111.3.6. AUTRES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES a ...

l'absence de tout changement de traitement. Mais un exanthème diffus peut aussicorrespondre aux signes inauguraux d'une toxidermie grave.NECROLYSES EPIDERMIQUES TOXIQUES: SYNDROMES DE LYELL ETSTEVENS-JOHNSONLe risque de nécrolyse épidermique toxique (NET) est augmenté chez lespatients présentant une infection par le VIH au stage syndrome d'immunodéficienceacquise (SIDA).L'incidence de la NET chez les patients infectés par le VIH est 1000 fois plusimportante que dans le reste de la population, soit 1/1 ~OO patients/an [45, 46]. Ilsreprésentent environ 7% des cas de NET [45]. Ceci est dû à leur polymédication, àl'immunodépression et à la dysimmunité. Le risque de toxidermi~ est corrélé austade SIDA et à la diminution du taux de CD4, qui est alors très souvent inférieur à200/mm 3 . Les antibiotiques dont les sulfamides (Cotrimoxazole et Sulfadiazine) et laThiacétazone, ont longtemps été responsables dans 82% des cas de NET au coursdu SIDA. La diminution des complications infectieuses après l'avènement denouveaux anti-rétroviraux ne s'est pas accompagnée d'une diminution de l'incidencede NET, mais d'un changement des médicaments responsables, c~r la Névirapineest devenue une cause fréquente de NET [44]. L'infection par le VIH n'aggrave pas lepronostic de la NET [46].DEFINITIONLa Nécrolyse Epidermique Toxique: syndrome de Lyell, et le syndrome deStevens-Johnson (SSJ) sont des réactions cutanées aiguës idiosyncrasiques le plussouvent due à un médicament. Il se produit une nécrose du corps muqueuxépidermique qui se manifeste cliniquement par des érosions muqueuses, desmacules érythémato-purpuriques et un décollement épidermique parfois très étendu.Les complications hémodynamiques et infectieuses en font le mauvais pronostic,avec une morbidité et une mortalité globale de 20 à 30%. Le Syndrome de Lyell et lesyndrome de Stevens-Johnsons sont maintenant considérés comme une seule etmême maladie, et se distinguent par la surface cutanée atteinte.' Nous parleronssouvent de nécrolyse épidermique toxique (NET) pour les désigner conjointement.50

NOSOLOGIE ET EPIDEMIOLOGIEDifférentes dermatoses caractérisées par un décollement épidermique ontlongtemps été confondues. En 1956, la première publication de Lyell [47] décrivaittrois cas de « peau ébouillantée» mais désignait trois maladies différentes uneérythème pigmenté fixe généralisé, une épidermolyse staphylococcique d'originetoxinique (( staphylococcal scaled skin syndrome» en anglais [SSSS] et unsyndrome de Lyell. Puis en 1962 fut établi le lien entre la NET et deux cas de SSJdécrits par Stevens-Johnson [48]: une atteinte muqueuse superposable, unehistologie comparable, une évolution possible d'un SSJ et de,s médicamentsresponsables souvent identique. La distinction se fait par la surface cutanée atteinte(décollée et décollable). On parle de SSJ pour les atteintes de moins de 10 % desurface corporelle, de syndrome de chevauchement SSJ /NET entre 10% et 30% desurface cutanée atteinte et de NET devant plus de 30% de surface cutanée atteinte.Cette nomenclature fut établie en 1992 par un groupe d'experts [ 49 1. L'érythèmepolymorphe y fut définitivement exclu du groupe des nécrolyse,s épidermiquestoxiques.Le SSJ et le syndrome de Lyell sont des maladies rares. Leur incidence estestimée respectivement à 1-6 cas/millions d'habitants/an et 0,4-1 ,2 cas/milliond'habitants/an [50]. Elles peuvent survenir à tout âge, dans les deux sexes et danstoutes les ethnies. On note cependant une légère prédominance féminine (sex ratiode 0,6) dans les cas non associés au VIH [51]. La prévalence augm.ente avec l'âge,probablement du fait de prises médicamenteuses plus fréquentes.CLINIQUELa première prise médicamenteuse précède les premiers symptômes de 7 à21 jours. Ils sont d'abord non spécifiques: fièvre, asthénie, conjonctivite, énanthème,érythème, sensation de douleur cutanée (semble le meilleur signe prédictif d'uneévolution vers une toxidermie grave).51

Figure 11 : Syndrome de Lyel/ (Notre patient)les premiers signes spécifiques cutanés ou muqueux surviennent enmoyenne 48 heures après, et ils se majorent en 1 à 3 jours. les érosions muqueusestouchent la bouche, le pharynx, les yeux, la muqueuse génitale et l'anus. Elles sontdouloureuses, parfois croûteuses, et graves notamment au niveau oculaire en raisondu risque de complications pouvant aboutir à la cécité. les signes cutanés débutentsur le visage et le haut du tronc de façon symétrique, puis s'étendent sur tout le troncet les membres. Initialement ce sont des macules à centre purpuriquecaractéristiques qui confluent. A la phase d'état l'épiderme nécrosé forme des bullesflasques et se décolle à la moindre pression (signe de Nikolsky) pouvant réaliser aumaximum un aspect de « linge mouillé» sur de grandes surfaces. le derme mis à nuest rouge suintant. la surface décollée et décollable est évaluée par la règle deWallace, et permet la classification dans les trois catégories. la valeur de la surfaceatteinte est le pronostic essentiel.CAUSESla plupart des cas de NET sont induits par des médicaments introduits 7 à 21jours avant le début des symptômes. Ceci est clairement établi dans 70% des cas( 48 1. Moins de 5% des cas ne sont certainement pas d'origine médicamenteuse. Dansles autres, la causalité reste douteuse.FACTEURS DE RISQUEParmi les facteurs de risque on dénombre entre autre- polymédication- infection par VIHlSIDA52

sexe fémininmaladie de systèmeEVOLUTION. COMPLICATONS. SEQUELLESLa régénération épidermique débute 9 à 10 jours après le début de l'éruption,et elle dure 2 à 3 semaines. La cicatrisation péri-orificielle et muqueuse peut êtrelongue. Une pigmentation" maculeuse séquellaire est très fréquente et disparaÎtlentement.La gravité de la nécrolyse épidermique est liée au risque de complications.Certaines sont corrélées à l'étendue de la surface atteinte: les désordres hydroélectrolytiques, les troubles de la thermorégulation, l'augmentation des besoinsénergétiques et les infections souvent fatales. La gravité dépend aussi de l'atteinted'autres organes due à la nécrolyse d'autres épithéliums: notamment respiratoiremais aussi digestive, rénale glomérulaire ou tubulaire, et hématologique (cytopénie).Les séquelles sont principalement oculaires et concernent 40 à 50% dessurvivants [52]. Il s'agit de syndrome sec avec kérato-conjonctivite, de synéchiesconjonctivales, d'entropion, de cils dystrophiques, et de métaplasie malpighienne dela conjonctive eUou de la cornée pouvant être responsable de cécité53

