Editorial Sommaire - SFMS

Médecine SexuelleBulletin de la Société Francophone de Médecine SexuelleJuin 2005 • 1Comité de Rédaction :Jacques Buvat(Rédacteur en Chef)Pierre BondilMarie-Hélène ColsonAndré CormanJean-Roger DintransIrwin KuzmarovPierre MaresEric WespesComment nous contacter ?Bulletin : Jacques BuvatCETPARP, 3 rue Carolus59000 LilleTél. + 33 (0) 3 20 93 50 70Fax + 33 (0) 3 20 93 98 46e-mail : jacques@buvat.orgSociété : Marie-Hélène Colson22 Cours Pierre Puget13006 MarseilleTél. + 33 (0) 4 91 54 08 25Fax + 33 (0) 4.91.54.08.25e-mail : mh.colson@wanadoo.frBureau de la SFMSPrésident : Jacques Buvat (France)Vice-Président :Claude Schulman (Belgique)Secrétaire Générale :Marie-Hélène Colson (France)Secrétaire Adjoint :Eric Tanneau (France)Trésorier : Pierre Bondil (France)Trésorier Adjoint :Anwar Bouanani (Algérie)Site Internet : http://www.sfms.frEditorialLA MEDECINE SEXUELLE :UN DEFI POUR LE 21 ème SIECLEAlain JARDINProfesseur d’Urologie, Université Paris SudIl aura fallu attendre le 21 ème siècle pour voirl’épithète « sexuelle » qualifier une Médecine !Dans ce néologisme apparaît un désir d’abordersans tabou et de connaître la fonctionsexuelle et ses pathologies de façon à fournir dans cedomaine aussi,une médecine de qualité dont le but essentielest d’entendre puis de soulager toute souffrance quelqu’ensoit la manifestation.La sexualité,chez l’homo sapiens a été abordée au planartistique,littéraire,poétique,mythologique,historique,puisau plan philosophique, sociologique, psychologique,éthique, théologique, et politique. Les abords anatomique,biologique, physiologique, pharmacologique, et épidémiologiquede la sexualité sont beaucoup plus récents.Comparée à d’autres domaines de la connaissance de l’humain,laconnaissance scientifique et plus précisément médicalea, dans le domaine sexuel, pris un importantretard,dû,en partie au moins en France, à la pauvreté voirl’inexistence d’une recherche institutionnelle asssociées audésintérêt voire au mépris de l’universitéMême si elle inquiète certains, la médicalisation de la sexualitéest nécessaire à sa connaissance. Il paraît difficile de discourirsur la sexualité en ignorant tout de la fonction sexuelle.Le 20 ème siècle a été, au plan génital, le siècle de la maîtrisede la reproduction. Cette maîtrise a transformé la vie descouples dans leur quotidien et dans leur joie de procréer.Même s’il y a des « dérapages » par excès (hormonothérapiechez la femme de la puberté à la vieillesse, grossesse aprèsménopause, clonage reproductif etc..)ou par défaut (contraceptionmasculine mal acceptée, nombre d’avortements restantélevé, etc.), le bilan pour la société est très largementpositif. Or cette maîtrise de la fonction de reproduction n’aété possible que grâce à la connaissance de la physiologie,de la pharmacologie, de la pathologie, bref, de la médecinede la reproduction.Le 21 ème siècle doit être le siècle de la maîtrise de la fonctionsexuelle. Cette maîtrise s’accompagnera peut être de dérapagespar excès et par défaut qu’il faudra analyser et corriger.Quoiqu’il en soit elle doit être nourrie des progrès de larecherche médicale fondamentale et clinique. Bref, elle serale fait de la Médecine Sexuelle.La Médecine Sexuelle francophone doit donc trouver naturellementsa place. Son essor et son succès auront leurscontraintes : Accepter le dialogue puis la mise en commundes connaissances, d’abord avec toutes les disciplines médicalesconcernées, mais aussi avec les autres disciplines nonmédicales préoccupées de connaître l’humain dans toutesses richesses et son comportement en société sans exclusive.Même si « le sexe s’accommode mal du langage », se servirde la langue française dans la francophonie, pour partageret traduire au mieux les concepts et les acquis, mais lesexprimer ensuite en anglais, véhicule incontournable de ladiffusion de la connaissance.Ne pas oublier que la curiosité scientifique nécessaire auxprogrès peut être parfois confondue avec le voyeurisme etque la prise en charge thérapeutique contient le germe del’excitation et les dangers de l’excès.Avoir pour principe la rigueur, accepter et susciter l’évaluation,voire le contrôle.Participer à la veille sanitaire dans le domaine de la santésexuelle à laquelle de plus en plus de sociétés humaines ontreconnu le droit, mais en se méfiant d’être normatif, enacceptant les différences et en pesant sur les conséquencesd’un impérialisme des idées.Initier, stimuler participer à la recherche institutionnellepour conserver indépendance et respect mutuel dans lesrapports indispensables avec l’industrie pharmaceutique.Enfin redouter tous les exotismes souvent mal interprétés.La Médecine Sexuelle aura au 21 ème siècle une part essentielledans l’acquisition de la connaissance et de la maîtrisede la fonction sexuelle, conditions d’une bonne santésexuelle, permettant l’expression de l’imaginaire conscientet inconscient, de l’émotion, de la séduction, de la tendresseet de l’amour qui sont aussi contenus dans le champ infinide la sexualité.SommaireEditorial : La Médecine SexuelleUn défi pour le XXIe siècle (A. Jardin, Paris) ................ 1Vie de la Société- Le mot du Président (J. Buvat, Lille) ............................... 3- Le mot du Secrétaire(M.H. Colson, Marseille) .......................................................... 4- Nouvelles des Comités (E. Tanneau, Paris) .................. 5- Forgeons ensemble le Site Internet de la SFMS(A. Gilbert) .................................................................................... 6Mises au point- Dysfonction Erectile : un marqueur de laDysfonction Endothéliale et du risquecardiovasculaire (F.Giuliano, Paris) .................................. 7- Hypertrophie Bénigne de la Prostateet Dysfonction Erectile : Plus qu’une simplecoïncidence (C. Schulman, Bruxelles) .............................. 9- Révision de la classification des DysfonctionsSexuelles Féminines (M. Pujos Gautraud,Saint Emilion) .......................................................................... 10Articles- Sexualité : Instinct ou apprentissage ?(S. Wunsch et Ph. Brenot, Paris) .........................................12- Sexualité et Culture (F. Kacha, Alger) .......................... 22Tribune- De la Sexologie à la Médecine Sexuelle : L’intégrationdes savoirs (J. Roger Dintrans, Paris) .............................. 24- Médecine Sexuelle : Facteur de promotionde la Santé masculine ? (A. Ladjimi, Tunis) .............. 2516-17 Juin : Assises de Médecine Sexuelle ........... 25Pages Pratiques- Quel bilan aujourd’hui face à une DysfonctionErectile ? (P. Bondil, Chambéry) ...................................... 26Le Cabinet des curiosités (J. Buvat)- Connaissez-vous le phénomène de Raynauddu pénis ? (d’après Kropman, 2004) ............................. 28- Le sperme a-t-il des propriétés antidépressives ?(d’après Gallup et coll, 2002) ............................................. 28- A propos du somnambulisme sexuel ou sexsomnie(d’après Mangan, 2004) ..................................................... 28- Une enquête auprès des nouveaux eunuques :Pourquoi se fait-on castrer aujourd’hui ?(d’après Wassersug et al, 2004) ........................................ 29En direct des congrès- Congrès 2005 de l’AUA (21-26 mai 2005)Take Home Message (R Costabile) ................................... 29- Sexualité et Adolescence : Aspects médicaux,psychologiques et sociologiques(R. Opsomer) ............................................................................. 31- « State of the Art Lectures » présentées au XI èmecongrès mondial de l’ISSM (Buenos Aires, Octobre2004) (J. Buvat) ........................................................................ 31Revue de la Littérature- Testostérone et Dysfonction Erectile(S. Glina analysé par A. Ladjimi) ....................................... 32- Persistant Arousal Syndrome :A descriptive Study (S. Leiblum et coll)analysé par J. Buvat .............................................................. 32- Le Journal of Sexual Medicine (J. Buvat) ................ 33Chronique des livres- Médecin de femmes (I. Borten Krivine)analysé par Ph. Brenot ........................................................ 33- L’expérience de la Sexualitéchez de jeunes adultes (A. Giami et M.H. Schiltz)analysé par Ph. Brenot ......................................................... 34- Une histoire naturelle de la séduction (C. Gudin)analysé par J.R. Dintrans ..................................................... 34- Bien vivre sa sexualité (F.X. Poudat)analysé par J.R. Dintrans ..................................................... 34- Mémoire des textes fondamentaux : Entre scienceet réalité, la construction sociale de quoi ?(I. Hacking) analysé par J.R. Dintrans ............................. 35Agenda des congrès (E. Tanneau) .................................... 36Bulletin d’adhésion à la SFMS ....................................... 38Montreal WAS 2005 : Sessions SFMS ....................... 39

Troubles de l’érection“Quand ?”“Maintenant.”Vive la spontanéité,Parce que l’amour n’attend pas.DENOMINATION : LEVITRA ® 5 mg, 10 mg, 20 mg, comprimé pelliculé. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE :5 mg, 10 mg, 20 mg de vardénafil (sous forme de chlorhydrate trihydraté). Excipients : crospovidone, stéarate de magnésium, cellulose microcristalline, silicecolloïdale anhydre, macrogol 400, hypromellose, dioxyde de titane (E171), oxyde de fer jaune (E172), oxyde de fer rouge (E172). INDICATIONS THERAPEUTIQUES :Traitement de la dysfonction érectile, ce qui correspond à l’incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection du pénissuffisante pour une activité sexuelle satisfaisante. Une stimulation sexuelle est requise pour que LEVITRA ® soit efficace. LEVITRA ® n'est pas indiqué chez la femme. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION ✰ :Adulte : dose recommandée : 10 mg à prendre selon les besoins,environ 25 à 60 minutes avant toute activité sexuelle, au maximum une fois par jour. En fonction de l'efficacité et de la tolérance, la dose peut être portée à 20 mg ou réduite à 5 mg. Dose maximale recommandée : 20 mg. Insuffisants rénaux légers à modérés : aucun ajustementposologique. Homme âgé, insuffisants rénaux sévères : débuter par 5 mg. En fonction de l’efficacité et de la tolérance, la dose pourra être augmentée à 10 mg puis à 20 mg. Insuffisants hépatiques légers à modérés : débuter par 5 mg. En fonction de l’efficacité et de la tolérance, la dosepourra être augmentée ultérieurement. La dose maximum recommandée chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée (classification B de Child-Pugh) est de 10 mg (voir rubrique Contre-indication). Enfants et adolescents : non indiqué chez les personnes de moins de18 ans. Utilisation chez les patients prenant d'autres médicaments : en cas d’association avec l'érythromycine ou la clarithromycine, inhibiteurs du CYP3A4, la dose de vardénafil ne doit pas excéder 5 mg. CONTRE-INDICATIONS :• Administration concomitante avec les dérivés nitrésou les donneurs de monoxyde d'azote (comme le nitrite d'amyle) quelle que soit la forme. • Hommes pour lesquels l’activité sexuelle est déconseillée (ex : troubles cardiovasculaires sévères tels que l’angor instable ou l’insuffisance cardiaque sévère). • Insuffisance hépatique sévère. •Insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse. • Hypotension (pression artérielle < 90/50 mmHg). • Antécédent récent (6 derniers mois) d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde. • Angor instable. • Troubles héréditaires dégénératifs connus de la rétine. • Hommede plus de 75 ans : administration concomitante avec les puissants inhibiteurs du CYP3A4 kétoconazole et itraconazole (forme orale). • Utilisation concomitante avec des inhibiteurs de protéase anti-VIH tels que le ritonavir et l’indinavir (très puissants inhibiteurs du CYP3A4). •Hypersensibilité au vardénafil ou à l'un des excipients. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS PARTICULIERES D'EMPLOI ✰ :• Avant d’instaurer un traitement de la dysfonction érectile, examiner la fonction cardiovasculaire dans la mesure où toute activité sexuellecomporte un risque cardiaque. Par ailleurs, les patients présentant certaines pathologies cardiovasculaires notamment un obstacle à l’éjection du ventricule gauche (ex : sténose aortique, sub-aortique,…) peuvent être plus sensibles aux effets vasodilatateurs (avec diminution de la pressionartérielle) des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. • Utilisation avec prudence en cas de malformation anatomique du pénis ou de pathologies susceptibles de prédisposer au priapisme. • En l’absence d’information, l’association avec d'autres traitements de la dysfonction érectilen’est pas recommandée. • Le vardénafil ne doit être administré qu’aux patients avec une pression artérielle stable sous alpha-bloquant sans toutefois dépasser la dose de 5 mg de vardénafil. Pour les alpha-bloquants, autre que la tamsulosine, respecter un intervalle de 6 heures après laprise de l’alpha-bloquant. • L’administration concomitante avec de puissants inhibiteurs du CYP3A4 tels que l’itraconazole et le kétoconazole (forme orale) est fortement déconseillée. • Adaptation de la posologie en cas d’administration concomitante avec l’érythromycine ou laclarithromycine, inhibiteurs du CYP3A4 : la dose ne doit pas excéder 5 mg. • Eviter la prise concomitante de jus de pamplemousse. • Les médicaments qui prolongent l’intervalle QTc, dont le vardénafil, sont fortement déconseillés chez des patients présentant des facteurs de risque, parexemple, une hypokaliémie ; un allongement congénital de l’intervalle QT ; une administration concomitante d’anti-arythmique de Classe Ia ou de Classe III. • Administration chez les patients présentant des troubles hémorragiques ou un ulcère gastroduodénal évolutif seulement aprèsune évaluation minutieuse du rapport bénéfice-risque. INTERACTIONS AVEC D'AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D'INTERACTIONS ✰ : Effets d'autres médicaments sur le vardénafil :• L’utilisation concomitante avec des inhibiteurs de protéase anti-VIH tels que leritonavir et l’indinavir (très puissants inhibiteurs du CYP3A4 ) est contre-indiquée. • Homme de plus de 75 ans : l’administration concomitante avec les puissants inhibiteurs du CYP3A4 kétoconazole et itraconazole (forme orale) est contre-indiquée. • L’administration concomitante avecdes inhibiteurs puissants du CYP3A4 tels que itraconazole et kétoconazole (forme orale) est fortement déconseillée. • Adaptation de la posologie en cas d’administration concomitante avec l’érythromycine ou la clarithromycine, inhibiteurs du CYP3A4 : la dose ne doit pas excéder 5 mg.• Eviter la prise concomitante de jus de pamplemousse. Effets du vardénafil sur d'autres médicaments :• L’administration concomitante avec les dérivés nitrés ou les donneurs de monoxyde d'azote quelle que soit la forme est contre-indiquée. • Le vardénafil ne doit être administré qu’auxpatients avec une pression artérielle stable sous alpha-bloquant sans toutefois dépasser la dose de 5 mg de vardénafil. Pour les alpha-bloquants, autre que le tamsulosine, respecter un intervalle de 6 heures après la prise de l’alpha-bloquant. • L’administration concomitante d’antiarythmiquede classe Ia ou de classe III est fortement déconseillée (cf. Mises en garde et précautions particulières d’emploi.). GROSSESSE ET ALLAITEMENT : LEVITRA ® n'est pas indiqué chez la femme. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DESMACHINES ✰ :Des sensations vertigineuses et des troubles de la vision ayant été rapportés, les patients doivent connaître la manière dont ils réagissent au LEVITRA ‚ avant conduite d’un véhicule ou manipulation de machines. EFFETS INDESIRABLES ✰ :Les effets indésirablessuivants ont été rapportés au cours des essais cliniques : Très fréquents : céphalée, rougeurs de la face. Fréquents : vertige, congestion nasale, dyspepsie, nausée. Peu fréquents : somnolence, augmentation des sécrétions lacrymales, troubles de la vision (incluant augmentation dela perception lumineuse), chromatopsie, conjonctivite, tachycardie, palpitations, hypertension, hypotension, hypotension orthostatique, dyspnée, épistaxis, anomalie des tests hépatiques, élévation des g GT, réaction de photosensibilité, œdème de la face, rash, augmentation de la CPK(créatine phosphokinase sanguine), myalgies, douleurs dorsales. Rares :hypersensibilité, anxiété, syncope, augmentation de la pression intraoculaire, angine de poitrine, ischémie myocardique, œdème du larynx, rigidité musculaire, priapisme, érections prolongées ou douloureuses. Depuissa mise sur le marché, des cas d’infarctus du myocarde ont été rapportés lors de l’utilisation du vardénafil. La plupart de ces patients présentaient des facteurs de risque cardiovasculaires préexistants. Cependant, il n’est pas possible de déterminer si l’infarctus du myocarde est relié àl’utilisation du vardénafil, à l’activité sexuelle, à la maladie cardiovasculaire sous-jacente du patient ou à une combinaison de ces facteurs. Dans une étude de la fonction visuelle, à la dose de 40 mg (2 fois la dose maximale), des chromatopsies transitoires (durée inférieure à 24h) ont étéobservées. Des évènements cardiovasculaires graves tels que, hémorragies cérébrovasculaires, mort subite d'origine cardiaque, accident ischémique transitoire, angor instable et arythmie ventriculaire ont été rapportés lors de l’utilisation d’autres médicaments commercialisés de la mêmeclasse. SURDOSAGE ✰ : -. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES ✰ : PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES ✰ : classe pharmacothérapeutique : médicaments utilisés dans la dysfonction érectile, code ATC : G04BE09. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES ✰ : - DONNEESDE SECURITE PRECLINIQUES ✰ : -. DONNEES PHARMACEUTIQUES ✰ : DUREE DE CONSERVATION :3 ans. Pas de précaution particulière de conservation. NATURE ET CONTENU DE L’EMBALLAGEEXTERIEUR : Blisters PP/Aluminium en boîtes de 4 et 8 comprimés. PRESENTATIONS ET NUMEROS AU REGISTRE COMMUNAUTAIRE DES MEDICAMENTS :EU/1/03/248/002 : LEVITRA ® 5 mg 4comprimés. EU/1/03/248/006 : LEVITRA 10 mg 4 comprimés, EU/1/03/248/007 : LEVITRA ® 10 mg 8 comprimés. EU/1/03/248/010 : LEVITRA ® 20 mg 4 comprimés, EU/1/03/248/011 : LEVITRA 20 mg 8 comprimés.NUMEROS D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : LEVITRA ® 5 mg : 4 comprimés : 361 828-4. LEVITRA ® 10 mg : 4 comprimés : 361 832-1 ; 8 comprimés : 361 833-8. LEVITRA ® 20 mg : 4 comprimés : 361836-7 ; 8 comprimés : 361 837-3. TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE :Bayer AG, D-51368 Leverkusen, Allemagne. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : ListeI – mis sur le marché en mars 2003. Médicaments non remboursés par la sécurité sociale – non agréés à l’usage des collectivités. DATE DE PREMIERE AUTORISATION :6 mars 2003. DATE DE MISE A JOURDU TEXTE : 16 août 2005. ✰ Pour une information plus complète, consulter le Dictionnaire des spécialités pharmaceutiques ou le Résumé des caractéristiques du Produit mis à dispositionpar notre laboratoire. BAYER PHARMA – 13, rue Jean Jaurès - 92807 Puteaux Cedex. Standard : 01.49.06.56.00 - Pharmacovigilance : 01.49.06.59.00 - Information médicale : 01.49.06.85.77.www.bayerhealthcare.frLEV0524 - Document libéré par le Pharmacien Responsable en septembre 2005

Vie de la SociétéLe mot du PresidentLa SFMS, branche francophone de l’International Society of Sexual Medicine (ISSM)La Société Francophone de MédecineSexuelle (SFMS) a un an, puisqu’elle a étéfondée officiellement le 17 Juin 2004.Elle est née du désir de nombre d’entrenous de développer le concept de Médecinesexuelle. Nouvelle discipline médicale laMédecine Sexuelle vise à l’acquisition et à l’intégrationpar un même individu, ou par ungroupe d’individus, des principales compétencesrequises pour une approche fondamentalementglobale et multidisciplinaire des problèmessexuels masculins et féminins. Elle s’affirmeaujourd’hui de la même manière que laMédecine de la Reproduction s’est individualiséeil y a quelques années comme une disciplineà part entière. La première, la Society forthe Study of Impotence a changé son nom enSexual Medicine Society of North America. Ellea été rejointe depuis par la plupart desSociétés pluridisciplinaires s’intéressant à laSexualité, y compris l’International Society forSexual and Impotence Research (ISSIR). Leaderen ce domaine, l’ISSIR envisagea dés 2003 dedevenir l’International Society of SexualMedicine (ISSM). Ses 2000 membres devaientplébisciter ce projet lors de discussions sur saliste internet de diffusion, et l’entérinaient fin2004 lors de son assemblée générale biennale.Secrétaire Général de l’ISSIR de1996 à 2000,puis Président de cette Société pendant toutecette période de mutation, je déplorais lafaible représentation des francophones dansce courant scientifique international anglophone,liée aux séquelles des carences de l’apprentissagede l’anglais dans nos pays qui ontlongtemps caressé l’illusion de former unecommunauté linguistique suffisamment puissantepour prolonger le séparatisme. Et plusencore l’absence presque totale de reconnaissancesur la scène internationale des travauxpubliés en français, aboutissant à un isolementpréoccupant des praticiens francophones.C’est en tant que Président de l’ISSIRque j’ai souhaité contribuer à renforcer lesnotions de globalité et de multidisciplinaritédans l’approche du fait sexuel dans notrecommunauté linguistique, et à créer cettenouvelle Société de Médecine Sexuelle, affiliéeà ses principales homologues anglophonespour faire bénéficier notre communauté deleur expérience et de leur organisation.L’un des principaux objectifs de la SFMS est derapprocher les deux communautés en créantdes espaces d’expression francophones aucours des principaux événements scientifiquesinternationaux. Il s’agit de permettre ainsi auxnombreux francophones possédant mal l’anglaisde participer plus facilement aux grandscongrès internationaux, de progresser dansleur capacité à communiquer avec leurs collèguesétrangers, et à terme de diffuser pluslargement leurs travaux. L’affiliation de laSFMS à deux des Sociétés Régionales del’ISSM, l’European Society for Sexual Medicine(ESSM) et l’African Society for Sexual andImpotence Research (ASSIR), a été entérinéeau début de cette année, permettant auxmembres de la SFMS qui souscrivent à la cotisation" internationale " de devenir en unefois membres des 3 Sociétés que sont la SFMS,l’ESSM pour les Européens, ou l’ASSIR pour lesAfricains, et l’ISSM. Ils peuvent ainsi bénéficierdes avantages de chacune des Sociétés,liberté étant aussi laissée à chaque membre dese limiter à la cotisation " francophone ", plusmodique, et ne donnant droit qu’aux avantagesde la seule SFMS.Qu’est-ce que l’ISSM ?Fondée en 1982 pour promouvoir lerecherche, l’enseignement et l’échange desconnaissances sur la dysfonction érectile, puisultérieurement la sexualité humaine masculineet féminine dans son ensemble, l’ISIR,devenue ISSIR, puis ISSM est une associationmultiprofessionnelle. Elle a officialisé leregroupement de médecins et non médecinsintéressés à ce domaine, qui avaient commencéde se réunir tous les 2 ans à partir de1978, créant en 1989 un journal devenu rapidementleader du domaine, et qui fut transforméen 2004 en le " Journal of SexualMedicine " (JSM).Comme le montre l’organigramme ci-après,l’ISSM est constituée de 5 Sociétés dites "régionales ", qui sont en fait continentales.Parmi celles-ci l’ESSM fédère à son tour touteune série de Sociétés européennes nationalesou locales comme la British Society for SexualMedicine (BSSM), laSociété Italienned’Andrologie et laSFMS, elle-mêmeparallèlement affiliéeà l’ASSIR. Cemodèle européenpourrait s’étendreprogressivementaux autres Sociétésrégionales. Les principauxinstrumentsde l’ISSIR sont sonJournal, le JSM, sonsite internet(www.issm.info),son " Newsbulletin ",adressé à sesmembres 3 fois paran et mis en ligne,comme le JSM, surson site, ses congrèsbiennaux, qui visitenttour à tour chacune des Sociétés continentales,en collaboration avec lesquelles lecongrès biennal est organisé (2006 Le Caire,2008 Bruxelles, 2010 Séoul) et constituent desévènements d’une qualité scientifique exceptionnelle,et des symposia également de trèshaute qualité scientifique que l’ISSM organiseles années sans congrès biennal, au coursde congrès de ses Sociétés régionales. L’ISSMa actuellement plus de 2000 membrespayants, incluant plus de 1300 Européens.Quels avantages y a-t-ilà être affilié à l’ISSM ?Certains sont réservés aux membres de laSFMS qui paient la cotisation dite " internationale" de 90 Euros. S’ajoutent alors auxavantages de la cotisation dite " francophone" de 30 Euros (recevoir le Bulletin de la SFMS,avoir accès à la zone privée du site SFMS,réservée aux seuls membres, présentement encours de construction, et qui contiendra particulièrementtout une série de retransmissionsaudiovisuelles de présentations faitesau cours de manifestations scientifiques de laSociété, ainsi que de séances d’enseignement,participation à la dynamique de la Société) :• Fait d’être simultanément, et pour la mêmecotisation, membre de la SFMS, de l’ISSM,et de l’ESSM ou de l’ASSIR selon sa régiond’appartenance• Avantages spécifiques à l’ISSM :• Abonnement au Journal of Sexual Medicine,principal périodique de notre domaine auplan international, inclus dans la cotisationalors qu’il se monte à 240 Dollars lorsqu’onle souscrit individuellement.Organisation de l’ISSMBulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 3

