Rapport sur l'élaboration des critères d'indigence et les mécanismes ...

PROGRAMME GERMANO-CAMEROUNAIS DE SANTE / SIDA (PGCSS)VOLET MICRO ASSURANCE (MAMS)B.P. 7814 / YAOUNDE / CAMEROUN TEL. (00237) 22 21 18 17FAX (00237) 22 21 91 18Email komi.ahawo@gtz.de; katharina.wietler@gtz.dePN 05.2069.2.004.00RAPPORT SURL’ELABORATION DES CRITERES D‘INDIGENCE ET LES MECANIMSES DECIBLAGE POUR LA PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS PAR LESMUTUELLES DE SANTEParKatharina Wietler et Dr. Alain AhawoYaoundé, Juillet 2008

SommaireListe des Abréviations .......................................................................................................................... 4Résumé .................................................................................................................................................... 61. Introduction ..................................................................................................................................... 91.1 Contexte et problématique .................................................................................................... 91.2 Pauvreté et Santé au Cameroun ........................................................................................... 101.3 Les MS et la pauvreté ............................................................................................................ 111.4 Actions déjà entreprises ........................................................................................................ 121.5 Actions possibles ................................................................................................................... 121.6 Informations manquantes ..................................................................................................... 131.7 Enoncé du problème ............................................................................................................. 141.8 Plan de présentation du rapport ........................................................................................... 142. Objectifs et Méthodologie de la Recherche .................................................................................. 152.1 But de la recherche ............................................................................................................... 152.2 Objectifs de la recherche ....................................................................................................... 152.2.1 Objectif général ............................................................................................................. 152.2.2 Objectifs spécifiques...................................................................................................... 152.3 Méthodologie ........................................................................................................................ 152.3.1 Type de la recherche ..................................................................................................... 152.3.2 Lieu de la recherche et échantillon ............................................................................... 152.3.3 Période et durée de la recherche .................................................................................. 162.3.4 Sources et outils de recueil des données ...................................................................... 163. Résultats ........................................................................................................................................ 203.1 Les programmes menés en faveur de la population indigente ............................................. 203.1.1 Le programme national de soutien aux OEV ................................................................. 203.1.2 ONG et Associations ...................................................................................................... 213.1.3 Les programmes du MINAS ........................................................................................... 221

3.1.4 Les programmes des Communes .................................................................................. 223.1.5 Les hôpitaux et les UPECs .............................................................................................. 243.1.6 Les Programmes des Eglises .......................................................................................... 253.2 Résultats sur l’identification des critères d’indigence .......................................................... 263.2.1 Critères du MINAS ......................................................................................................... 263.2.2 Les paramètres du programme national des OEV ........................................................ 263.2.3 Critères élaborés pendant les Focus Groupe Discussions ............................................. 273.2.4 Résumé des résultats sur les critères d’admission à l’indigence .................................. 313.3 Résultats de la recherche sur les différentes approches et les structures à même deconduire le ciblage ............................................................................................................................ 323.3.1 Structures et leurs mécanismes de ciblage ................................................................... 323.3.1.1 L’approche du Ministère des Affaires Sociales (MINAS) ............................................... 333.3.1.2 L’approche des Communes ........................................................................................... 343.3.1.3 Le programme national des OEV ................................................................................... 353.3.1.4 Les églises (Catholique, Presbytérienne et Adventiste) ................................................ 363.3.1.5 Les structures de dialogue ............................................................................................. 373.3.1.6 L’UPEC et le service social au niveau de l’hôpital .......................................................... 373.3.1.7 Les délégués de la mutuelle .......................................................................................... 383.3.2 Résumé des avantages et désavantages des structures et de leurs mécanismes deciblage ....................................................................................................................................... 383.3.3 Résumé de la recherche sur les mécanismes de ciblage............................................... 413.4 Approche préconisée ............................................................................................................ 443.4.1 Présélection ................................................................................................................... 443.4.2 Identification ................................................................................................................. 453.4.3 Vérification/Contrôle ..................................................................................................... 453.4.4 Sélection ........................................................................................................................ 453.4.5 L’Enregistrement ........................................................................................................... 463.4.6 Prise en charge des indigents ........................................................................................ 472

3.4.4 Proposition de modèles à tester ................................................................................... 493.5 Résultats de la recherche concernant les sources de financement ...................................... 533.5.1 Sources Etatiques .......................................................................................................... 533.5.2 Sources des Communes................................................................................................. 543.5.3 Sources des MS .............................................................................................................. 553.5.4 Les centres sociaux et les ONG ...................................................................................... 553.5.5 La gestion des fonds ...................................................................................................... 553.6 Questions ouvertes ............................................................................................................... 583.7 Craintes et contraintes .......................................................................................................... 584. Conclusion ..................................................................................................................................... 605. Perspectives................................................................................................................................... 64Bibliographie ......................................................................................................................................... 65Annexe 1 : Liste des personnes rencontrées ................................................................................. 66Annexe 1 : Liste des personnes rencontrées ................................................................................. 66Annexe 2 : Fiche d’enquête sociale (détaillé) de MINAS pour l’individu ...................................... 72Annexe 3 : Résumé des tableaux des critères d’indigence ........................................................... 74Annexe 4 : Questionnaires (choix) ................................................................................................ 78Annexe 5 : Fiche d’identification des indigents ............................................................................. 81Annexe 6 : Score de pauvreté ....................................................................................................... 863

Liste des AbréviationsAMU Assurance Maladie UniverselleFMC Formations sanitaires conventionnéesAG Assemblée généraleBAD Banque Africaine de DéveloppementBIT Bureau International du TravailC2D Contrat de Désendettement et DéveloppementCA Conseil d'AdministrationCERAM Comité d'Experts pour la Réforme de l'Assurance maladieCLD Collectivités Locales DécentraliséesCNC Cadre National de ConcertationCNPDMS Centre National de Promotion et de Développement des Mutuelles de SantéCNPS Caisse Nationale de Prévoyance SocialeCOGE Comité de GestionCOGEDI Comité de gestion du DistrictCOSA Comité de SantéCOSADI Comité de Santé de DistrictCPPDMS Centre Provincial de Promotion et de Développement des Mutuelles de SantéECAM Enquête de Consommation Auprès des MénagesEMF Etablissement de Micro FinancesFMI Fonds Monétaire InternationalFSPS Fond Spécial pour la Promotion de la SantéGTZ Deutsche Gesellschaft für Technische ZusammenarbeitIB Initiative de BamakoIPPTE Initiative pour les Pays Pauvres Très EndettésUNICEF Fonds des Nations Unis pour l’EnfanceMAMS Micro Assurances et Mutuelles de SantéMINAS Ministère des affaires SocialesMINATD Ministère de l’Administration Territorial et de la DécentralisationMINEFI Ministère des FinancesMINSANTE Ministère de la santéMINTSS Ministère du travail et de la sécurité SocialeMS Mutuelles de santéNEPAD Nouveau Partenariat pour le Développement de l’Afrique4

OEVOMDOMSONGPADDLPGCSSPNUDRASAILDSRPOrphelins et Enfants VulnérablesObjectifs Millénaires pour le développementOrganisation Mondiale de la SantéOrganisation Non GouvernementalProgramme d’Appui à la Décentralisation et au Développement LocalProgramme Germano-camerounais de Santé/SIDAProgramme des Nations Unis pour le DéveloppementRecherche ActionService d’Appui aux Initiatives Locales de DéveloppementStratégie de Réduction de la Pauvreté5

RésuméL’extension des systèmes de micro assurances mutuelles de santé au Cameroun représenteune priorité du MINSANTE qui, à travers ces structures, voudrait améliorer l’accès aux soinsde santé des populations. Mais, de nombreuses difficultés rendent incertaine l’atteinte de cetobjectif. Au rang de celles-ci, la cotisation dans la MS (14.000 FCFA par an pour une famillede 4 personnes) qui est trop chère pour une grande partie de la population en raison de sapauvreté extrême. Un des objectifs de la stratégie du MINSANTE lors de la mise en œuvredes MS est pourtant la création d’un système de prise en charge des indigents. La présenterecherche s’intègre dans ce cadre et voudrait contribuer à la mise en place d’un système decouverture des indigents dans les MS au Cameroun. L’étude effectuée pour cet objectif dansdeux provinces du Cameroun a donné les résultats suivants :- Plusieurs systèmes d’appui sanitaire aux indigents sont déjà mise en place mais laplupart n’est pas formalisée et fonctionne au cas par cas. Un systèmed’inscription/prise en charge des indigents dans les MS n’existe pas.- Il existe déjà un certain nombre de critères épars et non encore harmonisésd’admission à l’indigence.- Les FGD ont révélé que l’indigence est une combinaison de la vulnérabilité(incapacité) et de la pauvreté. Les groupes reconnus comme étant les plusdéfavorisées sont ceux des Orphelins et des Enfants Vulnérables (OEV) ayant moinsde 18 ans, des handicapés à 50% (sensuelle, physique), des personnes du troisièmeâge (> 60 ans), des personnes vivant avec le VIH (PVVIH), ainsi qu’en général lesfamilles nombreuses qui sont sans revenu ou à revenu bas et irrégulier.- Les plus pauvres sont ceux qui ne possèdent pas de maison ou qui vivent dans unemaison en matériaux provisoires et/ou semi permanents, qui sont sans revenurégulier et qui vivent au jour le jour, qui n’ont pas une activité fixe, qui mendient ouqui dépendent exclusivement des autres, qui vivent de moins ou d’un repas par joursans varier de nourritures, qui ne possèdent pas une toilette et n’ont pas accès àl’eau courante, qui n’ont pas ou ont insuffisamment les moyens d’envoyer les enfantsà l’école, qui ne possèdent pas une plantation, qui ne possèdent ni des biens commeles meubles ou les appareils électroniques (TV, radio), ni d’épargne ou de pâturages,et qui n’ont pas accès aux soins de santé modernes à cause du manque de moyensfinanciers.6

- Les étapes nécessaires à la prise en charge des indigents se sont révélées être: lapré-identification des ménages éligibles (pour rendre la collecte de données plusefficace), la descente sur le terrain et l’identification des indigents en utilisant unquestionnaire; la collecte des questionnaires et la création d’un base de données enattribuant un score de vulnérabilité à chaque réponse; le contrôle au niveau du districtpar un comité de contrôle, constitué de différentes structures impliquées (comme leMINAS, la mairie), l’enregistrement des bénéficiaires (suit à la collecte de lacontribution du ménage), la prise en charge effective des indigents par les formationssanitaires.- Sur la base des critères d’indigence élaborés, des outils d’identification (unquestionnaire et un système de scoring du degré de la pauvreté) ont été élaborés ettestés dans deux sites pilotes.- La sélection des indigents doit se dérouler une fois par an pour prendre en comptedes changements survenus des ménages.- Le choix d’un mécanisme plutôt que d’un autre devant procéder à la sélection desindigents dépend de la disponibilité et des compétences des structures existantesdans chaque site. Les structures partenaire dans la prise en charge des indigents parles Mutuelles de Santé (MS) aux côtés du MINSANTE seraient : les communes, leMinistère des Affaires Sociales (MINAS), les Organisations Non Gouvernementales(ONG) et associations, les structures de dialogue ainsi que les églises. Plusieurstypes d’organisation du financement sont envisageables à ce titre, mais chacun d’euxdevraient être testés afin de retenir la meilleure pratique.- Pour le moment, les sources de financement les plus réalistes sont ceux quiexisteraient au niveau du district de santé/d’arrondissement, et donc des communeset des centres sociaux. La solution appropriée pour l’heure au niveau local estd’impliquer les communes dans le financement de l’inscription de ses indigents dansla MS et ensuite seulement, procéder à l’identification des bénéficiaires. Lesstructures chargées de l’identification doivent recevoir une formation qui leur donnedes aptitudes à effectuer cette tâche.- La totalité des indigents ne peut pas être couverte par les ressources de la mairie. Aterme, il faut envisager de mettre en place un fond de solidarité sanitaire au niveaunational qui peut être alimenté par le MINSANTE et les bailleurs de fonds. Unecollaboration avec le MINAS, le ministère chargé avec les groupes vulnérables et7

1. Introduction1.1 Contexte et problématiqueEn matière d’accès aux soins dans les pays africains, les populations les plus pauvres de lasociété sont également les plus défavorisées. Ce déséquilibre a été accentué parl’introduction du recouvrement des coûts et plus particulièrement du paiement direct desconsultations et des soins par les usagers. Ceci a contribué à refermer davantage le cerclevicieux où se trouvent ces populations, et dans lequel la maladie est automatiquement unecause de pauvreté qui elle-même aggrave le risque de maladie. Pour briser ce cercle, il estnécessaire d’améliorer l’accès aux soins des populations en rendant solvable la demandedes soins de ceux qui ne peuvent pas les payer. Pour y arriver, la communautéinternationale a identifié et désigné des mécanismes basés sur la solidarité afin d’atteindrel’ambitieux objectif de réduire de moitié la pauvreté d’ici 2015. Un des problèmes qui seposent alors pour les pays africains est l’insuffisance de savoirs faire et de capacités pour lamise en place de tels mécanismes à l’échelle nationale pour chaque pays.Depuis 2001 au Cameroun, l’amélioration de l’accès aux soins par la mise en place desmécanismes de partage du risque maladie constitue l’une des priorités du Ministère de laSanté Publique (MINSANTE). La stratégie sectorielle de santé vise à étendre le partage durisque maladie sur l'ensemble du pays et se propose de créer au moins une mutuelle desanté dans chaque DS d’ici 2010. L’objectif ainsi recherché est de couvrir au moins 40% despopulations par des mutuelles de santé à cet horizon (MINSANTE 2006 : 34). Mais, lesexpériences de micro assurances maladies locales mises en place à petite échelle jusqu’àune date récente, n’ont pas connu le succès escompté et ont même généré des méfiancesde la population vis-à-vis de leurs promoteurs. En plus, les mutuelles mises en place neprofitent qu’à une faible partie de la population. La raison la plus couramment avancée restel’incapacité financière dans laquelle se trouve la plupart des populations de payer lacotisation à la mutuelle. Pour répondre à ce problème, le MINSANTE vise à mettre en placed’un système de prise en charge des indigents qui, jusqu’à maintenant, n’ont passuffisamment accès aux soins de santé en raison de la précarité de leur situation(MINSANTE 2005).Jusqu’à présent l’exonération des cotisations pour ceux qui ne disposent pas de moyenssuffisants n’a toujours pas été envisagée. Cependant, si des mesures sont proposées pourprotéger ce groupe cible, des préoccupations demeurent concernant notamment les critèresà utiliser pour la sélection des bénéficiaires de ces mesures. De nombreuses questionspeuvent à ce propos être également soulevées, comme par exemple : Quels sont lescouches les plus pauvres et les plus vulnérables de la population n’ayant aucun moyen de9

1.3 Les MS et la pauvretéA l’origine, les MS ont été mises en place pour faciliter l’accès aux soins de santé pourtoutes les populations, y compris les très pauvres. Il faut néanmoins constater que les fraisd’adhésion et les cotisations représentent une barrière financière à l’intégration de cesdernières dans ces organisations. Une étude sur la capacité contributive de la population del’arrondissement de Sa’a dans la province du Centre au Cameroun a en effet montré que lacontribution pour l’adhésion à la MS est trop élevée pour les plus pauvres. La capacitécontributive 1 d’un ménage modeste, obtenue sur la base de la moyenne des dépenses desanté courantes et occasionnelles 2 , est estimée à entre 3 et 5% des revenus de cesménages (Mougongaye 2005 : 47). Par ailleurs, la solvabilité de la demande de prévoyancese situe entre 2 et 3% des revenus des ménages et est donc inferieur à la capacitécontributive (ibidem). C’est la solvabilité de la demande de prévoyance santé qui reflète ceque le ménage est prêt à payer à un système d’assurance. L’étude montre qu’il y a un écartimportant entre le montant des cotisations attendus (un ménage de 7 personnes doit cotiser21.000 FCFA par an) et la prime minimale d’assurance estimée sur la base de la capacitécontributive (qui est calculée à 17.000 FCFA) (Mougongaye 2005 : 88). L’auteur de l’étuderésume qu’au regard de cette faible capacité contributive il semble improbable quenombreux de ménages dans la région de Sa’a puissent s’assurer à ce prix (ibidem). Uneautre étude menée par un consultant de la GTZ au DS de Tiko conclue que la cotisation de250 FCFA par mois demandée par la MS de Tiko est au-dessus de la capacité contributived’un ménage modeste d’une taille de 7 personnes et disposant d’un revenu moyen de32.523 FCFA par mois (GTZ/GRADEMAP 2005 : 15). La cotisation représentant plus de 5%du revenu des ménages modestes, les exclus de la MS – et ceci concernerait 33% desménages à Tiko ! Avec une cotisation de 175 FCFA par mois par tête, ces ménagespourraient être toutefois inclus dans la MS, mais une telle contribution ne couvre pas lesdépenses de la MS. Or si on s’en tient à ce que le revenu moyen des ménages modestes estde 150.000 FCFA par ménage par an (MINSANTE 2004), ni une opération comme laCésarienne qui coûte 200.000 FCFA environ n’est possible, encore moins la cotisation pourla MS qui représente presque 10% du revenu moyen, c’est-à-dire 14.000 FCFA.1 La capacité contributive des ménages est définie comme « la part de leurs revenus monétaires qu’il leur estpossible d’affecter à la satisfaction des besoins de santé » (Galland/Louis-Dit-Guérin 1994 : 25).2 Les dépenses pour la santé peuvent être distinguées entre 3 catégories : 1. dépenses courantes quiconcernent les épisodes de maladie peu importants et qui font généralement l’objet de recours àl’automédication, aux services de santé de premier échelon etc. 2. Les dépenses occasionnelles qui concernentles cas de maladie plus grave pour lesquels il est souvent nécessaire d’engager des dépenses plus importantes.3. Les dépenses exceptionnelles qui sont financées par des décapitalisations (vente d’une partie du bétail, d’unterrain, etc.), des endettements sur le long terme, etc. (Moungongaye 2005 : 38).11

