Brochure: les effets de l'Accord sur la - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Brochure d‘information
1 avril 2012
Français
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Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Table des matières
1.1 Les accords sectoriels CH / UE ....................................................................................... 5
1.2 Structure de l’Accord sur la libre circulation des personnes ............................................. 6
1.3 Objectifs de l’Accord sur la libre circulation des personnes .............................................. 7
2.1 Quatre libertés dans le traité sur le fonctionnement de l‘EU ............................................. 8
2.2 Aperçu des systèmes de santé dans l’UE/AELE .............................................................. 9
2.3 Assurance-maladie dans l’UE/AELE ...............................................................................10
2.4 Comment pallier aux conséquences des différents systèmes de sécurité sociale en
Europe .................................................................................................................................11
2.5 Principes de base du droit de coordination de l‘UE .........................................................12
2.6 Priorité du principe du pays de travail sur le principe du pays de résidence ...................13
2.7 Coordination des systèmes de sécurité sociale ..............................................................14
3.1 Droit de l‘UE ...................................................................................................................15
3.2 Règlements de l‘UE ........................................................................................................16
3.3 Règlements sur l’application des systèmes de sécurité sociale ......................................17
3.4 Structure règlement (CE) n° 883/2004 ............................................................................18
3.4 Structure règlement (CE) n° 987/2009 ............................................................................19
3.5 Evolution du droit de coordination de l‘UE ......................................................................20
3.6 Commissions importantes ..............................................................................................21
3.7 Différences entre les conventions de sécurité sociale et le droit de coordination de l’UE
(règlements (CE) no 883/2004 et 987/2009) .........................................................................22
3.8 Relations entre l’Accord sur la libre circulation des personnes et les conventions de
sécurité sociale.....................................................................................................................23
4.1 Relations entre le droit de l’UE et le droit suisse .............................................................24
4.2 Bases légales de la coordination internationale en matière d' assurance-maladie ..........25
5.1 Différences relatives aux organes de liaison et aux institutions d’entraide ......................26
5.2 Tâches de l’Institution commune LAMal .........................................................................27
5.3 Financement des tâches de l’Institution commune LAMal ...............................................28
6.1 Champ d'application territorial de l’Accord sur la libre circulation des personnes resp. de
la Convention AELE révisée .................................................................................................29
6.2 États membres de l’ UE, de l’EEE, de la zone EURO et de l’Accord de Schengen .........30
6.3 États de l’UE, de l’EEE et de l’AELE ...............................................................................32
6.4 Champ d’application matériel Accord sur la libre circulation des personnes ...................33
6.5 Catégories des personnes, définitions en Suisse ...........................................................34
6.6 Champ d’application personnel.......................................................................................35
7.1 Effets de l’Accord sur la libre circulation des personnes resp. de la Convention AELE
révisée sur l’assurance-maladie suisse ................................................................................36
8.1 Formulaires E standards .................................................................................................37
8.2 EHIC et CPR ..................................................................................................................38
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Coordination internationale assurance-maladie
8.3 Formulaires utilisés dans l’UE, tableau synoptique des formulaires de la série E 100 en
rapport avec les prestations de maladie et de maternité .......................................................39
8.4 Utilisation des formulaires E ...........................................................................................40
8.5 SED et PD ......................................................................................................................44
8.6 SED – Aperçu série S (Sickness / Maladie) ....................................................................45
8.7 Documents portables (Portable documents,PD) .............................................................48
9.1 Schéma de déroulement de l’entraide internationale en prestations ...............................49
9.2 Ayants droit et étendue des prestations ..........................................................................50
9.3 Cas d’autorisation ...........................................................................................................51
10.1 Déroulement de l’entraide réciproque en matière de prestations en Suisse avec
remboursement des coûts effectifs .......................................................................................52
10.2 Aperçu droit aux prestations, tarif et participation aux coûts selon le genre de séjour en
Suisse ..................................................................................................................................53
10.3 Déroulement de l’entraide en prestations pour les personnes assurées pour les soins au
sein de l’UE/AELE lors de leur séjour temporaire ou habituel en Suisse ..............................54
11.1 Soins prodigués aux assurés LAMal à l’étranger ..........................................................55
11.2 Soins prodigués aux assurés LAMal au sein de l’UE/AELE ..........................................56
11.3 Déroulement de l’entraide réciproque en matière de prestations dans la CE/AELE avec
remboursement des coûts effectifs .......................................................................................57
11.4 Déroulement de l’entraide réciproque en matière de prestations dans la CE/AELE avec
remboursement des coûts par des montants forfaitaires ......................................................58
11.5 Institution d’assurance lors de soins prodigués aux assurés LAMal au sein d’un Etat de
l’UE/AELE ............................................................................................................................59
12.1 Affiliation des personnes domiciliées dans un Etat de l’UE resp. AELE dans le domaine
de l’assurance-maladie .........................................................................................................60
12.2 Règlements spéciaux ...................................................................................................61
12.3 Distinction entre lieu de résidence et lieu de séjour ......................................................63
12.4 Devoir d’exécution de l’assurance-maladie sociale dans les Etats de l’UE resp. en
Islande ou en Norvège .........................................................................................................64
12.5 Exemption de l’obligation d’offrir une assurance ...........................................................64
12.6 Choix de l’assureur pour les personnes qui résident au sein de l’UE resp. en Islande ou
en Norvège ...........................................................................................................................65
12.7 Eléments dont il est tenu compte pour le calcul des primes en cas de résidence au sein
de l’UE resp. en Islande ou en Norvège ...............................................................................66
12.8 Primes des assurés domiciliés dans un Etat membre de l’UE resp. en Islande ou en
Norvège ...............................................................................................................................67
12.9 Réduction des primes pour les assurés LAMal domiciliés dans un État de l’UE resp. en
Islande ou en Norvège .........................................................................................................68
12.10 Réduction des primes pour les rentiers qui résident dans un Etat de l’UE resp. en
Islande ou en Norvège (procédure fédérale) ........................................................................69
12.11 Compétences lorsqu’il s’agit de personnes domiciliées dans un Etat de l’UE resp. en
Islande ou en Norvège .........................................................................................................70
12.12 Droit d’option en matière de traitement .......................................................................71
12.13 Séjour au sein de l’Etat compétent .............................................................................72
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Coordination internationale assurance-maladie
13.1 Remboursement entre l’institution d’entraide et l’institution compétente .......................73
13.2 Facturation de l’institution d’entraide à l’institution compétente .....................................74
13.3 Type de remboursement des coûts pour les assurés LAMal lors de soins resp.
d’inscriptions dans un Etat membre de l’UE ou de l’AELE ....................................................75
14.1 Organisation judiciaire ..................................................................................................78
14.2 Décisions organisation judiciaire Institution commune LAMal .......................................80
15.1 Assurance facultative d’indemnités journalières............................................................81
16.1 Renseignements - Domaine .........................................................................................83
16.2 Sites internet en rapport avec le droit de coordination ..................................................84
16.3 Termes importants employés dans le droit de coordination en .....................................86
16.4 Glossaire ......................................................................................................................95
16.5 Abréviations ..................................................................................................................97
Références
Editeur : Institution commune LAMal
Gibelinstrasse 25
Case postale
4503 Soleure
www.kvg.org
Responsable pour le contenu et la disposition : Ursula Hohn ursula.hohn@kvg.org
Pierre Ribaut pierre.ribaut@kvg.org
Daniel Lorenz daniel.lorenz@kvg.org
Indication et exonération de la responsabilité
Cette brochure a été conçue en notre âme et conscience. Le but étant de fournir, si possible, des
informations précises et actuelles sur les conséquences de l’accord sur la libre circulation des
personnes sur l’assurance-maladie en Suisse. Malgré tout, le risque de survenue d’erreurs ou de
modifications suite à la publication, ne peut être exclu. Les informations contenues dans cette
brochure ne peuvent faire l’objet d’un recours. Les prescriptions juridiques qui s’y rapportent sont
déterminantes.
Nous nous intéressons fortement à vos réactions. De plus, nous vous remercions pour une
communication rapide des erreurs observées. N’hésitez pas à nous soumettre vos propositions
d’optimisation. Nous vous remercions de faire preuve de compréhension dans le cas où votre
proposition ne pouvait être retenue.
Nous vous souhaitons une excellente lecture !
Soleure, mai 2012
Institution commune LAMal
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Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
1.1 Les accords sectoriels CH / UE
CH
CH
Accord sur la libre circulation des
personnes (contrat mixed)
Les 6 autres accords
(accords bilatéraux)
• Transports terrestres
• Transport aérien
• Recherche
• Marchés d’approvisionnement
publics
• Agriculture
• Elimination des obstacles
techniques au commerce
•
UE
27 Etats membres
UE
UE
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Coordination internationale assurance-maladie
1.2 Structure de l’Accord sur la libre circulation
des personnes
Article Dispositions
1. Accord
1 – 9 Dispositions matérielles de base
• 3 – 7 • Circulation des personnes
• 8 • Coordination des systèmes de
sécurité sociale
• 9 • Reconnaissance réciproque
des diplômes
10 Dispositions transitoires
11 – 25 Dispositions de procédure
2. Annexes
• Annexe I: Circulation des personnes
• Annexe II: Coordination des systèmes de
sécurité sociale
• Annexe III: Reconnaissance réciproque des
diplômes
3. Acte final
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Coordination internationale assurance-maladie
1.3 Objectifs de l’Accord sur la libre circulation
des personnes
Les objectifs de cet accord, en faveur des
ressortissants des Etats membres de la
Communauté européenne et de la Suisse,
sont:
d’accorder un droit d’entrée, de séjour,
d’accès à une activité économique
salariée, d’établissement en tant
qu’indépendant et le droit de demeurer
sur le territoire des parties contractantes
de faciliter la prestation de services sur
le territoire par les parties contractantes,
en particulier de libéraliser la prestation
de services de courte durée
d’accorder un droit d’entrée et de séjour,
sur le territoire des parties contractantes,
aux personnes sans activité économique
dans le pays d’accueil
d’accorder les mêmes conditions de vie,
d’emploi et de travail que celles
accordées aux nationaux
Source :
Art. 1 Accord sur la libre circulation des personnes
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Coordination internationale assurance-maladie
2.1 Quatre libertés dans le traité sur le
fonctionnement de l‘EU
libre
circulation
des
personnes
(art. 45
suivants)
Quatre libertés dans le traité sur le
fonctionnement de l'UE
libre
circulation des
marchandises
(art. 28
suivants)
libre
circulation
des
services
(art. 56
suivants)
libre
circulation
des
capitaux
(art. 63
suivants)
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Coordination internationale assurance-maladie
2.2 Aperçu des systèmes de santé dans
l’UE/AELE
Caractère
Service de santé
national
(Beveridge)
Financement Surtout impôts,
petite partie
contributions
Exigence Principe de
prestations en
nature
Fournisseurs
de
prestations
Personnes
assurés
Système
d‘assurance sociale
(Bismarck)
Contributions des
assurés, État
Principe de
prestations en
nature et
partiellement
principe de
remboursement des
coûts (p.ex. BE, FR,
LU)
État État et organismes
privés
Population Assurés de
l’assurance sociale
et leurs membres de
États DK, ES, FI, GB,
IE, IS, IT, LT; LV,
MT, NO, PT, SE
famille
AT, BE, BG, CY, CZ,
DE, EE, FR, GR,
HU, LI, LU, NL, PL,
RO, SI, SK
9

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Coordination internationale assurance-maladie
2.3 Assurance-maladie dans l’UE/AELE
État: 1 janvier 2012
Etat
Service de santé
national (toute la
population
assurée)
Assurance-maladie
Obligation
intégrale
Obligation
partielle
Allemagne X
Autriche X
Belgique X
Bulgarie X
Chypre X
Danemark X
Espagne X
Estonie X
Finlande X
France X
Grande-Bretagne X
Grèce X
Hongrie X
Irlande X
Islande X
Italie X
Lettonie X
Liechtenstein X
Lituanie X
Luxembourg X
Malte X
Norvège X
Pays-Bas X
Pologne X
Portugal X
République
X
tchèque
Roumanie X
Slovaquie X
Slovénie X
Suède X
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Coordination internationale assurance-maladie
2.4 Comment pallier aux conséquences des
différents systèmes de sécurité sociale en
Europe
Droit de l‘UE
Base: art. 48 traité
sur le
fonctionnement de
l‘UE
Unification
Harmonisation
Coordination
Conventions
bilatérales
p.ex. Convention
germano-suisse de
sécurité sociale
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Coordination internationale assurance-maladie
2.5 Principes de base du droit de coordination
de l‘UE
Principe de l'égalité de traitement (interdiction de
discrimination)
(art. 18 al. 1 et art. 45 al. 2 du traité sur le fonctionnement de l'UE)
Princip du lieu de travail
(art. 11 al. 3 lit. a règlement (CE) no 883/2004; lex loci laboris) passe
avant le principe du lieu de domicile
Principe de l’assujettissement au droit d’un
seul État uniquement
(art. 11 al. 1 règlement (CE) no 883/2004)
Principe d'addition des périodes d'assurance
(art. 6 règlement (CE) no 883/2004)
Principe de l'exportation de prestations
(art. 7 règlement (CE) no 883/2004)
12

