> organismes sociaux, <strong>les</strong> installations sanitaires <strong>et</strong> la sécurité sociale,1.500.000 FCFA pour <strong>les</strong> cadeaux <strong>et</strong> l’assistance aux étudiants dans le besoin 8 <strong>et</strong> 2.500.000FCFA pour d’autres formes de subventions. Ainsi, le budg<strong>et</strong> pour <strong>les</strong> services sociauxreprésente 1.29% du budg<strong>et</strong> total. La subvention <strong>des</strong> centres sociaux est effectuée aprèsune demande de ces centres sociaux, <strong>et</strong> l’utilisation <strong>des</strong> fonds n’est pas contrôlée. Parrapport à l’aide aux indigents, le soutien est octroyé après la demande <strong>des</strong> personnes quisont dans le besoin (voir le processus au-<strong>des</strong>sous). La mairie de Tiko a initié unecollaboration avec la MS, consistant à inscrire <strong>les</strong> conseillers du conseil municipal dans laMS. La possibilité de payer la cotisation de la MS pour <strong>les</strong> indigents est envisageable, maisune telle décision devrait être prise par le conseil municipal. Le comité responsable pourproposer une telle approche pendant le conseil municipal est le comité <strong>des</strong> services sociaux.3.1.5 Les hôpitaux <strong>et</strong> <strong>les</strong> UPECsBuéa est doté d’une Unité de Prise en Charge (UPEC) <strong>des</strong> PVVIH, tout comme à l’hôpital dedistrict de Kumba <strong>et</strong> à l’hôpital Baptistes de Tiko. Au DS de Manjo, il n’existe pas d’UPEC, <strong>et</strong>l’UPEC la plus proche de la localité se trouve à hôpital départemental situé à Nkongsamba,<strong>et</strong> qui est à environ 30 minutes de Manjo. A l’hôpital provincial de Buéa, à l’hôpital de districtKumba <strong>et</strong> à la Tiko Baptist hospital, il y a <strong>des</strong> travailleurs sociaux qui œuvrent comme ARCdans le Centre de Traitement Agréé (CTA) de Buéa <strong>et</strong> <strong>les</strong> UPEC (Kumba, Tiko). L’hôpital dedistrict de Manjo ne dispose ni d’UPEC ni de travailleur social.La tâche de tous <strong>les</strong> ARC est presque la même : en plus d’accompagner <strong>les</strong> PVVIH dansleur traitement par <strong>les</strong> ARV, de faire le counseling <strong>et</strong> la sensibilisation, ils sont responsablede l’estimation de la situation <strong>des</strong> personnes qui n’arrivent pas à payer <strong>les</strong> frais de l’hôpital.Après une estimation générale au niveau de l’hôpital, <strong>les</strong> ARC doivent conduire une enquêtesociale <strong>sur</strong> le terrain pour juger <strong>des</strong> conditions vie <strong>des</strong> intéressés. Mais à Buéa, on aconstaté que le terrain est trop vaste pour le personnel disponible <strong>et</strong> que <strong>les</strong> coûts d<strong>et</strong>ransports sont trop élevés pour couvrir tout ce terrain.Même sans centre social à l’hôpital, quelques hôpitaux ou docteurs donnent un appuiinformel pour ceux qui n’arrive pas à payer leurs frais. Par exemple, <strong>les</strong> mala<strong>des</strong> sontsoignés sans que le paiement se fasse immédiatement, mais doivent payer leurs frais après,ou un collatéral doit payer pour eux. C<strong>et</strong>te forme de « soins à crédit » existe aussi auxhôpitaux <strong>des</strong> églises.8 Avec c<strong>et</strong>te ligne budgétaire, on a par exemple appuyé quelques étudiants handicapés.24


3.1.6 Les Programmes <strong>des</strong> EglisesPendant <strong>les</strong> <strong>des</strong>centes <strong>sur</strong> le terrain, <strong>les</strong> programmes <strong>des</strong> églises n’étaient pas très visib<strong>les</strong>.Néanmoins, <strong>des</strong> entr<strong>et</strong>iens avec <strong>les</strong> responsab<strong>les</strong> du département santé <strong>des</strong> églisesCatholique, Presbytérienne <strong>et</strong> Adventistes ont révélé que deux approches différentesexistent pour l’appui <strong>des</strong> groupes défavorisés. Il s’agit de soutien <strong>des</strong> personnes pauvres quisont soignés <strong>et</strong> ne peuvent pas payer <strong>les</strong> frais de soins 9 au niveau de l’hôpital ; <strong>et</strong> d’appuiaprès la demande d’un nécessiteuse. L’église Presbytérienne <strong>et</strong> l’église d’Adventiste ont misen place un système d’appui <strong>des</strong> PVVIH <strong>et</strong> OEV pauvres qui est géré par <strong>les</strong> paroisses. Unecaisse est en train d’être mise en place au niveau de ces églises pour appuyer ces groupescib<strong>les</strong>. Néanmoins, il semble que le proj<strong>et</strong> est fonctionnel seulement à Ebolowa, où l’églisePresbytérienne reçoit un appui financière de CARE International 10 . Ici, <strong>les</strong> délégués del’église travaillent avec une fiche d’identification <strong>et</strong> un score de vulnérabilité en prenant encompte certains indicateurs comme l’habitat de la personne, le nombre de repas par jour <strong>et</strong>c.En général, un système standardisé <strong>et</strong> formalisé d’identification <strong>des</strong> indigents n’existe pas,car <strong>les</strong> églises fonctionnent d’une façon décentralisée.9 Selon le directeur du département santé de l’église catholique, l’hôpital essaie néanmoins de récupérer lemontant dépensé en identifiant <strong>les</strong> membres de famille qui peuvent payer pour le malade ou demander aumalade de payer <strong>les</strong> frais p<strong>et</strong>it à p<strong>et</strong>it.10 L’appui reste limité au 40 PVVIH <strong>et</strong> 60 OEV dans la paroisse presbytérienne d’Ebolowa.25


3.2 Résultats <strong>sur</strong> l’identification <strong>des</strong> critères d’indigenceSur le terrain, il existe déjà un certain nombre de critères pour l’identification <strong>des</strong> indigents.3.2.1 Critères du MINASPour le MINAS, <strong>les</strong> groupes <strong>les</strong> plus vulnérab<strong>les</strong> <strong>et</strong> en besoin de sécurité sociale sont :- l’enfance en difficulté (la p<strong>et</strong>it enfance, l’enfant abandonnée, l’enfant handicapéesensorielle, moteur ou mentale, l’enfant de la rue, l’enfant victime de la drogue, l’enfantorphelin <strong>des</strong> calamités <strong>et</strong> <strong>des</strong> endémies),- <strong>les</strong> personnes handicapées (adultes handicapés moteurs, sensoriels <strong>et</strong> mentaux),- <strong>les</strong> personnes du 3 ième âge (personnes âgées, mala<strong>des</strong> <strong>et</strong> vivant généralement sansattention familiale),- <strong>les</strong> personnes inadaptées socia<strong>les</strong> (avec <strong>des</strong> maladies chroniques (diabète, SIDA,cancer…) tel<strong>les</strong> que la population albinos, <strong>les</strong> victimes <strong>des</strong> fléaux sociaux (prostitution,itinérance urbaine, mendicité),- ainsi que <strong>des</strong> cas sociaux ponctuels (victimes démunis <strong>et</strong> indigents <strong>des</strong> catastrophesnaturel<strong>les</strong> (éruptions volcaniques, inondations, sécheresse, invasion de criqu<strong>et</strong>s),industriel<strong>les</strong> (émanations de gaz toxiques, essence..) ou socia<strong>les</strong> (MINAS 2006 : 7).Pendant <strong>les</strong> enquêtes socia<strong>les</strong>, <strong>les</strong> travailleurs sociaux prennent en compte plusieursaspects de la situation de vie de l’intéressé, comme la situation familiale, l’existence de lafratrie <strong>et</strong> <strong>des</strong> collatéraux, enfants à charge, le nombre de personnes à charge infectés par leVIH, histoire de l’intéressé (parcours scolaire <strong>et</strong> professionnel <strong>et</strong> l’histoire de la maladie),conditions matériel<strong>les</strong> de vie (logement, télévision, revenu, autres ressources) (Cf Annexe 2).3.2.2 Les paramètres du programme national <strong>des</strong> OEVLes paramètres du programme <strong>des</strong> OEV (en dehors du fait qu’il s’agisse d’un groupe cib<strong>les</strong>pécifique) sont :- Le niveau d’éducation de l’OEV,- L’existence <strong>des</strong> parents (biologique, adoptif <strong>et</strong> la bonne santé de ces derniers),- L’apparence physique de l’enfant (qualité, nombre de vêtements <strong>et</strong> hygiène),- Le nombre <strong>des</strong> enfants dans le ménage,- L’habitat,- La nutrition (nombre de repas par jour),- Le revenu moyen du ménage,- La santé de l’enfant,26


- La situation scolaire de l’enfant (possession <strong>des</strong> livres <strong>et</strong> d’un uniforme scolaire,interruption de l’école),- Le statut sérologique de l’enfant- La possession de biens matériel ou foncier.La fiche d’enquête comprend aussi <strong>des</strong> questions <strong>sur</strong> <strong>les</strong> conditions subjectives de la vie del’enfant, comme par exemple sa santé psychologique.3.2.3 Critères élaborés pendant <strong>les</strong> Focus Groupe DiscussionsLors <strong>des</strong> discussions de groupe (FGD) que nous avons organisé, <strong>les</strong> participants onténuméré une combinaison de caractéristiques pour définir l’indigence <strong>et</strong> la pauvr<strong>et</strong>é. Cescaractéristiques perm<strong>et</strong>tent de cerner l’indigence comme état à la fois d’incapacité <strong>et</strong> devulnérabilité 11 .3.2.3.1 Critère de la vulnérabilitéOnt été ainsi identifiés comme groupes <strong>les</strong> plus vulnérab<strong>les</strong> :- Les orphelins- Enfants de la rue- Les handicapés (mensuelle, physico, mental)- Personnes vivant avec le VIH (PVVIH)- Personnes de 3 ème âge- Les pauvres- Sinistrés- Famil<strong>les</strong> nombreuses- Mala<strong>des</strong> chroniques- Mères célibataires- Les veuves <strong>et</strong> veufs- Lépreux blanchis.Ainsi, <strong>les</strong> ménages <strong>les</strong> plus vulnérab<strong>les</strong> ont été identifiés comme étant <strong>les</strong>- Ménages qui ont pour Chef de Ménage un enfant (de moins de 18 ans)- Ménages qui ont pour Chef de Ménage une mère célibataire- Ménages qui ont pour Chef de Ménage <strong>les</strong> personnes du 3eme âge (plus de 60 ans)- Ménages qui ont pour Chef de Ménage une personne < 18 <strong>et</strong> > 60 ans ou entre 18 <strong>et</strong> 60mais handicapés (50% <strong>des</strong> capacités)- Famil<strong>les</strong> nombreuses (beaucoup de dépendants).11Voir aussi <strong>les</strong> résultats de Fouakeng/Mavitidi/Razanabola 2005 : 59.27


Au suj<strong>et</strong> de la préoccupation qu’une personne souffrant d’une autre maladie chronique quele VIH/SIDA serait ou non dite indigente, il faut considérer que la MS ne prend pas en charge<strong>les</strong> maladies chroniques (comme le diabète, la tuberculose, <strong>et</strong>c) en dehors du VIH/SIDA. Enattendant un appui financière (de l’Etat, <strong>des</strong> bailleurs de fonds), il semble qu’il faille exclure<strong>les</strong> autres maladies chroniques de la définition à l’éligibilité au vol<strong>et</strong>. Pour faciliterl’identification <strong>des</strong> groupes cib<strong>les</strong>, il semble aussi raisonnable de se limiter aux quelquesgroupes clés, notamment <strong>les</strong> OEV, <strong>les</strong> PVVIH, <strong>les</strong> handicapés <strong>et</strong> <strong>les</strong> âgées démunis.3.2.3.2 Critères de la pauvr<strong>et</strong>éConcernant <strong>les</strong> paramètres de la pauvr<strong>et</strong>é, un certain nombre d‘éléments (fédérateurs) quiindiqueraient ou caractérisent <strong>les</strong> populations pauvres ont été identifiés. Ces indicateurs pourla classification <strong>des</strong> populations pauvres peuvent ainsi être regroupés :- L’aspect de l’habitation/condition de la maison- L’aspect de l’environnement de la maison- Le revenu moyen du ménage- Les sources de revenu/activité économique- Le nombre de repas par jour/type de repas- L’accès à l’eau/possession d’une toil<strong>et</strong>te- La fréquentation scolaire <strong>des</strong> enfants- La possession <strong>des</strong> biens/mobiliers/cuisine- L’accès aux soins de santé- La composition <strong>et</strong> taille de la famille- L’existence ou non <strong>des</strong> collatéraux- La possession <strong>des</strong> animaux.A partir de ces paramètres, pendant <strong>les</strong> FGD <strong>les</strong> participants ont classifiés <strong>les</strong> ménages entrois groupes. La dénomination de ces trois groupes n’était pas facile, la raison pour laquelle<strong>les</strong> participants ont quelque fois préférés de <strong>les</strong> dénommer <strong>les</strong> groupes « groupe 1 »,« groupe 2 » <strong>et</strong> « groupe 3 ». La difficulté à trouver un consensus <strong>sur</strong> la dénomination <strong>des</strong>groupes montre que <strong>les</strong> frontières entre <strong>les</strong> très pauvres <strong>et</strong> ceux qui sont un peu plus aiséssont fluctuantes. Dans ce contexte, pendant le FGD à Buéa, il était relevé qu’uneclassification rigide <strong>des</strong> ménages ne reflète pas la réalité <strong>sur</strong> le terrain car la situation d’unménage est déterminée par <strong>des</strong> facteurs multip<strong>les</strong> qui ne peuvent être identifiés que par uneenquête sociale individuelle. Pour faciliter la compréhension dans ce rapport, <strong>les</strong> groupessont toutefois dénommer « moyens », « pauvres » <strong>et</strong> « très pauvres » ce que semble àrefléter au mieux la réalité du terrain.28


Les quatre FGD dans <strong>les</strong> sites de la recherche ont abouti à la construction <strong>des</strong> gril<strong>les</strong> declassification <strong>des</strong> ménages différentes d’un site à l’autre en fonction de leur degré depauvr<strong>et</strong>é (Cf Annexe 3). Par exemple, le paramètre « collatéraux » était mentionnéexclusivement à Manjo alors que le critère « possession <strong>des</strong> animaux » était mentionnéseulement à Kumba. En plus, <strong>les</strong> caractéristiques de la pauvr<strong>et</strong>é ont quelquefois variés entre<strong>les</strong> 4 sites <strong>sur</strong> <strong>les</strong> mêmes paramètres, comme par exemple au suj<strong>et</strong> du revenu. Le revenumoyen était estimé à moins de 25.000 FCFS par mois à Buéa, entre 3000 – 5000 FCFA àTiko <strong>et</strong> à 10.000 FCFA à Manjo. A Kumba, un montant spécifique n’a pas été fixé. De toutefaçon, quelques dénominateurs communs ont pu être identifiés, qui sont mis en évidencedans la grille suivante.Table 1. Classification <strong>des</strong> personnes ou <strong>des</strong> ménages en fonction de leur degré de lapauvr<strong>et</strong>éParamètres ouindicateursHabitation/Condition de lamaisonMénages Moyens Ménages Pauvres Ménages trèspauvres oudémunisBâtiments en Maison en matériaux Pas de la maison ;matériauxprovisoiresMatériaux temporelspermanents <strong>et</strong> Locataire ou <strong>et</strong>/ou provisoirescimentés.Propriétaire oulocataire de lamaisonEn matériel définitifou provisoire mais dequalitéElectrifiépropriétaireMatériaux locaux(p.ex. bambou)Manque d’électricitéMaison délabréeZones insalubresEnvironnement dela maisonRevenu moyen duménageSourcesrevenu/ActivitééconomiquedeZone classéeGrande propriétéavec <strong>des</strong> champsSource de revenuePermanente> 50.000FonctionnairesEmployésCommerçantsRevendeurQuartiers Dans <strong>les</strong> zonespalustresDifficile à accéderDans <strong>les</strong> zones dedésastreDans <strong>les</strong> zonesencalvésRevenue épisodiqueTravailleur temporaireRevenue compris entre15.000 <strong>et</strong> 50.000PêcheurAgriculteur saisonnierTravailleur dans lamaisonPas de revenuestablePas de revenuespécifiqueVit de la main à laboucheDépendantVole pour <strong>sur</strong>vivrePas d’activité fixeDébrouillard29


Nombre de repaspar jour/type derepasAccès àl’eau/possessiond’une toil<strong>et</strong>teFrequentationscolairePossessions deBiens/Mobiliers/CuisineAgriculteurs(superficie moyenne)(1,5 – 5 ha)3 par jourPoissonFruits (ananas)Jus de fruitSandwichPainToil<strong>et</strong>te à l’intérieurou à l’extérieurEau courant àl’intérieur ou àl’extérieurEnfants peuvent allerà l’école avec livres<strong>et</strong> uniformesJusqu’au niveauuniversitairePropriétaire d’uneplantationMaison est équipéeCuisine à l’intérieurLits, mobiliers,électricité, canapésJardinièreTravailleur temporaireP<strong>et</strong>it revendeurP<strong>et</strong>it agriculteur(1/2 ha)2 par jourRizharicotPas de p<strong>et</strong>it déjeunerWater fufuPas de poissonsRobin<strong>et</strong>s publicsLatrinesAccès à l’eau viasources <strong>et</strong> puitsCollecte de l’eau depluieInterruption de l’écolepour plus d’un anPas de livresFréquentation scolairejusqu’au niveauprimaireLocataire d’uneplantationCuisine provisoire àl’extérieurPossession dequelques matériels decuisineRéchaud à pétroleQuelques chaisesVieux meub<strong>les</strong> : table,litPas d’agriculture ouagriculture <strong>des</strong>ubsistance< ou = 1 par jours,pas de variétéBananeMaïsPlantainSaisonnier maïs,coco yamsBananes, plantainsDéch<strong>et</strong>s du marchéAccès à l’eau viasources <strong>et</strong> fleuvesPas de l’eaupotablePas de toil<strong>et</strong>te(utilisation <strong>des</strong> sacsde plastics)Collecte de l’eau depluieUtilisation de l’eaude merEnfants ne peuventpas aller ou ne vontque très difficilementà l’écolePas de livres, pasd’uniformePas de plantationPas de mobiliersPas de cuisineCuisine <strong>sur</strong> foyer à3 pierresPas de litsPas de chaisesPas d’électricitéLit en bambou ou enplanchePas de matelasPossessionappareilsélectroniques(TV/Radio)<strong>des</strong>Appareils électriquesRadioTV (câble)AntennesparaboliquesMoins <strong>des</strong> d’appareilsélectriquesRadioTV (non câblé)Pas d’appareilsélectroniquesPas de TVPas de radioAccès aux soinsde santéAccès aux soins <strong>des</strong>anté moderneAutomédicationRecours aux tradipraticiensPrends décoctionsde plantes <strong>et</strong>d’herbesPas d’accès auxformations30