• Réception 3 fois par an du NewsBulletin del’ISSM• Accès à la zone privée du site de l’ISSM quicontient particulièrement de nombreuxdétails sur chacun de ses membres, répartisdans le monde entier, et sur la façon de lescontacter, et de nombreux documentsaudiovisuels issus de différentes sessionsscientifiques de la Société (voir dans cenuméro du bulletin " Liste des State of theArt Lectures en ligne sur le site de l’ISSM ".• Réduction des frais d’inscription auxcongrès de l’ISSM ou de ses SociétésRégionales, généralement de l’ordre de 25%.• Avantages spécifiques à ESSM :• Réduction des frais d’inscription à sescongrès• Réception du Bulletin de l’ESSM 2 ou 3 foispar anD’autres avantages liés à l’affiliation profitentà tous les membres de la SFMS, quel que soitleur niveau de cotisation :• Création d’un espace d’expression francophoneau cours des congrès de l’ISSM et deses Sociétés régionales ESSM et ASSIR, sous laforme d’une session d’une demi-journée enfrançais, le premier jour de leur congrès, sousla responsabilité de la SFMS, la capacité dessalles mises à la disposition des Sociétés affiliéesdépendant cependant du nombre deleurs membres payant la cotisation internationale(offre de type compétitif).• Mise à la disposition gratuite du Comitéd’Administration et peut être à l’avenird’autres comités SFMS de salles pour leursréunions au cours des congrès ISSM, ESSMou ASSIR.• Aide matérielle (particulièrement soutienfinancier) à l’organisation d’actions éducativescomme les journées d’initiation à laMédecine Sexuelle dont la SFMS aura cetteannée la responsabilité au Sénégal, enAlgérie et en Tunisie.Notre affiliation à l’ISSM et à ses Sociétésrégionales fait notre force. Elle nous apportenombre d’avantages significatifs. Pour lesconserver, et ous imposer sur la scène internationale,nous devons être nombreux àconfirmer notre soutien par le paiement decotisations internationales. Notre poids auniveau de l’ISSM et de chacune de sesSociétés régionales, et le niveau des avantagesqui en résultent, dépendent directementdu nombre d’adhérents que nous leurapportons ainsi. C’est en payant cette cotisationinternationale, et en encourageant nosamis et collègues à le faire, que nous contribueronsà renforcer la SFMS et à conserver àla francophonie une place au sein de la communautéscientifique internationale.Jacques BuvatPrésident SFMSLe mot du SecrétaireUn an déjàUn an après, la SFMS dresse son bilan.165 membres, issus de 17 pays francophoneset représentant 14 spécialités différentes duchamp de la Sexualité. Tous se retrouvent dansune perspective commune : s’inscrire dans unenouvelle étape de la prise en charge des difficultéssexuelles.Nos pratiques ont évolué, nos connaissances sesont enrichies et nous devons favoriser pluslargement les échanges entre praticiens. Il estessentiel pour nous de rejoindre la communautéscientifique internationale et de développeren son sein une approche originale de laMédecine Sexuelle, reflet de nos recherches etde nos connaissances objectives. Le devenir dela Médecine Sexuelle Francophone dépend dela réussite de cette nouvelle étape.Développer la présence francophone dans lesgrands congrès internationaux de MédecineSexuelleLa première année d’activité de la SFMS est unpremier pas dans cette direction. Nous avonsinstallé notre présence, lors de nos deux premierssymposiums internationaux.- en Février 2005, à Vancouver (Canada), lorsdu 1° congrès nord-américain sur l'hommevieillissant, organisé par la Canadian Societyfor the Study of the Aging Male (CSSAM) etl'International Society for the Study of theAging Male (ISSAM) avec le Symposium enfrançais "Vieillissement et sexualité masculine".- en Mars 2005, à Mombassa (Kenya), lors du5ème congrès de l'African Society for Sexualet Impotence Research (ASSIR), avec undeuxième Symposium SFMS en français"Perturbations hormonales et métaboliqueset sexualité".Nous serons à nouveau présents cette mêmeannée- au XVII° Congrès de la World Association ofSexology (WAS), en Juillet 2005, à Montréal(Canada), où nous organiserons deux sessionsde communications : une journée scientifiquecomplète en langue française le 10Juillet avant l’ouverture du Congrès, et unsymposium supplémentaire durant lecongrès lui-même.- au VIII° congrès de l’European Society forSexual Medecine (ESSM), qui se tiendra àCopenhague du 4 au 7 Décembre 2005. Leprogramme de ce symposium doit être prochainementélaboré par notre Comité scientifique.- toujours en 2005, nous préparerons le 11Juin, les Assises de Médecine Sexuelle de2006. Il s’agit d’un grand projet mobilisantles forces vives du champ de la médecineSexuelle autour d’un dépistage accru etd’une prise en charge mieux adaptée des difficultéssexuelles, par l’ensemble du corpsmédical.En 2006- du 4 au 7 Mai, nous serons partenaires desPremières rencontres francophones vasculairesFranco-Maghrébines et Pan-Africainesorganisées par la Société Françaised'Angéiologie à Marrakech (Maroc), et nous yorganiserons un symposium consacré auxproblèmes d’érection.- les 16 et 17 Juin, se tiendront à Paris, lesAssises de Médecine Sexuelle.- en Septembre, la SFMS participera largementau 12ème Congrès Mondial de MédecineSexuelle organisé par l'International Societyof Sexual Medicine (ISSM) au Caire (Egypte),en conjonction avec l'African Society ofSexual Impotency Research (ASSIR). Notreprésident y sera le Chairman du Comitéscientifique. La SFMS y aura la responsabilitéscientifique des sessions en langue française,dans un continent qui reste encore largementfrancophone. Un premier symposiumen français aura lieu le Dimanche 17Septembre.En 2008, Nous serons largement représentésdans l'organisation du 13ème Congrès Mondialde Médecine Sexuelle de l'ISSM, en conjonctionavec l'European Society of SexualMedecine (ESSM). Notre Société y sera laSociété hôte du congrès, au nom de l'ESSM, etnotre vice-président, le Pr Claude Schulman,sera le co-chairman du congrès, aux côtés duPr Eric Wespes, également membre de notreCA, qui en sera président au nom de l'ISSM.Développer l’enseignement de la MédecinesexuelleLa SFMS est la Société choisie par l’ASSIR etl’ISSM pour assumer d'ici fin 2005 l’organisationet l’Enseignement de deux journées d'initiationà la Médecine Sexuelle dans deux paysd'Afrique francophone, en association avecl'ASSIR. L'une de ces journées devrait avoir lieuà Dakar, le Jeudi 15 Décembre 2005, simultanémentau Congrès de l'AssociationSénégalaise d'Urologie (15-17 Décembre),l’autre en Algérie, et probablement une troisièmesera-t-elle également possible en Tunisie.Ce projet devrait être renouvelé en 2006.Le bulletin de la SFMSQui voit le jour avec ce premier numéro est unautre temps fort de la vie de notre Société. Ilse veut outil de communication entremembres, mais aussi support, en langue françaisede diffusion des idées, des concepts etdes pratiques en médecine Sexuelle.Un an déjà.Riche des espoirs de ses membres et de sondynamisme, la SFMS marque, dès sa premièreannée, sa volonté de prendre sa place commeSociété scientifique représentative deMédecine Sexuelle, dans la droite ligne de laplus grande Société mondiale de MédecineSexuelle, l’ISSM, à laquelle elle est affiliée.Ensemble, nous continuerons à nous développerpar notre capacité à réfléchir sur nos pratiques,à les faire progresser, à conceptualiseret à réaliser des projets mobilisateurs novateurs,et à les diffuser au plan international.Contactez nous pour nous faire vos proprespropositions.Marie Hélène Colson,Secrétaire Général SFMS4 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

Nouvelles des comitésCOMITE D’EDUCATIONSEXUELLE, PREVENTION ETRELATIONS AVEC LE PUBLICAntoine Lemaire et André CormanDans le cadre de la SFMS, un Comité a été définiafin de promouvoir l’éducation et la formationdes équipes médicales mais également depromouvoir la relation avec le public. Une premièreprise de contact entre ses membres a permisde recueillir des idées et de dégager des projetsà venir.D’ores et déjà, s’agissant des relations avec lepublic, l’ADIRS a démarré son activité d’une parten organisant une enquête parmi ses adhérents,d’autre part en s’affiliant à l’European Men’sHealth Forum et en devenant le représentantnational pour la France de ce réseau.L’enquête réalisée en Novembre 2004 parmi lesadhérents de l’ADIRS était centrée sur l’acceptationdu traitement des troubles de l’érection etsur la façon de le prendre. Ce questionnaire futréalisé par Marie-Hélène Colson et AntoineLemaire. Mille questionnaires ont été envoyésmi-Novembre et 300 réponses ont été obtenuesà la mi-Décembre, soit un taux de réponses de30 %, ce qui est tout à fait satisfaisant etmarque l’intérêt du public pour l’informationquant à la sexualité et ses problèmes.Début Janvier, une réunion a été tenue àBruxelles par European Men’s Health Forum.L’ADIRS était présente à cette réunion et estactuellement le représentant national auprès decette association internationale. Il s’agit d’unvaste réseau européen qui se consacre à la santéde l’homme.Outre les données issues de l’activitéde notre Société, le contact avec ce réseaupermettra de tenir informé régulièrement lepublic quant aux avancées dans la recherche dutraitement des problèmes sexuels.Le Comité de la SFMS envisage de publier lesrésultats de l’enquête ADIRS lors d’une prochaineréunion.COMITE DES FINANCESET D’AUDITPierre BondilLe comité des finances et d'audit n'a pas encorepu fonctionner de façon parfaitement optimaledu fait de problèmes administratifs et techniques(notamment difficultés à la mise en placedes possibilités de paiement via internet).Ces difficultés sont en passe d'être réglées. Parailleurs, les relations financières avec les autressociétés internationales de Médecine Sexuellen’ont pu que récemment être totalement définies.Les cotisations étant une source importantede financement pour toute société, nouscomptons sur leur règlement par les membresqui ne l'ont pas encore fait.La cotisation internationale de 90 euros permetd'être membre de la SFMS mais aussi simultanémentde l'ISSM et du chapitre régional de l’ISSMcorrespondant à la localisation géographique dumembre, et de bénéficier, en plus de ceux de laSFMS, des avantages spécifiques à ces Sociétés,particulièrement l’abonnement au Journal ofSexual Medicine et des tarifs préférentiels àleurs congrès.La cotisation francophone de 30 euros permetde bénéficier des avantages francophones(notamment recevoir le bulletin de la SFMS,participer à ses activités d'enseignement, accéderà la zone privée du site Internet). Pour lesmembres de la SFMS déjà membres de l'ISSM oude ses chapitres régionaux (ESSM, ASSIR), il estindispensable que le règlement de la cotisationse fasse via la SFMS et non directement à cesSociétés.Cela permet d'accroître le poids de la SFMS carle nombre d'adhérents est un critère prépondérant.Une fois cette phase de mise en placeréglée, le comité de finances et d'audit pourraremplir au mieux sa fonction.COMITE D’EPISTEMOLOGIEJean Roger DintransLa SFMS se fixe pour but une intégration dessavoirs et des pratiques afférentes à la sexualitéet aux problèmes sexuels et vise à la promotiond’une approche holistique.Or tant ces savoirs que ces pratiques naissent etse réclament d’approches disjointes voire, souscertains aspects, antagonistes :• sur la plan des processus d’édification dessavoirs :• construction des savoirs à partir de l’étude descas cliniques = rationalisme idiographique quesous-tend en général un ‘’réalisme philosophique’’;• versus empirisme ( au sens de l’empirismeradical plus communément dénomméapproche scientifique et dans notre domaine‘’evidence based sexology’’) et ’’multitudinisme’’,généralement associés à un ’’antiréalismephilosophique’’ ;- sur le plan des champs d’études :• études des processus• versus études des systèmes symboliques permettantde penser un sujet dans sa singularitéet son histoire(= approche herméneutique).Le comité d’épistémologie a donc pour but :- dans une première phase, de colliger l’ensembledes savoirs/pratiques admises/reconnuesen sexologie et à examiner - éventuellementré-interroger - leurs champs de validité ;- dans une deuxième phase à regrouperensemble les avoirs/pratiques partageant unmême champ de validité.- dans une troisième phase à définir les articulationsque ces pratiques entretiennent entreelles et à localiser leurs solutions de continuité,(afin de réduire et/ou expliciter leurs apories,ce qui devrait permettre de réduire lespourcentage d’échecs lors des applicationsthérapeutiques ou du moins dans un premiertemps d’en tirer un meilleur parti).- dans une quatrième phase de définir/fonder peuà peu avec le plus de rigueur possible les algorithmesdécisionnels tant de notre démarchediagnostique que de nos prises en charge.Le comité, présidé par le docteur Jean-RogerDintrans, réunit les docteurs Béatrice Cuzin,Christine Raynaert, et Hassène Louchene . Ilpeut faire appel sous forme de conseil extérieurà 2 experts-épistémologues ( docteurs en philosophiede sciences) , ayant l’un et l’autre unedouble formation, l’un la psychiatrie, l’autre lapsychopathologie.Actuellement le travail du comité est entré dansla première phase : colliger l’ensemble dessavoirs, et consubstantiellement des champs devalidité, reconnus.COMITE DES JEUNESThierry RoumeguèreLe comité regroupe actuellement 6 membresfondateurs en France et en Belgique et souhaites’élargir aux autres régions couvertes par laSFMS. L’expansion vers le Canada est en coursaprès contact avec Serge Carrier. Nous profitonsaussi du séjour au Québec de Stéphane Droupypour une année pour prendre également descontacts. Nous avons contacté des urologues etgynécologues roumains potentiellement intéressésmais des difficultés liées à leur exercicerendent le suivi difficile. Néanmoins, 2 inscriptionssont prochainement attendues. Nous espéronsétablir des contacts avec l’Afrique.Concernant les projets et actions:- le comité a monté une cellule de réflexionpour motiver les jeunes médecins et les amenerà s’intéresser aux troubles de la sexualité,ce qui est aujourd’hui relativement rarementle cas, au moins chez les jeunes urologues, plusattirés par les techniques chirrurgicales detype laparoscopie.- Une enquête sur la place de la Testostéronedans la pratique quotidienne chez l'homme etla femme a été lancée depuis le derniercongrès de l'ESSM à Londres, coordonnée parBéatrice Cuzin.Nous pourrons peut-être envisager la présentationde ses résultats lors de la session SFMS de l'ESSM2005 à Copenhague. Ce congrès et ce délai mesemblent raisonnables pour véritablement lancerdans le grand bain le “Comité des jeunes”.COMITE D’ETHIQUEPierre Assalian(E. Tanneau)POSITION DE LA SFMSLa SFMS veut énoncer des lignes de conduiteclaires et précises en ce qui concerne les attitudeset les comportements de ses membresenvers les patients.Le comite d'Ethique de la SFMS suggère d'informertous ses membres et le public :• qu'aucune relation, qu'aucun geste, qu'aucunecommunication verbale ou non verbale àconnotation sensuelle ou sexuelle n'estacceptable ni tolérable, quelles que soient lescirconstances, dans le cadre d'une relationmédecin-patient.• Que le médecin doit gérer la relation thérapeutique,quelles ques soient les attitudes,volontaires ou involontaires, conscientes ouinconscientes du patient, même si ce derniermanifeste directement ou indirectementson consentement à des comportementsdérogatoires de nature sexuelle.• Que les comportements et attitudes denature sexuelle dans la relation médecinpatientsont tous dénués de valeur thérapeutiqueet constituent une inconduite.• Que la SFMS continuera à transmettre aucomite d'Ethique, pour enquête, toute plainted'inconduite de nature sexuelle portèecontre un médecin membre de la SFMS.Comme projet le comite d'Ethique suggère latenue de cours aux médecins sur l'inconduitesexuelle et ses conséquences. Nous croyonsque l'enseignement préviendrait ainsi, plusefficacement que les sanctions, l'inconduite denature sexuelle. On comprendra dons a quelpoint il est important d'aborder ces aspectsdurant la formation.Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 5

Forgeons ensemble le site de la SFMS.IntroductionJacques Buvat, Président fondateur de laSFMS connaît bien les capacités et lesavantages que l’on peut tirer des nouvellestechnologies de l’information et des communications,appelés communément NTIC.C’est donc naturellement, que la SFMS etson site ont été créés en même temps.Pour des raisons de budget et de délais, lesite web a été fondé sur un logiciel libre :PHP-Nuke. Ce logiciel permet de mettre enœuvre rapidement un système web de gestiond’information, permettant de se focalisersur l’information plus que sur la technique.Bien qu’ayant quelques contraintes entermes de présentation, c’est un systèmeouvert qui dispose d’une large capacitéd’évolution.Une équipeLa communication électronique, c’est uneaffaire d’équipe, dont Jacques Buvat est lecoach. Marie-Hélène Colson et lui sont nosprincipaux contributeurs. Pierre Desvauxnotre désigner et votre serviteur à la technique.Nous sommes tous les quatre régulièrementen contact et utilisons la vidéoconférenceà travers internet. Les volontairessont les bienvenus pour renforcernotre équipe !Un moyende communicationcomplémentaireUn site internet c’est la bibliothèque de lasociété, consultable à tout moment. C’estaussi un panneau d’affichage commun.Chacun est libre de le consulter, et tout lemonde peut y contribuer.N’hésitez donc pas à nous faire part de vosavis, compte rendus ou annonces deréunions et de toute forme d’information àpublier sur le site.SFMSListe,un vecteur d’échangeUne liste de diffusion, c’est un incroyablemoyen pour échanger des informationspar email. Elle peut être utilisée pour poserdes questions, répondre à celles des autres,et pour initier des débats sur la sexualitémasculine et féminine ou sur des thèmesplus généraux. Les réponsesà un message de la liste sontrenvoyées à la liste entière etnon au seul auteur, maisseuls les membres SFMS yont accès. Ca génère des discussionstrès animées et passionnantes.Déjà richeen informationsLe site contient déjà desinformations très variées :liste des membres, liens versdes sociétés du mondeentier, prochains congrès,compte-rendu de congrèspassés, incluant particulièrementdes séries de diaposassociées à des présentationsfaites en français lors desymposia SFMS internationaux.Ce n’est qu’un début.Nous envisageons en effetd’améliorer la gestion informatiséedes membres, decréer une zone dédiée auxmembres de la Société etcontenant l’annuaire détaillédes membres, la possibilitéd’adapter ses propres informations(adresse, téléphone,email…) et un contenu multimédiad’enseignement incluant laretransmission audiovisuelle intégrale desdifférents événements scientifiques de laSFMS. Le site permet d’ores déjà aux médecinsde s’inscrire directement. La procédurede paiement en ligne est en cours de réalisation.Ceci permettra de régler ses cotisationsen utilisant sa carte bancaire VISAinternationale.Un avenir prometteurSi le nombre de visites quotidiennes n’estpas encore très important, il est indéniableque sa popularité croit. Nous sommes passésde 7 à 444 visiteurs par semaine entreles semaines du 26 mars et du 8 mai, soitaujourd’hui près de 60 par jour.A vous de rendre le site plus riche en informationsde toute sorte !A. Gilbertalexandre@gilbert-consultant.com6 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

Mises au pointDYSFONCTION ERECTILE : UN MARQUEUR DE LA DYSFONCTION ENDOTHELIALEET DU RISQUE CARDIOVASCULAIRERésuméL’érection est un événement physiologiquecomplexe qui, à la suite d’une stimulationsexuelle activant le système nerveux autonomecentral et périphérique, fait intervenirplusieurs mécanismes endothélium-dépendantspour permettre la relaxation du musclelisse des corps caverneux. La fonction endothélialejoue un rôle clé dans la physiologielocale de l’érection. La physiopathologie del’insuffisance érectile (IE) suggère un lienétroit entre maladies cardiovasculaires et IE.Des données épidémiologiques et expérimentalesconcordantes suggèrent que l’IE, et ladysfonction endothéliale qui lui est souventassociée, pourraient constituer un nouveaumarqueur du risque cardiovasculaire. Ceconcept pourrait favoriser l’émergence denouvelles stratégies thérapeutiques.IntroductionLa physiologie de l’érection et la physiopathologiede la dysfonction érectile suggèrentun lien étroit entre maladies cardiovasculaireset dysfonction érectile que semblent confirmercertains travaux expérimentaux conduitssur des modèles animaux.Physiologie de l’érectionL’érection est un événement physiologiquecomplexe qui survient, à la suite d’une stimulationsexuelle activant le système nerveuxautonome central et périphérique, en faisantintervenir plusieurs mécanismes endothélium-dépendants: afflux de sang artériel auniveau du pénis dépendant de l’endothéliumartériel et relaxation du muscle lisse caverneuxdépendant de l’endothélium présent auniveau des espaces sinusoïdes (1,6). La fonctionendothéliale joue en effet un rôle clédans la physiologie locale de l’érection (Figure1). La stimulation sexuelle aboutit à la libérationde monoxyde d’azote (NO) par les terminaisonsnerveuses végétatives non adrénergiquesnon cholinergiques, mais égalementpar l’endothélium. Le NO diffuse vers les cellulesmusculaires lisses, où il active la guanylcyclase cytoplasmique, entraînant ainsi laproduction de GMP cyclique. La cascade detransduction intracellulaire du signal qui enrésulte aboutit à la relaxation des fibres musculaireslisses du corps caverneux.La phosphodiestérase 5 s’inscrit dans ces processusen dégradant le GMP cyclique. Eneffet, l’inhibition de la phosphodiestérase 5par une molécule de type sildénafil, vardénafilou tadalafil provoque une accumulation deGMP cyclique facilitant ainsi la relaxation dela fibre musculaire lisse.Physiologie de l’érection : la fonction endothélialejoue un rôle clé dans la physiologie de l’érection.Ainsi, tout facteur modifiant la synthèse ou lalibération de NO d’origine neuronale ouendothéliale au niveau du corps caverneuxpeut être impliqué dans la physiopathologiedes troubles de l’érection. Cette notion permetde suspecter un lien entre IE et maladiescardiovasculaires.Relations entre dysfonctionérectile et maladies cardiovasculaires: donnéesépidémiologiquesSelon la définition adoptée lors de la premièreconsultation internationale sur l’insuffisanceérectile en 1999, l’IE est « l’incapacitépermanente ou récurrente d’un homme àobtenir ou maintenir une érection permettantl’accomplissement d’un rapport sexuel ».Le premier facteur de risque de l’ IE est levieillissement (10). Mais d’autres facteurs derisque sont également évoqués.Insuffisance érectile, dyslipidémies, hypertensionet diabètePlusieurs études montrent un lien étroit entreIE et facteurs de risque cardiovasculaires(19):• Des concentrations élevées en cholestéroltotal et des concentrations abaissées en HDLcholestérol plasmatique sont corrélées à l’IE(8,21).• La prévalence de l’insuffisance érectile estFrançois GiulianoService d’Urologie, CHU de Bicêtre,78 Rue du Général Leclerc, 94270 LeKremlin Bicêtre Cedex, Francesignificativement accrue dans la populationdes patients hypertendus (8, 11, 16).• Diabète et dysfonction érectile sont étroitementliés, l’insuffisance érectile étant mêmele premier symptôme chez certains patientsdiabétiques (2, 8, 16, 17, 18).La dysfonction érectile, marqueur du risquecardiovasculaire ?Il est frappant de constater que les facteursde risques cardiovasculaire que sont notammentl’âge, l’athérosclérose, l’hypertension etle diabète sont également étroitement corrélésà l’IE. Il est donc tentant de penser que ladysfonction endothéliale qui caractérise cessituations pathologiques pourrait être unmécanisme physiopathologique commun.Dans cette hypothèse, la dysfonction érectilepourrait représenter un marqueur de la présencede maladies cardio-vasculaires.Les données del’expérimentation animaleQuelques travaux expérimentaux conduits surdes modèles animaux ont permis d’illustrerces liens étroits entre maladies cardiovasculaireset troubles de l’érection.Lapin hypercholestérolémiqueUn premier travail sur le thème de l’athérosclérosea été réalisé chez le lapin hypercholestérolémique(3). Un groupe de 6 lapinscontrôles a été comparé à un groupe de 8lapins ayant reçu pendant 80 semaines unrégime enrichi en cholestérol à 0.3%. Tous lesanimaux étaient âgés de 90 semaines.Les lapins athéromateux ont été subdivisés aposteriori en deux sous-groupes, ceux présentantune athérosclérose modérée (ModATH) et ceux présentant une athérosclérosesévère (Sev ATH) au niveau des artèresiliaques, se caractérisant par l’obstructionquasi totale de la lumière vasculaire par laplaque athéromateuse.La fonction érectile de ces animaux a été évaluéein vivo en mesurant en continu l’augmentationde la pression intracaverneuseaprès stimulation électrique du nerf pelvien àBulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 7

Cette étude a donc montré que trois facteursconcouraient à la dysfonction érectile chez lelapin hypercholestérolémique : l’altérationdes propriétés des fibres musculaires lissescaverneuses, l’altération de la fonction endothélialecaverneuse et l’obstruction vasculairepar la plaque athéromateuse.Rat spontanément hypertenduLe rat spontanément hypertendu (SHR) présenteune dysfonction endothéliale artériellebien décrite (14,15). Des expériences in vivoidentiques à celles conduites chez le lapinhypercholestérolémique ont montré unediminution marquée de la fonction érectiledes rats hypertendus par rapport à celle derats contrôles normotendus (4).L’expérimentation sur fragments de corpscaverneux a montré une nette altération desrelaxations endothélium-dépendantes desrats hypertendus. En revanche, la capacité dumuscle lisse à se relâcher était intacte voiremême augmentée chez ces rats.Dysfonction érectile chez le lapin hypercholestérolémique :Preuves expérimentales. A, sections transversales d’artèresiliaques prélevées sur lapins athéromateux présentantune athérosclérose modérée (Mod ATH) ou sévère(Sev ATH) colorées à l’hémalu-éosine, évaluation de lafonction érectile de ces animaux in vivo en mesurantl’augmentation de la pression intracaverneuse (ICP)après stimulation électrique du nerf pelvien à différentsparamètres électriques, étude in vitro des mécanismeslocaux de relaxation endothélium-dépendants (C) etendothélium-indépendants (D) sur des bandelettes decorps caverneux. §p

ConclusionLa dysfonction endothéliale semble être unmécanisme physiopathologique communassocié à l’insuffisance érectile et au diabète, àl’hypertension et à l’athérosclérose (figure 4).Cette dysfonction endothéliale pourrait alorsêtre une cible thérapeutique idéale notammentpour traiter l’IE d’origine vasculaire.Les stratégies thérapeutiques potentiellessont nombreuses. Le traitement peut visersoit la cellule endothéliale en augmentant labiodisponibilité du NO (inhibiteurs de l’enzymede conversion, antagonistes des récepteursà l’angiotensine II, Antagonistes calciques,antioxydants, supplémentation enarginine/tétrahydrobioptérine, antagonistesTxA2/PGH2, …), soit la cellule musculaire lisseen augmentant la réponse au NO, notammenten inhibant les phosphodiestérases de type 5.L’apport de NO exogène (donneurs de NO) oula stimulation de la relaxation NO-indépendante(activateurs de guanylate cyclase)représentent d’autres possibilités.Références1. Andersson K.E. & Wagner G. Physiology of penileerection. Physiol Rev., 1995, 75 : 191-236.2. Bacon C.G., Hu F.B., Giovannucci E., Glasser D.B.,Mittleman M.A., & Rimm, E.B. Association of type andduration of diabetes with erectile dysfunction in a largecohort of men. Diabetes Care, 2002, 25 : 1458-1463.3. Behr-Roussel D., Bernabé J., Compagnie S., RupinA., Verbeuren T.J., Alexandre L., & Giuliano F. Distinctmechanisms implicated in atherosclerosis-inducederectile dysfunction in rabbits. Atherosclerosis, 2002,162 : 355-362.4. Behr-Roussel D., Chamiot-Clerc P., Bernabe J.,Mevel K., Alexandre L., & Giuliano F. Erectile dysfunctionin spontaneously hypertensive rats: pathophysiologicalmechanisms. Am J Physiol Regul Integr CompPhysiol, 2003, 284 : R682-R688.5. Cellek S., Rodrigo J., Lobos E., Fernandez P., SerranoJ., & Moncada S. Selective nitrergic neurodegenerationin diabetes mellitus. Br.J.Pharmacol., 1999, 128 :1804-1812.6. Christ G.J. The penis as a vascular organ. Theimportance of corporal smooth muscle tone in thecontrol of erection. Urol.Clin.North Am., 1995, 22 :727-745.7. Escrig A., Marin R., Abreu P., Gonzalez-Mora J.L., &Mas M. Changes in mating behavior, erectile function,and nitric oxide levels in penile corpora cavernosain streptozotocin-diabetic rats. Biol.Reprod.,2002, 66 : 185-189.8. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., KraneR.J., & McKinlay J.BImpotence and its medical andpsychosocial correlates: results of the MassachusettsMale Aging Study. J Urol, . 1994, 151 : 54-61.9. Felten D.L., Felten S.Y., & Melman A. Noradrenergicinnervation of the penis in control and streptozotocin-diabeticrats: evidence of autonomic neuropathy.Anat.Rec., 1983, 206 : 49-59.10. Giuliano F., Chevret-Measson M., Tsatsaris A.,Reitz C., Murino M., & Thonneau P. Prevalence oferectile dysfunction in France: results of an epidemiologicalsurvey of a representative sample of 1004men. Eur.Urol., 2002, 42 :382-389.11. Jensen J., Lendorf A., Stimpel H., Frost J., Ibsen H.,& Rosenkilde P. The prevalence and etiology of impotencein 101 male hypertensive outpatients. Am.JHypertens., 1999, 12 : 271-275.12. Keegan A., Cotter M.A., & Cameron N.E. Effects ofdiabetes and treatment with the antioxidant alphalipoicacid on endothelial and neurogenic responses ofcorpus cavernosum in rats. Diabetologia, 1999, 42 :343-350.13. Klein R., Klein B., & Lee K. Prevalence of selfreportederectile dysfunction in people with longtermIDDM. Diabetes Care, 1996, 19 : 135-141.14. Koga T., Takata Y., Kobayashi K., Takishita S.,Yamashita Y., & Fujishima M. Age and hypertensionpromote endothelium-dependent contractions toacetylcholine in the aorta of the rat. Hypertension,1989, 14 : 542-548.15. Kung C.F. & Luscher T.F. Different mechanisms ofendothelial dysfunction with aging and hypertensionin rat aorta. Hypertension, 1995, 25 : 194-200.16. Lewis R.W., Hatzichristou D.G., Laumann E., &McKinlay J.B. 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Total cholesterol and highdensity lipoprotein cholesterol as important predictorsof erectile dysfunction. Am J Epidemiol, 1994,140 : 930-937.Les troubles mictionnels (LUTS) en rapportavec une hypertrophie bénigne dela prostate (HBP) et la dysfonctionérectile (DE) ont souvent été considéréscomme étant essentiellement associésavec l’âge et le vieillissement. Cependant, destravaux récents suggèrent une étiologie enpartie commune de ces deux affections, indépendammentde l’âge (1).EpidémiologieHYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATEET DYSFONCTION ÉRECTILE : PLUS QU’UNE SIMPLE COINCIDENCERécemment, une large étude internationale(MSAM-7 – Multinational Survey of theAging Male) (2) a mis en évidence, chez 14000 hommes entre 50 et 79 ans, que lestroubles urinaires (LUTS) en rapport avecl’HBP sont un facteur de risque pour la dysfonctionérectile, indépendamment de l’âgeet d’autres facteurs de risques importants.De plus, cette même étude (MSAM-7) a égalementdémontré que plus de 60% de ceshommes se plaignaient de troubles de l’éjaculationdont la prévalence était presque égaleà celle de la dysfonction érectile. Il existait,après stratification pour l’âge, une relationlinéaire entre l’importance des troubles urinaires(score IPSS) et l’importance de la dysfonctionérectile (score IIEF) et des troubleséjaculatoires.PathophysiologieLe lien entre troubles mictionnels et dysfonctionérectile est soutenu par différentes théories :Théorie du NO (monoxyded’azote ou oxyde nitrique) :Une production diminuée de NO/NOS dans lepetit bassin atteint la prostate et les structurespéniennes (3). Le rôle du NO est bienClaude SchulmanCliniques Universitaires de Bruxelles,Service d’Urologie, Hôpital Erasme,route de Lennik 808, B-1070 Bruxelles,Belgique, Claude.Schulman@ulb.ac.beaccepté comme mécanisme moléculaire debase dans la dysfonction érectile. La productionde NO/NOS dans la prostate est diminuéedans la zone de transition correspondant àl’hypertrophie adénomateuse bénigne lorsqu’onla compare à des tissus prostatiquesnormaux. En effet, les isoenzymes phosphodiestérase(PDE) type 4 et 5 sont présentesdans la prostate, ainsi que l’enzyme PDE11A.Cette théorie unifiée par le NO peut expliquerle lien entre les deux affections (4, 5, 6).Système nerveux autonome :Une hyperactivité du système nerveux autonomesympathique est associée aux troublesBulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 9

urinaires en rapport avec l’HBP, et égalementà la dysfonction érectile, comme démontrépar de nombreux travaux. C’est sur ceconcept que se base l’utilisation des alphabloquantscomme traitement pharmacologiquedes troubles mictionnels liés à l’HBP.Ceux-ci ont démontré non seulement uneamélioration significative des troubles mictionnels,mais également, dans une certainemesure, une amélioration modérée de lafonction érectile.L’augmentation de l’activité sympathiqueentraîne une augmentation de la contractilitéde la musculature lisse de la prostate, de lavessie, du col vésical et des corps caverneuxet une moins bonne relaxation des corpscaverneux à l’origine de la DE (7).Artériosclérose pénienneUne artériosclérose diffuse se retrouve dansl’hypertension, l’hypercholestérolémie, le diabète,le tabagisme qui, tous, ont un impactsur les troubles mictionnels, l’HBP et la dysfonctionérectile. L’artériosclérose entraîneune diminution de la production du NO auniveau des vaisseaux. Cette diminution devascularisation entraîne une hypoxie à l’origined’une surexpression de facteurs tissulairestype TGFBeta, résultant en une augmentationde la production de collagène et une diminutionde la fonction de la musculature lisseavec fibrose progressive. Au niveau desorganes pelviens, une artériosclérose diffuse apour conséquence une diminution de compliancevésicale, du mécanisme d’ouverture etde fermeture du col vésical, responsables destroubles obstructifs et mictionnels, et égalementune diminution de la contractilité et dela relaxation des fibres musculaires lisses descorps caverneux impliqués dans la DE (8, 9, 10).Le syndrome métabolique associe une hypertension,une hyperinsulinémie (diabète) etune obésité ainsi que d’autres affections enrapport avec des lésions d’artériosclérose.RHO-kinaseUne altération de cycle métabolique de laRHO-kinase a été démontrée au niveau du colvésical et de la prostate et interfère avec unerelaxation de la musculature lisse. Ce mêmemécanisme a été évoqué comme étant responsabled’une diminution de la relaxationdu corps caverneux. Des médicaments sont endéveloppement pour interférer avec le cyclede la RHO-kinase et seraient susceptiblesd’améliorer les symptômes urinaires et éventuellementla dysfonction érectile (11).ConclusionToute consultation pour troubles mictionnelsliés à une HBP (LUTS) doit faire poser laquestion de la fonction sexuelle, puisque cetype de patients a un risque accru de troublesde l’érection et de l’éjaculation, particulièrementdans la perspective du traitement de sestroubles mictionnels (12). Les patients doiventêtre prévenus lors de l’administrationd’un tel traitement des effets secondaires etcomplications possibles pour la fonctionsexuelle, afin qu’ils puissent prendre leurdécision de manière parfaitement informée.RéférencesMc Vary K.T., McKenna K.E. The relationship betweenerectile dysfunction and lower urinary tractsymptoms : epidemiological, clinical and basicscience evidence. Current Urology Reports2004;5:251-257Rosen R., Altwein J., Boyle P., Kirby RS., Lukacs B.,Meuleman E., O’Leary M.P., Puppo P., Robertson C.,Giuliano F. Lower Urinary Tract Symptoms andMale Sexual Dysfunction : The MultinationalSurvey of the Aging Male (MSAM-7). Eur Urol2003;44;637–649.Bloch W.; Klotz T., Loch C., Schmidt G., EngelmannU., Addicks K. Distribution of NOS implies a regulationof circulation, SM tone, and secretory functionin the human prostate by NO. Prostate1997;33;1;1-8.Chang S., Hypolite J.A., Zderic S.A., Wein A.J., ChackoS., Di Santo M.E. Enhanced force generation by corpuscavernosum smooth muscle in rabbits with partialbladder outlet obstruction. J. Urol.2002;167;6;2636-2644.Klotz T;, Bloch W., Loch C., Engelmann U andAddicks K. Pattern of distribution of constitutiveisoforms of NO synthase in the normal prostate andobstructive prostatic hyperplasia. 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Ces classifications différaient sur plusieurs points mais étaienttoutes deux critiquées du fait qu’elles étaient essentiellement centréessur la réponse génitale et sur les symptômes interférant avec lesrapports sexuels, et conceptualisées sur une base individuelle plutôtque sur l’interaction du couple.Quels facteurs jouent un rôle dansla fonction sexuelle féminine ?PhysiologiieRelationsInterpersonnellesF tionSexuelle fémininePsychologieInfluencesSocioculturelleesAdapté de Basson R. Clinical Updates in Women's Health Care. 2003;11:1 - 94Tableau 110 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