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Coordination internationale assurance-maladie
2.6 Priorité du principe du pays de travail sur le principe du pays de
résidence
UE / Islande / Norvège
Assurance dans un pays de l’ UE / Assurance en Suisse
en Islande/ en Norvège
Exceptions: Exceptions:
• travailleur détaché • travailleur détaché
• pas d’exceptions, conformes à • exceptions conformes à
l’annexe XI
l’annexe XI règlement (CE) règlement (CE) n° 883/2004
n° 883/2004
CH
État de État où l’activité
résidence lucrative est
exercée
État où l’activité
lucrative est exercée
État de résidence
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Coordination internationale assurance-maladie
2.7 Coordination des systèmes de sécurité
sociale
Garantie pour:
l'égalité de traitement
la détermination de la
législation applicable
totalisation des périodes
d'assurance
exportation des
prestations
entraide administrative
Source: art. 8 Accord sur la libre circulation des
personnes
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Coordination internationale assurance-maladie
3.1 Droit de l‘UE
droit primaire
- Traité sur l'Union Européenne
- Traité sur le fonctionnement
de l'Union Européenne
droit secondaire
- Règlements
- Directives
- Recommandations
(caractère
obligatoire
décroissant)
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Coordination internationale assurance-maladie
3.2 Règlements de l‘UE
Caractères des règlements de l'UE
• généraux - abstraits
• directement applicables dans tous les États
membres
• pas de mesures nécessaires de la part des États
membres pour la conversion au droit national
• destinataires:
• États membres
• UE et institutions
• personnes physiques et juridiques concernées
dans l'UE
Manière de citation des règlements de l'UE
• si publié avant le 1 novembre 1993: CEE
• si publié avant le 1 décembre 2009: CE
• après: UE
• Exemple: Règlement (UE) no 750 / 2010
Numéro de- / Année
l'acte juridique
Numéro de référence
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Coordination internationale assurance-maladie
3.3 Règlements sur l’application des systèmes
de sécurité sociale
Règlement
(CE)n°
883/2004
(CE) n°
987/2009
Contenu Destinataire
Règlement de base
(règles pertinentes
pour la
coordination)
Règlement
d’application
(transposition
administrative de la
coordination)
Assurés
Administrations,
institutions
Base: Art. 48 Contrat sur le fonctionnement de l‘EU
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Coordination internationale assurance-maladie
3.4 Structure règlement (CE) n° 883/2004
Titre I Dispositions générales
Titre II Détermination de la législation applicable
Titre III Dispositions particulières applicables aux différentes
catégories de prestations
Chapitre I Prestations de maladie, de maternité et
de paternité assimilées
Section 1 Les personnes assurées et les
membres de leur famille, à l’exception des
titulaires de pension et des membres de leur
famille
Section 2 Titulaires de pension et membres de
leur famille
Section 3 Dispositions communes
Titre IV Commission administrative et comité consultatif
Titre V Dispositions diverses
Titre VI Dispositions transitoires et finales
Annexe II Dispositions de conventions bilatérales maintenues en
vigueur et limitées, le cas échéant, aux personnes
couvertes par ces dispositions bilatérales
Annexe III Restriction du droit des membres de la famille d’un
travailleur frontalier à des prestations en nature
Annexe IV Droits supplémentaires pour titulaires de pension
retournant dans l’Etat membre compétent
Annexe V Droits supplémentaires pour anciens travailleurs
frontaliers
Annexe XI Dispositions particulières d’application de la législation
de certains états membres
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Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
3.4 Structure règlement (CE) n° 987/2009
Titre I Dispositions générales
Titre II Détermination de la législation applicable
Titre III Dispositions particulières applicables aux différentes
catégories de prestations
Chapitre I Prestations de maladie, de maternité et
de paternité assimilées
Titre IV Dispositions financières
Titre V Dispositions diverses, transitoires et finales
Annexe 1 Dispositions d’application de conventions bilatérales
maintenues en vigueur et nouvelles conventions
bilatérales d’application
Annexe 2 Régimes spéciaux applicables à des fonctionnaires
Annexe 3 Etats membres demandant le remboursement de
prestations en nature sur la base de forfaits
Annexe 4 Caractéristiques de la base de données visée à l’article 88,
paragraphe 4 du règlement d’application
19

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
3.5 Evolution du droit de coordination de l‘UE
Règlement de base
(règles pertinentes
pour la
coordination)
1958-1972 Règlement (CEE)
n° 3/58
1973-2010 Règlement (CEE)
n° 1408/71
Depuis le
1er mai
2010
Règlement (CE)
n° 883/2004
Règlement
d’application
(transposition
administrative de la
coordination)
Règlement (CEE)
n° 4/58
Règlement (CEE)
n° 574/72
Règlement (CE)
n° 987/2009
20

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
3.6 Commissions importantes
- Commission administrative pour la
coordination de la sécurité sociale des
travailleurs migrants (art. 71 et 72 règlement [CE] n°
883/2004)
- Commission des comptes de la commission
administrative
- (art. 74 règlement [CE] n° 883/2004)
- Commission technique pour le traitement de
l’information
(art. 73 règlement [CE] n°883/2004)
- Comité consultatif
(art. 75 règlement [CE] n° 883/2004)
UE
Accord sur la libre circulation Comité mixte
des personnes (art. 14 Accord sur la libre
circulation des personnes)
Suisse
Convention AELE révisée Comité pour la libre cir-
culation des personnes
dans le cadre du conseil
de l’AELE
Islande,
Liechtenstein,
Norvège
Annexe K, art. 14 de la
Convention AELE révisée
21

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
3.7 Différences entre les conventions de
sécurité sociale et le droit de coordination de
l’UE (règlements (CE) no 883/2004 et 987/2009)
Conventions
de sécurité
sociale
Droit de
coordination
de l’UE
Type de
contrat
généralement
bilatérales
Logiquement
multilatéral
Branches
d’assurances de la
sécurité sociale
Assurance-maladie pas
inclue dans toutes les
conventions resp. inclue
mais sans entraide
réciproque en matière
de prestations
Toutes (art. 3 règlement
(CE) no 883/2004)
22

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
3.8 Relations entre l’Accord sur la libre
circulation des personnes et les conventions
de sécurité sociale
Convention de
sécurité sociale
Accord des bateliers
rhénans
Accord Suisse -
Allemagne
Suisse – Allemagne
Suisse – Espagne
Effets
Reste en vigueur pour les
ressortissants des états tiers
dans le cadre des relations
Suisse – états rhénans /
Suisse – Allemagne
(la Suisse n’applique pas le
règlement (CE) 883/2004 aux
ressortissants des états tiers)
en suspens pour
ressortissants des pays de
l’UE, excepté les dispositions
libellées différemment dans
l’annexe II
(DE : Büsingen,
ES : droit d’option pour
titulaires de pension)
(art. 8 règlement (CE) n°
883/2004)
23

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
4.1 Relations entre le droit de l’UE et le droit
suisse
Le droit des peuples
casse le droit suisse
(„Les normes du droit des
peuples font, dès qu'elles
sont devenues
exécutoires pour la
Suisse, partie intégrante
de l'ordre juridique et
doivent être appliquées
par tous les organes
d'État“, ATF 124 II 299)
droit national qui
contredit le droit
de l'UE
en suspens dans un
cas occasionel
24

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
4.2 Bases légales de la coordination
internationale en matière d' assurance-maladie
Droit qui lie les
règlements (CE) au
droit national
Accord sur la libre
circulation des
personnes Suisse -
CE du 21 juin 1999
Droit communautaire
Règlements (CE)
n° 883/2004 et
n° 987/2009
Droit national
LAMal
OAMal
OCoR
ORPMCE
décrets cantonaux
sur la réduction des
primes
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Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
5.1 Différences relatives aux organes de liaison
et aux institutions d’entraide
Organe de
liaison/
Institution
d’entraide
Institution
d’entraide
Etats de l’
UE/AELE
Suisse
séparé identique
(Institution commune
LAMal)
• en même
temps
institution de
la sécurité
sociale
• plusieures
institutions
d’entraide
(avec liberté
de choix) resp.
répartition
géographique)
•
• pas un assureurmaladie
• une institution
d’entraide
(Institution
commune LAMal)
sans succursales
26

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
5.2 Tâches de l’Institution commune LAMal
Organe de liaison
• Encaissement des prestations:
• exécuté dans l'UE/AELE(art. 19 al. 1 OAMal)
• exécuté en Suisse (art. 19 al. 1 OAMal)
• Montants forfaitaires:
• Conversion par État de l'UE/AELE (art. 19 al. 2 let. a
OAMal)
Institution d'entraide
• Entraide réciproque en matière de prestations des
assurés de l'UE/AELE (art. 19 al. 1 OAMal
• Statistique pour l'OFSP sur l'entraide réciproque en
matière de prestations (art. 19 al. 2 let. c OAMal)
Au lieu des cantons
• Titulaires de pension qui résident dans l'UE resp.
en Islande ou en Norvège:
• Information au moment de l'entrée en vigueur
(chiffre 3 dispositions tranitoires)
• Exemption de l'assurance obligatoire (art. 18 al. 2bis
LAMal)
• Affiliation des non assurés à des assureurs (art. 18
al. 2ter LAMal)
• Réduction des primes (art. 18 al. 2 quinquies LAMal)
• Soutien des cantons lors de l'exécution de la
réduction des primes (Art. 18 Abs. 2quater KVG)
• Autres tâches d'exécution des cantons
• Contrat avec la CDS (art. 18 al. 2sexies LAMal)
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Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
5.3 Financement des tâches de l’Institution
commune LAMal
Coûts Charge des coûts
Prestations en nature (Coûts
moins participation aux coûts)
Participation aux coûts
Pertes de participation aux coûts
Organe de liaison
Frais de capital entraide
réciproque en matière de
prestations en Suisse
Frais d’administration entraide
réciproque en matière de
prestations en Suisse
Soutien des cantons
Tâches d’exécution pour les
cantons
Information des titulaires de
pension lors de l’entrée en
vigueur
Exemption et affiliation d’office
titulaires de pension
Réduction des primes des
titulaires de pension
Frais d’administration réduction
des primes des titulaires de
pension
Institutions compétentes (art. 62
règlement (CE) no 987/2009)
Patient / assuré (art. 103 al. 6 et 7
OAMal)
Assureurs-maladie suisse
(dispositions d’exécution du Conseil de
fondation)
Confédération (art. 19 al. 3 OAMal)
Confédération (art. 19 al. 3 OAMal)
Assureurs-maladie suisse (art. 19
al. 3 OAMal)
Confédération (art. 18 al. 5bis LAMal)
canton (art. 18 al. 2sexies LAMal)
Confédération (al. 3 dispositions
transitoires LAMal)
Confédération (art. 18 al. 5bis LAMal)
Confédération (art. 18 al. 5bis LAMal)
Confédération (art. 18 al. 5bis LAMal)
28

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
6.1 Champ d'application territorial de l’Accord sur la libre circulation des
personnes resp. de la Convention AELE révisée
États Validité
États membres
de
l’ UE
15 États membres au 21 juin 1999
adhésion
postérieure
États qui ont
adhéré au
1 er mai 2004 (10)
États qui ont adhéré au 1er
janvier 2007
(BG et RO)
États membres
postérieurs
États de l’AELE (Liechtenstein, Norvège, Islande)
Autres États
Oui, États de l’UE
(art. 24 Accord sur la libre circulation des
personnes)
Oui (1 er protocole complémentaire de
l’accord sur la libre circulation des
personnes, valide dès le 1 er avril 2006
Oui (2ème protocole complémentaire
de l’accord sur la libre circulation des
personnes, valide dès le 1er juin 2009)
Arrêté fédéral (soumis au référendum)
(art. 2 al. 6 Arrêté fédéral du 6 octobre 1999)
Oui, États de l’AELE
(voir aussi le chapitre 20)
Non
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Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
6.2 États membres de l’ UE, de l’EEE, de la
zone EURO et de l’Accord de Schengen
(état 1 er juin 2011)
État Code ISO UE EEE EURO Schengen
Allemagne DE oui oui oui oui
Autriche AT oui oui oui oui
Belgique BE oui oui oui oui
Bulgarie BG oui oui non non
Chypre CY oui oui oui non
Danemark DK oui oui non oui
Espagne ES oui oui oui oui
Estonie EE oui oui oui oui
Finlande FI oui oui oui oui
France FR oui oui oui oui
Grande-
Bretagne
GB oui oui non non
Grèce GR oui oui oui oui
Hongrie HU oui oui non oui
Irlande IE oui oui oui non
Islande IS non oui non oui
Italie IT oui oui oui oui
Lettonie LV oui oui non oui
Liechtenstein LI non oui non non
Lituanie LT oui oui non oui
Luxembourg LU oui oui oui oui
Malte MT oui oui oui oui
Norvège NO non oui non oui
30

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
État Code ISO UE EEE EURO Schengen
Pays-Bas NL oui oui oui oui
Pologne PL oui oui non oui
Portugal PT oui oui oui oui
République
tchèque
CZ oui oui non oui
Roumanie RO oui oui non non
Slovaquie SK oui oui oui oui
Slovénie SI oui oui oui oui
Suède SE oui oui non oui
Suisse CH non non non oui
31

