ebook BB Pelatihan KSM Infrastruktur - P2KP

PNPM MANDIRI | PERKOTAANBahan Bacaan Kurikulum Pelatihan KSM 1Bahan Bacaan Pengertian KSM 3Bahan Bacaan Penyusunan Proposal atau Perencanaan Teknis 5Bahan Bacaan Pelaksanaan Konstruksi 24Bahan Bacaan Swadaya Masyarakat Bukan Sesuatu yang Mustahil 44Bahan Bacaan Pengendalian Pelaksanaan Konstruksi 46Bahan Bacaan Pengendalian Operasional dan Pemeliharaan (O&P) 50Bahan Bacaan Peraturan Penting Lingkungan 59Bahan Bacaan Pengamanan Sosial 64Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infrai

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPengertian KSMKSM LINGKUNGAN1. Pengertian KSM dan PanitiaKelompok Swadaya Masyarakat disingkat KSMadalah kumpulan orang/masyarakat yangmenyatukan diri secara sukarela dalam kelompokdikarenakan adanya ikatan pemersatu, yaituadanya kepentingan dan kebutuhan yang sama,sehingga dalam kelompok tersebut memilikikesamaan tujuan yang ingin dicapai.2. Peran KSM/PANITIA pada tahapPembangunan Infrasrtuktura) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatanPersiapan & Perencanaan Teknis kegiatanpembangunan sarana & prasarana, antara lainadalah : Membangun/MengembangkanOrganisasi KSM/PANITIA; Melakukan Perencanaan Teknis Pembangunan sarana & prasarana; Mensosialisasikan program PNPM; Mendorong masyarakat untuk berswadaya dalam pelaksanaan dan pemeliharaansarana & prasarana yang dibangun diwilayahnya;b) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatan pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana &prasarana, antara lain adalah : Melakukan pembuatan proposal Melakukan pelaksanaan konstruksi Melakukan pengendalian Operasional & Pemeliharaan (O&P)3. Tugas dan tanggungjawab KSM dalam Pembangunan InfrastrukturMeliputi;No Kegiatan Proses Hasil Keluaran1 Perencanaan Teknis (PembuatanProposal usulan kegiatan)1. Survey lokasi, harga bahan/ alat sertatenaga kerja2. Pembuatan proposal; Design gambar Pembuatan RAB Memilih kualitas bahan Identifikasi dampak lingkungandan sosial Membuat jadwal pelaksanaan Data lokasi/ peta lokasi/ koordinatlokasi kegiatan, Daftar harga Hasil total biaya pelaksanaanpembangunanBahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra3

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN Membuat struktur organisasipelaksana Membuat kesepakatan panitiaO&P Sertifikasi2 Pelaksanaan PembangunanKonstruksi3 Pengendalian KegiatanPembangunan4 Operasional & Pemeliharaan(O&P)1. MP2K Mobilsasi tenaga kerja Metode pengadaan bahan/ alat Pembahasan teknis pelaksanaanpembangunan2. Pembuatan LPJ; Ada pelaporan penggunaankeuangan Progres pembangunan fisik3. Pasca Pembangunan denganmempersiapan kepanitian O&P1. Kualitas Administrtasi;2. Kualitas Fisik;3. Pemanfaatan;1. Penyiapan pengurus dan anggotanya2. Membuat rencana kerja Warga mengetahui personil yangbertanggungjawab dalampenanganan O&P Warga paham apa yang harusdilakukan Memiliki jadwal didalammenjalankan O&P4Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPenyusunan Proposal atau Perencanaan TeknisLangkah-Langkah Penyusunan Usulan Kegiatan LingkunganSejalan dengan uraian umum mekanisme pelaksanaan kegiatan diatas, maka langkah awalpersiapan penyusunan usulan kegiatan adalah melakukan pengorganisasian KSM/PANITIA.Setelah kegiatan persiapan tersebut selesai maka dilakukan serangkaian kegiatan perencanaanteknis dalam rangka penyusunan Usulan kegiatan.Adapun langkah-langkah/proses kegiatan penyusunan usulan kegiatan lingkungan yang harusdilakukan oleh KSM (setelah persiapan diatas selesai), secara grafis dapat dilihat pada langkahlangkahpenyusunan usulan kegiatanBahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra5