Composition/taillede la famille< 5 enfantsParents vivantsBeaucoup d’enfantsAu moins 1 enfant quitravaille <strong>et</strong> qui soutienla familleParents vivantsCollatéraux/famille Soutien régulier Soutien pasconstant/irrégulierTrès minimesanitaires publiques(manque definances)Compte <strong>sur</strong> l’aide dela famille, <strong>des</strong>voisins~ 10 enfantsPlusieurs femmesParents ou unparent mortChef de ménage :enfantMénages constitué<strong>des</strong> grands parents<strong>et</strong> p<strong>et</strong>its enfantsPas de soutienAnimaux> 2 chèvres2 - 6 cochonsSource : Recherche Action Wi<strong>et</strong>ler Juin 20081 cochon Pas d’animaux3.2.4 Résumé <strong>des</strong> résultats <strong>sur</strong> <strong>les</strong> critères d’admission à l’indigenceEn résumé, on peut dire que <strong>les</strong> personnes indigentes <strong>et</strong> éligib<strong>les</strong> à la subvention pourl’inscription aux MS sonta. Des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)b. Des orphelins ou enfants affectés par le VIH moins de 18 ansc. Des handicapés à 50% (sensoriel, physique <strong>et</strong> mental)d. Des personnes de 3 ème âge (âgées de plus de 60 ans)Qui sont extrêmement pauvres selon <strong>les</strong> caractéristiques suivantes :- Qui ne possèdent pas de maison, qui vivent dans une maison en matériauxprovisoires <strong>et</strong> semi permanents, sans électricité <strong>et</strong> dans <strong>des</strong> zones insalubres,marécageuses <strong>et</strong> dans <strong>des</strong> zones de désastre- Qui sont sans revenu régulier <strong>et</strong> qui vivent du jour au lendemain- Qui n’ont pas une activité fixe, qui gueusent ou qui dépendent exclusivement <strong>des</strong>autres- Qui vivent de moins ou d’un repas par jour sans varier de nourriture- Qui ne possèdent pas de toil<strong>et</strong>te <strong>et</strong> n’ont pas accès à l’eau potable- Qui n’ont pas ou n’ont que insuffisamment <strong>les</strong> moyens d’envoyer <strong>les</strong> enfants à l’école- Qui ne possèdent pas de plantation31


- Qui ne possèdent pas <strong>des</strong> biens comme <strong>des</strong> immeub<strong>les</strong>, <strong>des</strong> appareils électroniques(TV, radio), d’épargne ou <strong>des</strong> animaux- Qui n’ont pas accès aux soins de santé modernes par manque de moyens financiers.Concernant la taille <strong>des</strong> ménages <strong>les</strong> plus défavorisés, on a constaté que ce sont <strong>les</strong> famil<strong>les</strong>nombreuses avec beaucoup de dépendants qui sont <strong>les</strong> plus pauvres.3.3 Résultats de la recherche <strong>sur</strong> <strong>les</strong> différentes approches <strong>et</strong> <strong>les</strong>structures à même de conduire le ciblageLa mise en œuvre du ciblage suscite différentes préoccupations auxquel<strong>les</strong> il est importantde répondre au préalable. La première est relative à la méthodologie, aux outils <strong>et</strong>techniques à utiliser. La deuxième pour sa part porte <strong>sur</strong> la périodicité (faut-il qu’il se fasseen continu ou à <strong>des</strong> pério<strong>des</strong> ou <strong>des</strong> moments fixes ?). La troisième porte <strong>sur</strong> la méthode decontrôler le ciblage de façon à minimiser <strong>les</strong> erreurs <strong>et</strong> <strong>les</strong> méprises éventuel<strong>les</strong> de ciblage.La section en cours présente <strong>les</strong> mécanismes existants déjà mis en œuvre aussi bien auplan national qu’à l’étranger par différents acteurs, <strong>et</strong> essaye de regrouper <strong>les</strong> avantages <strong>et</strong>désavantages <strong>des</strong> différentes options, en prenant en compte <strong>les</strong> commentaires <strong>et</strong>propositions de nos interlocuteurs.3.3.1 Structures <strong>et</strong> leurs mécanismes de ciblageAu début de la recherche, l’hypothèse que nous nous faisions était que le ciblage <strong>des</strong>indigents pourrait être réalisé par- <strong>les</strong> églises- <strong>les</strong> structures de dialogue (COSA, COSADI, COGE, COGEDI)- <strong>les</strong> ONG ou associations- <strong>les</strong> travailleurs sociaux du MINAS- <strong>les</strong> délégués de la mutuelle de santé- <strong>les</strong> conseillers de la commune- au niveau de l’hôpital <strong>les</strong> agents relais communautaire dans l’UPEC.Pendant la recherche, nous avons été confronté au fait que <strong>les</strong> interviewées se plébiscitaitplutôt que d’avoir un regard objectif. Ils espéraient sans doute montrer ainsi leur disponibilitépour pouvoir bénéficier de la mise en œuvre d’actions similaires. Ainsi, la sélection de lastructure le mieux placé n’est pas facile. La section suivante présent <strong>les</strong> approches existants<strong>et</strong> regroupe <strong>les</strong> avantages <strong>et</strong> inconvénients de chaque approche ainsi que ceux <strong>des</strong>structures de mise en œuvre32


3.3.1.1 L’approche du Ministère <strong>des</strong> Affaires Socia<strong>les</strong> (MINAS)L’approche <strong>des</strong> travailleurs sociaux est basée <strong>sur</strong> le premier jugement (assessment). Ensuite, ils procèdent à une <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> le terrain pour conduire une enquête sociale aux finsde vérifier <strong>les</strong> conditions de vie de la personne en besoin de soutien. Les travailleurs sociauxqui travaillent dans un centre social réagissent à la demande d’une personne indigente,comme c’est le cas par exemple pour un handicapé qui souhaite bénéficier d’un fauteuilroulant. A l’hôpital, <strong>les</strong> travailleurs sociaux sont <strong>sur</strong>tout chargés d’évaluer la capacitéfinancière <strong>des</strong> patients qui ne sont pas à même de payer leurs soins 12 . Il existe aussi <strong>des</strong>travailleurs sociaux au niveau <strong>des</strong> communes. Mais, quelque soit le service qui <strong>les</strong> utilise, leprocessus d’évaluation de la situation du demandeur <strong>et</strong> la classification d’une personnecomme indigente suivent <strong>les</strong> mêmes procédures : pendant un premier entr<strong>et</strong>ien entrel’intéressé <strong>et</strong> le travailleur sociale, <strong>des</strong> questions sont 13 posées au demandeur pour l’aide àexplique sa situation <strong>et</strong> <strong>les</strong> raisons qui le poussent à solliciter c<strong>et</strong> appui. Au cours de c<strong>et</strong>entr<strong>et</strong>ien, le travailleur social remplit un formulaire préparé à c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong>. Par la suite, l<strong>et</strong>ravailleur social doit confirmer <strong>et</strong> compléter ces informations à travers une <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> l<strong>et</strong>errain dont le but est de réaliser l’enquête sociale compréhensive là où vit le demandeur. Ilexiste également <strong>des</strong> questionnaires différents apprêtés pour l’enquête sociale qui sonttoutefois formulés de façon à correspondre, chacun à un groupe sociale spécifiqued’indigents. Le résultat de l’enquête sociale au niveau du centre service social est discutéavec le chef du centre. Au niveau de l’hôpital il est fait avec le docteur en charge qui décidede la prise en charge ou pas de l’intéressé.Le circuit à travers lequel le dossier cheminait jusqu’à la prise en charge effective aété raccourci en 2006 (selon <strong>les</strong> informations du chef de Centre sociale à Tiko) à la faveur dela décentralisation <strong>des</strong> services de l’Etat. Avant c<strong>et</strong>te année, toutes <strong>les</strong> deman<strong>des</strong> étaientjointes aux fiches d’enquêtes socia<strong>les</strong> <strong>et</strong> d’estimation du besoin, <strong>et</strong> l’ensemble était expédiéau niveau central à Yaoundé pour confirmation <strong>et</strong> pour le décaissement <strong>des</strong> fonds. Depuis2006, <strong>les</strong> centres sociaux reçoivent un budg<strong>et</strong> par annuel, <strong>et</strong> <strong>les</strong> demandent sont traitées <strong>et</strong>conservées au niveau <strong>des</strong> centre sociaux. C’est le chef de centre qui décide directement del’affectation <strong>des</strong> fonds.Avantages <strong>et</strong> désavantages du MINAS <strong>et</strong> <strong>des</strong> travailleurs sociaux12 Les travailleurs sociaux au niveau de l’hôpital travaille soit comme représentants du MINAS dans <strong>les</strong> servicessociaux de l’hôpital, soit comme agents relais communautaires (ARC) dans <strong>les</strong> UPECs sous la direction dudirecteur en charge. Pendant que <strong>les</strong> travailleurs sociaux du service social s’occupent <strong>sur</strong>tout <strong>des</strong> personnes quin’arrivent pas à payer, <strong>les</strong> ARCs de l’UPEC <strong>des</strong>cendent <strong>sur</strong> le terrain pour suivre <strong>les</strong> PVVIH en traitement ARV.13 Voir l’annexe 2, la fiche d’enquête sociale.33


Les travailleurs sociaux du Ministère <strong>des</strong> Affaires Socia<strong>les</strong> (MINAS) ont pour principaleactivité quotidienne l’identification <strong>des</strong> indigents. Ce sont eux qui s’occupent <strong>des</strong> groupes <strong>les</strong>plus vulnérab<strong>les</strong> <strong>et</strong> <strong>des</strong> indigents identifiés, exécutent <strong>les</strong> enquêtes socia<strong>les</strong> pour déterminerla situation <strong>des</strong> intéressés (personnes qui demandent l’aide du MINAS). Le MINAS est aussiimpliqué dans la mise en œuvre du programme national <strong>des</strong> orphelins, à la faveur de sescompétences techniques dans ce domaine. Néanmoins, on a constaté que le plus grandproblème <strong>des</strong> structures opérationnel<strong>les</strong> du MINAS est le manque <strong>des</strong> ressources humaines.A Kumba par exemple, on compte un seul délégué qui est responsable pour le département<strong>et</strong> une seule travailleur sociale au centre social de Kumba ainsi qu’à Manjo. Même si tout lemonde a apprécié la compétence du MINAS dans l’identification <strong>des</strong> indigents, le manque depersonnel pose un problème significatif pour la mise en œuvre du ciblage par c<strong>et</strong>te structure.En plus, quelques voix ont remarqué que l’implication <strong>des</strong> ministères peut compliquer ledéroulement de l’exercice par cause d’une bureaucratie trop lourde. On a aussi manifesté lacrainte relative au fait que <strong>les</strong> ministères sont en général liés à la corruption <strong>et</strong> la mauvaisegestion <strong>des</strong> fonds. Au niveau <strong>des</strong> travailleurs sociaux, on a constaté qu’ils sont loin de lapopulation <strong>et</strong> ne <strong>des</strong>cendent pas souvent <strong>sur</strong> le terrain.Toutefois, de nombreux interlocuteurs estiment qu’il faut profiter <strong>des</strong> compétences <strong>des</strong>travailleurs sociaux, en impliquant le MINAS dans un comité de contrôle pour superviser leprocessus de ciblage.3.3.1.2 L’approche <strong>des</strong> CommunesLa mairie peut utiliser plusieurs mécanismes de ciblage. Elle s’appuie <strong>sur</strong> <strong>des</strong> conseilleurs,ou <strong>sur</strong> <strong>les</strong> chefs de village ainsi que <strong>sur</strong> le MINAS. Lorsque <strong>les</strong> décisions <strong>sur</strong> l’utilisation dubudg<strong>et</strong> sont arrêtées à l’issue <strong>des</strong> sessions de conseil municipal, <strong>les</strong> conseillers une fois der<strong>et</strong>our dans leurs communautés respectives, identifient eux-mêmes <strong>les</strong> ménages oupersonnes cib<strong>les</strong>. Si non, ils demandent aux chefs de villages de <strong>les</strong> aider à faire c<strong>et</strong>teidentification. Le contrôle se fait par <strong>les</strong> agents de la maire qui visitent <strong>les</strong> ménagesidentifiés. Pour le programme de bourse <strong>des</strong> étu<strong>des</strong> à Buéa, il a été introduit une cérémoniepublique pendant laquelle <strong>les</strong> bénéficiaires discutent <strong>des</strong> résultats de la sélection. La liste<strong>des</strong> bénéficiaires est détenue par <strong>les</strong> conseillers <strong>et</strong> peut être consultée à tout moment <strong>et</strong> parquiconque. Un autre outil de contrôle est l’exclusion <strong>des</strong> enfants <strong>des</strong> conseillers du bénéficede ce programme de bourse d’étu<strong>des</strong>.A Kumba où la mairie est très préoccupée par la situation sanitaire <strong>des</strong> populations, unesession avec une fiche de présence est tenue chaque mois avec <strong>les</strong> ménages identifiés 14 .14 Ici, il s’agit plus d’un programme de répression que d’un programme d’aide : <strong>les</strong> ménages sans toil<strong>et</strong>te sontidentifiées <strong>et</strong> ensuite forcé d’établir une toil<strong>et</strong>te qui coûte environ 200.000 FCFA. S’ils n’arrivent pas à34


A Tiko, <strong>les</strong> personnes qui ont besoin d’aide adressent au délégué du gouvernement unedemande de soutien. Le secrétaire du conseil municipal contrôle si la demande rentre dansune ligne budgétaire de la mairie. Et si c’est le cas, il en informe le maire. Le maire envoie lademande au travailleur social qui travaille au compte de la mairie <strong>et</strong> qui est chargé de laconduite de l’enquête sociale 15 . L’enquête sociale réalisée est ensuite transmise au mairequi décide : de la sélection <strong>des</strong> bénéficiaires <strong>et</strong> de la somme accordée. Le volume de l’appuifinancier consenti par la mairie varie entre 15 - 50.000 FCFA par personne, selon la nature<strong>et</strong> la gravité du besoin du demandeur 16 .Avantages <strong>et</strong> désavantages <strong>des</strong> CommunesConcernant le rôle que la commune peut jouer, il a été proposé d’utiliser <strong>les</strong> conseillers pourl’identification <strong>des</strong> ménages éligib<strong>les</strong>. L’avantage de l’utilisation <strong>des</strong> conseillers réside dansle fait qu’ils sont proches de la population <strong>et</strong> qu’ils connaissent le terrain. Néanmoins,l’identification <strong>des</strong> bénéficiaires <strong>des</strong> programmes menés par la mairie n’est pas mise enœuvre avec un questionnaire ou un formulaire standardisée. S’il était possible d’agréer avec<strong>les</strong> communes de la région où se trouve une MS qu’el<strong>les</strong> vont prendre en charge l’inscription<strong>des</strong> indigents, on pourrait même laisser <strong>les</strong> communes décider <strong>sur</strong> la méthode de ciblage <strong>et</strong>la sélection <strong>des</strong> bénéficiaires. Mais une telle approche comporte <strong>des</strong> difficultés dontprincipalement celle du contrôle de l’éligibilité effective <strong>des</strong> bénéficiaires.3.3.1.3 Le programme national <strong>des</strong> OEVLe programme national <strong>des</strong> orphelins <strong>et</strong> enfants vulnérab<strong>les</strong> du gouvernement Camerounaistravaille avec <strong>les</strong> ONG. Ces derniers identifient <strong>les</strong> ménages <strong>et</strong> exécutent l’appui. Lesresponsab<strong>les</strong> <strong>des</strong> ONG r<strong>et</strong>enues pour l’exécution du programme sont au préalable forméesau niveau central <strong>et</strong> ensuite procèdent à l’identification <strong>des</strong> orphelins. Selon la responsablede Reach Out, une <strong>des</strong> ONG contractantes, l’identification se déroule de la manièresuivante : l’ONG procède à la formation de quelques acteurs clés tels que <strong>les</strong> représentants<strong>des</strong> associations de PVVIH, <strong>des</strong> groupes de femmes <strong>et</strong> <strong>des</strong> ONG loca<strong>les</strong>, ainsi que <strong>les</strong>représentants du MINAS <strong>et</strong> du conseil traditionnel. Les chefs de villages sont considéréscomme première source d’information <strong>sur</strong> <strong>les</strong> ménages comportant <strong>des</strong> orphelins.L’identification est ensuite faite par <strong>les</strong> travailleurs sociaux travaillant dans <strong>les</strong> ONG <strong>et</strong> parconstruire la toil<strong>et</strong>te, le chef de ménage doit s’expliquer en justice. En prenant en compte la situationéconomique faible de la plupart de la population à Kumba, on se demande si une telle démarche (qui estcompréhensible d’un point de vue sanitaire) fait beaucoup de sens.15 Pendant notre étude, le travailleur social responsable de la conduite <strong>des</strong> enquêtes socia<strong>les</strong> n’était pasdisponible.16 Par exemple, <strong>les</strong> personnes aveug<strong>les</strong> obtiennent <strong>les</strong> frais pour le Centre <strong>des</strong> aveug<strong>les</strong> à Buéa, <strong>et</strong> qui s’élèventà 15.000 FCFA par personne.35