L’objectif du MINSANTE, tout comme celui du millénaire vont être difficile à atteindre si ons’en tient au taux de personnes incapable de payer présentées ci-dessus. Par conséquent,un système d'inclusion des indigents dans les MS est une approche nécessaire dont lesavantages seraient de deux ordres: non seulement il est susceptible de réduire directementla pauvreté, vu que les paiements directs représentent une des principales causes de lapauvreté; mais il va également assurer l'accès aux soins de santé pour les plus pauvres etaméliorer leur état de santé. Grosso modo, être en bonne santé est une condition pour unevie économique active, par conséquent l'accès à MS va permettre aux plus pauvresd'améliorer leurs conditions de vie.1.4 Actions déjà entreprisesAvec la création d'un fond de réassurance, le volet Micro Assurance et Mutuelles de Santé(MAMS) du Programme Germano-camerounais de Santé/SIDA (PGCSS) de la GTZ acommencé à inclure les examens biologiques et le traitement des personnes vivant avec leVIH / SIDA (PVVIH) dans l’offre de certaines MS pilotes. Cette nouvelle approche estconsidérée comme un premier pas vers l'inclusion des pauvres et vulnérables. Jusqu'à lors,les MS avaient toujours exclue la prise en charge des pathologies chroniques de leur paquetde services offerts, en raison des coûts élevés de la prise en charge de leurs traitements.D'autres organisations de développement comme CARE International ont égalementsoutenu l’introduction de l’assurance et la réassurance des PVVIH dans les MS. Toutefois,ces expériences restent très limitées et peu d'informations sont disponibles concernant lefonctionnement et les coûts réels des prises en charge de ces PVVIH. En plus, l’approchecible en premier point les PVVIH qui ne sont pas nécessairement les plus pauvres.Le Ministère des Affaires Sociales (MINAS) pour sa part a mis en place un Fond deSolidarité National (FSN) qui va prendre en charge plusieurs actions sociales, y compris lepaiement des hospitalisations et des frais médicaux et pharmaceutiques pour les groupesd’enfants en difficulté, les personnes handicapées, les personnes du 3 ième âge et despersonnes victimes de maladies chroniques (MINAS 2006). Mais jusqu’à présent, lefonctionnement de ce fonds n’est pas encore précisé. En plus, le MINAS, en collaborationavec le Comité National de Lutte Contre le SIDA (CNLS) conduit un programme nationalpour les orphelins et enfants vulnérable (OEV), financé sur le Fond Mondial à travers leMINSANTE, et mise en œuvre par la société civile.1.5 Actions possiblesPour l’inclusion des indigents dans les MS, plusieurs mécanismes sont envisageables. Unfond de réassurance peut être créé au niveau national avec l’appui des partenaires au12

développement. Les bailleurs de fonds comme l'Agence Française de Développement (AfD),le Kreditanstalt für Wiederaufbau (KfW) et la Banque mondiale (BM) ont d’ailleurs manifestél'intérêt de s'investir dans les MS comme un moyen de financer la demande du système desanté. Cette évolution offre en effet de nouvelles perspectives de financement pour la priseen charge des indigents par le MS, mais en même temps soulève des questions relatives àla durabilité d’un tel appui.Au regard de la stratégie du MINSANTE pour la prise en charge des indigents par les MS,les organismes qui pourraient payer les cotisations des personnes identifiées comme telssont : l’état, les collectivités locales décentralisées, des MS elles-mêmes qui peuventdégager les fonds nécessaires à partir des cotisations des autres membres ou à partir d’unecaisse de péréquation permettant aux MS les plus riches d’exercer une solidarité envers lesplus pauvres (MINSANTE 2006 : 70). Concernant le système de ciblage, le MINSANTEpropose de laisser les communautés elles même (s’est-à-dire les conseils d’administrationdes MS ou des comités de la santé) identifier les personnes indigentes (MINSANTE 2006).Actuellement, l’idée la mieux partagée propose que les indigents soient couverts par unecontribution des communes avec la participation des mutuelles de santé qui seraientchargées de leur identification. Toutefois d’autres solutions sont envisagées et devront fairel’objet de réflexions et d’études. Dans le contexte de l’élaboration d’un mécanismed’inclusion des indigents dans les MS, le PGCSS (volet MAMS) conduit actuellement cetterecherche-action pour cerner la démarche appropriée.1.6 Informations manquantesLes données disponibles relatives à : l'ampleur et l'expression de la pauvreté au Camerounau niveau des ménages ainsi qu’à la taille des revenus moyens des ménages modestes auCameroun sont très limitées. La dernière enquête démographique ECAM remonte à 2001 etne reflète pas la situation réelle sur le terrain. Par ailleurs, aucun document de critèresharmonisés pour l'indigence n’existe au niveau national. Certes MINSANTE définit lesindigents comme ceux qui « n’ont pas les capacités contributives qui leur permettraient depayer les cotisations à une mutuelle, et dont la prise en charge nécessite des solutionsspécifiques » (MINSANTE 2007). Mais, aucun critère bien définis de l’indigence n’a déjà étéformulé pour permettre un recrutement plus simple des dits indigents. Ce qui empêche enmême temps une estimation de leur nombre et par conséquent, l’estimation des coûts deleur prise en charge.En outre, aucun organisme fiable et reconnus capable de réaliser le ciblage des indigentsn’existe. De plus, les modalités de financement d’une telle action ne sont pas connues, toutcomme ne le sont les modes de livraison des résultats. Enfin, les conséquences de la13

substitution de certains ménages par d’autres lors des vérifications sur le terrain ne sont pasconnues non plus.1.7 Enoncé du problèmeLes couches les plus pauvres et indigentes au Cameroun n’ont pas suffisamment accès auxsoins de santé. Parmi elles, un bon nombre n’a pas également les moyens d’adhérer auxMS. Or sans accès aux soins de santé, ils se trouvent dans un cercle vicieux qu’ils nepeuvent pas quitter sans un mécanisme d’appui qui leur permette d’adhérer à un systèmed’assurance. Il est ainsi nécessaire de mettre en place un système de prise en chargemédicale des indigents. A ce titre, le problème qui se pose concerne à la fois la définition del’indigence ainsi que les mécanismes de recrutement et de prise en charge de cettecatégorie de personne. Mais pour commencer, qui est indigent, quels sont lescritères pouvant permettre de les identifier? Sans définition bien claire des critères etmécanismes de ciblage, il est difficile d’envisager atteindre l’objectif de soutenir l’accessibilitéfinancière aux soins de qualité de façon transparente des indigents.1.8 Plan de présentation du rapport• Après avoir introduit le contexte et la problématique de la présente recherche action(première partie), la deuxième partie du rapport présente les objectifs et laméthodologie de la recherche.• La troisième partie présente les résultats de la recherche qui sont subdivisés eno La présentation des programmes octroyant un appui sanitaire aux indigentsdans les sites de la recherche,o La présentation des critères déjà existants utilisés par ces programmes ainsique de ceux élaborés par nous pendant nos FGD,o La présentation des mécanismes de ciblage des différents programmes susévoqués,la présentation de leurs avantages et désavantages ainsi que laprésentation de l’approche préconisée,o La présentation des structures ayant les capacités et compétences pourl’identification des indigents, ainsi que des avantages et désavantages duchoix de ces dernières,o Et la présentation des sources possibles de financement de la prise en chargedes indigents.• La quatrième et dernière partie groupe diverses informations collectées dans l’optiqued’illustrer des scénarios de prise en charge des indigents par les MS.14

2. Objectifs et Méthodologie de la Recherche2.1 But de la rechercheIl s’agit d’un travail de recherche mené pour le volet MAMS du programme GermanocamerounaisSanté/SIDA de la GTZ. Il vise à disposer d’éléments qui permettront d’élaborerdes stratégies de développement d’un système de mutuelles de santé plus équitable quitienne compte des plus démunis de la société afin:- d’améliorer l’accessibilité des ces plus pauvres et indigents aux soins de santé- d’améliorer la santé des indigents et groupes vulnérables et ainsi- de contribuer à la réduction de la pauvreté au Cameroun.2.2 Objectifs de la recherche2.2.1 Objectif généralFormuler et mettre en place des mécanismes permettant l’identification et la prise en chargedes indigents et des PVVIH démunis par les mutuelles de santé.2.2.2 Objectifs spécifiques1. Identifier les programmes existants en faveur des indigents ;2. Identifier et élaborer les critères d’admission à l’indigence ;3. Elaborer les mécanismes d’identification des indigents ;4. Identifier et proposer les structures, ainsi que leur profil, pouvant servir àl’identification des bénéficiaires du système à mettre en place ;5. Proposer les modalités de financement du système à travers les mutuelles de santé.2.3 Méthodologie2.3.1 Type de la rechercheIl s’agit d’une recherche-action ayant pour but la mise en place d’un système de prise encharge des indigents.2.3.2 Lieu de la recherche et échantillonL’étude s’est déroulée successivement dans deux provinces du Cameroun : la province duSud-ouest, anglophone, et celle du Littoral, francophone. Le Sud-ouest est une provincesubdivisé en quatre départements (Fako, Manyu, Meme et Ndian) et 19 arrondissements15

(2 ème RGPH 1987 : 23). Les départements de la province du Littoral sont : le Moungo, leNkam, la Sanaga-Maritime et le Wouri qui couvrent également 19 arrondissements. Les 3sites visités dans le Sud-ouest se trouvent dans les départements du Fako (donc Buéa etTiko) et de la Meme (donc Kumba), tandis que le DS de Manjo est situé dans le départementdu Moungo (2 ème RGPH 1987 : 23). Le district de santé de Buéa couvre la capitale de laprovince et est divisé en 7 aires de santé. Le nombre d’habitants du DS de Buéa est estiméà 76.336 habitants. Dans le DS de Buéa, 27 formations sanitaires offrent des services dont15 publiques, et 12 privées. Le DS de Kumba couvre la ville de Kumba ainsi que ses zonesrurales et est un des plus grands DS dans la province. Il dispose de 268.496 habitants et estdivisé en 12 aires de santé. Au total, le DS de Kumba dispose de 23 formations sanitairesdont 12 publiques et 11 privées. Le district de Tiko est un district rural qui est peuplé de113.267 habitants. La majorité des terrains cultivables du district appartiennent à lacompagnie Cameroon Development Corporation (CDC) qui y possède des plantations desbananes, d’ananas et de caoutchouc. Le district est divisé en 8 Aires de Santé et compte 22formations sanitaires (FS).Le DS de Manjo dans le Littoral est un district rural avec une population d’environ 62.000personnes. Il est divisé en 6 aires de santé et dispose de 19 formations sanitaires dont 2privées confessionnelles (catholique et évangélique). La MS de Manjo a été constituée en2004 et ainsi est l’une de plus anciennes MS appuyée par la GTZ.Ces sites ont été retenus pour plusieurs raisons: le Sud-ouest représente une provincedynamique avec une population engagée à essayer les nouvelles approches et programmesde développement. Les trois mutuelles choisies dans le Sud-ouest reflètent très bien l’étatdes lieux des MS au Cameroun : Buéa et Kumba ont des MS urbaines et rurales endémarrage, la mutuelle de Tiko est une mutuelle qui existe depuis 2006 et est bien avancéequant aux nombre d’adhérents et de bénéficiaires. En suite, Manjo dans le Littoral est aussifonctionnel depuis 4 années et a été retenu en raison de son expérience.2.3.3 Période et durée de la rechercheLa période de la recherche s’étend de Mai à Juillet 2008. Après la recherche documentaireet la phase préparatoire, la collecte de données a été réalisée lors d’une mission exécutéedu 09 au 17 Juin 2008. L’analyse a eu lieu en Juillet 2008.2.3.4 Sources et outils de recueil des données2.3.4.1 Sources des donnéesLes données de la recherche ont été recueillies auprès16

- des gestionnaires locaux des mutuelles (4)- des professionnels des centres de santé dont des UPEC (auprès de 4 directeursd’hôpitaux et Chefs de Service de Santé de District)- des représentants des ONG et Associations- des patients experts vivant avec le VIH (4)- des représentants du Ministère des Affaires Sociales (6)- des responsables des Fonds Spéciaux pour la Promotion de la Santé (3)- des autorités traditionnelles (4)- des membres et présidents des structures de dialogue (COSA, COSADI)- des responsables du groupe technique provincial pour la lutte contre le SIDA (3)- des représentants du département santé des églises Presbytérien, Adventiste etCatholique et des autres représentants de ces églises (5)- des représentants de la mairie (4)- des handicapés, PVVIH, personnes âgées sans revenu régulier (4 FGD)Ainsi qu’à travers des études et rapports sur les mutuelles de santé, textes et donnéesstatistiques sur la situation socio-économique au Cameroun (INS (2002), INS/UNFPA(2006), MNEPAT/UNFPA (1987), MINSANTE (2004)).2.3.4.2 Outils de recueil des donnéesLes données ont été recueillies à l’aide :- des questionnaires semi structurés- des grilles d’entretien- de la conduite des FGD (Focus Group Discussions)- à travers deux visites dans les ménages des présumés « indigents »- à travers l’exploitation des études et rapports sur les mutuelles de santé, ainsi quedes textes et données statistiques sur la situation socio-économique au Cameroun.17

2.3.4.3 EchantillonnageLa constitution de l’échantillon des organismes et personnes interviewées a été faite sur labase de leur implication dans le système des MS et/ou leur implication dans les programmesciblant les groupes indigents et vulnérables. En vue de l’élaboration des mécanismes deciblage des indigents, les autorités traditionnels et leaders communautaires ont été aussiinclus. Ainsi, nous nous sommes entretenus dans tous les 4 sites de la recherche avec- les responsables des MS (gestionnaires et présidents)- les professionnels de la santé (des UPEC si existant ainsi que des directeursd’hôpitaux et des Chefs de Service de Santé de District)- les ONG et Associations ciblant les groupes vulnérables et indigents- les maires des communes couvertes par les MS- les représentants du Ministère des Affaires Sociales (au niveau provincial,départemental et d’arrondissement).Par ailleurs, 4 FGD ont été mené avec des personnes présumées pauvres et vulnérables,notamment des PVVIH, handicapés, personnes âgées qui disposent d’un revenu inférieur à12.000 FCFA par mois. Les participants ont été choisis par le manager de la mutuelle selonles critères mentionnés ci-dessus et en collaboration avec les membres d’association dePVVIH, le Chef de Centre social, etc.2.3.4.4 Mode de recueil de donnéesAprès une étape préparatoire au cours de la quelle la littérature sur les systèmes desmutuelles de santé, les documentes et données statistiques sur la pauvreté au Camerounont été passées en revue et le protocole de recherche formulé, nous avons effectué unemission de terrain. Le début des activités a été marqué par la sélection des sites à étudierpuis la sélection des personnes ressources à rencontrer et la confection des outils de recueilde données.Au niveau de Yaoundé nous avons- examinés et analysé les rapports et études sur les MS ainsi que les documents etdonnées statistiques relatifs à la pauvreté au Cameroun- effectués plusieurs entretiens avec des représentants des églises Presbytérienne,Adventiste et Catholique.Au niveau des sites, le recueil des données a comporté les opérations suivantes :18

- Les entretiens semi structurés aveco les gestionnaires des MS,o les professionnels de la santé,o les représentants des communes,o les représentants de MINAS,o les responsables des ONG et associations ciblant les indigentso les travailleurs sociaux- Quatre Focus Groupe Discussions (FGD) aveco les représentants des structures de dialogue,o les représentants des ONG et associationso les autres représentants de la communauté.- Quatre FGD aveco les personnes âgées de plus de 60 anso les PVVIHo les handicapés à 50%o sans revenu régulier et/ou inférieur à 12.000 FCFA par mois.Pendant les FGD, une grille inspirée de l’outil élaboré par Fouakeng/Mavitidi/Razanabola(2005) pour l’identification des indigents était amendée pour l’adapter aux critères etcaractéristiques de l’indigence dans la localité.19

3. Résultats3.1 Les programmes menés en faveur de la population indigenteLes programmes les plus visibles conduits en faveur des populations indigentes qui ont étéidentifiés sont- le programme national pour le soutien des orphelins et enfants vulnérables (OEV),- l’appui des ONG et associations,- l’appui des centres sociaux du MINAS,- l’appui au niveau de l’hôpital (UPEC et service social des hôpitaux)- les programmes des églises- ainsi que l’appui des communes aux personnes indigentes.3.1.1 Le programme national de soutien aux OEVLe programme national de soutien aux OEV est un programme du Comité de Lutte contre leSIDA (CNLS) conduit en collaboration avec le MINAS et la société civile, et qui vise àsoutenir les OEV les plus défavorisés. Il s’agit d’un programme financé par le Fond Mondialqui couvre tous les arrondissements du pays. Les responsabilités des structures impliquéessont les suivantes :- Au niveau central, le MINAS avec l’appui du Fond Mondial et la société civile a élaboréles questionnaires qui ont été validé par le CNLS.- Au niveau provincial, le Groupe Technique Provincial (GTP) pour la lutte contre le SIDAdu CNLS est responsable pour la mobilisation et distribution des fonds. En plus, il tientles bases de données de chaque département et est responsable de la sélection desbénéficiaires (par l’attribution d’un score à chaque réponse reçue), et est accompagnépar le MINAS.- Due à ses compétences techniques dans les processus d’identification des indigents, leMINAS est responsable au niveau départemental et des arrondissements de lasupervision et du contrôle des opérations sur le terrain.- La société civile est le partenaire dans l’exécution du programme.- Des équipes focales du programme à chaque niveau, comprenant les représentants duMINAS, du MINSANTE (seulement au niveau provincial), des ONG et des autoritéstraditionnels sont responsables de la validation de la sélection des bénéficiaires ainsique de l’élaboration du plan d’action.20

Concernant le nombre des OEV bénéficiaires, il était envisagé de couvrir 4300 enfants dansles 11 sites retenus dans le Littoral, donc environ 400 enfants par site 3 . Un tel nombre étaitaussi planifié dans le site de Tiko et dans l’arrondissement de Kumba et l’information selonlaquelle les montants attribués par département sont de 18.000.000 FCFA reste à confirmer.Il y a quatre types d’appuis susceptibles d’être apportés aux OEV dans ce programme:l’appui sanitaire, nutritionnel, au plan de l’éducation et le soutien juridique.Pendant les entretiens avec les responsables de la mise en œuvre de ce programme (lesstructures de la société civile et le CNLS) nous avons appris que dans quelques zones,l’appui n’était pas encore ou insuffisamment effectué. Par exemple, a Tiko on a constaté quepeu d’enfants en ont bénéficié jusqu’à présent et toute la province du Littoral n’a pas encorereçu les ressources, ceci due à un blocage des décaissements au niveau central.3.1.2 ONG et AssociationsLa présence des ONG et associations a beaucoup variés dans les 4 sites. A Buéa, les ONGles plus présents étaient Reach Out 4 et Link Up ainsi que plusieurs associations deshandicapés, PVVIH et des veuves et veufs 5 . Au contraire, à Kumba, les représentants de lasociété civile sont plutôt des associations des femmes ainsi que l’ONG Kumba DevelopmentProgram against AIDS (KDP) qui met en œuvre le programme national pour le soutien desOEV (voir ci-dessous) ainsi que RUDEC (The Rural Development Center), qui s’occupe desfemmes agricultrices 6 . A Tiko, les ONG mentionnées dans le contexte de la prise en chargedes groupes indigents étaient COMWEL et The poorest of the Poor. Malheureusement,aucune des deux organisations n’était disponible pour un entretien. Par rapport auxassociations des PVVIH on en a noté 5 qui couvrent Tiko et Mutengene. A Manjo, il semblequ’aucune ONG n’intervient dans le cadre de la prise en charge des indigents mais l’ONGReach Out y est aussi responsable de la mise en œuvre du programme OEV de CNLS 7 .A cause d’un manque des finances, les ONG et associations fonctionnent plutôt commeprestataires des programmes nationaux ou externes.3 Les arrondissements du Littoral ont été repartis en 11 sites d’intervention. Cependant à cause du retardaccusé dans la mobilisation des fonds, ces sites du Littoral n’ont pas encore reçu les fonds qui leur sontdestinés.4 Responsable pour la mise en œuvre du programme national pour le soutien des OEV à Buea, Mundemba,Bamusso, Mamfe et avec des points focaux à Limbe et Idenau. Les groupes cibles de Reach Out sont lesgroupes des femmes, les OEV, les PVVIH, groupes marginalisés et organisations à base communautaires.5 ANAC (association pour les aveugles), BSD (association pour les sourds), NAPHAC (Association pour leshandicapés physiques), Représentante des lépreux blanchis, HIRASSO (Association de PVVIH), Association pourle veuves et veufs.6 L’ONG est curieusement coordonnée par le gestionnaire de la mutuelle de santé de Kumba, qui cumule ainsideux postes à la fois. Dans ce contexte et en vue de son comportement concernant son poste commegestionnaire, il semble recommandable de réexaminer son rôle.7 A Manjo on a constaté que les fonds pour le soutien des OEV ne sont pas encore arrivés à ce jour.21