IV. REVUE DE LA LITTERATUREDONNEES EPIDEMIOLOGIQUESLes troubles cutanéomuqueux sont multiples, variés et parmi lesmanifestations cliniques les plus visibles de l'infection à VIH/SIDA chez l'enfant etl'adulte. Callen et Cockerel (1999) [53] estiment que 90% des patient.s infectés par leVIH ont développé, développent ou développeront une ou plusieurs dermatoses aucours de leur vie. De nombreuses études à travers le monde ont déjà été faites, ellesont permis de classer ces affections en 4 grands groupes:les manifestations infectieusesles manifestations néoplasiquesles manifestations iatrogènesles manifestations non spécifiquesAux Etats-Unis d'Amérique (USA)Prose NS en 1992 [54] dans une série réalisée à Duke University MedicalCenter, Durham North Carolina avait trouvé que les enfants infectés par le VIHdéveloppent une variété de manifestations cutanéomuqueuses, infectieuses,tumorales et des désordres cutanées inflammatoires non spécifiques. Lesmanifestations infectieuses les plus rencontrées étaient: les candidoses, lesdermatophytoses, l'herpès simplex, l'herpes zoster, et le pyoderma. Les désordresinflammatoires non spécifiques les plus fréquents étaient: la dermatite séborrhéïque,les vascularites, et le pyoderma gangrenosum. Par ailleurs, il relève que la Maladiede Kaposi (MK) était extrêmement rare chez les enfants infectés par le VIH. Un anplus tôt le même Prose NS en 1991 [55] observait le fait que ces infections cutanéomuqueusesétaient plus sévères et récidivantes au traitement que chez les enfantsimmunocompétents.En AllemagneLautenschloger et Eichmann [56] en 1995 à Zurich avaient des résultatspresque similaires à ceux de Prose à savoir les affections fréquemmentdiagnostiquées étaient: la candidose orale, la dermatite séborrhéïque, lespyodermas et la MK. Dans leur série, les auteurs montraient certaines lésionscutanées qui apparaissent à divers stades de l'infection parmi lesquelles lesinfections à herpes zoster, la dermatite séborrhéïque et la candidose orale. Cesaffections sont des indicateurs importants, pour le diagnostic précoce de l'infection à55

VIH/SIDA. En outre, le molluscum contagiosum et la MK qui apparaissent tardconstituent des manifestations cutanées d'une dépression de l'immunité cellulaireavancée.En ItalieEl Hachem et al [57] en 1998 dans une étude réalisée au Département dedermatologie, Bambino Gesir Children's Hospital and Health Research Institut Rome,en Italie sur le même sujet avaient trouvé que la majorité des infections cutanéomuqueuseschez les enfants avec l'infection VIH/SIDA sont infectieuses; que leurfréquence était en relation avec le degré d'immunodépression, et que certainespathologies fréquentes chez l'adulte sont rares chez l'enfant. Les tumeurs sontexceptionnelles.En ThaïlandeSiriwan Wananukul et al [58] en 1999 avaient réalisés une étude à Bangkok audépartement de pédiatrie de l'Université Chulalongkorn dont le titre est« Mucocutaneous finding in pediatrie AlOS related to degree ofimmunosuppression». Etude prospective dont l'objectif était de déterminer laprévalence des manifestations cutanéomuqueuses au cours du sida pédiatrique enrapport avec le degré d'immunodépression.Critères d'inclusionEnfant de moins de 13 ans né de mère séropositive et ayant été infecté par lamère.Effectifs: 120 enfants.RésultatsPrévalence des manifestations cutanéomuqueuses (MCM) en fonction descatégories cliniques de la CDC.Catégorie C (62%)Catégorie B (43%)Catégorie A (20 % )Les auteurs notaient qu'il existe une différence significative (P

Candidoses orales: 33%Herpes Zoster : 6%Herpes simplex virus stomatite: 3%Ce qui les avaient amené à conclure que:Les manifestations cutanéomuqueuses (MCM) sont communes dans leSIDA pédiatrique.La majorité d'entre elles sont infectieuses et leur prévalence augmentelorsque le pourcentage de CD4 décroÎt.Plus d'une lésion cutanéomuqueuse peut s'observer'avec un déficitimmunitaire modéré et sévère.Au Burkina FasoLes mêmes Traoré et al [59] dans une étude rétrospective du 01 janvier 1995au 31 décembre 1996 sur (Une population générale d'enfant) les dermatosesinfectieuses de l'enfant dans un service de dermatologie en milieu tropical (BurkinaFaso). L'étude portait sur la population générale et l'objectif était de décrire lesprincipales caractéristiques des dermatoses infectieuses de l'enfant en consultationde Dermatologie du CHU de Ouagadougou.Critères d'inclusion:Enfants avec un âge inférieur ou égal à 15 ans qui avaient consulté pour unedermatose infectieuse..Effectif: Pendant les 2 ans de leur étude, 1234 enfants ont consulté dans le servicede Dermatologie. Parmi eux, 486 avaient une infection cutanée, ce qui représentait39,4% des dermatoses infantiles..Résultats:Sur les 486 enfants, 248 étaient de sexe masculin soit 51 % contre 238 desexe féminin soit 49%.L'âge des patients variajt de 5 jours à 15 ans avec une moyenne de 65 mois.Les enfants de plus de 5ans étaient les plus représentés avec 56,2% des cas.Les dermatoses étaient constituées par:Les infections bactériennes: 39,5% dominées par l'impétigo (44,3%) etles folliculites (34,4%) ;Les infections parasitaires: 32,9% représentées essentiellement par lagale (96,2%) surinfectée dans 70% des cas et eczématisée dans 20%des cas;57

Les infections mycosiques : 21 % dominées par les teignes (36,3%) ;Et les infections virales: 10,70/0 où prédominaient le Molluscumcontogiosum (29,60/0), les verrues planes (29,60/0) et la varicelle (16,7%).Traoré A et al [60] en 1998 ont mené une étude transversale intitulée« Manifestations dermatologiques au cours du sida pédiatrique en milieu hospitalierde Ouagadougou». L'objectif de leur étude était de déterminer la fréquence et lanature des manifestations dermatologiques chez les enfants atteints de SIDA.Critères d'inclusion:Enfants âgés de 18 mois à 15 ans suspects de SIDA avec deux ELISA positifset dont les parents étaient consentants.Effectif: 57 enfants ont été retenus sur 106 enfants suspectés ce qui donnait uneprévalence de 53,80/0.Résultats:Les lésions cutanées étaient en majorité des étiologies infectieuses dont:Candidoses (80,7%)Zona (24,6%)Infections bactériennes (5,250/0)Autres manifestations rencontrées :Prurigo (29,8%)Cheveux défrisés (17,5%)Par contre, ils n'ont pas notifié de lésions tumorales.Au CamerounLando MJ et al [42] dans une étude menée à Yaoundé en 2003 sur lesaffections cutanéomuqueuses au cours de l'infection à VIH/SIDA ont rapporté lesrésultats suivants:Dans une série de 2209 patients reçus en consultations de dermatologie, 451soit 20,47% étaient VIH positifs et porteurs de dermatoses déterminées sur les basescliniques et paracliniques.Ces sujets éta.ient âgés de 15 à 70 ans.Les tranches d'âge les plus affectées se situaient entre 20 et 45 ans. Le sexratio était d'un homme pour deux femmes.Les affections dermatologiques couramment rencontrées étaie'nt :Le prurigo (23,720/0 des cas)Le sarcome de Kaposi (15,07% des cas)58

La dermatophytie (18,64% des cas)Les pyodermites (9,53% des cas)La dermite séborrhéïque (4,87% des cas)D'après les auteurs, ces affections semblent constituer des dermatosesd'alerte au cours de cette affection.Une association d'autres viroses a été mentionnée telles que. herpes simplexvirus (HSV) (4,660/0), human papilloma virus (HPV) (4,250/0), herpes zoster virus(HZV) (2,15 % ) et pox virus (0,450/0).59

v. METHODOLOGIEV.1. METHODEa) Type et période d'étudeIl s'agit d'une étude transversale descriptive, rétrospective pour la périodeallant du 1er janvier au 30 juin 2007 et prospective pour la période du 1er juillet au 1erdécembre 2007.b) Lieu d'étudeLe recrutement des patients a été fait au sein des formations sanitairessuivantes de la ville de Yaoundé:le Centre Mère et Enfant de la Fondation Chantal Biya de Yaoundé(CME/FCBY)le Service de pédiatrie du Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé(CHUY)le Service de pédiatrie du Centre Hospitalier d'Essos de la CaisseNationale de Prévoyance Sociale (CNPS)le Service de pédiatrie de l'Hôpital Général de Yaoundé (HGY).Notre choix pour les formations sanitaires a été guidé par les critères suivants: lafacilité d'accès, la possibilité d'avoir facilement l'avis d'un spécialiste, le souci d'avoirun échantillon représentatif de toutes les couches sociales et l'existence d'un serviced'archives.e) Population d'étude• Critères d'inclusion:Ont été inclus dans l'étude, les enfants séropositifs sans distinction de sexe,d'ethnie ni de religion remplissant les critères suivants:- Age compris entre 0 et 15 ans ;Présence des lésions cutanéomuqueuses ;La notion d'exposition au VIH et des signes de déficit imr:nunitaire faisantévoquer l'infection VIH/SIOA selon la classification COC ou OMS (2006).Consentement éclairé verbal ou écrit d'un parent ou d'un tuteur.• Critères d'exclusionEnfant ayant un traitement en cours pour une dermatose.Enfant de 0 à 15ans séropositifs sans signes cutanéomuqueux61