Il est progressivement apparu à la communauté scientifique que cetteclassification ne permettait pas de prendre en compte tous les problèmesaffectant l’expression sexuelle des femmes, et plus particulièrementceux concernant l’excitation sexuelle car, en plus, tant le CT-10 que le DSM-IV ne tenaient compte que de la réponse réflexe somatique,et non du ressenti subjectif.Deux Consultations Internationales se sont réunies à Paris à proposdes troubles sexuels, l’une en 1999 (International Consultation onErectile Dysfunction-ICED, dont le texte intégral des rapports peutêtre trouvé sur le site internet de l’International Society for SexualMedicine-ISSM, www.issminfo.org) et la seconde en 2003 (2 ndInternational Consultation on Erectile and Sexual Dysfunctions-ICSD).Ces conférences de consensus ont réuni la fine fleur des scientifiquess’intéressant aux problèmes sexuels, regroupés chaque fois en 18comités. En 1999 un seul comité était consacré aux DysfonctionsSexuelles Féminines (DSF), tandis qu’en 2003 presque tous avaientune section plus spécifiquement consacrée aux problèmes féminins. Aces occasions la classification des DSF a été refondue en tenant comptede toutes les classifications antérieures et de l’expérience desexperts. C’est la classification de 2003, récemment publiée dans lejournal de l’ISSM (Journal of Sexual Medicine, 2004, ref à compléter)que je voudrais vous présenter ici, dans la mesure où elle va vraisemblablements’imposer progressivement au niveau international.En préambule il faut noter que bien souvent :- les expériences sexuelles féminines commencent pour d’autres raisonsque le désir sexuel intrinséque- le désir est par conséquent souvent ressenti qu’après le début del’excitation sexuelle, qu’il augmente à son tour, avec finalement unrenforcement mutuel.Modèle du cycle de la réponse sexuellephysique et psychologique féminineSatisfaction physique etémotionnelleAdapté de Basson R. Obstet Gynecol - 2001;98350 - 353.Emotion sexuelleDemandesexuellespontanéeNOUVELLE CLASSIFICATIONRecherche etréceptivitéFacteursbiologi s etpsychologiTableau2(Basson R et al, Summary of Recommendations on SexualDysfunctions in women, J. Sex. Med. 2004, 1: 24-34Basson et al, Revised definitions of Women’s Sexual Dysfunctions,J. Sex. Med. 2004, 1: 40-48)1. Désir sexuel « hypo actif »/trouble de l’intérêtsexuelSont absentes ou diminuées~ les sensations d’intérêt ou de désir sexuel~ les pensées sexuelles et les fantasmesLes motivations (ici définies comme les raisons/les incitations) àessayer d’être excitée sexuellement sont peu importantes ou absentesCe manque d’intérêt est considéré comme plus important que celuisurvenant habituellement dans le cadre d’un incident du cours de lavie ou du fait de la durée de vie conjugale2. Troubles de l’excitation sexuelleC’est le défaut d’excitation subjective qui est en fait le point importantde la souffrance des femmes plus que le manque de congestionvaginalea. Trouble de l’excitation sexuelle subjective~ absence ou nette diminution des sensations psychiques d’excitationsexuelles (excitation et plaisir sexuels) quel que soit letype d’excitation sexuelle~ la lubrification vaginale et les autres signes de réponse physiquepersistentb. Trouble de l’excitation sexuelle génitale~ Absence totale ou diminution de l’excitation sexuelle génitale~ Ce trouble inclut une diminution des sensations lors des caressesgénitales ou un gonflement vulvaire ou une lubrification vaginaleminimes en réponse à quelque type de stimulation sexuelleque ce soit~ La sensation d’excitation sexuelle psychique en réponse à desstimulations sexuelles non génitales persistec. Trouble mixte de l’excitation sexuelle génitale et subjective~ Absence ou diminution notable des sensations psychiques d’excitationsexuelle (et de plaisir sexuel), quelles que soient les stimulationssexuelles et absence ou diminution des manifestationsd’excitation sexuelle génitale (Gonflement vulvaire etlubrification)d. Excitation sexuelle persistante~ Excitation sexuelle génitale spontanée, intrusive et non désirée(engorgement, démangeaisons, battements…) en l’absence dedésir ou d’intérêt sexuel~ Une certaine conscience d’une excitation subjective est habituelle,mais pas toujours, désagréable~ L’excitation n’est pas soulagée par un ou plusieurs orgasmes, etles sensations d’excitation persistent plusieurs heures ou jours3. Troubles de l’orgasmeMalgré une excitation sexuelle importante on note soit une absenced’orgasme, soit une intensité des sensations orgastiques nettementdiminuée, soit un orgasme nettement retardé, le tout quelque soit letype de stimulation4. Dyspareunie~ Douleur persistante ou récurrente lors des tentatives de pénétrationcomplète ou incomplète, et/ou au cours de la pénétration ellemême.5. Vaginisme~ Difficultés persistantes ou récurrentes pour la femme de permettrela pénétration vaginale du pénis, d’un doigt et/ou d’un objet, malgréle désir formellement exprimé de le faire~ Il y a souvent un évitement (phobique), une contraction involontairedes muscle pelviens et une anticipation/une crainte de ladouleur.~ Des anomalies physiques auront auparavant été excluesBulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 11

6. Trouble de l’aversion sexuelle~ Anxiété extrême et/ou dégoût provoqué par l’idée et/ou la tentatived‘avoir une quelconque activité sexuelleManque persistantde désir sexuel,ressentir du désirouila relationsexuelleTroubledudésirde l'intérêtsexuelTrouble del'excitationsubjectivenonLubrificationouiIncapacitépersistante àêtre excitéeTrouble del'exitationsexuellenonLa stimulation donne uneimpression pesso psychique d'excitationnonouinonEnquête sexuelle détailléeouiOui, sans signe génital d'excitationTrouble mixte del'excitation subjectiveet génitaleAbsence, retardou baissede l'intensitéde l'orgasme,récurrentsmalgrè uneexitationimportanteTrouble del'orgasmeTrouble del'excitationgénitaleAlgorithme diagnostique des DSFTableau 3PARAMETRES DESCRIPTIFS : Il s’agit de composants intégraux dudiagnosticIl est recommandé de compléter et clarifier le diagnostic des DSF enprécisant les caractéristiques suivantes :- La dysfonction est elle primaire (existant depuis le début de la viesexuelle) ou secondaire (acquise) ?- Est-elle constante ou situationnelle ?nonDouleurrécurrentelors de tentativede pénétrationou lorsde la pénétrationouiDyspareunieDifficulté depénétrationvaginale,peurs diverses,évitement,contracturemusculaire ?non oui nonVaginisme- Il faut quantifier de degré de souffrance associée : aucune, légère,modérée, sévère. En l’absence de souffrance, une modificationde la réponse sexuelle peut avoir un intérêt épidémiologique,mais peu d’importance clinique.- Il faut aussi clarifier les facteurs contextuels :~ Passés : facteurs négatifs du registre de l’éducation, de perteset/ou des traumatismes (physiques, sexuels, émotionnels), desrelations interpersonnelles passées, des limitations culturelleset/ou religieuses~ Actuels : difficultés relationnelles actuelles, dysfonction sexuelledu partenaire, stimulation sexuelle inadéquate, contextessexuel et émotionnel insatisfaisants~ Médicaux : pathologies médicales et psychiatriques, traitementsmédicamenteux, addictionsCommentaires :Cette classification peut paraître lourde et aride mais si nous voulonstous parler de la même chose et participer à des recherches cliniquesou les promouvoir nous nous devons de l’adopter, mais ausside l’adapter et de l’enrichir de notre expérience.La multidisciplinarité de la SFMS va permettre à ses membres d’affinercette traduction (personnelle), de revoir cette classification sousl’angle de la francophonie, afin d’aboutir à des définitions compréhensibleset utilisables par tous, patients et confrères, dans le cadredu groupe de travail consacré à la nosographie des DysfonctionsSexuelles Féminines qui s’est constitué au sein de notre Société.ArticlesSEXUALITÉ : INSTINCT OU APPRENTISSAGE ?Serge Wunsch est chercheur en psychobiologieet Doctorant en Neurosciences.Philippe Brenot est psychiatre et anthropologue,Directeur d’Enseignement au DIU deSexologie à l’Université Paris 5.RésuméLa nature apprise et/ou instinctuelle ducomportement sexuel humain est examinée àpartir des données de la neurobiologie. Cetterevue de la littérature concerne principalementl’analyse des structures et des fonctionsneurobiologiques (neuromédiateurs, récepteursde stimuli-signaux, réseaux neurauxprécablés, réflexes spécifiques, instincts…),innées et spécifiques, qui sous-tendent lesdifférents aspects de ce qui est culturellementappelé ‘sexualité’ : la reproduction, leplaisir érotique, l’attachement romantique etles phénomènes cognitifs. Des données éthologiqueset ethnologiques complètent cettelecture neurobiologique.Si l’on observe chez les mammifères uneorganisation anatomique et physiologiqueinnée spécifique de la reproduction, aucontraire, par rapport aux comportements, iln’existe aucune donnée actuellement disponiblepermettant de valider, chez l’Homme,l’hypothèse de l’existence d’un instinct sexuelou d’un instinct de la reproduction. On peut,par contre, observer l’existence d’un réseauinné de structures limbiques qui serait à l’originedes sensations émotionnelles de plaisirérotique, provoquées par certaines stimulationscorporelles. Il semble que ces sensationsintenses de plaisir érotique seraient à l’originede la formation de l’attachement romantique,ainsi que du développement et de l’acquisitiondu comportement sexuel, dont le coït vaginal,nécessaire à la reproduction et à la survie del’espèce. Les processus cognitifs, innés,auraient une influence déterminante en permettantl’élaboration et l’acquisition d’élémentsabstraits (représentations, valeurs,croyances…) qui transforment la simpleétreinte des corps en actes éminemment chargéesde sens et de symboles : la ‘sexualité’.Mots-clésSerge WUNSCHet Philippe BRENOT, ParisComportement sexuel, inné/acquis, instinct,neurobiologie des comportements,reproduction, plaisir érotique, attachement,culture, sexualité.Introduction« Le sexe est le cerveau de l’instinct », affirmeAndré Suarès dans Voici l’Homme, en reprenantl’idée populairement largement répandueselon laquelle la sexualité est certainement la« chose » la plus naturelle, et donc la plus instinctuelle,qui soit. Or toute la recherche, fondamentaleet clinique, sur la sexualité, nous enmontre le caractère fondamentalement appris.Qu’en est-il du déterminisme de la sexualité ?Est-ce un instinct, ou un apprentissage ? Cesdeux dimensions concourent-elles à laconstruction de la sexualité du sujet humain ?L’objectif de cet article est de présenter defaçon synthétique, en fonction des dernières12 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

connaissances en neurobiologie, les hypothèsesactuelles les plus plausibles relatives àla part des facteurs innés et acquis dans laconstruction de la sexualité humaine. Nous neprésenterons que les hypothèses clés ainsi queles données essentielles, mais n’aborderonspas les questions de fond (comme la spécificitédes comportements, animaux et humains)pour lesquelles nous renvoyons à une importantebibliographie et à une série d’articlesgénéraux sur « Les fondements neuro-biologiquesde la sexualité humaine » parus, et àparaître dans Sexologies.L’article présente l’essentiel des donnéesqui permettent de préciser à la fois : (1) lanotion culturelle de ‘sexualité’, (2) les processusbiologiques impliqués dans la ‘sexualité’,(3) les éléments concrets permettant la transcriptionbiologique des concepts abstraitsd’inné et d’acquis, et (4) la part respective desfacteurs ‘innés’ ou ‘acquis’ dans les différentescomposantes de ce qui est culturellementappelé ‘sexualité’.Notion de ‘Sexualité’Il existe un grand nombre de définitionsdu concept de sexualité. Ce mot est apparu enfrançais au XIX e siècle et désigne en biologie« le caractère de ce qui est sexué, et l’ensembledes caractères propres à chaque sexe » 1 . Ilprendra au XX e siècle, surtout avec l’influencede la psychanalyse, le sens de « vie sexuelle ».Plus communément, pour la majorité deslocuteurs, la définition usuelle contemporainede ce concept est plus vague, et la notionde ‘sexualité’ recouvre d’une manière assezlâche tout ce qui a plus ou moins rapportavec les organes génitaux, les zones érogèneset le plaisir particulier provenant de cesrégions corporelles.Par ailleurs, l’observation des différentessociétés humaines montre que les pratiques,les croyances et les valeurs ‘sexuelles’, ainsique le contenu de la notion de ‘sexualité’,varient grandement suivant les cultures etsuivant les époques 2 . La sexualité, qui peutparaître si naturelle et si évidente correspondraiten fait à la perception subjective d’unconstruit culturel.Afin de prendre en compte tous ces éléments,nous utiliserons le mot sexualité au senscommunément admis de la notion de ‘sexualité’– car elle est le reflet des représentationsculturelles en usages – mais définirons, surune base plus rigoureuse et scientifique, les différentsprocessus psychobiologiques qui soustendentle phénomène de la ‘sexualité’.Ces définitions supplémentaires, renduesnécessaires par la mise en évidence de cesprocessus psychobiologiques, esquissent unnouveau cadre d’étude de la sexualité. Cesdéfinitions, présentées dans les chapitres suivants,sont élaborées en fonction des processusneurobiologiques qui sont à l’origine dece qui est appelé sexualité, c’est-à-dire lesétats psychiques et les comportements enrelation avec les organes génitaux et le plaisirérotique.La sexualité – comme d’ailleurs toutcomportement complexe (maternel, agression,communication …) – qui est subjectivementperçue comme un phénomène unitaire,serait en fait essentiellement uneconstruction cognitive, résultante de l’activitéconjointe de plusieurs systèmes cérébraux.Ces systèmes, relativement indépendantsles uns des autres, auraient de surcroîtdes fonctions biologiques autres quesexuelles. La fonction ‘sexuelle’ n’apparaîtraitévidente que pour un observateur extérieur,analysant des processus et des comportementssubjectivement présélectionnésen raison de leur conformité avec le modèleculturellement dominant et ‘naturel’ de lasexualité.Inné et acquisLa problématique de l’inné et de l’acquisest une problématique ancienne et polémique,mais c’est également une des questionsfondamentales de l’étude des organismesvivants : quelle est la part des caractèresinnés, qui découlent de l’expression dugénome interagissant avec les molécules de lacellule primitive, de celles, acquises, qui proviennentde l’influence des différents environnements(chorionique, utérin, écologique,familial et culturel).Actuellement, cette approche est jugéenon pertinente par de nombreux auteurs, carle développement des organismes est perçucomme une interaction réciproque de différentsfacteurs qui s’inter-influencent, et dontil serait impossible ou sans intérêt de séparerou d’identifier les facteurs de causalité.Néanmoins, les dernières connaissances engénétique, en biologie du développement eten neurosciences, par, d’une part, l’identificationprécise des mécanismes et des processusbiologiques en cause, et, d’autre part, l’identificationprécise des différents environnementset de leurs influences respectives, permettentd’apporter des éléments de précision.Ces données, même si elles ne permettent pasde tout expliciter, démontrent l’existence decaractéristiques qui sont indubitablement del’ordre de l’inné, et d’autres qui ne peuventêtre qu’acquises.Proposition de définitionsDans une première analyse, globale, onpeut identifier quatre phénomènes biologiqueset neurobiologiques relatifs à ce quiest culturellement appelé sexualité.1°) La reproduction, ensemble de processusphysiologiques et comportementaux quipermettent le coït vaginal reproducteur etle développement d’un nouvel organisme.La reproduction dépend principalementdes structures les plus simples du systèmenerveux (hypothalamus et système nerveuxautonome).2°) Le comportement érotique, qui correspondà la recherche des plaisirs intensesprovoqués par la stimulation du corps. Lecomportement érotique dépend desstructures ‘émotionnelles’ du cerveau(structures dites limbiques).3°) L’attachement, qui correspond à la formationde liens affectifs entre le sujet et deséléments de son environnement.L’attachement dépend également de certainesstructures limbiques.4°) Les processus cognitifs, qui correspondentaux activités les plus élaborées du cerveau: mémoire, catégorisation, représentations…Les processus cognitifs dépendentdes structures les plus complexes dusystème nerveux (aires néocorticales).Ces quatre phénomènes sont identifiés etdistingués les uns des autres parce qu’ilsdépendent de l’activité de systèmes neurobiologiquesdistincts. Les progrès continus desneurosciences permettront de préciser demanière plus détaillée le nombre, le rôle et lesprocessus de ces systèmes neuraux qui soustendentla construction de la ‘sexualité’.Il semble d’ailleurs absolument nécessaire,dans l’élaboration de définitions relatives aupsychisme et aux comportements, de fonderces définitions sur des réalités structurelleset/ou fonctionnelles du système nerveux,dans la mesure où, en dernière analyse, c’estla structure neurale qui est à l’origine de cesphénomènes. Il semble également nécessaire,dans l’étude de la sexualité, tant par rapportaux comportements, aux aspects psychiques,aux phénomènes culturels, ou ici par rapportaux facteurs innés et acquis, de tenir comptede ces quatre composantes.Plan de l’articleL’article est composé de cinq grandes parties: la première aborde le problème de latranscription biologique des facteurs innés etacquis, et les quatre suivantes traitent successivementdes quatre composantes de lasexualité humaine (reproduction, comportementérotique, attachement, cognitions).1 – Transcriptionbiologique de l’innéet de l’acquisComment se traduisent, en terme destructures et de fonctions biologiques, l’innéet l’acquis ? Que doit-on chercher pour préciserla part respective de ces facteurs ?Caractéristiques de l’innéitéLes caractéristiques innées sont celles quiexistent indépendamment de l’influence desdifférents environnements (du chorion, del’utérus, du milieu écologique, familial et culturel).Ces caractéristiques sont toujours présentesà la fin du développement de l’organisme,sauf dans les cas extrêmes où l’environnementprovoque un développement pathologique(famine, maladies graves…), qui dépasseles capacités adaptatives de l’organisme (physiologiedu jeûne, système immunitaire…). Parexemple, le système nerveux des mammifèresprésente de nombreuses caractéristiquesinnées : l’organisation générale du cerveauest toujours la même (systèmes sensoriels, systèmemoteur, système nerveux autonome,Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 13

hypothalamus, amygdale, néocortex organiséen six couches de neurones et divisé enlobes…) 3 . Ces caractéristiques toujours présentesdépendent de mécanismes moléculairesspécifiques, qui peuvent être identifiés etdécrits, et dont le fonctionnement explique lapermanence des processus innés observés.À un premier niveau, dans l’œuf fécondéen développement, on peut mettre en évidencedes gènes (dans le noyau ou dans lesmitochondries) et des molécules informativesqui vont déterminer de nombreux processuscellulaires (régulation de l’expression dugénome, synthèse des protéines, division cellulaire…).Ensuite on peut mettre en évidencedes molécules qui déterminent la spécialisationdes cellules (cellules de la peau, des os,du système nerveux…), l’orientation céphalocaudalede l’organisme ou la création desmembres 4 . On peut même mettre en évidencedes mécanismes innés de la variabilité, tell’épissage alternatif des ARN prémessagers,qui permettent des modifications adaptativesde l’organisme face à son environnement. Ilest donc possible d’expliquer les effets de l’influencedu milieu sur l’organisme en tant querésultat de processus biologiques identifiables– et dont certains sont innés – plutôtqu’en terme d’interactions globales.En conclusion, il est généralement possible,en détaillant les processus moléculaires,cellulaires, physiologiques ou neurobiologiques,d’identifier des éléments permanents,innés, résultat d’une ‘programmation’ biologique,qui existent toujours et partout, quelque soit l’environnement, tant que ce derniern’altère pas l’organisme. L’identification de ceséléments biologiques permanents et l’explicationdes mécanismes et processus biologiquesqui induisent cette permanence permettentde conclure à l’innéité de ces éléments.Caractéristiques des acquisitionsLes acquisitions des organismes, au senslarge, dépendent de deux grands types dephénomènes les uns qualifiés de biologiquementnormaux et les autres d’ accidentels.Les phénomènes accidentels provoquent deschangements durables qui ne sont pas ‘prévus’par le système organique. Un exemple enest la mutation de l’ADN par irradiation, lorsqu’ellen’est pas létale. Les acquisitions biologiquementnormales dépendent de mécanismeset de processus spécifiques, qui sontintégrés à la structure ‘normale’ de l’organisme.Un exemple est l’acquisition par conditionnement,qui dépend de circuits neurauxassociés les uns aux autres par des mécanismesmoléculaires facilitant le passage desinflux nerveux. Généralement, l’acquis est misen évidence par l’existence de processus d’apprentissagespécifique, qui peuvent êtredécrits en terme de structure, de mécanismesmoléculaires et/ou de processus neuraux spécifiques.a – InstinctQu’est-ce qu’un ‘instinct’ ? À quelles réalitésbiologiques correspond-il ? Quelle estl’origine et la pertinence de ce concept ? Lesdeux principaux problèmes liés au conceptd’instinct sont, d’une part, la question de sonexistence biologique et, d’autre part, l’élaborationd’une définition précise et opérationnelledu terme.L’instinct est une des hypothèses quitentent de répondre à une question fondamentalede la biologie animale : quels sontles facteurs qui déterminent et qui soustendentles comportements ? Une premièreréponse, générale, serait que l’instinct correspondraitau développement ou à uneorganisation particulière d’une structurebiologique spécifique, codée par le génome,et qui contrôlerait les comportements adaptatifsd’une espèce. L’instinct désignerait unprocessus neurobiologique inné qui est àl’origine d’un comportement qui s’exprimeen dehors de tout apprentissage. Expriméautrement, le comportement instinctuelcorrespondrait, chez les mammifères, à lamise en jeu du système musculaire squelettiquepar une structure innée et spécifiquedu système nerveux.Les observations éthologiques 5 mettenten évidence l’existence de comportementssystématiques et stéréotypés, existants endehors de tout apprentissage et de touteexpérience préalable. Les connaissances engénétique 6 , en biologie du développement 7et en neurosciences 8,9 montrent qu’il existeun génome, des gènes du développement, desmolécules de guidage, des structures neuralesprécablés, c’est-à-dire tout un ensemble depropriétés et de structures qui rendent possiblel’existence chez les mammifères de réactionsinnées. L’ensemble de ces données rendplausible l’hypothèse éthologique et biologiquede l’existence d’un ‘instinct’.Définition du concept d’instinctIl existe dans la littérature scientifique denombreuses définitions de la notion d’ ‘instinct’10,11 . Le problème est que, suivant la définitionutilisée, la notion d’instinct peutrecouvrir des réalités différentes. La prise encompte des données éthologiques combinéesavec les données neurobiologiques devraitalors permettre une meilleure précision etune plus grande objectivité de la définition.Les observations éthologiques montrentque les comportements qui semblent innéspeuvent être soit très stéréotypés (tels lesréflexes), soit avoir une expression relativementvariable (telles les réactions émotionnelles).En outre, les données neurobiologiquesnous enseignent qu’il existe des structuresneurales ‘précablées’ 12 et donc susceptiblesde produire des réactions innées stéréotypées,mais également qu’il existe des mécanismespermettant une certaine plasticiténeurale 13 qui pourrait être à l’origine de réactionsinnées variables.La prise en compte de l’ensemble de cesdonnées amène à proposer deux définitions,l’une au sens strict et l’autre au sens large, dela notion d’ ‘instinct’ :Définition au sens strictLa définition stricto sensu correspond,tout en restant compatible avec les donnéesneurobiologiques, à l’archétype de l’instinct :la ‘programmation’ complète, contrôlée etfinalisée d’une action ou d’une réaction comportementale.Une proposition d’une définition de l’instinct,au sens strict, pourrait ainsi être formulée: action ou réaction comportementale,innée, fixe, immédiatement parfaite sansexpérience préalable et sans apprentissage,provoquée par des stimuli internes ouexternes spécifiques.Ces réactions sont déterminées par l’existencede structures neurales spécifiquementorganisées (récepteurs spécifiques, et/ousynapses spécifiques, et/ou neuromédiateursspécifiques, et/ou précablage spécifique…),dont la formation est indépendante desinfluences du milieu extérieur à l’organisme.L’exemple type de telles réactions instinctivesdu système nerveux, est représenté parles réflexes.Il s’agit également d’un pur problème determinologie car l’instinct (dans son sens originelle plus strict), concept de l’éthologie, etle réflexe, concept de la neurophysiologie,correspondent à la même réalité, analysée àdes niveaux différents. Les données neurobiologiquescomplètent et expliquent souventles observations éthologiques.Définition au sens largeLa définition lato sensu de l’instinct correspond,tout en restant compatible avec les donnéesneurobiologiques, à la configuration minimalisteet aux limites extrêmes de ce qui estinné. Le critère minimaliste de l’innéité serait laréalisation d’une action ou d’une réaction comportementaleen l’absence d’expérience.Une proposition d’une définition de l’instinct,au sens large, pourrait donc être formuléeainsi : action ou réaction comportementale,innée, réalisée sans expérience préalable,mais dont seule la réaction globale est innée etnon les détails variables de sa réalisation.Ces réactions sont provoquées par l’existencede structures neurales dont la macrostructureest génétiquement déterminée,mais dont la microstructure, plastique,dépend des influences de l’environnement.L’exemple type de telles réactions comportementalesinstinctives, au sens large, sontles réactions provoquées par les émotionsprimaires.Les réactions instinctives de peur en sontun bon exemple, elles sont commandées parl’amygdale, qui est une structure clé pourcette réaction émotionnelle 14,15 . L’amygdaleexiste chez tous les mammifères et son développementest indépendant des influencesexternes : tous les mammifères ont ainsi desréactions instinctives de peur. Par contre, lamicrostructure des neurones de l’amygdale(avec des propriétés électrophysiologiquesparticulières des membranes neuronales, une14 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