<strong>les</strong> membres <strong>des</strong> groupes mentionnés ci-<strong>des</strong>sous. Les formulaires remplis sont collectés auniveau de l’ONG contractante où <strong>les</strong> informations sont saisies dans une banque de données.Les ménages pressentis <strong>et</strong> proposés sont confirmés par le groupe focal comprenant leMINAS, l’autorité traditionnelle, le MINSANTE <strong>et</strong> l’ONG au niveau du département. Labanque <strong>des</strong> données est envoyée au groupe technique provincial pour la lutte contre leSIDA (GTP) qui sélectionne <strong>les</strong> enfants en utilisant un score de vulnérabilité 17 . Ensuite laliste <strong>des</strong> OEV <strong>les</strong> plus défavorisés est encore renvoyée au MINAS <strong>et</strong> à l’ONG au niveaudépartemental. Les deux structures élaborent un plan d’action pour chaque OEV r<strong>et</strong>enu. Leplan d’action doit être validé par <strong>les</strong> équipes foca<strong>les</strong> loca<strong>les</strong> <strong>et</strong> provincia<strong>les</strong> <strong>et</strong> s’est alors que<strong>les</strong> fonds sont mis à la disposition du prestataire (ONG).Avantages <strong>et</strong> désavantages <strong>des</strong> ONG <strong>et</strong> associationsL’implication <strong>des</strong> ONG <strong>et</strong> associations dans le processus d’identification <strong>des</strong> indigents a étésuggérée par leurs représentants pendant <strong>les</strong> entr<strong>et</strong>iens semi structurés <strong>et</strong> lors <strong>des</strong> FDG.Les avantages reconnus aux ONG étaient qu’el<strong>les</strong> sont spécialisées pour ce type d’activité,qu’el<strong>les</strong> ont développé <strong>les</strong> capacités <strong>et</strong> ont <strong>les</strong> ressources humaines pour m<strong>et</strong>tre en œuvreun tel exercice. En plus, el<strong>les</strong> ont la réputation d’être non partisanes <strong>et</strong> non corrompues.D’un autre côté, on a constaté que <strong>les</strong> ONG en question ici ne sont pas familiarisées avec l<strong>et</strong>errain <strong>et</strong> qu’el<strong>les</strong> recrutent <strong>les</strong> gens <strong>des</strong> associations, <strong>des</strong> groupes de femmes, <strong>et</strong>c. <strong>sur</strong>place pour faire le travail <strong>sur</strong> le terrain. Dans ce contexte, on a cité l’exemple du programmenational pour <strong>les</strong> OEV qui est exécuté par <strong>des</strong> organismes de la société civile. Pour m<strong>et</strong>treen œuvre le travail dans tous <strong>les</strong> arrondissements en charge, l’ONG Reach Out a formé <strong>les</strong>représentants <strong>des</strong> associations <strong>et</strong> <strong>des</strong> ONG loca<strong>les</strong> <strong>et</strong> ainsi reste plutôt dans une position decoordination. De ce fait, la question <strong>des</strong> ressources humaines reste pertinente.3.3.1.4 Les églises (Catholique, Presbytérienne <strong>et</strong> Adventiste)Les trois églises avec <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> nous avons parlé ne disposent pas d’un systèmestandardisé <strong>et</strong> formalisé de prise en charge <strong>des</strong> indigents. L’appui <strong>des</strong> pauvres estdécentralisé <strong>et</strong> se fait au niveau de chaque église ou chaque paroisse où à l’hôpital del’église. Par exemple, dans <strong>les</strong> paroisses catholiques un comité de Caritas s’occupe <strong>des</strong>démunis- le fonctionnement <strong>et</strong> le budg<strong>et</strong> de ce comité varié d’une paroisse à l’autre. Engénéral, l’appui sanitaire de ces églises se donne au niveau <strong>des</strong> hôpitaux où <strong>les</strong> pauvres quin’arrivent pas à payer leur frais de soins sont soignés (« santé au crédit ») <strong>et</strong> doivent payeraprès ou via un membre de ménage.17 Les orphelins avec le plus grand score sont éligib<strong>les</strong> pour le programme.36


En même temps, <strong>les</strong> églises d’Adventiste <strong>et</strong> Presbytérienne ont introduit un système d’appui<strong>des</strong> PVVIH <strong>et</strong> OEV qui semble standardisé. L‘église Presbytérienne reçoit l’appui financierde CARE International à Ebolowa <strong>et</strong> travaille avec un questionnaire pour identifier <strong>les</strong> PVVIH<strong>et</strong> OEV <strong>les</strong> plus pauvres.Avantages <strong>et</strong> désavantages <strong>des</strong> églisesSur le terrain, <strong>les</strong> églises n’ont pas été suggérées comme structures susceptib<strong>les</strong> d’êtreutilisées pour la mise en œuvre du ciblage. On a constaté qu’el<strong>les</strong> ne sont pas actives dansla prise en charge <strong>des</strong> indigents pour le moment <strong>et</strong> qu’el<strong>les</strong> sont très occupées avec leurspropres clientè<strong>les</strong>. En plus, el<strong>les</strong> ne disposent pas <strong>des</strong> moyens financiers pour effectuer uneidentification auprès de ménages <strong>et</strong> ont besoin d’une formation ainsi qu’un appui financierpour m<strong>et</strong>tre en œuvre la collecte d’information. De l’autre côté, l’avantage <strong>des</strong> églises estqu’el<strong>les</strong> sont bien organisées <strong>et</strong> qu’el<strong>les</strong> existent presque partout. Par exemple, <strong>les</strong>paroisses de l’église Catholique disposent d’un comité de Caritas qui est chargé de l’appui<strong>des</strong> indigents. Ensuite, <strong>les</strong> églises Presbytérienne <strong>et</strong> Adventiste ont déjà commencé à m<strong>et</strong>treen place un appui pour <strong>les</strong> PVVIH <strong>et</strong> <strong>les</strong> OEV <strong>et</strong> ont sélectionné <strong>les</strong> délégués <strong>des</strong> paroissescomme chargés de l’identification de ces groupes cib<strong>les</strong>.3.3.1.5 Les structures de dialogueLes structures de dialogue ont été suggérées par leurs propres membres, mais aussi par <strong>les</strong>représentants du MINSANTE (<strong>et</strong> en l’occurrence par le groupe technique de lutte contre leVIH/SIDA). L’avantage <strong>des</strong> structures de dialogue est qu’el<strong>les</strong> existent dans tous <strong>les</strong> districtsde santé <strong>et</strong> qu’el<strong>les</strong> sont proches de la population (il s’agit <strong>des</strong> membres de la communautéélu par leurs pairs). Un désavantage noté par un représentant d’une MS est le fait que tous<strong>les</strong> comités de santé ne sont pas bien impliqués dans <strong>les</strong> processus de la MS <strong>et</strong> <strong>les</strong>membres ne sont pas tous mutualistes. On a aussi remarqué que quelques comités ne sontpas motivés <strong>et</strong> qu’ils ne sont pas fonctionnels partout. L’intérêt du choix <strong>des</strong> représentantsde COSA <strong>et</strong> COSADI de s’occuper de la mise en œuvre de l’identification <strong>des</strong> bénéficiaires avarié d’un district à l’autre. En général, <strong>les</strong> structures de dialogue ont été d’accord de menerla tâche mais ont demandé une ‘motivation’. C’est le cas par exemple à Tiko où ils ontdemandé le remboursement <strong>des</strong> frais de transport ainsi qu’une formation incluant le repas <strong>et</strong>un per diem compris entre 5000 <strong>et</strong> 10.000 FCFA par jour.3.3.1.6 L’UPEC <strong>et</strong> le service social au niveau de l’hôpitalAu niveau de l’hôpital, <strong>les</strong> travailleurs sociaux de l’UPEC ainsi que du service social (siexistant) étaient proposé comme structure de ciblage. On a constaté qu’ils font déjà c<strong>et</strong>ravail consistant à juger la situation d’une personne qui n’arrive pas à payer ces frais de37


soins. Si un hôpital ne dispose pas d’un travailleur social, l’identification peut être faite par<strong>les</strong> infirmières ou <strong>les</strong> chefs de personnels. Les Agents Relais Communautaires (ARC) àl’hôpital de Buéa ont néanmoins constaté que le ciblage doit se faire <strong>sur</strong> le terrain <strong>et</strong> pas auniveau de l’hôpital, en raison du fait que <strong>les</strong> personnes sont plus à l’aise dans leurenvironnement habituel <strong>et</strong> peuvent donc parler plus ouvertement. On nous a dit qu’il manque<strong>des</strong> ressources humaines ainsi que financières pour mener c<strong>et</strong>te activité.3.3.1.7 Les délégués de la mutuelleL’utiliser <strong>les</strong> délégués de la mutuelle comme personnes ressources pour l’identification <strong>des</strong>indigents était proposé <strong>et</strong> soutenu par <strong>les</strong> représentants <strong>des</strong> mutuel<strong>les</strong> qui font constater que<strong>les</strong> délégués sont proches de la communauté <strong>et</strong> <strong>des</strong> forces mutualistes. Il a été proposé que<strong>les</strong> délégués puissent intégrer le ciblage <strong>des</strong> indigents dans leurs <strong>des</strong>centes <strong>sur</strong> le terrain.C<strong>et</strong>te approche semble la plus facile <strong>et</strong> faisable due au fait que <strong>les</strong> délégués sont déjà <strong>sur</strong> l<strong>et</strong>errain <strong>et</strong> qu’ils connaissent la communauté ainsi que <strong>les</strong> personnes <strong>et</strong> ménages quin’arrivent pas à cotiser. Néanmoins, l’identification <strong>des</strong> indigents peut générer <strong>des</strong>contradictions avec leur mission principale qui est la sensibilisation <strong>et</strong> le recrutement denouveaux membres. Vu que <strong>les</strong> délégués sont payés suivant leur prestation qui inclue lacollecte <strong>des</strong> cotisations, on peut imaginer qu’ils essayent d’en profiter pour inscrire beaucoupd’indigents dans la MS, ce qui n’est pas l’objectif. La fonction <strong>des</strong> promoteurs de la mutuelleest de convaincre <strong>les</strong> populations à adhérer <strong>et</strong> à payer la cotisation, alors que l’identification<strong>des</strong> indigents vise à sélectionner ceux qui n’arrivent pas à cotiser. Cumuler <strong>les</strong> deux tâchesen une personne ne semble pas souhaitable <strong>et</strong> peut créer la confusion dans la communauté.3.3.2 Résumé <strong>des</strong> avantages <strong>et</strong> désavantages <strong>des</strong> structures <strong>et</strong> de leursmécanismes de ciblageTableau 2 : Avantages <strong>et</strong> désavantages <strong>des</strong> structures <strong>et</strong> de leurs mécanismes deciblageStructure Mécanismes Avantages DésavantagesMINAS(travailleurssociaux dans<strong>les</strong> centressociauxd’arrondisse- Selon la demande- Premier jugement(assessment) au niveaudu centre social- Enquête sociale auprès<strong>des</strong> ménages- Le résultat de l’enquêtesociale au niveau ducentre service social estdiscuté avec le chef du- Compétenc<strong>et</strong>echnique <strong>des</strong>travailleurssociaux- Approcheformalisée,standardisé <strong>et</strong>institutionnalisé- Outils existes- Centres sociaux- Manque deressourceshumaines <strong>et</strong>financières- Formesstandardisée nesont pas utilisées- Services sociauxn’existent pasdans tous <strong>les</strong>38


ment <strong>et</strong>servicessociaux del’hôpital)centre- Appui est donné ourefuséprésents danstous <strong>les</strong>arrondissementshôpitaux- Système n’est pasfonctionnel- Lourdbureaucratie- Ministères sontalliés à lacorruptionLa CommuneONG(Approcheprogrammenational <strong>des</strong>OEV)- Identification par <strong>les</strong>conseillers, par <strong>les</strong> chefsde village ou par <strong>les</strong>travailleurs sociaux de lacommune- Contrôle par <strong>les</strong> agentsde la maire qui visitent<strong>les</strong> ménages identifiésou à travers une réunion<strong>des</strong> bénéficiaires- L’exclusion <strong>des</strong> enfantsdu conseiller dubénéficie- Décision prise par lemaire- Premier identification :Chefs de village- Descend <strong>sur</strong> le terrainpar <strong>les</strong> travailleurssociaux travaillant dans<strong>les</strong> ONG <strong>et</strong> par <strong>les</strong>membres <strong>des</strong> ONG- Banque de données estenvoyés au group<strong>et</strong>echnique provincial pourla lutte contre le SIDA(GTP)- Sélection par le GTP(score de vulnérabilité)- Contrôle <strong>et</strong> confirmationpar le groupe focal(MINAS, l’autoritétraditionnel, MINSANTE<strong>et</strong> l’ONG)- Elaboration d’un pland’action- Validation du pland’action par <strong>les</strong> équipesfoca<strong>les</strong> locale <strong>et</strong>provinciale- Fonds mise à ladisposition <strong>des</strong> ONG- National- Conseilleurs sontproches de lapopulation- La Commune a<strong>les</strong> moyens definancer la priseen charge <strong>des</strong>indigents- Volonté deprendre en charge<strong>les</strong> indigentsexisteONG (programmeOEV):- Mécanismes bienélaborés <strong>et</strong>formalisés- Plusieurs étapesde contrôle- Implication deplusieurs acteursimportants- Outils existants- Score devulnérabilité- Systèmed’identificationn’est passtandardisé- Outils n’existentpas- Possibilité defraude- L’approche n’estpas durable- Financement n’estpas as<strong>sur</strong>é- Les ONG neviennent pas duterrainAssociations - Travaillent selon <strong>les</strong> - Proches de la - N’ont pas un39


(PVVIH,Handicapés,<strong>et</strong>c.)EgliseCatholiqueEglise <strong>des</strong>Adventistes(ONGAdventisteHealthInternational)EtEglisePresbytérienne (ONGCentreChrétienneauDéveloppement)(Programmede prise encharge <strong>des</strong>PVVIH/OEVsoutenu parrèg<strong>les</strong> de la structure quifinanceIdentification- Au niveau de paroisse- Au niveau du prête- Au niveau de formationsanitaireSélection- est faite en fonction de lapersonne qui arrive- Questions <strong>sur</strong> la situationfamiliale, observation del’environnement- Décision finale par leprête ou le coordinateursanté du diocèse- Identification au niveaude la communauté :pasteurs <strong>et</strong> délégués del’église (au niveau de laparoisse)- Selon la demande del’indigent- Critères : êtreVIH/positive <strong>et</strong> adhérentde l’église <strong>et</strong> indigent- En utilisant unquestionnaire- Sélection par l’équip<strong>et</strong>echnique pasteur <strong>et</strong> 2membres de l’égliseIntroduction d’une caisseau niveau de l’églisepour <strong>les</strong> PVVIH <strong>et</strong> <strong>les</strong>OEVpopulation- Cellule au niveau<strong>des</strong> aires de santé- Organisées- Sensibilisées <strong>sur</strong><strong>les</strong> problèmes <strong>des</strong>groupesdéfavorisés- Structure fiable- Ressourceshumainesexistants- Structure bienorganisée- Présente presqu<strong>et</strong>ous <strong>les</strong>arrondissements- Comités deCaritas au niveau<strong>des</strong> paroisses- Structures bienorganisées- Présente danspresque tous <strong>les</strong>arrondissements- Délégués auniveau <strong>des</strong>paroisses pourl’identification <strong>des</strong>PVVIH <strong>et</strong> OEVPresbytérien- A Ebolowa :Système del’identification <strong>des</strong>PVVIH <strong>et</strong> OEVformalisé(questionnaires)qui peut être mis àl’échelle- Critères existent- Système del’identificationexistesystèmed’identificationstandardisé- Manque <strong>des</strong>ressourcesfinancières- Groupes cib<strong>les</strong>spécifiques(PVVIH,Handicapés)- Pas de moyensfinancières poureffectuerl’identificationactive- Pas un systèmed’identification <strong>des</strong>indigents formalisé<strong>et</strong> standardisé- Pas de critèresformalisés <strong>et</strong>standardisés- Manque <strong>des</strong>ressourcesfinancières- Cible primaire : <strong>les</strong>catholiques- Pas un systèmede contrôle- Manque deressourcesfinancières poureffectuerl’identification- Pas un systèmestandardisé <strong>et</strong>formalisé(exception :Presbytérien àEbolowa)- Jusqu’au présentlimité auxadhérents del’église adventiste<strong>et</strong> presbytérienne- Pas mis à l’échelle- Pas un systèmede contrôle40


CAREInternational)Structures dedialogueUPEC(Agentsrelaiscommunautaires)Délégués dela MS- N’ont pas un systèmed’identification- Premier jugement(assessment) au niveaude l’hôpital- Enquête sociale auprès<strong>des</strong> ménages- Le résultat de l’enquêtesociale au niveau ducentre service social estdiscuté avec le docteuren charge- L’appui est donné ourefusé- N’ont pas un systèmed’identification mais unsystème de la promotion- Descente <strong>sur</strong> le terrain- Promotion de la MS- Système decotisation estintroduit (caisse)- Existent danspresque tous <strong>les</strong>DS- Sont proches de lapopulation- Sont <strong>les</strong> structuresinternes dusystème de santé- Compétenc<strong>et</strong>echnique <strong>des</strong>ARC (souventtravailleurssociaux commeprofession)- Approcheformalisée- Outils existes- Sont proches de lapopulation <strong>et</strong>connaissent <strong>les</strong>personnes qui nepeuvent pascotiser- Connaissent <strong>les</strong>ystème de la MS- Sont déjàimpliqués dans laMS- Descendenttoujours <strong>sur</strong> l<strong>et</strong>errain- Pas d’expérience- Ne sont pasfonctionnel dansquelques DS- Manque deressourcesfinancières- Manque deressourceshumaines- Manque <strong>des</strong>finances pour ledéplacement <strong>des</strong>ARC- Manque <strong>des</strong>moyens de laprise en charge<strong>des</strong> indigents àl’hôpital- UPEC n’existe paspartout- Le mélange <strong>des</strong>tâches (promotionde la MS <strong>et</strong>sélection <strong>des</strong>indigents) peutcauser <strong>des</strong>difficultés- Confusion auprèsla population- Délégués peuventessayer debénéficierpersonnellementde la sélection3.3.3 Résumé de la recherche <strong>sur</strong> <strong>les</strong> mécanismes de ciblageEn général, il existe deux approches différentes pour la conduite de l’identification <strong>des</strong>indigents en vue de <strong>les</strong> affilier dans <strong>les</strong> MS: On peut envisager un ciblage auprès <strong>des</strong>ménages, qui impliquerait une <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> le terrain <strong>et</strong> demanderait la disponibilité <strong>des</strong>structures fiab<strong>les</strong> pour sa conduite. Une autre possibilité serait d’identifier <strong>les</strong> personnes ouménages éligib<strong>les</strong> au niveau de l’hôpital, de centres sociaux ou ONG/associations enutilisant <strong>les</strong> données déjà disponib<strong>les</strong> ainsi que <strong>les</strong> personnels de ces organismes. Ce sont41