Enfants présentant des dermatoses mais ne remplissant pas les critèresde diagnostic d'une infection à VIH.Dossier médical incompletParent ou tuteur non consentant.• Méthode d'échantillonnageLe recrutement a été réalisé par échantillonnage non probabiliste consécutifdurant la période réservée à l'étude jusqu'à l'atteinte de l'échantillon voulu.• Taille de l'échantillonElle a été calculée à partir de la formule de Lorenz suivante:N =N = (Za)2 x PCI - P) oùd 2Taille d'échantillonP = Prévalence du SIDA pédiatrique au Cameroun = 12,80/0 soit 0,1281 - P =0,872Z = Ratio critique du seuil de signification ou précision= 1,96 (selon les tables de Fisher Yates)d = Seuil de signification ou erreur tolérée = 50/0Application numérique:N = (1,96)2 (0,128)(0,872)/0,05N =86• Ethique et confidentialitéLe protocole de recherche a eu l'autorisation du Comité d'Ethique de laFaculté de Médecine et des Sciences Biomédicales et ainsi que des responsablesdes formations sanitaires.Le consentement verbal ou écrit des parents ou personnes accompagnantl'enfant a été un prérequis pour cette étude: nous avons préalablement informéchaque parent sur le but, la procédure, les avantages et les inconvénients de l'étude.La confidentialité des examens cliniques et résultats du laboratoire a étéstrictement respectée.62

V.2. MATERIELS UTILISESMatériel bureautiqueStylos à bille, Papiers format A4, Calculatrice, Règle graduée, Crayonsordinaires, Correcteurs à bille, Imprimante, Ordinateur.Matériel de recueil des donnéesMètre ruban, Table d'examen, Abaisse-langues, Loupe, Curette de grattage,Lampe d'examen de poche, Stéthoscope, Trousse d'examen ORL, Pèse-bébé etpèse-personne, Fiches techniques, Dossiers médicaux, Appareil photo.V.3. PROCEDUREA. Pour la période prospective:Nous informions le parent ou la personne accompagnant l'enfant sur le but,les avantages et les inconvénients de l'étude, afin d'obtenir son consentement. Unefois obtenu nous faisions un interrogatoire, ensuite un examen clinique du malade.Au bout desquels nous consignions les informations recueillies dans la fichetechnique, et le reste d'informations nécessaires étaient complétées grâce au dossiermédical que nous consultions à cet effet. Notre travail était supervisé par un médecinspécialiste à qui nous nous référions pour poser le diagnostic.B. Pour la période rétrospectiveIl s'agissait des enfants suivis dans les sous unités de prise en charge del'infection VIH/SIDA des services de pédiatrie. Nous consultions leurs dossiersmédicaux et exploitions entièrement ces derniers lorsqu'ils étaient complets et/ouexploitables, nous relevions et consignions les données recueillies sur une fichetechnique.Pour réaliser ce travail, nous avons bénéficié de l'aide des:Médecins spécialistes: dermatologues et pédiatresMédecins généralistesEtudiants en médecinePersonnels paramédicaux: Infirmiers, aides soignants et assistantssociaux.63

V.4. SAISIE ET ANALYSE DES DONNEESToutes les données ont été saisies et l'analyse statistique des résultats faitependant le mois de décembre à l'aide du logiciel EPI INFO 6.04 fr. Les résultats ontété présentés sous forme de tableaux et figures et exprimés en fréquence et enpourcentage. Le test de KHI2 a été utilisé pour comparer les variables qualitatives.Le seuil p>O,OS était considéré comme non significatif.64

VI. RESULTATSA. POPULATION D'ETUDE1. PREVALENCE438 patients infectés par le VIH ont été recrutés, 127 patients présentaientune dermatose soit 28,99%.2. LIEUX DE RECRUTEMENT120100IIIl'Cl(,) 80CI>'CCI> 60~.QE40 0z200CHUY CME/FCB CNPS HGYFormations sanitairesFigure 12:Répartition des cas en fonction du lieu de recrutementLa majorité de nos patients (105) ont été vus au CME/FCB.66

3. REPARTITION DES PATIENTS PAR SEXE ET PAR TRANCHE D'AGETableau IV : Répartition des patients par sexe et par tranche d'âgeTranches Masculin Féminind'âges (mois) Cas % Cas % Cas %0-23 mois 15 62,20 8 34,80 23 18,102-4 ans 25 71,40 10 28,60 35 27,605-7 ans 15 53,60 13 46,40 28 22,008-10 ans 6 27,30 16 72,70 22 17,3011-15ans 4 21,10 15 78,90 19 15,00Total 65 51,20% 62 48,80% 127 100,00Les tranches d'âge les plus représentées étaient celles allant de 2 à 4 ans soit27,60%. Le sex ratio masculin/féminin était 1,04/1.4. REPARTITION DES CAS EN FONCTION DU LIEU DE RESIDENCELa majorité des patients 109 (85,80%) résidaient à Yaoundé. Un casd'évacuation sanitaire en provenance de Ndjamena a été noté.5. ENFANTS ORPHELINS DU SIDATableau V : Répartition des enfants orphelinsEtat d'orphelinNombreDeux parents décédés 22 37,30Mère seule décédée 16 27,11Père seul décédé 21 35,59TOTAL 59 100,0059 enfants sur 127 soit 46,45% ont perdu au moins un parent.67

6. REPARTITION EN FONCTION DE LA VOIE DE TRANSMISSION DU VIHTableau VI : Répartition selon la voie de transmissionVoie de transmission Nombre .%Maternofoetale 112 88,20Sanguine 4 3,14Sexuelle 0 0,00Non précisée 71 8,66TOTAL 127 100,00..• '1 "-La transmission maternofoetale était la plus représentée 112 soit 88,20%. Latransmission san§uine ·a été retrouvée chez quatre enfants. Les transfusionssanguines reçues par ces enfants ont été suspectées comme voie de transmission.B. DONNEES CLINIQUES ET IMMUNOLOGIQUES1. CLASSIFICATION CLINIQUE PEDIATRIQUE DE L'INFECTION A VIH/SIDAPEDIATRIQUE (SELON LA COC)80 ,.-....,----,-----­70 +------'----!60 +----,------"-'Cl> 50 +-------,,-----;..."ê 40 +--~----'c-:---­oz 302010oABCatégoriescFigure 13 : Classification clinique pédiatrique de l'infection à VIH/SIDALa majorité des patients étaient aux catégories A et B, selon la classificationCOC 1994. La catégorie N n'était pas représentée.68

2. CLASSIFICATION IMMUNOLOGIQUE PEDIATRIQUE DE L'INFECTION AVIH/SIDATableau VII : Degré d'immunodépression classification CDC 1994ClassificationimmunologiqueAbsence d'immunodépression(CD4~25%)Immunodépression modérée(CD4 :15-24%)Immunodépression sévère(CD4