3.1.3 Les programmes du MINASLe Ministère des Affaires Sociales (MINAS) est le ministère en charge des indigents auniveau national. Au niveau départemental, le MINAS est représenté par une délégationdépartementale qui supervise les centres sociaux au niveau d’arrondissement qui sont lesstructures opérationnelles du ministère. Les travailleurs sociaux travaillent dans les centressociaux mais sont aussi représentés dans les organisations à base communautaire et dansles ONG. Le MINAS appui quelques ONG en mettant des travailleurs sociaux à leurdisposition (comme c’est le cas avec le KDP à Kumba). En plus, beaucoup d’agents relaiscommunautaires (ARC) qui travaille dans les UPECs sont des travailleurs sociaux parprofession. De même, quelques hôpitaux (comme l’hôpital provincial de Buéa) disposentd’un service social où un travailleur social s’occupe des cas d’indigence.A côté du programme national pour les OEV, les centres sociaux dans quelques provincessont appuyés par les fonds PPTE pour les démunis. C’est le cas par exemple pour le centresocial de Kumba qui a reçu 400.000 et 500.000 FCFA destinés aux individus et auxménages respectivement. En 2007, la somme de 40.000 FCFA a été octroyée à 10personnes par ces centres. Dans cet ordre d’idée, et ceci au titre de l’année 2008, le déléguédépartemental a suggéré d’inscrire 20 indigents présentant des difficultés sanitaires dans laMS. Le centre social de Tiko a aussi reçu 400.000 FCFA l’année dernière, mais n’a pasassociée cet argent aux fonds PPTE. De toute façon, cet argent a servi à aider 29 personnesà Tiko.3.1.4 Les programmes des CommunesLe budget des communes dispose aussi des titres et lignes budgétaires pour les groupesdéfavorisés. L’assistance de la commune pour les indigents peut être distingué entre a)l’assistance aux individus et ménages et b) l’assistance aux groupes et associationstravaillants avec les personnes identifiées comme nécessiteuses. Selon la commune deTiko, les titres budgétaires pour l’assistance aux individus et ménages indigents sont :670114 Dons, cadeaux, secours650104 Autres subventions versées660104 Participation aux ménages des suites des calamités naturelles620109 Provision pour programme emploi des jeunes670124 Frais d'inhumation des corps abandonnés.Les titres budgétaires pour l’assistance aux groupes et associations sont :22

650101 Subventions aux écoles650102 Subventions aux centres sociaux (maison de la femme, etc.)660106 Participation aux dépenses des établissements sociaux.Pendant le conseil municipal, les communes devisent sur le budget à accorder aux différentstitres. Selon le service provincial des communes du Ministère de l’Administration Territorialeet de la Décentralisation (MINATD), il n’existe pas une loi prescrivant la prise en charge desindigents aux communes, ni un pourcentage du budget communal réservé à cet effet. L’aideaux nécessiteux vient en fonction du diagnostic (p.ex. à la suite d’un recensement desnécessiteux ou après une catastrophe naturelle) ou des préoccupations spécifiques desconseillers municipaux. Le seul taux fixé est relatif à l’investissement qui ne doit pas êtreinférieur à 30% du budget total. Ainsi, il est difficile d’estimer le montant qu’une commune vadépenser pour ses indigents.Quelques informations concernant le budget des communs ont néanmoins pu êtrerécupérées et se présentent ainsi qu’il suit : le budget de la commune à Buéa pour lesservices sociaux était 5.000.000 FCFA pour la gestion des désastres naturels, 1.000.000FCFA pour les cadeaux et assistance (médical, culture) et 1.000.000 FCFA au bénéfice lesautorités municipales. Concernant la santé, il y a une part du budget d’environ 600.000FCFA réservée à l’hygiène et les installations sanitaires. Cette somme est utilisée pouremployer 30 personnes responsables de la sensibilisation de la population sur l’eau et surles installations sanitaires. Il n’y a pas une assistance pour les personnes ayant un problèmede santé.La ville de Kumba dispose de trois communes rurales et d’une mairie urbaine. Le budget del’année 2008 de la 2 ème mairie prévoit 1.000.000 FCFA pour les centres sociaux, 2.000.000FCFA pour l’éducation et 500.000 FCFA au titre du sport. Le comité des affaires sociales duconseil municipal a décidé d’utiliser les fonds des centres sociaux pour appuyer les centresdes femmes et pour financer des mariages groupés. Concernant la santé, 4 personnes ontété recrutées et formées pour sensibiliser la population sur l’utilisation de l’eau et desinstallations sanitaires. Le maire de Kumba 2 a aussi proposé de prendre en charge lacotisation à la mutuelle pour un nombre de 10 – 20 personnes s’ils sont identifiés et éligibles.A Tiko, le budget total de l’année 2008 de la mairie est de 515.000.000 FCFA, dont1.500.000 FCFA réservés pour le soutien des centres sociaux et associations des femmes,2.000.000 pour l’éducation y compris la maintenance des écoles, 1.000.000 FCFA comme23

contribution pour les organismes sociaux, les installations sanitaires et la sécurité sociale,1.500.000 FCFA pour les cadeaux et l’assistance aux étudiants dans le besoin 8 et 2.500.000FCFA pour d’autres formes de subventions. Ainsi, le budget pour les services sociauxreprésente 1.29% du budget total. La subvention des centres sociaux est effectuée aprèsune demande de ces centres sociaux, et l’utilisation des fonds n’est pas contrôlée. Parrapport à l’aide aux indigents, le soutien est octroyé après la demande des personnes quisont dans le besoin (voir le processus au-dessous). La mairie de Tiko a initié unecollaboration avec la MS, consistant à inscrire les conseillers du conseil municipal dans laMS. La possibilité de payer la cotisation de la MS pour les indigents est envisageable, maisune telle décision devrait être prise par le conseil municipal. Le comité responsable pourproposer une telle approche pendant le conseil municipal est le comité des services sociaux.3.1.5 Les hôpitaux et les UPECsBuéa est doté d’une Unité de Prise en Charge (UPEC) des PVVIH, tout comme à l’hôpital dedistrict de Kumba et à l’hôpital Baptistes de Tiko. Au DS de Manjo, il n’existe pas d’UPEC, etl’UPEC la plus proche de la localité se trouve à hôpital départemental situé à Nkongsamba,et qui est à environ 30 minutes de Manjo. A l’hôpital provincial de Buéa, à l’hôpital de districtKumba et à la Tiko Baptist hospital, il y a des travailleurs sociaux qui œuvrent comme ARCdans le Centre de Traitement Agréé (CTA) de Buéa et les UPEC (Kumba, Tiko). L’hôpital dedistrict de Manjo ne dispose ni d’UPEC ni de travailleur social.La tâche de tous les ARC est presque la même : en plus d’accompagner les PVVIH dansleur traitement par les ARV, de faire le counseling et la sensibilisation, ils sont responsablede l’estimation de la situation des personnes qui n’arrivent pas à payer les frais de l’hôpital.Après une estimation générale au niveau de l’hôpital, les ARC doivent conduire une enquêtesociale sur le terrain pour juger des conditions vie des intéressés. Mais à Buéa, on aconstaté que le terrain est trop vaste pour le personnel disponible et que les coûts detransports sont trop élevés pour couvrir tout ce terrain.Même sans centre social à l’hôpital, quelques hôpitaux ou docteurs donnent un appuiinformel pour ceux qui n’arrive pas à payer leurs frais. Par exemple, les malades sontsoignés sans que le paiement se fasse immédiatement, mais doivent payer leurs frais après,ou un collatéral doit payer pour eux. Cette forme de « soins à crédit » existe aussi auxhôpitaux des églises.8 Avec cette ligne budgétaire, on a par exemple appuyé quelques étudiants handicapés.24

3.1.6 Les Programmes des EglisesPendant les descentes sur le terrain, les programmes des églises n’étaient pas très visibles.Néanmoins, des entretiens avec les responsables du département santé des églisesCatholique, Presbytérienne et Adventistes ont révélé que deux approches différentesexistent pour l’appui des groupes défavorisés. Il s’agit de soutien des personnes pauvres quisont soignés et ne peuvent pas payer les frais de soins 9 au niveau de l’hôpital ; et d’appuiaprès la demande d’un nécessiteuse. L’église Presbytérienne et l’église d’Adventiste ont misen place un système d’appui des PVVIH et OEV pauvres qui est géré par les paroisses. Unecaisse est en train d’être mise en place au niveau de ces églises pour appuyer ces groupescibles. Néanmoins, il semble que le projet est fonctionnel seulement à Ebolowa, où l’églisePresbytérienne reçoit un appui financière de CARE International 10 . Ici, les délégués del’église travaillent avec une fiche d’identification et un score de vulnérabilité en prenant encompte certains indicateurs comme l’habitat de la personne, le nombre de repas par jour etc.En général, un système standardisé et formalisé d’identification des indigents n’existe pas,car les églises fonctionnent d’une façon décentralisée.9 Selon le directeur du département santé de l’église catholique, l’hôpital essaie néanmoins de récupérer lemontant dépensé en identifiant les membres de famille qui peuvent payer pour le malade ou demander aumalade de payer les frais petit à petit.10 L’appui reste limité au 40 PVVIH et 60 OEV dans la paroisse presbytérienne d’Ebolowa.25

3.2 Résultats sur l’identification des critères d’indigenceSur le terrain, il existe déjà un certain nombre de critères pour l’identification des indigents.3.2.1 Critères du MINASPour le MINAS, les groupes les plus vulnérables et en besoin de sécurité sociale sont :- l’enfance en difficulté (la petit enfance, l’enfant abandonnée, l’enfant handicapéesensorielle, moteur ou mentale, l’enfant de la rue, l’enfant victime de la drogue, l’enfantorphelin des calamités et des endémies),- les personnes handicapées (adultes handicapés moteurs, sensoriels et mentaux),- les personnes du 3 ième âge (personnes âgées, malades et vivant généralement sansattention familiale),- les personnes inadaptées sociales (avec des maladies chroniques (diabète, SIDA,cancer…) telles que la population albinos, les victimes des fléaux sociaux (prostitution,itinérance urbaine, mendicité),- ainsi que des cas sociaux ponctuels (victimes démunis et indigents des catastrophesnaturelles (éruptions volcaniques, inondations, sécheresse, invasion de criquets),industrielles (émanations de gaz toxiques, essence..) ou sociales (MINAS 2006 : 7).Pendant les enquêtes sociales, les travailleurs sociaux prennent en compte plusieursaspects de la situation de vie de l’intéressé, comme la situation familiale, l’existence de lafratrie et des collatéraux, enfants à charge, le nombre de personnes à charge infectés par leVIH, histoire de l’intéressé (parcours scolaire et professionnel et l’histoire de la maladie),conditions matérielles de vie (logement, télévision, revenu, autres ressources) (Cf Annexe 2).3.2.2 Les paramètres du programme national des OEVLes paramètres du programme des OEV (en dehors du fait qu’il s’agisse d’un groupe ciblespécifique) sont :- Le niveau d’éducation de l’OEV,- L’existence des parents (biologique, adoptif et la bonne santé de ces derniers),- L’apparence physique de l’enfant (qualité, nombre de vêtements et hygiène),- Le nombre des enfants dans le ménage,- L’habitat,- La nutrition (nombre de repas par jour),- Le revenu moyen du ménage,- La santé de l’enfant,26

- La situation scolaire de l’enfant (possession des livres et d’un uniforme scolaire,interruption de l’école),- Le statut sérologique de l’enfant- La possession de biens matériel ou foncier.La fiche d’enquête comprend aussi des questions sur les conditions subjectives de la vie del’enfant, comme par exemple sa santé psychologique.3.2.3 Critères élaborés pendant les Focus Groupe DiscussionsLors des discussions de groupe (FGD) que nous avons organisé, les participants onténuméré une combinaison de caractéristiques pour définir l’indigence et la pauvreté. Cescaractéristiques permettent de cerner l’indigence comme état à la fois d’incapacité et devulnérabilité 11 .3.2.3.1 Critère de la vulnérabilitéOnt été ainsi identifiés comme groupes les plus vulnérables :- Les orphelins- Enfants de la rue- Les handicapés (mensuelle, physico, mental)- Personnes vivant avec le VIH (PVVIH)- Personnes de 3 ème âge- Les pauvres- Sinistrés- Familles nombreuses- Malades chroniques- Mères célibataires- Les veuves et veufs- Lépreux blanchis.Ainsi, les ménages les plus vulnérables ont été identifiés comme étant les- Ménages qui ont pour Chef de Ménage un enfant (de moins de 18 ans)- Ménages qui ont pour Chef de Ménage une mère célibataire- Ménages qui ont pour Chef de Ménage les personnes du 3eme âge (plus de 60 ans)- Ménages qui ont pour Chef de Ménage une personne < 18 et > 60 ans ou entre 18 et 60mais handicapés (50% des capacités)- Familles nombreuses (beaucoup de dépendants).11Voir aussi les résultats de Fouakeng/Mavitidi/Razanabola 2005 : 59.27

Au sujet de la préoccupation qu’une personne souffrant d’une autre maladie chronique quele VIH/SIDA serait ou non dite indigente, il faut considérer que la MS ne prend pas en chargeles maladies chroniques (comme le diabète, la tuberculose, etc) en dehors du VIH/SIDA. Enattendant un appui financière (de l’Etat, des bailleurs de fonds), il semble qu’il faille exclureles autres maladies chroniques de la définition à l’éligibilité au volet. Pour faciliterl’identification des groupes cibles, il semble aussi raisonnable de se limiter aux quelquesgroupes clés, notamment les OEV, les PVVIH, les handicapés et les âgées démunis.3.2.3.2 Critères de la pauvretéConcernant les paramètres de la pauvreté, un certain nombre d‘éléments (fédérateurs) quiindiqueraient ou caractérisent les populations pauvres ont été identifiés. Ces indicateurs pourla classification des populations pauvres peuvent ainsi être regroupés :- L’aspect de l’habitation/condition de la maison- L’aspect de l’environnement de la maison- Le revenu moyen du ménage- Les sources de revenu/activité économique- Le nombre de repas par jour/type de repas- L’accès à l’eau/possession d’une toilette- La fréquentation scolaire des enfants- La possession des biens/mobiliers/cuisine- L’accès aux soins de santé- La composition et taille de la famille- L’existence ou non des collatéraux- La possession des animaux.A partir de ces paramètres, pendant les FGD les participants ont classifiés les ménages entrois groupes. La dénomination de ces trois groupes n’était pas facile, la raison pour laquelleles participants ont quelque fois préférés de les dénommer les groupes « groupe 1 »,« groupe 2 » et « groupe 3 ». La difficulté à trouver un consensus sur la dénomination desgroupes montre que les frontières entre les très pauvres et ceux qui sont un peu plus aiséssont fluctuantes. Dans ce contexte, pendant le FGD à Buéa, il était relevé qu’uneclassification rigide des ménages ne reflète pas la réalité sur le terrain car la situation d’unménage est déterminée par des facteurs multiples qui ne peuvent être identifiés que par uneenquête sociale individuelle. Pour faciliter la compréhension dans ce rapport, les groupessont toutefois dénommer « moyens », « pauvres » et « très pauvres » ce que semble àrefléter au mieux la réalité du terrain.28

Les quatre FGD dans les sites de la recherche ont abouti à la construction des grilles declassification des ménages différentes d’un site à l’autre en fonction de leur degré depauvreté (Cf Annexe 3). Par exemple, le paramètre « collatéraux » était mentionnéexclusivement à Manjo alors que le critère « possession des animaux » était mentionnéseulement à Kumba. En plus, les caractéristiques de la pauvreté ont quelquefois variés entreles 4 sites sur les mêmes paramètres, comme par exemple au sujet du revenu. Le revenumoyen était estimé à moins de 25.000 FCFS par mois à Buéa, entre 3000 – 5000 FCFA àTiko et à 10.000 FCFA à Manjo. A Kumba, un montant spécifique n’a pas été fixé. De toutefaçon, quelques dénominateurs communs ont pu être identifiés, qui sont mis en évidencedans la grille suivante.Table 1. Classification des personnes ou des ménages en fonction de leur degré de lapauvretéParamètres ouindicateursHabitation/Condition de lamaisonMénages Moyens Ménages Pauvres Ménages trèspauvres oudémunisBâtiments en Maison en matériaux Pas de la maison ;matériauxprovisoiresMatériaux temporelspermanents et Locataire ou et/ou provisoirescimentés.Propriétaire oulocataire de lamaisonEn matériel définitifou provisoire mais dequalitéElectrifiépropriétaireMatériaux locaux(p.ex. bambou)Manque d’électricitéMaison délabréeZones insalubresEnvironnement dela maisonRevenu moyen duménageSourcesrevenu/ActivitééconomiquedeZone classéeGrande propriétéavec des champsSource de revenuePermanente> 50.000FonctionnairesEmployésCommerçantsRevendeurQuartiers Dans les zonespalustresDifficile à accéderDans les zones dedésastreDans les zonesencalvésRevenue épisodiqueTravailleur temporaireRevenue compris entre15.000 et 50.000PêcheurAgriculteur saisonnierTravailleur dans lamaisonPas de revenuestablePas de revenuespécifiqueVit de la main à laboucheDépendantVole pour survivrePas d’activité fixeDébrouillard29

