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Etude prospective randomisée évaluant l'efficacité de l'antibioprophylaxie versus surveillance chez les enfants porteurs dereflux vésico-urétéraux isolésA PROPOS DE LA QUALITE DE VIE DE VOTRE ENFANTNuméro de code de l’enfant : ..........Date de ce jour : .............................Date de naissance : ........................Sexe : M F Questionnaire rempli par : la mère le père Toutà faitfauxPlutôtfauxVrai etfaux àla foisPlutôtvraiToutà faitvraiJe nesaispas1. Il mange bien 2. Il a bonne mine 3. Il est éveillé 4. Il a souvent mal quelque part 5. Il joue bien 6. Il est nerveux 7. Il aime qu’on s’occupe de lui 8. Il est gai, rit ou sourit facilement 9. Il va facilement vers les autres 10. Il a souvent besoin d’être rassuré 11. Il a un bon entourage familial 12. Il se développe bien, est en bonne santé 13. Il est joueur, coquin 14. Il semble souvent inquiet 15. Il recherche le contact 16. Il est tonique, plein de vitalité 17. Il a du mal à se séparer de ses parents 18. Il aime jouer 19. Il est à l’aise partout, s’adapte ou s’intègre facilement 20. Il est pénible 21. Il parle bien 22. Il s’intéresse à tout, est ouvert à son environnement 23. Il sait se débrouiller tout seul 24. Il est épanoui 25. Il aime être en contact avec des gens 26. Il y a une bonne entente entre ses parents 27. Il est souvent malade 28. Il dort bien 29. Il a un rythme de vie équilibré 30. Il pleure souvent 31. Son mode de garde est satisfaisant 32. Il est câlin, affectueux 33. Il sait bien se faire comprendre 34. Il aime les activités qu’on lui propose35. Il pleure lors de la prise du Bactrim17
Etude prospective randomisée évaluant l'efficacité de l'antibioprophylaxie versus surveillance chez les enfants porteurs dereflux vésico-urétéraux isolésActuellement, comment évaluez-vous la qualité de vie de votre bébé ?Très mauvaise 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Excellente(cochez une seule case)Pensez-vous que la surveillance imposée par le reflux urinaire de votre enfant a :-2 nettement détérioré-1 plutôt détérioré0 pas modifié+1 plutôt amélioré+2 nettement amélioré-2 -1 0 +1 +2Votre vie quotidienne Vos relations avec votre enfant Vos relations avec votre conjoint Vos relations avec vos autres enfants Vos loisirs Estimez-vous que la prise de Bactrim est :Pas pénible du tout 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Très pénible(cochez une seule case)Avez-vous oublié de donner le Bactrim à votre enfant :une fois sur deuxune à deux fois par semaineune à deux fois par moisjamaisVoyez-vous un élément important de la qualité de vie de votre enfant quin'a pas été mentionné dans ce questionnaire ?Si oui, lequel ? ..........................................................................................Avez-vous des critiques à émettre par rapport à la formulation ou à la présentationde ce questionnaire ?Si oui, lesquelles ? ....................................................................................18
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