Au total, 87 patients étaient infectés par le sérotype VIH1. Un patient étaitinfecté par les deux sérotypes VIH1 et VIH2. Il s'agissait d'un garçon de 9 ans chezqui la transfusion était suspectée comme voie de transmission.Chez 38 patients nous n'avons pas retrouvé le sérotype soit parce qu'il n'avaitpas été reporté dans le dossier médical, soit parce que seul le test rapide nondéterminant avait été utilisé.2. REPARTITION SELON LA METHODE DIAGNOSTIQUETableau IX: Répartition selon la méthode diagnostiqueMéthode diagnostique Nombre %Sérologie 95 74,80PCR temps réel 7 5,51Présomptif/taux CD4 10 7,87Non précisée 15 11,82TOTAL 127 100,00La sérologie était de loin la méthode diagnostique la plus pratiquée. Chez 15patients soit 11,82% la méthode diagnostique n'avait pas été retrouvée dans lesdossiers. La PCR temps réel avait été faite chez 7 patients: parmi lesquels 6recrutés à l'hôpital de la CNPS et un au CHUY.D. ETUDE DES DONNEES THERAPEUTIQUES1. PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLETableau X: Suivi de la prophylaxie au CotrimoxazoleProphylaxieNombreSuivie 108 85,03Non suivie 14 11,04Non précisée 5 3,93TOTAL 127 100,00Dans 85,03% des cas, les patients étaient sous prophylaxie au Cotrimoxazole.Dans 3,93% des cas, il n'était pas possible de savoir si la prophylaxie auCotrimoxazole avait été débutée ou non.70

2. TRAITEMENT ET PROTOCOLES ANTIRETROVIRAUX (ARV)La majorité des patients 79 soit 62,20% suivaient le traitement antirétroviral.Trente neuf virgule vingt quatre pourcent soit 31 patients étaient sous protocole:AZT+3TC+NVP.Tandis que 18 patients étaient sous d4T+3TC+NVP.Les protocoles avec Névirapine représentent 62,02% des cas. Ceux avecNelfinavir 7,59% des protocoles suivis.* : AZT/d4T+3TC+ABCE. DIAGNOSTICS DES AFFECTIONS DERMATOLOGIQUES1. REPARTITION EN GRANDS GROUPES ETIOLOGIQUESTableau XI: Répartition des affections en grands groupes étiologiquesGroupe Etiologies Nombre de cas %Manifestations Virales 9 7,08cutanéo- Bactériennes 18 14,20muqueuses Mycosiques 52 40,94infectieuses Parasitaires 4 3,14(MCMI) TOTAL 83 65,36Manifestations Non spécifiques 35 27,5cutanéo- Réactionsmuqueuses non médicamenteuses5 3,98infectieuses Tumorales 4 3,17(MCMNI) TOTAL 44 34,64La plupart des MCM étaient infectieuses 83 cas (65,36% des cas) et parmielles, les affections mycosiques étaient les plus nombreuses 52 cas (40,94% descas). L'étiologie bactérienne était présente chez 18 enfants (14,20%).Parmi les MCM non infectieuses, les manifestations non spécifiques sontprésentes chez 35 enfants (27,5%). 4 enfants avaient une tumeur.71

2. REPARTITION ETIOLOGIQUE SELON LES GRANDS GROUPESTableau XII : Proportion des infections viralesInfectionsNombre de casZona 3 33,34Varicelle 2 22,22Verrues planes 2 22,22Molluscum contagiosum 1 11,11Herpès labial 1 11,11TOTAL 9 100,00le zona.Parmi les 9 patients qui avaient des infections virales, 3 soit 33,34% avaientTableau XIII : Proportion des infections bactériennes. Infections Nombre de casImpétigo 7 38,90Abcès 4 22,22Folliculite 3 16,66Lésions impétiginisées 3 16,66Ecthyma 1 5,56TOTAL 18 100,00Parmi les infections bactériennes, 7 patients (38,9%) avaient un impétigo;4 patients (22,22%) un abcès.72

Tableau XIV: Proportion des infections mycosiquesInfections Nombre de cas %Candidose buccale 26 50,00Candidose buccale + érythème fessiercandidosique10 38,46Teignes 15 28,87- Tondante 13 86,70- Suppurée 2 13,30Autres dermatophyties 6 11,53Onychomycose 3 5,76Pityriasis versicolor 2 3,84TOTAL 52 100,0La candidose était diagnostiquée chez 26 enfants soit dans 50% des cas.L'association d'une candidose buccale et d'un érythème fessier candidosique étaitdiagnostiquée chez 10 enfants.15 enfants avaient une teigne soit 28,87% des cas. La teigne tondantereprésente 86,70% de toutes les teignes et la teigne suppurée 13,30%.Proportion des infections parasitairesLa Gale était présente chez 4 patients soit 3,14%.Tableau XV : Proportion des MCM tumoralesTumeursNombre de casKaposi 2 50Lymphome 2 50TOTAL 4 100Deux patients présentaient un kaposi. Une fillette de 6 ans qui avait un kaposicutanéoviscéral et qui en ait décédé. Le deuxième cas était un garçon de 4 ans quiprésentait un kaposi ganglionnaire. Les deux cas de lymphomes étaient des enfantssuivis au service d'hémato-oncologie du Centre Mère et Enfant de la fondationChantal Biya (CME/fCB).73

Tableau XVI: Proportion des affections médicamenteusesAffections Nombre de cas %Eczéma allergique 2 40,00Erythème multiforme 1 20,00Rash 1 20,00Lyell 1 20,00TOTAL 9 100,00Deux patients avaient un eczéma allergique. Le Cotrimoxazole était la causechez un patient et dans un cas le médicament en cause n'avait pas été identifié carce patient recevait plusieurs médicaments.Un patient décédé, avait un syndrome de Lyell dû au Cotrimoxazole.Un cas d'érythème multiforme était dû aussi au Cotrimoxazole.Un patient avait présenté des rashs après la mise sous antirétroviraux,protocole avec Névirapine.Tableau XVII: Répartition des affections non spécifiquesAffectionsNombre de casPrurigo 27 77,14Eczéma contact 3 8,60Xérose 2 5,71Vitiligo 1 2,85Eczéma atopique 1 2,85Pyoderma gangrenosum 1 2,85TOTAL 35 100,00Le prurigo était présent chez 27 patients soit 77,14% ce qui en faisait la MCMnon spécifique principale.74

Tableau XVIII: Principales dermatoses chez les patientsDermatosePrurigoCandidose buccaleTeigneImpétigoAutres dermatophytiesToxidermieGaleAbcèsEczéma de contactZonaOnychomycoseFolliculiteLésions impétiginiséesXéroseVaricelleVerrues planesLymphomeKaposiPityriasis versicolorVitiligoEcthymaEczéma atopiquePyoderma gangrenosumMolluscum contagiosumHerpès labialTotalNombre decas2726157654433333222222111111127%21,2520,4711,815,514,723,933,153,152,362,362,362,362,361,571,571,571,571,571,570,780,780,780,780,780,78100,00Le prurigo est la première dermatose retrouvée chez nos patients, suivi par lacandidose orale, la teigne, l'impétigo et les autres dermatophyties.75

F. PROPORTIONS DES AFFECTIONSDERMATOLOGIQUES PAR RAPPORT A L'AGETableau XIX: Proportion des infections par rapport à l'âgeTYPE 0-23 2-4 5-7 8-10 11-15D'AFFECTION mois ans ans ans ansTotal pVirale 0 13 2 4 9 0,021% % % % (S)Bactérienne4 5 7 1 1 18 0,67% % % % % % (NS)Mycosique17 11 7 10 7 52 0,20% % % % % % (NS)Parasitaire12 14 0,5900% % % % (NS)Tumorale 0 022 4 0,040% % % (S)Réaction 1 2 25 0,750 0médicamenteuse % 5,3% % % (NS)Non spécifique9 10 5 735 0,331% % % % % (NS)Total30 29 28 21 15

G. REPARTITION DES DERMATOSES EN FONCTIONDES STADES CLINIQUES (CLASSIFICATION CDC)Tableau XX :Répartition des MCM en fonction des stades cliniquesclassification CDCcliniques.Il existe une différence significative entre les dermatoses avec les stades77