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
6.3 États de l’UE, de l’EEE et de l’AELE
(état 1 er janvier 2012)
27 États membres
de l’UE
EEE au sens large du terme
AELE
EEE au sens
strict du terme
(IS, LI, NO)
L’EEE (Espace Européen Economique) se fonde sur un accord entre l’UE et les Etats
membres de l’AELE (sans la Suisse).
CH
32

Coordination international assurance-sociale
Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
6.4 Champ d’application matériel Accord sur la
libre circulation des personnes
Suisse
UE (art. 3 règlement (CE)
n° 883/2004)
LAVS Âge
LAVS Survivants
LAI
Coordination
Internationale
assurancemaladie
Invalidité
LAMal, LAA Maladie, maternité
LAA Accidents de travail,
maladies professionnelles
LPP Prévoyance professionnelle
LACI Chômage
AF Prestations familiales
Paternité
Prestations de préretraite
Allocations de décès
33

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
6.5 Catégories des personnes, définitions en
Suisse
TRAVAILLEUR SALARIÉ
Chaque personne qui est
travailleur dans le sens de la loi
fédérale sur l’assurance AVS, est
considérée comme travailleur
salarié.
Est considéré comme travailleur
dépendant celui qui est employé
par un employeur et touche un
salaire. Les agents/représentants
ainsi que les collaborateurs
indépendants en font également
partie.
TRAVAILLEUR DÉTACHÉ
Travailleur qui est employé
habituellement dans un certain
pays et envoyé temporairement
dans un autre pays, afin
d’exécuter là un travail pour son
entreprise. Durée maximale du
détachement: 24 mois.
TITULAIRE DE PENSION
Toute personne qui perçoit une
rente de l’AVS ou de l’AI suisse,
une rente de
l’assurance accidents ou d’une
caisse de pension suisse.
TRAVAILLEUR NON SALARIÉ
(indépendant)
Chaque personne qui exerce,
dans le sens de la loi fédérale sur
l’assurance AVS, une activité
rémunérée indépendante, est
considérée comme indépendante.
Sont légalement considérés
comme indépendant en matière
de sécurité sociale, personnes
qui
- travaillent sous nom propre et à
leur propre compte ainsi que
- de façon autonome et portent
leur propre risque économique
TRAVAILLEUR FRONTALIER
Travailleur salarié ou non salarié
(indépendant) qui exerce son
activité professionnelle dans le
secteur d’un État membre et
habite dans le secteur d’un autre
État membre, dans lequel il
retourne généralement tous les
jours, toutefois au moins une fois
par semaine.
MEMBRE DE LA FAMILLE
Époux ou épouse, enfants de
moins de 18 ans, enfants majeurs
à charge.
34

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
6.6 Champ d’application personnel
Le règlement s'applique aux
Ressortissants des États contractants
(27 États membres de l’UE, 4 États AELE)
Membres de la famille
(indépendamment de la nationalité)
Apatrides et Réfugiés qui habitent dans un
État membre de l’UE resp. en Suisse
35

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
7.1 Effets de l’Accord sur la libre circulation des personnes resp. de la
Convention AELE révisée sur l’assurance-maladie suisse
Assurance obligatoire assurance obligatoire entraide réciproque reconnaissance
en Suisse lorsque dans l’UE resp. en Islande internationale en réciproque des
l’assuré réside dans ou en Norvège lorsque matière de prestations diplômes
un État membre de l’UE l’assuré réside en Suisse en nature
resp. en Islande ou en Norvège (CH dans l’UE/AELE;
UE/AELE en CH)
• frontaliers en CH • frontaliers dans l’ UE
• bénéficiaires d’une rente suisse • bénéficiaires d’une rente de l’UE
resp. rente d’Islande/ de Norvège
• bénéficiaires d’une prestation de • bénéficiaires d’une prestation de
l’assurance-chômage CH (AC) l’assurance-chômage de l’UE
resp. d’Islande/ de Norvège
• bénéficiaires de prestations • bénéficiaires de prestations en
en espèces à court terme espèces à court terme d’Islande/ de Norvège
• et les membres non actifs de • et les membres non actifs de
leur famille leur famille
• membres de la famille non actifs • membres de la famille non actifs
résidant dans un État de l’UE, résidant en Suisse, venant de
resp. en Islande ou en Norvège travailleurs résidant dans l’UE
venant de travailleurs résidant resp. en Islande ou en Norvège
en CH
Principe du lieu de travail
Principe d’exportation de
prestations
Principe de l’égalité de
traitement
36

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
8.1 Formulaires E standards
Série E 100 pour des prestations en cas de
maladie et de maternité, valable dans tous les
États membres de l’ UE, les pays de la CEE
(Liechtenstein, Islande, Norvège) ainsi qu’en
Suisse
instrument de coordination
proprement dit
disponibles dans les 20 langues officielles
de l’UE
E 101 – 103 Version délivrée par l’OFAS,
www.sozialversicherungen.admin.ch
(International/Formulaires/CH/UE)
E 104 – E 127 Version délivrée par
l’Institution commune LAMal,
www.kvg.org (Documents/Formulaires))
permission d’adapter la présentation de la
version de l’OFAS par les assureursmaladie,
si aucune modification du
contenu n’y est apportée
Les formulaires de la série E 100 restent
provisoirement applicables pour l’assurancemaladie.
37

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
8.2 EHIC et CPR
Carte européenne assurance-maladie (CEAM)
European Health Insurance Card (EHIC)
• délivrée par tous les assureurs-maladie
• en règle générale pour 3 ans
• confère un droit aux prestations en cas de
séjour temporaire
• destinée aux touristes, étudiants, travailleurs
détachés, chômeurs etc.
Certificat provisoire de remplacement (CPR)
• délivré par tous les assureurs-maladie
• pour un temps limité, lorsqu’aucune CEAM ne
peut être présentée (perte, vol, départ de
dernière minute)
• confère un droit aux prestations en cas de
séjour temporaire
• destinée aux touristes, étudiants, travailleurs
détachés, chômeurs etc.
38

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
8.3 Formulaires utilisés dans l’UE, tableau
synoptique des formulaires de la série E 100 en
rapport avec les prestations de maladie et de
maternité
(état au 1 janvier 2012)
Numéro Dénomination Établi par/
destinataire
E 001 Formulaire général commun à toutes les branches d’assurance pour
demander / communiquer des renseignements (est utilisé en
combinaison avec d’autres formulaires)
X / X
E 101 Attestation sur la législation applicable X / -
E 102 Prolongation du détachement/de l’activité non-salariée
(indépendante)
- / -
E 103 Exercice du droit d’option (pour les employés de représentations
diplomatiques ou postes consulaires)
- / -
E 104 Attestation concernant la totalisation des périodes d’assurance X / X
E 106 Attestation du droit aux prestations en nature de l’assurancemaladie
et maternité pour les assurés qui résident dans un autre
État que l’État compétent
O / -
E 107 Demande d’attestation du droit aux prestations en nature - / X
E 108 Notification de suspension ou de suppression du droit aux
prestations lors de maladie et maternité
O / -
E 109 Attestation de l’enregistrement aux prestations pour les membres de
la famille d’un travailleur ou d’un indépendant
O / -
E 112 Attestation sur le maintien des prestations en cours de l’assurancemaladie
et maternité (en cas d’approbation)
X / -
E 115 Demande de prestations en espèces pour incapacité de travail - / -
E 116 Rapport médical en cas d’incapacité de travail pour cause de
maladie/maternité, accident de travail, accident professionnel
- / -
E 117 Octroi de prestations en espèces lors d’incapacité de travail X / -
E 118 Notification de non-reconnaissance ou de fin de l’incapacité de
travail
X / -
E 120 Attestation du droit aux prestations pour les demandeurs de pension
et leur famille
O / -
E 121 Attestation des titulaires de pension ou des membres de leur famille
et établissement des relevés
O / -
E 123 Attestation des assurés du droit aux prestations en nature de
l’assurance-accidents du travail et maladies professionnelles
E 124 Demande d’allocation de décès - / -
E 125 Relevé individuel des dépenses réelles - / X
E 126 Taux de remboursement des prestations X / -
E 127 Relevé individuel des forfaits mensuels - / O
X = est émis et/ou reçu par tous les assureurs-maladie suisses
O = est émis et/ou reçu par les assureurs-maladie suisses qui sont actifs dans l’ UE
- = n'est pas émis et/ou reçu par les assureurs-maladie suisses
- / -
39

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Coordination internationale assurance-maladie
8.4 Utilisation des formulaires E
Ci-dessous vous trouvez les formulaires les plus importants pour les assureurs-maladie
suisses et les informations nécessaires concernant leur utilisation.
E 001 ECHANGE D’INFORMATIONS
Ce formulaire est utilisé pour compléter ou échanger des informations figurant dans d’autres
formulaires E, en particulier pour obtenir ou fournir des renseignements, demander un
formulaire ou remettre un rapport.
E 101 ATTESTATION CONCERNANT LA LÉGISLATION APPLICABLE
Ce formulaire indique la législation applicable à un travailleur en cas de détachement jursqu’à
12 mois, en cas d’accords particuliers et en cas d’activités lucratives exercées simultanément
dans plusieurs Etats. Il certifie aux institutions d’assurances sociales de l’autre état que le
travailleur reste assujetti dans le pays qui a délivré le formulaire.
E 102 PROLONGATION DE LA PÉRIODE DE DÉTACHEMENT / DE L'ACTIVITÉ
PROFESSIONNELLE INDÉPENDENTE
Sur requête, le détachement de 12 mois peut être prolongé de 12 mois supplémentaires. La
prolongation doit être demandée avant que le premier terme ne soit écoulé. L’organisme
compétent de l’Etat de l’activité temporaire doit autoriser la prolongation en délivrant ce
formulaire à la demande de l’employeur ou du travailleur non salarié. Ce formulaire atteste que
la personne assurée continue d’être assujettie à la législation de son Etat d’origine.
E 104 ATTESTATION CONCERNANT LA TOTALISATION DES PÉRIODES D'ASSURANCE,
D’EMPLOI OU DE RÉSIDENCE
Sur ce formulaire les périodes d’assurance, d’emploi ou de résidence accomplies sur le
territoire d’un état sont récapitulées. Lorsqu’un travailleur commence une activité dans un état
et ne remplit pas les conditions d’ouverture de droit de cet état pour pouvoir prétendre à des
prestations, les périodes d’assurance accomplies dans d’autres états sont prises en compte.
E 106 ATTESTATION DU DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE
MALADIE-MATERNITÉ DANS LE CAS DES PERSONNES QUI RÉSIDENT DANS UN
AUTRE PAYS QUE LE PAYS COMPÉTENT
Ce formulaire permet au travailleur qui réside sur le territoire d’un autre état que l’Etat
compétent de bénéficier au lieu de résidence de toutes les prestations en nature de
l’assurance-maladie maternité, servies pour le compte de l’institution d’assurance compétente.
Ceci vaut également pour les membres de sa famille qui résident avec lui tant qu’ils n’exercent
pas d’activité lucrative. Ce formulaire est également utilisé pour les membres de la famille d’un
chômeur, lorsqu’ils ne résident pas avec lui.
Le formulaire est délivré par l’assureur compétent et doit être présenté en deux exemplaires à
l’institution d’entraide de l’Etat de résidence. Celle-ci confirme l’inscription ou bien elle explique
pourquoi l’inscription n’est pas possible. Elle confirme également les noms des membres de
famille ayant droit à l’entraide en prestations.
E 107 DEMANDE D'ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE
Les institutions d’assurance auprès desquelles a été déposée une demande de prestations
pour maladie ou maternité utilisent ce formulaire afin de réclamer le formulaire E nécessaire
40