Nombre de repaspar jour/type derepasAccès àl’eau/possessiond’une toiletteFrequentationscolairePossessions deBiens/Mobiliers/CuisineAgriculteurs(superficie moyenne)(1,5 – 5 ha)3 par jourPoissonFruits (ananas)Jus de fruitSandwichPainToilette à l’intérieurou à l’extérieurEau courant àl’intérieur ou àl’extérieurEnfants peuvent allerà l’école avec livreset uniformesJusqu’au niveauuniversitairePropriétaire d’uneplantationMaison est équipéeCuisine à l’intérieurLits, mobiliers,électricité, canapésJardinièreTravailleur temporairePetit revendeurPetit agriculteur(1/2 ha)2 par jourRizharicotPas de petit déjeunerWater fufuPas de poissonsRobinets publicsLatrinesAccès à l’eau viasources et puitsCollecte de l’eau depluieInterruption de l’écolepour plus d’un anPas de livresFréquentation scolairejusqu’au niveauprimaireLocataire d’uneplantationCuisine provisoire àl’extérieurPossession dequelques matériels decuisineRéchaud à pétroleQuelques chaisesVieux meubles : table,litPas d’agriculture ouagriculture desubsistance< ou = 1 par jours,pas de variétéBananeMaïsPlantainSaisonnier maïs,coco yamsBananes, plantainsDéchets du marchéAccès à l’eau viasources et fleuvesPas de l’eaupotablePas de toilette(utilisation des sacsde plastics)Collecte de l’eau depluieUtilisation de l’eaude merEnfants ne peuventpas aller ou ne vontque très difficilementà l’écolePas de livres, pasd’uniformePas de plantationPas de mobiliersPas de cuisineCuisine sur foyer à3 pierresPas de litsPas de chaisesPas d’électricitéLit en bambou ou enplanchePas de matelasPossessionappareilsélectroniques(TV/Radio)desAppareils électriquesRadioTV (câble)AntennesparaboliquesMoins des d’appareilsélectriquesRadioTV (non câblé)Pas d’appareilsélectroniquesPas de TVPas de radioAccès aux soinsde santéAccès aux soins desanté moderneAutomédicationRecours aux tradipraticiensPrends décoctionsde plantes etd’herbesPas d’accès auxformations30

Composition/taillede la famille< 5 enfantsParents vivantsBeaucoup d’enfantsAu moins 1 enfant quitravaille et qui soutienla familleParents vivantsCollatéraux/famille Soutien régulier Soutien pasconstant/irrégulierTrès minimesanitaires publiques(manque definances)Compte sur l’aide dela famille, desvoisins~ 10 enfantsPlusieurs femmesParents ou unparent mortChef de ménage :enfantMénages constituédes grands parentset petits enfantsPas de soutienAnimaux> 2 chèvres2 - 6 cochonsSource : Recherche Action Wietler Juin 20081 cochon Pas d’animaux3.2.4 Résumé des résultats sur les critères d’admission à l’indigenceEn résumé, on peut dire que les personnes indigentes et éligibles à la subvention pourl’inscription aux MS sonta. Des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)b. Des orphelins ou enfants affectés par le VIH moins de 18 ansc. Des handicapés à 50% (sensoriel, physique et mental)d. Des personnes de 3 ème âge (âgées de plus de 60 ans)Qui sont extrêmement pauvres selon les caractéristiques suivantes :- Qui ne possèdent pas de maison, qui vivent dans une maison en matériauxprovisoires et semi permanents, sans électricité et dans des zones insalubres,marécageuses et dans des zones de désastre- Qui sont sans revenu régulier et qui vivent du jour au lendemain- Qui n’ont pas une activité fixe, qui gueusent ou qui dépendent exclusivement desautres- Qui vivent de moins ou d’un repas par jour sans varier de nourriture- Qui ne possèdent pas de toilette et n’ont pas accès à l’eau potable- Qui n’ont pas ou n’ont que insuffisamment les moyens d’envoyer les enfants à l’école- Qui ne possèdent pas de plantation31

- Qui ne possèdent pas des biens comme des immeubles, des appareils électroniques(TV, radio), d’épargne ou des animaux- Qui n’ont pas accès aux soins de santé modernes par manque de moyens financiers.Concernant la taille des ménages les plus défavorisés, on a constaté que ce sont les famillesnombreuses avec beaucoup de dépendants qui sont les plus pauvres.3.3 Résultats de la recherche sur les différentes approches et lesstructures à même de conduire le ciblageLa mise en œuvre du ciblage suscite différentes préoccupations auxquelles il est importantde répondre au préalable. La première est relative à la méthodologie, aux outils ettechniques à utiliser. La deuxième pour sa part porte sur la périodicité (faut-il qu’il se fasseen continu ou à des périodes ou des moments fixes ?). La troisième porte sur la méthode decontrôler le ciblage de façon à minimiser les erreurs et les méprises éventuelles de ciblage.La section en cours présente les mécanismes existants déjà mis en œuvre aussi bien auplan national qu’à l’étranger par différents acteurs, et essaye de regrouper les avantages etdésavantages des différentes options, en prenant en compte les commentaires etpropositions de nos interlocuteurs.3.3.1 Structures et leurs mécanismes de ciblageAu début de la recherche, l’hypothèse que nous nous faisions était que le ciblage desindigents pourrait être réalisé par- les églises- les structures de dialogue (COSA, COSADI, COGE, COGEDI)- les ONG ou associations- les travailleurs sociaux du MINAS- les délégués de la mutuelle de santé- les conseillers de la commune- au niveau de l’hôpital les agents relais communautaire dans l’UPEC.Pendant la recherche, nous avons été confronté au fait que les interviewées se plébiscitaitplutôt que d’avoir un regard objectif. Ils espéraient sans doute montrer ainsi leur disponibilitépour pouvoir bénéficier de la mise en œuvre d’actions similaires. Ainsi, la sélection de lastructure le mieux placé n’est pas facile. La section suivante présent les approches existantset regroupe les avantages et inconvénients de chaque approche ainsi que ceux desstructures de mise en œuvre32

3.3.1.1 L’approche du Ministère des Affaires Sociales (MINAS)L’approche des travailleurs sociaux est basée sur le premier jugement (assessment). Ensuite, ils procèdent à une descente sur le terrain pour conduire une enquête sociale aux finsde vérifier les conditions de vie de la personne en besoin de soutien. Les travailleurs sociauxqui travaillent dans un centre social réagissent à la demande d’une personne indigente,comme c’est le cas par exemple pour un handicapé qui souhaite bénéficier d’un fauteuilroulant. A l’hôpital, les travailleurs sociaux sont surtout chargés d’évaluer la capacitéfinancière des patients qui ne sont pas à même de payer leurs soins 12 . Il existe aussi destravailleurs sociaux au niveau des communes. Mais, quelque soit le service qui les utilise, leprocessus d’évaluation de la situation du demandeur et la classification d’une personnecomme indigente suivent les mêmes procédures : pendant un premier entretien entrel’intéressé et le travailleur sociale, des questions sont 13 posées au demandeur pour l’aide àexplique sa situation et les raisons qui le poussent à solliciter cet appui. Au cours de cetentretien, le travailleur social remplit un formulaire préparé à cet effet. Par la suite, letravailleur social doit confirmer et compléter ces informations à travers une descente sur leterrain dont le but est de réaliser l’enquête sociale compréhensive là où vit le demandeur. Ilexiste également des questionnaires différents apprêtés pour l’enquête sociale qui sonttoutefois formulés de façon à correspondre, chacun à un groupe sociale spécifiqued’indigents. Le résultat de l’enquête sociale au niveau du centre service social est discutéavec le chef du centre. Au niveau de l’hôpital il est fait avec le docteur en charge qui décidede la prise en charge ou pas de l’intéressé.Le circuit à travers lequel le dossier cheminait jusqu’à la prise en charge effective aété raccourci en 2006 (selon les informations du chef de Centre sociale à Tiko) à la faveur dela décentralisation des services de l’Etat. Avant cette année, toutes les demandes étaientjointes aux fiches d’enquêtes sociales et d’estimation du besoin, et l’ensemble était expédiéau niveau central à Yaoundé pour confirmation et pour le décaissement des fonds. Depuis2006, les centres sociaux reçoivent un budget par annuel, et les demandent sont traitées etconservées au niveau des centre sociaux. C’est le chef de centre qui décide directement del’affectation des fonds.Avantages et désavantages du MINAS et des travailleurs sociaux12 Les travailleurs sociaux au niveau de l’hôpital travaille soit comme représentants du MINAS dans les servicessociaux de l’hôpital, soit comme agents relais communautaires (ARC) dans les UPECs sous la direction dudirecteur en charge. Pendant que les travailleurs sociaux du service social s’occupent surtout des personnes quin’arrivent pas à payer, les ARCs de l’UPEC descendent sur le terrain pour suivre les PVVIH en traitement ARV.13 Voir l’annexe 2, la fiche d’enquête sociale.33

Les travailleurs sociaux du Ministère des Affaires Sociales (MINAS) ont pour principaleactivité quotidienne l’identification des indigents. Ce sont eux qui s’occupent des groupes lesplus vulnérables et des indigents identifiés, exécutent les enquêtes sociales pour déterminerla situation des intéressés (personnes qui demandent l’aide du MINAS). Le MINAS est aussiimpliqué dans la mise en œuvre du programme national des orphelins, à la faveur de sescompétences techniques dans ce domaine. Néanmoins, on a constaté que le plus grandproblème des structures opérationnelles du MINAS est le manque des ressources humaines.A Kumba par exemple, on compte un seul délégué qui est responsable pour le départementet une seule travailleur sociale au centre social de Kumba ainsi qu’à Manjo. Même si tout lemonde a apprécié la compétence du MINAS dans l’identification des indigents, le manque depersonnel pose un problème significatif pour la mise en œuvre du ciblage par cette structure.En plus, quelques voix ont remarqué que l’implication des ministères peut compliquer ledéroulement de l’exercice par cause d’une bureaucratie trop lourde. On a aussi manifesté lacrainte relative au fait que les ministères sont en général liés à la corruption et la mauvaisegestion des fonds. Au niveau des travailleurs sociaux, on a constaté qu’ils sont loin de lapopulation et ne descendent pas souvent sur le terrain.Toutefois, de nombreux interlocuteurs estiment qu’il faut profiter des compétences destravailleurs sociaux, en impliquant le MINAS dans un comité de contrôle pour superviser leprocessus de ciblage.3.3.1.2 L’approche des CommunesLa mairie peut utiliser plusieurs mécanismes de ciblage. Elle s’appuie sur des conseilleurs,ou sur les chefs de village ainsi que sur le MINAS. Lorsque les décisions sur l’utilisation dubudget sont arrêtées à l’issue des sessions de conseil municipal, les conseillers une fois deretour dans leurs communautés respectives, identifient eux-mêmes les ménages oupersonnes cibles. Si non, ils demandent aux chefs de villages de les aider à faire cetteidentification. Le contrôle se fait par les agents de la maire qui visitent les ménagesidentifiés. Pour le programme de bourse des études à Buéa, il a été introduit une cérémoniepublique pendant laquelle les bénéficiaires discutent des résultats de la sélection. La listedes bénéficiaires est détenue par les conseillers et peut être consultée à tout moment et parquiconque. Un autre outil de contrôle est l’exclusion des enfants des conseillers du bénéficede ce programme de bourse d’études.A Kumba où la mairie est très préoccupée par la situation sanitaire des populations, unesession avec une fiche de présence est tenue chaque mois avec les ménages identifiés 14 .14 Ici, il s’agit plus d’un programme de répression que d’un programme d’aide : les ménages sans toilette sontidentifiées et ensuite forcé d’établir une toilette qui coûte environ 200.000 FCFA. S’ils n’arrivent pas à34

A Tiko, les personnes qui ont besoin d’aide adressent au délégué du gouvernement unedemande de soutien. Le secrétaire du conseil municipal contrôle si la demande rentre dansune ligne budgétaire de la mairie. Et si c’est le cas, il en informe le maire. Le maire envoie lademande au travailleur social qui travaille au compte de la mairie et qui est chargé de laconduite de l’enquête sociale 15 . L’enquête sociale réalisée est ensuite transmise au mairequi décide : de la sélection des bénéficiaires et de la somme accordée. Le volume de l’appuifinancier consenti par la mairie varie entre 15 - 50.000 FCFA par personne, selon la natureet la gravité du besoin du demandeur 16 .Avantages et désavantages des CommunesConcernant le rôle que la commune peut jouer, il a été proposé d’utiliser les conseillers pourl’identification des ménages éligibles. L’avantage de l’utilisation des conseillers réside dansle fait qu’ils sont proches de la population et qu’ils connaissent le terrain. Néanmoins,l’identification des bénéficiaires des programmes menés par la mairie n’est pas mise enœuvre avec un questionnaire ou un formulaire standardisée. S’il était possible d’agréer avecles communes de la région où se trouve une MS qu’elles vont prendre en charge l’inscriptiondes indigents, on pourrait même laisser les communes décider sur la méthode de ciblage etla sélection des bénéficiaires. Mais une telle approche comporte des difficultés dontprincipalement celle du contrôle de l’éligibilité effective des bénéficiaires.3.3.1.3 Le programme national des OEVLe programme national des orphelins et enfants vulnérables du gouvernement Camerounaistravaille avec les ONG. Ces derniers identifient les ménages et exécutent l’appui. Lesresponsables des ONG retenues pour l’exécution du programme sont au préalable forméesau niveau central et ensuite procèdent à l’identification des orphelins. Selon la responsablede Reach Out, une des ONG contractantes, l’identification se déroule de la manièresuivante : l’ONG procède à la formation de quelques acteurs clés tels que les représentantsdes associations de PVVIH, des groupes de femmes et des ONG locales, ainsi que lesreprésentants du MINAS et du conseil traditionnel. Les chefs de villages sont considéréscomme première source d’information sur les ménages comportant des orphelins.L’identification est ensuite faite par les travailleurs sociaux travaillant dans les ONG et parconstruire la toilette, le chef de ménage doit s’expliquer en justice. En prenant en compte la situationéconomique faible de la plupart de la population à Kumba, on se demande si une telle démarche (qui estcompréhensible d’un point de vue sanitaire) fait beaucoup de sens.15 Pendant notre étude, le travailleur social responsable de la conduite des enquêtes sociales n’était pasdisponible.16 Par exemple, les personnes aveugles obtiennent les frais pour le Centre des aveugles à Buéa, et qui s’élèventà 15.000 FCFA par personne.35

les membres des groupes mentionnés ci-dessous. Les formulaires remplis sont collectés auniveau de l’ONG contractante où les informations sont saisies dans une banque de données.Les ménages pressentis et proposés sont confirmés par le groupe focal comprenant leMINAS, l’autorité traditionnelle, le MINSANTE et l’ONG au niveau du département. Labanque des données est envoyée au groupe technique provincial pour la lutte contre leSIDA (GTP) qui sélectionne les enfants en utilisant un score de vulnérabilité 17 . Ensuite laliste des OEV les plus défavorisés est encore renvoyée au MINAS et à l’ONG au niveaudépartemental. Les deux structures élaborent un plan d’action pour chaque OEV retenu. Leplan d’action doit être validé par les équipes focales locales et provinciales et s’est alors queles fonds sont mis à la disposition du prestataire (ONG).Avantages et désavantages des ONG et associationsL’implication des ONG et associations dans le processus d’identification des indigents a étésuggérée par leurs représentants pendant les entretiens semi structurés et lors des FDG.Les avantages reconnus aux ONG étaient qu’elles sont spécialisées pour ce type d’activité,qu’elles ont développé les capacités et ont les ressources humaines pour mettre en œuvreun tel exercice. En plus, elles ont la réputation d’être non partisanes et non corrompues.D’un autre côté, on a constaté que les ONG en question ici ne sont pas familiarisées avec leterrain et qu’elles recrutent les gens des associations, des groupes de femmes, etc. surplace pour faire le travail sur le terrain. Dans ce contexte, on a cité l’exemple du programmenational pour les OEV qui est exécuté par des organismes de la société civile. Pour mettreen œuvre le travail dans tous les arrondissements en charge, l’ONG Reach Out a formé lesreprésentants des associations et des ONG locales et ainsi reste plutôt dans une position decoordination. De ce fait, la question des ressources humaines reste pertinente.3.3.1.4 Les églises (Catholique, Presbytérienne et Adventiste)Les trois églises avec lesquelles nous avons parlé ne disposent pas d’un systèmestandardisé et formalisé de prise en charge des indigents. L’appui des pauvres estdécentralisé et se fait au niveau de chaque église ou chaque paroisse où à l’hôpital del’église. Par exemple, dans les paroisses catholiques un comité de Caritas s’occupe desdémunis- le fonctionnement et le budget de ce comité varié d’une paroisse à l’autre. Engénéral, l’appui sanitaire de ces églises se donne au niveau des hôpitaux où les pauvres quin’arrivent pas à payer leur frais de soins sont soignés (« santé au crédit ») et doivent payeraprès ou via un membre de ménage.17 Les orphelins avec le plus grand score sont éligibles pour le programme.36

En même temps, les églises d’Adventiste et Presbytérienne ont introduit un système d’appuides PVVIH et OEV qui semble standardisé. L‘église Presbytérienne reçoit l’appui financierde CARE International à Ebolowa et travaille avec un questionnaire pour identifier les PVVIHet OEV les plus pauvres.Avantages et désavantages des églisesSur le terrain, les églises n’ont pas été suggérées comme structures susceptibles d’êtreutilisées pour la mise en œuvre du ciblage. On a constaté qu’elles ne sont pas actives dansla prise en charge des indigents pour le moment et qu’elles sont très occupées avec leurspropres clientèles. En plus, elles ne disposent pas des moyens financiers pour effectuer uneidentification auprès de ménages et ont besoin d’une formation ainsi qu’un appui financierpour mettre en œuvre la collecte d’information. De l’autre côté, l’avantage des églises estqu’elles sont bien organisées et qu’elles existent presque partout. Par exemple, lesparoisses de l’église Catholique disposent d’un comité de Caritas qui est chargé de l’appuides indigents. Ensuite, les églises Presbytérienne et Adventiste ont déjà commencé à mettreen place un appui pour les PVVIH et les OEV et ont sélectionné les délégués des paroissescomme chargés de l’identification de ces groupes cibles.3.3.1.5 Les structures de dialogueLes structures de dialogue ont été suggérées par leurs propres membres, mais aussi par lesreprésentants du MINSANTE (et en l’occurrence par le groupe technique de lutte contre leVIH/SIDA). L’avantage des structures de dialogue est qu’elles existent dans tous les districtsde santé et qu’elles sont proches de la population (il s’agit des membres de la communautéélu par leurs pairs). Un désavantage noté par un représentant d’une MS est le fait que tousles comités de santé ne sont pas bien impliqués dans les processus de la MS et lesmembres ne sont pas tous mutualistes. On a aussi remarqué que quelques comités ne sontpas motivés et qu’ils ne sont pas fonctionnels partout. L’intérêt du choix des représentantsde COSA et COSADI de s’occuper de la mise en œuvre de l’identification des bénéficiaires avarié d’un district à l’autre. En général, les structures de dialogue ont été d’accord de menerla tâche mais ont demandé une ‘motivation’. C’est le cas par exemple à Tiko où ils ontdemandé le remboursement des frais de transport ainsi qu’une formation incluant le repas etun per diem compris entre 5000 et 10.000 FCFA par jour.3.3.1.6 L’UPEC et le service social au niveau de l’hôpitalAu niveau de l’hôpital, les travailleurs sociaux de l’UPEC ainsi que du service social (siexistant) étaient proposé comme structure de ciblage. On a constaté qu’ils font déjà cetravail consistant à juger la situation d’une personne qui n’arrive pas à payer ces frais de37

