Intitulé Patients concernés Type d'étude Consentement Centres ...

Etude prospective randomisée évaluant l'efficacité de l'antibioprophylaxie versus surveillance chez les enfants porteurs dereflux vésico-urétéraux isolésEXAMENS ET PRISE EN CHARGE A L'ADMISSIONSITE CLINIQUE ( en clair): ………………………………….IDENTITE DE L'ENFANT: Nom:……………………Prénom:………………..CLINIQUE:Date de l'examen clinique d'admission: ……./……./…….Age de l'enfant: ………………..Poids de l'enfant:……………….Taille de l'enfant: ………………Allergie connue:………………..Informations sur l'épisode d'infection urinaire fébrile:Date de l'infection urinaire: ……./……/…..Fièvre maximale observée:………………Examen cytobactériologique des urines:Nombre de leucocytes dans le culot urinaire: ….........../mm3 ou ml ( barrer l'item inutile)Nature du germe: ……………………….Sensibilité du germe: Amoxicilline: S /__/ I /__/ R /__/Amoxicilline + acide clavulanique S /__/ I /__/ R /__/CotrimoxazoleS /__/ I /__/ R /__/S: sensible; I: intermédiaire; R: résistantDate de mise en route de l'antibiothérapie:……./……/……Antibiothérapie administrée:…………………Durée de l'antibiothérapie curative:………….Dose quotidienne de l'antibiotique administré:…………… mg/jAntibioprophylaxie débutée avant la réalisation de la cystographie: oui /__/ non /__/Si oui: molécule utilisée pour l'antibioprophylaxie:………………12