organisation spécifique des connexionssynaptiques…) dépend à la fois des influencesinternes et externes : ce qui permet que lesréactions instinctives de peur soient variablesen fonction de l’expérience propre de l’animal.b – Transcription biologiquede l’instinctQuels éléments neurobiologiques spécifiquesdevraient être identifiés afin de mettreen évidence l’existence d’instincts ‘sexuels’ etd’évaluer leur part dans la ‘sexualité’ ?L’existence d’instincts sexuels impliqueraitla présence dans l’organisme d’élémentsbiologiques et neurobiologiques spécifiques :gènes spécifiques et/ou hormones spécifiqueset/ou organes spécifiques et/ou structuresneurales spécifiques… organisés d’une manièretelle que les différentes séquences comportementalesde la sexualité soient parfaitementinitiées, exécutées et contrôlées.Dans l’hypothèse d’instincts sexuels ausens strict (hypothèse du « tout programmé»), on devrait pouvoir trouver au minimumchez l’Homme les caractéristiques suivantes:– Une organisation neurale spécifique de lasexualité (de manière similaire à cellesexistant spécifiquement pour la vision,l’audition, la respiration ou la régulationcardio-vasculaire). De plus, cette organisationdevrait être relativement similaire àcelle de tous les autres mammifères (eneffet, les observations phylogénétiquesmontrent que l’organisation des fonctionsfondamentales est semblable d’une espèceà l’autre).– Des émetteurs et des récepteurs innés produisantet détectant des stimuli spécifiquesà la sexualité.Ces éléments (comme par exemple lesphéromones sexuelles et l’organe voméronasal16 ) devant permettre la reconnaissance despartenaires, l’initiation et la poursuite descomportements sexuels.– Des voies nerveuses spécifiques auxsignaux des comportements sexuels.– Une ou plusieurs structures neuraleslocales, spécifiques aux différentesséquences ou réflexes sexuels élémentaires(noyaux spécifiques à l’intromission, auxpoussées pelviennes, à la fellation, au cunnilingus,au baiser, etc.). Ces éléments neurauxdevant permettre le contrôle local dechacune des différentes activités motricesconstitutives des comportements sexuels :identification du partenaire, positionnementadéquat du corps, séquences oro- ougénito-génitales, caresses érotiques …– Enfin, une organisation neurale spécifique,plus générale et plus centrale, permettantun contrôle global des comportementssexuels. Cette organisation spécifiquedevrait, après traitement des stimulisignauxspécifiques à la sexualité, induireun phénomène cérébral aboutissant auxactivités sexuelles. Ce phénomène pourraitêtre soit de type sensorimoteur (déclenchementet contrôle par des stimuli sensorielsspécifiques d’une succession deséquences réflexes aboutissant aux activitéssexuelles), soit de type psychique (perceptionsubjective d’une motivation spécifiqueproduisant une forte tendance comportementaleà rechercher le plaisir érotiqueet/ou le contact physique).Dans l’hypothèse d’une configuration laplus minimale possible (instinct au sens large)permettant un comportement inné, ondevrait pouvoir trouver au minimum chezl’Homme les caractéristiques suivantes :–Des émetteurs et des récepteurs de signaux(internes, olfactifs, auditifs, visuels…)induisant des comportements permettantla sexualité. Dans cette configuration minimale,il serait quand même nécessaired’avoir des signaux – même s’ils ne sontpas spécifiques – qui permettent, directementou indirectement, la reconnaissancedes partenaires, l’initiation et la poursuited’un comportement à visée sexuelle.– Des structures neurales locales et précabléescontrôlant la plupart des réflexeset/ou des séquences motrices élémentairesdes activités sexuelles (positionnement ducorps, intromission, poussées pelviennes,fellations, cunnilingus, baiser…).– Une, plusieurs, ou un réseau, de structuresproduisant un phénomène neural globalconduisant à la sexualité, avec la nécessitéd’avoir une forte tendance sensorimotrice(drive), et/ou psychique (motivation), àaccomplir des actes aboutissant, directementou indirectement, aux activitéssexuelles (ou au minimum au contact physiquehétérosexuel).La mise en évidence d’éléments biologiquesde ce type permettrait de conclure àl’existence d’instincts sexuels, contrôlanttoutes ou certaines séquences comportementalesde la sexualité. L’analyse quantitative etqualitative de ces éléments instinctuels permettraitd’évaluer la part respective descaractères innés, des comportements instinctuelset des apprentissages dans la sexualité.Plan des chapitresAfin de bien mettre en évidence lesétapes des réflexions et l’analyse des données,les quatre chapitres suivants sont organisésd’après le plan ci-dessous :Reproduction / Érotisme /Attachement / Cognition &SexualitéCette première rubrique précise le rapportexistant entre une des composantes biologiquesde la sexualité (Reproduction, Érotisme,Attachement ou Cognition) et la notionculturelle de ‘sexualité’. Elle détaille égalementla dynamique neurobiologique de lacomposante étudiée.Caractéristiques innéesDans cette rubrique sont décrites lescaractéristiques physiologiques et psychobiologiquesqui sont innées, que l’on trouve toujoursà la fin du développement de l’organismehumain, quel que soit l’environnement.Les arguments scientifiques proviennentessentiellement de la biologie du développement,de la (neuro)physiologie et de l’éthologiehumaine.Caractéristiques instinctuellesDans cette rubrique sont décrits les comportementsqui dépendent d’une ‘programmation’ou de structures neurales précablées.Les arguments scientifiques proviennentessentiellement de la neuroanatomie fonctionnelle.Caractéristiques acquisesDans cette rubrique sont décrites lescaractéristiques psychobiologiques qui sontacquises. Les arguments scientifiques proviennentde différents champs disciplinaires.Remarques pour le clinicienCette rubrique présente rapidement lesgrands types de problèmes et de pathologiesliés aux aspects innés ou acquis des différentescomposantes de la sexualité. Elle permetde clarifier et de classifier les problèmeset pathologies dits ‘sexuels’.2 – La reproductionLa reproduction est un phénomène fondamental,nécessaire à la survie des espèces.Chez l’Homme, la reproduction est réaliséegrâce à un ensemble de processus physiologiques(sexuation, gamétogenèse, régulationhormonale…) et comportementaux qui permettentle coït vaginal reproducteur, lafécondation des gamètes et le développementd’un nouvel organisme.Reproduction & sexualitéEn neurosciences, la sexualité a surtout étéétudiée sous l’angle de la reproduction. La plupartdes études biologiques traitent des aspectsgénétiques, hormonaux ou phéromonaux de laphysiologie de la reproduction, de l’hétérosexualitéet du coït vaginal fécondant. De plus,ces études ont principalement été réalisées surdes mammifères autres que les primates.Cette approche laisse de côté un grandnombre de données. En effet, les observationséthologiques et neurobiologiques se focalisentsurtout sur les données des mammifèresles plus simples qui suggèrent l’existence d’uncomportement de reproduction, avec des processusinnés permettant le coït vaginal fécondant.Mais il existe également d’autres données,bien moins étudiées, qui montrent laprésence chez les autres mammifères (en particulierles primates) de séquences comportementalessexuelles non reproductrices, de plusen plus nombreuses et diversifiées en fonctionde la complexité de la structure cérébrale.Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 15

Ces données suggèrent l’implication deplusieurs facteurs neurobiologiques dans lasexualité, dont le nombre et l’importancerelative changent avec le degré de complexitédu système nerveux. Par exemple chez lesespèces ayant le système nerveux le plussimple (rongeurs), les processus hormonaux etolfactifs ont une importance majeure. Chezles mammifères ayant le système nerveux leplus complexe (primates hominoïdes), du faitde la réorganisation fonctionnelle du cerveau,il semblerait exister en plus des facteurscognitifs, et les processus hédoniques et/oude renforcements deviendraient les plusdéterminants.Pour ces raisons, il semble nécessaire defaire une distinction entre, d’une part, lescomportements dits ‘sexuels’, très divers, et,d’autre part, un sous ensemble de ces comportementssexuels, le comportement dereproduction, absolument fondamental, centrésur le coït vaginal fécondant nécessaire àla survie de l’espèce.Caractéristiques innéesde la reproductionAnatomiquement, on observe chez tousles mammifères une organisation sexuéeinnée, adaptée à la reproduction 17 : lesorganes génitaux, externes comme internes,ont des structures et des fonctions spécifiquesà la reproduction (pénis et vagin, testicules,ovaires, utérus…) et sont parfaitementadaptés à ce but. Physiologiquement, lesorganismes mammaliens sexués possèdentdes caractéristiques qui sont égalementadaptées à la reproduction (sexuation, régulationhormonale de la gamétogenèse, complémentaritéfonctionnelle des gamètes…). Ilexiste également des réflexes spécifiques(érection, lubrification, éjaculation…), précablésdans le système nerveux autonome, quiparticipent à la reproduction. Ces donnéesconfirment qu’il existe, au niveau anatomiqueet physiologique, une organisationinnée, spécifique et parfaitement adaptée àla reproduction.La seule composante de la reproductionqui ne soit pas innée est le déplacement desspermatozoïdes du méat urétral du mâle aucol de l’utérus de la femelle.Caractéristiques instinctuelles ducomportement de reproductionEn fonction des connaissances actuelles, ilne semble pas exister d’instinct de la reproduction.En effet, on ne connaît pas chezl’Homme d’organisation neurale spécifiquequi, à partir de signaux également spécifiques,déclencherait et contrôlerait une successionde séquences comportementalesaboutissant au coït vaginal fécondant.Déjà chez les mammifères non humains,les seules séquences comportementales liésau coït vaginal et qui sont ‘précablées’ au seindu système nerveux, sont des réflexes élémentaires,telles les poussées pelviennes, laflexion de la queue ou la lordose. L’exemple lemieux connu est la lordose lombaire qui permetla posture adéquate de la femelle. C’estun réflexe somato-sensoriel œstrogènedépendant,précablé au niveau médullaire etmésencéphalique, sous contrôle de l’hypothalamus,et déclenché par les stimulations tactilesdes flancs 18 . Ce réflexe élémentaire permetl’exécution d’une partie des séquencescomportementales nécessaires au coït vaginal.Il convient néanmoins de noter que cesséquences motrices réflexes, indépendantesles unes des autres, ne constituent pas uncomportement finalisé. Des apprentissagessont nécessaires afin de coordonner cesréflexes dans un ensemble organisé rendantpossible le comportement coïtal.Chez l’Homme, d’un éventuel instinct dereproduction, il ne semble subsister – sur labase d’observations comportementales nonvérifiées au niveau neurobiologique – que leréflexe élémentaire des poussées pelviennes.Caractéristiques acquisesdu comportement de reproductionLes caractéristiques acquises permettantle coït vaginal sont nombreuses. Les principalessont la reconnaissance d’appartenanceà l’espèce et à un groupe culturel donné, lareconnaissance du partenaire approprié à lareproduction, l’apprentissage des interactionsrelationnelles et l’apprentissage des connaissances,théorique et pratique, pour la réalisationdu coït vaginal fécondant.L’être humain doit tout d’abord apprendreà reconnaître les membres de son espèce et àinteragir avec eux. Des primates non humainsélevés sans contacts avec leurs congénèresprésentent des réactions de peur en face ducongénère et ne savent pas interagir avec lesautres individus 19 . La reconnaissance desautres et la pratique des relations interpersonnellessont acquises durant l’enfance aucours des multiples interactions sociales.L’être humain doit également apprendre àreconnaître le partenaire reproductif approprié.Les phéromones, qui permettent cettereconnaissance chez la plupart des autresmammifères, n’ont plus cet effet chez leshumains. En effet, les résultats expérimentauxles plus intéressants concernent l’expositionà des molécules d’androgènes, maisavec des résultats extrêmement contradictoires.On a ainsi montré que l’exposition àl’androsténol augmente chez les femmes ladurée de leur contact social avec leshommes 20 . La molécule ne provoque pas lecomportement de reproduction, mais ellepermet de l’initier en favorisant le rapprochementhétérosexuel. Mais d’autres expériencesont montré que l’androsténone induit aucontraire, chez les femmes, des réactionsémotionnelles négatives envers les hommes 21 ,que les hommes produisent simultanémentles deux molécules, et que l’effet olfactif del’androsténone est plus fort que celui de l’androsténol22 : l’effet global, en situation‘naturelle’, devrait alors être répulsif ! En fait,en situation ‘naturelle’, on observe que laconnaissance du partenaire approprié estapprise de manière explicite, généralementgrâce à une personne plus expérimentée.L’être humain (comme les autres mammifères)doit aussi apprendre le coït vaginal. Eneffet, le positionnement adéquat permettantl’intromission n’est pas inné et doit êtreappris. On observe que lorsque les mammifèressont mis dans des conditions où ils nepeuvent apprendre aucun élément du comportementde reproduction, de manière systématiquele mâle est incapable de coïter 23 .Cette incapacité du mâle à pratiquer le coïten dehors de toute expérience préalable estsystématique chez tous les mammifères. Onpeut ainsi observer des mâles sexuellementnaïfs manifester de nombreux comportementsspécifiques de la reproduction (excitation,érection, contacts avec le partenaire… 24 )mais ils ne parviennent pas à copuler (et doncà coordonner l’ensemble des réactionssexuelles). Le problème semble essentiellementêtre une incapacité à se positionnercorrectement afin de réussir l’intromission.Chez l’Homme, cet apprentissage théoriqueet pratique du coït vaginal est généralementréalisé auprès d’un partenaire plus expérimenté..Enfin, dans un aspect plus global, sontégalement acquises les connaissances desprocessus de la reproduction, qui ne sont pasindispensables à la réalisation du coït vaginalmais qui peuvent faciliter divers comportementsliés à la reproduction. Des enquêtesréalisées auprès d’enfants et d’adolescents25,26,27 montrent que ces connaissancesrelatives à la reproduction n’ont égalementaucun caractère inné et qu’elles doivent êtreapprises.ConclusionL’anatomie et la physiologie de la reproduction,ainsi que certains réflexes sexuelsdépendants du système nerveux autonome(érection, lubrification, éjaculation …) sontinnés chez tous les mammifères.Par rapport au comportement, chezl’Homme, le seul élément instinctuel serait leréflexe des poussées pelviennes. Tous lesautres aspects comportementaux, dont surtoutle coït vaginal reproducteur, sont acquispar apprentissage.Remarques pour le clinicienL’ensemble des données présentées cidessuspermet de préciser certaines étiologiespossibles des problèmes liés aux pathologiesspécifiques de la reproduction.Par rapport aux aspects innés de la reproduction,les problèmes rencontrés sont essentiellementconstitués par des atteintes desorganes génitaux et reproducteurs (stérilité,MST, fracture du pénis…), et/ou des processusqui les régulent (dysfonctions hypothalamiques,dysrégulations hormonales, anéjaculationou éjaculation rétrograde…), ainsi queles conséquences des grossesses pathologiques.Par rapport aux aspects acquis de la reproduction,les rares problèmes sont liés à des16 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

apprentissages inadéquats (par exemple coïtintercrural ou urétral au lieu du coït vaginal)ou à l'absence d'apprentissage du coït.3 – Le plaisir et lecomportementérotiqueLe comportement érotique correspond àl’ensemble des actions motrices réalisées afinde provoquer du plaisir érotique, généralementpar la stimulation du corps. L’érotisme aun sens plus général et correspond à tout cequi a un rapport concret ou abstrait avec leplaisir érotique. La sensation de plaisir érotique,intense et particulière, est provoquée,entre autres, par la stimulation du gland duclitoris ou du gland du pénis. Le comportementérotique et l’érotisme sont des phénomènesparticuliers, qui n’existent peut-êtreque chez les primates hominoïdes.Plaisir somatosensoriel, comportementérotique & sexualitéLe comportement érotique et le plaisirsomatosensoriel intense qu’il procure sont aucœur de ce qui est culturellement appelé‘sexualité’. Bien que culturellement assimiléavec la reproduction, le comportement érotiquesemble dépendre d’une autre dynamiqueneurobiologique.À part les travaux de Masters et Johnsonsur les réactions sexuelles 28 , l’étude scientifiquedu plaisir érotique a été très peu développée.Pourtant l’essentiel de la sexualitéhumaine est constitué de phénomènes érotiques: caresses, étreintes, baisers, activitésoro-génitales, coït anal ou vaginal, et mêmeles activités sadomasochistes. Tous ont pourobjectif de procurer des sensations de plaisirsphysiques intenses.L’importance du système somatosensorieln’est pas un hasard. Toutes les observationsmontrent que les stimulations somesthésiques(et particulièrement les stimulationstactiles) semblent être une véritable nécessitédéveloppementale et fonctionnelle chezles mammifères 29 . Chez les primates, la déprivationdes stimuli somesthésiques, en particulierdurant la prime enfance, provoqueainsi de nombreux troubles psychiques etcomportementaux (cf. les expériences classiquesd’Harry F. Harlow avec des macaquesrhésus privés de contacts physiques durantles six premiers mois postnataux). Chezl’Homme, la déprivation somesthésique, avecdéprivation vestibulaire, est vraisemblablementle facteur principal à l’origine du syndromed’hospitalisme (R. Spitz) et du nanismepsychosocial : croissance retardée, développementpsychomoteur et intellectuel perturbé,tristesse, inhibition motrice ou agitation,auto-agressivité et balancement compulsif 30 .À l’opposé, la stimulation régulière du systèmesomatosensoriel produit de nombreuxeffets positifs, tant physiologiques, psychiquesque comportementaux. On observechez le nourrisson : un gain pondéral de 47%,à quantité calorique ingérée égale ; une augmentationdes performances d’orientation etd’activité motrice ; une diminution de ladurée d’hospitalisation, dans le cas de pathologiespéri-natales. Et chez l’adulte, unemeilleure capacité cytotoxique du systèmeimmunitaire ; une diminution des hormonesdu stress (cortisol et noradrénaline) ; unediminution du niveau d’anxiété ; une diminutionde l’état dépressif ; une augmentation dela qualité du sommeil ; un meilleur niveauattentionnel et cognitif ; une facilitation del’attachement interpersonnel… 31,32,33Il semble que les activités érotiques nesont pas produites par des structures neuralesprécablées en réponse à des stimuli-signauxinnés et spécifiques de la reproduction, maisplutôt que chaque sujet découvre progressivement(dès la première enfance, si ce n’est dansla vie utérine) des stimulations corporelles etgénitales qui produisent des sensations deplaisir intense. Ces premières stimulationsgénératrices de sensations érotiques peuventêtre très diverses, mais la plupart proviennentsoit des soins parentaux, soit d’une initiation,soit de l’auto-stimulation manuelle desorganes génitaux, du fait de la dispositionanatomique des membres antérieurs qui estparticulièrement propice à cette activité.Il est même possible de parler de comportementérotique, dans la mesure où le plaisirérotique agit comme un principe organisateuret structurant : chez un même sujet,avec le temps et l’expérience, les activitésérotiques deviennent plus en plus typiques,élaborées, identifiées, conscientes et délibérées.À la maturité, le but recherché, lesschèmes mentaux et les activités motricessont alors structurés et organisés autourd’une finalité spécifique : celle de l’obtentiondes sensations érotiques, dont, surtout, lajouissance orgastique.Le plaisir érotique peut ainsi être considérécomme un facteur organisateur majeur dupsychisme et des comportements.Des données éthologiques et, surtout,ethnologiques montrent l’importance majeuredes processus érotiques et de renforcementdans la sexualité humaine :On observe déjà une prépondérance duplaisir somato-sensoriel sur les autres stimuli-signauxde la reproduction chez les chimpanzéspan paniscus. Les bonobos pratiquentquotidiennement de nombreuses activitésérotiques, orales et génitales, auto- et homoérotiques,qui semblent avoir pour motivationprincipale le plaisir, et qui pour la plupartn’ont aucun rapport avec la reproduction 34 (ànoter que les chimpanzés bonobos représententvraisemblablement le modèle animal leplus proche de la sexualité humaine). Cette‘exubérance’ des comportements érotiques,chez les bonobos comme chez d’autres animaux35 , n’est néanmoins nullement incompatibleavec la reproduction puisque le coïtvaginal est également pratiqué.Dans plusieurs sociétés (Marquisiens 36 ,Trobriandais 37 , Copper Inuit, Pilagá 38 ,…),situées dans différentes régions du monde, ilexiste peu ou pas de restrictions à la sexualitédes enfants. Dans ces conditions, on observedes activités érotiques nombreuses, diversifiéeset intenses durant toute l’enfance, dèsl’âge de deux ou trois ans, et le répertoire desactivités érotiques adultes est ainsi acquisavant la dixième année. Dans les cas où cesenfants ont été questionnés, ils donnent leplaisir érotique comme motif de leurs activitéssexuelles. Il convient surtout de noter quece phénomène d’érotisation 39 débute par desstimulations corporelles, qu’il peut survenirdès le plus jeune âge – bien avant la pubertéet ses corollaires hormonaux et phéromonaux40 –, et qu’il semble totalement indépendantdu phénomène de la reproduction.Ces données permettent de comprendreet d’expliquer la grande diversité des activitésérotiques humaines à partir d’un seul modèle.Les grands types d’activités érotiquesconnus (masturbation, activités homoérotiquesou hétéroérotiques, en couple ou engroupe, activités érotiques avec des animauxou avec des objets), ayant actuellement chacunune explication causale différente(reproduction, instinct, plaisir, pathologie,perversions…), peuvent être regroupés dansun seul modèle neurobiologique explicatif,global et cohérent. Ces activités deviennentalors ‘logiques’, ‘cohérentes’ et ‘biologiquementnormales’ (même si dans certainessociétés, certaines de ces pratiques peuventêtre ‘culturellement anormales’). En effet, sile plaisir physique intense, principalementprovoqué par des stimulations mécaniques,est bien le facteur neurobiologique majeur àl’origine des activités érotiques, il est biologiquement‘logique’ et ‘normal’ que l’êtrehumain cherche à reproduire toutes les situationsde jouissance érotique et orgastiquequ’il découvre, quel qu’en soit le moyen :autostimulation, un homme et/ou unefemme, un ou plusieurs partenaires, un animal,un objet, ou bien – moyen artificielmais le plus efficace et direct pour stimulerles régions cérébrales du plaisir – l’injectiond’une molécule psycho-active érogène.S’il s’avérait exact que le plaisir somatosensorielintense est à l’origine chez l’Hommedu comportement érotique, cette hypothèsepermettrait d’expliquer la diversité des pratiquesdites ‘sexuelles’ et de comprendre la raisonpour laquelle la plupart de ces pratiquesn’ont aucun rapport avec la reproduction.Neurobiologiquement, on peut mettre enévidence l’intervention de deux types de processusinterdépendants : le plaisir 41 et les renforcements42,43 . Comme les données actuellesne permettent pas de connaître précisémentles rapports entre le plaisir érotique conscientet les renforcements inconscients, et que l’objetde cet article n’est pas l’étude de ce problème,on utilisera l’expression ‘renforcementsérotiques’ pour désigner tous les renforcementsprovoqués par l’activité érotique.Même si on ignore actuellement le fonctionnementexact de ces renforcements érotiques,les données éthologiques, psychologiqueset expérimentales montrent qu’ilsBulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 17

existent chez tous les mammifères. Les renforcementsérotiques sont extrêmement puissantsdéjà chez les mammifères les plussimples. Par exemple, juste en permettant àdes rats ou des lapins de copuler, il est possiblede les conditionner expérimentalementà copuler avec d’autres espèces animales ouavec des objets 44 .Les renforcements érotiques dépendentde deux systèmes neuraux, qui se recouvrentpartiellement.Par rapport au plaisir, les données neurobiologiquesdisponibles suggèrent que le cortexorbitofrontal et le septum seraient lesdeux régions cérébrales les plus impliquéesdans les processus hédoniques. D’autresstructures feraient également partie de ceréseau : le cortex cingulaire antérieur, le cortexinsulaire, le cortex frontal ventromédian,le striatum dorsal, le striatum ventral, la partielatérale du tegmentum mésencéphaliqueet le noyau interpédonculaire 45,46 . Les cortexassociatifs ne semblent pas directementimpliquée dans le plaisir 47 . Le cortex orbitofrontalserait une des principales régionsimpliquées dans les plaisirs olfactifs, gustatifs,auditifs et tactiles. Différentes expérimentationsmontrent que cette région est toujoursactive durant le traitement des informationshédoniques. Cette région du cerveau humainjouerait un rôle important dans le traitementconscient des informations relatives au plaisir,aux renforcements (ou récompenses), auxévaluations et aux adaptations du comportement48 . Le septum est une structure qui seraitimpliquée dans le plaisir, et peut être surtoutdans le plaisir de nature sexuel, telle la jouissanceorgastique. Chez les animaux, la stimulationélectrique du septum provoque desréactions comportementales suggérant levécu d’un plaisir intense. Chez le singe, la stimulationdu septum provoque une érection.Chez l’Homme, la stimulation électrique duseptum induit des états de plaisir sexuel, etl’injection d’acétylcholine provoque unorgasme 49,50 . Ces données suggèrent que leseptum est impliqué dans le plaisir de type‘sexuel’.Les structures impliquées dans les renforcementssont le cortex préfrontal, le septum,le noyau accumbens, l’hypothalamus latéral,l’aire tegmentale ventrale et le noyau duraphé 51 . Ces structures sont situées le long dufaisceau médian du télencéphale et recouvrentpartiellement celles impliquées dans leplaisir.Caractéristiques innées de l’érotismeLa sensation consciente et subjective deplaisir érotique semble quant à elle innée.Toutes les personnes interrogées, même trèsjeunes, décrivent en effet cette sensationparticulière et on ne lui connaît aucun phénomèned’apprentissage. Les renforcementsliés aux stimuli érotiques semblent égalementinnés. Quel que soit le mammifère considéré,l’observation ou l’expérimentation démontrel’existence des renforcements érotiques 52,53 .Quant aux différentes structures neuralesà l’origine de ces renforcements érotiques(cortex préfrontal médian, septum … pour leplaisir et aire tegmentale ventrale, nucleusaccumbens … pour les renforcements) ellesexistent chez tous les mammifères et sontégalement innées.Par ailleurs, le système somatosensoriel,qui est le système sensoriel permettant depercevoir les stimuli érotiques, et le systèmemoteur, qui permet de produire les stimulationscorporelles érotiques, sont tous deux,pour l’essentiel, innés. L’organisation neuroanatomiquede ces systèmes (récepteurs sensoriels,effecteurs musculaires, voies de projections,aires cérébrales sensorielles, systèmemoteur extrapyramidal …) est égalementinnée pour l’essentiel.Caractéristiques instinctuellesdu comportement érotiqueIl ne semble pas exister un instinctcontrôlant un comportement de recherche duplaisir physique. Il semble plutôt exister, demanière innée, un réseau de structures neuraleslimbiques qui peut, sous réserve de stimulationsadéquates, générer des états émotionnelsde plaisir ainsi que des processus derenforcement associés à ces états hédoniques.Mais il ne semble pas exister de structuresneurales spécifiquement précablées pourcontrôler des séquences motrices spécifiquementdestinées à produire des stimulationscorporelles érotiques.En effet, on ne connaît pas de structuresneurales précablées spécifiques à la masturbation,au baiser, à la fellation, au cunnilingus,au coït ou aux caresses érotiques, et quicontrôlent les séquences motrices nécessairesà la réalisation de ces actes. Même pour lecoït vaginal, pourtant absolument nécessaireà la fécondation et à la survie de l’espèce,aucune organisation neurale spécifique n’aété mise en évidence.Caractéristiques acquisesdu comportement érotiqueLe comportement érotique, c’est-à-diretoutes les séquences motrices et comportementalesprovoquant du plaisir intense, seraitentièrement acquis.Il semblerait que ce soit au hasard de sesexpériences et de ses apprentissages personnelsqu’un sujet découvre peu à peu – ou nedécouvre pas – les différents types de plaisirsqu’il peut ressentir (olfactif, auditif, gustatif,…) et, par rapport aux plaisirs du corps, lesdifférentes pratiques sources de plaisirs érotiques: caresses sensuelles, masturbation,baiser, activités oro-génitales, coït anal ouvaginal… Le comportement érotique seraitainsi graduellement acquis au cours dutemps, en fonction des apprentissages, desexpériences et des répétitions des activitéscorporelles érotiques.L’acquisition des activités érotiques dépenddes processus somatosensoriels et moteurs, desprocessus généraux de l’apprentissage et desprocessus de renforcements. Les connaissancesrelatives aux activités érotiques sont acquisesgénéralement auprès de personnes plus expérimentées,et le niveau de connaissance est principalementdéterminé par les croyances et lesvaleurs attribuées à ce qui est défini comme‘sexualité’ dans la société considérée.ConclusionChez certains primates hominoïdes, dontl’Homme, le plaisir érotique provoqué par lastimulation du corps constitue l’essentiel dece qui est appelé ‘sexualité’. Le comportementérotique, fait de caresses, d’étreintes, de baisers,d’activités oro-génitales, de coït anal ouvaginal, voire de comportements paraphilescomme le sado-masochisme, est avant toutune activité corporelle.Chez l’Homme – et vraisemblablementchez le chimpanzé pan paniscus (bonobo) –les processus neurobiologiques primordiauxdu plaisir érotique et les processus neurobiologiquesde renforcements sont innés. Le systèmemoteur et le système somatosensoriel,qui provoquent et perçoivent les stimuli érotiques,sont également, pour l’essentiel, innés.Tous ces processus neurobiologiquesinnés permettent, en fonction du contexteculturel et au hasard de circonstances favorables– qui heureusement sont relativementfréquentes – l’acquisition potentielledu comportement érotique. Limité à sa plussimple expression, ou exubérant et raffiné, lecomportement érotique est entièrementacquis par apprentissages.Remarque pour les cliniciensL’ensemble des données présentées cidessuspermet de préciser certaines étiologiespossibles des troubles spécifiques du comportementérotique.Par rapport aux aspects innés de l’érotisme,les problèmes concernent les troubles desprocessus de renforcement et/ou de plaisir :l’excès (érotomanie), le défaut (anhédonie),ou la dépendance (addiction sexuelle). Lathérapie sera alors à visée rééducatrice desprocessus neurobiologiques dysfonctionnels.Par rapport aux aspects acquis de l’érotisme,les principaux problèmes concernent lescomportements érotiques inappropriés (agressions,humiliations…) qui vont porter atteinteà l’intégrité physique et/ou psychique du sujetou des partenaires. La thérapie sera égalementessentiellement rééducatrice.4 – L’attachementL’attachement correspond à la formationde liens affectifs entre le sujet et des élémentsde son environnement. Chez l’Homme, onobserve différents types d’attachement : filial,romantique, fraternel, amical, pour un animal,un habitat, un milieu ou pour un objet.Les études neurobiologiques sur les différentstypes de l’attachement humain sontrécentes. Longtemps, en particulier en neurosciences,l’amour d’une personne pour sonpartenaire ou l’amour pour son enfant18 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