<strong>les</strong> approches actives (identification auprès <strong>des</strong> ménages) <strong>et</strong> passives (au niveau de lastructure d’appui) d’appui.Les avantages d’une identification auprès <strong>des</strong> ménages sont :- Il s’agit d’une approche non stigmatisant,- Les personnes interrogées sont plus à l’aise à la maison <strong>et</strong> peuvent parler plusouvertement,- L’identification est plus compréhensive : la personne chargée du ciblage a la possibilitéde juger directement <strong>des</strong> conditions de vie de l’intéressé en prenant en compte demultip<strong>les</strong> facteurs visib<strong>les</strong>,- Le ciblage auprès <strong>des</strong> ménages perm<strong>et</strong> d’observer l’environnement de la personne/duménage déclarée indigent ainsi que la maison, l’apparence <strong>des</strong> enfants, <strong>et</strong>c.- On n’exclues pas de personnes <strong>et</strong> même <strong>les</strong> ménages qui ne sont pas capab<strong>les</strong> d’aller àl’hôpital par manque de moyens pour le transport, ou parce que le malade est trop faible.Les désavantages d’un ciblage auprès <strong>des</strong> ménages sont- Il s’agit d’une approche plus coûteuse qu’un ciblage au niveau de l’hôpitalo L’approche implique la formation d’une structure choisie pour le ciblage ainsi quele versement <strong>des</strong> per diems, le remboursement du transport, <strong>des</strong> fraisd’hébergement peut-être <strong>et</strong> <strong>des</strong> dépenses pour la nourriture.- L’approche demande plus de temps pour la préparation <strong>et</strong> le déroulemento Elle demande l’identification <strong>et</strong> formation d’une structure fiable ainsi qu’unepériode précise pour le déroulement du ciblage.- L’approche active peut donner l’impression que la MS « cherche <strong>les</strong> indigents » <strong>et</strong>induire la fausse idée que la MS est une affaire de pauvres.Néanmoins, un ciblage auprès <strong>des</strong> ménages est nécessaire pour vérifier la situation socioéconomiquede ceux r<strong>et</strong>enus. Pour rendre la <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> le terrain (la collecte de données)plus efficace, il faut procéder à une présélection <strong>des</strong> individus <strong>et</strong> ménages présumésindigents (ce qui peut se faire au niveau de l’hôpital, de centre social, d’ONG ou associationou au niveau <strong>des</strong> Chefs de village). Sur la base de la liste <strong>des</strong> individus/ménages présumésindigents, la <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> le terrain doit se dérouler.Par rapport au système de contrôle, on peut aussi envisager différents mécanismes. Parexemple, il serait possible d’établir une liste contenant <strong>les</strong> noms <strong>et</strong> <strong>les</strong> conditions de vie <strong>des</strong>bénéficiaires <strong>et</strong> qui serait accessible à tout le monde, <strong>et</strong> domiciliée par exemple au niveau dela MS. De c<strong>et</strong>te façon, la communauté <strong>et</strong> <strong>les</strong> autres mutualistes pourraient s’en servir comme42


moyen de contrôle <strong>et</strong> pourront signaler si un ménage inéligible se trouve parmi <strong>les</strong>bénéficiaires. Une autre possibilité pour une meilleure transparence serait d’initier uneréunion pour la communauté pendant laquelle <strong>les</strong> bénéficiaires sont approuvés, selon lemodèle en usage à la mairie de Buéa. Néanmoins, <strong>les</strong> deux approches peuvent être taxéesde stigmatisant pour <strong>les</strong> ménages <strong>des</strong> dits « indigents ».Tableau 2 : Avantages <strong>et</strong> désavantages de différentes approches de sélectionApprocheCiblage auprès <strong>des</strong>ménagesCiblage au niveau del’hôpitalCiblage au niveau del’association ou ONG(en prenant une liste)Structures de miseen œuvreAssociationsONGEglisesStructures dedialogueConseilleurs de lacommuneTravailleurs sociaux- Les ARC dansl’UPEC ou <strong>les</strong>travailleurssociaux dans <strong>les</strong>ervice social- Le personnel- Membres <strong>des</strong>associations/ONG préparentune liste <strong>des</strong>futuresbénéficiairesAvantages- Non stigmatisant- Les personnessont plus à l’aise- Pluscompréhensive<strong>et</strong> holistique- Perm<strong>et</strong>d’observerl’environnement- Pas d’exclusion<strong>des</strong> personnesqui ne sont pascapab<strong>les</strong> d’allerà l’hôpital- Moins cher- Plus rapide- Moins cher- Plus rapideDésavantages- Coûteux- Demande temps<strong>et</strong> ressourceshumaines- Pas <strong>des</strong>tandardisation<strong>des</strong> critèresd’admission àl’indigence- Pas de contrôleau niveau duménage- Pas unedémarcheformalisée- Pas <strong>des</strong>tandardisation<strong>des</strong> critèresd’admission àl’indigence- Pas de contrôleau niveau duménage- Pas unedémarcheformalisée- Contrôle n’estpas possible- Pas d<strong>et</strong>ransparence43


Système deContrôle :Etablir une liste avec<strong>les</strong> noms <strong>et</strong> <strong>les</strong>conditions de vie <strong>des</strong>bénéficiaires quiserait accessible àtout le monde auniveau de la MSInitier une réunionpour la communautépendant laquelle <strong>les</strong>bénéficiaires sontapprouvésEtablir un comité decontrôle au niveaude DS- MS - Transparence- Contrôle exercépar lacommunauté- La Commune - Transparence- Contrôle exercépar lacommunauté- Lesresponsab<strong>les</strong> dela MS, <strong>les</strong> ONG,<strong>les</strong> Religieux, lecorps médicaux,<strong>les</strong> représentantsdu MINAS, <strong>les</strong>autoritéstraditionnel<strong>les</strong>, lamairie.- Tous <strong>les</strong> acteurssont impliqués- Compétenc<strong>et</strong>echnique duMINAS d’évaluerla liste debénéficiaires- Peut être taxé <strong>des</strong>tigmatisant pour<strong>les</strong> ménages <strong>des</strong>dits« indigents ».- Peut être taxé <strong>des</strong>tigmatisant pour<strong>les</strong> ménages <strong>des</strong>dits indigents- Réunir le comitépeux r<strong>et</strong>arder lamise en œuvredu vol<strong>et</strong>3.4 Approche préconiséeL’approche préconisée inclue <strong>les</strong> étapes suivantes :- Présélection <strong>des</strong> ménages présumés éligib<strong>les</strong> ;- Identification/vérification <strong>des</strong> ménages <strong>sur</strong> le terrain ;- Sélection <strong>des</strong> ménages <strong>les</strong> plus démunis ainsi que <strong>des</strong> bénéficiaires ;- Contrôle de la liste <strong>des</strong> ménages <strong>et</strong> <strong>des</strong> bénéficiaires ;- Inscription <strong>des</strong> bénéficiaires <strong>et</strong> de leurs ménages;- Prise en charge <strong>des</strong> bénéficiaires.3.4.1 PrésélectionVu que <strong>les</strong> ressources financières loca<strong>les</strong> seraient limitées, un recensement couvrant tous<strong>les</strong> ménages du district ne semble pas possible. Pour diminuer <strong>les</strong> coûts de la collecte dedonnées, une présélection <strong>des</strong> ménages présumés éligib<strong>les</strong> selon <strong>les</strong> critères mentionnés ci<strong>des</strong>sus,semble nécessaire. C<strong>et</strong>te présélection peut se faire par l’exploitation <strong>des</strong> listes ducentre social de MINAS ou <strong>des</strong> listes disponib<strong>les</strong> à l’hôpital (UPEC ou service social) ou en44


prenant en compte <strong>les</strong> avis <strong>des</strong> personnes ressources comme <strong>les</strong> Chefs de village, <strong>les</strong>associations loca<strong>les</strong> <strong>et</strong>c. Les travailleurs sociaux du MINAS ou <strong>des</strong> ONG sont une autresource possible d’information <strong>sur</strong> <strong>les</strong> ménages caractéristiques de nos cib<strong>les</strong>.3.4.2 IdentificationSi on prend <strong>les</strong> critères élaborés ci-<strong>des</strong>sus comme point de départ, une identification ouvérification auprès <strong>des</strong> ménages semble nécessaire. Quoiqu’il existe <strong>des</strong> paramètres quipeuvent être facilement obtenus sans <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> le terrain, il y en a d’autres tels que lacondition de la maison, la possession <strong>des</strong> biens <strong>et</strong> appareils électroniques, <strong>et</strong>c. quinécessitent une observation directe. En plus, <strong>les</strong> systèmes de ciblage en place prévoienttous une estimation de la situation en milieu réel pour véritablement juger <strong>des</strong> conditions devie <strong>des</strong> personnes présumées indigentes. Une identification auprès <strong>des</strong> ménages impliquel’utilisation <strong>des</strong> outils d’identification, comme <strong>des</strong> questionnaires ou formulaires standardisésqui doivent être remplis par <strong>les</strong> personnes chargés de c<strong>et</strong>te tâche.3.4.3 Vérification/ContrôleL’approche appropriée de contrôle est d’établir un comité de contrôle au niveau du districtqui comprend <strong>les</strong> différentes structures impliquées dans le processus, notamment <strong>les</strong>responsab<strong>les</strong> de la MS, <strong>les</strong> ONG, <strong>les</strong> Religieux, <strong>les</strong> représentants du MINAS, <strong>les</strong> autoritéstraditionnels <strong>et</strong> le corps médical. Pendant la session d’un tel comité de contrôle, <strong>les</strong> noms<strong>des</strong> identifiés doivent être présentés, leur éligibilité doit être discutée <strong>et</strong> <strong>les</strong> personnes qui neremplissent pas <strong>les</strong> conditions souhaitées doivent être éliminés de la liste. Néanmoins, lapréparation <strong>des</strong> acteurs clé ainsi que l’organisation d’une telle réunion demande un certainvolume de ressources financières. Compte tenu de la limite de ressources financières auniveau local, il est aussi raisonnable d’utiliser un seul acteur pour le contrôle, comme parexemple le Chef de Service de Santé de District (CSSD).3.4.4 SélectionPour faciliter la sélection <strong>des</strong> plus pauvres <strong>et</strong> démunis, il est aussi important d’inclure auprocessus un système de « ranking », c’est-à-dire de score de pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> de vulnérabilité.Pour y arriver, la création d’une base de données contenant toutes <strong>les</strong> informationsnécessaires est indispensable. Si l’indigence est perçue, comme constaté ci-haut, c'est-àdirecomme la combinaison de la pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> de la vulnérabilité (incapacité), le score totaldoit équitablement faire ressortir ces deux aspects. Ainsi, il est recommandé d’appliquerd’abord le scoring aux conditions de vie <strong>et</strong> la situation économique du ménage pourdéterminer le Score d’Indigence de Base (SIB), puis d’évaluer <strong>les</strong> critères d’indigence liés45


aux situations spécifiques <strong>des</strong> individus du ménage (la vulnérabilité du ménage) <strong>et</strong>déterminer le Score d’Indigence Spécifique (SIS).- Le SIS pourra être appliqué aux :- PVVIH;- OEV (enfants orphelins, enfants affectés par le VIH, enfants abandonnés <strong>et</strong>récupérés âgés de moins de 18 ans) ;- Handicapés à plus de 50% ;- Personnes de plus de 60 ans.Ainsi, le Score d’Indigence du Ménage (SIM) sera égale à : SIM = SIB + SIS.Les outils d’identification (questionnaire <strong>et</strong> score) sont proposés en Annexe 5.Il est recommandé de séparer la tâche de collecte <strong>des</strong> informations auprès <strong>des</strong> ménages decelle de la sélection <strong>des</strong> personnes qui sont <strong>les</strong> plus indigentes. Il faudrait de ce fait unestructure ou personne différente pour collecter <strong>les</strong> informations <strong>et</strong> une autre pour insérertoutes <strong>les</strong> données dans une banque de données en attribuant un score de vulnérabilité àchaque réponse. Pendant le processus, quand la possibilité d’adhérer à la MS pour <strong>les</strong>indigents est connue, on peut se résoudre à attendre la demande du nécessiteuxbénéficiaire au niveau de la MS pour l’enregistrer, lui <strong>et</strong> son ménage. Toutefois, lavérification de la situation <strong>sur</strong> le terrain est essentielle.À long terme, quand la possibilité d’adhérer à la MS est connue pour <strong>les</strong> populations(spécifiquement <strong>les</strong> indigents), on peut se contenter d’une identification passive (la demandedu nécessiteux servant de déclencheur) au niveau de la MS. Toutefois, la vérification de lasituation au niveau de ménage reste indispensable.3.4.5 L’EnregistrementIl existe deux possibilités pour l’enregistrement <strong>des</strong> indigents. Soit l’individu est enregistrédirectement compte tenu de son appartenance à un groupe vulnérable, ou alors c’est leménage qui l’est.a. La première alternative semble plus facile à gérer pour la MS mais en mêm<strong>et</strong>emps empêche catégoriquement que le ménage profite du fait que quelquespersonnes du ménage ont déjà cotisé 18 . En plus, enregistrer seulement <strong>les</strong>18 On peut imaginer p.ex. une situation où <strong>les</strong> OEV d’un ménage sont trouvée éligib<strong>les</strong> <strong>et</strong> seulement la mère s<strong>et</strong>rouve sans couverture de la MS. Ainsi, si <strong>les</strong> OEV sont enregistrés via le ménage, la mère a la chance de cotiserpour elle-même seulement (3.500 FCFA). Si <strong>les</strong> OEV étaient enregistrés via leur « groupe », la mère devraitpayer 14.000 FCFA pour l’enregistrement.46


personnes vulnérab<strong>les</strong> <strong>et</strong> ceux en mauvaise santé (PVVIH, âgées) risque de<strong>sur</strong>charger la MS.b. La deuxième alternative suppose que le ménage arrive à cotiser pour sesmembres non bénéficiaires de la subvention pour que la personnesubventionnée puisse bénéficier de son adhésion. Néanmoins, c<strong>et</strong>tealternative semble le plus juste <strong>et</strong> est recommandée.Si le ménage doit contribuer à la cotisation par payer pour <strong>les</strong> personnes non bénéficiaires.Si le ménage est composé exclusivement <strong>des</strong> bénéficiaires, on peut demander un« preuve » de sa motivation à adhérer à la MS, ce qui devrait s’exprimer à travers lepayement par lui <strong>des</strong> frais d’adhésion, par exemple, <strong>des</strong> 1000 FCFA requis pour cela.Pendant l’identification, il est demandé au chef de ménage s’il peut compléter la cotisationpour son ménage au cas d’une subvention de certains membres <strong>et</strong> quel montant il peutpayer au maximum. Le ménage peut seulement être enregistré quand la contribution duménage ainsi que la subvention <strong>des</strong> bénéficiaires sont disponib<strong>les</strong>. Il s’agit ainsi d’uncofinancement entre le ménage <strong>et</strong> la structure qui finance la subvention.3.4.6 Prise en charge <strong>des</strong> indigentsSi la sélection <strong>des</strong> indigents est bien faite <strong>et</strong> que seulement <strong>les</strong> plus démunis sont r<strong>et</strong>enus,c'est-à-dire <strong>les</strong> personnes qui n’ont pas suffisamment <strong>les</strong> moyens financiers ni pour payer lacotisation ni pour payer le tick<strong>et</strong> modérateur de 25% de la fracture quotidienne que doiventpayer <strong>les</strong> autre mutualistes, il est souhaitable que non seulement la cotisation <strong>des</strong> indigentssoit supporté mais qu’également au moins 90% de la totalité de leur facture de soins 19 <strong>les</strong>oit. Mais, pour empêcher une décapitation de la MS, un tick<strong>et</strong> modérateur entre 5 <strong>et</strong> 10% dela facture semble recommandable.Pour calculer le besoin d’argent d’un tel fond, il faut savoir le nombre de personnesidentifiées indigentes, ce qui n’est pas encore possible à présent. Si on prend l’estimation duPGCSS-GTZ, que 5% de la population sont indigent, le nombre d’indigents dans un DS de150.000 habitants sera 7500. Si on divise ce nombre par <strong>les</strong> quatre groupes, chaque groupedisposerait de 1875 personnes extrêmement pauvres. Néanmoins, ce taux n’est pasconfirmé <strong>et</strong> probablement le nombre <strong>des</strong> indigents dans <strong>les</strong> différents groupes varie d’ungroupe à l’autre. Pour être sûr, il faut conduire un recensement précis suivant <strong>les</strong> critèresmentionnés ci-<strong>des</strong>sus. Si on continue néanmoins le calcul <strong>sur</strong> la base de 7500 indigentspour un DS de 150.000 personnes, le montant nécessaire pour tous <strong>les</strong> registrer dans la MSserait 33.750.000 20 FCFA par an, équivalent à 51.923 Euro. Ce montant équivaut à la19 Les maladies opportunistes <strong>des</strong> PVVIH sont prises en charge à 100% par le fonds de réas<strong>sur</strong>ance PVVIH.20 (3500 FCFA cotisation + 1000 FCFA adhésion) x 7500 = 33750000 FCFA.47


