Prévention de la transmission croisée : précautions ... - CCLIN-EST

argumentaireÀ l’issue de cette analyse, Cooper a retenu une insuffisanceméthodologique globale des travaux consacrés àl’efficacité des précautions complémentaires pour la préventionde la diffusion du SARM : existence de nombreuxbiais, absence d’évaluation de l’observance aux mesuresd’hygiène mises en place, effet des précautions complémentairesdifficiles à différencier de celui des autresmesures instaurées simultanément (dépistage, cohorting…).Il a recommandé de mener d’autres études avecdes méthodologies plus solides et de continuer à appliquerles recommandations en vigueur en attendant lesrésultats de travaux plus rigoureux.Depuis ce travail, plusieurs publications ont complété cepanorama. Certaines sont aussi détaillées dans l’introductiondu chapitre dépistage (voir chapitre 3).Nijssen n’a trouvé aucun cas de SARM acquis en 10semaines dans un service de réanimation médicale, alorsque la prévalence du portage à l’admission était de 6 %[28]. Les raisons avancées étaient imputées à un respectsatisfaisant du cohorting (77 %), de l’observance pourl’hygiène des mains (53 %), du port des gants (68 %).Une enquête par questionnaire de 164 services de réanimationen Allemagne, relevait que 34 % des services nemettaient pas en œuvre de précautions complémentairespour les patients porteurs de SARM [29]. Le taux d’infectionsnosocomiales à SARM était significativement plusbas dans les services mettant en œuvre les précautionscomplémentaires ou le cohorting.Cepeda [30] conclut à une non-supériorité des précautionscomplémentaires ou du cohorting par rapport aux précautionsstandard pour prévenir la transmission du SARMen réanimation. Cette étude est d’interprétation délicate :la prévalence du SARM était élevée à l’admission, lestaux d’acquisition de SARM également (supérieurs à10 %), les taux d’observance des mesures d’hygièneétaient très bas, laissant penser que les mesures recommandéesn’étaient pas réellement appliquées (21 % d’obcomptece phénomène, il faut réaliser des audits depratiques, chronophages et peu reproductibles. Dans lerespect des mesures, l’impact du management et duleadership est aussi crucial, mais la mesure en est difficile[5,6] ;• Les audits de pratiques ne rendent pas toujours comptede la réalité du respect des mesures. Il est bien établique l’observation de pratiques induit un changementde comportements des soignants, qui peut être variabled’un audit à l’autre.Ces incertitudes sont la cause d’un vif débat entre lestenants d’une stratégie de maîtrise des BMR en partiefondée sur le dépistage et les précautions contact et lesdéfenseurs d’une stratégie basée sur les seules précautionsstandard [7-12]. Elles sont aussi responsables derecommandations discordantes [13,14].1.2 EnjeuxLes recommandations nationales d’isolement septiquede 1998, puis celles de maîtrise de la transmission croiséede 1999 [15] proposaient de mettre en place desstratégies de maîtrise en fonction de la situation épidémiologique,des risques infectieux et des moyens disponibles.Mais les précautions d’isolement (maintenantappelées précautions complémentaires de type contact)recommandées étaient identiques pour tous les services,avec des aménagements pour les SSR et SLD. L’implantationdans chaque établissement de santé de personneldédié à la prévention des infections et l’augmentation del’expertise des EOH et des CLIN ces 10 dernières annéesdevraient permettre une plus grande souplesse dans leschoix stratégiques, adaptés à chaque établissement.Un autre point à considérer est l’impact des précautionscomplémentaires sur la sécurité des patients. Des publicationsfont état de la survenue d’événements indésirableschez les patients placés avec des précautions complémentairescontact, sans qu’il soit possible d’éliminer desfacteurs autres que les précautions elles-mêmes, parexemple l’existence de comorbidités, pour expliquer unepartie de ces événements [16].Enfin, il est bien établi dans la littérature que le ratioentre les patients et le personnel, ainsi que le niveaude qualification du personnel sont des éléments importantsdu risque infectieux [17,18]. Cet aspect dépasse lecadre de ces recommandations, mais peut être pris encompte dans le choix entre « Précautions standard isolées» et « Précautions standard + précautions contact ».Il est en effet concevable, bien que non démontré, quedes précautions ciblées sur certaines bactéries puissentconduire à limiter l’attention aux précautions standardpour les autres patients [19]. À l’inverse, il semble bienque, dans d’autres circonstances, le choix de précautionsciblées sur certaines BMR puisse aider à élever le niveaud‘hygiène général [20]. Le choix de l’une ou l’autre stra-tégie doit prendre en compte l’éventualité d’effets induits,complexes et probablement variables d’un établissement,d’un service à l’autre.1.3 Données de la littératureDans une revue de la littérature publiée en 2004 [21],Cooper a recensé 4 382 abstracts traitant de l’efficacitédes précautions complémentaires dans la maîtrise de ladiffusion du Staphylococcus aureus résistant à la méticilline(SARM). Cet auteur a analysé de façon plus précise245 études pour n’en retenir que 46, publiées entre lesannées 1996 et 2000 : aucune de ces études n’était randomiséeet seulement quatre étaient prospectives avecapplication de mesures de prévention lors de phasesprédéfinies en début d’étude. Six études formulaient desconclusions claires (Tableau I).110Recommandations nationales - prévention de la transmission croisée • hygiènes • volume XVII - n°2