étaient considérés comme des sujets nonscientifiques. Actuellement les recherches sefocalisent sur l’attachement dit « romantique» et sur l’attachement filial, en raison de leurimportance pour la survie de l’espèce. Mais ilsemble que l’attachement soit un phénomènebien plus général 54 , qu’il faudrait étudierdans sa globalité (par exemple chez les primatesl’attachement enfant-enfant, peu étudié,est paradoxalement plus fort que l’attachementmère-enfant 55 ).Attachement & SexualitéLe type d’attachement qui est considérécomme relevant de la sphère ‘sexuelle’ dans laculture occidentale est l’attachement «romantique ». En général, cet attachement seforme entre les partenaires sexuels, mais iln’est ni automatique, ni systématique.L’attachement « romantique » n’est pasindispensable à la réalisation du comportementérotique ou de la reproduction. Il peutexister des activités érotiques entre des partenairessans qu’il existe entre eux d’attachement« romantique », et, inversement, il peutexister des attachements « romantiques »entre des personnes sans qu’elles aient desactivités érotiques.Le noyau commun des différents typesd’attachement correspondrait à une mémorisationà la fois de l’objet d’attachement et deses propriétés renforçantes. La perceptiond’un stimulus associé à cet objet d’attachementévoquerait cet objet et provoquerait ledésir de ressentir à nouveau les propriétésrenforçantes de cet objet (de manière similaireau fumeur pour qui l’évocation d’un élémentassocié à la cigarette provoque le désirde fumer). Les études animales de l’attachementont montré que les différents typesd’attachement ont des bases neurobiologiquesen partie communes, les mêmes neuromédiateurs(ocytocine et vasopressine), etde fortes relations avec le système de renforcement56,57 .Chez l’Homme, l’attachement « romantique» met en jeu globalement les mêmesrégions cérébrales (l’insula, le cortex cingulaireantérieur, la tête du noyau caudé et duputamen, la partie centrale du cervelet), laplupart des structures riches en récepteurs àl’ocytocine et à la vasopressine (hippocampe,thalamus latéral, hypothalamus), ainsi quecertaines structures impliquées dans les renforcements(hypothalamus, aire tegmentaleventrale) 58 . À noter que le phénomène d’attachementpar empreinte, observé chez lesoiseaux, ne serait pas extrapolable à l’Hommecar il dépendrait d’une structure neurale(l’hyperstriatum) inexistante chez les mammifères59 .L’attachement « romantique », ou peutêtrela forme d’expression ou les sensationspsychiques de cet attachement, dépendraient,au moins en partie, du contextesocioculturel. En effet, on observe que dansles sociétés où l’activité érotique se déroulesimplement et quotidiennement, l’attachementromantique est moins marqué et plus‘apaisé’ que dans les passions et les extasessentimentales de l’amoureux occidental, «quisoupire comme une fournaise» pour unimpossible idéal romantique 60 . Il sembleraitque la mise en jeu des processus de renforcementsinduise une ‘dépendance à l’objetaimé’ qui conduirait à des états de ‘manque’lorsque cet objet est inaccessible. Plusieursauteurs ont souligné la ressemblance entrecertains aspects de la passion amoureuse(altération de l’état mental, exaltation del’humeur, pensées intrusives de l’objet aimé…)et certains troubles psychiques (observés parexemple dans les troubles bipolaires et obsessionnels-compulsifs)61 , suggérant une dynamiqueparticulière à l’origine de certainesformes de l’attachement romantique.Caractéristiques innéesde l’attachementLes données qui permettent de conclure àl’innéité de caractéristiques de l’attachementsont partielles. Au niveau éthologique, onobserve des comportements d’attachementchez de nombreuses espèces de mammifères.Chez l’Homme, tous les enfants exprimentplusieurs types d’attachement dès leur plusjeune âge.Au niveau neurobiologique, bien que l’onne connaisse pas précisément les processus àl’œuvre, on observe que les différentes structures(insula, putamen, thalamus, hypothalamus…), molécules (ocytocine et vasopressine)et processus (renforcements), qui soustendentdirectement les processus d’attachement,existent chez tous les êtres humains.L’ensemble de ces données suggère queles processus neurobiologiques qui sous-tendentl’attachement sont innés.Caractéristiques instinctuellesde l’attachementL’attachement est avant tout un état psychique.Au niveau comportemental, l’attachementse manifeste par le maintien d’uneproximité physique avec l’objet d’attachement.Mais cet aspect comportemental del’attachement relève plutôt des processusgénéraux de la locomotion et n’est pas spécifiqueà l’attachement. En effet, les recherchesneurobiologiques n’ont pas mis en évidencede réflexes moteurs ou de circuits précablésqui déclenchent des séquences motrices permettantde maintenir la proximité physique.Pour toutes ces raisons, il n’existe vraisemblablementpas de caractéristiques instinctuellesde l’attachement en général, et de l’attachementromantique en particulier.Caractéristiques acquisesde l’attachementSi les bases neurobiologiques de l’attachementsont innées, il semble que le type del’attachement soit, en partie, acquis. Ce seraiten fonction de vécus spécifiques, induits pardes contextes particuliers, que serait acquistel ou tel type d’attachement (attachementromantique, filial, fraternel, pour des animaux…).Par contre, la forme (paroles, gestes,signes sociaux…) de l’expression de l’attachementserait, pour l’essentiel, acquise.ConclusionLa formation des liens affectifs entre unsujet et les éléments de son environnementpeut s’exprimer par différents types et formesd’attachement. Les processus neurobiologiquesqui sous-tendent l’attachement sontlocalisés dans le système limbique et sontinnés, mais les différentes formes de l’attachementsont, au moins en partie, acquis enfonction des caractéristiques des objets d’attachement,des caractéristiques du contexteinduisant l’interaction sujet-objet d’attachement,et des représentations culturelles relativesaux différentes formes d’attachement.L’attachement romantique serait inné,mais la forme de son expression psychique etcomportementale serait, en partie, acquise.Remarques pour le clinicienL’ensemble des données présentées cidessuspermettrait de préciser certaines étiologiespossibles des troubles spécifiques àl’attachement dit « romantique ».Par rapport aux processus innés de l’attachement,les problèmes concernent l’attachementexcessif, et, dans le cas d’une rupture del’attachement, le syndrome de détresse(accompagné éventuellement d’un étatdépressif).Par rapport aux aspects acquis de l’attachement,les problèmes sont indirects etconcernent les caractéristiques socialementacceptables de l’attachement. Le sujet est ensouffrance psychique quand les formesacquises de l’expression de son attachementsont en conflit avec les normes sociales.5 – Dimension cognitivede la ‘sexualité’Les processus cognitifs correspondent auxactivités de traitement de l’information, quisont les activités les plus complexes et les plusélaborées du système nerveux. On peut citercomme processus cognitifs, entre autres, lacatégorisation, la planification, la mémoire, leraisonnement, la symbolisation ou la formationdes représentations. Les processus cognitifsdépendent des structures les plus développéesdu système nerveux, qui sont les airesnéocorticales. Chez tous les primates, et surtoutchez l’Homme, le néocortex est trèsdéveloppé et représente environ 76% du systèmenerveux. Pour ces raisons, les processuscognitifs ont une très grande influence sur lescomportements.Cognition & SexualitéLes processus de traitement de l’informationinfluencent la ‘sexualité’ à plusieursniveaux.Dans un premier temps, c’est l’activitécognitive qui permet déjà aux humainsd’imaginer le concept de ‘sexualité’, c’est-à-Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 19

dire la dénomination d’un regroupement subjectifde comportements, d’états psychiqueset d’éléments divers dans un ensemble abstraitet unique qui est pensé en tant qu’entitéspécifique, ayant, par essence, des propriétéscommunes qui le distinguent radicalementdes autres entités que sont par exemplel’ ‘alimentation’, la ‘violence’ ou la ‘spiritualité’.Les processus cognitifs permettent ainsila création d’entités abstraites et symboliques,supplémentaires mais non indispensablesaux activités ‘sexuelles’ concrètes. Eneffet, chez la plupart des animaux sexuéssimples, les activités ‘sexuelles’ sont exécutéessans aucune conscience de leur nature.Dans un second temps, les processus cognitifsinfluencent la ‘sexualisation’ de l’universsubjectif du sujet par l’attribution a certainsobjets – et non à d’autres – de ce qui a étéconceptualisé comme ‘sexualité’, et ceci à partirde critères rarement objectifs (par exemple, suivantles sociétés, la caresse des seins ou le baiserbuccal peuvent être, ou non, considérés comme‘sexuel’). Ces objets, devenus ‘sexuels’, s’opposentà ceux qui ne le sont pas. Le ‘sexuel’ et le ‘nonsexuel’ sont subjectivement perçus comme étantradicalement distinct, et le ‘sexuel’ possède despropriétés spécifiques et particulières que nepossède pas le ‘non sexuel’. Cette assignation decomportements dans une entité particulièrechange considérablement le sens et la portée desactes. Et on observe que ce qui est considérécomme ‘sexuel’ organise et détermine desactions et des jugements, voire une certaine partiede l’existence de chaque individu.Enfin, dans un troisième temps, les processuscognitifs ‘complexifient’ la ‘sexualité’par l’association et la combinaison au ‘sexuel’de tout un ensemble d’autres éléments abstraits: catégories, jugement de valeurs,éthique, morale, devoir, interdits, lois, … Parexemple, les processus cognitifs sont à l’originede la formation des catégories, entreautres, d’ ‘homme’ et de ‘femme’, d’ ‘hétérosexualité’et d’ ‘homosexualité’, d’activité‘orale’, ‘anale’ ou ‘vaginale’, de ‘beau’ ou de‘laid’, de ‘bien’ et de ‘mal’… Puis, par la combinaisonde ces catégories, l’ ‘homosexualité’peut être associée par exemple à l’ ‘anormal’,l’ ‘hétérosexualité’ au ‘bien’ et le baiser au‘beau’ … Mais bien d’autres catégories etcombinaisons peuvent exister.Par ailleurs, il convient de noter que lesphénomènes cognitifs relatifs à la ‘sexualité’ne sont pas indispensables à l’activité desprocessus de la reproduction, des processusérotiques ou des processus d’attachement,mais ils peuvent les influencer de multiplefaçon. Par exemple, bien que les valeurs et lesreprésentations cognitives liées à la notion de‘sexualité’ sont des constructions culturelleset subjectives qui peuvent être complètementindépendantes et distinctes de la réalité biologique,voire être complètement erronées,elles ont une influence majeure en particuliersur le comportement érotique et elles peuventlui donner, en bien ou en mal, uneimportance sociale et psychologique quidépasse de très loin la simple sensation deplaisir intense qu’il procure.Caractéristiques innéesdes phénomènes cognitifs relatifsà la ‘sexualité’Sans entrer dans les détails, qui nécessiteraientun plus long développement, la plupartdes processus cognitifs qui rendent possiblel’élaboration des éléments abstraits de la‘sexualité’ sont de l’ordre de l’inné. Ils résultentde l’organisation du système nerveux etde l’architecture du néocortex.La macro-structure du cerveau mammalien(thalamus, hippocampe, amygdale, lobescérébraux, faisceaux d’interconnexions …), lastructure du néocortex en six couches deneurones, les mécanismes du précablagecérébral (molécule de guidage, gradientmoléculaire … ), les mécanismes de la plasticitécérébrale (modulation des récepteurs cellulaires,potentialisation à long terme, réorganisationsynaptique …), tous ces éléments,qui sous-tendent directement les processuscognitifs, sont innés.De cette macro-structure particulière etinnée découle la capacité, donc égalementinnée, à élaborer des catégories, croyances oudes valeurs qui recouvrent quasiment tous lesdomaines de la société (spiritualité, religion,morale, alimentation, mœurs …). On l’observedans toutes les sociétés humaines et cheztous les individus.Caractéristiques instinctuellesdes phénomènes cognitifs relatifsà la ‘sexualité’Au niveau comportemental, l’effet desactivités cognitives se manifeste par la modulationou la création de comportementsdiversifiés. Les observations éthologiquesn’ont pas mis en évidence de séquences comportementalesstéréotypées spécifiques à desactivités cognitives. Au niveau neurobiologique,les processus cognitifs agissent sur lescomportements par l’intermédiaire du systèmemoteur pyramidal (aire motrice supplémentaire,cortex moteur…). On ne connaîtpas actuellement dans ces structures de précablagesou de programmations spécifiquesdéclenchant des séquences motrices stéréotypéespropres à une activité cognitive. Parailleurs, ces structures néocorticales sontconnues pour être le siège de phénomènes deplasticité, de stabilisation sélective et de réorganisation,difficilement compatibles avecl’existence de précablages ou de programmationsspécifiques. Pour toutes ces raisons, iln’existe vraisemblablement pas de caractéristiquesinstinctuelles des processus cognitifsrelatifs à la sexualité.Caractéristiques acquisesdes phénomènes cognitifs relatifsà la ‘sexualité’Tous les éléments cognitifs abstraits relatifsà la ‘sexualité’ sont acquis : le conceptinitial de ‘sexualité’ est acquis, puis la totalitédes catégorisations, des valeurs, descroyances ou des représentations relatives àce qui est défini comme ‘sexualité’ est égalementacquis. Tous ces éléments ‘sexuels’ abstraitssont principalement appris durant l’enfanceau cours des interactions sociales.À noter néanmoins ces acquisitions ne seréalisent pas de n’importe quelle manière,mais en fonction des caractéristiques fonctionnelleset des limitations propres au systèmenerveux. Par exemple, s’il existe des distinctionsculturelles entre le ‘mâle’ et la‘femelle’, entre l’ ‘homosexualité’, l’ ‘hétérosexualité’et la ‘bisexualité’, entre ce qui estsexuellement ‘bien’ ou ‘mal’, c’est parce que lacatégorisation est une caractéristique fonctionnelleintrinsèque, obligatoire et automatiquedu cerveau. Dans l’hypothèse spéculativeoù le processus de catégorisation n’existeraitpas, il est certain que la sexualité humaine(tant au niveau des représentations que descomportements) serait très différente.ConclusionLes processus cognitifs sont à l’origine,entre autres, de phénomènes de catégorisation,d’abstraction et de symbolisation, quipermettent l’élaboration potentielle, au niveausubjectif, de nombreux concepts (‘liberté’, ‘violence’,‘sexualité’, ‘reproduction’, ‘érotisme’,‘amour’, ‘normalité’, ‘bien’, ‘mal’, ‘beau’, etc.).Tous ces éléments cognitifs abstraits créent lesconditions d’un « bain culturel » dans lequelsont appris les comportements, les attitudes,les codes et les valeurs d’une société en matièrede ce qui y est éventuellement conceptualiséet distingué en tant que ‘sexualité’.L’importance quantitative et qualitative de cesapprentissages confirme le caractère fondamentalementculturel de la sexualité.Quasiment l’ensemble des processuscognitifs sont innés, mais leur contenu abstraitet symbolique est totalement acquis, ouplutôt, peut être acquis en fonction ducontexte culturel. En effet, le contenu abstraitdes phénomènes cognitifs relatifs à la‘sexualité’ est très dépendant du développementconceptuel de la société où vit le sujet,et peut être nul, simple ou très élaboré.Dans les sociétés occidentales, les phénomènescognitifs relatifs à la Œsexualité‚ ontainsi une influence majeure sur tous lesaspects psychiques et comportementaux ducomportement érotique et de l'attachementromantique.Remarques pour le clinicienL’ensemble des données présentées cidessuspermet de préciser certaines étiologiespossibles des troubles ‘sexuels’ relatifs auxprocessus cognitifs.Par rapport aux aspects innés des processuscognitifs, les problèmes concernent lesatteintes structurelles et/ou les dysfonctionsde ces processus. La neurologie ou la neuropsychologienous en donnent plusieursexemples cliniques, comme le syndrome deKlüver et Bucy, où la personne atteinte manifeste,entre autres, une hypersexualité enverstous les objets de son environnement.Par rapport aux aspects acquis des cognitions‘sexuelles’, les problèmes concernent20 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

essentiellement les élaborations cognitives lesplus complexes : représentations, valeurs etcroyances. Ces problèmes d’origine cognitiveconstituent l’essentiel, en quantité et enimportance, de toutes les problématiques‘sexuelles’ mises en évidence par la psychologieclinique ou la psychanalyse. Le croisementdes données ethnologiques et cliniquesmontre l’existence d’une multitude de représentationset de croyances liées à la sexualité,souvent erronées et dysfonctionnelles, quiengendrent des états d’ignorance, de honte,de culpabilité ou des attitudes et des comportementsdommageables (absence d’éducationsexuelle, morale antisexuelle, homophobie…).Ces représentations et croyances‘sexuelles’ peuvent également, indirectement– par la création d’une dynamique psychosocialeparticulière dans le groupe social où vitle sujet – engendrer des problèmes comportementauxet constituant des pathologiesémotionnelles (vaginisme, dégoût des partiesgénitales, dysfonction érectile psychogène,phobie du toucher…). Un bon exemple detous ces problèmes, ce sont les croyancesrelatives à la masturbation, qui ont induitdurant plus de deux siècles des pratiqueséducatives et médicales tant psychologiquementque physiquement aberrantes et mutilantes.Conclusion généraleCette rapide synthèse de la littérature enmatière de neurobiologie de la sexualité, etpour répondre à notre interrogation sur lecaractère acquis et/ou instinctuel de lasexualité, nous montre clairement un substratperceptif et émotionnel inné mais aucuneprogrammation comportementale instinctuellequi permette à la sexualité de se réaliseren l’absence d’un milieu spécifique. Lesréflexes, les processus émotionnels, hédoniqueset cognitifs sont, pour l’essentiel,innés, mais les motivations et les comportementsdits ‘sexuels’ sont, fondamentalement,acquis. Comme pour le langage, et sur sonschéma fonctionnaliste, l’inné crée les conditionsnécessaires à la constitution d’une compétence,mais la réalisation effective, performance,n’est rendue possible que par l’acquisitionde comportements spécifiques au seind’un « bain culturel » offrant des modèlescorrespondant à une culture donnée.Subjugué par le plaisir et les effets de lapassion, l’être humain a élaboré tout unensemble de représentations, de valeurs et decroyances particulières, la ‘sexualité’, quifaçonnent son esprit et son univers, bien audelàde la simple étreinte des corps. La‘sexualité’, construction cognitive née del’imaginaire humain, est devenue l’une desgrandes dimensions culturelles de l’humanité.Références1 REY A. : Dictionnaire historique de la langue Française, 18382 FORD C. S. ; BEACH F. 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Si les connaissances et les découvertesscientifiques peuvent se diffuser à lavitesse de l’information qui peut semondialiser instantanément, leurbonne intégration, leur utilisation adaptéedépendent de facteurs complexes qui n’évoluentpas au même rythme: croyances, organisationssociales, niveaux socio-économiques,systèmes familiaux … etcC’est ainsi que la découverte du Viagra, aeu un retentissement international. Enquelques jours, l’information a été reprisedans notre pays et quelques mois après, il setrouvait dans les pharmacies. Comment lapopulation accueillera-t-elle cette découvertealors que la conceptualisation des troublessexuels, les rapports à l’intérieur du couple,l’organisation de la famille traditionnellen’ont pas beaucoup évolué depuis très longtemps.On assiste même à un retour massif del’organisation traditionnelle de la famille etdes pratiques magico-religieuses.Aucune région du pays n’échappe totalementà la ségrégation sexuelle et dans la plupartdes villages, on assiste à un contrôle efficacedes rapports sociaux qui doivent êtreconformes aux lois religieuses, déterminées parles leaders d’opinion représentés par les Imams.Il y a trois ans, un vendredi à la sortie dela Mosquée, un groupe d’homme armé debâtons, de barres de fer, de gourdins s’estdirigé vers un bidonville à Hassi Messaoud,ville pétrolière du sud du pays, pour agressergravement des femmes de ménages quiétaient venues de toutes les régions du payspour travailler auprès des compagnies étrangères,pétrolières pour la plupart.Ces femmes ont subi de graves traumatismestant physiques que psychologiques.Comment expliquer cette agression ?Il y a quelques jours, j’ai reçu un jeunecouple marié depuis 4 mois. Pendant la nuitde noce, le jeune marié a perdu ses moyens etc’est sa femme qui lui propose de faire laprière avant de consommer le mariage.Tout c’est bien passé après la prière, ditl’épouse. Pourquoi la prière avant l’actesexuel ?J’ai reçu un jour à ma consultation unveuf de 56 ans, remarié depuis deux ans ; iln’a jamais pu consommer son mariage et lesTalebs consultés confirment tous que c’estl’épouse décédée qui a, par des procédésmagiques, rendu impossible tout acte sexuelde son mari avec une autre femme. Pourquoicette explication ?Ces comportements resteraient incompréhensiblessi nous ne possédons pas les signifiantsculturels qui permettent leur décodage.C’est ainsi que notre culture véhicule depuisdes siècles des croyances Magico-religieusespartagées par la grande majorité de la population.Ces croyances donnent lieu à des prisesen charge traditionnelles qui semblent paradoxalementse développer parallèlement auxprises en charges médicales.Nous allons tenter d’aborder notre patrimoineculturel concernant la représentationSEXUALITÉ et CULTUREde la femme et de la sexualité. Que pourraitréveiller dans le conscient et l’inconscient deshommes auxquels on attribue la responsabilitédu scénario sexuel, le corps féminin en tantqu’objet d’amour? Trois ouvrages maghrébinsnous ont aidé à répondre à cette question.1. Le premier a été écrit par Fatima Mernissi,Sociologue Marocaine “Sexe, Idéologie etIslam”, Ed. Tierce 1983.2. Le second de A.Bouhdiba “sexualité enIslam”, 3 ème Ed. PUF 98.3. Le troisième de Fatna Ait Sebbah “laFemme dans l’inconscient Musulman” Ed.Sycomore, Paris, 1982.Notre exposé n’a pas pour but de formulerdes critiques sur le comportement sexuel dansles pays musulmans, ni d’exprimer un jugementde valeur, mais de rechercher l’origine de cescomportements et de la conceptualisation traditionnelledes troubles sexuels pour permettreune meilleure prise en charge de nos patients.Dans notre culturele champs sexuel et un espacede lutte acharnée économiqueet idéologique :La famille traditionnelle refuse à lafemme sa dimension économique ; nousremarquons par exemple que l’hôpital a dumal à recruter des infirmières. Certaines travaillenten attendant de se marier, d’autressont contraintes par le fiancé ou le mari àarrêter de travailler, d’autres enfin quittent letravail dès qu’une exigence professionnellevient les contraindre (travail de nuit, trajetpénible …. etc)Notre culture ne considère pas la dimensionéconomique de la femme comme unevaleur à défendre. La femme est perçue etsouvent définie comme un objet sexuel. Soncorps a été traditionnellement l’objet d’unénorme investissement érotique qui vaestomper la dimension économique.Par ailleurs, l’importance donnée à cettedimension érotique va avoir comme conséquence,l’érotisation du corps masculin engénéral et l’érotisation des rapports entresexes, et donc une exagération des préoccupationsd’ordre sexuel d’une part, et lasexualisation de problèmes qui relèventd’autres domaines. (Le métier d’enseignanteest plus facilement accepté par les famillesparce qu’il s’agit de s’occuper de la scolarisationd’enfants). Rester seule avec un hommeest une grave transgression pour une femmemême dans le cadre professionnel.At-Tarmidi écrit “Un homme et unefemme ne peuvent s’isoler ensemble sans quele diable ne se joigne à eux comme partenaire,formant un trio”Les femmes sont nourries et logées par leshommes de la famille, d’où la nécessité pourl’homme de trouver un travail. Le chômage,la faillite économique, le caractère aléatoired’un emploi peuvent être vécus comme desproblèmes d’ordre sexuels.La virilité dans notre société patriarcalepeut être définie en terme de puissance économique.Celle ci peut nous permettre d’épouserplusieurs femmes et de les entretenir.La défaite économique serait vécue par leshommes comme une castration, une perturbationde sa virilité, ou encore une impuissance.De même l’envahissement des espaceséconomiques, publics comme l’espace du travail,par les femmes, qui est une donnée économiquedu développement, est souvent vécucomme une agression sexuelle.La punition collective infligée aux femmesà Hassi-Messaoud il y a trois années, trouveson explication dans le fait que les agresseurssoient fermement convaincus que les femmesne viennent pas travailler dans les sociétéspétrolières pour des raisons économiques maispour d’autres raisons. C’est leur appétit sexuelqui est en cause et c’est donc de la prostitutionillégale qu’il s’agit de réprimer.La femme “Crevasse” :Le sexe féminin est appelé en arabe “El -ferdj”.Le mot veut également signifier “la crevasse”.Cette crevasse, profonde, vécuecomme exigeante et insatiable, fait assimilerla femme à un être omnisexuel et difficile àsatisfaire. C’est pour cela qu’elle peut être àl’origine de subversions et de déstabilisationsd’ordre familial et social (Fitna).Cette représentation du sexe féminin vaconduire à l’idée plus ou moins conscienteque le pénis de l’homme ne peut être celuique la “femme crevasse” désire, d’où la peurde ne pas être à la hauteur, peur de ne pasavoir un pénis suffisamment grand pour lasatisfaire, et la honte d’être rejeté pour pénisdéfectueux, insuffisant, incapable de rendrepossible l’orgasme féminin.D’ailleurs dans la réalité sociale, l’impuissantpeut rejoindre le rang des malfrats enétant traîné devant les tribunaux pour nonconformitéaux exigences de la virilité. L’Islamcompte parmi les pourfendeurs de l’impuissantet les jeunes épouses trouvent là l’unedes rares occasions acceptées par les juges dedemander le divorce.Jamais une femme n’est mise en causepour absence de désir ou frigidité.L’espace sexuel :Pr. Farid KACHA,Hôpital Cheraga, AlgerNotre culture identifie le champ domestiquecomme l’espace de la sexualité. Celle-ciest retirée des autres espaces, elle est confinée,localisée, investie dans le champ domestique.Seule la sexualité domestique estacceptable et licite.Le corps féminin identifié comme unenudité doit être neutralisé par la structurationtraditionnelle de l’espace, réclusion de lafemme et voile lorsqu’elle doit traverser l’espaceextérieur considéré comme masculin.La transmission de l’information sur lasexualité ne se fait pas dans le milieu familial.22 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