H. REPARTITION DES DERMATOSES EN FONCTION DESSTADES CLINIQUES (CLASSIFICATION CDC)Tableau XXI:Répartition des MCM en fonction des stades cliniques(A et B+C)Type d'affectionsSTADESTADE ATotalB+CCa% Cas % Cas %s(P)Virale 2 5,60 7 13,98 9 7,08 0,018Bactérienne 5 13,90 13 31,15 18 14,20 0,695Mycosique 21 58,33 31 73,60 52 40,94 0,004Parasitaire 1 2,80 3 8,58 4 3,14 ·0,652TumoraleRéactionmédicamenteuse° °4 100 4 3,14 0,1301 2,80 4 6,85 5 3,98 0,086Non spécifique 5 13,90 30 45,06 35 27,50 0,752Total 36 28,34 91 58,56 127 P

1. PRESENTATION DES DERMATOSES EN FONCTION DUDEGRE D'IMMUNODEPRESSION (CLASSIFICATIONCDC 1994)Tableau XXII:Présentation des dermatoses en fonction du degréd'immunodépression du Sida pédiatrique selon la classificationCDC 1994Type d'affectionsAbsence Immuno· Immuno·d'immuno· dépression dépressio~ Totaldépression modérée sévèreCas % Cas % Cas % Cas %Virale 3 7,31 3 5,76 2 8,69 8 6,89 0,060Bactérienne 5 12,19 10 19,23 3 13,04 18 15,51 0,090Mycosique 24 58,53 12 23,07 9 39,13 45 38,79 0,010Parasitaire 1 2,43 2 3,84 1 4,34 4 3,44 0,900Tumorale 0 0 0 0 4 17,39 4 3,44 0,020Réactionmédicamenteuse2 4,87 3 5,76 1 4,34 .6 5,17 0,070Non spécifique 6 14,63 22 42,30 3 13,04 31 26,72 0,580Total 41 35,3452 44,82 23 19,82 116% % %0,030(S)Il existe une différence statistiquement significative entre les types d'affectionet le degré d'immunodépression.79

J. ASSOCIATION DES DERMATOSES4>140120100l.o80.0E600z40200~1271--99 , ,1--f,•. ..:-- ~---, ,-1--1--LI::J1--1 1UneAu moins deuxDermatosesTotalFigure 14 : Répartition des dermatoses associées28 patients soit 22,04% avaient au moins deux manifestationsdermatologiques.1. PRESENTATION DES DERMATOSES ASSOCIEESTableau XXIII:Présentation des dermatoses associées en fonction du degréd'immunodépression du SIDA pédiatrique classification CDCPas de Deficit DéficitDermatoses déficit modéré sévère·associées Ca Ca% Cas % %ssUne dermatose 37 90,2 36 69,20 17 72,9 90 77,6 0,017Au moins deuxdermatoses4 9,8 16 30,80 6 26,10 26 22.4 0,043Total 41 35,40% 52 44,80% 23 19,80% 1160,0021(S)Seuls les patients chez qui le taux de CD4 était disponible ont été comparés.80

26 patients soit 22,40% présentaient au moins deux dermatoses associées, 6parmi eux soit 26,10% avaient un déficit immunitaire sévère, 16 soit 30,80% undéficit modéré et 4 seulement n'avaient pas de déficit.Il existait une différence statistiquement significative (P=0,0021) entre lesdermatoses associées et les degrés de déficit immunitaire.Tableau XXIV:Présentation des dermatoses associées en fonction desstades cliniques du SIDA pédiatrique classification CDC1994Catégorie A Catégorie B Catégorie C TotalDermatosesCaassociées Cas % Cas % % Cas %sUne dermatose 34 94,4 54 73 12 70,60 99 78 0,030Au moins deuxdermatoses2 5,60 20 27 5 29,40 28 22 0,010Total 36 28,34% 74 58,56% 17 13,40% 127 0,0021(S)(P)28 patients soit 22% présentaient au moins deux dermatoses associées, 5parmi eux soit 29,40% étaient à la catégorie C 20 soit 27% à la catégorie B etseulement 2 à la catégorie A.Il existait une différence statistiquement significative (P=0,0021) entre lesdermatoses associées et les catégories cliniques.81

K. LES RECIDIVES DES MCM AU COURS DES 12DERNIERS MOIS35 .,.------30 +----=:::.-----::---------:------=':---:---:-::-~::__-___i25 -+--­~ 20 -+---.c~ 15 +---Z10 +---5oUneAu moins deuxRécidiveTotalFigure 15 : Répartition du nombre des récidives au cours des 12 derniers moisSur un total de 127 patients, 32 enfants soit 25,19% avaient présenté desrécidives. Parmi ces 32 enfants, 29 soit 90,62% avaient fait une récidive au moinspendant les 12 derniers mois. Seulement 3 patients soit 9,37% avaient fait au moinsdeux récidives pendant la même période.82

L. REPARTITION DES RECIDIVES DES MCM ENFONCTION DU DEGRE D'IMMUNODEPRESSIONTableau XXV: Répartition des récidives en fonction du degréd'immunodépression (classification CDC)Seuls les patients avec un taux de CD4 disponible ont été répartis ici.Il n'existait pas de différence significative entre le degré d'immunodépressionet les récidives.83

M. REPARTITION DES RECIDIVES DES MCM ENFONCTION DES STADES CLINIQUES CLASSIFICATIONCDC 1994Tableau XXVI:Répartition des récidives des MCM en fonction du stadeclinique (classification CDC)Nombre STADE A STADE B STADE C TotaldeCas % Cas % Cas % Cas %récidives(P)1 10 34,5 12 41,40 7 24,10 29 90,60 0,0902 0 0 3 100 0 0 3 9,40 0,207Total 10 31,20 15 46,90 7 21,90 32% % %0,543(NS)Le plus grand nombre de récidive se trouve au stade B, 15 patients soit46,9%. Parmi eux 12 patients ont une récidive et seulement 3 patients avaient aumoins deux récidives à ce stade. Il n'existait pas de différence statistiquementsignificative entre les stades et les récidives.84

DISCUSSIONA. LIMITES DE L'ETUDELe but de notre travail était d'étudier les aspects épidémiologiques et cliniquesdes manifestations cutanéomuqueuses (MCM) chez l'enfant de 0 à 15 ans infectépar le VIH.Les problèmes rencontrés lors de notre travail étaient les suivants:La mauvaise tenue des dossiers médicaux;L'impossibilité d'assister à la fois aux consultations de Pédiatrie et deDermatologie dans les différentes formations sanitaires;L'insuffisance des données consignées dans les dossiers médicaux surl'examen clinique des malades;L'absence de diagnostic précis, à titre d'exemple le terme génériquedermatose était le plus souvent retrouvé comme diagnostic. De ce faitplusieurs enfants ont été exclus de notre étude car il nous était impossiblede savoir quelle était l'entité clinique présentée par ces enfants.L'impossibilité de réaliser les examens para-cliniques qui auraient permisd'établir un diagnostic de certitude. La principale raison était le manque demoyens financiers. Ceci a été un obstacle à notre travail étant donné quenous nous étions donnés pour objectif d'identifier les étiologies dans notrecontexte.L'arrivée de nouvelles classifications cliniques et immunologiques du SIDApédiatrique, qui a parfois rendu difficile l'interprétation des données.Néanmoins, en dépit de ces limites, nous pensons avoir atteint les objectifs denotre étude.86

B. ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE8.1) Prévalence des manifestations cutanéomuqueuses (MCM) au coursde l'infection à VIH/SIDA pédiatriqueSur un total de 438 enfants VIH infectés relevés, nous avions retenu 127enfants, soit une prévalence de 28,99%.Traoré et al ont trouvé des chiffres plus élevés en 1998 à Ouagadougou auBurkina Faso [60] où les MCM avaient une prévalence de 53,80/0. Par contre notrerésultat est supérieur de celui de Mawamba en 2003 dans son étude sur lesprésentations cliniques du SIDA pédiatrique à Yaoundé [61] avait une prévalence de20%, probablement à cause de la différence dans la taille de l'échantillon (n=76) etde ses tranches d'âges (6 semaines à 10 ans) dans la population d'étude. Chezl'adulte séropositif cette prévalence était de 20,42% à Yaoundé selon Lando et al en2003[42]. Cette différence peut se justifier par la plus grande vulnérabilité des enfantsaux infections à cause de l'immaturité de leur système immunitaire.8.2) Les tranches d'âge et le sexeLe sex ratio masculin/féminin était 1,04/1. Mawamba en 2003 trouvait un sexratio 1,45/1. La tranche d'âge la plus représentée (27,60/0) était celle comprise entre2-4ans. L'âge moyen était de 63 mois avec des extrêmes de 3 mois et 180 mois.Comparativement aux résultats de Traoré et al [60] qui avaient 52,7% de patientsdans la tranche d'âge de 18 mois à 35 mois et une moyenne d'âge d~ 58 mois. Il fautsouligner que Traoré et al avaient exclu de leur étude les enfants de moins de 18mois.8.3) Enfants orphelins du SIDANous avons trouvé dans notre travail 59 enfants orphelins. Chez 22 d'entreeux soit 37,3% d'enfants les deux parents étaient décédés et ils étaient sous laresponsabilité d'un tuteur. Chez 16 soit 27,11 0 / 0, seule la maman était décédée. Cesenfants représentent un risque de mauvais soins, car l'absence de la mère peutentraÎner une négligence de leurs soins, de leur hygiène. Par conséquent, ils sontsusceptibles de faire des infections cutanéomuqueuses. Mawamba dans sa série,avait 10 enfants orphelins du SIDA et faisait remarquer que l'observance destraitements médica.menteux chez ces enfants était la moins bonne. Six enfantsemmenés par une tierce personne s'étaient évadés au cours de leur hospitalisation.87

8.4) Méthode diagnostique et sérotype VIHDans notre population d'étude, le diagnostic de certitude avait été posé chez112 patients, dont 95 par la sérologie, 10 par présomption et 7 soit 5,51 % par PCRtemps réel. Cela montre combien de fois cette technique n'est pas encore vulgariséeet pose de ce fait un réel problème qui est celui du diagnostic précoce, gage d'unemise en route précoce et rationnelle des soins et du traitement antiré~roviral.Il est à noter que la faible utilisation de la PCR temps réel se justifie tant parson coût onéreux que par l'existence d'un seul laboratoire capable de le réaliser àYaoundé. Six patients' parmi les huit qui avaient fait la PCR temps réel provenaientdu Centre Hospitalier d'Essos et avaient bénéficié du soutien financier d'uneassociation de soutien aux familles et personnes affectées par le SIDA.C. ANALYSE CLINIQUEC.1) Traitement et Protocole antirétroviraux (ARV) à YaoundéDans notre série, il y avait 79 (62,2%) enfants sous ARV. Ceci peut expliquerla prévalence des manifestations cutanéomuqueuses dans notre travail (28,99%).Seoane Reula E et al [3] en 2005 à Madrid en Espagne dans leur travail sur le rôle dela thérapie ARV sur les MCM chez les enfants VIH infectés avaient qémontré que Iletraitement ARV hautement actif (HAART) réduisait de 70/0 l'incidence des MCM chezles enfants VI H infectés par rapport à ceux sans traitement. Calista et al [62] en 2002dans une étude réalisée dans les hôpitaux italiens ont trouvé que sous HAART lenombre total de patients VIH infectés avec des problèmes cutanés était réduit de400/0, que les pourcentages des infections et affections inflammatoires nonspécifiques cutanées se réduisaient aussi de 66 à 53% et de 25 à 21 %respectivement. Cependant Calista relevait le fait qu'il y avait une augmentationparadoxale des réactions médicamenteuses, notamment aux protocoles d'ARV avecNévirapine. Or dans notre étude 39,4% des patients étaient sous protocole avecNévirapine.88

C.2) Principales étiologies des atteintes cutanéomuqueuses chezl'enfant VIH positif à YaoundéC.2.1. Les dermatoses infectieusesLes dermatoses infectieuses sont le premier groupe étiologique dans notretravail avec une prévalence de 65,36%. Cela se justifie par la place importanteoccupée par la pathologie infectieuse en médecine tropicale. Dans la plupart despays en' développement, les infections de la peau constituent la majorité desdermatoses comme en témoignent les fréquences de 63,5% et de 34,11 % observéesrespectivement par Sékkat et al au Maroc en 1992 [63] et par Tchangaï-Walla K et alau Togo en 1995 [64]. La prévalence de 65,36% des dermatoses infectieusesobservées dans notre étude était similaire aux données de la littérature.• Dermatoses mycosiquesLes infections mycosiques cutanéomuqueuses étaient les plus fréquentesavec 40,94% des cas (n=52) dans notre travail. Leur répartition était la même danstoutes les tranches d'âges (p=0,092). Les candidoses étaient les plus importantesdes mycoses avec 50% des cas (n=26), suivies par les teignes avec 28,87% des cas(n=15). Ces rés,ultats sont similaires à ceux de nombreuses séries ~ù les infectionscandidosiques sont dominantes. C'est le cas chez Mawamba en 2003 à Yaoundé [61],de Siriwan W. et al [61] en 1999 à Bangkok en Thaïlande et Traoré et al en 1998 àOuagadougou (Burkina Faso) [60] qui avaient trouvés respectivement 34%, 39,7% et80,7%.Les mycoses cutanées sont favorisées par la chaleur, la macération et lemanque d'hygiène. Ces conditions se retrouvent aussi chez les enfants infectés parleVIH:Dermatoses bactériennesLes infections bactériennes venaient en deuxième position dans notre travailavec 14,2% des cas (n=18). Leur répartition était la même dans toutes les tranchesd'âges (P=0,885). L'impétigo était dominant avec 38,9% des cas (n = 7) suivi parl'abcès avec 22,22% des cas (n=4). Traoré A et al en 1998 [60] notaient une faibleprévalence des infections bactériennes avec 5,25%.89

Les infections bactériennes dans notre environnement tropical sontparticulièrement florides, favorisées par des conditions socio-économiquesmodestes, une hygiène défectueuse et par l'insuffisance des soins médicaux [14]. Lesgermes incriminés n'ont pas été recherchés faute de moyens financiers pour réaliserles examens bactériologiques.• Dermatoses viralesNous avons observé 7,Oa % de cas (n =9) de dermatoses virales; uneprédominance du zona avec 33,34% (n =3) des cas de toutes les infections virales(2,36% des cas de toutes les affections) suivi par la varicelle, des verrues planes lemolluscum contagiosum et l'herpes labial à des fréquences respectives de 22,220/0,22,22%, 11,11 % et 11,11 %. Leur répartition était significative par rapport auxtranches d'âge avec une prédominance de la tranche d'âge de 120-136 mois.La prévalence du zona dans notre série était similaire à celle trouvée parSiriwan et al [58] à Bangkok en Thaïlande (3,4%) et se rapprochait de celle trouvée àYaoundé chez l'adulte (50,1 % ) par Lando MJ et al en 2003[42]. La fréquence desinfections virales chez l'enfant s'explique par leur contamination ,interhumaine etl'immaturité immunitaire. Si chez l'adulte, certaines viroses cutanées ont une valeurprésomptive positive pour la séropositivité au VIH, chez les enfants elles sontsouvent banales.• Dermatoses parasitairesElles étaient présentes dans 3,14% des cas (n =4) de toutes les dermatosesinfectieuses et représentées essentiellement par la gale (n = 13) de parasitosescutanées (3,15 % des cas de toutes les affections cutanéomuqueuses).Ce résultat est proche de celui obtenu chez les adultes à Yaoundé (2,1 % ) parLando MJ et al en 2003 [42]. Nous n'avons pas observé les cas de gale norvégiennetelle que décrite dans la littérature.C.2.2. Les dermatoses non infectieuses• Les manifestations non spécifiquesElles représentaient 34,64% (n = 44) de toutes les dermatoses; le prurigoétait la lésion dominante avec 77,14 % des cas (n = 27) des dermatoses nonspécifiques (21,250/0 de toutes les affections cutanéomuqueuses) suivi de l'eczéma90

