PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 18 TAHUN 2008 ...

CONTOH
MODEL BB-2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : .....................................................................................................
2. Tempat dan tanggal : ........................................................................................
lahir/umur
…………………………… / ……………………. tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
4. Agama : ........................................................................................
5. Pekerjaan : ........................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ........................................................................................
........................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai
dasar negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf f Undang-
Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun
2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/
Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
..................................., ........... .............................2008
Materai
Rp. 6.000,-
Yang menyatakan,
(..............................................)
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.