soins. Si un hôpital ne dispose pas d’un travailleur social, l’identification peut être faite parles infirmières ou les chefs de personnels. Les Agents Relais Communautaires (ARC) àl’hôpital de Buéa ont néanmoins constaté que le ciblage doit se faire sur le terrain et pas auniveau de l’hôpital, en raison du fait que les personnes sont plus à l’aise dans leurenvironnement habituel et peuvent donc parler plus ouvertement. On nous a dit qu’il manquedes ressources humaines ainsi que financières pour mener cette activité.3.3.1.7 Les délégués de la mutuelleL’utiliser les délégués de la mutuelle comme personnes ressources pour l’identification desindigents était proposé et soutenu par les représentants des mutuelles qui font constater queles délégués sont proches de la communauté et des forces mutualistes. Il a été proposé queles délégués puissent intégrer le ciblage des indigents dans leurs descentes sur le terrain.Cette approche semble la plus facile et faisable due au fait que les délégués sont déjà sur leterrain et qu’ils connaissent la communauté ainsi que les personnes et ménages quin’arrivent pas à cotiser. Néanmoins, l’identification des indigents peut générer descontradictions avec leur mission principale qui est la sensibilisation et le recrutement denouveaux membres. Vu que les délégués sont payés suivant leur prestation qui inclue lacollecte des cotisations, on peut imaginer qu’ils essayent d’en profiter pour inscrire beaucoupd’indigents dans la MS, ce qui n’est pas l’objectif. La fonction des promoteurs de la mutuelleest de convaincre les populations à adhérer et à payer la cotisation, alors que l’identificationdes indigents vise à sélectionner ceux qui n’arrivent pas à cotiser. Cumuler les deux tâchesen une personne ne semble pas souhaitable et peut créer la confusion dans la communauté.3.3.2 Résumé des avantages et désavantages des structures et de leursmécanismes de ciblageTableau 2 : Avantages et désavantages des structures et de leurs mécanismes deciblageStructure Mécanismes Avantages DésavantagesMINAS(travailleurssociaux dansles centressociauxd’arrondisse- Selon la demande- Premier jugement(assessment) au niveaudu centre social- Enquête sociale auprèsdes ménages- Le résultat de l’enquêtesociale au niveau ducentre service social estdiscuté avec le chef du- Compétencetechnique destravailleurssociaux- Approcheformalisée,standardisé etinstitutionnalisé- Outils existes- Centres sociaux- Manque deressourceshumaines etfinancières- Formesstandardisée nesont pas utilisées- Services sociauxn’existent pasdans tous les38

ment etservicessociaux del’hôpital)centre- Appui est donné ourefuséprésents danstous lesarrondissementshôpitaux- Système n’est pasfonctionnel- Lourdbureaucratie- Ministères sontalliés à lacorruptionLa CommuneONG(Approcheprogrammenational desOEV)- Identification par lesconseillers, par les chefsde village ou par lestravailleurs sociaux de lacommune- Contrôle par les agentsde la maire qui visitentles ménages identifiésou à travers une réuniondes bénéficiaires- L’exclusion des enfantsdu conseiller dubénéficie- Décision prise par lemaire- Premier identification :Chefs de village- Descend sur le terrainpar les travailleurssociaux travaillant dansles ONG et par lesmembres des ONG- Banque de données estenvoyés au groupetechnique provincial pourla lutte contre le SIDA(GTP)- Sélection par le GTP(score de vulnérabilité)- Contrôle et confirmationpar le groupe focal(MINAS, l’autoritétraditionnel, MINSANTEet l’ONG)- Elaboration d’un pland’action- Validation du pland’action par les équipesfocales locale etprovinciale- Fonds mise à ladisposition des ONG- National- Conseilleurs sontproches de lapopulation- La Commune ales moyens definancer la priseen charge desindigents- Volonté deprendre en chargeles indigentsexisteONG (programmeOEV):- Mécanismes bienélaborés etformalisés- Plusieurs étapesde contrôle- Implication deplusieurs acteursimportants- Outils existants- Score devulnérabilité- Systèmed’identificationn’est passtandardisé- Outils n’existentpas- Possibilité defraude- L’approche n’estpas durable- Financement n’estpas assuré- Les ONG neviennent pas duterrainAssociations - Travaillent selon les - Proches de la - N’ont pas un39

(PVVIH,Handicapés,etc.)EgliseCatholiqueEglise desAdventistes(ONGAdventisteHealthInternational)EtEglisePresbytérienne (ONGCentreChrétienneauDéveloppement)(Programmede prise encharge desPVVIH/OEVsoutenu parrègles de la structure quifinanceIdentification- Au niveau de paroisse- Au niveau du prête- Au niveau de formationsanitaireSélection- est faite en fonction de lapersonne qui arrive- Questions sur la situationfamiliale, observation del’environnement- Décision finale par leprête ou le coordinateursanté du diocèse- Identification au niveaude la communauté :pasteurs et délégués del’église (au niveau de laparoisse)- Selon la demande del’indigent- Critères : êtreVIH/positive et adhérentde l’église et indigent- En utilisant unquestionnaire- Sélection par l’équipetechnique pasteur et 2membres de l’égliseIntroduction d’une caisseau niveau de l’églisepour les PVVIH et lesOEVpopulation- Cellule au niveaudes aires de santé- Organisées- Sensibilisées surles problèmes desgroupesdéfavorisés- Structure fiable- Ressourceshumainesexistants- Structure bienorganisée- Présente presquetous lesarrondissements- Comités deCaritas au niveaudes paroisses- Structures bienorganisées- Présente danspresque tous lesarrondissements- Délégués auniveau desparoisses pourl’identification desPVVIH et OEVPresbytérien- A Ebolowa :Système del’identification desPVVIH et OEVformalisé(questionnaires)qui peut être mis àl’échelle- Critères existent- Système del’identificationexistesystèmed’identificationstandardisé- Manque desressourcesfinancières- Groupes ciblesspécifiques(PVVIH,Handicapés)- Pas de moyensfinancières poureffectuerl’identificationactive- Pas un systèmed’identification desindigents formaliséet standardisé- Pas de critèresformalisés etstandardisés- Manque desressourcesfinancières- Cible primaire : lescatholiques- Pas un systèmede contrôle- Manque deressourcesfinancières poureffectuerl’identification- Pas un systèmestandardisé etformalisé(exception :Presbytérien àEbolowa)- Jusqu’au présentlimité auxadhérents del’église adventisteet presbytérienne- Pas mis à l’échelle- Pas un systèmede contrôle40

CAREInternational)Structures dedialogueUPEC(Agentsrelaiscommunautaires)Délégués dela MS- N’ont pas un systèmed’identification- Premier jugement(assessment) au niveaude l’hôpital- Enquête sociale auprèsdes ménages- Le résultat de l’enquêtesociale au niveau ducentre service social estdiscuté avec le docteuren charge- L’appui est donné ourefusé- N’ont pas un systèmed’identification mais unsystème de la promotion- Descente sur le terrain- Promotion de la MS- Système decotisation estintroduit (caisse)- Existent danspresque tous lesDS- Sont proches de lapopulation- Sont les structuresinternes dusystème de santé- Compétencetechnique desARC (souventtravailleurssociaux commeprofession)- Approcheformalisée- Outils existes- Sont proches de lapopulation etconnaissent lespersonnes qui nepeuvent pascotiser- Connaissent lesystème de la MS- Sont déjàimpliqués dans laMS- Descendenttoujours sur leterrain- Pas d’expérience- Ne sont pasfonctionnel dansquelques DS- Manque deressourcesfinancières- Manque deressourceshumaines- Manque desfinances pour ledéplacement desARC- Manque desmoyens de laprise en chargedes indigents àl’hôpital- UPEC n’existe paspartout- Le mélange destâches (promotionde la MS etsélection desindigents) peutcauser desdifficultés- Confusion auprèsla population- Délégués peuventessayer debénéficierpersonnellementde la sélection3.3.3 Résumé de la recherche sur les mécanismes de ciblageEn général, il existe deux approches différentes pour la conduite de l’identification desindigents en vue de les affilier dans les MS: On peut envisager un ciblage auprès desménages, qui impliquerait une descente sur le terrain et demanderait la disponibilité desstructures fiables pour sa conduite. Une autre possibilité serait d’identifier les personnes ouménages éligibles au niveau de l’hôpital, de centres sociaux ou ONG/associations enutilisant les données déjà disponibles ainsi que les personnels de ces organismes. Ce sont41

les approches actives (identification auprès des ménages) et passives (au niveau de lastructure d’appui) d’appui.Les avantages d’une identification auprès des ménages sont :- Il s’agit d’une approche non stigmatisant,- Les personnes interrogées sont plus à l’aise à la maison et peuvent parler plusouvertement,- L’identification est plus compréhensive : la personne chargée du ciblage a la possibilitéde juger directement des conditions de vie de l’intéressé en prenant en compte demultiples facteurs visibles,- Le ciblage auprès des ménages permet d’observer l’environnement de la personne/duménage déclarée indigent ainsi que la maison, l’apparence des enfants, etc.- On n’exclues pas de personnes et même les ménages qui ne sont pas capables d’aller àl’hôpital par manque de moyens pour le transport, ou parce que le malade est trop faible.Les désavantages d’un ciblage auprès des ménages sont- Il s’agit d’une approche plus coûteuse qu’un ciblage au niveau de l’hôpitalo L’approche implique la formation d’une structure choisie pour le ciblage ainsi quele versement des per diems, le remboursement du transport, des fraisd’hébergement peut-être et des dépenses pour la nourriture.- L’approche demande plus de temps pour la préparation et le déroulemento Elle demande l’identification et formation d’une structure fiable ainsi qu’unepériode précise pour le déroulement du ciblage.- L’approche active peut donner l’impression que la MS « cherche les indigents » etinduire la fausse idée que la MS est une affaire de pauvres.Néanmoins, un ciblage auprès des ménages est nécessaire pour vérifier la situation socioéconomiquede ceux retenus. Pour rendre la descente sur le terrain (la collecte de données)plus efficace, il faut procéder à une présélection des individus et ménages présumésindigents (ce qui peut se faire au niveau de l’hôpital, de centre social, d’ONG ou associationou au niveau des Chefs de village). Sur la base de la liste des individus/ménages présumésindigents, la descente sur le terrain doit se dérouler.Par rapport au système de contrôle, on peut aussi envisager différents mécanismes. Parexemple, il serait possible d’établir une liste contenant les noms et les conditions de vie desbénéficiaires et qui serait accessible à tout le monde, et domiciliée par exemple au niveau dela MS. De cette façon, la communauté et les autres mutualistes pourraient s’en servir comme42

moyen de contrôle et pourront signaler si un ménage inéligible se trouve parmi lesbénéficiaires. Une autre possibilité pour une meilleure transparence serait d’initier uneréunion pour la communauté pendant laquelle les bénéficiaires sont approuvés, selon lemodèle en usage à la mairie de Buéa. Néanmoins, les deux approches peuvent être taxéesde stigmatisant pour les ménages des dits « indigents ».Tableau 2 : Avantages et désavantages de différentes approches de sélectionApprocheCiblage auprès desménagesCiblage au niveau del’hôpitalCiblage au niveau del’association ou ONG(en prenant une liste)Structures de miseen œuvreAssociationsONGEglisesStructures dedialogueConseilleurs de lacommuneTravailleurs sociaux- Les ARC dansl’UPEC ou lestravailleurssociaux dans leservice social- Le personnel- Membres desassociations/ONG préparentune liste desfuturesbénéficiairesAvantages- Non stigmatisant- Les personnessont plus à l’aise- Pluscompréhensiveet holistique- Permetd’observerl’environnement- Pas d’exclusiondes personnesqui ne sont pascapables d’allerà l’hôpital- Moins cher- Plus rapide- Moins cher- Plus rapideDésavantages- Coûteux- Demande tempset ressourceshumaines- Pas destandardisationdes critèresd’admission àl’indigence- Pas de contrôleau niveau duménage- Pas unedémarcheformalisée- Pas destandardisationdes critèresd’admission àl’indigence- Pas de contrôleau niveau duménage- Pas unedémarcheformalisée- Contrôle n’estpas possible- Pas detransparence43

Système deContrôle :Etablir une liste avecles noms et lesconditions de vie desbénéficiaires quiserait accessible àtout le monde auniveau de la MSInitier une réunionpour la communautépendant laquelle lesbénéficiaires sontapprouvésEtablir un comité decontrôle au niveaude DS- MS - Transparence- Contrôle exercépar lacommunauté- La Commune - Transparence- Contrôle exercépar lacommunauté- Lesresponsables dela MS, les ONG,les Religieux, lecorps médicaux,les représentantsdu MINAS, lesautoritéstraditionnelles, lamairie.- Tous les acteurssont impliqués- Compétencetechnique duMINAS d’évaluerla liste debénéficiaires- Peut être taxé destigmatisant pourles ménages desdits« indigents ».- Peut être taxé destigmatisant pourles ménages desdits indigents- Réunir le comitépeux retarder lamise en œuvredu volet3.4 Approche préconiséeL’approche préconisée inclue les étapes suivantes :- Présélection des ménages présumés éligibles ;- Identification/vérification des ménages sur le terrain ;- Sélection des ménages les plus démunis ainsi que des bénéficiaires ;- Contrôle de la liste des ménages et des bénéficiaires ;- Inscription des bénéficiaires et de leurs ménages;- Prise en charge des bénéficiaires.3.4.1 PrésélectionVu que les ressources financières locales seraient limitées, un recensement couvrant tousles ménages du district ne semble pas possible. Pour diminuer les coûts de la collecte dedonnées, une présélection des ménages présumés éligibles selon les critères mentionnés cidessus,semble nécessaire. Cette présélection peut se faire par l’exploitation des listes ducentre social de MINAS ou des listes disponibles à l’hôpital (UPEC ou service social) ou en44

prenant en compte les avis des personnes ressources comme les Chefs de village, lesassociations locales etc. Les travailleurs sociaux du MINAS ou des ONG sont une autresource possible d’information sur les ménages caractéristiques de nos cibles.3.4.2 IdentificationSi on prend les critères élaborés ci-dessus comme point de départ, une identification ouvérification auprès des ménages semble nécessaire. Quoiqu’il existe des paramètres quipeuvent être facilement obtenus sans descente sur le terrain, il y en a d’autres tels que lacondition de la maison, la possession des biens et appareils électroniques, etc. quinécessitent une observation directe. En plus, les systèmes de ciblage en place prévoienttous une estimation de la situation en milieu réel pour véritablement juger des conditions devie des personnes présumées indigentes. Une identification auprès des ménages impliquel’utilisation des outils d’identification, comme des questionnaires ou formulaires standardisésqui doivent être remplis par les personnes chargés de cette tâche.3.4.3 Vérification/ContrôleL’approche appropriée de contrôle est d’établir un comité de contrôle au niveau du districtqui comprend les différentes structures impliquées dans le processus, notamment lesresponsables de la MS, les ONG, les Religieux, les représentants du MINAS, les autoritéstraditionnels et le corps médical. Pendant la session d’un tel comité de contrôle, les nomsdes identifiés doivent être présentés, leur éligibilité doit être discutée et les personnes qui neremplissent pas les conditions souhaitées doivent être éliminés de la liste. Néanmoins, lapréparation des acteurs clé ainsi que l’organisation d’une telle réunion demande un certainvolume de ressources financières. Compte tenu de la limite de ressources financières auniveau local, il est aussi raisonnable d’utiliser un seul acteur pour le contrôle, comme parexemple le Chef de Service de Santé de District (CSSD).3.4.4 SélectionPour faciliter la sélection des plus pauvres et démunis, il est aussi important d’inclure auprocessus un système de « ranking », c’est-à-dire de score de pauvreté et de vulnérabilité.Pour y arriver, la création d’une base de données contenant toutes les informationsnécessaires est indispensable. Si l’indigence est perçue, comme constaté ci-haut, c'est-àdirecomme la combinaison de la pauvreté et de la vulnérabilité (incapacité), le score totaldoit équitablement faire ressortir ces deux aspects. Ainsi, il est recommandé d’appliquerd’abord le scoring aux conditions de vie et la situation économique du ménage pourdéterminer le Score d’Indigence de Base (SIB), puis d’évaluer les critères d’indigence liés45

aux situations spécifiques des individus du ménage (la vulnérabilité du ménage) etdéterminer le Score d’Indigence Spécifique (SIS).- Le SIS pourra être appliqué aux :- PVVIH;- OEV (enfants orphelins, enfants affectés par le VIH, enfants abandonnés etrécupérés âgés de moins de 18 ans) ;- Handicapés à plus de 50% ;- Personnes de plus de 60 ans.Ainsi, le Score d’Indigence du Ménage (SIM) sera égale à : SIM = SIB + SIS.Les outils d’identification (questionnaire et score) sont proposés en Annexe 5.Il est recommandé de séparer la tâche de collecte des informations auprès des ménages decelle de la sélection des personnes qui sont les plus indigentes. Il faudrait de ce fait unestructure ou personne différente pour collecter les informations et une autre pour insérertoutes les données dans une banque de données en attribuant un score de vulnérabilité àchaque réponse. Pendant le processus, quand la possibilité d’adhérer à la MS pour lesindigents est connue, on peut se résoudre à attendre la demande du nécessiteuxbénéficiaire au niveau de la MS pour l’enregistrer, lui et son ménage. Toutefois, lavérification de la situation sur le terrain est essentielle.À long terme, quand la possibilité d’adhérer à la MS est connue pour les populations(spécifiquement les indigents), on peut se contenter d’une identification passive (la demandedu nécessiteux servant de déclencheur) au niveau de la MS. Toutefois, la vérification de lasituation au niveau de ménage reste indispensable.3.4.5 L’EnregistrementIl existe deux possibilités pour l’enregistrement des indigents. Soit l’individu est enregistrédirectement compte tenu de son appartenance à un groupe vulnérable, ou alors c’est leménage qui l’est.a. La première alternative semble plus facile à gérer pour la MS mais en mêmetemps empêche catégoriquement que le ménage profite du fait que quelquespersonnes du ménage ont déjà cotisé 18 . En plus, enregistrer seulement les18 On peut imaginer p.ex. une situation où les OEV d’un ménage sont trouvée éligibles et seulement la mère setrouve sans couverture de la MS. Ainsi, si les OEV sont enregistrés via le ménage, la mère a la chance de cotiserpour elle-même seulement (3.500 FCFA). Si les OEV étaient enregistrés via leur « groupe », la mère devraitpayer 14.000 FCFA pour l’enregistrement.46