(8,6%), xérose (5,71 0 / 0 ), eczéma atopique (2,85%), vitiligo (2,85%). pyodermagangrenosum (2,85%)Au CHU de Ouagadougou au Burkina Faso, Traoré A et al [60] trouvaient auprurigo une prévalence de 24,6% et les cheveux défrisés (17,5%). Ces résultats sontproches des nôtres et plus encore de ceux de Lando MJ et al à Yaoundé qui avaitdes prévalences de 22,5% pour le prurigo, l'eczéma-xérose 4,3%. Nous n'avons pasretrouvé certaines affections régulièrement décrites chez l'adulte tel que la dermatiteséborrhéique, le psoriasis rare chez l'enfant selon la littérature.• Les toxidermiesElles représentaient 3,98% des cas (n = 5) de toutes les MCM dans notreétude. L'eczéma était en tête des allergies médicamenteuses avec 40% des cas (n =3) (1,44 % de toutes les MCM), l'érythème multiforme et le rash cutané avec 20% descas chacun.Nous avons noté un cas de syndrome de Lyell. Ces allergiesmédicamenteuses étaient dues au Cotrimoxazole pris dans le cadre de laprophylaxie des infections opportunistes. Hormis le Cotrimoxazole, la Névirapine aété mise en cause dans les cas de rash cutané. Nos résultats sont similaires à ceuxretrouvés par Siriwan W et al en 1999 à Bangkok en Thaïlande [ 58 1. Si un nombreimportant d'auteurs constatent la faible prévalence des réactions médicamenteuseschez l'adulte, chez qui justement Goh BK et al en 2007 [65] à Singapore retrouvait enune prévalence des réactions à 17,7%, il ne demeure pas moin's qu'il y a unedifficulté, plus importante encore chez l'enfant de différencier une réactionmédicamenteuse d'une infection, ce qui expliquerait peut être ces faiblesprévalences.• Les tumeursDans notre étude nous avons retrouvé 4 cas de tumeurs (3,17 % ) ; deux casde Kaposi et deux lymphomes (un lymphome de Burkitt, un lymphome malin nonHodgkinien) 1.Le sarcome de Kaposi et les lymphomes étaient les principales tumeurs dansnotre travail avec une prévalence de 50% des cas de toutes les tumeurs chacune(1,27 % des cas de toutes les MCM). Cela concorde en terme d'étiologie avec lesdonnées de la littérature mais diffère en terme de fréquence.91

Aux Etats-Unis d'Amérique, Prose NS en 1992 et EL Hachem et al à Rome enItalie montraient que le Kaposi était extrêmement rare chez l'enfant. ,Cette différenceavec nos résultats s'explique par la présence de façon endémique de cette tumeuren Afrique [ 38 l.C.3) Degré d'immunodépressionSeuls 116 patients de notre étude ont pu être classés selon la classificationimmunologique CDC du SIDA pédiatrique. Les prévalences des MCM en fonction dudegré d'immunodépression étaient réparties comme suit:Patients avec une absence d'immunodépression 35,34% des casPatients avec une immunodépression modérée 44,82% des casPatients avec une immunodépression sévère 19,82% des cas.Sur le plan clinique, nous avons constaté une augmentation de l'incidence desMCM tumorales, non spécifiques, bactériennes et parasitaires parall.èlement avec ledegré d'immunodépression. Ceci est conforme au résultat de Lantenschloger S et al[56] en 1995 à Zurich en Suisse qui dans leurs travaux sur les changements cutanésau cours de l'infection à VIH avaient trouvé que les MCM étaient corrélées au déficitimmunitaire, et en occurrence la maladie de Kaposi.A Bangkok en Thaïlande en 2003, Siriwan W. et al [66] avaient trouvé desprévalences différentes des nôtres, 20%, 62% et 43% pour l'absenced'immunodépression, les immunodépressions modérée et sévère.La différence avec nos résultats se justifie peut être par le fait que 62,2% denos patients étaient sous HAART. Ce qui est susceptible de constituer un biaisimportant.Influence du degré d'immunodépression sur les dermatoses associées28 soit 22,040/0 de nos patients avaient au moins deux dermatoses associées.Parmi eux, 26,1 % avaient un déficit immunitaire sévère, 30% un déficit modéré et9,8% sans déficit immunitaire. Cela montre que l'association de MCM chez nospatients était augmentée de manière significative (P =0,002) avec le degréd'immunodépression.92

Siriwan W. et al en 2003 [66] avaient obtenu les mêmes résultats. Nos résultatss'expliqueraient par notre environnement écologique particulièrement propice auxinfections.Influence du degré d'immunodépression sur les récidivesNotre évaluation des récidives des 12 derniers mois chez nos enfants, nous amontré une fréquence de 25,19 % des cas (n = 32) et la répartition de ces récidivesétait la même à tous les niveaux de l'immunodépression (P = 0,365). Cette répartitionest à prendre avec réserve car 29 enfants seulement parmi 32 qui avaient présentédes récidives disposaient du taux de CD4. Ce qui suppose que nous pouvionsobtenir des résultats différents avec un nombre plus important d'enfants.C.4) Stade cliniqueTous nos patients avaient été classés dans un stade clinique du SIDApédiatrique selon la classification COC, ce qui nous a permis d'obtenir lesprévalences suivantes en fonction des stades. Aux différents stades A, B et C,28,34%, 58,56% et 13,1 % des cas respectivement.Les répartitions des MCM d'origine virale, bactérienne, parasitaire, allergiqueet non spécifique étaient les mêmes da.ns chaque stade clinique. Par,contre les MCMd'origine mycosique avaient une répartition significative (P=0,017) par rapport auxdifférents stades avec une prédominance aux stades B et C. De même les MCMd'origine tumorale avaient une répartition significative (P

Le pourcentage de patients au stade C (13,1 % ) dans notre étude étaitinférieur à ceux de Siriwan W. et al en 1999 [58] (75 % ). Nous n'avons pas pu trouverd'explication à cela. Par contre notre résultat est proche de celui de Munoz-PérezMA en 1998 [67] et celui de Diack M et al en 2003 à Dakar au Sénégal [68] qui avaienttrouvés au stade C 39% et 36% de patients respectivement.Influence du stade clinique sur les dermatoses associéesDans notre étude 22% de patients (n=28) avaient au moins deux dermatosesassociées. Parmi eux 29,40/0 (n=5) étaient au stade C, 270/0 (n=20) étaient au stade Bet 5,60/0 (n=2) étaient au stade A. Il existait une différence significative dans larépartition des MCM associées et les stades cliniques (P =,0,0001), ce quinous fait dire que l'association de plus d'une MCM était corrélée au stade cliniqueavancé.Influence du stade clinique sur les récidivesLes récidives des 12 derniers mois chez nos enfants avaient une répartitionidentique dans tous les stades cliniques (P = 0,543). 9,4% (n = 3) des patientsavaient fait au moins deux récidives et 90,60/0 (n = 29) des patients une récidive lorsdes 12 derniers mois.94

CONCLUSIONAu terme de notre étude, il ressort qu'à Yaoundé,.:. Les manifestations cutanéomuqueuses au cours de l'infection à VIH del'enfant sont nombreuses et variées;.:. Leur prévalence est

RECOMMANDATIONSAu terme de ce travail, nous formulons les recommandations suivantes:Aux médecins.~ Qu'une plus grande collaboration s'établisse entre le dermatologue et lesautres cliniciens impliqués dans la prise en charge des enfants VIH positifspour une meilleure prise en charge des affections cutanéomuqueuses chezces enfants."* Que les enfants présentant une affection cutanéomuqueuse fasse l'objetd'une attentionclinique que biologique.particulière par une recherche étiologique complète, tantA la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l'Université deYaoundé 1~ Qu'on accorde une grande importance à l'enseignement de dermatologie tantau niveau des cours magistraux que des stages cliniques et travail personneldes étudiants.~ Que d'autres études soient menées et bénéficient de financements pourdéterminer les agents infectieux rencontrés dans les infectionscutanéomuqueuses au cours du SIDA de l'enfant.Au Ministère de la Santé Publique du Cameroun.",j.Que soit entreprise une vulgarisation de la PCR temps réel pour le diagnosticprécoce de l'infection VIH chez les enfants de moins de 18 mois.~ Que l'informatisation du dossier médical en introduction soit accélérée etprenne corps dans nos hôpitaux pour une amélioration de la tenue desdossiers en vue d'une recherche de qualité.98

