PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 ...

CONTOH
MODEL BB-1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : .....................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
4. Agama : ........................................................................................
5. Pekerjaan : ........................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ........................................................................................
........................................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya :
1. Warga Negara Republik Indonesia, umur ………… (........................................................) tahun;
2. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yaitu taat menjalankan kewajiban agama;
3. cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf a, huruf b, dan
huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
..................................., ........... .............................2008
Materai
Rp. 6.000,-
Yang menyatakan,
(..............................................)
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.