somme calculée pour couvrir seulement 75% <strong>des</strong> factures 21 . Pour couvrir 90 ou 95% <strong>des</strong>factures, il faut lui augmenter un certain montant (environ 1000 FCFA par personne) pouras<strong>sur</strong>er la prise en charge. Le montant nécessaire par indigent sera ainsi environ 5000FCFA.En résumé, <strong>les</strong> étapes d’identification <strong>et</strong> de sélection <strong>des</strong> indigents peuvent être <strong>les</strong>suivantes :1. Une présélection <strong>des</strong> ménages éligib<strong>les</strong> au niveau de l’hôpital <strong>et</strong> <strong>des</strong> différentesstructures que sont : MINAS, Chefs de village, Associations, rend la collecte de donnéesplus efficace <strong>et</strong> ainsi diminue <strong>les</strong> coûts de l’identification. Mais, c<strong>et</strong>te présélection ne peutpas remplacer la <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> le terrain. Les propositions doivent être collectées <strong>et</strong> <strong>les</strong>listes <strong>des</strong> ménages présumés éligib<strong>les</strong> doivent être rassemblés quelque part ; le bureaude la MS semble le lieu le mieux placé.2. L’étape la plus importante est la <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> le terrain. La structure la mieux placéepour faire ce travail reste encore à définir <strong>et</strong> peut être différente d’un site à l’autre.Quelque soit la structure qui va effectuer la <strong>des</strong>cente <strong>sur</strong> le terrain, elle doit recevoir uneformation auparavant ainsi que <strong>les</strong> moyens pour se déplacer. Les personnes chargéesde c<strong>et</strong>te tâche doivent visiter tous <strong>les</strong> ménages qui ont été au préalable inventoriés, <strong>et</strong>doivent remplir le questionnaire.3. Pendant une session du comité de vérification/contrôle, <strong>les</strong> résultats de la collecte dedonnées (questionnaires) <strong>et</strong> <strong>les</strong> ménages r<strong>et</strong>enus sont discutés <strong>et</strong> la situationéconomique de chaque ménage en question est discutée. (Le contrôle peut se faire parun comité ou par un seul acteur, selon <strong>les</strong> possibilités financières). Lavérification/contrôle peut se dérouler aussi après la création de la base de données.4. Ensuite, <strong>les</strong> donnés doivent être remplis dans une base de données qui se trouve auniveau de la MS ou au niveau de la structure qui finance le processus d’identification<strong>et</strong>/ou la prise en charge <strong>des</strong> indigents. Un score de la pauvr<strong>et</strong>é doit aussi être attribué àchaque réponse pour que le résultat soit une liste <strong>des</strong> plus pauvres <strong>et</strong> indigents.5. Après la sélection <strong>des</strong> ménages bénéficiaires selon le score le plus élevé, <strong>les</strong> déléguésde la MS <strong>des</strong>cendent <strong>sur</strong> le terrain pour informer <strong>les</strong> ménages <strong>sur</strong> leur sélection <strong>et</strong> pourcollecter leur contribution à la cotisation.21 Le montant de la cotisation est calculé en prenant en compte une contribution de l’adhérent (tick<strong>et</strong>modérateur) de 25% de la facture. Ainsi, la MS doit couvrir seulement 75% de la facture <strong>des</strong> mutualistes. Si <strong>les</strong>indigents sont pris en charge à 90% ou 95%, ce fait change le calcul <strong>et</strong> risque de décapiter la MS.48


6. Le manager de la MS enregistre <strong>les</strong> personnes/<strong>les</strong> ménages sélectionnées dans la MS<strong>et</strong> leurs envoie la carte de membres. La liste finale <strong>des</strong> bénéficiaires se trouve aussi auniveau de la MS <strong>et</strong> peut être consultée par la communauté à tout moment.3.4.4 Proposition de modè<strong>les</strong> à testerPour as<strong>sur</strong>er la durabilité de l’approche il est important qu’un cadre institutionnel soit mis enplace qui définit <strong>les</strong> responsabilités de chaque ministère <strong>et</strong> partenaire. A présent, <strong>les</strong>principaux acteurs du système <strong>des</strong> mutuel<strong>les</strong> de santé sont le MINSANTE, <strong>les</strong> structures dedialogue (notamment <strong>les</strong> FSPS qui gèrent entre autres <strong>les</strong> fonds de réas<strong>sur</strong>ance <strong>des</strong> PVVIH)ainsi que <strong>les</strong> promoteurs <strong>des</strong> MS. Pour la mise en place d’un système de prise en charge<strong>des</strong> indigents, plusieurs options sont envisageab<strong>les</strong>. Les potentiels partenaires duMINSANTE <strong>et</strong> <strong>des</strong> MS seraient par exemple le MINAS, <strong>les</strong> communes, <strong>les</strong> associations ouONG ou <strong>les</strong> églises. Car il existe <strong>des</strong> préférences divergentes concernant <strong>les</strong> structures <strong>les</strong>plus à même de réaliser le ciblage <strong>sur</strong> le terrain, il est important de tester plusieurspossibilités <strong>sur</strong> le terrain mais aussi de prendre en compte la disponibilité <strong>des</strong> structurescapab<strong>les</strong> de la conduire.Dont <strong>les</strong> différents modè<strong>les</strong> qui existent, trois sont présentés dans la suivante. Les autresmodè<strong>les</strong> ainsi que <strong>les</strong> mécanismes de ciblage sont plus profondément développés <strong>et</strong>exposés dans un document de mise en œuvre (Wi<strong>et</strong>ler 2008).Modèle 1 : Système de prise en charge <strong>des</strong> indigents par le MINSANTE, MINAS,Structures de dialogue, MSDans ce modèle, <strong>les</strong> comités de santé (COSA) m<strong>et</strong>tent en œuvre l’identification au niveau<strong>des</strong> aires de santé <strong>et</strong> font monter <strong>les</strong> questionnaires remplis au niveau district de santé (DS).Le président du comité de santé du district de santé (COSADI) collecte tous <strong>les</strong>49


questionnaires <strong>et</strong> il est responsable de la création de la base de données ainsi qued’attribuer un score de pauvr<strong>et</strong>é à chaque réponse. Pour le contrôle, il y a deux possibilités :soit le manager transfère la liste <strong>des</strong> ménages indigents (<strong>les</strong> ménages avec le plus grandscore) indexant <strong>les</strong> bénéficiaires à l’hôpital pour la laisser contrôler par le CSSD, soit ilorganise une réunion de contrôle en invitant le MINAS, <strong>les</strong> Religieux, <strong>et</strong>c. Sur la base de laliste vérifiée, <strong>les</strong> délégués de la MS visitent <strong>les</strong> ménages identifiés pour collecter lacontribution du ménage. Quand la cotisation du ménage (contribution + subvention) estdisponible, le manager enregistre le ménage.Justification du modèleEn vue de la mise en place d’un système durable de prise en charge <strong>des</strong> indigents qui vaêtre financé par le MINSANTE, l’utilisation <strong>des</strong> structures de dialogue semble justifiée. Lesstructures de dialogue sont une structure interne du système sanitaire du Cameroun mais enmême temps el<strong>les</strong> sont <strong>des</strong> structures communautaires <strong>et</strong> travaillent au niveau <strong>des</strong> aires <strong>des</strong>anté, dons sont très proches de la population. Il est vrai que <strong>les</strong> comités de santé ne sontpas fonctionnels partout <strong>et</strong> qu’ils n’ont pas suffisamment d’expérience d’identification <strong>les</strong>démunis. Néanmoins, dans certains sites pilotes où il y a une bonne collaboration entre laMS <strong>et</strong> <strong>les</strong> COSA/COSADI, un teste de ce modèle (par exemple à Buéa ou à Kumba) estutile.Modèle 2 : Système de prise en charge <strong>des</strong> indigents par le MINSANTE, <strong>les</strong>associations ou ONG <strong>et</strong> la MSDans le deuxième modèle, la structure responsable de l’identification <strong>des</strong> ménages indigentsest une ONG ou association. Deux possibilités existent :- Une ONG ou association locale offre d’effectuer la tâche d’identificationvolontairement (peut-être en recevant <strong>les</strong> frais de transports),50


- Ou un contrat de prestation est passé avec l’ONG comme prestataire responsable d<strong>et</strong>outes <strong>les</strong> opérations <strong>et</strong> devant être rémunéré.Les deux modè<strong>les</strong> ont comme point commun, que <strong>les</strong> membres de l’ONG ou associationconduisent l’identification <strong>des</strong> ménages indigents <strong>sur</strong> le terrain. Mais dans le premier modèlela création de la base de données <strong>et</strong> la sélection <strong>des</strong> bénéficiaires se fait par le manager dela MS tandis que dans le deuxième modèle, c’est l’ONG/association qui en est responsable.L’avantage de l’approche volontaire <strong>des</strong> ONG/associations (modèle 1) est qu’elle est moinscoûteuse en phase d’identification. De l’autre côté, l’utilisation d’une ONG/associationcomme prestataire responsable de l’identification (modèle 2), de création de la base dedonnées ainsi que de la sélection va certainement être plus coûteuse mais a l’avantage poursa part d’être professionnellement conduite par une ONG qui dispose déjà d’une solideexpérience.Justification du modèleUne ONG reconnue peut m<strong>et</strong>tre en place l’identification <strong>des</strong> indigents plus facilement <strong>et</strong>rapidement sans avoir besoin de trop d’entrainement. Néanmoins, <strong>les</strong> coûts de mise enœuvre vont être élevés car une ONG doit couvrir ses coûts courants. Une crainte existe parrapport à la durabilité de l’approche qui n’est pas as<strong>sur</strong>ée car l’ONG peut être dissoute ousubir un changement de personnels à tout moment. En général, <strong>les</strong> ONG <strong>et</strong> associationsreprésenteraient plutôt un prestataire qu’il faut payer pour son travail, qu’un acteur intérieurdu système qui porte le proj<strong>et</strong> lui-même. Néanmoins, au cas où l’IONG ou association est lastructure la plus professionnelle <strong>et</strong> pratique, il est recommandé de travailler avec elle,comme se serait le cas par exemple, avec l’ONG Reach Out à Buéa.L’inscription <strong>des</strong> OEV dans <strong>les</strong> MS devrait devenir une priorité pour ces ONG qui <strong>les</strong>accompagnent. C<strong>et</strong>te option de préférence contractuelle peut être négociée au niveau duComité National de Lutte contre le SIDA au niveau provincial, qui est le responsable duprogramme.Modèle 3 : Système de prise en charge <strong>des</strong> indigents par le MINSANTE, <strong>les</strong> communes<strong>et</strong> <strong>les</strong> promoteurs de la MS51


Le troisième modèle est préféré par un bon nombre de personnes parce qu’il implique <strong>des</strong>ressources financières dans le processus de l’identification <strong>des</strong> bénéficiaires. Il s’agit d’unecollaboration entre la MS, la commune <strong>et</strong> peut-être le MINAS, où la commune estresponsable du financement ainsi que de l’identification <strong>des</strong> indigents (probablement avecl’aide du MINAS). Dans ce modèle, la MS n’a rien à faire dans <strong>les</strong> processus d’identification<strong>et</strong> de sélection. Elle reste dans l’attente de la liste finale <strong>des</strong> indigents <strong>et</strong> bénéficiairessélectionnés dans le district <strong>et</strong> <strong>les</strong> enregistre. L’identification est faite par <strong>les</strong> conseillers de lacommune <strong>et</strong> <strong>les</strong> informations sont montées au maire, qui, en collaboration avec un travailleursocial (si disponible) sélectionne <strong>les</strong> bénéficiaires. Dans une autre approche, l’identificationse fait avec l’aide <strong>des</strong> centres sociaux en utilisant <strong>les</strong> listes <strong>des</strong> indigents qui y sont déjàdisponib<strong>les</strong>.Justification du modèleL’avantage de ces deux approches est qu’ils sont moins compliqués <strong>et</strong> moins coûteuses que<strong>les</strong> autres deux modè<strong>les</strong>. Il s’agit <strong>des</strong> modè<strong>les</strong> qui utilisent <strong>les</strong> structures internes du systèmede la commune <strong>et</strong> du MINAS <strong>et</strong> qui sont de ce fait auto-suffisants. Le problème de ce modèleest que le processus sélection <strong>des</strong> ménages <strong>et</strong> bénéficiaires ne semble pas contrôlable <strong>et</strong>transparent comme dans <strong>les</strong> autres deux modè<strong>les</strong>. Dans ce modèle il est prévu que le maireou son adjoint soit responsable de la sélection <strong>et</strong> la décision finale <strong>sur</strong> le choix <strong>des</strong>bénéficiaires se fait pendant une réunion <strong>des</strong> conseillers. Il semble également improbableque ces acteurs vont créer une base de données en utilisant le score de pauvr<strong>et</strong>é pourchoisir <strong>les</strong> plus démunis, activité qui demande beaucoup de temps aussi bien pour laformation que pour sa mise en œuvre. Sans base de données <strong>et</strong> ni score de pauvr<strong>et</strong>é,52


l’éligibilité <strong>des</strong> bénéficiaires est difficile, si non impossible à contrôler. De plus, c<strong>et</strong>teapproche cible <strong>les</strong> individus <strong>et</strong> pas <strong>les</strong> ménages. Ainsi, <strong>les</strong> bénéficiaires vont adhérer commegroupe au lieu de ménage, ce qui facilement fragiliser la MS.Il est recommandé de tester ces différents modè<strong>les</strong> pour apprendre du meilleur système.Toutefois, il est utile d’élargir le comité de contrôle à plusieurs autres structures qui ne sontpas directement impliqués dans le processus d’identification. Ces structures peuvent être- <strong>les</strong> responsab<strong>les</strong> de la MS,- le corps médical de l’hôpital de district,- un représentant du MINAS,- un représentant de l’autorité traditionnelle,- un représentant <strong>des</strong> ONG, Associations <strong>et</strong> religieux,- ainsi que la Mairie.Les personnes responsab<strong>les</strong> de l’identification doivent être présentes pour expliquer <strong>les</strong>réponses s’il y besoin <strong>et</strong> la réelle condition de vie <strong>des</strong> indigents.Comme mentionné ci-<strong>des</strong>sus, le choix d’un mécanisme plutôt que d’un l’autre dépend del’origine <strong>des</strong> ressources financières ainsi que de la disponibilité <strong>des</strong> structures chargé del’identification, <strong>et</strong> varie d’un site à l’autre. Pour compléter ce rapport, un document de miseen œuvre (Wi<strong>et</strong>ler 2008) a été élaboré qui vise à concrétiser <strong>et</strong> formaliser <strong>les</strong> différentsmécanismes, à calculer leur coût de mise en œuvre <strong>et</strong> à r<strong>et</strong>enir <strong>des</strong> sites pilotes.3.5 Résultats de la recherche concernant <strong>les</strong> sources de financementSur ce suj<strong>et</strong>, nous sommes parvenus au résultat selon lequel le financement de lacouverture du risque maladie <strong>des</strong> indigents peut se faire par :- l’Etat- <strong>les</strong> structures décentralisées (<strong>les</strong> communes)- <strong>les</strong> MS eux-mêmes- <strong>les</strong> partenaires au développement.3.5.1 Sources EtatiquesLa prise en charge par l’Etat pourrait consister par exemple en l’introduction par ce dernierd’une taxe <strong>sur</strong> l’alcool <strong>et</strong> le tabac. C<strong>et</strong>te proposition est en ce moment au niveau duministère, en étude, contrôle <strong>et</strong> vérification. En attendant qu’une décision soit prise au niveaudu gouvernement, il semble nécessaire d’envisager <strong>les</strong> autres modè<strong>les</strong> <strong>et</strong> options suggéréspour le financement <strong>des</strong> indigents. Une autre possibilité serait de m<strong>et</strong>tre en place un fond de53


solidarité sanitaire au niveau national, alimenté par <strong>des</strong> ressources financières duMINSANTE, MINAS <strong>et</strong> <strong>les</strong> bailleurs <strong>des</strong> fonds. A long terme, la création d’un tel fond sembleêtre une <strong>des</strong> principa<strong>les</strong> solutions si non la plus appropriée pour garantir la durabilité de laprise en charge <strong>des</strong> soins <strong>des</strong> indigents par <strong>les</strong> MS. Mais pour y arriver, un cadreinstitutionnel <strong>des</strong> MS au Cameroun doit être mis en place <strong>et</strong> une réflexion menée <strong>sur</strong> unesubvention <strong>des</strong> MS par l’Etat (fond de réas<strong>sur</strong>ance). Une réflexion devrait également êtreconduite <strong>sur</strong> une loi qui rendrait obligatoire l’adhésion à une forme de prévoyance sociale.Le fond de solidarité national que m<strong>et</strong> en place le MINAS <strong>et</strong> qui prévoit l’appui sanitaire auxdémunis, peut, suite à une collaboration entre le MINAS <strong>et</strong> le MINSANTE, servir à la prise encharge <strong>des</strong> indigents dans <strong>les</strong> MS.3.5.2 Sources <strong>des</strong> CommunesLes communes avec <strong>les</strong>quel<strong>les</strong> nous avons échangé ont toutes manifesté leur engagementà soutenir quelques individués. Mais au regard de l’immensité de la tache, le nombre que <strong>les</strong>communes se proposent de prendre en charge ne semblent pas significatifs. A Kumba lamairie se propose de s’occuper de 10 à 20 bénéficiaires. La mairie à Manjo pour sa part, esten train de faire don de 200.000 FCFA à la mutuelle comme participation aux activités dec<strong>et</strong>te dernière 22 . Dans <strong>les</strong> lignes budgétaires du conseil municipal, plusieurs titres peuventêtre utilisés pour l’appui aux indigents (voir ci-<strong>des</strong>sus). Malheureusement, l’informationconcernant le budg<strong>et</strong> par titre a varié d’un site à l’autre, ce qui rend difficile une estimation dubudg<strong>et</strong> total pour le secteur sociale <strong>des</strong> communes. En se basant <strong>sur</strong> <strong>les</strong> informationsrecueillies auprès de la mairie de Tiko, on estime à 6.500.000 FCFA le budg<strong>et</strong> de la mairiepour la prise en charge <strong>des</strong> défavorisés dont 2.500.000 FCFA réservés aux « autresubventions versées ». Avec la totalité de ce budg<strong>et</strong>, on pourrait enregistrer 1.300 personnesdans la MS (en cotisant 5000 FCFA pour chaque personne), ce qui représenterait 1,14% dela population du district. Non seulement un tel taux reste toujours très faible, mais il n’est pasréaliste que la mairie dépense tous ses fonds budgétisés pour <strong>les</strong> services sociauxseulement pour soutenir la prise en charge <strong>des</strong> indigents par <strong>les</strong> MS.Concernant le budg<strong>et</strong> de santé, l’impression qui se dégage est que la priorité pour <strong>les</strong>conseils municipaux est effectivement accordée aux aspects sanitaires. Mais c<strong>et</strong>te priorités’oriente vers la sensibilisation de la population <strong>sur</strong> l’utilisation de l’eau potable <strong>et</strong> laconstruction <strong>des</strong> toil<strong>et</strong>tes. En fait, il n’existe pas un titre budgétaire intitulé « santé » maisplusieurs titres abordent <strong>les</strong> aspects sanitaires.22 Les objectifs de ce financement restent non spécifiés.54


