Prévention de la transmission croisée : précautions ... - CCLIN-EST

argumentaireplusieurs actions ont pu avoir été débutées simultanément,ce qui limite l’impact de ce travail [180].Plusieurs publications sont venues alimenter le débat en2008. Dans le premier travail [181] réalisé dans un réseaude trois hôpitaux, trois périodes ont été comparées : lapremière (12 mois, et près de 40 000 admis), sans dépistageni décontamination des porteurs de SARM, et avecapplication des précautions contact aux seuls patientsavec des prélèvements cliniques positifs à SARM ; laseconde (12 mois avec autant d’admissions) où un dépistagerapide à l’admission était réalisé uniquement dansles secteurs de réanimation ; la troisième avec dépistageuniversel de tous les entrants de l’hôpital et décontaminationdes porteurs (18 mois et 73 000 patients admisà dépister !). Une méthode de dépistage rapide par PCRétait utilisée. Une diminution non significative par rapportà la première période des infections à SARM était obtenuedans l’hôpital durant la seconde période (passage de0,89 à 0,74 pour 1000 jours d’hospitalisation) et significative(0,39 pour 1000 jours) durant la troisième périodede dépistage universel.Le deuxième travail [182] a été mené dans les servicesde chirurgie de l’hôpital de Genève où un schéma croisé(« cross-over ») a été utilisé : durant 9 mois, dépistagerapide à l’admission des patients dans la moitié des servicesde chirurgie, avec la transposition de la même stratégiedurant une deuxième période de neuf mois dansles autres services. Le dépistage était réalisé pour tousles admis dans ces services. Une fois le portage identifié,les patients étaient signalisés et pris en charge avecdes précautions contact, il était recommandé d’adapterl’antibioprophylaxie chirurgicale pour prendre encompte le SARM chez les porteurs, et une décontaminationétait débutée pour tous les porteurs, si possibleavant la chirurgie. Aucune autre action n’a été engagéequi aurait pu influer sur le risque d’acquisition de SARM.Plus de 10 000 patients ont été inclus dans chacun desdeux groupes avec des données similaires concernantla consommation des SHA et l’utilisation des antibiotiques.Les mesures ont été bien respectées, puisqu’environ95 % des entrants ont été dépistés, avec un taux deprévalence de portage de SARM à l’admission de l’ordrede 5 %. Malgré un délai médian de retour du résultatd’un peu moins de 24 heures, celui-ci n’a été accessiblequ’après le geste opératoire dans 31 % des cas et seulement30 % des patients opérés et porteurs de SARM ontreçu une antibioprophylaxie prenant en compte ce portage.Il n’y a pas eu de différence du taux d’infection àSARM entre le groupe contrôle et le groupe intervention(0,91 et 1,1 pour 1000 jours d’hospitalisation), ni du tauxd’acquisition (1,59 et 1,69). Pour les patients présentantune infection du site opératoire à SARM, 41 % étaientconnus porteurs avant la chirurgie dans le groupe avecintervention et 25 % dans le groupe contrôle (P = 0,05),27 % ont reçu une antibioprophylaxie adaptée (15 %dans le groupe contrôle), et 17 % ont reçu au moins unjour de décontamination avant chirurgie (vs 7 % dansle groupe contrôle). Les deux dernières différences nesont pas significatives. Enfin, 57 % des patients infectésà SARM avaient un dépistage d’entrée négatif dans legroupe avec intervention.La troisième étude [183] a comparé deux stratégies dedépistage du SARM à l’admission et à la sortie de dix unitésde soins « à risque » de deux hôpitaux. Durant deuxpériodes successives de 5 mois, 8 971 patients ont étédépistés, soit selon une méthode classique (enrichissementpuis ensemencement sur une gélose chromogène),soit par méthode rapide par PCR, selon un schéma croiséidentique à l’étude précédente. Les patients porteurs deSARM étaient pris en charge avec des précautions contactet étaient décolonisés. Les patients à risque de portage deSARM étaient isolés préventivement jusqu’au retour durésultat du dépistage. La prévalence du portage à l’admissionétait de 6,6 %. Les délais de réponse étaient de46 heures pour la méthode classique et de 22 heurespour la méthode rapide. Sur la base d’un dépistage à lasortie, 3,2 % des patients ont acquis un SARM dans legroupe avec dépistage classique, et 2,8 % dans le groupedépistage rapide (différence non significative). Pourtant,le dépistage rapide permettait de réduire significativementla durée sans précautions contact, de 389 à 213journées, mais ces durées ne représentaient qu’une faibleproportion des journées d’hospitalisation des patientsporteurs de SARM.Malgré l’excellente qualité méthodologique et le grandnombre de patients inclus dans ces trois études, les résultatssont discordants. Comme dans les études antérieures,les raisons en sont multiples : études historiques avantaprès,facteurs de confusion nombreux et pas tous pris encompte, autres interventions menées concomitammentaux mesures décrites, niveau d’observance des précautionscontact.En regard de ce dépistage plus ou moins rapide, se posela question de l’isolement dit préventif, c’est-à-dire mis enplace à l’admission des patients, dans l’attente des résultatsde dépistage. Il peut s’agir de tous les patients admis(parfois en réanimation) ou des patients à haut risque deportage en réanimation et parfois en court séjour. Sonefficacité n’est pas démontrée [179].3.1.7 Décontamination du portage de SARMLa décontamination du SARM donne des résultatsvariables selon les études. En ce qui concerne le portagenasal, le taux d’éradication par la mupirocine pendant5 à 7 jours était élevé dans certaines études, d’environ80 % en réanimation [132] ou en court séjour [184], etmême de 93 % en SSR-SLD [124,185]. La seule étuderandomisée en double aveugle n’a mis en évidence uneRecommandations nationales - prévention de la transmission croisée • hygiènes • volume XVII - n°2 119