personnes vulnérables et ceux en mauvaise santé (PVVIH, âgées) risque desurcharger la MS.b. La deuxième alternative suppose que le ménage arrive à cotiser pour sesmembres non bénéficiaires de la subvention pour que la personnesubventionnée puisse bénéficier de son adhésion. Néanmoins, cettealternative semble le plus juste et est recommandée.Si le ménage doit contribuer à la cotisation par payer pour les personnes non bénéficiaires.Si le ménage est composé exclusivement des bénéficiaires, on peut demander un« preuve » de sa motivation à adhérer à la MS, ce qui devrait s’exprimer à travers lepayement par lui des frais d’adhésion, par exemple, des 1000 FCFA requis pour cela.Pendant l’identification, il est demandé au chef de ménage s’il peut compléter la cotisationpour son ménage au cas d’une subvention de certains membres et quel montant il peutpayer au maximum. Le ménage peut seulement être enregistré quand la contribution duménage ainsi que la subvention des bénéficiaires sont disponibles. Il s’agit ainsi d’uncofinancement entre le ménage et la structure qui finance la subvention.3.4.6 Prise en charge des indigentsSi la sélection des indigents est bien faite et que seulement les plus démunis sont retenus,c'est-à-dire les personnes qui n’ont pas suffisamment les moyens financiers ni pour payer lacotisation ni pour payer le ticket modérateur de 25% de la fracture quotidienne que doiventpayer les autre mutualistes, il est souhaitable que non seulement la cotisation des indigentssoit supporté mais qu’également au moins 90% de la totalité de leur facture de soins 19 lesoit. Mais, pour empêcher une décapitation de la MS, un ticket modérateur entre 5 et 10% dela facture semble recommandable.Pour calculer le besoin d’argent d’un tel fond, il faut savoir le nombre de personnesidentifiées indigentes, ce qui n’est pas encore possible à présent. Si on prend l’estimation duPGCSS-GTZ, que 5% de la population sont indigent, le nombre d’indigents dans un DS de150.000 habitants sera 7500. Si on divise ce nombre par les quatre groupes, chaque groupedisposerait de 1875 personnes extrêmement pauvres. Néanmoins, ce taux n’est pasconfirmé et probablement le nombre des indigents dans les différents groupes varie d’ungroupe à l’autre. Pour être sûr, il faut conduire un recensement précis suivant les critèresmentionnés ci-dessus. Si on continue néanmoins le calcul sur la base de 7500 indigentspour un DS de 150.000 personnes, le montant nécessaire pour tous les registrer dans la MSserait 33.750.000 20 FCFA par an, équivalent à 51.923 Euro. Ce montant équivaut à la19 Les maladies opportunistes des PVVIH sont prises en charge à 100% par le fonds de réassurance PVVIH.20 (3500 FCFA cotisation + 1000 FCFA adhésion) x 7500 = 33750000 FCFA.47

somme calculée pour couvrir seulement 75% des factures 21 . Pour couvrir 90 ou 95% desfactures, il faut lui augmenter un certain montant (environ 1000 FCFA par personne) pourassurer la prise en charge. Le montant nécessaire par indigent sera ainsi environ 5000FCFA.En résumé, les étapes d’identification et de sélection des indigents peuvent être lessuivantes :1. Une présélection des ménages éligibles au niveau de l’hôpital et des différentesstructures que sont : MINAS, Chefs de village, Associations, rend la collecte de donnéesplus efficace et ainsi diminue les coûts de l’identification. Mais, cette présélection ne peutpas remplacer la descente sur le terrain. Les propositions doivent être collectées et leslistes des ménages présumés éligibles doivent être rassemblés quelque part ; le bureaude la MS semble le lieu le mieux placé.2. L’étape la plus importante est la descente sur le terrain. La structure la mieux placéepour faire ce travail reste encore à définir et peut être différente d’un site à l’autre.Quelque soit la structure qui va effectuer la descente sur le terrain, elle doit recevoir uneformation auparavant ainsi que les moyens pour se déplacer. Les personnes chargéesde cette tâche doivent visiter tous les ménages qui ont été au préalable inventoriés, etdoivent remplir le questionnaire.3. Pendant une session du comité de vérification/contrôle, les résultats de la collecte dedonnées (questionnaires) et les ménages retenus sont discutés et la situationéconomique de chaque ménage en question est discutée. (Le contrôle peut se faire parun comité ou par un seul acteur, selon les possibilités financières). Lavérification/contrôle peut se dérouler aussi après la création de la base de données.4. Ensuite, les donnés doivent être remplis dans une base de données qui se trouve auniveau de la MS ou au niveau de la structure qui finance le processus d’identificationet/ou la prise en charge des indigents. Un score de la pauvreté doit aussi être attribué àchaque réponse pour que le résultat soit une liste des plus pauvres et indigents.5. Après la sélection des ménages bénéficiaires selon le score le plus élevé, les déléguésde la MS descendent sur le terrain pour informer les ménages sur leur sélection et pourcollecter leur contribution à la cotisation.21 Le montant de la cotisation est calculé en prenant en compte une contribution de l’adhérent (ticketmodérateur) de 25% de la facture. Ainsi, la MS doit couvrir seulement 75% de la facture des mutualistes. Si lesindigents sont pris en charge à 90% ou 95%, ce fait change le calcul et risque de décapiter la MS.48

6. Le manager de la MS enregistre les personnes/les ménages sélectionnées dans la MSet leurs envoie la carte de membres. La liste finale des bénéficiaires se trouve aussi auniveau de la MS et peut être consultée par la communauté à tout moment.3.4.4 Proposition de modèles à testerPour assurer la durabilité de l’approche il est important qu’un cadre institutionnel soit mis enplace qui définit les responsabilités de chaque ministère et partenaire. A présent, lesprincipaux acteurs du système des mutuelles de santé sont le MINSANTE, les structures dedialogue (notamment les FSPS qui gèrent entre autres les fonds de réassurance des PVVIH)ainsi que les promoteurs des MS. Pour la mise en place d’un système de prise en chargedes indigents, plusieurs options sont envisageables. Les potentiels partenaires duMINSANTE et des MS seraient par exemple le MINAS, les communes, les associations ouONG ou les églises. Car il existe des préférences divergentes concernant les structures lesplus à même de réaliser le ciblage sur le terrain, il est important de tester plusieurspossibilités sur le terrain mais aussi de prendre en compte la disponibilité des structurescapables de la conduire.Dont les différents modèles qui existent, trois sont présentés dans la suivante. Les autresmodèles ainsi que les mécanismes de ciblage sont plus profondément développés etexposés dans un document de mise en œuvre (Wietler 2008).Modèle 1 : Système de prise en charge des indigents par le MINSANTE, MINAS,Structures de dialogue, MSDans ce modèle, les comités de santé (COSA) mettent en œuvre l’identification au niveaudes aires de santé et font monter les questionnaires remplis au niveau district de santé (DS).Le président du comité de santé du district de santé (COSADI) collecte tous les49

questionnaires et il est responsable de la création de la base de données ainsi qued’attribuer un score de pauvreté à chaque réponse. Pour le contrôle, il y a deux possibilités :soit le manager transfère la liste des ménages indigents (les ménages avec le plus grandscore) indexant les bénéficiaires à l’hôpital pour la laisser contrôler par le CSSD, soit ilorganise une réunion de contrôle en invitant le MINAS, les Religieux, etc. Sur la base de laliste vérifiée, les délégués de la MS visitent les ménages identifiés pour collecter lacontribution du ménage. Quand la cotisation du ménage (contribution + subvention) estdisponible, le manager enregistre le ménage.Justification du modèleEn vue de la mise en place d’un système durable de prise en charge des indigents qui vaêtre financé par le MINSANTE, l’utilisation des structures de dialogue semble justifiée. Lesstructures de dialogue sont une structure interne du système sanitaire du Cameroun mais enmême temps elles sont des structures communautaires et travaillent au niveau des aires desanté, dons sont très proches de la population. Il est vrai que les comités de santé ne sontpas fonctionnels partout et qu’ils n’ont pas suffisamment d’expérience d’identification lesdémunis. Néanmoins, dans certains sites pilotes où il y a une bonne collaboration entre laMS et les COSA/COSADI, un teste de ce modèle (par exemple à Buéa ou à Kumba) estutile.Modèle 2 : Système de prise en charge des indigents par le MINSANTE, lesassociations ou ONG et la MSDans le deuxième modèle, la structure responsable de l’identification des ménages indigentsest une ONG ou association. Deux possibilités existent :- Une ONG ou association locale offre d’effectuer la tâche d’identificationvolontairement (peut-être en recevant les frais de transports),50

- Ou un contrat de prestation est passé avec l’ONG comme prestataire responsable detoutes les opérations et devant être rémunéré.Les deux modèles ont comme point commun, que les membres de l’ONG ou associationconduisent l’identification des ménages indigents sur le terrain. Mais dans le premier modèlela création de la base de données et la sélection des bénéficiaires se fait par le manager dela MS tandis que dans le deuxième modèle, c’est l’ONG/association qui en est responsable.L’avantage de l’approche volontaire des ONG/associations (modèle 1) est qu’elle est moinscoûteuse en phase d’identification. De l’autre côté, l’utilisation d’une ONG/associationcomme prestataire responsable de l’identification (modèle 2), de création de la base dedonnées ainsi que de la sélection va certainement être plus coûteuse mais a l’avantage poursa part d’être professionnellement conduite par une ONG qui dispose déjà d’une solideexpérience.Justification du modèleUne ONG reconnue peut mettre en place l’identification des indigents plus facilement etrapidement sans avoir besoin de trop d’entrainement. Néanmoins, les coûts de mise enœuvre vont être élevés car une ONG doit couvrir ses coûts courants. Une crainte existe parrapport à la durabilité de l’approche qui n’est pas assurée car l’ONG peut être dissoute ousubir un changement de personnels à tout moment. En général, les ONG et associationsreprésenteraient plutôt un prestataire qu’il faut payer pour son travail, qu’un acteur intérieurdu système qui porte le projet lui-même. Néanmoins, au cas où l’IONG ou association est lastructure la plus professionnelle et pratique, il est recommandé de travailler avec elle,comme se serait le cas par exemple, avec l’ONG Reach Out à Buéa.L’inscription des OEV dans les MS devrait devenir une priorité pour ces ONG qui lesaccompagnent. Cette option de préférence contractuelle peut être négociée au niveau duComité National de Lutte contre le SIDA au niveau provincial, qui est le responsable duprogramme.Modèle 3 : Système de prise en charge des indigents par le MINSANTE, les communeset les promoteurs de la MS51

Le troisième modèle est préféré par un bon nombre de personnes parce qu’il implique desressources financières dans le processus de l’identification des bénéficiaires. Il s’agit d’unecollaboration entre la MS, la commune et peut-être le MINAS, où la commune estresponsable du financement ainsi que de l’identification des indigents (probablement avecl’aide du MINAS). Dans ce modèle, la MS n’a rien à faire dans les processus d’identificationet de sélection. Elle reste dans l’attente de la liste finale des indigents et bénéficiairessélectionnés dans le district et les enregistre. L’identification est faite par les conseillers de lacommune et les informations sont montées au maire, qui, en collaboration avec un travailleursocial (si disponible) sélectionne les bénéficiaires. Dans une autre approche, l’identificationse fait avec l’aide des centres sociaux en utilisant les listes des indigents qui y sont déjàdisponibles.Justification du modèleL’avantage de ces deux approches est qu’ils sont moins compliqués et moins coûteuses queles autres deux modèles. Il s’agit des modèles qui utilisent les structures internes du systèmede la commune et du MINAS et qui sont de ce fait auto-suffisants. Le problème de ce modèleest que le processus sélection des ménages et bénéficiaires ne semble pas contrôlable ettransparent comme dans les autres deux modèles. Dans ce modèle il est prévu que le maireou son adjoint soit responsable de la sélection et la décision finale sur le choix desbénéficiaires se fait pendant une réunion des conseillers. Il semble également improbableque ces acteurs vont créer une base de données en utilisant le score de pauvreté pourchoisir les plus démunis, activité qui demande beaucoup de temps aussi bien pour laformation que pour sa mise en œuvre. Sans base de données et ni score de pauvreté,52

l’éligibilité des bénéficiaires est difficile, si non impossible à contrôler. De plus, cetteapproche cible les individus et pas les ménages. Ainsi, les bénéficiaires vont adhérer commegroupe au lieu de ménage, ce qui facilement fragiliser la MS.Il est recommandé de tester ces différents modèles pour apprendre du meilleur système.Toutefois, il est utile d’élargir le comité de contrôle à plusieurs autres structures qui ne sontpas directement impliqués dans le processus d’identification. Ces structures peuvent être- les responsables de la MS,- le corps médical de l’hôpital de district,- un représentant du MINAS,- un représentant de l’autorité traditionnelle,- un représentant des ONG, Associations et religieux,- ainsi que la Mairie.Les personnes responsables de l’identification doivent être présentes pour expliquer lesréponses s’il y besoin et la réelle condition de vie des indigents.Comme mentionné ci-dessus, le choix d’un mécanisme plutôt que d’un l’autre dépend del’origine des ressources financières ainsi que de la disponibilité des structures chargé del’identification, et varie d’un site à l’autre. Pour compléter ce rapport, un document de miseen œuvre (Wietler 2008) a été élaboré qui vise à concrétiser et formaliser les différentsmécanismes, à calculer leur coût de mise en œuvre et à retenir des sites pilotes.3.5 Résultats de la recherche concernant les sources de financementSur ce sujet, nous sommes parvenus au résultat selon lequel le financement de lacouverture du risque maladie des indigents peut se faire par :- l’Etat- les structures décentralisées (les communes)- les MS eux-mêmes- les partenaires au développement.3.5.1 Sources EtatiquesLa prise en charge par l’Etat pourrait consister par exemple en l’introduction par ce dernierd’une taxe sur l’alcool et le tabac. Cette proposition est en ce moment au niveau duministère, en étude, contrôle et vérification. En attendant qu’une décision soit prise au niveaudu gouvernement, il semble nécessaire d’envisager les autres modèles et options suggéréspour le financement des indigents. Une autre possibilité serait de mettre en place un fond de53

solidarité sanitaire au niveau national, alimenté par des ressources financières duMINSANTE, MINAS et les bailleurs des fonds. A long terme, la création d’un tel fond sembleêtre une des principales solutions si non la plus appropriée pour garantir la durabilité de laprise en charge des soins des indigents par les MS. Mais pour y arriver, un cadreinstitutionnel des MS au Cameroun doit être mis en place et une réflexion menée sur unesubvention des MS par l’Etat (fond de réassurance). Une réflexion devrait également êtreconduite sur une loi qui rendrait obligatoire l’adhésion à une forme de prévoyance sociale.Le fond de solidarité national que met en place le MINAS et qui prévoit l’appui sanitaire auxdémunis, peut, suite à une collaboration entre le MINAS et le MINSANTE, servir à la prise encharge des indigents dans les MS.3.5.2 Sources des CommunesLes communes avec lesquelles nous avons échangé ont toutes manifesté leur engagementà soutenir quelques individués. Mais au regard de l’immensité de la tache, le nombre que lescommunes se proposent de prendre en charge ne semblent pas significatifs. A Kumba lamairie se propose de s’occuper de 10 à 20 bénéficiaires. La mairie à Manjo pour sa part, esten train de faire don de 200.000 FCFA à la mutuelle comme participation aux activités decette dernière 22 . Dans les lignes budgétaires du conseil municipal, plusieurs titres peuventêtre utilisés pour l’appui aux indigents (voir ci-dessus). Malheureusement, l’informationconcernant le budget par titre a varié d’un site à l’autre, ce qui rend difficile une estimation dubudget total pour le secteur sociale des communes. En se basant sur les informationsrecueillies auprès de la mairie de Tiko, on estime à 6.500.000 FCFA le budget de la mairiepour la prise en charge des défavorisés dont 2.500.000 FCFA réservés aux « autresubventions versées ». Avec la totalité de ce budget, on pourrait enregistrer 1.300 personnesdans la MS (en cotisant 5000 FCFA pour chaque personne), ce qui représenterait 1,14% dela population du district. Non seulement un tel taux reste toujours très faible, mais il n’est pasréaliste que la mairie dépense tous ses fonds budgétisés pour les services sociauxseulement pour soutenir la prise en charge des indigents par les MS.Concernant le budget de santé, l’impression qui se dégage est que la priorité pour lesconseils municipaux est effectivement accordée aux aspects sanitaires. Mais cette priorités’oriente vers la sensibilisation de la population sur l’utilisation de l’eau potable et laconstruction des toilettes. En fait, il n’existe pas un titre budgétaire intitulé « santé » maisplusieurs titres abordent les aspects sanitaires.22 Les objectifs de ce financement restent non spécifiés.54

Néanmoins, les communes sont la structure locale la mieux placée pour contribuer à l’appuides indigents. Elles ont le plus grand budget et, au moins dans les sites de l’étude, la volontéexistait de collaborer avec la MS pour la prise en charge des indigents. Une décisionconcernant le budget prévu pour un tel appui peut néanmoins seulement être prise pendantle conseil municipal de budget à la fin de l’année. Il est recommandable de rencontrer lescomités des services sociaux des communes impliqués pour discuter de la possible taille dumontant qui peut être budgétisé pour la prise en charge municipale des indigents pour la MS.3.5.3 Sources des MSIl existe un doute quant à la capacité financière des MS à financer la prise en charge desindigents en leur sein. Même les MS les plus anciennes et fonctionnelles comme celles deTiko et Manjo seraient victimes de décapitations financières si elles s’engageaient dans unetelle opération 23 . En plus de la contribution de 10% requise de chaque MS pour alimenter lefonds de réassurance pour les PVVIH déjà envisagé, on risque de les asphyxier avec cettenouvelle pression. Une contribution de la MS (peut être 5% du revenu) à un fond mis enplace pour les indigents serait souhaitable mais ne doit pas devenir la raison de l’échec de laMS.3.5.4 Les centres sociaux et les ONGA côté d’un possible appui par les partenaires au développement, deux autres sources definancement sont envisageables, à savoir : les centres sociaux et les ONG qui exécutent leprogramme OEV. Les centres sociaux auraient environ 400.000 FCFA de budget par an. Uncentre social a déjà manifesté son engagement à prendre en charge l’inscription de quelquespersonnes dans la MS. Mais même dans ce cas, la couverture reste très limitée car elle nepourra profiter qu’à 114 personnes par site au cas où le centre social du site engagerait toutson budget dans cette cotisation pour les indigents, ce qui semble irréaliste.Concernant les ONG responsables de mettre en œuvre le programme OEV, il faut suivre etsoutenir l’idée de les laisser inscrire les OEV dans la MS là où une mutuelle existe. Ainsi, onaurait environ 400 OEV par site déjà couvertes par une MS.3.5.5 La gestion des fondsLa subvention de la cotisation des indigents peut être financée par les sources locales(notamment la commune ou/et le centre social) ou par une subvention globale de l’Etat etdes bailleurs de fonds. A moyen terme, la première approche semble plus faisable et plusfacile à mettre en œuvre. Pourtant, la subvention par les sources locales va rester limitée et23 A Manjo où la phase d’observation pour nouveaux adhérents à été levée, on a observé une massive adhésiondes malades, ce qui a conduit à une augmentation des dépenses de la MS.55

ne va pas couvrir tous les indigents du district. A long terme la mise en place d’un fondnational ou des fonds provinciaux de prise en charge des indigents, alimenté par leMINSANTE, possiblement en coopération avec le MINAS et les bailleurs de fonds estindispensable. Celui est important pour a) garantir la couverture de tous les indigents d’undistrict et b) la durabilité du système de prise en charge des indigents.Considérant ces deux possibilités de financement, deux mécanismes sont envisageables :1. Mise en place d’un fond de la capitation des indigents2. Mise en place d’un fond du remboursement des factures de la MSMécanismes de financement par la mise en place d’un fond de capitationIl s’agit de mettre en place un fond de capitation des indigents soit au niveau locale soit auniveau provincial (dépendant des sources de financement). Au cas où la comme finance lasubvention des indigents seule, le fond va être situé au niveau de la commune. S’il s’agitd’une collaboration entre plusieurs structures locales, le placement du fond doit être négociéparmi eux. S’il s’agit d’une subvention globale du MINSANTE, MINAS et des bailleurs defonds, le fond doit être situé au niveau provincial et peut être attribué aux Fonds Spéciauxpour la Promotion de la Santé (FSPS). Le montant nécessaire par bénéficiaire est la sommede la cotisation et de la réassurance, ainsi 5000 FCFA par tête semble raisonnable.Les structures du financement du fond des indigents mettent à son disposition le montant partête pour le nombre de bénéficiaires elles veulent subventionner. Ainsi, une subvention de56