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Coordination internationale assurance-maladie
pour servir les prestations. C’est par exemple le cas du formulaire E 104, des formulaires E 106
et E 109 ou bien de la carte européenne d’assurance maladie.
E 108 NOTIFICATION DE SUSPENSION OU DE SUPPRESSION DU DROIT AUX
PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
Le formulaire permet à l’institution compétente de notifier à l'institution du lieu de résidence du
travailleur ou celui des membres de sa famille que le droit aux prestations de l’assurance
maladie maternité est suspendu ou supprimé et que l’attestation délivrée précédemment n’est
plus valide. Le formulaire peut également être délivré par l’institution d’entraide, par exemple en
cas de décès de l’ayant-droit.
E 109 ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES MEMBRES DE LA FAMILLE DU
TRAVAILLEUR SALARIÉ OU NON SALARIÉ ET LA TENUE DES INVENTAIRES
Ce formulaire est établi afin de permettre aux membres de la famille du travailleur qui ne vivent
pas dans le même Etat que ce dernier de bénéficier dans leur Etat de résidence des prestations
de l’assurance maladie maternité prévues par la législation de cet Etat, à la charge de la caisse
maladie compétente.
La personne qui travaille en transmet deux exemplaires aux membres de sa famille, qui les
déposent sans délai auprès de l’institution d’assurance maaldie maternité de leur lieu de
résidence. La liste des institutions figure à la rubrique « instruction » du formulaire.
CEAM CARTE EUROPÉENNE D’ASSURANCE MALADIE
La carte remplace depuis le 1 er janvier 2006 le précédant formulaire E 111. Elle est délivrée pour
les assurés qui séjournent temporairement dans un autre Etat (touristes, étudiants, travailleurs
détachés, et voyageurs d’affaires) et qui ont droit aux traitements médicaux nécessaires (compte
tenu du type de prestations et de la durée de séjour prévue). Toutes les personnes assurées de
même que les membres de famille assurés auprès du même assureur-maladie ont droit à leur
propre carte. C’est l’assureur compétent qui la délivre pour une durée déterminée. Avec cette
carte la personne assurée peut s’adresser directement au fournisseur de prestations qui est tenu
d’ accepter la carte. L’institution d’entraide au lieu du séjour paye les prestations et se les fait
rembourser par l’institution compétente, par l’intermédiaire de l’institution de liaison. Une
participation aux coûts éventuelle est due selon la législation du pays de séjour.
CERTIFICAT DE REMPLACEMENT PROVISOIRE
Si en raison de circonstances exceptionnelles, la personne assurée ne peut présenter la carte
européenne d’assurance-maladie, l’assureur maladie responsable va procéder à
l’établissement d’un certificat provisoire de remplacement dont la validité est limitée. Peuvent
être considérées comme circonstances exceptionnelles, le vol ou la perte de la carte ou un
départ dans un délai ne permettant pas l’établissement de la carte.
E 112 ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS DE
L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
Ce formulaire est établi pour les cas d’autorisation. Normalement il est délivré aux personnes
qui désirent se rendre dans un autre État membre pour y subir un traitement spécifique. Il
atteste également le maintien des prestations en cours pour les personnes assurées et les
membres de leur famille qui transfèrent leur domicile dans un autre Etat. Il est établi par
l’assureur compétent. Les prestations sont fournies selon les dispositions légales de l’institution
d’assurance de l’Etat dans lequel elles sont servies. Par contre la durée de l’octroi des
prestations dépend des dispositions légales de l’Etat compétent.
41

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Coordination internationale assurance-maladie
E 115 DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPÈCES POUR INCAPACITÉ DE TRAVAIL
Ce formulaire concerne les travailleurs et les chômeurs qui séjournent dans un autre Etat que
l’Etat compétent pendant une période d’incapacité de travail. Il est établi par l'institution du lieu
de résidence ou de séjour sur demande de l'assuré et ensuite transmis à l'institution
compétente.
E 116 RAPPORT MÉDICAL EN CAS D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL (MALADIE, MATERNITÉ,
ACCIDENT DU TRAVAIL, MALADIE PROFESSIONNELLE)
Ce formulaire constitue un rapport médical simplifié. Il est établi par le médecin-conseil de
l’institution d’assurance qui remplit le formulaire E115 et doit être joint, sous pli fermé, à ce
formulaire.
E 117 OCTROI DE PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS DE MATERNITÉ ET
D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL
Au moyen de ce formulaire, l’institution d’assurance compétente informe l’institution du lieu de
séjour ou de résidence qui a délivré le formulaire E 115 de sa décision concernant l’octroi de
prestations en espèces à la personne qui en a fait la demande. En cas de rejet de la demande,
le formulaire E 118 doit être joint au formulaire E 117.
E 118 NOTIFICATION DE NON-RECONNAISSANCE OU DE FIN DE L'INCAPACITÉ DE
TRAVAIL
Ce formulaire est délivré, soit par l’institution du lieu de séjour ou den résidence soit par
l’institution compétente. Cette décision peut être contestée et les procédures à suivre, selon
chaque pays, sont décrites sur l'annexe au formulaire E 118 qui devrait être demandé à
l'institution qui a décidé du refus.
E 120 ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE POUR LES
DEMANDEURS DE PENSION OU DE RENTE ET LES MEMBRES DE LEUR FAMILLE
Atteste le droit aux prestations en nature des demandeurs de pension/rente et des membres de
leur famille qui vivent dans un autre Etat membre que celui dans lequel ils ont déposé leur
demande de pension/rente. Comparable au formulaire E 106.
E 121 ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES TITULAIRES DE PENSION OU DE
RENTE OU DES MEMBRES DE LEUR FAMILLE ET LA TENUE DES INVENTAIRES
Atteste le droit aux prestations en nature des titulaires de pension/rente et des membres de leur
famille qui veulent vivre ou vivent dans un État membre, mais bénéficient d’une rente venant
d’un autre État membre. Comparable au formulaire E 106.
E 123 ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE
ACCIDENTS DE TRAVAIL ET MALADIE PROFESSIONNELLE
Atteste aux assurés le droit aux prestations en nature dans le cas d’accidents du travail et
d’accidents professionnels.
E 124 DEMANDE D'ALLOCATION DE DÉCÈS
Néant (pas pertinent pour la Suisse qui ne connaît pas cette prestation).
42

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
E 125 RELEVÉ DES DÉPENSES EFFECTIVES
Relevé des frais de prestations effectuées dans un autre État membre. Relevé des dépenses
réelles pour les ayants-droit à l’entraide réciproque en matière de prestations
E 126 TARIFICATION EN VUE DU REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE
Lorsqu'une personne bénéficie de prestations en nature dans un autre État membre et n'est pas
en possession des formulaires E appropriés, les coûts doivent être normalement directement
avancés par l'assuré. De retour dans son pays de provenance, l'assuré ou l’organe de liaison
sollicitera le remboursement de ses frais en utilisant le formulaire E 126 (direct ou par l’organe
de liaison).
E 127 RELEVÉ INDIVIDUEL DES FORFAITS MENSUELS
Relevé individuel des forfaits mensuels pour les titulaires de pension/rente et les membres de
leur famille ainsi que pour des membres de la famille qui habitent dans un autre État que le
travailleur actif. Pour chaque titulaire de pension/rente et pour chaque membre de la famille
d'un titulaire de pension/rente ainsi que pour chaque famille qui habite dans un autre État que la
personne active, il faut remplir un formulaire séparé.
Le formulaire est rempli/délivré pour l'ensemble d'une année civile par l'institution/autorité
compétente du lieu de résidence.
43

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
8.5 SED et PD
SED: (Structured electronic documents =
documents électroniques structurés)
PD: (Portable documents = documents
portables)
SED und PD
• Les données sont échangées entre les
institutions par voie électronique au moyen du
système EESSI (Electronic Exchange of Social
Security Information).
• Les documents électroniques structurés (SED)
servent à la transmission des données. Les
droits des assurés sont déterminés et attestés
sur la base de cet échange de données.
• Durant la période de transition, c.-à-d. entre le
1 mai 2010 et le 30 avril 2014, il peut être fait
usage des versions imprimées des SED.
L’emploi des formulaires E peut également se
poursuivre au cours de cette période.
• La personne assurée obtient un document
portable (PD) de la part de l’institution
compétente. Elle remet ce dernier à l’institution
d’entraide. Par ce moyen, elle déclenche
l’échange des données entre les institutions
impliquées.
44

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
8.6 SED – Aperçu série S (Sickness / Maladie)
SED-N° Appellation
S001 Informations relatives au versement de prestations en espèces -
soins de longue durée
S002 Accusé de réception informant sur le paiement de prestations
en espèces
S003 Droit aux prestations en nature - soins de longue durée
S004 Accusé de réception des prestations relatives aux taux d
e remboursement - soins de longue durée
S005 Information relative à une modification du droit aux prestations
en nature - soins de longue durée
S006 Demande de renseignements sur la situation de la personne - ancien
travailleur frontalier - membre de la famille d'un ancien
travailleur frontalier
S007 Information sur la situation - ancien travailleur frontalier - membre
de la famille d'un ancien travailleur frontalier
S008 Document justificatif des droits - ancien travailleur frontalier -
membre de la famille d'un ancien travailleur frontalier
S009 Demande de document justificatif des droits - soins programmés
en-dehors de l'Etat membre de résidence
S010 Réponse à une demande de document justificatif des droits -
soins programmés en-dehors de l'Etat membre de résidence
S011 Informations relatives à la nécessité de soins urgents et à caractère
vital - hors de l'État membre de résidence
S012 Accusé de réception - information sur l'autorisation pour
soins urgents à caractère vital
S013 Notification de versement - Soins urgents à caractère vital
S014 Demande d'informations relatives à la disponibilité des soins
dans l'État membre de séjour - soins programmés
S015 Informations relatives à la disponibilité des soins - soins programmés
S016 Modification ou annulation d'un document d'ouverture du droit
S017 Réponse à une modification ou à une annulation de document
d'ouverture du droit
S018 Modification ou annulation de l'inscription
S019 Réponse à une modification ou à une annulation d'inscription
S026 Demande d'intérêts de retard - intérêts
S027 Accusé de réception de la demande d'intérêts de retard - intérêts
S028 Note de crédit sur intérêts de retard - intérêts
S029 Accusé de réception de la note de crédit pour intérêts
de retard - intérêts
S030 Contestation de la demande d'intérêts de retard
S031 Réponse à la contestation de la demande d'intérêts de retard
S032 Informations relatives au versement - intérêts
S035 Demande de prorogation d'un document d'ouverture du droit -
45

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
soins programmés
S036 Accusé de réception d'une demande de prorogation d'un document
d'ouverture du droit - soins programmés
S037 Réponse à une demande de prorogation d'un document d'ouverture
du droit - soins programmés
S040 Demande de périodes - type de risque assuré: Maladie et maternité
S041 Réponse à la demande de périodes - type de risque assuré:
Maladie et maternité
S044 Demande d'attestation de droit - séjour temporaire
S045 Attestation de droit - séjour temporaire
S046 Informations relative à un éventuel versement de prestations
en espèces
S047 Informations relatives à la fin de l'incapacité
S050 Contestation de date
S051 Demande de remboursement de trop payés
S052 Accusé de réception de la demande de remboursement
de trop payés
S053 Réponse à la demande de remboursement de sommes
versées en trop
S054 Informations relatives au versement de sommes payées en trop- indu
S055 Demande de prestations en espèces
S056 Notification de la demande d'octroi de prestations en espèces -
Soins de longue durée
S057 Accusé de réception - demande d'octroi de prestations en espèces -
Soins de longue durée
S061 Demande d'examen médical - Soins de longue durée
S062 Réponse à une demande d'examen médical - soins de longue durée
S063 Demande de contrôle administratif ou d'examen médical
S064 Réponse à la demande de contrôle administratif ou
d'examen médical
S065 Informations sur les coûts du contrôle administratif ou
de l'examen médical
S066 Approbation ou non du contrôle administratif ou de l'examen médical
S067 Demande de communication de taux de remboursement - séjour
S068 Réponse concernant les taux de remboursement - séjour
S071 Demande de document d'ouverture du droit - résidence
S072 Document d'ouverture du droit - résidence
S073 Informations relatives à l'inscription - résidence
S075 Demande de renseignements supplémentaires - soins programmés
en-dehors de l'Etat membre de résidence
S076 Réponse à une demande d'informations supplémentaires -
Soins programmés en dehors de l'État membre de résidence
S077 Retrait du document justificatif des droits - ancien travailleur
frontalier - membre de la famille d'un ancien travailleur frontalier
S080 Demande de remboursement
46

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
S081 Accusé de réception d'une demande de remboursement
S082 Informations sur le règlement final
S083 Note de crédit
S084 Accusé de réception de la note de crédit
S085 Informations sur les acomptes
S086 Réponse aux informations sur les acomptes
S087 Contestation de créance individuelle
S088 Réponse à la contestation de créance individuelle
S089 Informations sur le paiement d'une créance individuelle
S090 Inventaire des mois concernant un remboursement
sur la base de forfaits
S091 Accusé de réception de l'inventaire des mois
S092 Note de crédit de mois
S093 Accusé de réception de la note de crédit de mois
S094 Contestation de l'inventaire des mois concernant une personne
S095 Demande de remboursement de forfaits
S096 Accusé de réception de la demande de remboursement de forfaits
S097 Informations concernant un acompte de forfaits
S098 Réponse aux informations concernant le versement d'un acompte
sur forfaits
S099 Contestation d'une créance globale - forfaits
S100 Réponse à la contestation d'une créance globale forfaitaire
S101 Informations sur le paiement d'une créance individuelle - fixe
S102 Informations sur le règlement final
S103 Réponse à la contestation de l'inventaire des mois
47

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
8.7 Documents portables (Portable
documents,PD)
Le citoyen reçoit les informations exigées sous forme d’un
document portable (PD) en lieu et place d’un formulaire E. En
tout, il existe 10 documents portables dont la carte
européenne d’assurance-maladie CEAM. Excepté la carte,
tous ces formulaires sont sous forme de papier. Ils sont
délivrés depuis le 1 mai 2010 de même qu’à la suite de la
période de transition (30 avril 2014).
Les documents portables suivants sont significatifs dans le
domaine de l’assurance-maladie :
A1
Attestation concernant la
législation applicable
(jusqu’à présent: E101)
S2
Droit à des soins
programmés
(jusqu’à présent: E112)
S1
Inscription à l’assurancemaladie
(jusqu’à présent: E 106, E
109, E 121)
S3
Traitement médical pour
l’ancien travailleur
frontalier dans le pays de
dernière activité
(jusqu’à présent: pas de
formulaire)
CEAM
Droit aux prestations en nature lors d’un séjour provisoire
Attention : PD S1 ne correspond pas au SED S001 !
48