'. Que les stratégies existantes dans la prévention de la transmission mèreenfantdu VIH/SIDA connaissent un plus grand déploiement sur le terrain parleur vulgarisation.99

100

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~~-1- -FI~BÉ.DE- qQ~s~.~;w;r;'~~ridt11. Titre de l'étude:II. Investigateur:- Superviseur:Manifestations dermatologiques au cours del'infection à VIH de l'enfant: Aspectsépidémiologique et clinique.ALiMA Jean MariePro OBAMA ABENA Marie ThérèseIII. ProcédureSi j'accepte la participation de mon enfant à cette étude, jerépondrais aux questions qui me seront posées et j'autoriserais unexamen clinique de mon enfant.IV. BénéficeIl n'y aura pas de bénéfice direct, mais la participation de monenfant à l'étude permettrait plus tard de soigner d'autres qui setrouveront dans sa situation.V. ConfidentialitéTout ce qui sera entendu et vu pendant l'examen de mon enfant demême que le résultat de sa sérologie VIH sera confidentiel.VI. Droit de refuser ou d'abandonner l'étudeLa participation de mon enfant est volontaire. J'ai le droit de refuserou de faire quitter l'étude à mon enfant à tout moment, sans que cela necause aucun préjudice à sa prise en charge médicale.Parent ou tuteur de l'enfant:_Signature:

2MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES AU COURS DEL'IN·FECTION A VIH/SIDA CHEZ L'ENFANT: ASPECTSEPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUESFICHE TECHNIQUE DE RECUEIL DESDONNEESFormation sanitaire .'-'-'-'-'1. IDENTIFICATIONN° ficheDate / / / /---------lA. Consultant:lB. Enfanta. Pédiatre / /c. Résident / /e. Infinnier / /b. Demlatologue /_/d. Généraliste / /f. Etudiant / /1. NOln et Prénom : .2. Age:. ...... ... ... .. Date de naissance: .3. Sexe: a. Masculin / / b. Féminin / /- -4. Sérologie VIH : a. Positive /_/ b. suspect /_/c. Inconnue /_/5. PCR temps réel a. positif/_/ b. négatif/_/6. Voie de transmission: l.matemo-fœtale / _ / 2. Sanguine /_ /3. Sexuelle /~4.inconnu/ /7. Date de découverte: / ./ / /IC. Parents1. Mère: Vivante / / décédée / /- -a. Age: b. Gravidité................... c. Parité .d. Profession............................... e. Statut sérologique .Date / / / /f. Raisons ayant motivées le test:1. Dépistage volontaire /_/ 2. Grossesse / / 3. Maladie / /4. Enfant séropositif/_/ 5. Partenaire séropositif/_/G. Statut matrimonial .2. Père: vivant / / décédée / /- -a. Age:........... .. b. Profession: .c. Statut sérologique: date / / / /d. Raisons ayant motivées le test1. Dépistage volontaire /_/ 2. Grossesse /_/ 3. Maladie /_/4. Enfant séropositif/_/ 5. Partenaire séropositive /_/Statu nlatrimonial ~ .· ·········

II.INTERROGATOIRE1. Motif(s) de consultation: .2. Histoire de la maladie actuelle:3. Antécédents:a. 1. Dernière (s) pathologie (s) .2. traitement: .3. Son évolution: .b. 1. Lésion (s) dennatologique(s) depuis la naissance:Date ou âge Pathologie Etiologie Traitement- Bactérienne/ /- Virale / /-- Fongique / /- Parasitaire / /- Inconnue / /- Bactérienne / /- Virale / /- Fongique / /- Parasitaire / /- Inconnue / /- Bactérienne/ /- Virale / /-- Fongique /_/- Parasitaire / /- Inconnue / /- Bactérienne/ /- Virale / /- Fongique / /- Parasitaire / /- Inconnue / /Evolution.~ Guérison / /- Persistance/ /- Séquelles /_/- Guérison / /- Persistance / /- Séquelles /_/- Guérison / /- Persistance / /- Séquelles /_/- Guérison / /- Persistance / /- Séquelles /_/c. L'enfant est-il sous traitement? Oui/-/ Non! /-1. ARVs / / 2. Date de mise sous ARVs / ./ ./ /Lesquelles (molécules) : 1. Lamivudine (3TC) /_/ 2. Zidovudine (AZT) /_/3. Stavidine (D4T) /_/ 4. Didanosine (DDL) /_/ 5. Abacavir (-) /_/6. Névirapine (NVP) /_/ 7. Efavirenz (EFV) /_/ 8. Indinavir (IDV)/_/9. Nelfinavir (NFV) /_/2. autres : ......... ... .d. L'enfant a-t-il une allergie connue? Laquelle? .e. L'allergie médicamenteuse et type: ......................................... .

III.REVUE DES SYSTEMES ET EXAMEN PHYSIQUEIII.A. Revue des systèmes: les sytnptômes positifs chez cet enfant:1. 2 .4 5 .3 .6 .III.B. Examen physiqueEtat général: Température Pouls .Signes derrn.atologiques : .Examen cardiologique : .Examen pulmonaire: .Examen digestif: .Examen neurologique .Examen locomoteur .Autres signes : .IV.DIAGNOSTICA. Dermatose(s):Virales:a. Zona actif/_./ b. Cicatrice zona /_/ c. Herpès /_/ d. Rougeole /_/e. varicelle /_/ f. Molloscum contagiosum /_/ g. Condylomes /_/h. Leucoplasie chevelue orale /_/ i. Autres .Bactériennes :a. Impétigo /_/ b. Furoncles /_/ c. Folliculite /_/ d. Abcès / / e. cellulite/ /f. Chancre mou /_/ g. Pyomyosite /_/ h. Syphilis /_/ i. Angiomatose bacillaire /_/j. Autres .Mycosiques :a. Candidose : - Cutanée /_/ - Muqueuse /_/b- Teignes: - Tondante /_/ - Suppurées /_/c. Derrn.atophyties :- Eczéma marginé de Hébra /_/ - Herpès circiné /_/ -Onychomycose /_/- Autres .

Parasitaires :a. Galelib. Autres .Néoplasiquesa. Kaposi 1_1 b. Lymphomes 1_1 c. Autres .Médicamenteuses:a. Lyell 1_1 b. Steven Johnson 1_1 c. Urticaire 1_1d~ Autres .Non spécifiques :B. Paracliniques1. Taux CD4 : date : 1 1 ./ 12. Charge virale date:/ 1 1 13. Classer l'enfant dans un stade CDCVIH 1 1 1 VIH 2 1 1v. TRAITEMENT1. L'enfant sera-t-il hospitalisé? Oui 1_1 Non/ /Motif(s) d'hospitalisation .2. Traitement spécifique de sa dermatose (Poso + durée traitement)ARVs :(noms molécules) .VI. EVOLUTION1. Favorable 1 1 2. Aggravation 1_1 3. Chronicité 1 1

3. PHOTOS DE NOS PATIENTSERYTHEME MULTIFORMEREACTION ALLERGIQUE (Névirapine)

SYNDROME DE LYELLABCES RETRO AURICULAIRESARCOME DE KAPOSISARCOME DE KAPOSI GANGLIONNAIRETEIGNE TONDANTE DU CUIR CHEVELUERYTHEME GENITO- FESSIER

VERRUES PLANES DE JAMBEGALE IMPETIGINISEEGALE IMPETIGINISEEHERPES LABIALPYODERMA GANGRENOSUM