Il est souvent le champ privilégié des hommesde religion (Imams et théologiens de l’Islam).C’est ainsi que les exégèses de l’Islam At-Tarmidi, Nefzaoui, El-Ghazali, et El-Boukharisont lus et commentés par la plupart des adolescentsà la recherche d’information sur lasexualité licite et recommandée.Selon El-Boukhari, l’homme doit aumoment de l’orgasme prononcer le nom deDieu pour éloigner le Diable à un moment defragilité et de perte de contrôle.El-Ghazali propose même l’invocation dedieu avant les préliminaires de l’acte sexuel.L’accompagnement par des prières est égalementrecommandé.On comprend pourquoi certains coupleslors de difficultés sexuelles la nuit de noce,ont recours à des prières avant d’accomplirleur devoir d’époux.L’attachement à une partenaire sexuellen’est pourtant pas recommandé. La polygamiecomme la répudiation, sont des mécanismesde dispersion du développementaffectif de l’homme envers l’épouse. Les deuxcomportements constituent une négation ducouple comme unité de base de la famillemusulmane. Ils permettent d’éparpiller lescapacités affectives et émotionnelles.La polygamie est encore autorisée dansnotres pays et le divorce reste essentiellementla décision de l’homme.Malgré un développement économiqueréel et l’avidité avec laquelle des femmespénètrent le système éducatif, la famille esttoujours aussi puissante et les rôles traditionnelsimmuables. Les différences dans le processusde socialisation du désir sexuel chezl’homme et chez la femme sont toujours derigueur. Les hommes apprennent à donnerdes ordres et s’attendent à une pleine satisfactionde leurs besoins sexuels. Les femmesau contraire apprennent très tôt à restreindreleur désir et particulièrement leurs désirssexuels. La sexualité est présentée pour legarçon comme un culte du pénis.On trouve aisément dans nos librairies destraités et des manuels de Médecine de l’âged’OR, fourmillant de recettes pour diminuerl’appétit sexuel des femmes et de celles quipermettent d’agrandir, d’allonger ou d’élargirla taille du pénis.Les conceptions Magiques :Toute sexopathie arrive tôt ou tard chezle “thérapeute traditionnel”. Certains talebs etcertaines voyantes ont même acquis, grâce àleur savoir faire, une bonne connaissance dela psychologie des impuissants et de la dynamiquedes couples.Leur réputation dépasse alors leur région,voir leur pays. L’action de ces “talebs” ou“chouafats” est d’un grand intérêt, car detous leurs patients, seuls leurs échecs thérapeutiquesnous parviennent.C’est la notion de R’bit qui va permettrede conceptualiser les troubles et de proposerune prise en charge.“R’bit” vient du verbe “ attacher”. Le motpeut signifier “faire un nœud, entraver,empêcher, retenir”. Le procédé qui permet d’yarriver, consiste à jeter un sort à un homme,qui devient alors impuissant, totalement,partiellement ou sélectivement avec certainesfemmes et peut concerner les relationsconjugales ou extra conjugales.Comment ? En lui faisant boire à son insuune substance magique (Shour) ou le produitd’une dissolution d’un écrit (Ketba) ou simplementpar incantation, à distance, en utilisantun objet lui ayant appartenu (tricot, slipou ongles, cheveux).C’est toujours une femme qui est à l’originede cette humiliante atteinte à la dignitéet à la fierté de l’homme. Femme abandonnée,séduite, divorcée, épouse décédée etc…C’est toujours, « la persécution d’unefemme » que le « thérapeute » doit identifieret neutraliser.C’est au R’bit que va s’adresser la mèreobsédée par le risque de perte de virginité desa fille. C’est en effet par la fille que le scandaleet la honte peuvent s’introduire dans lafamille.La mère fait donc appel à une vieillefemme initiée pour “fermer” l’adolescente.Rituel organisé en fermant un cadenas et enprononçant des phrases, rituel suggérantl’installation d’un vaginisme.Le vaginisme peut donc protéger l’adolescentede l’assaut des hommes, mais il doitêtre levé avant le mariage autorisant ainsi lafemme fille à consommer son mariage.S’il persiste, il faut alors avoir recours à unnouveau rituel pour autoriser l’acte sexuel.Dans tout mariage traditionnel, la preuve dela virginité doit être exhibée la nuit de noce.Toute difficulté de pénétration lors de la nuitde noce est attribuée au R’bit. Le seul troublesexuel identifié chez la femme est celui qui nepermet pas à l’homme de prouver sa virilité.La cause la plus courante des dysfonctionssexuelles reste le caractère de performanceque la société attache à la virilité del’homme sur lequel repose l’entière responsabilitéde la réussite de l’acte sexuel. L’échec,même occasionnel, peut conduire au doute,et à la honte, et entretenir sa permanence(causalité circulaire).Le thérapeute traditionnel écoute, mobilisela famille, retrouve le persécuteur, déculpabilisele patient, le décharge de toute responsabilitédans l’apparition des troubles,comme dans sa disparition.Il ne demande pas d’examen complémentaire,n’examine pas, ne demande pas de biographieni d’antécédents, ne pose aucunequestion embarrassante. Il sait, il guérit. Oncomprend mieux pourquoi toutes populationsconfondues, riches, pauvres, universitaires,illettrés, puissants ou démunis, tous seretrouvent dans les salles d’attente de cesmagiciens.Quels sont les éléments structurels quidonnent à ces conceptions magiques leurcrédibilité ?.Elles sont ancrées dans l’inconscient collectifet prouvent que nous ne sommes pasexclusivement régis par des critères logiqueset rationnels mais également par des réactionsémotionelles témoins de notre penséemagique.Celle ci est structurée avec des coordonnéesde causalité, de spatialité et de temporalitétout à fait susceptibles de rendre comptede la cohérence interne de ce système.Dans ce système, l’idée de causalité renvoie àl’intervention de puissances extérieures à l’individu,qui manifestent leur intention malveillantepar le trouble, évitant ainsi toute remise encause personnelle, génératrice de culpabilité.Cette causalité s’ouvre sur un véritablestatut de l’individualité, aux prises avec desforces de l’univers, statut mythique de hérosqui autorise la revalorisation narcissique del’individu par le conflit qu’il suppose avec despuissances douées de pouvoirs magiques.Les coordonnées temporelles placent leconflit dans son actualité immédiate,excluant toute référence à une causalitélointaine et interne à l’individu.La donnée temporelle, en confrontantl’individu à des forces toujours présentes,agissantes et potentiellement menaçantes,permet de saisir la séquence fondamentaledu drame existentiel de chaque être humain.Enfin dans une perspective complémentaire,le décryptage symptômal fera appel àl’idée de spatialité. Ainsi le générateur dutrouble est il décelable dans l’immédiateproximité naturelle et surnaturelle.L’aspect persécutif permet de situer lepatient dans un contexte culturellement déterminé,qui lui redonne le sentiment fondamentalde son identité et de son appartenance augroupe social et familial à travers l’évocationmagique des forces du bien ; mieux, l’affectpersécutif le désigne comme héritier de l’incessantcombat que sa lignée mène contre desforces d’une puissance illimitée.Ainsi, au terme de son contact avec lesforces magiques et avec le thérapeute, lepatient se trouve-t-il situé aux divers plans:personnel, biologique et culturel.Le surnaturel est générateur de souffrance,il est aussi et surtout générateur de sagrandeur et de sa positivité. Il a même unstatut de sur-Réalité.En Conclusion :Depuis le succès du Losange bleu, tous lesLaboratoires se sont lancés à la recherche dela pilule miracle. C’est dire que la perspectivedu développement d’une très forte demandeest perçue partout.Il est donc certain que l’utilisation de cespilules de la jouissance se banalisera.Dans notre pays compte tenu de la valorisationexcessive de la sexualité masculine etde la ségrégation sexuelle, ces pilules risquentd’être investies comme nécessaires à la performancesexuelle. Leur prescription et leurutilisation ne rendra pas plus égalitaire larelation entre partenaires. Si l’acte sexuel nepeut pas se réduire à maintenir une colonnesanguine dans le pénis, sans être le prélude etle témoignage d’une relation affective, laprescription de ces produits ne devrait pas sepasser d’une connaissance de la dynamiquedu couple. Seule l’approche psychologique etl’évolution des relations intra-familiales etconjugales pourront permettre dans la plupartdes cas, de se passer rapidement du produitet d’envisager une amélioration durablede la dynamique sexuelle du couple. Mais celac’est une autre histoire !Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 23

TribuneDE LA SEXOLOGIE A LA MEDECINE SEXUELLE : L’INTEGRATION DES SAVOIRSDr Jean-Roger Dintrans(Paris)«Une science qui ne s’interroge pas sur son autonomieet les conditions de son émergence en tant que science, une science qui ne se pense pas,est une science qui ne pense plus : plus elle avance, plus elle rétrécit »Rachline F. (1)Jusqu’aux années 80, la prise en charge des patients souffrantde difficultés sexuelles et/ou de couples se faisait quasi-uniquementdans le cadre d’une approche psychothérapeutique,elle-même essentiellement psychodynamique .En effet, la sexologie était au départ:• construite au sein d’une pensée ‘’rationaliste ‘’, c’est à dire unepensée qui conduit à la connaissance, ou du moins à de nouveauxcontenus, par de pures inductions logiques, faites sansrecours à l’expérimentation reproductible : cette pensée s’exprimaitdans les études de cas cliniques dits uniques (cliniquedite idiographique) et les études des systèmes symboliques(approches herméneutiques);• essentiellement constituée autour de l’étude des dynamiquesintrapsychiques et intersubjectives des sentiments et des représentations;• affectée d’un très grave déficit de volonté de contrôle scientifique,les théories n’étant que confrontées les unes aux autres ;• toutefois moins dogmatique que bien d’autres cadres de penséethéorique à la même époque.Avec les années 90, les développements de la recherche fondamentaleont abouti à la mise aux points des médicaments sexoactifset ont conduit les médecins à être en première ligne. S’estalors exprimée la nécessité de l’élaboration d’un corpus théoriqueglobal rendant compte des différents aspects de la prise en chargedes problèmes sexuels par les médecins.Le savoir sexologique ’’rationaliste’’ accumulé antérieurements’est donc trouvé convoqué au sein du corpus théorique médicalmais , n’étant pas construit selon la méthodologie expérimentale,il s’est vu marginalisé par le savoir purement expérimental/scientifiquequi a fait peser à son encontre un soupçon d’obsolescencevoire de caducité.Et désormais, la sexologie:• est essentiellement envisagée comme constituée autour del’étude de l’anatomo-physio-bio-éthologie des comportementssexuels ;• est progressivement assignée à une ’’position naturaliste’’ , c’està dire destinée exclusivement à des commentaires des connaissancesscientifiques sur le sexuel.Pour résumer, on peut dire que la sexologie est passée dans lesannées 90- d’un savoir• d’essence’’rationaliste’’ et• d’ordres ’’phénoménologique’’ (car constitué au sein de la pratiqueclinique) et ’’métasexuel’’ (car constitué au sein ’’d’herméneutiques’’/étudesde systèmes symboliques, ) ;- au savoir ’’naturaliste/naturalisé’’ de ’’l’evidence based sexology’’,.C’est à cette croisée des chemins que se constitue la MédecineSexuelle.L’émergence de la Médecine Sexuelle est ainsi consubstantielled’un travail d’intégration des savoirs - constituant un de ses principauxobjets statutaires - qui a charge de relever le défi de cetterencontre et répond de trois contraintes:- ne retenir que les savoirs dont le champ de validité est clairementdéfini et les constructions validées,- ne pas entraîner de ’’perte de pouvoir explicatif’’, c’est à dire nepas laisser perdre des savoirs valides,- ne pas laisser les savoirs dans l’état de juxtaposition éclectique- porteur de risques de confusions entraînant apories sur leplan théorique et échecs sur le plan clinique - qu’a produitdans un temps premier, avec un pragmatisme nécessaire etlouable mais insuffisant, le patchwork des initiatives cliniques.Cette intégration des savoirs propre à la Médecine sexuelleimpose- la redéfinition des champs de validité sous-jacents à chacun dessavoirs sexologiques,- leur articulation,- l’élaboration d’algorithmes décisionnels - à la fois expression,substance et outils de cette intégration - là où les pratiques premièresne peuvent offrir que juxtapositions, antagonismes ouamalgames.Ce travail d’intégration des savoirs permettra que les partiesconstitutives de notre discipline redeviennent indivises mais clarifiéesau sein d’un savoir et un savoir-faire médicaux réunissantconnaissance et narration, savoir et humanisme, théorie et télos,science et conscience: la Médecine Sexuelle.24 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

MEDECINE SEXUELLE : FACTEUR DE PROMOTION DE LA SANTE MASCULINE ?Selon les rapports émanant des organismesinternationaux , les femmesvivent en moyenne 6 à 8 ans de plusque l’homme ; cette disparité concernetoutes les régions du monde , même lespays les plus avancés ( Europe , Amérique duNord ).Cette inégalité dans le vieillissemententre l’homme et la femme a même été àl’origine de la fondation de l’InternationalSociety for the Study of the Aging Male(ISSAM) qui a tenu son premier congrès àGenève en 1998.L’écart de longévité en faveur des femmespourrait être lié l’augmentation de la fréquentationmédicale liée à la surveillancegynécologique. Force est de constater que lesévénements liés à la vie génitale jouent unrôle crucial dans le fait que les femmes ontplus recours au système de santé : la contraception,les troubles du cycle et/ou de la fertilité,la grossesse, les avortements, la ménopausereprésentent autant de motifs deconsultation justifiant un bilan de santé ;nombre de pathologies gynécologiquescertes, mais aussi cardio-vasculaires et métaboliques,peuvent ainsi bénéficier d’un dépistageet d’un traitement précoces ( 3 )De nombreux problèmes de santé masculinset notamment les « serial killers » quesont les maladies cardio-vasculaires et lescancers du poumon ou de la prostate seraientégalement accessibles à un dépistage précoce…si l’homme y était davantage sensibilisé.Pour que l’homme fréquente davantage lesystème de santé, il faut qu’il y soit motivé ;or l’introduction récente de nouveaux traitementsde la dysfonction érectile (DE), efficacesper os, a contribué à faire exploser lenombre des consultants. Le symptôme sexuelpourrait représenter une opportunité précieused’effectuer un bilan de santé chezl’homme ! ( 1,2 ).Plusieurs arguments plaidenten faveur d’un tel bilan de santé systématique:- Il est actuellement démontré que la DE estune pathologie vasculaire, qui reconnaît lesmêmes facteurs de risques que les coronaropathies,cad. le diabète , les dyslipidémies,l’hypertension artérielle, l’obésité abdomino-viscérale,le tabagisme…( 4,5,6,7)- Pour nombre d’auteurs le dépistage - et lacorrection - de ces facteurs de risque cardiovasculairedoit être une étape clé dans l’investigationde la DE; celle-ci doit même êtreconsidérée comme un marqueur d’unemaladie cardio-vasculaire occulte ! «Consulter pour le sexe peut contribuer àsauver le cœur » tel pourrait être le messagedes médias (1,2 ) Ainsi, depuis 1998 ,datede lancement du Viagra , et parallèlement àl’augmentation du nombre de consultants,on a observé que la consultation s’était élargieà plusieurs disciplines médicales : généralistes, cardiologues , endocrinologues …- Son incidence augmentant avec l’age, la DEest fréquemment associée à des troubles dutractus urinaire ,invitant à l’examen systématiquede la prostate trop souvent négligé(8).La Médecine Sexuelle sera-t-elle pourl’homme ce que la Médecine de laReproduction a été pour la femme, cad. un facteurde promotion de la santé ? C’est le défiqui devra mobiliser tous les acteurs de la santémasculine au cours des prochaines années !RéférencesPar Adly LadjimiEndocrinologue & AndrologuePrésident de laSociété Tunisienne d’AndrologieLadjimi A. La Dysfonction Erectile : une ( précieuse)opportunité de bilan de santé chez l’homme. RevMaghr Endocrinol Diab Reprod 1999 , 5 :112Ladjimi A. Will sexual health contribute to promotegood health status for men ? Presented at : 1 stCongress of the Pan Arab Society of ImpotenceResearch and Sexual Health ( PASIR-SH ) Cair , Egypt,October 2000Lunenfeld B. Editorial : Aging Male. In : The AgingMale. 1998, 1: 1-7Solomon H , Man JW,Jackson G. Erectile dysfunctionand the cardiovascular patient : endothelial dysfunctionis the common denominator.Heart, 2003, 89:251-253Roumeguere T, Wespes E.,Carpentier Y, Hoffman P,Schulman CC. Erectile dysfunction is associated witha high prevalence of hyperlipidemia and coronaryheart disease risk. Eur Urol, 2003, 44: 355-359Speel TG, van Langen H,Meuleman E.J. The risk ofcoronary heart disease in men with erectile dysfunction.Eur Urol, 2003, 44: 366-370Natali A, Mondaini N, Lombardi G, Del Popolo G,Rizzo M. Heavy smoking is an important factor forerectile dysfunction in young men. Int J Impot Res,2004, 17: 227-230Vallancien G, Emberton M, Harving N, vanMoorselaar RJ. Sexual dysfunction in 1274 Europeanmen suffering from lower genital symptoms. J Urol.,2003, 169: 2265-227016 et 17 Juin 2006, Paris : Assises de Médecine SexuelleLes Assises de Médecine Sexuelle, prévues les 16 et 17 Juin 2006, répondent à un besoin naturel de l’évolutionde notre monde.Un homme sur trois, une femme sur deux, souffrent de difficultés sexuelles. Il existe cependant un clivage encoretrop important entre l’attente des patients et les possibilités thérapeutiques innovantes qui pourraient être mises àleur disposition. Tous les médecins sont concernés par la pathologie sexuelle, mais tous n’ont pas pour autant intégrédans leur pratique courante le dépistage et la prise en charge de ce type de difficultés.La pathologie sexuelle pose donc aujourd’hui en France et dans le monde un véritable problème de santé publique,à la fois par sa fréquence, son intrication avec de nombreuses pathologies générales, sa signification possible de sentinellede pathologies significatives comme maladie vasculaire ou dépression, son impact sur la qualité de vie de l’individuet de son couple, l’attente des patients qui en souffrent, et par l’insuffisance de sa prise en charge.Les Assises de Médecine Sexuelle se veulent un temps fort, destiné à marquer l’importance du Symptôme sexuelet à faciliter sa prise en compte par un plus grand nombre de praticiens.Nous les invitons à participer les 16 et 17 Juin 2005 à un vaste carrefour de réflexion et d’échange sur ce thème,avec des Associations de patients et des Sociétés savantes de praticiens spécialisés dans la prise en charge des difficultéssexuelles.Les assises alterneront communications scientifiques et forums de discussions interactifs, et s’intégreront dansun vaste projet éducationnel, novateur et mobilisateur, destiné à former les praticiens et à les aider à fonctionner enréseau pour une meilleure prise en charge de la pathologie sexuelle.Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 25

Pages PratiquesQUEL BILAN AUJOURD’HUI DEVANT UNE DYSFONCTION ERECTILE ?La difficulté de reconnaître la cause précised’une dysfonction érectile (DE) etl’efficacité remarquable des traitementspharmacologiques actuels ont légitimementsoulevé la question de l’intérêt derechercher son étiologie. La réponse est clairementoui (3,4,5). La survenue d’une DEimpose un premier bilan à tout médecin enpremier contact, quelle que soit sa qualification(2,3,4) pour deux raisons majeures : a)elle n’est jamais anodine car la DE est toujoursle symptôme d’un état de non santé »(« DE symptôme »), b) comme pour toutepathologie, la DE demande un diagnosticétiologique le plus précis possible pour adapterau mieux le traitement. Un des objectifsactuels est de ne plus faire un bilan systématiquemais ciblé en fonction des données del’étape clinique. Pour cette raison, les trois filsconducteurs du bilan de tout DE sont : 1)l’âge, 2) les données cliniques, 3) le conceptDE symptôme / DE maladie (1,2). Ce bilan(toujours clinique et souvent biologique) doits’intéresser dans tous les cas à la santé : a)« non sexuelle » (physique et psychique), b)sexuelle, uniquement en cas de DE « maladie »(s’il existe une souffrance, une plainte ou unedemande) (1,2). Schématiquement, l’âge permetde distinguer trois situations dans lesquelles(compte tenu bien sûr des données del’étape clinique) tout DE est, de principe etjusqu’à preuve du contraire, un marqueur clinique(3) :• avant 35 ans, sauf cas très particuliers(antécédent familial ou personnel cardiovasculaires,facteurs de risque cardiovasculaire,DE post-traumatique), le DE estd’abord le symptôme : 1) d’un trouble psychologique(hyperanxiété, dépression, identitaire)et / ou relationnel qui nécessite uneévaluation sexo-psychologique (voire psychiatrique)d’autant plus que la DE est primaireou ancienne, 2) ou d’ anomalies génitales(réelles ou supposées), 3) éventuellementd’un état morbide (diabète, addictions…)connu ou non .• après 35 ans, le DE est aussi et d’abord lesymptôme: 1) d’anomalies vasculaires nonseulement loco-régionales mais aussi souventdiffuses, la DE est alors une véritable «angine de verge » (équivalent de l’anginede poitrine) (3) car précurseur potentield’accidents ischémiques aiguës notammentcoronariens, 2) de multiples morbiditéschroniques aussi fréquentes que l’athérosclérose,le diabète, la dépression, la iatrogénèse,les neuropathies, les troubles dusommeil…, 3) et / ou de situations à risquepour la santé aussi fréquentes que l’hygièneet un mode de vie inadaptées, les addictions,le surpoids, la sédentarité, le stress, lesurmenage, la fatigue chronique... (2,3,4,5).• après 50 ans, la DE est aussi un symptôme depathologies hormonales et / ou urologiques(prévalence croissante à partir de cet âge despathologies prostatiques et des hypogonadismesacquis) nécessitant un bilan urologique(toucher rectal, dosage de PSA et créatininémie)et / ou hormonal (dosage de testostéronémie,plus rarement de prolactinémie,LH…) complémentaires (1,4,5).• A tout âge, il faut distinguer le sujet enbonne santé apparente, sans antécédent nifacteur de risque particulier (personnels oufamiliaux) régulièrement suivi, du sujet nonou mal suivi. Dans tous les cas, en plus del’examen andrologique (organes génitaux etcaractères sexuels), un examen de médecinegénérale s’impose et suffit à la condition d’yinclure (3,4) une évaluation : 1) cardio-vasculaireminimale à la recherche d’éventuelsfacteurs de risque cardiovasculaires et decontre-indications liées soit à la poursuiteou la reprise de l’activité sexuelle (recommandationsde Princeton) soit à une éventuelleinteraction médicamenteuse en casde prescription d’inhibiteur de la PDE5, 2)sexo-psychologique minimale à la recherchede facteurs de mauvais pronostic et decontre-indications au traitement pharmacologiquedu DE (perversion, addictions…).En fonction de l’âge et surtout des donnéescliniques, une évaluation, un avis ou un examenparaclinique complémentaires peuventêtre nécessaires qu’ils soient cardiologique(éventuelle indication d’un test d’effort),andrologique, sexologique, psychiatrique,urologique, neurologique, endocrinologique…Un bilan biologique minimal(1,3,4,5) est souvent indiqué à la recherchedes facteurs de risque cardio-vasculaires(glycémie et profil lipidique = recommandationsde grade A) (5), hormonales (testostéronémie= recommandations de grade A sisuspicion d’hypogonadisme et après 50 ans)(5) et urologiques (PSA et créatininémieaprès 50 ans).Cette évaluation hiérarchisée mais globaledes multiples facteurs biomédicaux etenvironnementaux (connus ou non, modifiablesou non, traités ou non) susceptiblesd’affecter l’état de “bonne santé” explique lesobjectifs de ce bilan de « débrouillage » cibléet raisonné qui sont de reconnaître :• les étiologies de DE bénéficiant d’une priseen charge spécifique, condition nécessairemais non toujours suffisante.Pierre BONDILUrologue-andrologueCentre hospitalier Chambéry France 73011• les situations à risque pour la santé et lespathologies chroniques non connues ouinsuffisamment prises en charge.• le profil de risque sexuel (1,3) qui permet dedistinguer les cas simples (qui relèvent d’unelarge majorité de médecins) ou plus complexesqui nécessitent le recours à un spécialistedu DE et / ou à un autre spécialiste.Dans tous les cas, devant tout patientconsultant pour une DE, il faut différencier lebilan de : a) première intention, le seul depratique quotidienne (3,4) (qui vise à distinguerles cas simples des cas plus compliquésnécessitant une prise en charge plus spécialisée)qui peut (et doit) être fait ou prescrit partout soignant en premier contact quelle quesoit sa qualification, b) deuxième intention àne demander qu’en cas d’échec de la premièreapproche et qui relève du soignant familiariséà la prise en charge de la DE (via surtoutun test pharmacologique intracaverneux et /ou une sexothérapie) et / ou d’une autre spécialitéd’organe et à fortiori du bilan de troisièmeintention (domaine de l’”hyperspécialiste”de la DE) (3,4).En conclusion, chez tout sujet ayant uneDE, un des objectifs actuels est de ne plusfaire un bilan systématique mais ciblé enfonction des données de l’étape clinique. Leconcept « DE symptôme / maladie » hiérarchisece bilan. En distinguant clairement lesobjectifs de qualité de vie et de santé, ilimplique une prise en charge spécifique de lasanté sexuelle et / ou physique et / ou psychique.Il inscrit tout naturellement ce bilandans une démarche éthique de service renduau niveau individuel mais aussi collectif desanté publique en associant un dépistageciblé de morbidités chroniques (notammentcardiovasculaires) à des mesures de préventionet d’éducation d’une bonne santé quisont toutes des priorités internationales desanté publique. Cette prise en charge moderned’une DE apparaît comme un excellentmodèle pour une prise en charge globale etéthique (3), c’est à dire humaniste et civiquede santé publique tout en respectant les exigencesd’une démarche scientifique de qualitéen associant harmonieusement : 1) leconcept de la Médecine Fondée sur lesPreuves (EBM), 2) la réalité d’une pratique etd’une compétence médicale clinique, 3) lapreuve d’un service rendu au patient.1) Bondil P, Delavierre D : Facteurs étiologiques, facteurs de risque. In : P Bondil, La dysfonction érectile. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003 : 39-62.2) Bondil P : Prise en charge d’une dysfonction érectile. Panorama du Médecin 2003 ; 4888 : 44-45.3) Bondil P : Quelles investigations, le non-spécialiste doit-il demander devant un patient consultant pour un dysfonctionnement érectile ? Andrologie 2004, 14 : 291-303.4) Lue TF, Giuliano F, Montorsi F, Rosen RC, Andersson KE, Althof S et al. Summary of the Recommendations on Sexual dysfunctions in men. J Sexual Med 2004; 1: 6-23.5) Morales A, Buvat J, Gooren LJ, Guay AT, Kaufman JM, Kim YC, Tan HM, Torres LO : Endocrine aspects of men sexual dysfunction. In Sexual medicine : sexual dysfunctions in men and women. Ed. TF Lue, Basson R, R. Rosen, F Giuliano,Khoury S, Montorsi F. Health Publications Paris, 2004.26 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

ALGORITHME DE LA PRISE EN CHARGE ET DU BILAN D’UNE DYSFONCTION ERECTILE (DE) (1)1Pierre BONDILère ETAPE = ANALYSERSémiologie érectileDifficulté d’obtention et / ou de maintienErections spontanées présentes ou nonConstant ou nonSélectif ou nonFacteur déclenchant ou nonAncienneté, mode de début2 ème ETAPE = RECHERCHER LA (ES) CAUSE (S)Contexte érectileAntécédents médicaux, sexuels, socioculturelPartenaire (présente ou non, facilitatrice ou non)Troubles sexuels associés ou nonTraitements associés et antérieursExamen clinique (andrologique + général)Contre-indications activité sexuelleDans tous les cas Homme > 35 ans Connue(s) ou nonBilan sexologique Facteurs de risque Pathologies chroniques(propres et environnementaux)Conjugopathie Cardiovasculaires, iatrogènes, surpoids, stress, Diabète, cardiovasculaires,Mode de vie hygiène et mode de vie, addictions, fatigue, dépression, hyperanxiété,Modalités de début sédentarité, douleurs chroniques… neuropsychiatriques,Personnalitéurologiques, endocriniennesAntécédents sexo-psychologiquesrhumatologiques, troubles duévènements de vie récents ou nonsommeil…3 ème ETAPE = EVALUER SES CONSEQUENCESRetentissement sur la qualité de viePrésence ou non d’une souffranceDemande et attente réelles (patient et / ou partenaire)Contre-indications potentiellesLiée à l’activité sexuelle (cardiaques, psychiatriques)Liée à certains médicaments (inhibiteurs PDE5)4 ème ETAPE = PRESCRIPTION CIBLEEToujours en fonction de l’âge et des données cliniquesBilan biologique spécifiqueFacteurs de risque cardiovasculaire (profil lipidique, diabète)Urologique (PSA, créatininémie)Hormonal (testostérone > prolactine)Avis clinique ou paraclinique(si terrain à risque ou doute)Cardiologique (test d’effort, échodoppler),sexologique , psychologique, urologiquepsychiatrique, endocrinologique…5 ème ETAPE = PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE INITIALEToujours en fonction de la demande et / ou de la souffranceDE « maladie » ( demande / souffrance)DE « symptôme » (ni souffrance ni demande)Traiter la DE + Traiter et prévenir le(es) cause(s)Dans tous les cas“AIDE MEDICALE AU DE”InformerTraiter et prévenir le(es) cause(s)En fonction du bilanFACTEUR(S) ETIOLOGIQUE(S) / RISQUETraitements spécifiques Prévention, information, éducationInformer + Rassurer + Aide pharmacologique = traitement oral à la demandeDE légèreyohimbine < apomorphine < inhibiteurs PDE5DE moyenne ou sévèreInhibiteurs PDE56 ème ETAPE = EVALUATION DE CONTROLESi efficace, conseils sur la durée du traitementPertinence et respect de la prescriptionSi échec, vérifier en prioritéFacteur(s) étiologique / risque méconnu(s)Si oui, traitement(s) de deuxième ligneet / ou bilan de deuxième intentionAvis et explorations spécialiséesTraitements locaux Association de traitements (2) Traitements chroniques (2)(1) d’après les schémas de P.Bondil : La dysfonction érectile. Ed John Libbey Eurotext, Paris 2003 pages : 217-8 et Prise en charge d’une dysfonction érectile. Panorama du Médecin 2003 ; 4888 : 44-45.(2) en cours dévaluationBulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 27

