panduan pengabdian - dp2m - Dikti

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMADARI USAHA KECIL MENENGAH DALAM PELAKSANAANPROGRAM PENERAPAN IPTEKS UNTUK PENGEMBANGAN UKMDALAM MEMACU EKSPOR NASIONAL NON-MIGAS*)Yang bertandatangan di bawah ini,1. Nama : ......................................................2. Jabatan di Usaha Kecil Menengah : .....................................................3. Nama Usaha Kecil Menengah : .....................................................4. Bidang Usaha : .....................................................5. Alamat Usaha Kecil Menengah : ……………………………………..Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana KegiatanProgram Penerapan Ipteks untuk Pengembangan UKM dalam Memacu EksporNasional Non-MigasNama Ketua Tim Pengusul : ....................................................Perguruan Tinggi : ....................................................Guna menerapkan IPTEKS dan mengembangkan produk ekspor yang sudahdisepakati bersama sebelumnya.Dengan ini menyatakan bersedia untuk turut memikul beban biaya kegiatan selamaprogram berjalan, yaitu sebesar Rp. …………… dalam 3 tahun, masing-masing Rp.…………….dalam tahun I, Rp. ………….dalam tahun II, dan Rp. ………………dalamtahun IIIBersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara UsahaKecil Menengah dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatankekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dantanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapatdigunakan sebagaimana mestinya.Kota, tanggal bulan tahun.Yang membuat pernyataan,MateraiRp. 6.000cap / tandatanganNama Jelas*) Diisi oleh masing-masing pengusaha pemilik anggota kelompok UKM MitraPanduan Pengelolaan Program Hibah DP2M Ditjen Dikti – 2006 171