Néanmoins, <strong>les</strong> communes sont la structure locale la mieux placée pour contribuer à l’appui<strong>des</strong> indigents. El<strong>les</strong> ont le plus grand budg<strong>et</strong> <strong>et</strong>, au moins dans <strong>les</strong> sites de l’étude, la volontéexistait de collaborer avec la MS pour la prise en charge <strong>des</strong> indigents. Une décisionconcernant le budg<strong>et</strong> prévu pour un tel appui peut néanmoins seulement être prise pendantle conseil municipal de budg<strong>et</strong> à la fin de l’année. Il est recommandable de rencontrer <strong>les</strong>comités <strong>des</strong> services sociaux <strong>des</strong> communes impliqués pour discuter de la possible taille dumontant qui peut être budgétisé pour la prise en charge municipale <strong>des</strong> indigents pour la MS.3.5.3 Sources <strong>des</strong> MSIl existe un doute quant à la capacité financière <strong>des</strong> MS à financer la prise en charge <strong>des</strong>indigents en leur sein. Même <strong>les</strong> MS <strong>les</strong> plus anciennes <strong>et</strong> fonctionnel<strong>les</strong> comme cel<strong>les</strong> deTiko <strong>et</strong> Manjo seraient victimes de décapitations financières si el<strong>les</strong> s’engageaient dans un<strong>et</strong>elle opération 23 . En plus de la contribution de 10% requise de chaque MS pour alimenter lefonds de réas<strong>sur</strong>ance pour <strong>les</strong> PVVIH déjà envisagé, on risque de <strong>les</strong> asphyxier avec c<strong>et</strong>tenouvelle pression. Une contribution de la MS (peut être 5% du revenu) à un fond mis enplace pour <strong>les</strong> indigents serait souhaitable mais ne doit pas devenir la raison de l’échec de laMS.3.5.4 Les centres sociaux <strong>et</strong> <strong>les</strong> ONGA côté d’un possible appui par <strong>les</strong> partenaires au développement, deux autres sources definancement sont envisageab<strong>les</strong>, à savoir : <strong>les</strong> centres sociaux <strong>et</strong> <strong>les</strong> ONG qui exécutent leprogramme OEV. Les centres sociaux auraient environ 400.000 FCFA de budg<strong>et</strong> par an. Uncentre social a déjà manifesté son engagement à prendre en charge l’inscription de quelquespersonnes dans la MS. Mais même dans ce cas, la couverture reste très limitée car elle nepourra profiter qu’à 114 personnes par site au cas où le centre social du site engagerait toutson budg<strong>et</strong> dans c<strong>et</strong>te cotisation pour <strong>les</strong> indigents, ce qui semble irréaliste.Concernant <strong>les</strong> ONG responsab<strong>les</strong> de m<strong>et</strong>tre en œuvre le programme OEV, il faut suivre <strong>et</strong>soutenir l’idée de <strong>les</strong> laisser inscrire <strong>les</strong> OEV dans la MS là où une mutuelle existe. Ainsi, onaurait environ 400 OEV par site déjà couvertes par une MS.3.5.5 La gestion <strong>des</strong> fondsLa subvention de la cotisation <strong>des</strong> indigents peut être financée par <strong>les</strong> sources loca<strong>les</strong>(notamment la commune ou/<strong>et</strong> le centre social) ou par une subvention globale de l’Etat <strong>et</strong><strong>des</strong> bailleurs de fonds. A moyen terme, la première approche semble plus faisable <strong>et</strong> plusfacile à m<strong>et</strong>tre en œuvre. Pourtant, la subvention par <strong>les</strong> sources loca<strong>les</strong> va rester limitée <strong>et</strong>23 A Manjo où la phase d’observation pour nouveaux adhérents à été levée, on a observé une massive adhésion<strong>des</strong> mala<strong>des</strong>, ce qui a conduit à une augmentation <strong>des</strong> dépenses de la MS.55


ne va pas couvrir tous <strong>les</strong> indigents du district. A long terme la mise en place d’un fondnational ou <strong>des</strong> fonds provinciaux de prise en charge <strong>des</strong> indigents, alimenté par leMINSANTE, possiblement en coopération avec le MINAS <strong>et</strong> <strong>les</strong> bailleurs de fonds estindispensable. Celui est important pour a) garantir la couverture de tous <strong>les</strong> indigents d’undistrict <strong>et</strong> b) la durabilité du système de prise en charge <strong>des</strong> indigents.Considérant ces deux possibilités de financement, deux mécanismes sont envisageab<strong>les</strong> :1. Mise en place d’un fond de la capitation <strong>des</strong> indigents2. Mise en place d’un fond du remboursement <strong>des</strong> factures de la MSMécanismes de financement par la mise en place d’un fond de capitationIl s’agit de m<strong>et</strong>tre en place un fond de capitation <strong>des</strong> indigents soit au niveau locale soit auniveau provincial (dépendant <strong>des</strong> sources de financement). Au cas où la comme finance lasubvention <strong>des</strong> indigents seule, le fond va être situé au niveau de la commune. S’il s’agitd’une collaboration entre plusieurs structures loca<strong>les</strong>, le placement du fond doit être négociéparmi eux. S’il s’agit d’une subvention globale du MINSANTE, MINAS <strong>et</strong> <strong>des</strong> bailleurs defonds, le fond doit être situé au niveau provincial <strong>et</strong> peut être attribué aux Fonds Spéciauxpour la Promotion de la Santé (FSPS). Le montant nécessaire par bénéficiaire est la sommede la cotisation <strong>et</strong> de la réas<strong>sur</strong>ance, ainsi 5000 FCFA par tête semble raisonnable.Les structures du financement du fond <strong>des</strong> indigents m<strong>et</strong>tent à son disposition le montant partête pour le nombre de bénéficiaires el<strong>les</strong> veulent subventionner. Ainsi, une subvention de56


100 personnes couterait 500.000 FCFA. Une fois par an, le montant est transferé au niveaude la MS pour as<strong>sur</strong>er l’inscription <strong>et</strong> la prise en charge <strong>des</strong> indigents. Si la structures quifinance est impliquée dans le processus d’identification, elle peut transferer le montantnécessaire avec la liste <strong>des</strong> bénéficiaires. Si c’est la MS qu’identifie <strong>et</strong> sélectionne <strong>les</strong>bénéficiaires, la structure financant doit être impliquée dans le processus de contrôle.Mécanismes de financement par un fond de remboursement <strong>des</strong> facturesLa deuxième possibilité serait la mise en place d’un fond de remboursement <strong>des</strong> factures<strong>des</strong> indigents. Le fonctionnement de ce fond est pareille au ce du fond de réas<strong>sur</strong>ance <strong>des</strong>PVVIH. Le fond se trouve soit au niveau de la structure finançant, soit au niveau provincial <strong>et</strong>inclue le montant calculé par bénéficiaire. Les factures de l’hôpital sont envoyées via la MSau niveau du fond qui <strong>les</strong> rembourse.Le problème de ce modèle se pose par rapport au bénéfice de la subvention parbénéficiaire : suivant l’idée de la solidarité d’une MS, la cotisation doit bénéficier tous <strong>les</strong>membres d’une MS <strong>et</strong> pas seulement <strong>les</strong> indigents. Dans le cas d’un remboursement <strong>des</strong>factures, la cotisation <strong>des</strong> bénéficiaires ainsi que le montant additionnel calculé se trouve auniveau d’un fond auquel seulement <strong>les</strong> indigents ont accès <strong>et</strong> qui ainsi ne bénéficie qu’eux.Pourtant, ce modèle semble le plus faisable au cas où il s’agit d’une subvention globale où<strong>les</strong> fonds <strong>des</strong> indigents doivent se trouver au niveau provincial, <strong>et</strong> possiblement rattaché auxFSPS.57


3.6 Questions ouvertesLa plus grande difficulté reste l’estimation <strong>des</strong> coûts de la prise en charge <strong>des</strong> indigents dueau fait qu’il n’existe pas de données concernant leur nombre.Le vol<strong>et</strong> Micro-As<strong>sur</strong>ances <strong>et</strong> Mutuel<strong>les</strong> de Santé (MAMS) du Programme Germanocamerounaisde Santé/SIDA (PGCSS) de la GTZ a envisagé de couvrir 5% de la populationindigente. Mais il reste difficile à la fois d’estimer le nombre de personnes ou ménages quisont incapab<strong>les</strong> de payer la cotisation (vue que ce nombre peut en fait se situer jusqu’à 33%de la population totale à Tiko notamment), <strong>et</strong> de savoir combien sont dans c<strong>et</strong>te situation soitparce qu’ils sont très âgées, trop jeunes, handicapés <strong>et</strong>c.3.7 Craintes <strong>et</strong> contraintesLa plus grande crainte exprimée pendant <strong>les</strong> FGD concernait <strong>les</strong> risques de fraude. Selon<strong>les</strong> interlocuteurs, un tel programme va aboutir au fait que tout le monde va se muer enindigent <strong>et</strong> refuser de payer la cotisation aux MS. Pour empêcher un tel dérapage, <strong>les</strong>critères pour en être bénéficiaire doivent être très clairs <strong>et</strong> compréhensib<strong>les</strong> pour tout lemonde. Il faut éviter que <strong>les</strong> idées ayant suscitées la naissance <strong>des</strong> MS, à savoir la solidarité<strong>et</strong> la prévoyance sociale, ne soient remises en question. Ainsi, non seulement <strong>les</strong> fruits de lasensibilisation <strong>sur</strong> l’importance de la prévoyance en matière de santé faite au cours de cesdernières années ne doivent pas être hypothéqués, mais l’objectif même de la MS, à savoir :la solidarité entre <strong>les</strong> personnes mala<strong>des</strong> <strong>et</strong> en bonne santé, ne doit pas être menacé.En plus, l’introduction d’un vol<strong>et</strong> pour <strong>les</strong> indigents risque de d’assigner aux MS <strong>des</strong> objectifscontradictoires dans la perception de la population. L’objectif <strong>et</strong> la nécessité primordiale de laMS est d’être autonome financièrement, ce qui passe par la cotisation de chaque adhérent.L’objectif d’améliorer l’accès <strong>des</strong> indigents aux soins de santé est également importantemais ne doit pas conduire à une perte de l’autosuffisance de la MS parce que tout le mondedevient indigent. Il est ainsi nécessaire de distinguer <strong>et</strong> de cibler fortement la sensibilisation<strong>des</strong> populations capab<strong>les</strong> de payer <strong>et</strong> celle <strong>des</strong> populations indigentes.De <strong>sur</strong>croit, il faut éviter de donner l’impression que la MS est une structure deregroupement « <strong>des</strong> pauvres ». Une telle impression est très dangereuse pour <strong>les</strong> MS carelle empêche <strong>les</strong> personnes nanties ou riches <strong>et</strong> capab<strong>les</strong> de payer la cotisation d’adhérer àla mutuelle. Il faut être clair pendant la sensibilisation pour la MS <strong>sur</strong> le fait que la MS est unestructure pour tout le monde. Dans ce cadre, la façon avec laquelle l’identification estconduite est très importante. L’accent ne doit pas être mis <strong>sur</strong> l’indigence mais <strong>sur</strong> la MS.Comme cela, l’identification peut même mener à une sensibilisation <strong>des</strong> groupes quiignoraient jusqu’au présent l’existence de la MS.58


On a aussi constaté que la raison pour laquelle le nombre d’adhérents dans <strong>les</strong> MS esttoujours faible n’est pas l’incapacité financière de la population mais plutôt une absence decommunication/sensibilisation. Pour le cas de Tiko, on sait que ce constat ne reflète pas laréalité parce que 33% de la population est estimé incapable de payer la cotisation. Mais engénéral, plus de sensibilisation est nécessaire pour que la population pauvre investisseégalement dans la prévoyance de sa santé.Les FGD avec <strong>les</strong> groupes présumés indigents (PVVIH, personnes âgées <strong>et</strong> handicapéssans revenu régulier) ont révélés que l’accès aux soins était une priorité <strong>des</strong> participants,mais pas la plus importante. Quand on leur a demandé quel type de soutien ilssouhaiteraient obtenir, <strong>les</strong> participants ont premièrement énoncé le besoin d’un appui pourcommencer une activité génératrice de revenu. Ils ont aussi remarqué qu’une telle approchemènerait au fait que <strong>les</strong> indigents ne resteraient pas dans leur situation de pauvr<strong>et</strong>é maisseraient capab<strong>les</strong> de changer leurs conditions de vie <strong>et</strong> seraient ainsi capab<strong>les</strong> de payereux-mêmes la cotisation de la MS.59


4. ConclusionL’objectif général de notre étude était de rechercher, formuler <strong>et</strong> m<strong>et</strong>tre en œuvre <strong>les</strong>mécanismes perm<strong>et</strong>tant l’identification <strong>et</strong> la prise en charge <strong>des</strong> indigents <strong>et</strong> <strong>des</strong> PVVIHdémunis par <strong>les</strong> mutuel<strong>les</strong> de santé. Plus spécifiquement, il fallait identifier <strong>les</strong> programmesexistants <strong>et</strong> en faveur <strong>des</strong> indigents, identifier <strong>et</strong> élaborer <strong>les</strong> critères d’admission àl’indigence, élaborer <strong>les</strong> mécanismes d’identification <strong>des</strong> indigents, identifier <strong>et</strong> proposer <strong>les</strong>structures ainsi que leur profil, pouvant servir à l’identification <strong>des</strong> bénéficiaires du système àm<strong>et</strong>tre en place, proposer <strong>les</strong> modalités de financement du système.Concernant la mise en œuvre d’un système de prise en charge <strong>des</strong> indigents par <strong>les</strong> MS, onpeut formuler <strong>les</strong> recommandations suivantes :A. Critères d’indigence- Les critères d’indigence doivent être clairs <strong>et</strong> compréhensib<strong>les</strong> pour empêcher qu<strong>et</strong>out le monde aille se déclarer indigent. La fiche d’identification proposée dansl’annexe 5 doit être testée dans plusieurs sites pilotes <strong>et</strong> évaluée.- Pour ne pas <strong>sur</strong>charger la MS, il semble recommandable de cibler <strong>des</strong> individuscomme bénéficiaires mais d’enregistrer le ménage comme unité.- C<strong>et</strong>te approche demande une contribution du ménage, dont le montant seradéterminé pendant l’identification.Dans ce sens, la cible doit être <strong>les</strong> personnes extrêmement pauvres <strong>et</strong> vulnérab<strong>les</strong> dans <strong>des</strong>ménages extrêmement pauvres. Ainsi, <strong>les</strong> ménages pauvres sont la première cible <strong>et</strong> dansces ménages <strong>les</strong> personnes vulnérab<strong>les</strong> éligib<strong>les</strong> pour la subvention de la cotisation seront<strong>les</strong> :a. Personnes vivant avec le VIH (PVVIH)b. Orphelins <strong>et</strong> enfants moins de 18 ans (affectés par le VIH)c. Handicapés à 50% (sensuelle, physique)d. Personnes de 3 ème âge (plus de 60 ans)Et selon <strong>les</strong> critères de la pauvr<strong>et</strong>é suivants :a. Qui ne possèdent pas une maison ou qui vivent dans une maison en matériauxprovisoires ou semi permanents, sans électricité <strong>et</strong> dans <strong>des</strong> zones insalubres,marécageuses <strong>et</strong>/ou dans <strong>des</strong> zones de désastre <strong>et</strong> non sécurisé60