Le Cabinet des curiositésCONNAISSEZ-VOUS LE PHENOMENE DE RAYNAUD DU PENIS ?Analyses de J. BuvatNous avons tous rencontré deshommes se plaignant d’une sensationde refroidissement de leur pénis, ouau moins de leur gland, dans certainescirconstances, y compris au momentdes rapports, évoquant la possibilité d’anomaliesvasculaires de mécanisme encore maldéterminé. Peut-être s’agit-il de formes atténuéesde ce « Raynaud’s phenomenon of thepenis » que R.F. Kropman vient de décriredans une lettre au Journal of Urology (2004,171 : 1630). Son patient, âgé de 55 ans, seplaignait d’un phénomène de Raynaud tout àfait typique, avec pâleur, engourdissement, etéventuellement douleurs au niveau des extrémitésdes doigts et des orteils, déclenché parle froid, la natation et épisodiquement la pratiquedu cyclisme. L’originalité est que cesphénomènes des extrémités étaient associés àdes douleurs du gland comportant les mêmesfacteurs déclenchants. Après échec de l’aspirine,d’un vasodilatateur, la Nifedipine, etd’un alpha-bloqueur, le Prazosin, bien que cedernier ait amélioré le phénomène deRaynaud des doigts et des orteils au contrairede celui du pénis, il a testé le Sildénafil à ladose de 50 mg, et celui-ci a fait disparaîtretous les symptômes déclenchés par le froid,d’après Kropman 2004non seulement au niveau du pénis, mais aussides doigts et des orteils. Le patient reçoitactuellement un traitement au long cours parle Tadalafil, 10 mg 3 à 4 fois par semaine, etne souffre plus d’aucun symptôme gênant.Il s’agit du premier cas rapporté de phénomènede Raynaud du pénis sans associationd’une dysfonction érectile. On trouve parcontre dans la littérature deux autres cascette fois associés à une dysfonction érectile.LE SPERME A-T’IL DES PROPRIETES ANTI-DEPRESSIVES ?Gordon Gallup et coll., du départementde Psychologie de l’Universitéde New York à Albany, ont récemmentessayé de confirmer cettehypothèse formulée pour la première fois parNey en 1986.Dans leur étude rapportée dans Archivesof Sexual Behavior (2002, 31 : 289-293), 293étudiantes actives sexuellement ont acceptéde remplir un questionnaire évaluant la fréquencede leurs rapports et la fréquence aveclaquelle elles utilisaient un préservatif. A partirde là on a pu évaluer la fréquence aveclaquelle du sperme était déposé dans leurtractus génital. Ont également été répertoriésleurs éventuels antécédents de tentative desuicide, et le score qu’elles obtenaient à l’inventairede dépression de Beck. Il s’avéra quenon seulement les étudiantes qui avaient desrapports sans préservatif étaient moins déprimées,mais que les scores de dépression et lafréquence des essais de suicide étaient significativementcorrélés à la fréquence d’utilisationdes préservatifs. De même, parmi les étudiantesqui n’en utilisaient pas, les scores dedépression augmentaient en proportion dutemps écoulé depuis leur dernier rapport. Lesauteurs ont donc conclu que leurs résultatsd’après Gallup et coll, 2004étaient compatibles avec un authentiqueeffet antidépresseur du sperme. Il faut savoirque la paroi vaginale peut absorber certainscomposants du liquide séminal. Ceci a étédémontré pour les estrogènes, la testostéroneet les prostaglandines, qu’on peut mesurerdans la circulation sanguine au cours desheures suivant leur administration vaginale.L’absorption transvaginale est plus rapide etplus importante que l’absorption percutanée,et on l’utilise de plus en plus pour administrercertains médicaments. Alors Mesdames, sivous avez le blues… !A PROPOS DU SOMNAMBULISME SEXUEL, OU SEXSOMNIEMangan (Archives of SexualBehavior, 2004, 33 : 287) vientde publier les résultats d’uneenquête qu’il a menée surInternet à propos du vécu du « sleep sex ».Traductible en somnambulisme sexuel,ou sexsomnie, ce comportement est considérécomme une variante du somnambulismeclassique. Au cours de ses accès le sujetpeut tout en dormant pratiquer cunnilingus,fellation, rapport, se masturber, fairedes mouvements ou émettre des vocalisationssexualisés. Habituellement une amnésiecouvre ces épisodes. Les témoins et lescibles, ou « receveurs » de ce comportementsexuel inconscient, le décrivent tout à faitdifférent du comportement sexuel qu’a lesujet à l’état de veille.Ces comportements peuvent n’êtrequ’agaçants pour le receveur : simplesgémissements bruyants, ou masturbation.D’autres fois ils peuvent traumatiser l’initiateur(le somnambule) : masturbation sifrénétique qu’elle le ou la blesse. Mais ilspeuvent aussi être réellement traumatisantspour le receveur, et aller jusquel’agression sexuelle : hommes agressantleur voisine de lit, ou masturbation ouvocalisations si intenses ou répétéesqu’elles deviennent intolérables pour lepartenaire.Cette enquête était réservée aux sexsomniaquesqui jugeaient leur comportementproblématique. Les principales émotionsexprimées par les 121 sujets qui y ontrépondu étaient les suivantes : en cas ded’après Mangan 2004rapport somnambulique, chez les receveurspeur, et altération de la complicité émotionnelleavec l’initiateur. Certainesfemmes se sentaient violées. Chez les initiateurshonte et confusion. En cas de masturbationpendant le sommeil, chez lesreceveurs répulsion et sentiment d’abandonsexuel, chez les initiateurs honte,déception d’eux-mêmes et frustration. Cetype de comportement peut donc être àl’origine d’une souffrance personnelle etrelationnelle importante et devrait êtremieux connu. En effet les répondeurs ontsouligné les fréquentes incompréhensionou incrédulité des soignants à qui ilsessayaient de soumettre leur problème.28 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

ENQUETE AUPRES DES NOUVEAUX EUNUQUES : POURQUOI SE FAIT-ON CASTRER AUJOURD’HUI ?Wassersug et al ont récemmentrapporté dans Archives of SexualBehavior (2004, 33 : 433) lesrésultats d’une enquête entreprisesur Internet pour étudier la motivationdes hommes souhaitant se faire castrer.Parmi les 134 répondeurs à l’enquête, 23avaient déjà été castrés. Ils ont aussidemandé aux 104 qui disaient ne l’avoir pasété pourquoi ils voulaient l’être, et n’avaientpas encore concrétisé leur désir. Le principalmotif du souhait de castration était larecherche d’un apaisement, d’une libérationde la pulsion sexuelle (40% des sujets ).Parmi les autres, 30% mettaient au premierplan l’excitation sexuelle associée au fantasmede la castration, et la même proportiondésirait se faire enlever les boursespour le changement d’apparence qui enrésulterait. Cette fréquence d’un intérêtpour la castration en tant que stimulusd'après Wassersuget coll, 2004sexuel ou transformation cosmétique étaittout à fait inattendue et contrastait avec lesmotivations décrites dans la littérature psychiatriqueclassique (contrôle de la libido ettranssexualisme). Des groupes de discussionconsacrés à ce thème fleurissent surInternet et risquent de pousser ces hommesà concrétiser leur fantasme de castration,d’autant plus que des « street-cutters » nonmédecins s’invitent dans les discussionsInternet pour faire leurs offres de service, etque toutes les informations techniquesnécessaires pour se castrer soi-même peuventaussi être trouvées sur Internet. Maisces groupes leur apportent peut-être aussiune opportunité de « décharger » leurs fantasmes,et par là peuvent réduire le besoinde les réaliser.Quarante pour cent des répondeursaffirmaient qu’ils se feraient castrer si l’opérationétait simple, bon marché, et sansdanger mais 25% souhaitaient essayerd’abord la castration chimique. Cependant40% étaient gênés de parler à un médecinde leur souhait d’être castrés. Les médecinsdevraient être mieux informés des risquesauxquels sont exposés les sujets atteints decette variété de paraphilie. Une discussionouverte et neutre de leurs fantasmes decastration et des options médicales disponibles,insistant sur la méthode réversibleque constitue la castration pharmacologique,puisque son principe intéressenombre de ces sujets, aiderait à éviter automutilationset autres castrations pratiquéessans contrôle médical par des street-cutters,avec les risques de délabrement et dehandicap qu’on peut imaginer.En direct des congrèsCONGRES 2005 DE L’AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION (AUA),San Antonio, Texas, USA, 21-26 Mai 2005Présenté parRaymond Costabile,Charlottesville, Virginie, traduction J BuvatTake Home MessageFonction et DysfonctionsSexuellesComme chaque année le congrés del’AUA a été la grande messe del’Urologie Américaine, sinon mondiale,avec 23000 participants. Noussouhaitons remercier ici très vivement le DrR Costabile de nous avoir fait l’honneur denous confier le texte du take home messagequ’il y a présenté, aux fins, en particulier,de traduction française et de diffusiondans les pays francophones.Le congrès 2005 de l’AUA s’est concentrécomme les années précédentes sur letraitement pharmacologique de la fonctionsexuelle, ainsi que sur la réhabilitationsexuelle après chirurgie prostatique. Denouveaux médicaments destinés au traitementdes dysfonctions sexuelles, y comprisl’éjaculation prématurée et les dysfonctionssexuelles féminines, y ont été présentés,en plus de nombreuses études consacréesaux médicaments déjà sur le marchédont efficacité et tolérance continuentd’être évaluées.Fonction sexuelle après prostatectomieou radiothérapieFreedland et al ont montré que 24 moisaprès prostatectomie radicale la fonctionsexuelle avait récupéré chez 51% deshommes ayant bénéficié d’une procédurede préservation nerveuse bilatérale contreseulement 32% de ceux n’ayant bénéficiéque d’une préservation unilatérale. Zanniet al ont démontré que la récupération dela fonction érectile après radiothérapieétait significativement corrélée avec leniveau des paramètres suivants en périodepost-opératoire : désir sexuel, altérationde l’humeur, et incontinence. En ce quiconcerne les possibilités de réhabilitationpénienne après radiothérapie, Raina et alont montré qu’un traitement intrauréthralprécoce par MUSE augmentait la fréquencedes érections et de l’activité sexuelle.Dans un modèle animal de traumatisme dunerf caverneux, Allaf a administré de l’érythropoïétineet de la darbopoïétine recombinantespour promouvoir une régénérationaxonale et améliorer la récupérationde la fonction sexuelle. Les études de lafonction pénienne après radiothérapie deBannowsky, basées sur l’enregistrement desérections nocturnes, ont montré quequelques hommes avaient déjà une rigiditépénienne adéquate peu après l’ablation deleur cathéter. Enfin Lee a étudié la « climacturia», ou perte des urines pendantl’orgasme, qui survient chez 45% deshommes après radiothérapie.Traitement pharmacologiquede la Dysfonction Erectile (DE)Une évaluation en cours des inhibiteursde la PDE5 (IPDE5) sur le marché a permisBulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 29

de mieux préciser leur efficacité et leurtolérance. Raina et al ont conclu que 5 ansaprès radiothérapie, le Sildénafil continuaitd’être efficace chez 50% des sujets qui yrépondaient initialement, mais seulementchez ceux qui avaient bénéficié d’une procédurede préservation nerveuse bilatérale.L’utilisation simultanée d’alpha-bloqueurs etdu Vardenafil s’avéra bien tolérée ans uneétude de surveillance post-marketing detype « monde réel ». Hellstrom a rapportédes résultats analogues à partir d’une analysede 17 essais du Vardenafil contre placebo.Il a aussi rapporté une altération significativede la fonction éjaculatoire sousTamsulosine chez des volontaires sains. Deuxétudes ont étudié les conséquences dans lemonde réel d’une prescription simultanée deSildénafil et de dérivés nitrés en dépit de lacontrindication de leur association prononcéepar la FDA. Scales et al ont rapporté queparmi les patients avec DE dont les prescriptionscomportaient des associations susceptiblesd’interactions de premier ordre, l’associationSildénafil-dérivés nitrés était encause dans deux tiers des cas. Dans uneétude analogue, Shelton et al ont montréque 60% des patients qui s’étaient vu prescriredes dérivés nitrés à prendre à lademande ne les utilisaient jamais, prouvantqu’une proportion significative des patientsà qui on prescrit des dérivés nitrés pourrait yrenoncer et utiliser un IPDE5.Traitement pharmacologiquede l’éjaculation prématuréeDes études épidémiologiques ont suggéréque l’éjaculation prématurée (EP)était la dysfonction sexuelle la plus fréquentechez l’homme. Il n’existe cependantpas pour l’instant de traitementautorisé par la FDA pour l’EP. Plusieursprésentations ont étudié le mécanismed’action, la tolérance et l’efficacité de ladapoxétine comme traitement de l’EP.Gengo et al ont étudié les effets de laliaison compétitive de la dapoxétine auxrécepteurs spécifiques du Citalopram H 3sur la recapture de la sérotonine, de lanoradrénaline et de la dopamine. Aucours d’essais pharmacologiques, l’administrationsimultanée de dapoxétine etd’éthanol à des hommes sains n’a pasmodifié de façon significative le profilpharmacocinétique de la dapoxétine nientrainé d’effet indésirable significatif.De même il n’a pas été observé d’interactionentre dapoxétine et IPDE5. Dans desétudes de doses, Hellstrom et Pryor ontdémontré l’efficacité significative (selonla mesure du temps de latence éjaculatoireintravaginale -IELT) et la sécurité d’emploides doses de 30 et 60 mg de dapoxétine.D’autres médications, ainsi que desassociations, parmi lesquelles l’associationde tadalafil et de fluoxétine, ontamélioré l’IELT par rapport au placebo ouà l’un des 2 médicaments utilisé seul.Afin de diagnostiquer l’EP de façon précise,et d’évaluer les effets de son traitement,Rosen et al ont étudié la valeurprédictive des paramètres cliniques dudiagnostic d’EP, et montré que l’IELT seuln’était pas aussi spécifique que son associationà différents paramètres évaluéspar l’interrogatoire du patient (PatientReported Outcome Measures : particulièrementmanque de contrôle de l’éjaculation,satisfaction du rapport, souffranepersonnelle, et difficultés relationnelles).Patrick et al se sont penchés sur d’autresaspects de la satisfaction des hommes visà-visde leur fonction éjaculatoire, et onttrouvé des différences significatives entresujets avec et sans EP au niveau de plusieursquestions.Fonction sexuelleet santé masculinePlusieurs présentations se sont concentréessur les dysfonctions sexuelles en tantqu’indicateur de la santé masculine d’ensemble.Shabsigh et al ont évoqué la fréquencecroissante du SyndromeMétabolique (obésité abdominale, hyperinsulinisme,hyperlipidémie et hypertension)chez les hommes avec DE. Demis amontré que ce syndrome métaboliqueétait un facteur de risque potentiel pour laDE. Montorsi et al ont montré que la DEprécédait de 25 mois l’apparition d’unecoronaropathie symptomatique chez 71%des hommes évalués pour angor. EnfinSommer a conclu que les IPDE5 pourrontau bout du compte être utilisés pour traiternon seulement la DE mais aussi lessymptômes prostatiques et les maladiescardiovasculaires.Prothèses pénienneschirurgicalesAlors que le traitement pharmacologiquedes dysfonctions sexuelles reste d’uneactualité brûlante, des progrès continuentd’être faits en ce qui concerne leur traitementchirurgical. Wilson et al ont discutél’utilisation d’extenseurs pour réparer lesperforations corporéales proximales pendantl’implantation chirurgicale. Plusieursauteurs ont présenté des données sur ladiminution des infections post-chirurgieprothétique grâce à l’utilisation de la prothèseAMS Inhibizone ® enrobée d’antibiotiques.Fogla et al ont rapporté des tauxd’infection de seulement 1.07 % chez despatients subissant une révision de leur prothèse,significativement plus faibles quedans les autres études. D’autres améliorationschirurgicales ont été discutées, parmilesquelles la prothèse gonflable 2 piècesAmbicor ® et la nouvelle pompe tactile AMS.Hypogonadisme,et association troublesprostato-urinaires et DEKshirsagar et al ont présenté uneméthode de calcul non linéaire faisantintervenir l’age, la DE et la dépression pourprédire l’existence d’un hypogonadisme.Dans le même ordre d’idées, Gades a utiliséavec un succès partiel le questionnaireADAM pour prédire les taux d’androgènes.Rosen a rapporté des données supplémentairesen faveur d’une association entre DEet symptômes du bas appareil urinaire(LUTS). De façon intéressante Johnson et alont montré une corrélation analogue entresanté sexuelle féminine et stress eturgences mictionnelles.En conclusion le cru 2005 de l’AUA s’estencore montré riche en nouveautés dans ledomaine de la fonction et des dysfonctionssexuelles.17-21 Septembre 2006 - Le Caire (Egypte)12° Congrès de l’ISSM(International Society for Sexual Medicine)Sessions Francophones sous la responsabilité de la SFMSInformations : www.ISSM2006.info30 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

SEXUALITE ET ADOLESCENCE : Aspects médicaux, psychologiques et sociologiquesVIII ème Symposium du Centre de Pathologie Sexuelle Masculine(C.P.S.M.)Novembre 2004,Cliniques Saint-Luc,Université de Louvain,B-1200 BRUXELLESLe Centre de Pathologie SexuelleMasculine (C.P.S.M.), centre multidisciplinairecréé en 1997 aux Cliniquesuniversitaires Saint-Luc à Bruxelles,réunit une quinzaine de médecins et paramédicauximpliqués dans la prise en charge desdysfonctions sexuelles et des troubles de fertilitéde l’homme. Le Prof. R.J. Opsomer enest, actuellement, le coordonnateur. Chaqueannée, le CPSM organise un symposium àthème. Le Symposium 2004 était consacré authème : « Sexualité et Adolescence ». Unpanel de médecins, psychologues, sexologues,sociologues et éducateurs avait été réuni àcette occasion pour débattre du sujet.Ph. Van Meerbeeck, neuropsychiatre et responsabledu Centre pour Adolescents a ouvertles débats sur le thème : Adolescents : maturitéphysique, maturité psychique. Il a développéles concepts de maturité et de maturation.La maturation physique, psychique, mentale,affective, voir spirituelle se fait selon unelogique propre à la nature de chaque horloge,biologique, développementale, existentielle.Ces logiques variables agissent sur un modeconcomitant et exercent des influences croiséesles unes sur les autres. Le concept dematurité ne peut dès lors qu’apparaître «éclaté » dans le temps, en dents de scie dansl’espace, et se construire telle une mosaïque.R.J. Opsomer, urologue, a détaillé les problèmesfonctionnels et anatomiques susceptiblesde perturber les premières relationssexuelles des adolescents. La prudence s’imposedevant tout trouble sexuel chez l’adolescentcar confondre trouble fonctionnel et pathologieorganique peut mener à une catastrophe.P. Jadoul, gynécologue a abordé la contraceptionchez l’adolescente en insistant sur lanécessité de prendre son temps lors d’une premièreconsultation. Afin d’améliorer l’observance,il faut non seulement informer l’adolescentesur les méthodes existantes et sur leur mode defonctionnement, il faut surtout anticiper lescraintes et les doutes, préciser les effets secondairespotentiels réels et les avantages et insistersur la prise correcte de la pilule.M.P. Hermans, endocrinologue et sociologuea fait un exposé magistral sur «R. OpsomerLouvain/BruxellesInitiation et rites de passage de l’adolescenceen Afrique sub-Saharienne » en détaillant lestrois phases fondamentales des rites de passageà savoir : les rites de séparation, les rites detransition et enfin les rites d’incorporation.Adhami, psychologue, a abordé les principesrelatifs à l’éducation sexuelle à l’écoleen Belgique. L’éducation sexuelle a faitd’énormes progrès au cours des dernièresdécennies. Au début, il s’agissait d’informerpour réduire les tabous et lutter contrel’ignorance du corps et du rapport à l’autre. Al’heure actuelle, les intervenants de l’éducationaffective et sexuelle réinventent leur discoursà la lumière des nouveaux concepts del’adolescence et du choc des affaires Dutrouxet Fourniret…Tous les orateurs se sont accordés pourconclure ce Symposium en ces termes :L’information et l’éducation sexuelle dès leplus jeune âge est le message-clé pour unesexualité débutante et équilibrée.Le livre des Résumés a été publié sous formed’un numéro spécial de la Revue « LouvainMédical ». Il peut être obtenu en s’adressant auCentre de Pathologie Sexuelle Masculine(Adresse E.mail : opsomer@chex.ucl.ac.be)LISTE DES « STATE OF THE ART LECTURES » PRESENTEES AU XIE CONGRES MONDIALSUR LES DYSFONCTIONS SEXUELLES (INTERNATIONAL SOCIETY FOR SEXUAL MEDICINE)Buenos Aires, 17-21 Octobre 2004rapporté par J BuvatLa quasi intégralité des diapositives desprésentations orales faites au cours dudernier congrès de l’InternationalSociety for Sexual Medicine (ISSM), àlaquelle la SFMS est maintenant affiliée, a étémise en ligne sur le site Internet de cetteSociété (www.issm.info) par son administrateur,Mr Alexandre Gilbert, qui est aussi l’administrateurdu site SFMS. Parmi ces présentationson trouve 11 des 12 « State of theArt Lectures » qui ont été le fleuron ducongrès, car la plupart constituaient desmises au point exceptionnelles. Vous trouverezci-après leur liste. Nous espérons pouvoiren résumer certaines, bien sûr en français,dans les prochains numéros du Bulletin de laSFMS. La mise en ligne de ces State of the ArtLectures a bénéficié de la technologie «Articulate Presenter ». Pour chacune on peutvisualiser sur l’écran les diapositives projetéesau cours du congrès, et simultanémententendre l’orateur faire sa présentation. Onpeut stopper la présentation chaque foisqu’on le souhaite, prendre des notes, reveniren arrière, la repasser autant de fois qu’on ledésire. Il s’avère à l’usage qu’on tire encoreplus de profit de ce type de présentation « online » qu’on n’en avait tiré de la présentationoriginelle faite lors du congrès. Ces présentationsen ligne ne sont accessibles qu’auxmembres de l’ISSM à jour de leur cotisation.Elles le sont de ce fait aux membres de laSFMS qui ont payé la cotisation «SM, et autorisésà se rendre sur la zone privée du site,réservée aux membres. Nous espérons utiliserprochainement la même technologie pourmettre en ligne sur le site Internet SFMS certainesdes présentations de nos congrès, oucertaines séances de formation assurées parnotre Société.- Ying Yang of Corporal Smooth MuscleControl (Clinton Webb, USA)- Neurophysiology of Sexual Desire (JimPfaus, Canada)- Neurophysiology of Ejaculation (PeterHedlund, Sweden)- Erectile Dysfunction as a Marker ofEndothelial Dysfunction (Robert Ross, USA)- Priapism (Gregory Broderick, USA)- Future Treatment Trends in ErectileDysfunction (Karl Andersson, Sweden)- Basic Science Mechanisms for FemaleSexual Dysfunction (Noel Kim, Korea)- Evidence Based Management of AndrogenInsufficiency in Women with Female SexualDysfunction (Andre Guay, USA)- Genital Sexual Pain (Yitzchak Binik, Canada)- Management of Peyronie’s Disease : WhatHave we Learned ? (Lawrence Levine, USA)- Can we Reverse Penile Fibrosis ? (I?igoSaenz de Tejada, Spain)J’ai ajouté à cette liste deux des présentationsde familiarisation à Internet et à l’informatiquequ’a faites Mr Alexandre Gilbert,Administrateur de notre Site Internet, lors ducongrès. Elles sont également en ligne.- Virus and internet pitfall (Virus, worms, spyware.Risks and countermeasures)- Safety and Security of your computer.Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 31

Revue de la LittératureTESTOSTÉRONE ET DYSFONCTION ÉRECTILETestosterone and erectile dysfunctionThe journal of men’s s health & gender2004 (December) 1, 407-47-412Sidney GlinaAnalysé par Adly Ladjimi,Endocrino-Andrologue, Président de laSociété Tunisienne d’AndrologieOn pensait que le rôle de la testostérone(T) était cantonné au contrôlede la libido, de l’intérêt sexuel et dela survenue des érections nocturnes ;la revue de la littérature récente effectuéepar Sidney Glina , lui attribue également unrôle primordial dans le processus physiologiquede l’érection, au moins chez l’animal.En effet les données expérimentales ontmontré que la castration de l’animal induitau niveau pénien ( 1, 2, 3 ,4, ) :- Une baisse de la pression intra-caverneuseque l’adjonction de T restaure.- Une réduction (de 20 % environ ) du volumede la musculature lisse trabéculaire ;cette rupture de l’équilibre - tissu conjonctif/ masse musculaire lisse – est réparéeégalement par la testostérone.- Une apoptose au niveau des cellules musculaireslisses ; l’adjonction de T se traduitpar une néo-synthèse d’ADN- La castration annihile et l’androgénothérapierétablit la concentration de la NO synthasel’érection ne peut donc avoir lieuqu’en présence d’un taux de NO intrapéniensuffisant.Le rôle primordial de la T dans le processusde l’érection est corroboré par les étudescliniques. Le traitement par les inhibiteurs dela PDE-5 reste sans effet chez certainspatients ; chez certains de ces non-répondeurs,l’adjonction simultanée de testostéroneest positive, suggérant ,par conséquent,l’intérêt d’un traitement combiné ( 7, 8 )Ces données confirment donc l’androgéno-dépendancede la fonction érectile chezl’animal et suggèrent qu’il pourrait en être demême chez l’homme.La deuxième consultation internationale(9) sur les dysfonctions sexuelles recommandela détermination systématique dutaux de T et un traitement supplétif en casd’hypogonadisme avant tout autre traitement.Ces études confortent, certes, l’action dela T sur l’érection mais le débat reste ouvertconcernant certaines questions :On sait que la libido, comme les érectionsnocturnes, sont conservées chez certainspatients hypogonadiques et même chez certainscastrats ; il semble que le maintien dela libido requiert un taux d’androgènesmoindre qu’il n’en faut pour le maintien de lafonction érectile ; les taux d’androgènes surrénalienssuffiraient-ils ?De nombreuses études portant sur deshommes agés n’ont pas pu mettre en évidenceune corrélation significative entre letrouble sexuel et le taux de T ( 6 ) ;Certains patients, avec un taux basal de T« normal » répondent mieux aux inhibiteursde la PDE-5 si on leur associe une androgénothérapiesupplétive !... ( 5 )Quels critères bio-cliniques faudra-t-ilretenir pour proposer et évaluer une androgénothérapie?Certes , les cas d’hypogonadisme « évident» ne posent pas de problème d’indicationthérapeutique .Mais on est en droit de sedemander s’il existe une valeur seuil de T différentepour chaque mode d’action ( libido ,orgasme, érection) et si cette valeur seuilserait la même pour tous les individus …àchaque période de la vie … !!RéférencesTraish AM, Munarriz R, O’Connel L, Choi S,Kim SW,Huang YH,et al. Effects of medical or surgical castrationon erectile function in an animal model. JAndrol 2003;24:381-387Traish AM, Park K, Dhir V, Kim NN, Moreland RB,Goldstein I. Effects of castration and androgen replacementon erectile function in a rabbit model;Endocrinology 1999;140:1861-1868Klein LT, Miller MI, Buttayan R, Raffo AJ, Burchard M,Devris G,et al. Apoptosis in the rat penis after peniledenervation. J Urol 1997;158: 626-630Baba K, Yajima M, Carrier S, Morgan D , Nunes L,Lue TF, et al Delayed testosterone replacement restoresnitric oxide synthase –containing fibres andthe erectile response in rat penis.BJU Int 2000;85:953-958kalinchenko SY, Kozlov GI, Gontcharov NP, KatsiyaGV. Oral testosterone undecanoate reverses erectiledysfunction associated with diabetes mellitus inpatients failing on sildenafil citrate therapy alone.Aging Male 2003;6:94-9Buvat J, Lemaire A. Endocrine screening in 1,022 menwith erectile dysfunction :clinical significance andcost-effective strategy. J Urol 1997;158:1764-1767Aversa A, Isidori AM ,Spera G, Lenzi A, Fabbri A.Androgens improve cavernous vasodilatation andresponse to sildenafil in patients with erectile dysfunction.Clin Endocrinol 2003;58: 632-638Foresta C, Caretta N, Rossato M, Garolla A, Ferlin A.Role of androgens in erectile function. J Urol2004;171:2358-2362Morales A, Buvat J, Gooren LJ, Guay AT, Kaufman JM,Tan HM,Torres LO. Endocrine aspects of sexual dysfunctionin men. J.Sex Med 2004;1:69-81PERSISTENT SEXUAL AROUSAL SYNDROME : A DESCRIPTIVE STUDYLeiblum S., Brown C., One J., Rawlinson L.,Journal Sexual Medicine, 2005, 2 : 331-337), analysé par J. BuvatJusqu’à cet article, le « Syndromed’Excitation Sexuelle Persistante» (SESP)était une sorte de monstre du Loch Ness.On en parlait beaucoup mais très peu enavaient vu. A tel point qu’on avait hésité àl’inclure dans la nosologie des DysfonctionsSexuelles Féminines lors de la premièreConsultation Internationale sur lesDysfonctions Sexuelles (Paris 1999) et qu’ilexistait encore des réticences lors de laseconde en 2003. Cet article de SandraLeiblum fait donc faire un grand pas à laconnaissance, et même tout simplement lareconnaissance de cette affection caractériséepar une excitation sexuelle génitale persistanteen l’absence de tout désir sexuelconscient. Il résume les résultats d’uneenquête faite sur Internet à partir d’un ques-32 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