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
9.1 Schéma de déroulement de l’entraide internationale en prestations
Au sein du pays A l‘étranger
Assuré Patient
Aussureur-maladie
(institution
compétente)
Organe de
liaison
Organe de
liaison
Fournisseur
de
prestations
Institution
d‘entraide
49

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
9.2 Ayants droit et étendue des prestations
Attestation/
document
CEAM / CPR
S1 (resp. E106,
E109, E 120, E121)
S2 (resp. E112)
S3
Cercle de
personnes
Personnes qui
effectuent un séjour
temporaire
(touristes, étudiants,
chômeurs,
travailleurs détachés
etc.)
Personnes
domiciliées dans un
Etat autre que celui
qui les assure
(travailleurs
frontaliers, titulaires
de pension,
membres de famille,
travailleurs
détachés, etc.)
Personnes qui se
rendent dans un
autre Etat pour y
recevoir des soins
Travailleurs
frontaliers retraités
Etendue des
prestations
Prestations nécessaires
sur le plan médical
pendant la durée du séjour
Droit en prestations dans
tous les cas
Exécution des soins
planifiés
Terminer le traitement en
cours
50

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
9.3 Cas d’autorisation
Un assuré peut être autorisé par son institution
compétente à se rendre dans un autre État membre
pour y recevoir le traitement adapté à son état (soidisant
«cas d’autorisation »).
Le genre et l‘étendue des prestations en nature sont
conformes aux prescriptions juridiques de l’État dans
lequel se rend l’assuré.
L’autorisation doit être accordée lorsque
1. le traitement concerné représente une prestation
obligatoire au sein de l’État de résidence et
2. au vu
• de l’état de santé de l’assuré
• de l’évolution probable de sa maladie, les
soins ne peuvent pas être dispensés dans un
délai acceptable sur le plan médical.
Ces deux conditions doivent être remplies de façon
cumulative.
Source : Art. 20 règlement (CE) no 883/2004
51

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
10.1 Déroulement de l’entraide réciproque en matière de prestations en
Suisse avec remboursement des coûts effectifs
Institution compétente
Organe de liaison
UE/AELE
(6) Facturation des
coûts effectifs
(7) Paiement
(1) Attestation du droit aux
prestations
(8) Paiement
(5) Facturation des coûts effectifs
(4) Paiement
Assuré
Fournisseur de
prestations
Institution commune
LAMal
(institution d'entraide)
(2) Bénéficier des
prestations de santé
(3) Facturation, en cas
de „tiers payant“
52

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
10.2 Aperçu droit aux prestations, tarif et participation aux coûts selon le
genre de séjour en Suisse
Catégorie de pers. Tarif applicable Participation aux coûts
Personnes qui séjournent
de façon temporaire
(CEAM, CPR, S2 resp.
E112)
Cas spéciaux
Les habitants de
Büsingen
Personnes qui séjournent
de façon habituelle
Cas spéciaux
Le personnel d’affaires de
représentations
diplomatiques et de
consulats
Pour traitement
ambulatoire
Tarif pour les assurés
suisses au lieu du
traitement
Tarif pour les assurés
suisses dans le
canton de
Schaffhouse
Tarif pour les
habitants du canton
Tarif pour les assurés
suisses au lieu du
traitement
Pour traitement
en milieu
hospitalier
Tarif pour les assurés
hors-canton (art. 49
LAMal; art. 37 al. 2
OAMal)
Tarif pour assurés
hors-canton (art. 49
LAMal; art. 37 al. 2
OAMal)
Tarif pour les
habitants du canton
Tarif pour assurés
hors-canton (art. 49
LAMal; art. 37 al. 2
OAMal)
Art. 103 al. 6 OAMal
(adultes CHF 92.00, enfants
jusqu’à l’âge de 18 ans révolus
CHF 33.00 dans un intervalle de
30 jours)
Art. 103 al. 1–4 OAMal
Art. 103 al. 1–4 OAMal
Art. 103 al. 1–4 OAMal
53

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
10.3 Déroulement de l’entraide en prestations
pour les personnes assurées pour les soins au
sein de l’UE/AELE lors de leur séjour temporaire
ou habituel en Suisse
Facture ou demande de garantie de prise en charge des coûts parvient à l’IC LAMal
Attestation de droit
existante resp. assuré déjà
inscrit
Attestation de droit non existante resp. assuré
pas (encore) inscrit
Nom et adresse de
l’institution
compétente sont
connus
L’IC LAMal exige
l’attestation de
droit auprès de
l’institution
compétente (art.
25A. al. 1
règlement
987/2009
L’institution
compétente fait
parvenir
l’attestation de
droit à l’IC LAMal
L’IC LAMal paie la facture resp. accorde la garantie de
prise en charge des coûts
Nom et adresse de
l’institution
compétente ne sont
pas connus
La facture est envoyée
au patient resp. la
garantie de prise en
charge des coûts est
refusée 54

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
11.1 Soins prodigués aux assurés LAMal à
l’étranger
Droit aux
prestations
Etendue des
prestations
Sans entraide en
prestations
UE/AELE
(En dehors du domaine
d’application de
l’Accord, art. 36 al. 2 et
4 OAMal)
Avec
entraide en prestations
UE/AELE
(Art. 36 al. 5 OAMal)
Urgences • Lors d’un séjour
temporaire: traitement
nécessaires sur le plan
médical
• Lors d’un séjour
habituel: toutes les
prestations
• Cas d‘autorisation
Prestations LAMal Droit interne à l’Etat
(plusieurs systèmes
d’assurance: celui pour les
employés est déterminant)
Dépôt Possible Non
Tarif Aucune protection Tarif des assurances
tarifaire
sociales interne à l’Etat
Débiteur de la Patient
facture
Droit interne à l’État
Prise en Au max. le double Intégrale
charge des du tarif du lieu de
coûts résidence
Participation Selon LAMal Droit interne à l’Etat lieu du
aux coûts
traitement (aucune prise
en compte dans la
franchise annuelle et dans
la quote-part selon LAMal)
55

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
11.2 Soins prodigués aux assurés LAMal au sein
de l’UE/AELE
Octroi de l’entraide en
prestations
Prestations en nature
servies de la part de
l’institution d’entraide au
sein de l’Etat de l’UE/AELE
(art. 25 al. 4 règlement (CE)
no 987/2009
Remboursement conformément
aux tarifs au sein de l’Etat de
traitement (communication de
l’institution au sein de l’Etat de
traitement, E 126, S067)
Participation aux coûts selon
l’Etat de l’UE
(art. 25 al. 5 règlement (CE) no
987/2009)
L’entraide en prestations ne peut
être octroyée (attestation de droit
manquante, non-acceptation de
l’attestation de droit, etc.)
Remboursement des coûts par
l’institution compétente (assureurmaladie
suisse)
Accord de l’assuré resp. tarif
manquant
Remboursement conformément
aux tarifs suisses Le montant à
rembourser ne doit pas être
supérieur au montant des coûts
réels, participation aux coûts au
sens de la LAMal
(art. 25 al. 6/7/8 règlement (CE) no
987/2009)
56

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
11.3 Déroulement de l’entraide réciproque en matière de prestations dans la
CE/AELE avec remboursement des coûts effectifs
Institution compétente
Institution commune
LAMal
(organe de liaison)
(7) Facturation
coûts effectifs
(8) Paiement
(1) Attestation du droit aux
prestations
(9) Paiement
(6) Facturation des coûts effectifs
Assuré
Fournisseur de prestations
(4) Paiement
Institution d'entraide
(2) Bénéficier des
prestations de santé
(10) Paiement (5) Facturation des
coûts effectifs
Organe de liaison UE/AELE
(3) Facturation, en cas
de „tiers payant“
57

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
11.4 Déroulement de l’entraide réciproque en matière de prestations dans la
CE/AELE avec remboursement des coûts par des montants forfaitaires
Etats selon annexe 3 règlement d’application (Finlande, Grande-Bretagne, Irlande, Italie, Malte, Pays-Bas, Portugal, Suède, Espagne)
Institution compétente
Institution commune
LAMal
(organe de liaison)
(7) Facturation 80%
des coûts moyens
(8) Paiement
(2) Attestation du droit aux
prestations
(9) Paiement
(6) Facturation 80% des coûts
moyens
Assuré
Fournisseur de prestations
Institution d'entraide
(2) Bénéficier des
prestations de santé
(4) Paiement (3) Facturation, en cas
de „tiers payant“
(10) Paiement (5) Facturation 80%
des coûts moyens
Organe de liaison UE/AELE
58

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
11.5 Institution d’assurance lors de soins prodigués aux assurés LAMal au
sein d’un Etat de l’UE/AELE
Formulaire
Catégorie
Institution
d’assurance
1
2
E 125 resp. S080
(coûts effectifs)
Travailleurs frontaliers
Chômeurs
Touristes
Cas d’autorisation
Titulaires de pension et membres de famille : Soins
prodigués au sein de l’Etat sans inscription dans
l’annexe 3 du règlement (CE) 987/2009
Maladie, maternité
Assureur-maladie
Accident non professionnel
Assurance-
accidents
séparée
Assureuraccidents
1
aucune
assurance-
accidents
séparée
Assureurmaladie
E 127 resp. S090 et S095
(forfaits mensuels)
Titulaires de pension et membres de famille /
Membres de famille (domiciliés dans un autre Etat
de l’UE/AELE que la personne active):
Soins prodigués au sein de l’Etatt avec inscription
dans l’annexe 3 du règlement (CE) 987/2009
Assureur-maladie 2
Le devoir de déclaration de l’accident (art. 45 LAA) reste également valable en cas d’accidents à l’étranger.
Il n’est pas possible d’écarter les accidents non professionnels étant donné que le forfait est facturé par assuré
59

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.1 Affiliation des personnes domiciliées dans
un Etat de l’UE resp. AELE dans le domaine de
l’assurance-maladie
(situation : 1 janvier 2011)
Catégorie de personnes
• Travailleurs frontaliers
• Titulaires de rente
• Chômeurs
Membres de famille sans
activité lucrative (définition
art. 1 let. i règlement (CE) no
883/2004) des
• Travailleurs frontaliers
• Titulaires de rente
• Chômeurs
• Personnes séjournant
brièvement
• Personnes qui séjournent
temporairement
• Personnes établies
Droit d’option
Pays de résidence ou
Suisse
(annexe XI règlement (CE)
no 883/2004)
Aucune
assurance en
Suisse
(annexe XI
règlement (CE)
no 883/2004)
Assurance en
Suisse
Lorsque la personne réside en/au (pays)
AT / DE / ES* / FR / IT /
PT*
* uniquement les titulaires
de rente
AT* / DE** / ES* (uniqu.
des titulaires de rente) / FI
/ FR* / IT*
* Assurance dans le même
pays que le travailleur
frontalier, le titulaire de
rente, le chômeur
** possibilité de choix
séparé pour les membres
de famille sans activité
lucrative
LI
DK / ES* / GB /
HU* / LI / PT /
SE
* exceptés ceux
des rentiers
BE / BG / CY / CZ /
DK / EE / ES* / FI /
GB / GR / HU / IE /
IS / LT / LU / LV / MT /
NL / NO / PL / PT* /
RO / SE / SI / SK
*excepté les titulaires de
rente
BE / BG / CY / CZ /
EE / GR /
HU (uniquement des
titulaires de rente) / IE /
IS / LT / LU / LV / MT /
NL / NO / PL / RO /
SI / SK
AT Autriche BE Belgique BG Bulgarie
CY Chypre CZ République tchèque DE Allemagne
DK Danemark EE Estonie ES Espagne
FI Finlande FR France GB Grande-Bretagne
GR Grèce HU Hongrie IE Irlande
IS Islande IT Italie LI Liechtenstein
LT Lituanie LU Luxembourg LV Lettonie
MT Malte NL Pays-Bas NO Norvège
PL Pologne PT Portugal RO Roumanie
SE Suède SI Slovénie SK Slovaquie
60

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.2 Règlements spéciaux
• Personnes exerçant une activité lucrative
indépendante dans un État et qui exercent une
activité salariée dans un autre État sont soumis aux
prescriptions juridiques de l’État membre au sein
duquel ils exercent une activité salariée (Art. 13 al. 3
règlement (CE) no 883/2004)
• Personnes exerçant une activité salariée dans
plusieurs États sont soumis aux prescriptions
juridiques de l’État membre au sein duquel ils sont
domicilié s’ils y exercent l’essentiel de leur activité
lucrative ou s’ils travaillent auprès de plusieurs
employeurs ayant leur siège dans divers États (Art.
13 al. 1 let. a règlement (CE) no 883/2004)
• Un titulaire de pension qui bénéficie de rentes de
plusieurs États membres, dont une provenant de
son pays de résidence, est soumis aux
prescriptions juridiques du pays de résidence (Art.
23 règlement (CE) no 883/2004)
• Un titulaire de pension qui bénéficie de rentes de
plusieurs États membres, mais aucune provenant
de son pays de résidence, est soumis aux
prescriptions juridiques de l’État membre au sein
duquel il a accompli la plus longue période
d’assurance resp. a cotisé le plus longtemps (Art.24
règlement (CE) no 883/2004)
61

