PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 ...
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 ...
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
CONTOH<br />
MODEL BB<br />
SURAT PERNYATAAN<br />
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/<br />
DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA *)<br />
Yang bertanda tangan di bawah ini :<br />
1. Nama lengkap : .....................................................................................................<br />
2. Tempat dan tanggal : ........................................................................................<br />
lahir/umur<br />
…………………………… / ……………………. tahun;<br />
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)<br />
4. Agama : ........................................................................................<br />
5. Pekerjaan : ........................................................................................<br />
6. Alamat tempat tinggal : ........................................................................................<br />
........................................................................................<br />
Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya :<br />
1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :<br />
a. Nama Partai Politik : .....................................................................................................<br />
b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD<br />
Kota *) .<br />
2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :<br />
a. Nama daerah pemilihan : .....................................................................................................<br />
b. Menyetujui penempatan pada nomor urut …… (....................................….….…) dalam<br />
Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *)<br />
(Model BA).<br />
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan<br />
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD<br />
Kabupaten/DPRD Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (2) huruf j dan huruf k<br />
Undang-Undang Nomor 10 Tahun <strong>2008</strong> Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor<br />
<strong>18</strong> Tahun <strong>2008</strong> tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan<br />
Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat<br />
Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.<br />
..................................., ........... .............................<strong>2008</strong><br />
Yang menyatakan,<br />
Materai<br />
Rp. 6.000,-<br />
(..............................................)<br />
Mengetahui,<br />
Pimpinan Partai Politik Tingkat .............................<br />
Partai .......................................................................<br />
Ketua Umum/Ketua<br />
(atau sebutan lain) *)<br />
CAP<br />
Sekretaris Jenderal/Sekretaris<br />
(atau sebutan lain) *)<br />
(......................................................)<br />
(......................................................)<br />
Keterangan :<br />
*) : Coret yang tidak diperlukan.
Change language