Buku 2 Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Guru - Kanwil ...

LAMPIRAN 9
FORMAT B1.1
DAFTAR PESERTA SERTIFIKASI GURU POLA PF 1
KABUPATEN/KOTA: __________________________
Instansi Tempat
No Nomor Nama
NUPTK NIP 2 Tempat & Tgl Lahir Bid Studi/Mapel/Bid. Jenjang/Jenis
Alamat
Urut Peserta Lengkap
Keahlian/Guru Kelas Sekolah 3 Bertugas
Peserta
Tem pat Tgl Nama Alamat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.
2.
Dst
………………………………., ………………..2012
Ketua PSG Rayon ____
(_____________________________________)
1 Format ini dicetak oleh dinas pendidikan kab/kota dari dalam SIM-NUPT.
2 Khusus PNS. Jika guru bukan PNS dikosongkan.
3 Khusus untuk guru, jika peserta adalah pengawas dan tidak memungkinkan diisi, kolom ini dikosongkan.
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Guru Dalam Jabatan Tahun 2012
163