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
• Travailleurs détachés: pour la durée du
détachement, ils sont soumis aux prescriptions
juridiques du pays d’origine (Art. 12 al. 1 règlement
(CE) no 883/2004)
• Chômeurs: ils sont soumis aux prescriptions
juridiques de l’État qui verse les indemnités de
chômage (Art. 11 al. 2 et al. 3 let. c règlement (CE) no
883/2004)
62

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.3 Distinction entre lieu de résidence et lieu de
séjour
Lieu de résidence
Désigne le lieu où une
personne réside
habituellement
(art. 1 let. j règlement
(CE) no 883/2004)
Définition légale
Art. 11 règlement (CE) no 987/2009 (conforme au sens) :
En cas de différend, ce sont les institutions des États
membres qui déterminent à l’amiable le „centre d’intérêts“
sous considération des critères suivants :
• Durée et continuité du séjour
• Situation de la personne, y compris
o Genre, lieu et stabilité de l’emploi
o Relations familiales
o Exercice d’une activité non lucrative
o Source de revenu(s) des étudiants
o Habitat (caractère durable)
o Lieu d’imposition
Lieu de séjour
Signifie le séjour
temporaire
(art. 1 let. k règlement
(CE) no 883/2004)
Si le différend ne peut être réglé à l’amiable, il sera tenu
compte de la volonté de la personne telle qu’elle peut être
perçue à partir des faits et des circonstances de même que
des raisons qui ont mené au déménagement.
63

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.4 Devoir d’exécution de l’assurance-maladie
sociale dans les Etats de l’UE resp. en Islande
ou en Norvège
• Offrir une assurance aux personnes tenues de
s’assurer, domiciliées dans un Etat de l’UE resp. en
Islande ou en Norvège
• Dans des cas particuliers, possibilités de se faire
exempter par le Conseil fédéral.
Source: Art. 13 al. 2 let. f LAMal
12.5 Exemption de l’obligation d’offrir une
assurance
• Uniquement les assureurs dont l’effectif d’assurés
est inférieur à 100'000 lorsqu’ils
a) ne veulent pratiquer dans aucun Etat de l’UE
b) ne veulent pratiquer que dans un seul, dans
plusieurs ou dans tous les Etats de l’UE dans
lesquels ils pratiquaient déjà au moment du
dépôt de la demande d’exemption.
• Remise de la demande d’exemption à l’OFSP
jusqu’au 30 juin.
• L’exemption prend effet le 1er janvier de l’année
suivante.
Source: Art. 15a OAMal
64

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.6 Choix de l’assureur pour les personnes qui
résident au sein de l’UE resp. en Islande ou en
Norvège
Sont assurées par le même assureur:
Personnes qui
exercent une
activité
lucrative en
Suisse
Source: Art. 4a LAMal
Titulaires de
pension
Suisse
Personnes qui
perçoivent
des
indemnités de
l'assurancechômage
Suisse
et les membres de famille sans activité lucrative
qui résident au sein de l'UE resp. en Island ou en
Norvège
65

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.7 Eléments dont il est tenu compte pour le
calcul des primes en cas de résidence au sein de
l’UE resp. en Islande ou en Norvège
Montant
forfaitaire*
(art. 92b al. 3a
OAMal)
Coûts effectifs*
(art. 92b al. 3b
OAMal)
Remboursement
selon les coûts
effectifs
art. 62 règlement
(CE) no 987/2009
• travailleurs
• frontaliers
• chômeurs
• titulaires et pension
membres de famille
• membres de famille
qui résident dans
un autre État)
Remboursement selon
montants forfaitaires
art. 63 règlement (CE)
no 987/2009
• titulaires de pension et
membres de famille
• membres de famille qui
résident dans un autre
Etat que la personne
active (dans les États
avec inscription dans
l’annexe 3 du règlement
(CE) no 987/2009)
Non Oui
Oui Non
Réserves Oui Oui
Frais
d’administration
Oui Oui
Compens. des
risques
Oui
(jusqu’à 2012)
Non
* Les assureurs-maladie doivent nouvellement également prendre en
charge les frais de traitement en Suisse de même que dans d’autres Etats
de l’UE (CEAM) et ce indépendamment du fait qu’ils paient des forfaits ou
des coûts effectifs.
66

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.8 Primes des assurés domiciliés dans un Etat
membre de l’UE resp. en Islande ou en Norvège
Prélèvement des primes
• En Francs suisses ou en Euros (art. 92a OAMal)
• L’assureur peut percevoir les primes par trimestre sans le
consentement de l’assuré (art. 92a OAMal)
Calcul des primes
• Calcul des primes par Etat membre (art. 92b al. 1 OAMal)
• Possibilité de procéder à 3 échelonnements par région (si
les différences de coûts sont prouvées, comme en Suisse)
• Article 61 al. 3 de la loi est applicable (art. 92b al. 2 OAMal),
c.-à-d. adultes / adolescents / enfants
Retard de paiement (art. 105e OAMal)
• Rappel + conséquences en raison retard de paiement
• Suspension des prestations
• Aviser l’institution d’entraide compétente
67

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.9 Réduction des primes pour les assurés
LAMal domiciliés dans un État de l’UE resp. en
Islande ou en Norvège
Catégories de
personnes
Administration
chargée de
l’exécution
Système
Limite du calcul
(définition „de
condition écon.
modeste“)
Financement
réduction des
primes
Financement frais
d’administration
Versement (bénéf.
du paiement)
sans rattachement à
un canton
(procédure fédérale)
Titulaires de pension
et leurs membres de
famille
Institution commune
LAMal
avec rattachement à un
canton
(procédure cantonale)
• Travailleurs frontalier
et
• Chômeurs et leurs
membres de famille
• Membres de famille
de personnes actives
en Suisse
Canton où est exercée
l’activité lucrative resp.
canton lieu de résidence
Système de demande Selon le canton
ORPMCE Arrêté cantonal
Confédération Confédération/Canton
2/3 1/3
Confédération Canton
Assureur Selon le canton
68

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.10 Réduction des primes pour les rentiers qui
résident dans un Etat de l’UE resp. en Islande ou
en Norvège (procédure fédérale)
Principe: Conditions économiques modestes
(définition Confédération)
1. Prime annuelle (prime de référence, prime
moyenne) > 6 % du revenu déterminant
Pour fixer le revenu déterminant, le revenu pris
en compte (revenus sous forme de rentes,
contributions d’entretien, rendements de la
fortune des rentiers) est corrigé en fonction de
la différence du pouvoir d’achat entre la Suisse
et le pays de résidence du rentier sur la base du
pouvoir d’achat dans le pays de résidence ! (art.
6 ORPMCE)
2. Fortune < CHF 100'000.00/150'000.00 (ménages
avec enfants)
3. Montant calculé > CHF 50.00/année
= montant de réduction / année
(versement uniquement à l’assureur)
Bases légales : Ordonnance sur la réduction des primes dans
l’assurance-maladie en faveur des rentiers et rentières qui résident
dans un Etat membre de la CE, en Islande ou en Norvège (ORPMCE)
69

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.11 Compétences lorsqu’il s’agit de personnes
domiciliées dans un Etat de l’UE resp. en Islande
ou en Norvège
Tâches
Information sur
l’obligation de
s’assurer
Exemption de
l’obligation de
s’assurer
Affiliation
d’office de
personnes non
assurées à un
assureur
Réduction des
primes
Bénéficiaires d’une
rente suisse
Canton*
(art. 6a al. 1 let. c
LAMal), l’assureur
social préposé au
paiement de la rente
l’assiste (art. 10 al. 3
OAMal).
Assureur-maladie:
(pro-longation de
l’obligation de
s’assurer, art. 7b
OAMal)
Institution commune
LAMal (art. 18 al. 2bis
LAMal)
Institution commune
LAMal (art. 18 al. 2ter
LAMal)
Institution commune
LAMal (art. 18 al.
2quinquies LAMal)
Autres personnes
Canton
(art. 6a al. 1 let. a et b
LAMal), les informations
des détenteurs d’une
autorisation de séjour de
courte durée, d’une
autorisation de séjour et
d’une autorisation
d’établissement valent
d’office également pour
les membres de famille
(art. 10 al. 1bis OAMal), les
organes de l’AVS/AC
l’assistent (art. 10 al. 3
OAMal)
Canton (art. 10 al. 2
OAMal)
Canton (art. 6 al. 2 LAMal)
Canton (art. 65a LAMal)**
Institution commune
LAMal (art. 18 al.
2quater)***
* lorsque le domicile est transféré dans un Etat de l’UE resp. en Islande ou en
Norvège suite à l’entrée en vigueur de l’accord sur la libre circulation des
personnes
** Exécution
*** Assistance lors de l’exécution
70

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.12 Droit d’option en matière de traitement
Les assurés LAMal qui résident dans un Etat de
l’UE/AELE disposent, en Suisse, d’un droit illimité aux
prestations au sens de la LAMal. Les traitements
planifiés sont eux aussi pris en charge.
Les prestations sont réglées directement par
l’assureur-maladie compétent (aucune entraide en
prestations).
Tarif : Forfait incluant l’intégralité des coûts (art. 37
OAMal)
Participation aux coûts au sens de l’art. 103 al. 1-4
OAMal
Source : Art. 18 Règlement (CE) no 883/2004
71

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
12.13 Séjour au sein de l’Etat compétent
Droit aux prestations pour les rentiers et les membres de famille de
travailleurs frontaliers lorsqu'ils séjournent au sein de l'Etat
compétent
Le droit
s'applique
uniquement
en cas de
séjour
temporaire
(CEAM)
Art. 27 al. 1
règlement
(CE) no
883/2004
Etat
compétent
DK, EE, FI,
GB, IE, IT, LT,
LV, MT, PT,
RO, SK
Rentiers
Droit d'option
en matière de
traitement
(toutes les
prestations)
Art. 27 al. 2 et
annexe IV
règlement
(CE) no
883/2004
Etat
compétent
AT, BE, BG,
CH, CZ, CY,
DE, ES, GR,
FR, HU, LU,
NL, PL, SE, SI
Membres de famille des
travailleurs frontaliers
Le droit
s'applique
uniquement
en cas de
séjour
temporaire
(CEAM)
Art. 18 al. 2
phrase 2 et
annexe III
règlement
(CE) no
883/2004
Etat
compétent
DK, FI, GB, IE,
SE
jusqu'au
30 avril 2014
viennent
s'ajouter :
EE, ES, HU, IT,
LT, NL
Droit d'option
en matière de
traitement
(toutes les
prestations)
Art. 18 al. 2
phrase 1
règlement
(CE) no
883/2004
Etat
compétent
AT, BE, BG,
CH, CY, CZ,
DE, FR, LU,
LV, MT, PL, PT,
RO, SI, SK
dès le
1er mai 2014
s'ajoutent :
EE, ES, HU, IT,
LT, NL
L’art. 19 al. 1 du règlement (CE) no 883/2004 (CEAM) s’applique en cas
de séjour au sein d‘un Etat autre que l’Etat compétent.
72

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
13.1 Remboursement entre l’institution
d’entraide et l’institution compétente
Art. 35 règlement (CE) no 883/2004
• Principe: Remboursement intégral
• Possibilités:
• Coûts effectifs
• Montants forfaitaires (pour les États dont la
structure administrative et juridique est telle
qu'un remboursement sous forme de coûts
effectifs n'est pas indiqué)
• entre deux ou plusieurs États membres,
autres procédures de remboursement ou
renonciation de remboursement possibles
Art. 62 ff. règlement (CE) no 987/2009
• Membres de famille d’une personne active
domiciliés dans un autre État et titulaires de
rente avec membres de famille: montant
forfaitaire pour les États avec inscription dans
l’annexe 3 au règlement (CE) no 987/2009
• autres catégories : coûts effectifs
73

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
13.2 Facturation de l’institution d’entraide à
l’institution compétente
Genre et
montant
Coûts effectifs
(dépenses réelles)
Base légale Art. 62 Règlement (CE)
n° 987/2009
Calcul du
nombre
Cas d’entraide en
prestations
Montant forfaitaire
mensuel multiplié par le
nombre de mois
Art. 63 Règlement (CE)
n° 987/2009
annexe 3 du Règlement n°
987/2009
Nombre de titulaires de
pension et membres de
famille resp. nombre de
membres de famille
Formulaire E 125 / S080 E 127 / S095
Périodicité En principe libre, mais annuelle
facturation souvent de façon
trimestrielle
Moment de Au plus tard dans les 12 Dans les 12 mois suivant
facturation mois après la fin du la publication du montant
semestre civil au cours forfaitaire dans le Journal
duquel les créances ont
été inscrites dans les
comptes de l’institution
créditrice
officiel de l’UE
Art. 67 al. 1 Règlement
(CE) n° 987/2009
• touristes
• cas d’autorisation
• travailleur frontaliers
• chômeurs
• titulaires de pension
avec membres de
famille
• membres de famille
domiciliés dans un
autre Etat de l’UE que
la personne active
Art. 67 al. 2 Règlement
(CE) n° 987/2009
• titulaires de pension
avec membres de
famille
• membres de famille
domiciliés dans un
autre Etat de l’UE que
la personne active
74