tionnaire en 46 points. Cent trois femmes dumonde entier y ont répondu, la plupart enbonne santé, avec niveau d’éducation élevé,et relation de couple stable. 98% présentaientau moins un critères du SESP et 53%en réunissaient les 5 critères (excitation clitoridienneet génitale involontaire et persistante,sans rapport avec le désir sexuel, non soulagéepar des orgasmes, de cause non identifiée,l’excitation sexuelle étant perçue commeperturbante et involontaire). Les 3 premierscritères étaient les plus fréquents. Les facteursdéclenchant ces symptômes incluaientla stimulation sexuelle, la masturbation, lestress et l’anxiété. La souffrance résultant dece problème était légère chez 25%, modéréechez 35% et forte chez 40%. Son degré étaittrès significativement corrélé au caractèreinvolontaire et envahissant de l’excitation, àson caractère continu, à un sentiment dehonte, à une diminution de la satisfactionsexuelle, au statut relationnel, et au faitd’avoir parfois pris plaisir à ces symptômes.Cette étude confirme indubitablement la réalitéde ce syndrome relativement rare pourlequel on a évoqué de nombreuses hypothèsespathogéniques : anomalie neurologiquecentrale ou périphérique, anomalievasculaire, compression mécanique des structuresgénitales, facteur iatrogène, facteurpsychologique comme le stress ou associationde plusieurs facteurs. Il est à noter qu’un tiersdes femmes rapportait également des douleursdans les régions clitoridienne et vaginale.La majorité des femmes qui répondirent àl’enquête souffraient de leur SESP, et seuleune minorité n’en souffrait que modérément,et pouvaient éprouver des réactions émotionnellespositives à leur excitation sexuelle.LE JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE (JSM), JOURNAL OFFICIEL DE L’ISSMEn 2004,suite àu ncontentieuxavec sonéditeur,l’InternationalSociety ofS e x u a lMedicine(ISSM) à laquellela SFMS estaffiliée, et dontelle constitue labranche francophone,a crééun nouveau journal, Le Journal of SexualMedicine, qui est en train de devenir le journalinternational leader du domaine de laMédecine Sexuelle. Les membres de la SFMSpeuvent bénéficier d’un abonnement auxversions tant papier qu’électronique de cejournal à prix réduit, celui des membres del’ISSM. Pour cela, il faut souscrire la cotisation« internationale » de 90 Euros de laSFMS, qui inclut, outre la cotisation SFMSavec les avantages francophones qu’elle comporte,la cotisation ISSM (ainsi que la cotisationESSM pour les Européens, et ASSIR pourles Africains), et l’abonnement au JSM.Le JSM est publié en anglais. Il contientdes articles du plus haut intérêt, qui méritentqu’on fasse l’effort de les lire dans cettelangue internationale pour se tenir au courantde la dernière actualité. Ne manquezdonc pas cette occasion. A titre d’illustration,vous trouverez ci-après le sommaire du premiernuméro, publié en Juillet 2004, et dontles textes sont consultables gratuitement surInternet à l’adresse http://jsm.issm.info, vouspermettant de vous faire une idée de sarichesse :- Comments on the Second InternationalConsultation on Erectile and SexualDysfunctions (T.F Lue, S. Khoury)- Summary of the Recommendations onSexual Dysfunctions in Men (T.F Lue et al)- Summary of the Recommendations onSexual Dysfunctions in Women (R. Bassonet al)- Epidemiology/Risk Factors of SexualDysfunction (R.W. Lewis et al)Chronique des livresJ Buvat- Revised Definitions of Women’s SexualDysfunction (R. Basson et al)- Clinical Evaluation and ManagementStrategy for Sexual Dysfunction in Men andWomen (D. Hatzichristou et al)- Disorders of Orgasm and Ejaculation in Men(C.G. McMahon et al)- Disorders of Orgasm in Women (C.M.Metson et al)- Endocrine Aspects of Sexual Dysfunction inMen (A. Morales et al)- Endocrine Aspects of Female SexualDysfunction (S.R. Davis et al)- Standards for Clinical Trials in Male SexualDysfunction : Erectile Dysfunction andRapid Ejaculation (M. Hirsch et al)- Standards for Clinical Trials in SexualDysfunctions of Women : Research Designsand Outcomes Assessment (J.R. Heiman et al)- The Penile Implant for Erectile Dysfunction( J.J. Mulcahy et al)- Peyronie’s Disease (J. Pryor et al)- Priapism (J. Pryor et al)C’est un témoignage de médecinque nous offre Irène Borten-Krivine avec cet ouvrage soustitré: “Ce qu’entendent les gynécologues”,mais aussi d’une sensibilité àl’écoute psychosomatique que nécessitel’abord de la sexualité. Le parcours cliniqued’Irène Borten-Krivine est exemplaire, àl’époque des débuts de la contraception, de ladépénalisation de l’avortement puis l’apparitiionde l’épidémie du sida et la libertésexuelle voulue par l’évolution des moeurs.Elle nous rappelle la considérable “révolution”que la contraception a amené, dès 1960,dans le paysage gynécologique. “Dans lesMÉDECIN DE FEMMESdébuts, la demande était timide et parfoismasquée par un symptôme. Pour justifier saprésence, la patiente se plaignait d’abord depertes blanches ou d’une douleur. La situations’est modifiée et, rapidement, les femmes ontbousculé nos habitudes. En faisant irruptiondans nos cabinets, parfois avec leur mari ouleur compagnon, non pour parler de maladie,mais de leur vie sexuelle, de leur vie, ellesnous ont délogés de notre place traditionnellede soignant : pas de maladie... pas de soinsni de guérison”. Cette profonde révolution quiest à la fois si proche (1960) et tellementoubliée, doit nous rappeler que la liberté denos comportements et de notre discours surla sexualité est extrèmement récente etpar Irène Borten-Krivine,Albin Michel, 2004Analysé par Philippe Brenotqu’elle a représenté un réel bouleversementdu monde de la tradition. C’est à ce moment,exactement, que les patients ont commencé àparler de leur sexualité et qu’est apparue la“plainte sexuelle”. Auparavant, les couplesétaient confrontés à des problèmes de fécondité(avoir trop ou pas assez d’enfants).Irène Borten-Krivine nous fait revivrecette période émouvante de la découverte dela pilule contraceptive, de la lutte pourl’avortement et des changements de mentalitésqui ont amené tant de résistance parmisBulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 33

les médecins et dans la population. Elle s’interrogesur le désir d’enfant et l’inquiétudedes femmes pour leur fertilité, elle nous traduitl’inquiétude de ces mêmes femmesdevant le risque de MST, du sida... Elle nousdit surtout comment “parler de sexe”, commentla gynécologue est à l’écoute despatientes dans l’intimité de leur vie sexuelle,comment elle accompagne les grandes étapesde leur vie, puberté, grossesse, accouchement,crise du couple, ménopause... Elle noustransmet le témoignage émouvant d’unefemme à l’écoute de femmes, d’un médecinpsychosomaticien à l’écoute des souffrancesintérieures et de leur traduction dans lesémotions, dans le corps, dans les mots.Un livre sensible et important pour comprendrela récente évolution du vécu fémininet la naissance des médecines sexuelles.Peu d’études scientifiques existent enmatière de sexualité humaine. le rapportKinsey a certainement été lapremière, et de grande ampleur, letravail de Masters et Johnson l’a continuésur un plan clinique et physiologique. EnFrance, le rapport Simon, puis l’étude ACSFd’Alfred Spira, ont précisé l’étude statistiquedes comportements sexuels. Mais trop peude travaux scientifiques existent par lasuite, en dehors de cas cliniques ou d’impressions”d’auteurs, même des plus estimables.Le travail de recherche nécessite uneméthode, une équipe, une structure. C’est cequ’Alain Giami et Marie-Ange Schiltz ontréuni pour parler de la sexualité chez lesjeunes adultes, sur une population d’étudiantsâgés de 18 à 22 ans et inscrits en premièreannée à l’université. Cette étude s’estfaite en deux temps, d’abord sur 24 étudiants,puis sur 20 supplémentaires, et comprenaitun entretien non directif centré sur la vieCet ouvrage nous présente, avec autantd’érudition que de malice, autant d’aisancedans les formules biochimiquesque dans les formules littéraires, ledéploiement des outils biochimiques de laséduction tel qu’il s’est mis en place depuisdes milliards d’années.Nous y découvrons, comme si nous étionsen train d’y assister, au milieu d’un feu d’artificedu langage, « l’alchimie de la séduction »depuis les « trois voies des couleurs végétales »jusqu’aux… « fabuleux destins de l’âne et dupoulain ».Il devient soudain aisé de comprendrecomment, à partir de la voie mévaloniqueL’EXPERIENCE DE LA SEXUALITE CHEZ DE JEUNES ADULTEsexuelle, amoureuse et relationnelle, et desréponses à des questionnaires.L’intérêt de ce travail très fouillé sur unepetite population, est en fait constitué par lecorps de cette publication qui nous proposede longs extraits des entretiens, le détail desréponses, et tout un matériel d’investigationqui rend la recherche très présente et relativiseles données chiffrées qui ne sont, pourcertaines, pas significatives, en raison du tropfaible effectif. Les témoignages sont importantscar ils montrent la plus ou moins grandefacilité de ces adolescents à parler de lasexualité, à parler de leurs difficultés relationnelles,des éléments de leur histoire, descomportements collectifs, de l’homosexualité...Cette question de l’homosexualité est largementdéveloppée car elle constitue uneinterrogation forte pour tous les adolescents,avec souvent une absence de réponse clairequant à la compréhension de ce qu’est réellementl’homosexualité. Le poids de la religionvient ensuite, pour beaucoup, ajouter unUNE HISTOIRE NATURELLE DE LA SEDUCTION(voie de synthèse des caroténoïdes) qui produisitles « parfums avant qu’existent les nez,les hormones sexuelles avant qu’existent lessexes, les couleurs avant qu’existe la vue », sefait la chaîne biochimique ininterrompuemais très diversifiée de l’attirance entre lessexes dans les différents règnes et espèces :comment s’acquièrent , « au cours des repas »,les couleurs ou les parfums qui permettrontles « ébats ».En suivant comme des détectives la tracede molécules que l’enchantement de l’humouret des connaissances étymologiquesdont fait preuve l’auteur finit par nous rendreamicales, nous pénétrons l’intimité moléculairetant des dinoflagellés que des flamantsSous la direction d’Alain Giamiet Marie-Ange SchiltzInserm édition, 2004questionnement auquel il n’y a pas toujoursde réponse, car il s’agit de convictions personnelleset d’appartenance à un groupedonné. La question de l’amour est ensuitetoujours présente chez ces adolescents quidoivent se situer entre passion et transgression,entre parole et clandestinité.Cette très importante étude mérite d’êtrelue, analysée et réfléchie par les praticiensdes médecines sexuelles que nous sommes,car elle nous montre les interrogations desjeunes à un moment crucial de la maturationsexuelle que constitue l’adolescence. Ce travaila le très grand mérite de nous proposer àla lecture l’ensemble du matériel recueilli parcette équipe, en grande partie faite de sociologues,étude remarquable par sa démarcheet son analyse.Philippe BrenotClaude GUDIN 2003Ed. Seuil ( science ouverte) 207 pages 16€analysé par Jean-Roger Dintrans Paris)roses, tant des végétaux que des limaces,tant des reptiliens, amphibiens, oiseaux, quedes animaux à quatre et bien sûr enfin à deuxpattes.En refermant cet ouvrage, nous pouvonsdire que « nous sommes au parfum », quel’auteur « nous en a fait voir de toutes lescouleurs »… et qu’il a su nous séduire !Claude GUDIN, ingénieur et docteur enbiologie végétale, a été non seulementmembre de l’institut national de rechercheagronomique et du Commissariat à l’énergieatomique, mais aussi jardinier et poète.devait n’y avoir qu’un mot pourrésumer cet ouvrage, ce seraitpragmatisme. Bien vivre sa sexua-S’ilS’ lité est propre à faire partie de la« bibliographie » à « prescrire » à nos patients,en tenant compte que, d’inspiration behaviouristeet donc tourné vers « l’ici et maintenant», il n’est pas destiné à les conduire versune ’’mise en sens’’ de leurs comportementsmais vers des tentatives de modifications.BIEN VIVRE SA SEXUALITEEn effet, s’adressant au « grand public » etoscillant entre guide et précis (des symptômessexuels et de leurs traitements bien sûr !), cetouvrage écrit dans un style clair et direct donnedes outils destinés à auto-évaluer les difficultéset commencer à y remédier : chaque chapitredécrit une étape de « l’audit » puis de la«restructuration » de « l’entreprise ’’sexualitépersonnelle’’ ». Les conditions d’un éventuelrecours à un professionnel de la sexologie sontaussi abordées brièvement mais avec pertinence.François-Xavier POUDAT 2004Ed. Odile Jacob 272 pages 19€90analysé par Jean Roger DintransOn trouve des illustrations concrètes desconseils donnés, des grilles/questionnairesd’(auto-) évaluation et de nombreux encadrésrésumant régulièrement l’essentiel du contenude chaque chapitre.Psychiatre et sexologue, comportementalo-cognitiviste,F.X. POUDAT est directeurd’enseignement en sexologie.34 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

MEMOIRE DES TEXTES FONDAMENTAUXENTRE SCIENCE ET REALITE :LA CONSTRUCTION SOCIALE DE QUOI ?Ian HACKING1999 Ed. La découverte 300 pages 25€Analysé par leDr Jean-Roger Dintrans (Paris)Cet ouvrage d’épistémologie traite« bus du maître-mot des sciencessociales contemporaines, la ’’constructionsociale’’ ». Libératrice dans biendes contextes, l’idée de construction socialeest devenue une mode, un code, galvaudéjusqu’à conduire à prétendre que les résultatsscientifiques, même en physique, sont desconcepts socialement construits : le canularde Sokal en 1996 l’a souligné avec fracas.Sur quelles démarchesrepose ce concept ?L’expression « construction sociale »répondait au départ à un besoin de sensibilisationsur le fait que l’idée qu’une grandepartie de notre expérience vécue, ainsi quecelle du monde où nous habitons, est àconcevoir comme socialement construite etnon inévitable. Toute analyse en termes deconstruction sociale est donc une critique dustatu quo. D’un phénomène X le constructionnistedit : « X n’a pas besoin d’exister oud’être comme il est en quoi que ce soit : iln’est pas inévitable. » Il s’agit de saper l’idéeque X est essentiel, même si il est reconnu à Xune essence. Puis éventuellement leconstructionniste peut vouloir aller plus loinet dit : « tel qu’il est X est assez médiocre ».Enfin parfois il va jusqu’à énoncer « nousnous sentirions mieux si l’on pouvait sedébarrasser de X, ou du moins le transformerassez radicalement. »Les différents processus impliqués dans cetype de théorisation, leurs modalités de miseen place et d’extension, leurs divers champsd’application, sont analysés en profondeur autravers d’exemples précis (le genre – et celaintéressera tout particulièrement les sexologuesque nous sommes même si la partiequi lui est consacré est bien courte, la folie,l’enfance maltraitée, les conditions et lesconséquences de la recherche sur les armes,l’identification de la dolomite).En refermant ce livre nous avons une bienmeilleure compréhension des antagonismesconceptuels – souvent transformés en « véritablesguerres des théories » révélant desarrières plans bien plus idéologiques quescientifiques - qui agitent nos milieux intellectuels,et des vices de… « construction » quipeuvent s’y faire jourProfesseur d’histoire et de philosophie dessciences et technologie à l’université deToronto, professeur au collège de France, IanHACKING a écrit de nombreux ouvragesd’épistémologie (dont « L’âme réécrite » - oùil étudie le construction du concept de personnalitémultiple – aux éditions Les empêcheursde penser en rond, 2000).Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 35

Agenda des Congrès8th Internationnal Congress of Andrology (ICA)June 12-16, Seoul, KoreaCongress SecretariatMeci International Convention Services, Inc#301 Arin Bldg, 738-2 Yeoksam 1-dong,Gangnam-gu Seoul 135-924, KoreaTel. +82 2 56 95 802Fax. +82 2 56 95 803Mail. ica2005@meci.co.krWeb http://www.ica2005.org1st Congress of the Latin-American Society forthe Study of the Aging Male (LASSAM)June 23-25, Cancun, MexicoTel. +52 639 4743676Mail. lassam2005@grupodestinos.com.mxWeb http://www.latinmale.orgTransversales 200527-30 Juin, Biarritz, FranceRenseignements, inscriptionsTeam 5 CommunicationTél. +33 1 47 43 22 22Fax. +33 1 47 43 22 21Web http:// www.congresmedical.com31st Annual Meeting of the International Academyof Sex Research (IASR)July 6-9, Ottawa, CanadaIASR,Lucia F. O'Sullivan, PhDHIV Center for Clinical and Behavioral StudiesNew York State Psychiatric Institute, Unit 151051 Riverside DriveNew York, NY 10032-2695, USATel. +1 212 92 86 111Fax. +1 212 92 86 161Mail. iasr@northwestern.eduWeb http://www.iasr.org17th. World Congress of SexologyJuly 10-15, Montreal, CanadaOpus 3 Inc417 St-Pierre St., Suite 203Montreal, Quebec H2Y 2M4, CanadaTel. +1 514 39 51 808Fax. +1 514 93 48 237Mail. info@montrealsexo.comWeb http://www.montrealsexo.comSexual Health And GenderAugust 27-28, Vienna, AustriaAdmicos Congress IncentiveGarnisongasse 71090 Vienna, AustriaTel. +43 1 51 28 09 10Fax. +43 1 51 28 09 18Mail. genderandhealth@admicos.comWeb http://www.shandg.atXIII World Congress of PsychiatrySeptember 10-15 Cairo, EgyptCONGRES S SECRETARIATTILESA OPC, S.L.Londres, 17-28028 Madrid-SPAINPROCHAINS CONGRÈS 2005Tel: +34 91 3612600Fax: +34 91 3559208Email: secretariat@wpa-cairo2005.com.Web http://www.wpa-cairo2005.com4th Biennial World Congresson Men's Health & GenderSept. 30th - Oct. 1st, Vienna, AustriaPROCON Conference, Incentive & EventManagement GmbHOdoakergasse 34 - 36/31160 Vienna, AustriaTel. +43 1 48 64 04 044Fax. +43 1 48 64 04 046Mail. office@wcmh.infoWeb http://www.wcmh.info10th meeting of the Asia-PacificSociety for Sexualand Impotence Research (APSSIR)October 5-8, Cairns, AustraliaPromaco Conventions Pty LtdP.O. Box 890, Canning Bridge, WESTERN AUSTRALIA 6153Tel. + 61 8 93 32 29 00Fax. + 61 8 93 32 29 11Mail. promaco@promaco.com.auWeb http://www.promaco.com.au13th Congress Colombiano de SexologiaOctobre 13-16, Barranquilla, ColombiaContact : Jose Manuel GonzalezMail. sociedadcolsex@hotmail.comWeb http://www.sexo.delcaribe.com1st China International Forum on Sexual MedicineOctober 21-23, Chongqing, ChinaChongqing Association for Science and Technology3, Shuangganglu Road, Yuzhong Dist.Chongqing, ChinaTel. +86 23 63 62 13 95Fax. +86 23 63 85 07 23Mail. cqastid@cpcw.comWeb http://www.cqast.cn21-22 Octobre, Paris, FranceCongrès de la Société Françaisede Sexologie Clinique SFSCRenseignements, inscriptions:SFSC, 32 Avenue Carnot, 75017 ParisTel. +33 1 45 72 62Fax.+33 1 45 72 67 63Email : sfscsexo@aol.comSite : http://www.sfscsexo.com5th Meeting of the InternationalSociety for the Studyof Women’s Sexual Health (ISSWSH)October 27-30, Las Vegas, USAISSWSH1111 N. Plaza Drive, Suite 550Schaumburg, IL 60173, USATel. +1 847 51 77 225Fax. +1 847 51 77 229Mail. isswsh@wjweiser.comWeb www.isswsh.orgEric Tanneau36 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

4th Annual Meeting of the Mediterranean Associationof Andrology (AMA)November 9-11, Alexandria, EgyptDr Ashraf SamirP.O. Box 125Ibrahimia, Alexandria, EgyptTel. +20 3 35 95 043Fax. +20 3 35 95 044Mail. drashraf@aast.eduWeb http://www.ama-assn.orgFall Research Meeting of the Sexual Medicine Society of NorthAmerica (SMSNA)November 17-20, New York, USASMSNA1111 N. Plaza Drive, Suite 550Schaumburg, IL 60173, USATel. +1 847 51 77 225Fax. +1 847 51 77 229Mail. sms@wjweiser.comWeb www.smsna.org8th Congress of The Latin American Society for the Study ofImpotence ans Sexuality (SLAIS)December 1-3, Punta del Este, UruguaySLAIS, General SecretariatMail. slais_secgral@hotmail.comInscriptions : MCI Congresos & EventosViamonte 965 - 7º "A"(C1053ABS) Buenos AiresArgentinaTel. +54-11 4325-1273 / 4325-1290Fax: +54-11 4326-8517Mail mci@mcimeetings.com / info@slais2005.orgWeb http://www.slais2005.org8th Congress of the European Societyfor Sexual Medicine (ESSM)December 4-7, Copenhagen, DenmarkCPO Hanser ServiceZum Ehrenhain 3422885 Barsbüttel, GermanyTel. +49 40 67 08 820Fax. +49 40 67 03 283Mail. essir@cpo-hanser.deWeb http://www.essm2005.orgXXIIe Congrès de la SALFDécembre 7-10, Marseille, FrancePr GuichaouaTel. +33 4 91 38 13 76Fax. +33 4 91 38 38 97Mail. mguichaoua@ap-hm.frWeb http://www.congres-salf-marseille.comPROCHAINS CONGRÈS 20065th World Congress on the Aging MaleFebruary 9-12, Salzburg, AustriaKenes InternationalP.O. Box 17261211 Geneva 1, SwitzerlandTel. +41 22 90 80 488Fax. +41 22 73 22 850Mail. aging@kenes.comWeb http://www.kenes.com/aging6th Meeting of the International Society for the Study ofWomen’s Sexual Health (ISSWSH)March 9-12, Lisbon, PortugalISSWSH1111 N. Plaza Drive, Suite 550Schaumburg, IL 60173, USATel. +1 847 51 77 225Fax. +1 847 51 77 229Mail. isswsh@wjweiser.comWeb http://www.isswsh.org36° Séminaire Annuel de Perfectionnement en SexologieAIHUS (Association Inter Hospitalo Universitaire de Sexologie)16-19 Mars, Marseille, FranceRenseignements, InscriptionsBG consultant – Beatrice GodalierTel +33(0) 4 67 29 39 12 fax +33(0) 46 72 93 91Mail : b.g.consultant@wanadoo.frWeb http://www.aihus.frSexual Dysfunction : Clinical Practice, Research And TrendsApril 6-9, Queenstown, New ZealandThe Conference TeamLevel One, 85 Riccarton RoadChristchurch, New ZealandTel. +64 3 34 35 900Fax. +64 3 34 35 063Mail marg@conferenceteam.co.nzWeb http://www.conferenceteam.co.nz101st Annual Meeting of the American UrologicalAssociation (AUA)May 20-25, Atlanta, USAAUA Convention Department1120 North Charles StreetBaltimore, Maryland 21201-5559, USATel. +1 401 22 34 308Fax. +1 401 22 34 372Mail. convention@auanet.orgWeb http://www.auanet.org8th Congress of the Europeen Federation of Sexology (EFS)June 4-8, Prague, Czech RepublicGuarant InternationalOpletalova 2211000 Prague, Czech RepublicTel. +420 28 40 01 444Fax. +420 28 40 01 448Mail. efs2006@guarant.czWeb http://www.efs2006.cz12Th World Congress of the International Society for SexualMedicine (ISSM)September 17-21, Cairo, EgyptLocal Congress SecrétariatTel +202 3368304/ +202 7495670Fax +202 7495671Mail info@congress-center.orgWeb http://www.issm.info28th Congress of the Society Internationnale d’Urology (SIU)November 12-16, Cape Town, South AfricaSIU Congress Office1155 University Street, Suite 1155Montreal, Canada H3B 2A7Tel. +1 514 87 55 665Fax. +1 514 87 50 502Mail. central.office@siu-urology.orgWeb www.siu-urology.orgBulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 37

Bulletin d’adhésion à la SFMSSociété Francophone de Médecine sexuelleL'adhésionà la SFMS requiert le parrax de la Sociétédes éons.Merci nteè ' ie.Vous pouvez égo égl ion en ligne à p site, www. sfms.frTitre(s) : l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__ll__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__lNom : l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__lPrénom : l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__lSpécialité l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__lAdresse : l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__ll__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__ll__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__lCode postal : l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l Ville :l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__lPays : l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__lE Mail : l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__lTéléphone l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__lFax :l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__lVos Parrains :1° Parrain l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l2° Parrain : l__ l __l__l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__l__l __l__l__l__l__l__l__l__lSignature :Renvoyez ce bulletin complét é par courrier (SFMS adhésions 3 rue Carolus 59000 LilleFrance) en joignant votre r èglement par chèque bancaire deCotiL’ sation ce tisarna tionale« ine» ’fri he les » .rev- 10 rev apitre régional d’appartenance n ( ESSM pour les européens, ASSIR pour les africains et dans un procheavur les nord-américains)- 10 Euro pour la SFMSCotisation FrancophonePour bé s seuls avantages fr es dela zone r é30 Eurocevoir le Bulletin de la SFMS, participata ion à ses activités d'enseignement, accession àCotisation é t 15 EuroPour bé éfic des mêmes avantages que la cotisation fran , en justifi té ’étudian un rtif ca scolari é).à é e è trationde la Société.S éjmembre de ses chapitres régiontn a étés car le nombred' é n ère impoconforter l e poids de n otre jeu été.38 Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1

XVII TH WORLD CONGRESS OF SEXOLOGYMontreal 10-15 July, 2005JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE LA SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DE MÉDECINE SEXUELLEDimanche 10 Juillet 20058h258h30Ouverture J. Buvat (France), S. Carrier (Canada)Mise au point actualitéLa Dysfonction érectile: Entre maladie et symptômeP. Bondil (France)9h00 Symposium :Conséquences sexuelles des crises du milieu de vie :Modérateurs :J. Buvat (France) et Pierre Assalian (Canada)Sexualité et milieu de vie : Désirs et réalitéPh. Brenot (France)Crises du milieu de vie : Impact sur la sexualité du conjointM. Ganem (France)Crises du milieu de vie et difficultés sexuelles :Adaptation, résilienceG. Ribes (France)10h00 - 10h15Pause10h15 – 10h55 Symposium Conséquences sexuelles des crises dumilieu de vie (suite)Modérateurs : J. Buvat (France) et Pierre Assalian(Canada)Déclin hormonal chez l'homme : quel rôle dans ledéclin sexuel?J. Buvat (France)Impact sexuel des crises hormonales de la ménopause : quel traitement après la mise au banc del'hormonothérapie substitutive ?J. Bitzer (Suisse)10h5511h05-12h00DiscussionDébat : Y-a-t’il encore une vie sexuelle aprèstraitement du cancer de la prostate ?Modérateurs: M. Chevret-Measson (France)et D. Delavierre (France)Non :P. Bondil (France)Oui :D. Delavierre (France)Et qu’en pense la partenaire ? B. Cuzin (France)Conclusion12h00 – 13h00 Déjeuner13h00 – 13h30 Mise au pointModérateur : François BénardPerspectives du traitement des dysfonctionsérectiles : Des nouvelles molécules à la thérapiegéniqueSerge Carrier (Canada)13h30 – 14h30 Table ronde : Freins à la consultation pour troublessexuels et solutions apportées dans le mondefrancophoneModérateurs :A. Giami (France) et A. Ladjimi (Tunisie)14h30 – 14h45 Pause14h00 : Résistances médicales à l’approche de lasexualitéA. Giami (France)14h10 : Le Réseau de Médecine Sexuelle du QuebecP. Alarie (Canada)14h20 : L’expérience française de l’ADIRSA. Lemaire (France)14h30 : Le point en Afrique subsaharienneS.M. Gueye (Sénegal)14h40 : le point au MaghrebA. Ladjimi (Tunisie)14h50 : Discussion14h45 – 17h00 Symposium : Traitement pharmacologiquedes dysfonctions érectiles : Prévention et gestiondes échecs et résistancesModérateurs : M.H Colson (France) et Serge Carrier(Canada)17h00 : Conclusion14h45 Prescription médicamenteuse : Enquêteinternationale de l’ESDA sur les attentes du coupleet la réalité de la prescriptionA. Lemaire (France)15h00 : Echecs et faux échecs des médicamentsFrançois Bénard (Canada)15h20 : Traitements pharmacologiques : Abandonset résistancesA.Corman (France)15h40 : Ajustement du schéma thérapeutique auprofil du patientM.H. Colson (France)16h00 : Les nouveaux schémas d’administrationdes IPDE5 : applications aux échecs et résistances.J. Buvat (France)16h20: Que faire en cas d’échec ou de refus desinhibiteurs de la PDE5 ?E. Wespes (Belgique)16h40 : DiscussionSYMPOSIUM VIEILLISSEMENT ET SEXUALITÉ MASCULINEMercredi 13 Juillet 2005, 14h30-16h30Sous l’égide de la Société Francophone de Médecine Sexuelle (SFMS) • Modérateurs : Dr Jacques Buvat et Pr Serge Carrier- Prévalence des troubles sexuels chez l’homme vieillissant(Dr François Bénard, Canada)- Troubles sexuels et urinaires : plus qu’une simple coïncidence(Pr Serge Carrier, Canada)- Effets du vieillissement sur le tissu pénien et conséquences pourl’érection(Pr Eric Wespes, Belgique)- Rôle du vieillissement hormonal dans la Dysfonction Erectile :nouvelles perspectives thérapeutiques(Dr Jacques Buvat, France)- Vieillissement et Sexualité : Aspects psychologiques et conjuguaux(Dr Marie Hélène Colson, France)Bulletin de la Société Francophone de Médecine Sexuelle 2005 N°1 39