100 personnes couterait 500.000 FCFA. Une fois par an, le montant est transferé au niveaude la MS pour assurer l’inscription et la prise en charge des indigents. Si la structures quifinance est impliquée dans le processus d’identification, elle peut transferer le montantnécessaire avec la liste des bénéficiaires. Si c’est la MS qu’identifie et sélectionne lesbénéficiaires, la structure financant doit être impliquée dans le processus de contrôle.Mécanismes de financement par un fond de remboursement des facturesLa deuxième possibilité serait la mise en place d’un fond de remboursement des facturesdes indigents. Le fonctionnement de ce fond est pareille au ce du fond de réassurance desPVVIH. Le fond se trouve soit au niveau de la structure finançant, soit au niveau provincial etinclue le montant calculé par bénéficiaire. Les factures de l’hôpital sont envoyées via la MSau niveau du fond qui les rembourse.Le problème de ce modèle se pose par rapport au bénéfice de la subvention parbénéficiaire : suivant l’idée de la solidarité d’une MS, la cotisation doit bénéficier tous lesmembres d’une MS et pas seulement les indigents. Dans le cas d’un remboursement desfactures, la cotisation des bénéficiaires ainsi que le montant additionnel calculé se trouve auniveau d’un fond auquel seulement les indigents ont accès et qui ainsi ne bénéficie qu’eux.Pourtant, ce modèle semble le plus faisable au cas où il s’agit d’une subvention globale oùles fonds des indigents doivent se trouver au niveau provincial, et possiblement rattaché auxFSPS.57

3.6 Questions ouvertesLa plus grande difficulté reste l’estimation des coûts de la prise en charge des indigents dueau fait qu’il n’existe pas de données concernant leur nombre.Le volet Micro-Assurances et Mutuelles de Santé (MAMS) du Programme Germanocamerounaisde Santé/SIDA (PGCSS) de la GTZ a envisagé de couvrir 5% de la populationindigente. Mais il reste difficile à la fois d’estimer le nombre de personnes ou ménages quisont incapables de payer la cotisation (vue que ce nombre peut en fait se situer jusqu’à 33%de la population totale à Tiko notamment), et de savoir combien sont dans cette situation soitparce qu’ils sont très âgées, trop jeunes, handicapés etc.3.7 Craintes et contraintesLa plus grande crainte exprimée pendant les FGD concernait les risques de fraude. Selonles interlocuteurs, un tel programme va aboutir au fait que tout le monde va se muer enindigent et refuser de payer la cotisation aux MS. Pour empêcher un tel dérapage, lescritères pour en être bénéficiaire doivent être très clairs et compréhensibles pour tout lemonde. Il faut éviter que les idées ayant suscitées la naissance des MS, à savoir la solidaritéet la prévoyance sociale, ne soient remises en question. Ainsi, non seulement les fruits de lasensibilisation sur l’importance de la prévoyance en matière de santé faite au cours de cesdernières années ne doivent pas être hypothéqués, mais l’objectif même de la MS, à savoir :la solidarité entre les personnes malades et en bonne santé, ne doit pas être menacé.En plus, l’introduction d’un volet pour les indigents risque de d’assigner aux MS des objectifscontradictoires dans la perception de la population. L’objectif et la nécessité primordiale de laMS est d’être autonome financièrement, ce qui passe par la cotisation de chaque adhérent.L’objectif d’améliorer l’accès des indigents aux soins de santé est également importantemais ne doit pas conduire à une perte de l’autosuffisance de la MS parce que tout le mondedevient indigent. Il est ainsi nécessaire de distinguer et de cibler fortement la sensibilisationdes populations capables de payer et celle des populations indigentes.De surcroit, il faut éviter de donner l’impression que la MS est une structure deregroupement « des pauvres ». Une telle impression est très dangereuse pour les MS carelle empêche les personnes nanties ou riches et capables de payer la cotisation d’adhérer àla mutuelle. Il faut être clair pendant la sensibilisation pour la MS sur le fait que la MS est unestructure pour tout le monde. Dans ce cadre, la façon avec laquelle l’identification estconduite est très importante. L’accent ne doit pas être mis sur l’indigence mais sur la MS.Comme cela, l’identification peut même mener à une sensibilisation des groupes quiignoraient jusqu’au présent l’existence de la MS.58

On a aussi constaté que la raison pour laquelle le nombre d’adhérents dans les MS esttoujours faible n’est pas l’incapacité financière de la population mais plutôt une absence decommunication/sensibilisation. Pour le cas de Tiko, on sait que ce constat ne reflète pas laréalité parce que 33% de la population est estimé incapable de payer la cotisation. Mais engénéral, plus de sensibilisation est nécessaire pour que la population pauvre investisseégalement dans la prévoyance de sa santé.Les FGD avec les groupes présumés indigents (PVVIH, personnes âgées et handicapéssans revenu régulier) ont révélés que l’accès aux soins était une priorité des participants,mais pas la plus importante. Quand on leur a demandé quel type de soutien ilssouhaiteraient obtenir, les participants ont premièrement énoncé le besoin d’un appui pourcommencer une activité génératrice de revenu. Ils ont aussi remarqué qu’une telle approchemènerait au fait que les indigents ne resteraient pas dans leur situation de pauvreté maisseraient capables de changer leurs conditions de vie et seraient ainsi capables de payereux-mêmes la cotisation de la MS.59

4. ConclusionL’objectif général de notre étude était de rechercher, formuler et mettre en œuvre lesmécanismes permettant l’identification et la prise en charge des indigents et des PVVIHdémunis par les mutuelles de santé. Plus spécifiquement, il fallait identifier les programmesexistants et en faveur des indigents, identifier et élaborer les critères d’admission àl’indigence, élaborer les mécanismes d’identification des indigents, identifier et proposer lesstructures ainsi que leur profil, pouvant servir à l’identification des bénéficiaires du système àmettre en place, proposer les modalités de financement du système.Concernant la mise en œuvre d’un système de prise en charge des indigents par les MS, onpeut formuler les recommandations suivantes :A. Critères d’indigence- Les critères d’indigence doivent être clairs et compréhensibles pour empêcher quetout le monde aille se déclarer indigent. La fiche d’identification proposée dansl’annexe 5 doit être testée dans plusieurs sites pilotes et évaluée.- Pour ne pas surcharger la MS, il semble recommandable de cibler des individuscomme bénéficiaires mais d’enregistrer le ménage comme unité.- Cette approche demande une contribution du ménage, dont le montant seradéterminé pendant l’identification.Dans ce sens, la cible doit être les personnes extrêmement pauvres et vulnérables dans desménages extrêmement pauvres. Ainsi, les ménages pauvres sont la première cible et dansces ménages les personnes vulnérables éligibles pour la subvention de la cotisation serontles :a. Personnes vivant avec le VIH (PVVIH)b. Orphelins et enfants moins de 18 ans (affectés par le VIH)c. Handicapés à 50% (sensuelle, physique)d. Personnes de 3 ème âge (plus de 60 ans)Et selon les critères de la pauvreté suivants :a. Qui ne possèdent pas une maison ou qui vivent dans une maison en matériauxprovisoires ou semi permanents, sans électricité et dans des zones insalubres,marécageuses et/ou dans des zones de désastre et non sécurisé60

. Qui sont sans revenu ou ont un bas revenu irrégulier et qui vivent au jour lejourc. Qui n’ont pas une activité fixe, qui gueusent ou qui dépendent exclusivementdes autresd. Qui vivent de moins ou d’un repas par jour sans varier de nourriturese. Qui ne possèdent pas de toilette et n’ont pas accès à l’eau potablef. Qui n’ont pas ou ont très insuffisamment de moyens pour envoyer les enfantsà l’écoleg. Qui ne possèdent pas une plantationh. Qui ne possèdent pas des biens comme des immeubles, des appareilsélectroniques (TV, radio), d’épargne ou d‘animauxi. Qui n’ont pas accès aux soins de santé modernes en raison du manqued’argent.Pour sélectionner les ménages les plus pauvres et indigents, un score de pauvreté a étéélaboré qui donne un score à chaque réponse et qui doit être testé sur le terrain (Cf Annexe5). Tandis que les individus identifiés comme indigent sont subventionnés, le ménage doitcompléter la cotisation totale du ménage en payant pour les autres membres non éligibles.B. Mécanismes et structures de ciblageDécider de choisir tel mécanisme de ciblage plutôt que tel autre, ou que telles structures sontles plus à même de le mettre en œuvre n’est pas aisé, au regard de la multitude d’optionsenvisageables. Néanmoins, si on est d’accord sur les critères d’éligibilité mentionnés cidessus,le scénario suivant semble le plus adapté.- Une présélection des ménages présumés éligibles (des ménages présumés pauvres)par la structure responsable de l’identification en collaboration avec les centressociaux et des autres structures ciblant les indigents semble utile pour rendre lacollecte de données plus efficace.- Une collecte de données auprès de ménages est indispensable. En commençant parles mutualistes qui n’arrivent pas à cotiser, tous les ménages pauvres doivent êtretouchés et leur situation doit être évaluée.- Ainsi, les listes des indigents des différents groupes sont collectées au niveau de lamutuelle, saisies et remplis dans une banque de données et un score attribué àchaque ménage. Dans le cas où la commune prend la responsabilité de l’identificationdes indigents, les listes sont collectées au niveau de la mairie.61

- Le contrôle se fait par un comité de contrôle comprenant le corps médical, lesautorités traditionnelles, le MINAS, la MS, le Maire, les religieux et les ONG etassociations impliquées.- Après la validation des listes des futurs bénéficiaires, les délégués de la MS peuventcontacter les ménages sélectionnés et collecter la cotisation des adultes en bonnesanté.- Etant donné que l’indigence est un phénomène qui évolue et la situation d’un ménagepouvant changer, il semble recommandable de répéter la sélection des indigents etrenouveler la liste des bénéficiaires tous les ans.Le choix d’une structure plutôt qu’une autre pour la mise en œuvre du processusd’identification devrait dépendre de leurs compétences mais surtout de la disponibilité de cesstructures sur le terrain. Après avoir testé les outils d’identification, il faut identifier et testerles structures les mieux placées dans chaque site pour le faire, et identifier également leurbesoin d’appui (voir Document de mise en œuvre). Pour le moment, les structures les mieuxindiquées pour procéder à la mise en œuvre de l’identification sont les ONG, les structuresde dialogue et les conseillers des communes en collaboration avec les travailleurs sociauxde MINAS. Les délégués de la MS peuvent tout aussi identifier les indigents là où aucunestructure fiable n’existe et pour diminuer les coûts de la mise en œuvre.C. Sources et modalités de financementLes structures locales comme la mairie et les centres sociaux ont montré leur intérêt à payerla cotisation de quelques indigents mais, ces derniers disent ne pas disposer d’assezd’argent pour prendre en charge un grand nombre de bénéficiaires. Il semble ainsirecommandable de mettre en place un fond dans lequel les organismes intéressés versentleur contributions. Par rapport aux communes, les conseils municipaux qui se tiendront enfin 2008 seront l’opportunité de communiquer avec les communes et de connaitre les optionsqu’elles auraient retenues. Il s’agit de clarifier le nombre de personnes que la commune peutprendre en charge ainsi que la démarche qui lui semble la plus approprié pour l’identificationet la sélection.Le financement local de la cotisation des indigents est souhaitable au début. Ce qui rendpossible le test de plusieurs formes de prise en charge et conduirait à capitaliser lesmeilleurs practices. Néanmoins, une telle approche ne va pas couvrir la totalité des indigentsdu district. En plus, il est probable que les mécanismes d’identification restent non formaliséset standardisés à cause des coûts élevés de cette standardisation des outils. A moyen et62

long terme, d’autres sources de financement doivent subventionner la prise en charge desindigents par les MS.63

5. PerspectivesPour garantir la durabilité de la prise en charge des indigents par les MS au Cameroun, ilfaut mettre en place un fond national qui peut être alimenté par le MINSANTE, le MINAS etles bailleurs des fonds. Un fond national de solidarité sanitaire domicilié au niveau duMINSANTE et alimenté par une contribution constituée des prélèvements sur les salaireset/ou par l’introduction d’une taxe est possible. Mais également une contribution du MINASest envisageable dès que le fond national de solidarité du MINAS commencera àfonctionner. Un tel fond peut être géré par les FSPS dans les trois provinces Littoral, Sudouestet Nord-ouest. En attendant que les FSPS soient créés dans les autres provinces, ilest recommandable de gérer ce fond de prise en charge des indigents dans les autresprovinces au niveau de district de santé.Par rapport aux mécanismes de ciblage a long terme, il semble nécessaire de travailler avecles travailleurs sociaux en service dans l’UPEC ou dans les services sociaux des hôpitaux.Ces personnes sont les plus compétentes pour exécuter un premier jugement et aussil’enquête sociale sur le terrain. Sur le plan conceptuel, le système du MINAS est digned’intérêt. Mais malheureusement il ne fonctionne pas dans la réalité. Il s’agit de voircomment ce système peut être soutenu pour effectuer ses missions. Cette collaborationentre le MINSANTE et le MINAS non seulement par rapport au financement mais égalementconcernant l’identification des indigents du district est à recommander.Enfin, la subvention de la cotisation dans les MS est une démarche nécessaire pourl’amélioration de l’accès aux soins aux plus démunis. Néanmoins, à long terme, un appuiplus compréhensif qui permet le développement économique du ménage est nécessairepour lui permettre de se prendre en charge. Ainsi, il faut introduire des programmes d’appuià la mise en œuvre d’activités génératrices de revenu, pour accompagner la subvention descotisations des ménages indigents ou même la remplacer.La condition la plus importante pour la durabilité et la pérennisation des mutuelles de santéau Cameroun est la mise en place d’un cadre institutionnel pour ces organismes et, – à longterme – la prise d’une loi sur l’adhésion obligatoire pour tous les Camerounais à un systèmede prévoyance sanitaire.64

BibliographieBanque Mondiale (2007): Mid-term evaluation of the Global Fund to Fight HIV/AIDS,Tuberculosis and Malaria (GFATM) 5th Round Project on Health Systems Strengthening:Assuring Access to Quality Care: The Missing Link to Combat AIDS, Tuberculosis andMalaria in RwandaINS (2002) : ECAM II. Pauvreté et Santé au Cameroun en 2001. Yaoundé 2002GTZ/GRADEMAP (2005) : Etude de faisabilité pour la mise en œuvre d’une Mutuelle deSanté à Tiko. Yaoundé, 2005MINSANTE (2002) : Stratégie Sectorielle de la Santé (2001 – 2010). Yaoundé, 2002MINSANTE (2004) : Démographie et Santé. Yaoundé, 2004MINSANTE (2006) : Plan Stratégique Finale pour la promotion et le développement desMutuelles de Santé au Cameroun. Yaoundé, 2006Mougongaye Norine Sylvie (2005) : Etude des comportements de recours en matiere desanté des populations de l’arrondissement de Sa’a : Evaluation de la capacité contributive.Université Catholique d’Afrique Centrale, Volet MAMS du Programme Santé/SIDA, GTZ,2005MINAS (2006) : Avant-projet de document sur la création d’un fonds de solidarité national auCameroun. Octobre 2006Université Victor Segalen Bordeaux 2, DPED, GTZ (2005) : Les Systèmes des MAS pouraméliorer l’accès et la qualité des soins de santé de base en Afrique : Perspectives a partird’une étude descriptive de deux MS au CamerounINS/UNFPA (2006) : Indicateurs sociodémographiques de base au Cameroun. Décembre2006MINEPAT/UNFPA (1987) : 2 ème Recensement Général de la Population et de l’Habitat de laRépublique du Cameroun. Yaoundé 1987Msuya, John M., Jütting, Johannes P., Asfaw ,Abay (2004) : Impacts of CommunityHealth Insurance Schemes on Health Care Provision in Rural Tanzania. ZEF DiscussionPapers on Development Policy N° 82.65

Annexe 1 : Liste des personnes rencontréesBuéaNom Fonction Structure ContactMulinge Ikome Chief of MueaDavid village (Buéa)Catherine Community Relay UPEC ProvincialMonjaa Agent and Social Hospital BuéaNgomba WorkerOmam Esther Coordinator Reach Out 77440016/33322192Ikema Patrick1 st Deputy Major ofMulikoCouncilDepartmentBuéaNgomba WoseDanielCouncilor Council BuéaDepartmentFidelis Njie Chief Delegation Social 33322619/3304619AffairesMonono Technical Advisor FSPS 77061267Samuel MAMSAmba Fred Manager Buéa MHO 77279618FGDMosima F.M. Chairman MHO, Buéa District 33007564/79219348B.N. Neuna Chairman Buéa Road HD, MHO 75557258Board MemberAbunaw Paula Reporter N.T.A. Chanel ID 75229030Nigerian communityBuéa AreaEkumbe Chairman Bokova Health Centre 77593855MathiasYoudjeu Chairman Muea HD 77966861JosephRoland Musi Coordinator Link-Up 77440016/33322192Omam Esther Coordinator Reach Out 77440016/33322192Fidelis Njie Chief Delegation Social 33322619/3304619AffairesPieleo Tanis Intern Reach Out 79340252Merril Erik Administrative PCC Health Services 77659946/33322503AssistantChePresident HIRASSO 77495830ChristopherBelefec Delegate Reach Out 77290228Atemkeng G.Ciwetang Vice Coordinator CICT (CENAPDER) 75209998ElisabethBetty Efisi Chief Social Centre 99695739/333221NdokoMujingni Irene Chief Social Action Service– Provincial HospitalBuéa7727527266

Delphine M. Site-Coordinator Baptist Hospital inDjundaTikoMarilyn Wanyu Social Worker Baptist Hospital inTikoVeyu Cerophine Clerk Baptist Hospital inTikoNessie N. Nurse, Councelor Baptist Hospital inLiboneTikoKwalar Blessing Pharmacy attendant Baptist Hospital inLeinyungTikoSuiru William SecretaryTiko CouncilSilabayu7712596277355961775166487768395475587445Ntoh BringoEtemsonChiefSocial Center TikoMokiMokiAnthonyTabengKennethAchangwaMeh AbrahamNjiSocial WorkerRepresentativeReach OutVolunteerSocial Center TikoSocial Center TikoE. P. Baptist Hospital andCDC hospital77213882OrockTambeJonasE.P.Baptist Hospital andCDC hospital75340786FDGMeh Abraham E.P. 77213882NjiOrock Jonas E.P. 75340786TambeChief Dr. Chairman Tiko MHO MHO 74086678Manyaka LumsFru Georges Secretary Tiko MHO MHO 75111148NgangMonono TTHAC 77967763Evambe MarcusFoubah Member MHO MHO 79907049ObadiakTimah Chairman… ? 75166359EmmanuelMalange L. Quarter Head 33351657Yonga C.N.Mbanwi Valery Tiko MHO Manager MHO 75110660woodsvally@yahoo.comManjoNom Fonction Structure ContactHappi Valentin Chef Centre social à Manjo68