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
13.3 Type de remboursement des coûts pour les assurés LAMal lors de
soins resp. d’inscriptions dans un Etat membre de l’UE ou de l’AELE
(dans l’espace au sein duquel s’applique les règlements, situation 1er janvier 2011 selon annexe III au règlement (CE) no 987/2009)
Catégorie de
personnes
Travailleurs détachés
Personnes qui
séjournent
temporairement
Travailleurs frontaliers,
chômeurs
Titulaires de pension
Membres de famille de
pers. qui séjournent
brièv. sans activ. lucr.
Membres de famille de
rentiers sans activité
lucrative
Membres de famille de
travailleurs frontaliers
sans activité lucrative
AT
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
BE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
BG
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CY
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CZ
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
DE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
DK
CE
CE
CE
CE
-
-
-
EE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
ES
CE
CE
CE
MF
-
MF
-
FI
CE
CE
CE
MF
MF
MF
CE
FR
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
GB
CE
CE
CE
MF
-
-
-
GR
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
HU
CE
CE
CE
CE
-
CE
-
IE
CE
CE
CE
MF
MF
MF
CE
IS*
CE
CE
CE
CE?
CE?
CE?
CE
IT
CE
CE
CE
MF
MF
MF
CE
75

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Membres de famille de
chômeurs sans
activité lucrative
Cas d’autorisation
Catégorie de
personnes
Travailleurs détachés
Touristes
Travailleurs frontaliers,
chômeurs
Titulaires de pension
Membres de famille de
pers. qui séjournent
brièv. sans activ. lucr.
Membres de famille de
rentiers sans activité
lucrative
Membres de famille de
travailleurs frontaliers
sans activité lucrative
CE
CE
LI
CE
CE
-
-
-
-
-
CE
CE
LT
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
LU
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
LV
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
MT
CE
CE
CE
MF
MF
MF
CE
CE
CE
NL
CE
CE
CE
MF
MF
MF
CE
-
CE
NO*
CE
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CE
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CE
CE
CE
PL
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
-
CE
PT
CE
CE
CE
MF
-
-
-
CE
CE
RO
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
SE
CE
CE
CE
MF
-
-
-
-
CE
SI
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
SK
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
-
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
76

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Membres de famille de
chômeurs sans
activité lucrative
Cas d’autorisation
-
CE
„CE“ = Coûts effectifs (art. 62 règlement [CE] no 987/2009)
„MF“ = Montant forfaitaire (art. 63 règlement [CE] no 987/2009)
„-„ = aucune possibilité de s’assurer en Suisse
* décision encore vacante dans les Etats de l’AELE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
CE
-
CE
CE
CE
-
CE
CE
CE
CE
CE
77

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
14.1 Organisation judiciaire
1. Rapport tribunaux suisses
en matière de protection juridique au sein de la
Communauté européenne
• Tribunal fédéral décide en dernière instance;
aucune voie de droit via la Cour de Justice de
l’Union européenne (CJUE)
• Aucune procédure de décision préjudicielle pour
les tribunaux Suisse auprès de la CJUE
• Jurisprudence CJUE reste un engagement
contractuel jusqu’à signature de l’ALC
2. Procédure de recours selon accord sur la libre
circulation des personnes
• Procédure à deux niveaux :
� Autorité compétente
� Appel au tribunal national
• Autorité compétente :
� Compétente en matière d’assurance sociale
� Traitement dans un délai convenable
• Tribunaux nationaux :
� Cours des assurances sociales des tribunaux
cantonaux
� Tribunal administratif fédéral
� Tribunal fédéral
78

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
• Rôle „comité mixte“:
� Interprétation en bonne et due forme des
règlements
� Effets de la jurisprudence de la CJUE à partir
du 21 juin 1999
79

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
14.2 Décisions organisation judiciaire Institution
commune LAMal
Tâche
Instance
de
recours
Compensation
des risques
(art. 15 OCoR, lex
specialis)
Redistribution
des réserves et
prise en charge
des coûts en lieu
et place des
assureurs
insolvables
(art. 22 al. 3
OAMal, lex
specialis)
1 Institution
commune LAMal
2 Tribunal
administratif
fédéral
3
Titulaires de
pension
•Exemption
•Affiliation
d’office
•Réduction des
primes
(art. 90a LAMal,
lex specialis)
Institution
commune LAMal
Tribunal
administratif
fédéral
Autres tâches
(p. ex. entraide en
prestations)
(art. 58 LPGA, lex
generalis)
Institution
commune LAMal
Domicile en
Suisse:
Cour des
assurances du
tribunal cantonal
concerné
Aucun domicile
en Suisse:
Cour des
assurances du
tribunal cantonal
de Soleure
Tribunal fédéral Tribunal fédéral Tribunal fédéral
80

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
15.1 Assurance facultative d’indemnités
journalières
• Droit de coordination de l’UE se réfère
uniquement à l’assurance facultative d’indemnités
journalières au sens de la LAMal et non pas à
l’assurance d’indemnités journalières au sens de
la loi sur le contrat d’assurance (LCA)
• Droit d’adhésion à l’assurance facultative
d’indemnités journalières :
o Uniquement les personnes domiciliées ou qui
exercent une activité lucrative en Suisse (art.
67 al. 1 LAMal), ainsi le principe du lieu de
travail a déjà été prévu au sein de l’Etat
o Extension de par l’art. 14 al. 4 règlement (CE)
no 883/2004
• Prise en compte des périodes d’assurance:
o Prise en compte des périodes d’assurance
accomplies au sein de l’autre Etat (art. 6
règlement [CE] no 883/2004)
o Prise en compte du délai de 5 ans en matière
de réserves (art. 69 al. 1 et 2 LAMal)
o Prise en compte du délai de 270 jours pour
les indemnités journalières en cas de
maternité (art. 74 al. 1 LAMal)
o Une réserve éventuelle peut ainsi être réduite
ou annulée
81

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
• Annonce dans les 3 mois suivant la fin du rapport
d’assurance à l’étranger auprès d’un assureur
suisse qui propose l’assurance facultative
d’indemnités journalières (annexe II paragraphe
A/1 adaptation o ch. 7 accord sur la libre
circulation des personnes)
• Exportation des prestations par les assureursmaladie
(c.-à-d. sans organisme de liaison et sans
institution d’entraide)
• Le service du médecin-conseil de l’institution
d’entraide peut être contacté au lieu de résidence
de l’assuré
82

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
16.1 Renseignements Domaine
Institution commune LAMal
Département coordination internationale assurance-maladie
Case postale / Gibelinstrasse 25
4503 Soleure
www.kvg.org / info@kvg.org
Téléphone: 0041 32 625 30 30 Centrale/Renseignements
Fax: 0041 32 625 30 90
Pierre Ribaut Téléphone: 0041 32 625 30 57 Généralités
pierre.ribaut@kvg.org
Ursula Hohn Téléphone: 0041 32 625 30 64 Service juridique
ursula.hohn@kvg.org
Daniel Hausmann Téléphone: 0041 32 625 30 53 Prestations et tarifs en
Suisse daniel.hausmann@kvg.org
Daniel Lorenz Téléphone: 0041 32 625 30 34 Inscription des assurés provenant des
daniel.lorenz@kvg.org Etats de l’UE/AELE, SNAP-EESSI
Hans-Peter Strahm Téléphone: 0041 32 625 30 26 Exemptions/Affiliations d’office/Réduction
hans-peter.strahm@kvg.org des primes pour les titulaires de rente
Suisse au sein de l’UE/AELE
Susanne Witschi Téléphone: 0041 32 625 30 45 Encaissement auprès les assureurs-
susanne.witschi@kvg.org maladie Suisse
Office fédéral des assurances sociales (OFAS) Accord sur la libre circulation des
Domaine Affaires internationales personnes
Secteur Accords
Effingerstrasse 20
3003 Berne
www.bsv.admin.ch / info@bsv.admin.ch
Téléphone: 0041 31 322 90 29
Fax: 0041 31 322 90 20
Office fédéral de la santé publique (OFSP) Activité assureurs-maladie Suisse au sein
Section Surveillance juridique AM de l’UE/AELE, primes, Service juridique
Assurance-maladie et assurance-accidents
CH-3003 Berne
www.bag.admin.ch / info@bag.admin.ch
Téléphone: 0041 31 322 21 11
Fax: 0041 31 322 90 20
DFAE Suisses de l‘étranger
Service des Suisses de l’étranger
Bundesgasse 32
CH-3003 Berne
info@eda.admin.ch
Téléphone: 0041 31 324 10 55
Fax: 0041 31 324 23 60
Administrations cantonales Réduction des primes pour les assurés
Lieux de renseignements réduction des primes domiciliés au sein de l’UE/AELE, p.ex.
Caisses cantonales de compensation frontaliers et leurs membres de famille
83

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
16.2 Sites internet en rapport avec le droit de
coordination
Adresses sur internet
www.europa.admin.ch
www.admin.ch/ch/f/rs/0_142_112_681/index.
html
http://www.bsv.admin.ch/
www.soziale-sicherheit-ch-eu.ch
http://www.europa.admin.ch/themen/00500/in
dex.html?lang=fr
www.kvg.org
http://europa.eu
http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=858
&langId=de
http://eur-lex.europa.eu
http://consilium.europa.eu
http://eurlex.europa.eu/JOIndex.do?ihmlang=fr
Remarques
Informations générales à propos de
l’accord sur la libre circulation des
personnes
la libre circulation des personnes
Données de base et questions
d’application sous „Thèmes“, „ Affaires
International“
Données de base relatives à l’accord
sur la libre circulation des personnes
Informations sur les accords bilatéraux
Suisse-UE
Site internet de l’organisme de liaison
suisse et de l’institution d’entraide en
cas de maladie et de maternité
L’Union européenne
Description de la sécurité sociale dans
les Etats de l’EEE
Accès au droit de l’UE
Conseil de l’Union européenne
Journal officiel de l’UE
84

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Adresses sur internet
http://ec.europa.eu/employment_social/socialsecuritydirectory/welcome.seam?langld=ger&langId=
der
http://ec.europa.eu/social/main.jsp?langId=de
&catId=869
http://www.bsv.admin.ch/themen/international
es/03136/index.html?lang=fr
http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=559
&langId=de
http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=569
&langId=de
Remarques
Liste officielle des institutions européennes de
Sécurité sociale (EESSI-Directory)
Toutes les indications sur le thème EESSI
Toutes les indications sur le thème SNAP-
EESSI
Toutes les indications sur le thème carte
européenne d’assurance-maladie
Toutes les indications sur le thème soins
planifiés
85

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
16.3 Termes importants employés dans le droit de coordination en
Deutsch Französisch Italienisch Englisch
Abrechnungsart mode de décompte tipo di conteggio accounting method
Amtssprache langue officielle lingua ufficiale official language
Anhörungsverfahren procédure de consultation procedura di consultazione consultation procedure
Anspruch droit diritto entitlement
Anspruch (auf Sachleistungen) droit (aux prestations en nature) diritto (alle prestazioni in natura) entitlement (to benefits in kind)
Arbeitnehmer travailleur salarié lavoratore dipendente employee
Arbeitsloser chômeur disoccupato unemployed person
Aufenthalt (siehe vorübergehender bzw. gewöhnlicher Aufenthalt)
aushelfender Träger institution d’entraide istituzione di assistenza assisting institution
Ausland étranger estero abroad
Befreiung von der exemption de l’obligation domanda di esenzione exemption from
Versicherungspflicht d’assurance dall’obbligo d’assicurazione compulsory insurance
Beschäftigungsortprinzip principe du lieu de travail principio del luogo di lavoro place of employment principle
Beschwerde recours ricorso administrative appeal
bilaterale Abkommen accords bilatéraux accordi bilaterali bilateral agreements
86

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Deutsch Französisch Italienisch Englisch
Buchhaltung comptabilité contabilità accounts department
Bundesamt für Gesundheit Office fédéral de la santé publique Ufficio federale della Swiss Federal Office of Public
(BAG) (OFSP) sanità pubblica (UFSP) Health
Bundesamt für Sozialversicherung Office fédéral des assurances Ufficio federale delle Federal Social Insurance
(BSV) sociales (OFAS) assicurazioni sociali (UFAS) Office
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) (siehe KVG)
Dachorganisation organisation faîtière organizzazione mantello umbrella organisation
Datenschutz protection des données protezione dati data privacy
Departement des Innern Département de l’intérieur Dipartimento dell’interno Department for Internal Affairs
Direktionssekretariat secrétariat de la direction segreteria della direzione head office
Drittstaatangehöriger ressortissant d’un pays tiers cittadino di un paese terzo third-country national
Diskriminierung discrimination discriminazione discrimination
Durchschnittskosten coûts moyens costi medii average costs
effektive Kosten coûts effectifs costi effettivi effective costs
EU-Vertrag traité / convention / trattato sull’ UE EU Treaty
accord avec l’UE
Einkommen revenu / revenu déterminant reddito income
entsandte Arbeitnehmer travailleurs détachés lavoratori distaccati delegated workers
87