. Qui sont sans revenu ou ont un bas revenu irrégulier <strong>et</strong> qui vivent au jour lejourc. Qui n’ont pas une activité fixe, qui gueusent ou qui dépendent exclusivement<strong>des</strong> autresd. Qui vivent de moins ou d’un repas par jour sans varier de nourriturese. Qui ne possèdent pas de toil<strong>et</strong>te <strong>et</strong> n’ont pas accès à l’eau potablef. Qui n’ont pas ou ont très insuffisamment de moyens pour envoyer <strong>les</strong> enfantsà l’écoleg. Qui ne possèdent pas une plantationh. Qui ne possèdent pas <strong>des</strong> biens comme <strong>des</strong> immeub<strong>les</strong>, <strong>des</strong> appareilsélectroniques (TV, radio), d’épargne ou d‘animauxi. Qui n’ont pas accès aux soins de santé modernes en raison du manqued’argent.Pour sélectionner <strong>les</strong> ménages <strong>les</strong> plus pauvres <strong>et</strong> indigents, un score de pauvr<strong>et</strong>é a étéélaboré qui donne un score à chaque réponse <strong>et</strong> qui doit être testé <strong>sur</strong> le terrain (Cf Annexe5). Tandis que <strong>les</strong> individus identifiés comme indigent sont subventionnés, le ménage doitcompléter la cotisation totale du ménage en payant pour <strong>les</strong> autres membres non éligib<strong>les</strong>.B. Mécanismes <strong>et</strong> structures de ciblageDécider de choisir tel mécanisme de ciblage plutôt que tel autre, ou que tel<strong>les</strong> structures sont<strong>les</strong> plus à même de le m<strong>et</strong>tre en œuvre n’est pas aisé, au regard de la multitude d’optionsenvisageab<strong>les</strong>. Néanmoins, si on est d’accord <strong>sur</strong> <strong>les</strong> critères d’éligibilité mentionnés ci<strong>des</strong>sus,le scénario suivant semble le plus adapté.- Une présélection <strong>des</strong> ménages présumés éligib<strong>les</strong> (<strong>des</strong> ménages présumés pauvres)par la structure responsable de l’identification en collaboration avec <strong>les</strong> centressociaux <strong>et</strong> <strong>des</strong> autres structures ciblant <strong>les</strong> indigents semble utile pour rendre lacollecte de données plus efficace.- Une collecte de données auprès de ménages est indispensable. En commençant par<strong>les</strong> mutualistes qui n’arrivent pas à cotiser, tous <strong>les</strong> ménages pauvres doivent êtr<strong>et</strong>ouchés <strong>et</strong> leur situation doit être évaluée.- Ainsi, <strong>les</strong> listes <strong>des</strong> indigents <strong>des</strong> différents groupes sont collectées au niveau de lamutuelle, saisies <strong>et</strong> remplis dans une banque de données <strong>et</strong> un score attribué àchaque ménage. Dans le cas où la commune prend la responsabilité de l’identification<strong>des</strong> indigents, <strong>les</strong> listes sont collectées au niveau de la mairie.61


- Le contrôle se fait par un comité de contrôle comprenant le corps médical, <strong>les</strong>autorités traditionnel<strong>les</strong>, le MINAS, la MS, le Maire, <strong>les</strong> religieux <strong>et</strong> <strong>les</strong> ONG <strong>et</strong>associations impliquées.- Après la validation <strong>des</strong> listes <strong>des</strong> futurs bénéficiaires, <strong>les</strong> délégués de la MS peuventcontacter <strong>les</strong> ménages sélectionnés <strong>et</strong> collecter la cotisation <strong>des</strong> adultes en bonnesanté.- Etant donné que l’indigence est un phénomène qui évolue <strong>et</strong> la situation d’un ménagepouvant changer, il semble recommandable de répéter la sélection <strong>des</strong> indigents <strong>et</strong>renouveler la liste <strong>des</strong> bénéficiaires tous <strong>les</strong> ans.Le choix d’une structure plutôt qu’une autre pour la mise en œuvre du processusd’identification devrait dépendre de leurs compétences mais <strong>sur</strong>tout de la disponibilité de cesstructures <strong>sur</strong> le terrain. Après avoir testé <strong>les</strong> outils d’identification, il faut identifier <strong>et</strong> tester<strong>les</strong> structures <strong>les</strong> mieux placées dans chaque site pour le faire, <strong>et</strong> identifier également leurbesoin d’appui (voir Document de mise en œuvre). Pour le moment, <strong>les</strong> structures <strong>les</strong> mieuxindiquées pour procéder à la mise en œuvre de l’identification sont <strong>les</strong> ONG, <strong>les</strong> structuresde dialogue <strong>et</strong> <strong>les</strong> conseillers <strong>des</strong> communes en collaboration avec <strong>les</strong> travailleurs sociauxde MINAS. Les délégués de la MS peuvent tout aussi identifier <strong>les</strong> indigents là où aucunestructure fiable n’existe <strong>et</strong> pour diminuer <strong>les</strong> coûts de la mise en œuvre.C. Sources <strong>et</strong> modalités de financementLes structures loca<strong>les</strong> comme la mairie <strong>et</strong> <strong>les</strong> centres sociaux ont montré leur intérêt à payerla cotisation de quelques indigents mais, ces derniers disent ne pas disposer d’assezd’argent pour prendre en charge un grand nombre de bénéficiaires. Il semble ainsirecommandable de m<strong>et</strong>tre en place un fond dans lequel <strong>les</strong> organismes intéressés versentleur contributions. Par rapport aux communes, <strong>les</strong> conseils municipaux qui se tiendront enfin 2008 seront l’opportunité de communiquer avec <strong>les</strong> communes <strong>et</strong> de connaitre <strong>les</strong> optionsqu’el<strong>les</strong> auraient r<strong>et</strong>enues. Il s’agit de clarifier le nombre de personnes que la commune peutprendre en charge ainsi que la démarche qui lui semble la plus approprié pour l’identification<strong>et</strong> la sélection.Le financement local de la cotisation <strong>des</strong> indigents est souhaitable au début. Ce qui rendpossible le test de plusieurs formes de prise en charge <strong>et</strong> conduirait à capitaliser <strong>les</strong>meilleurs practices. Néanmoins, une telle approche ne va pas couvrir la totalité <strong>des</strong> indigentsdu district. En plus, il est probable que <strong>les</strong> mécanismes d’identification restent non formalisés<strong>et</strong> standardisés à cause <strong>des</strong> coûts élevés de c<strong>et</strong>te standardisation <strong>des</strong> outils. A moyen <strong>et</strong>62


long terme, d’autres sources de financement doivent subventionner la prise en charge <strong>des</strong>indigents par <strong>les</strong> MS.63


5. PerspectivesPour garantir la durabilité de la prise en charge <strong>des</strong> indigents par <strong>les</strong> MS au Cameroun, ilfaut m<strong>et</strong>tre en place un fond national qui peut être alimenté par le MINSANTE, le MINAS <strong>et</strong><strong>les</strong> bailleurs <strong>des</strong> fonds. Un fond national de solidarité sanitaire domicilié au niveau duMINSANTE <strong>et</strong> alimenté par une contribution constituée <strong>des</strong> prélèvements <strong>sur</strong> <strong>les</strong> salaires<strong>et</strong>/ou par l’introduction d’une taxe est possible. Mais également une contribution du MINASest envisageable dès que le fond national de solidarité du MINAS commencera àfonctionner. Un tel fond peut être géré par <strong>les</strong> FSPS dans <strong>les</strong> trois provinces Littoral, Sudouest<strong>et</strong> Nord-ouest. En attendant que <strong>les</strong> FSPS soient créés dans <strong>les</strong> autres provinces, i<strong>les</strong>t recommandable de gérer ce fond de prise en charge <strong>des</strong> indigents dans <strong>les</strong> autresprovinces au niveau de district de santé.Par rapport aux mécanismes de ciblage a long terme, il semble nécessaire de travailler avec<strong>les</strong> travailleurs sociaux en service dans l’UPEC ou dans <strong>les</strong> services sociaux <strong>des</strong> hôpitaux.Ces personnes sont <strong>les</strong> plus compétentes pour exécuter un premier jugement <strong>et</strong> aussil’enquête sociale <strong>sur</strong> le terrain. Sur le plan conceptuel, le système du MINAS est digned’intérêt. Mais malheureusement il ne fonctionne pas dans la réalité. Il s’agit de voircomment ce système peut être soutenu pour effectuer ses missions. C<strong>et</strong>te collaborationentre le MINSANTE <strong>et</strong> le MINAS non seulement par rapport au financement mais égalementconcernant l’identification <strong>des</strong> indigents du district est à recommander.Enfin, la subvention de la cotisation dans <strong>les</strong> MS est une démarche nécessaire pourl’amélioration de l’accès aux soins aux plus démunis. Néanmoins, à long terme, un appuiplus compréhensif qui perm<strong>et</strong> le développement économique du ménage est nécessairepour lui perm<strong>et</strong>tre de se prendre en charge. Ainsi, il faut introduire <strong>des</strong> programmes d’appuià la mise en œuvre d’activités génératrices de revenu, pour accompagner la subvention <strong>des</strong>cotisations <strong>des</strong> ménages indigents ou même la remplacer.La condition la plus importante pour la durabilité <strong>et</strong> la pérennisation <strong>des</strong> mutuel<strong>les</strong> de santéau Cameroun est la mise en place d’un cadre institutionnel pour ces organismes <strong>et</strong>, – à longterme – la prise d’une loi <strong>sur</strong> l’adhésion obligatoire pour tous <strong>les</strong> Camerounais à un systèmede prévoyance sanitaire.64


BibliographieBanque Mondiale (2007): Mid-term evaluation of the Global Fund to Fight HIV/AIDS,Tuberculosis and Malaria (GFATM) 5th Round Project on Health Systems Strengthening:As<strong>sur</strong>ing Access to Quality Care: The Missing Link to Combat AIDS, Tuberculosis andMalaria in RwandaINS (2002) : ECAM II. Pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> Santé au Cameroun en 2001. Yaoundé 2002GTZ/GRADEMAP (2005) : Etude de faisabilité pour la mise en œuvre d’une Mutuelle deSanté à Tiko. Yaoundé, 2005MINSANTE (2002) : Stratégie Sectorielle de la Santé (2001 – 2010). Yaoundé, 2002MINSANTE (2004) : Démographie <strong>et</strong> Santé. Yaoundé, 2004MINSANTE (2006) : Plan Stratégique Finale pour la promotion <strong>et</strong> le développement <strong>des</strong>Mutuel<strong>les</strong> de Santé au Cameroun. Yaoundé, 2006Mougongaye Norine Sylvie (2005) : Etude <strong>des</strong> comportements de recours en matiere <strong>des</strong>anté <strong>des</strong> populations de l’arrondissement de Sa’a : Evaluation de la capacité contributive.Université Catholique d’Afrique Centrale, Vol<strong>et</strong> MAMS du Programme Santé/SIDA, GTZ,2005MINAS (2006) : Avant-proj<strong>et</strong> de document <strong>sur</strong> la création d’un fonds de solidarité national auCameroun. Octobre 2006Université Victor Segalen Bordeaux 2, DPED, GTZ (2005) : Les Systèmes <strong>des</strong> MAS pouraméliorer l’accès <strong>et</strong> la qualité <strong>des</strong> soins de santé de base en Afrique : Perspectives a partird’une étude <strong>des</strong>criptive de deux MS au CamerounINS/UNFPA (2006) : Indicateurs sociodémographiques de base au Cameroun. Décembre2006MINEPAT/UNFPA (1987) : 2 ème Recensement Général de la Population <strong>et</strong> de l’Habitat de laRépublique du Cameroun. Yaoundé 1987Msuya, John M., Jütting, Johannes P., Asfaw ,Abay (2004) : Impacts of CommunityHealth In<strong>sur</strong>ance Schemes on Health Care Provision in Rural Tanzania. ZEF DiscussionPapers on Development Policy N° 82.65


Annexe 1 : Liste <strong>des</strong> personnes rencontréesBuéaNom Fonction Structure ContactMulinge Ikome Chief of MueaDavid village (Buéa)Catherine Community Relay UPEC ProvincialMonjaa Agent and Social Hospital BuéaNgomba WorkerOmam Esther Coordinator Reach Out 77440016/33322192Ikema Patrick1 st Deputy Major ofMulikoCouncilDepartmentBuéaNgomba WoseDanielCouncilor Council BuéaDepartmentFidelis Njie Chief Delegation Social 33322619/3304619AffairesMonono Technical Advisor FSPS 77061267Samuel MAMSAmba Fred Manager Buéa MHO 77279618FGDMosima F.M. Chairman MHO, Buéa District 33007564/79219348B.N. Neuna Chairman Buéa Road HD, MHO 75557258Board MemberAbunaw Paula Reporter N.T.A. Chanel ID 75229030Nigerian communityBuéa AreaEkumbe Chairman Bokova Health Centre 77593855MathiasYoudjeu Chairman Muea HD 77966861JosephRoland Musi Coordinator Link-Up 77440016/33322192Omam Esther Coordinator Reach Out 77440016/33322192Fidelis Njie Chief Delegation Social 33322619/3304619AffairesPieleo Tanis Intern Reach Out 79340252Merril Erik Administrative PCC Health Services 77659946/33322503AssistantChePresident HIRASSO 77495830ChristopherBelefec Delegate Reach Out 77290228Atemkeng G.Ciw<strong>et</strong>ang Vice Coordinator CICT (CENAPDER) 75209998Elisab<strong>et</strong>hB<strong>et</strong>ty Efisi Chief Social Centre 99695739/333221NdokoMujingni Irene Chief Social Action Service– Provincial HospitalBuéa7727527266


Delphine M. Site-Coordinator Baptist Hospital inDjundaTikoMarilyn Wanyu Social Worker Baptist Hospital inTikoVeyu Cerophine Clerk Baptist Hospital inTikoNessie N. Nurse, Councelor Baptist Hospital inLiboneTikoKwalar B<strong>les</strong>sing Pharmacy attendant Baptist Hospital inLeinyungTikoSuiru William Secr<strong>et</strong>aryTiko CouncilSilabayu7712596277355961775166487768395475587445Ntoh BringoEtemsonChiefSocial Center TikoMokiMokiAnthonyTabengKenn<strong>et</strong>hAchangwaMeh AbrahamNjiSocial WorkerRepresentativeReach OutVolunteerSocial Center TikoSocial Center TikoE. P. Baptist Hospital andCDC hospital77213882OrockTambeJonasE.P.Baptist Hospital andCDC hospital75340786FDGMeh Abraham E.P. 77213882NjiOrock Jonas E.P. 75340786TambeChief Dr. Chairman Tiko MHO MHO 74086678Manyaka LumsFru Georges Secr<strong>et</strong>ary Tiko MHO MHO 75111148NgangMonono TTHAC 77967763Evambe MarcusFoubah Member MHO MHO 79907049ObadiakTimah Chairman… ? 75166359EmmanuelMalange L. Quarter Head 33351657Yonga C.N.Mbanwi Valery Tiko MHO Manager MHO 75110660woodsvally@yahoo.comManjoNom Fonction Structure ContactHappi Valentin Chef Centre social à Manjo68


Tuemmo LucasNana MoïseNdjafeu Pierreenviron 12.000 FCFAIl se soigne à l’hôpital (pour ca. 5000 FCFA)NomÂge Situation familiale <strong>et</strong> économiqueYoukdue, Regine 63 Vit seule depuis 3 ans, ses 2 enfant ont été agressés <strong>et</strong> sontmortsElle part au champ <strong>et</strong> demande à manger aux voisins <strong>et</strong> amiesElle habite dans une chambre qui l’a été donné par un amiNgoub, Marie 69 Elle n’a pas d’enfants ou de mari <strong>et</strong> loue une chambreElle demande <strong>des</strong> pièces à cultiver le cassava <strong>et</strong> le vendQuand elle est malade, elle achète <strong>des</strong> médicaments de la rue ouelle va à l’hôpital (quand il s’agit d’une maladie grave)Yakwa, Odile 36 Elle habite avec son mari qui est aveugleSon père a laissé un champ ou ils travaillent <strong>et</strong> elle coupe <strong>des</strong>feuil<strong>les</strong> de bananas pour <strong>les</strong> vendreElle est épileptique <strong>et</strong> se traite avec <strong>des</strong> médicaments indigentsNdjurdjia 68 Son mari est mort <strong>et</strong> elle n’a pas fait un enfant, donc elle vit seuleElle va au champ <strong>et</strong> cultive pour mangerElle est maladeMindjou Clarisse 55 Elle est seule avec trois enfants depuis son mari est mortSes enfant n’étaient pas à l’école c<strong>et</strong>te année parce qu’elle étaitmaladeElle part au champ, ses 4 autres enfants sont à Yaoundé <strong>et</strong>Douala <strong>et</strong> ils aident quelques foisBakam, Pulcherie 28 Elle vit avec <strong>les</strong> parents <strong>et</strong> ses p<strong>et</strong>its frèresSes parents sont cultivateurs, elle a appris la coutureElle a voulu adhérer à la MS mais a du arrêter la cotisation parcequ’elle est tombé maladeMesengue, Frida 68 Elle vit seule, son enfant <strong>et</strong> son mari sont décédésElle vit dans une autre famille qui la prend en chargeElle cultive le manioc <strong>et</strong> vend <strong>les</strong> bananasTikoDoualaNom Fonction Structure ContactDr. Esso Mba Coordinateur Group techniqueNoëlEmmanuel,provinciale pour la luttecontre le SIDA (CNLS)TchuaniJiembou CarnoEpeeCésarJu<strong>les</strong>Chef d’unitéplanification, S&EChef UnitéCommunicationpour le changementde comportement <strong>et</strong>Group techniqueprovinciale pour la luttecontre le SIDA (CNLS)Group techniqueprovinciale pour la luttecontre le SIDA (CNLS)70


mark<strong>et</strong>ing socialSamuel Ndjock Délégué provincial MINASde DoualaDr. Bikutsi Manager FSPSYaoundéNom Fonction Structure ContactDr. Mbessi Coordinateur Département deSanté <strong>des</strong>CatholiquesEssobe John Coordinateur Conseil <strong>des</strong> Eglises 99888057Protestantes du essobej@yahoo.frCameroun (CEPCA)Sœur Marie Solange Centre Diocésaine<strong>des</strong> ŒuvresPasteur Awoumou Coordinateur Centre Chrétienne 77755494au Développement(Eglise Presbytérien)Anderson Onana Animateur CCD 74586073Mme Eyono Directrice Adjointe Département Santé 77368255d’Adventiste HealthInternational (Eglise<strong>des</strong> Adventistes)71


