PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 ...
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 ...
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
CONTOH<br />
MODEL BB-3<br />
SURAT KETERANGAN<br />
<strong>NOMOR</strong> : ....................................................<br />
Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort ……………………………. menerangkan bahwa :<br />
1. Nama lengkap : .....................................................................................................<br />
2. Tempat dan tanggal : ........................................................................................<br />
lahir/umur<br />
…………………………… / ……………………. tahun;<br />
3. Kebangsaan : ........................................................................................<br />
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)<br />
5. Agama : ........................................................................................<br />
6. Pekerjaan : ........................................................................................<br />
7. Alamat tempat tinggal : ........................................................................................<br />
........................................................................................<br />
Berdasarkan penelitian, nama bakal calon yang bersangkutan pernah/tidak pernah *)<br />
dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai<br />
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang dancam dengan pidana penjara 5<br />
(lima) tahun atau lebih.<br />
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan<br />
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD<br />
Kabupaten/DPRD Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf g dan ayat (2)<br />
huruf c Undang-Undang Nomor 10 Tahun <strong>2008</strong> Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum<br />
Nomor <strong>18</strong> Tahun <strong>2008</strong> tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan<br />
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan<br />
Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.<br />
.................................., ......... ........................ <strong>2008</strong><br />
Kepala Kepolisian Republik Indonesia<br />
Resort .......................................................<br />
CAP<br />
(..................................................................)<br />
Keterangan :<br />
*) : Coret yang tidak diperlukan.
Change language