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Deutsch Französisch Italienisch Englisch
Ersatzbescheinigung (siehe provisorische Ersatzbescheinigung)
Entscheid (Gericht) décision judicaire decisione giudiziaria legal ruling
Europäische Krankenversicherungs- carte européenne tessera europea d’assicurazione European health insurance card
karte (EKVK) d’assurance-maladie (CEAM) malattia (TEAM) (EHIC)
Europäischer Gerichtshof (EuGH) La Cour de Justice des Corte di giustizia dell’Unione European Court of Justice (ECJ)
Communautés européennes europea (CGUE)
EU-Kommission Commission européenne Commissione europea EU Commission
EU-Rat Conseil de l’UE Consiglio della UE EU Council
Europäische Gemeinschaft (EG) Communauté européenne (CE) Comunità europea (CE) European Community (EC)
Europäische Union (EU) Union européenne (UE) Unione Europea (UE) European Union (EU)
Europäische Wirtschaftsgemeinschaft Communauté économique Comunità Economica Europea European Economic Community
(EWG) européenne (CEE) (CEE) (EEC)
Familienangehörige membres de la famille familiari members of the family
Flüchtlinge réfugiés profughi refugees
Formular Formulaire / formule formulario / modello form
Franchise franchise franchigia fixed amount of cost participation
freier Personenverkehr (siehe Personenverkehr)
88

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Deutsch Französisch Italienisch Englisch
Freizügigkeitsabkommen accord sur la libre circulation accordo sulla libera circolazione agreement on the free
des personnes delle persone movement of persons
Geldleistungen prestations en espèces prestazioni in denaro benefits in cash
Gemeinsame Einrichtung KVG Institution commune LAMal Istituzione comune LAMal Common institution under the
Federal Health Insurance Act
Gemeinschaftsrecht droit communautaire diritto comunitario community law
Genehmigungsfall (siehe Zustimmungsfall)
Gericht tribunal tribunale court
Geschäftsordnung règlement intérieur regolamento interno rules of procedure
gesetzliches Rentenalter âge légal de la retraite età pensionabile statutory retirement age
gewöhnlicher Aufenthalt résidence habituelle residenza abituale usual residence
Gleichbehandlung égalité de traitement parità di trattamento equality of treatment
Grenzgänger travailleur frontalier lavoratore frontaliero frontier worker
In-Kraft-Treten entrée en vigueur entrata in vigore entry into force
Invalidenversicherung assurance-invalidité assicurazione invalidità invalidity / disability insurance
Koordinationsrecht droit de coordination diritto relativo al coordination laws/
coordinamento internazionale coordination rules
Kostenbeteiligung participation aux coûts partecipazione ai costi cost participation
89

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Deutsch Französisch Italienisch Englisch
Kostengutsprache garantie de prise en charge richiesta di garanzia confirmation of liability for costs
des coûts
Kostenrückerstattung remboursement des coûts rimborso dei costi refund (of expenses / costs)
Kostenübernahme prise en charge des coûts assunzione dei costi cost acceptance
Kosten übernehmen prendre en charge les coûts assumere i costi to accept costs
Krankenversicherer assureur-maladie assicuratore malattie health insurer
Krankenversicherung assurance-maladie assicurazione malattie health insurance
Krankenversicherungsgesetz (KVG) Loi fédérale sur l’assurance-maladie Legge federale sull’assicurazione Health insurance act
(LAMal) malattie (LAMal)
Krankenversicherungskarte (siehe europäische Krankenversicherungskarte)
Krankenversicherungspflicht obligation d’assurance-maladie obbligo di assicurazione compulsory health insurance
malattie
Krankenversicherungsträger des institution d’assurance-maladie istituzione competente health insurance institution
Wohnorts du lieu de résidence del luogo di residenza at the place of residence
Krankenversicherungsverordnung Ordonnance sur Ordinanza sull’assicurazione Health insurance regulation
(KVV) l’assurance-maladie (OAMal) malattie (OAMal)
Leistungsaushilfe entraide en prestations assistenza in materia di mutual benefits assistance
prestazioni
Leistungen gewähren octroyer des prestations accordare prestazioni to grant benefits
90

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Deutsch Französisch Italienisch Englisch
Leistungserbringer fournisseur de prestations fornitore di prestazioni / health care provider
prestatore di cure
Leistungsexportprinzip principe de l’exportation des principio dell’esportazione di principle of exported benefits
prestations prestazioni
Mahnschreiben lettre de rappel lettera di sollecito reminder letter
Mitgliedstaat der Europäischen Union Etat membre de l’Union Stato membro dell’Unione Member State of the European
européenne europea Union
Mutterschaft maternité maternità maternity
nicht erwerbstätige Familienangehörige membres de famille sans familiari non attivi non-active members of the
family
activité lucrative
Pauschalbetrag montant forfaitaire importo forfettario lump sum
Personenfreizügigkeitsabkommen (siehe Freizügigkeitsabkommen)
Personenverkehr, freier libre circulation des personnes libera circolazione delle persone free movement of people
Pflichtleistung prestations obligatoires prestazione obbligatoria comprehensive benefits
Prämienverbilligung réduction des primes riduzione dei premi premium reduction
provisorische Ersatzbescheinigung certificat provisoire de certificato provvisorio sostitutivo provisional replacement
certificate
remplacement
Rechtsanspruch droit diritto legal claim
91

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Deutsch Französisch Italienisch Englisch
Rechtserlass décret juridique atto normativo enacting decree
Rechtsprechung jurisprudence giurisprudenza legal verdicts
Rechtsweg voie de droit rimedi giuridici legal process
Reglement règlement regolamento rules of procedure / regulations
Rentenalter âge de la retraite età pensionabile retirement age
Rentner/Rentenbezüger titulaire d’une pension, rentier titolare d’una pensione/ pensioner
pensionato
Rechtsvorschriften législation norme giuridiche legislation
Rheinschifferabkommen convention sur les bateliers accordo sui battellieri del Reno agreement in respect of
Rhénans Rhine boatmen
Rückerstattung remboursement rimborso reimbursement
Sachleistungen prestations en nature prestazioni in natura benefits in kind
Saisonarbeiter travailleur saisonnier lavoratori stagionali seasonal worker
Selbständiger travailleur indépendant lavoratore autonomo self-employed worker
Sonderregelung règlement spécial regolamento speciale special arrangement
soziale Sicherheit sécurité sociale previdenza sociale social security
Staatenloser apatride apolide stateless person
92

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Deutsch Französisch Italienisch Englisch
Stiftung fondation fondazione foundation
Student étudiant studente student
Territorialitätsprinzip principe de territorialità principo di territorialità territory principle
Verbindungsstelle organisme de liaison organo di collegamento liaison body
Verfahren procédure procedura proceedings
Vermögen fortune patrimonio assets
Verordnung ordonnance / règlement regolamento regulation
Versicherungspflicht obligation de s’assurer obbligo d’assicurazione compulsory insurance
versicherungsrechtlich au niveau juridique en in termini di diritto pursuant to insurance law
matière d’assurance assicurativo
Versicherungszeiten périodes d’assurance periodi di assicurazione insurance periods
Vertrauensarzt médecin-conseil medico di fiducia medical examiner
Verwaltungskommission commission administrative commissione amministrativa administrative commission
Vollzugsverordnung ordonnance d’exécution regolamento esecutivo implementing regulation
vorübergehender Aufenthalt séjour temporaire soggiorno temporaneo temporary stay
Wohnland pays de résidence paese di residenza country of residence
Wohnort lieu de résidence luogo di residenza residence
93

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Zusammenrechnungsprinzip principe d'addition principio della totalizzazione summing up principle
zuständige Behörde autorité compétente autorità competente competent authority
zuständiger Staat Etat compétent Stato competente competent State
zuständiger Träger institution compétente istituzione competente competent institution
Zustimmungsfall (Genehmigungsfall) cas d’autorisation caso soggetto ad autorizzazione authorised case
94

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
16.4 Glossaire
Institution d’entraide Institution d’assurance qui règle les prestations en lieu et place de
l’institution compétente
Principe du lieu de travail Principe qui veut que la personne s’assure au lieu où elle travaille
Accords bilatéraux également accords sectoriels : accords conclus entre la Suisse et
l’UE à propos du trafic routier et aérien, de la recherche, du
marché public, de l’agriculture, des suppressions des entraves
techniques au commerce et de la libre circulation des personnes
Ressortissants d’Etats tiers Personne qui ne dispose d’aucune nationalité d’un Etat de
l’UE/AELE resp. de la Suisse
Discrimination Le fait d’être défavorisé en raison de l’appartenance à un Etat
Ordonnance d’exécution Règlement (CE) no 987/2009
Coûts effectifs Coûts réels engendrés (dans le cadre de l’entraide en prestations)
Travailleur détaché Travailleur salarié qui reste soumis au droit de l’Etat qui procède
au détachement pour la période où il travaille au sein d’un autre
Etat
Certificat de remplacement voir certificat provisoire de remplacement
Carte européenne Carte qui permet aux personnes assurées légalement de
d’assurance-maladie prouver leurs droits auprès d’un fournisseur de prestations en
Europe
Cour de justice de l’Union Tribunal au Luxembourg qui rend des décisions suite aux
européenne questions se rapportant au droit de l’UE
Membres de famille voir membres de famille sans activité lucrative
Accord sur la libre circula- Accord sur la libre circulation des personnes = Partie des
tion accords bilatéraux
Prestations en espèces Prestation correspondant à une certaine somme d’argent qui, en
règle générale, sert à subvenir aux besoins et non pas à
rembourser une certaine prestation en nature (p. ex. rente,
indemnité journalière, etc.)
Egalité de traitement Tous les ressortissants des Etats de l’UE/AELE sont soumis aux
mêmes droits et devoirs
Droit de coordination Les règles des règlements (CE) no 883/2004 et 987/2009
destinées à coordonner les différents règlements juridiques des
systèmes d’assurance sociale
Carte d’assuré voir carte européenne d’assurance-maladie
95

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
Entraide en prestations C’est sur la base d’une attestation de droit valable délivrée par un
assureur-maladie légal provenant d’un Etat de l’UE/AELE, que
l’institution d’assurance-maladie d’un autre Etat de l’UE/AELE
règlera les prestations octroyées à un assuré conformément à la
législation qui s’y applique et en exigera le remboursement de la
part de l’assureur-maladie qui a délivré l’attestation
Principe de l’exportation Il s’applique pour les prestations en espèces : elles doivent être
des prestations versées à l’ayant droit indépendamment de son lieu de résidence
Membres de famille Membres de famille (époux, enfants, selon le droit national qui
sans activité lucrative s’applique au sein du pays de résidence, év. aussi les couples non
mariés, etc.) assurés auprès du même assureur-maladie que la
personne qui exerce l’activité lucrative
Accord sur la libre circula- voir accord sur la libre circulation
tion des personnes
Certificat provisoire de Certificat qui peut être délivré pour une brève période en
remplacement remplacement de la carte européenne d’assurance-maladie
Prestations en nature Prestations des assureurs qui remboursent une prestation
médicale concrète (traitement médical, moyens d’aide, etc.)
Principe de territorialité Principe qui veut que les prestations soient octroyées uniquement
dans le pays d’assurance
Institution du lieu de rési- Institution d’assurance au lieu de résidence de la personne
dence assurée qui, en règle générale, octroie les prestations en nature
Organisme de liaison Institution désignée par les Etats qui assume les tâches
informatives et administratives prévues dans les règlements de
coordination tout particulièrement dans le domaine du
remboursement des créances entre les Etats membres
Règlement Règlement (CE) no 883/2004
Commission administrative Organe de l’UE. Il réglemente l’exécution de la coordination
internationale au moyen de décisions
Principe d’addition Les périodes d’assurance précédentes relatives à divers pays sont
prises en compte et additionnées
Institution compétente L’institution d’assurance auprès de laquelle une personne est
assurée
Cas soumis à autorisation Cas d’entraide en prestations qui consiste à ce que l’institution
compétente donne son autorisation pour qu’un traitement planifié
puisse être réalisé au sein d’un autre Etat membre
96

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
16.5 Abréviations
AELE Association européenne de libre-échange
ALC Accord sur la libre circulation (voir aussi ALCP)
ALCP Accord sur la libre circulation des personnes (voir aussi
ALC)
CE Communauté européenne
CEAM Carte européenne d’assurance-maladie
Code ISO Code pays de l’Organisation internationale de normalisation
CPR Certificat provisoire de remplacement
CJUE Cour de justice de l’Union européenne
EEE Espace économique européen
EHIC European Health Insurance Card
IC LAMal Institution commune LAMal
OFAS Office fédéral des assurances sociales
OFSP Office fédéral de la santé publique
Règlement de base Règlement (CE) no 883/2004
Règlement d’application Règlement (CE) no 987/2009
SED Structured Electronic Documents = Documents
électroniques structurés
TF Tribunal fédéral
UE Union européenne
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