Tuemmo LucasNana MoïseNdjafeu Pierreenviron 12.000 FCFAIl se soigne à l’hôpital (pour ca. 5000 FCFA)NomÂge Situation familiale et économiqueYoukdue, Regine 63 Vit seule depuis 3 ans, ses 2 enfant ont été agressés et sontmortsElle part au champ et demande à manger aux voisins et amiesElle habite dans une chambre qui l’a été donné par un amiNgoub, Marie 69 Elle n’a pas d’enfants ou de mari et loue une chambreElle demande des pièces à cultiver le cassava et le vendQuand elle est malade, elle achète des médicaments de la rue ouelle va à l’hôpital (quand il s’agit d’une maladie grave)Yakwa, Odile 36 Elle habite avec son mari qui est aveugleSon père a laissé un champ ou ils travaillent et elle coupe desfeuilles de bananas pour les vendreElle est épileptique et se traite avec des médicaments indigentsNdjurdjia 68 Son mari est mort et elle n’a pas fait un enfant, donc elle vit seuleElle va au champ et cultive pour mangerElle est maladeMindjou Clarisse 55 Elle est seule avec trois enfants depuis son mari est mortSes enfant n’étaient pas à l’école cette année parce qu’elle étaitmaladeElle part au champ, ses 4 autres enfants sont à Yaoundé etDouala et ils aident quelques foisBakam, Pulcherie 28 Elle vit avec les parents et ses petits frèresSes parents sont cultivateurs, elle a appris la coutureElle a voulu adhérer à la MS mais a du arrêter la cotisation parcequ’elle est tombé maladeMesengue, Frida 68 Elle vit seule, son enfant et son mari sont décédésElle vit dans une autre famille qui la prend en chargeElle cultive le manioc et vend les bananasTikoDoualaNom Fonction Structure ContactDr. Esso Mba Coordinateur Group techniqueNoëlEmmanuel,provinciale pour la luttecontre le SIDA (CNLS)TchuaniJiembou CarnoEpeeCésarJulesChef d’unitéplanification, S&EChef UnitéCommunicationpour le changementde comportement etGroup techniqueprovinciale pour la luttecontre le SIDA (CNLS)Group techniqueprovinciale pour la luttecontre le SIDA (CNLS)70

marketing socialSamuel Ndjock Délégué provincial MINASde DoualaDr. Bikutsi Manager FSPSYaoundéNom Fonction Structure ContactDr. Mbessi Coordinateur Département deSanté desCatholiquesEssobe John Coordinateur Conseil des Eglises 99888057Protestantes du essobej@yahoo.frCameroun (CEPCA)Sœur Marie Solange Centre Diocésainedes ŒuvresPasteur Awoumou Coordinateur Centre Chrétienne 77755494au Développement(Eglise Presbytérien)Anderson Onana Animateur CCD 74586073Mme Eyono Directrice Adjointe Département Santé 77368255d’Adventiste HealthInternational (Eglisedes Adventistes)71

Annexe 2 : Fiche d’enquête sociale (détaillé) de MINAS pour l’individu1. Identification d’intéressé- Nom et Prénoms- Date et lieu de naissance- Arrondissement d’origine- Département d’origine- Province d’origine- Niveau scolaire- Occupation principale- Religion- Antécédents : Médicaux/Judiciaires- Domicile- Aspect physique- Situation matrimoniale- Adresse- Téléphone fixe- Portable2. Situation familialea. Ascendantso Père et Mère: nom et prénomso Ageo Situation matrimonialo Nombre, âge et situation d’enfantso Nombre d’enfants mineurso Occupationo Lieu de résidenceb. Fratrieo Citer les noms et prénoms des frères et sœurs de l’intéressé en commençantpar l’aine, en donnant son âge, sa profession, sa situation matrimoniale,nombre d’enfants, le lieu de résidencec. Collatérauxo Citer tous ceux avec qui l’intéressé vit avec leur identificationd. Enfants à chargeo Citer par ordre de naissance avec leur âge, situation matrimoniale, profession,lieu de résidenceo Nombre de personnes à charge infectése. Epouxo Donner son identification3. Histoire de l’intéressé- Parcours scolaire et professionnel- Histoire de la maladieo Début de la maladie et son évolution4. Conditions matérielles de vie- Logement72

o Propriétaireo Locataireo Autreso Description du logement- Télévisiono Sanso Câbleo CRTV- Revenu chiffréo 100.000- Autre ressources- Charges : Combien des dépendants ?o (Voir si la situation socio-économique peut lui permettre de subvenir auxcharges familiales)5. Analyse et conclusion- Faire les analyses de l’enquête pour voir si l’intéressé est indigent- Proposer des solutions pour sa situationLe fiche d’enquête sociale ainsi que des informations additionnelles ont été mises à ladisposition par Mme Tchosso Caroline, Assistant des Affaires Sociales à Mbouda Hôpital deDistrict, le 5. Juin 200873

Annexe 3 : Résumé des tableaux des critères d’indigenceCritères Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3Habitation/Condition de lamaisonBuéaKumbaConfined houseOpen houseBlock housePermanentZinc roofCemented floorPermanent materialsSemipermanentbuildingWood houseandcemented buildingTiko block houses 2 or 3 roomsRent, but unable topay the rentManjoElectricitéPropriétaire oulocataire de lamaisonEn matériel définitifou provisoire maisqualitéSemi permanenthouses but better offMaison à matérielprovisoireLocataire oupropriétaireThatched roofBare floorPerforated wallsNo toiletTemporal materialsLocal materials (e.g.bamboo)No houses – sleepon verandas, cars,roadsideNo house at all (stayunder bridges)Overcrowded homesMud buildingsNo doorNot cementedMade out of wood(rural areas)SemipermanentMade out of cartonsThatches on the roofPas domicile fixeMaison délabréManque d’électricitéZones insalubreEnvironnementBuéa Paved roads SwampsHard to reachTikoRevenu moyenWell-structuresresidential areasLarge compoundswith fieldsTownship areasQuartersBuild in disasterareasOutskirtsSwampy areasHillsidesBuéa 25.000 - < 25.000Kumba 50.000 – 100.000 150.000 – 250.000 No stable income(per month) (per year)74

TikoManjotheir compound)Water taps in thehouseEauToilette à l’intérieurou à l’extérieurSome do not havetoiletsWater accessthrough spring andwellsCollect rain waterWellsPas d’eau maisl’électricitébags)Access to waterthrough streams andspringsCollect rainwaterUse SeawaterWellsPas de toiletteManque d’eauportableAttendancel’écoleBuéaàGoes to school withschool needsInterruption of schoolfor more than 1 yearNo booksNo schoolNo school needsKumbaChildren can go toschoolUniversity levelChildren can go toschool to primarylevelAssets/Furniture/kitchenBuéa Owns a farm Rents a farmCooking materialsTikoIndoor kitchenSelf-containedhousesBedsFurnitureElectricityElectrical appliancesOutdoor kitchenSawdust cookersKerosin cookerModern matsElectricityFew electricappliancesChildren can hardlygo to schoolNo farmNo furnitureNo electronicsNo cooking materialsNo kitchenCooking withfirewood3 stone fireNo bedsNo chairsMats out of naturalmaterialNo electricityManjo Bonne cuisine(intérieur ouextérieur)Meubles acceptablesCanapésTV/RadioBuéaTVRadioQuelques chaisesVieux meubles :table, litCuisine provisoireNo TV, but radioPas du mobilierPas de cuisineLit en bambou ou enplancheNo TV, RadioTikoRadioTV (cable)Parabolic antennasRadioTV (local)No TVNo radioAccès aux soins desantéBuéa No money for76

Kumba Has access(financial) tohospitalsManjoAccès aux soins desanté moderneComposition/taillede la familleManjoAnimauxKumba< 5 enfantsParents vivant> 2 goats2 - 6 pigsDelivers to traditionaland roadsidemedicineL’auto-médicationTradi-praticienBeaucoup d’enfantsAu moins 1 enfantqui travaille et quisoutien la familleParents vivanttransport, drugs andconsultationNo caretakersTakes herbs, nofinancial access tohospitalsPlants et herbesPas d’accès auxformations sanitairespubliques (manquede finances)Aide de la famille,des voisins~ 10 enfantsPlusieurs femmesParents ou un parentmortChef de ménage :enfantMénages des grandparents et petitsenfants1 goat No animalsCollatéraux/familleManjo Soutien régulier Soutien pasconstant/régulierTrès minimePas de soutien77

Annexe 4 : Questionnaires (choix)Guide d’entretien pour la FGDDistrict deSanté :…………………………………Aire de Santé :……………………………………………….Nombre et noms des villages /quartiers :…………………………………………Nom de la Mutuelle :…………………………………………Population de l’aire de Santé :………………….Population du village :…………………………………………………..Focus Group DiscussionCible : ONGs, Représentants COSA et COSADI, travailleurs sociaux, religieux, responsablesde la mutuelleOutils : Flipcharts, Coffre ZOPP1. Critères de l’indigence- Général : Qui est indigent dans votre communauté ?- Comment est-ce que vous décrire les indigents?- Par rapport à la situation socio-économique : quels sont les critères pour un ménageou individu indigent ?- Par rapport à la composition du ménage : quels sont les critères pour un ménageindigent ?- Pouvez-vous estimer combien de ménages indigents vivent ici ? (Par ménage etvillage) Si non, qui a les informations ?- Elaboration du tableau des critères et caractéristiques de l’indigence2. Structures/organismes de ciblage- Quels sont les structures qui ciblent des indigents ? (ONG, Travailleurs sociaux,Commune)- Quelles structures sont aussi capables pour le ciblage des indigents ?- Quelles structures sont les plus reconnues dans votre communauté ?- Par rapport à la liaison de l’indigence et de la santé (p.ex. PVVIH), quelle structureest le plus reconnue ?- Est-ce qu’il faut regrouper des structures ?- Qui peut contrôler le ciblage ?3. Mécanismes de ciblage- Quels mécanismes existent pour le ciblage des indigents ? Comment est-ce vouscibler/voudrais cibler les indigents ?- Est-ce qu’il existe un outil/format standardisé pour le ciblage ? (ONG, Travailleurssociaux)- Pa rapport à l’inclusion des indigents dans le système de la mutualisation, quelmécanisme de ciblage est pensable ?- (Aller sur le terrain ? Ciblage à l’hôpital ? Prendre les listes des ONG, de MINAS ?)- Elaboration d’un format ? (p.ex. le tableau ci-dessous ?) pour le contrôle4. Financement- Qui peut financer la pris en charge des indigents ?- Quel système de financement est le plus faisable et durable?- Qui peut contribuer et combien ?78

Interview Guide for the CouncilHealth District :…………………………………………….Health Area:……………………………………………….Division:…………………………………………………Council Name:……..………………………….Name of MHO:……………………………………………1. Activities of the Council concerning the paupers- Does the Council take care of paupers?- If yes, how? With what (food, cash, …)- Occasional or planned activity?- Do you have a budget for health activities? How much is it?- What do you do with it? Programs?- Budget for social services? How much? Programs?2. Criteria- How do you identify paupers? Who is in charge of identifying paupers?- Who is poor and how does indigence look like in your Municipality? Who is not able topay 14.000 per year for the mutuelle? Why are they not able?- Do you think that the question of indigence is important or will they find means to paythe contribution?- What are the most important criteria of indigence in your community?o Concerning the household compositiono Concerning household living conditions- What are the characteristics of indigence in your community?o Concerning the household compositiono Concerning household living conditions- How many people are indigent? Statistics?3. Targeting mechanisms- What mechanisms are in place at the Council?- How long is the Pauper taking care of?- Do you have a list? Is it updated? How often? With what procedures do you update?- What could be mechanisms to target the poorest?- What control mechanisms could be put in place?4. Targeting structures- Which structures target indigents?- Concerning the issue of health and indigence, which structure is the most reliablestructure for the targeting process?o Counselo Health committeeso District Hospital staffo NGOso …- Why?- Which structure can control the targeting process?- How?5. Financing- Who should finance the subvention of the indigents?79

o Why?- Would you agree to finance the inclusion of indigents? If yes, how much can youimagine to pay for the inclusion of indigents?o If not, why not?o Under which conditions?- Who should be responsible for the management of the funds?- What kind of modalities could be put in place for the management of the funds?80

Annexe 5 : Fiche d’identification des indigentsMinistère de la Santé Publique1. Informations administrativeMutuelle de Santé :____________________ Date de collecte de données :_________________ Nom d’entreteneur :_________________Mutualiste depuis :____________________ Arrondissement :__________________________ Début de l’entretien :________________Commune : _________________________ Quartier/village :___________________________ Fin de l’entretien :___________________2. Composition du ménageNO1.2345678NomRelationavec lechef duménageDate denaissanceActivitééconomiqueRevenumoyenmensuelNiveauScolaireMutualistebénéficiaire/nonbénéficiaireObservations(PVVIH,handicapé,orphelin,malade)81

982

3. Conditions de la vieNo Questions Réponses possibleHabitatMatériaux définitifs (ciment, tôles, briques1ou pierres)Matériaux locaux ou provisoiresSans domicile fixeEn zone insalubre/marécage/non sécurisé2345678MaisonNutritionQualité de nutritionActivité économique du Chef deménageFréquentation scolaireRevenu mensuelle du ménageRevenu mensuel du ménage rapportéau nombre de membres du ménagePropriétaire de la maisonLocataire de la maisonLogement gratuitPlus de 2 repas par jourUn à deux repas par jourMoins d’un ou un repas par joursBonne qualité, variation de la nourritureFaible qualité (pas de variation)Salarié/EmployéeAgriculteur, petit marchantPas d’activité ; agriculture subsistanceEnfants peuvent aller à l’école avec livreset uniformes (niveau secondaire etuniversitaire)Enfants vont à l’école irrégulièrement(niveau primaire et secondaire)Enfants ont arrêté d’aller à l’école ou yvont sans livres et uniformes51.000 et plus26.000 à 50.000 FCFA0 à 25.000 FCFA>10.000 par membre5000 à 10.000 par membre< 5000 par membre9 Possession des appareils Possession d’un TV et d’un radio83

électroniquesPossession d’un radio10111213Possession des meublesExistence d’épargneExistence des CollatérauxAppui externePas de possession d’un TV ou d’un radioPossession d’une table, des chaises etd’une cuisinePossession des chaisesAucune possession des meublesEpargne existeMembre dans une tontineAucune forme d’épargneCollatéraux existent dans le procheenvironnement qui soutienCollatéraux existent mais sont loin etappuie irrégulièrementPas de collatérauxest appuyé par___________________________régulièrementa reçu un appui ______________foisPas d’appui externe3. Santé et Mutuelle de SantéNo Questions Réponses possible14Accès aux soins de santéAccès aux soins de santé moderneRecours aux tradi-praticiensAutomédication, Médicaments de la rue15 Maladie du Chef de ménageNonChaque trimestreChaque mois16 Seulement pour non-mutualistes :Est-ce que vous avez déjà entendu dela MS ?Oui84

17Etes- vous intéressé d’adhérer à laMS ?NonOuiNon18 Pour tout le monde :Quel montant pouvez-vous payer dela cotisation totale de votre ménage?Si on va subventionner les membres19 de votre ménage No , , , est-ce vouspouvez compléter la cotisation ?85

Annexe 6 : Score de pauvretéMembres de ménageEligible :- PVVIH- Enfants et orphelins moins de 18 ans affectés par le VIH- Personnes plus de 60 ans- Handicapés à 50% (carte d’invalidité)- Sans revenu régulier etAvec un score de pauvreté de 39 – 73 points1. Composition du ménage (Score d’Indigence Spécifique)Question Réponses ScoreNombre des adultes (18 – 60ans) en bonne santé dans le Plus de 2 0ménage2 10 ou 1 2Nombre d’adultes malades de plus de 3 mois ou séropositifsou handicapés dans le ménage0 01 – 2 2Plus de 2 3Nombre d’enfants (< 18 ans) dans le ménage 1 – 2 enfants 13 – 4 enfants 2> 5 enfants 3Présence des enfants séropositifs ou handicapés Non 0Oui 2Minimum : 1Moyen : 5Maximum : 102. Conditions de la vie (Score d’Indigence de Base)No Questions Réponses possible Score1 Habitat Matériaux définitifs (ciment, tôles, briques ou pierres) 0Matériaux locaux ou provisoires 2Sans domicile fixe 3En zone insalubre/marécage/non sécurisé 32 Maison Propriétaire de la maison 086

Locataire de la maison 1Logement gratuit 33Nutrition Plus de 2 repas par jour 0Un à deux repas par jour 2Moins d’un ou un repas par jours 34Qualité de nutrition Bonne qualité, variation de la nourriture 0Faible qualité (pas de variation) 35Activité économiquedu Chef de ménageSalarié/Employée 0Agriculteur, petit marchant 2Pas d’activité ; agriculture subsistance 367Fréquentation scolaire Enfants peuvent aller à l’école avec livres et 0uniformes (niveau secondaire et universitaire)Enfants vont à l’école irrégulièrement (niveau 2primaire et secondaire)Enfants ont arrêté d’aller à l’école ou y vont sans 3livres et uniformesRevenu mensuelle du 51.000 et plus 0ménage26.000 à 50.000 FCFA 28Revenu mensuel duménage rapporté aunombre de membresdu ménage0 à 25.000 FCFA 3>10.000 par membre 05000 à 10.000 par membre 2< 5000 par membre 39PossessionappareilsélectroniquesdesPossession d’un TV et d’un radio 0Possession d’un radio 2Pas de possession d’un TV ou d’un radio 310PossessionmeublesdesPossession d’une table, des chaises et d’une cuisine 0Possession des chaises 2Aucune possession des meubles 387

11Existence d’épargne Epargne existe 0Membre dans une tontine 2Aucune forme d’épargne 312ExistenceCollatérauxdesCollatéraux existent dans le proche environnementqui soutienCollatéraux existent mais sont loin et appuieirrégulièrement02Pas de collatéraux 313Appui externe ….. est appuyé par …….régulièrement 0…..a reçu un appui …fois 2Pas d’appui externe 3Minimum : 0Moyen : 30Maximum : 453. Santé et Mutuelles de SantéNo Questions Réponses possible ScoreAccès aux soins de Accès aux soins de santé moderne 014santéRecours aux tradi-praticiens 2Automédication, Médicaments de la rue 315Maladie Non 0Chaque trimestre 21617Seulement pour nonmutualistes :Est-ce que vous avezdéjà entendu de laMS ?Etes- vous intéresséde vous inscrire dansla MS ?Chaque mois 3OuiNonOuiPour tout le monde :18 Quel montant pouvez-Non88

19vous payer de lacotisation totale devotre ménage?Si on va Oui 3subventionner lesmembres de votreménage No , , , estceNon 0vous pouvezcompléter lacotisation ?Minimum 0Moyen 4Maximum 18Score totalMinimum 1Moyen 39Maximum 7389