Prévention de la transmission croisée : précautions ... - CCLIN-EST

argumentaireéradication du portage nasal et de l’ensemble des sites deportage que chez respectivement 44 et 25 % des patientsrecevant la mupirocine (associée à des toilettes antiseptiques)et 23 et 18 % de ceux recevant le placebo [186].Une autre étude, randomisée en double aveugle en SSR,au contraire, a retrouvé une efficacité de la décontaminationdu portage de SARM par la mupirocine [185].L’impact sur les taux d’infections est aussi incertain [132,186], sauf dans un service de réanimation chirurgicale,où la mupirocine a été employée chez l’ensemble despatients, porteurs ou non de S. aureus [133]. Les raisonsde ces échecs semblent multiples : absence de décontaminationcutanée associée à la décontamination nasale[132], persistance de transmissions croisées en l’absencede précaution contact efficace en situation d’épidémieinstallée [132], sites réservoirs multiples de SARM autresque nasal et cutané [186], ou antibiothérapies curativesintercurrentes, notamment par fluoroquinolones, favorisantla persistance du portage [186]. Une décontaminationassociant décontamination topique par mupirocine,toilettes à la chlorhexidine et décontamination systémiquepar doxicycline-rifampicine semble efficace, maissuppose que les souches de SARM soient sensibles auxantibiotiques systémiques et expose à l’apparition derésistance à ces antibiotiques [187]. La décontaminationétant une mesure exposant à un risque d’émergence dela résistance aux produits utilisés, les antibiotiques utilisablesdans les traitements par voie systématique nedoivent pas être utilisés dans cette indication. La résistanceà la mupirocine est aussi une préoccupation. Ellesurvient préférentiellement si elle est utilisée pour décontaminationcutanée [188]. Une dissémination clonaledes souches résistantes à la mupirocine est alors possible[189].Dans le cadre de la prévention des infections à SARM, lesobjectifs poursuivis peuvent être doubles : comme on l’avu, l’intérêt collectif à travers la prévention de la disséminationhorizontale de ces SARM, mais aussi l’intérêt individuelà travers la prévention de l’auto-infection chez lepatient porteur [190].La situation de la résistance des SARM à la mupirocineest mal connue. Une étude multicentrique européenneévaluait en 1997 la prévalence hospitalière de la résistancedes SARM à la mupirocine à 6,2 % [191]. Dansune étude réalisée en 2000 dans 57 hôpitaux, le tauxétait de 13,8 % [192]. Au Canada, le taux de résistanceà haut niveau augmentait à 7 % pour la période 2000-2004 [193].3.2 Dépistage des EBLSE3.2.1 Situation épidémiologiqueDécrites initialement en Allemagne (1983) et en France(1985), les entérobactéries productrices de EBLSE sontretrouvées dans le monde entier. Dans la deuxième moitiédes années 1990, une épidémie à Enterobacter aerogenesproducteurs de BLSE de type TEM-24 a largementdiffusé en France [194,195]. Aujourd’hui, les entérobactériesBLSE le plus souvent retrouvées sont des Escherichiacoli producteurs d’enzymes de type CTX-M. Parmiles pays concernés, on peut citer le Canada, l’Espagne, leRoyaume-Uni ou le Portugal [196,197].En France, l’isolement des souches d’E. coli productricesde CTX-M-15 est également en progression [198].D’après l’étude menée en 2004 dans la région Champagne-Ardennes[199], 26,5 % des BLSE produites parles entérobactéries étaient de type CTX-M-15 et 0,9 %du type TEM-3. Pour avoir une idée de l’évolution de l’implicationdes différentes enzymes, une étude réalisée enAuvergne trois ans auparavant avait identifié une enzymede type TEM-3 pour 51,2 % des souches isolées [200].Classiquement, ces souches d’E. coli BLSE d’origine communautairesont préférentiellement retrouvées dans lesurines de patients. Cependant, E. coli BLSE représentaitprès de 9 % des souches d’E. coli isolées lors de bactériémiesdans un hôpital de Séville [201], ce qui implique lapossibilité de problèmes de prise en charge thérapeutiquedans des infections graves et donne toute son importanceà la notion de capacité de diffusion de ces souches.Or, celle-ci reste controversée. Une étude réalisée à l’hôpitalde Séville sur les souches d’E. coli isolées chez 49patients n’a pas mis en évidence de relation clonale entreces différentes souches, ce qui n’est pas en faveur d’unetransmission horizontale, sans exclure toutefois la possibilitéd’épidémies de plasmides [202]. Cependant, dansle même hôpital, une étude concernant les bactériémiesà E. coli BLSE de juin 2001 à mars 2005 a montré l’existenced’une acquisition nosocomiale dans la moitié descas [203]. De même, des études plus récentes ont montrél’existence de clusters de souches étroitement reliésà l’hôpital comme dans la communauté. Pitout et al.ont montré la diffusion clonale de souches productricesde CTX-M-14 responsables d’une épidémie de grandeampleur dans la région de Calgary [204]. Parmi 151souches étudiées dans un hôpital de Madrid, un clusterde 103 souches productrices de CTX-M-15 et génétiquementreliées a été mis en évidence [205]. Enfin, uneétude portugaise portant sur 119 E. coli producteurs deCTX-M a montré que 76 % d’entre elles appartenaient àun même cluster épidémique. Parmi les 47 souches nosocomiales,41 appartenaient à ce cluster et avaient principalementdisséminé dans trois services hospitaliers [206].La situation épidémiologique au regard des entérobactériesBLSE est donc particulièrement complexe. L’épidémiefrançaise du début des années 1990 concernait surtoutles services de réanimation, des secteurs de SSR et deSLD, avec une dissémination oligoclonale des souches,le plus souvent Klebsiella pneumoniae. Elle a été contrôlée120Recommandations nationales - prévention de la transmission croisée • hygiènes • volume XVII - n°2