Annexe 2 : Fiche d’enquête sociale (détaillé) de MINAS pour l’individu1. Identification d’intéressé- Nom <strong>et</strong> Prénoms- Date <strong>et</strong> lieu de naissance- Arrondissement d’origine- Département d’origine- Province d’origine- Niveau scolaire- Occupation principale- Religion- Antécédents : Médicaux/Judiciaires- Domicile- Aspect physique- Situation matrimoniale- Adresse- Téléphone fixe- Portable2. Situation familialea. Ascendantso Père <strong>et</strong> Mère: nom <strong>et</strong> prénomso Ageo Situation matrimonialo Nombre, âge <strong>et</strong> situation d’enfantso Nombre d’enfants mineurso Occupationo Lieu de résidenceb. Fratrieo Citer <strong>les</strong> noms <strong>et</strong> prénoms <strong>des</strong> frères <strong>et</strong> sœurs de l’intéressé en commençantpar l’aine, en donnant son âge, sa profession, sa situation matrimoniale,nombre d’enfants, le lieu de résidencec. Collatérauxo Citer tous ceux avec qui l’intéressé vit avec leur identificationd. Enfants à chargeo Citer par ordre de naissance avec leur âge, situation matrimoniale, profession,lieu de résidenceo Nombre de personnes à charge infectése. Epouxo Donner son identification3. Histoire de l’intéressé- Parcours scolaire <strong>et</strong> professionnel- Histoire de la maladieo Début de la maladie <strong>et</strong> son évolution4. Conditions matériel<strong>les</strong> de vie- Logement72


o Propriétaireo Locataireo Autreso Description du logement- Télévisiono Sanso Câbleo CRTV- Revenu chiffréo 100.000- Autre ressources- Charges : Combien <strong>des</strong> dépendants ?o (Voir si la situation socio-économique peut lui perm<strong>et</strong>tre de subvenir auxcharges familia<strong>les</strong>)5. Analyse <strong>et</strong> conclusion- Faire <strong>les</strong> analyses de l’enquête pour voir si l’intéressé est indigent- Proposer <strong>des</strong> solutions pour sa situationLe fiche d’enquête sociale ainsi que <strong>des</strong> informations additionnel<strong>les</strong> ont été mises à ladisposition par Mme Tchosso Caroline, Assistant <strong>des</strong> Affaires Socia<strong>les</strong> à Mbouda Hôpital deDistrict, le 5. Juin 200873


Annexe 3 : Résumé <strong>des</strong> tableaux <strong>des</strong> critères d’indigenceCritères Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3Habitation/Condition de lamaisonBuéaKumbaConfined houseOpen houseBlock housePermanentZinc roofCemented floorPermanent materialsSemipermanentbuildingWood houseandcemented buildingTiko block houses 2 or 3 roomsRent, but unable topay the rentManjoElectricitéPropriétaire oulocataire de lamaisonEn matériel définitifou provisoire maisqualitéSemi permanenthouses but b<strong>et</strong>ter offMaison à matérielprovisoireLocataire oupropriétaireThatched roofBare floorPerforated wallsNo toil<strong>et</strong>Temporal materialsLocal materials (e.g.bamboo)No houses – sleepon verandas, cars,roadsideNo house at all (stayunder bridges)Overcrowded homesMud buildingsNo doorNot cementedMade out of wood(rural areas)SemipermanentMade out of cartonsThatches on the roofPas domicile fixeMaison délabréManque d’électricitéZones insalubreEnvironnementBuéa Paved roads SwampsHard to reachTikoRevenu moyenWell-structuresresidential areasLarge compoundswith fieldsTownship areasQuartersBuild in disasterareasOutskirtsSwampy areasHillsi<strong>des</strong>Buéa 25.000 - < 25.000Kumba 50.000 – 100.000 150.000 – 250.000 No stable income(per month) (per year)74


TikoManjotheir compound)Water taps in thehouseEauToil<strong>et</strong>te à l’intérieurou à l’extérieurSome do not hav<strong>et</strong>oil<strong>et</strong>sWater accessthrough spring andwellsCollect rain waterWellsPas d’eau maisl’électricitébags)Access to waterthrough streams andspringsCollect rainwaterUse SeawaterWellsPas de toil<strong>et</strong>teManque d’eauportableAttendancel’écoleBuéaàGoes to school withschool needsInterruption of schoolfor more than 1 yearNo booksNo schoolNo school needsKumbaChildren can go toschoolUniversity levelChildren can go toschool to primarylevelAss<strong>et</strong>s/Furniture/kitchenBuéa Owns a farm Rents a farmCooking materialsTikoIndoor kitchenSelf-containedhousesBedsFurnitureElectricityElectrical appliancesOutdoor kitchenSawdust cookersKerosin cookerModern matsElectricityFew electricappliancesChildren can hardlygo to schoolNo farmNo furnitureNo electronicsNo cooking materialsNo kitchenCooking withfirewood3 stone fireNo bedsNo chairsMats out of naturalmaterialNo electricityManjo Bonne cuisine(intérieur ouextérieur)Meub<strong>les</strong> acceptab<strong>les</strong>CanapésTV/RadioBuéaTVRadioQuelques chaisesVieux meub<strong>les</strong> :table, litCuisine provisoireNo TV, but radioPas du mobilierPas de cuisineLit en bambou ou enplancheNo TV, RadioTikoRadioTV (cable)Parabolic antennasRadioTV (local)No TVNo radioAccès aux soins <strong>des</strong>antéBuéa No money for76


Kumba Has access(financial) tohospitalsManjoAccès aux soins <strong>des</strong>anté moderneComposition/taillede la familleManjoAnimauxKumba< 5 enfantsParents vivant> 2 goats2 - 6 pigsDelivers to traditionaland roadsidemedicineL’auto-médicationTradi-praticienBeaucoup d’enfantsAu moins 1 enfantqui travaille <strong>et</strong> quisoutien la familleParents vivanttransport, drugs andconsultationNo car<strong>et</strong>akersTakes herbs, nofinancial access tohospitalsPlants <strong>et</strong> herbesPas d’accès auxformations sanitairespubliques (manquede finances)Aide de la famille,<strong>des</strong> voisins~ 10 enfantsPlusieurs femmesParents ou un parentmortChef de ménage :enfantMénages <strong>des</strong> grandparents <strong>et</strong> p<strong>et</strong>itsenfants1 goat No animalsCollatéraux/familleManjo Soutien régulier Soutien pasconstant/régulierTrès minimePas de soutien77


Annexe 4 : Questionnaires (choix)Guide d’entr<strong>et</strong>ien pour la FGDDistrict deSanté :…………………………………Aire de Santé :……………………………………………….Nombre <strong>et</strong> noms <strong>des</strong> villages /quartiers :…………………………………………Nom de la Mutuelle :…………………………………………Population de l’aire de Santé :………………….Population du village :…………………………………………………..Focus Group DiscussionCible : ONGs, Représentants COSA <strong>et</strong> COSADI, travailleurs sociaux, religieux, responsab<strong>les</strong>de la mutuelleOutils : Flipcharts, Coffre ZOPP1. Critères de l’indigence- Général : Qui est indigent dans votre communauté ?- Comment est-ce que vous décrire <strong>les</strong> indigents?- Par rapport à la situation socio-économique : quels sont <strong>les</strong> critères pour un ménageou individu indigent ?- Par rapport à la composition du ménage : quels sont <strong>les</strong> critères pour un ménageindigent ?- Pouvez-vous estimer combien de ménages indigents vivent ici ? (Par ménage <strong>et</strong>village) Si non, qui a <strong>les</strong> informations ?- Elaboration du tableau <strong>des</strong> critères <strong>et</strong> caractéristiques de l’indigence2. Structures/organismes de ciblage- Quels sont <strong>les</strong> structures qui ciblent <strong>des</strong> indigents ? (ONG, Travailleurs sociaux,Commune)- Quel<strong>les</strong> structures sont aussi capab<strong>les</strong> pour le ciblage <strong>des</strong> indigents ?- Quel<strong>les</strong> structures sont <strong>les</strong> plus reconnues dans votre communauté ?- Par rapport à la liaison de l’indigence <strong>et</strong> de la santé (p.ex. PVVIH), quelle structureest le plus reconnue ?- Est-ce qu’il faut regrouper <strong>des</strong> structures ?- Qui peut contrôler le ciblage ?3. Mécanismes de ciblage- Quels mécanismes existent pour le ciblage <strong>des</strong> indigents ? Comment est-ce vouscibler/voudrais cibler <strong>les</strong> indigents ?- Est-ce qu’il existe un outil/format standardisé pour le ciblage ? (ONG, Travailleurssociaux)- Pa rapport à l’inclusion <strong>des</strong> indigents dans le système de la mutualisation, quelmécanisme de ciblage est pensable ?- (Aller <strong>sur</strong> le terrain ? Ciblage à l’hôpital ? Prendre <strong>les</strong> listes <strong>des</strong> ONG, de MINAS ?)- Elaboration d’un format ? (p.ex. le tableau ci-<strong>des</strong>sous ?) pour le contrôle4. Financement- Qui peut financer la pris en charge <strong>des</strong> indigents ?- Quel système de financement est le plus faisable <strong>et</strong> durable?- Qui peut contribuer <strong>et</strong> combien ?78


Interview Guide for the CouncilHealth District :…………………………………………….Health Area:……………………………………………….Division:…………………………………………………Council Name:……..………………………….Name of MHO:……………………………………………1. Activities of the Council concerning the paupers- Does the Council take care of paupers?- If yes, how? With what (food, cash, …)- Occasional or planned activity?- Do you have a budg<strong>et</strong> for health activities? How much is it?- What do you do with it? Programs?- Budg<strong>et</strong> for social services? How much? Programs?2. Criteria- How do you identify paupers? Who is in charge of identifying paupers?- Who is poor and how does indigence look like in your Municipality? Who is not able topay 14.000 per year for the mutuelle? Why are they not able?- Do you think that the question of indigence is important or will they find means to paythe contribution?- What are the most important criteria of indigence in your community?o Concerning the household compositiono Concerning household living conditions- What are the characteristics of indigence in your community?o Concerning the household compositiono Concerning household living conditions- How many people are indigent? Statistics?3. Targ<strong>et</strong>ing mechanisms- What mechanisms are in place at the Council?- How long is the Pauper taking care of?- Do you have a list? Is it updated? How often? With what procedures do you update?- What could be mechanisms to targ<strong>et</strong> the poorest?- What control mechanisms could be put in place?4. Targ<strong>et</strong>ing structures- Which structures targ<strong>et</strong> indigents?- Concerning the issue of health and indigence, which structure is the most reliab<strong>les</strong>tructure for the targ<strong>et</strong>ing process?o Counselo Health committeeso District Hospital staffo NGOso …- Why?- Which structure can control the targ<strong>et</strong>ing process?- How?5. Financing- Who should finance the subvention of the indigents?79


o Why?- Would you agree to finance the inclusion of indigents? If yes, how much can youimagine to pay for the inclusion of indigents?o If not, why not?o Under which conditions?- Who should be responsible for the management of the funds?- What kind of modalities could be put in place for the management of the funds?80


Annexe 5 : Fiche d’identification <strong>des</strong> indigentsMinistère de la Santé Publique1. Informations administrativeMutuelle de Santé :____________________ Date de collecte de données :_________________ Nom d’entr<strong>et</strong>eneur :_________________Mutualiste depuis :____________________ Arrondissement :__________________________ Début de l’entr<strong>et</strong>ien :________________Commune : _________________________ Quartier/village :___________________________ Fin de l’entr<strong>et</strong>ien :___________________2. Composition du ménageNO1.2345678NomRelationavec lechef duménageDate denaissanceActivitééconomiqueRevenumoyenmensuelNiveauScolaireMutualistebénéficiaire/nonbénéficiaireObservations(PVVIH,handicapé,orphelin,malade)81


982


3. Conditions de la vieNo Questions Réponses possibleHabitatMatériaux définitifs (ciment, tô<strong>les</strong>, briques1ou pierres)Matériaux locaux ou provisoiresSans domicile fixeEn zone insalubre/marécage/non sécurisé2345678MaisonNutritionQualité de nutritionActivité économique du Chef deménageFréquentation scolaireRevenu mensuelle du ménageRevenu mensuel du ménage rapportéau nombre de membres du ménagePropriétaire de la maisonLocataire de la maisonLogement gratuitPlus de 2 repas par jourUn à deux repas par jourMoins d’un ou un repas par joursBonne qualité, variation de la nourritureFaible qualité (pas de variation)Salarié/EmployéeAgriculteur, p<strong>et</strong>it marchantPas d’activité ; agriculture subsistanceEnfants peuvent aller à l’école avec livres<strong>et</strong> uniformes (niveau secondaire <strong>et</strong>universitaire)Enfants vont à l’école irrégulièrement(niveau primaire <strong>et</strong> secondaire)Enfants ont arrêté d’aller à l’école ou yvont sans livres <strong>et</strong> uniformes51.000 <strong>et</strong> plus26.000 à 50.000 FCFA0 à 25.000 FCFA>10.000 par membre5000 à 10.000 par membre< 5000 par membre9 Possession <strong>des</strong> appareils Possession d’un TV <strong>et</strong> d’un radio83


électroniquesPossession d’un radio10111213Possession <strong>des</strong> meub<strong>les</strong>Existence d’épargneExistence <strong>des</strong> CollatérauxAppui externePas de possession d’un TV ou d’un radioPossession d’une table, <strong>des</strong> chaises <strong>et</strong>d’une cuisinePossession <strong>des</strong> chaisesAucune possession <strong>des</strong> meub<strong>les</strong>Epargne existeMembre dans une tontineAucune forme d’épargneCollatéraux existent dans le procheenvironnement qui soutienCollatéraux existent mais sont loin <strong>et</strong>appuie irrégulièrementPas de collatérauxest appuyé par___________________________régulièrementa reçu un appui ______________foisPas d’appui externe3. Santé <strong>et</strong> Mutuelle de SantéNo Questions Réponses possible14Accès aux soins de santéAccès aux soins de santé moderneRecours aux tradi-praticiensAutomédication, Médicaments de la rue15 Maladie du Chef de ménageNonChaque trimestreChaque mois16 Seulement pour non-mutualistes :Est-ce que vous avez déjà entendu dela MS ?Oui84


17Etes- vous intéressé d’adhérer à laMS ?NonOuiNon18 Pour tout le monde :Quel montant pouvez-vous payer dela cotisation totale de votre ménage?Si on va subventionner <strong>les</strong> membres19 de votre ménage No , , , est-ce vouspouvez compléter la cotisation ?85


Annexe 6 : Score de pauvr<strong>et</strong>éMembres de ménageEligible :- PVVIH- Enfants <strong>et</strong> orphelins moins de 18 ans affectés par le VIH- Personnes plus de 60 ans- Handicapés à 50% (carte d’invalidité)- Sans revenu régulier <strong>et</strong>Avec un score de pauvr<strong>et</strong>é de 39 – 73 points1. Composition du ménage (Score d’Indigence Spécifique)Question Réponses ScoreNombre <strong>des</strong> adultes (18 – 60ans) en bonne santé dans le Plus de 2 0ménage2 10 ou 1 2Nombre d’adultes mala<strong>des</strong> de plus de 3 mois ou séropositifsou handicapés dans le ménage0 01 – 2 2Plus de 2 3Nombre d’enfants (< 18 ans) dans le ménage 1 – 2 enfants 13 – 4 enfants 2> 5 enfants 3Présence <strong>des</strong> enfants séropositifs ou handicapés Non 0Oui 2Minimum : 1Moyen : 5Maximum : 102. Conditions de la vie (Score d’Indigence de Base)No Questions Réponses possible Score1 Habitat Matériaux définitifs (ciment, tô<strong>les</strong>, briques ou pierres) 0Matériaux locaux ou provisoires 2Sans domicile fixe 3En zone insalubre/marécage/non sécurisé 32 Maison Propriétaire de la maison 086


Locataire de la maison 1Logement gratuit 33Nutrition Plus de 2 repas par jour 0Un à deux repas par jour 2Moins d’un ou un repas par jours 34Qualité de nutrition Bonne qualité, variation de la nourriture 0Faible qualité (pas de variation) 35Activité économiquedu Chef de ménageSalarié/Employée 0Agriculteur, p<strong>et</strong>it marchant 2Pas d’activité ; agriculture subsistance 367Fréquentation scolaire Enfants peuvent aller à l’école avec livres <strong>et</strong> 0uniformes (niveau secondaire <strong>et</strong> universitaire)Enfants vont à l’école irrégulièrement (niveau 2primaire <strong>et</strong> secondaire)Enfants ont arrêté d’aller à l’école ou y vont sans 3livres <strong>et</strong> uniformesRevenu mensuelle du 51.000 <strong>et</strong> plus 0ménage26.000 à 50.000 FCFA 28Revenu mensuel duménage rapporté aunombre de membresdu ménage0 à 25.000 FCFA 3>10.000 par membre 05000 à 10.000 par membre 2< 5000 par membre 39Possessionappareilsélectroniques<strong>des</strong>Possession d’un TV <strong>et</strong> d’un radio 0Possession d’un radio 2Pas de possession d’un TV ou d’un radio 310Possessionmeub<strong>les</strong><strong>des</strong>Possession d’une table, <strong>des</strong> chaises <strong>et</strong> d’une cuisine 0Possession <strong>des</strong> chaises 2Aucune possession <strong>des</strong> meub<strong>les</strong> 387


11Existence d’épargne Epargne existe 0Membre dans une tontine 2Aucune forme d’épargne 312ExistenceCollatéraux<strong>des</strong>Collatéraux existent dans le proche environnementqui soutienCollatéraux existent mais sont loin <strong>et</strong> appuieirrégulièrement02Pas de collatéraux 313Appui externe ….. est appuyé par …….régulièrement 0…..a reçu un appui …fois 2Pas d’appui externe 3Minimum : 0Moyen : 30Maximum : 453. Santé <strong>et</strong> Mutuel<strong>les</strong> de SantéNo Questions Réponses possible ScoreAccès aux soins de Accès aux soins de santé moderne 014santéRecours aux tradi-praticiens 2Automédication, Médicaments de la rue 315Maladie Non 0Chaque trimestre 21617Seulement pour nonmutualistes :Est-ce que vous avezdéjà entendu de laMS ?Etes- vous intéresséde vous inscrire dansla MS ?Chaque mois 3OuiNonOuiPour tout le monde :18 Quel montant pouvez-Non88


19vous payer de lacotisation totale devotre ménage?Si on va Oui 3subventionner <strong>les</strong>membres de votreménage No , , , estceNon 0vous pouvezcompléter lacotisation ?Minimum 0Moyen 4Maximum 18Score totalMinimum 1Moyen 39Maximum 7389

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