PNPM MANDIRI | PERKOTAANGambar 2 : DIAGRAM ALIR TAHAP PERSIAPAN DAN PERENCANAAN TEKNIS (PENYUSUNAN DED dan PROPOSAL) KEGIATAN PLPBKPERSIAPANPELAKSANAAN PERENCANAAN TEKNIS / PENYUSUNAN DED dan PROPOSALPENILAIAN KELAYAKAN& PENETAPAN PROYEKDOKUMENRPLP-TPLPL K M / UPLPembentukanTim penyusunDEDCOACHING /KONSOLIDASITIM PENYUSUNDEDKepastianlegalitaslahanSurveyTeknisPrasarana(Photo 0%)SurveyHarga SatuanUpah/Bahan/AlatMenyusunPerkiraanWaktu & BiayaPekerjaanPenyusunanDEDPeta Lokasi/Site Plan,Gambar Teknis,PihakKetigaSwakelolaMasyarakatPembentukan Panitia Pengadaan, Pengumuman,Pendaftaran, Undangan, Penjelasan Kantor/LapanganRembugPengadaanPENETAPANPROYEKPenilaian KelayakanProposalKSMPEMBENTUKANORGANISASIPELAKSANACOACHINGPELAKSANAPengorganisasian &Teknis PenyusunanProposal KegiatanSURVEY & INVESTIGASISwadayaMasyarakatHargaSatuanUpah/BahanCalon TenagaKerjaRembugKesepakatanSwadayaRembugKesepakatan HargaPenyusunanRABRencanaJadwalRencanaPengadaanOrganisasiLapanganPernyataanKesiapanO&PBuku Perencanaan Teknis Kegiatan InfrastrukturPenyusunanDok. Proposal& Penyampaian ke BKM/TPPLangkah-langkah penyusunan Usulan kegiatan (Proposal) :1. Penyediaan Lahan2. Survey Teknis Prasarana3. Survey & Investigasi Swadaya Masyarakat4. Survey & Investigasi Harga Satuan Upah Bahan dan Alat5. Survey & Investigasi Calon Tenaga Kerja6. Rembug Warga Kesepakatan Swadaya7. Rembug Warga Kesepakatan Harga Satuan Upah Bahan dan Alat8. Pembuatan Desain/Gambar dan Spesifikasi Teknis9. Pengamanan Dampak Lingkungan dan Sosial10. Pembuatan Rencana anggaran Biaya (RAB)11. Penyususnan Jadwal Pelaksanaan12. Pembuatan Organisasi Pelaksana Lapangan13. Pembuatan Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan dan pemeliharaan (O&P)14. Penyusunan Dokumen Proposal15. Verifikasi Proposal6Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANLAMPIRAN - 4 :PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAANMASYARAKAT MANDIRI PERKOTAANCAKUPAN ISI :F1F-2TK 1F3RAB-1F-GbrF-PhotoF4USULAN KEGIATANPERNYATAAN KONTRIBUSI LAHANDAFTAR CALON TENAGA KERJAKESEPAKATAN SWADAYAKESEPAKATAN HARGAGAMBARPHOTOF5RAB 2RAB 4F6F7F8F9UJI IDENTIFIKASI DAMPAKDAFTAR KUANTITAS PEKERJAANRENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)JADWAL PELAKSANAANDAFTAR RENCANA PENGADAANTIM PELAKSANABahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra7

PNPM MANDIRI | PERKOTAANUSULAN KEGIATANKota/Kabupaten :Kecamatan :Kelurahan/Desa :Nama BKM :KSM/Panitia :Nama KSM/PanitiaJumlah Pengurus & AnggotaKSM/Panitia (Org)L P JumlahKegiatan : LingkunganNama Pekerjaan :VolumePekerjaanAlasan PembangunanPrasarana::LokasiPekerjaan: Dusun/RT/RW : ……………................................Kelurahan/Desa : ……………................................PenerimaManfaat: Jumlah : ……...... KK Miskin : ……...... KK Miskin : …...... %MetodeKonstruksi:GotongRoyongSemi GotongRoyongKerjasama PihakKetigaStatusTanah/LokasiKegiatan:8Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANFORM - 2PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:Nama : ...................................................No. KTP : ...................................................Pekerjaan : ...................................................Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun …………... ..............................Kel /Desa ………………........................., Kab./Kota ..............................................Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ............................................. Tanggal........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikankontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun/Ijin Dilewati selama ........... tahun/Gantirugi*), berupa :Bentuk KontribusiVolume& Satuan AssetAlamatAssetSketsa Peta Lokasi1. Tanah/Lahan2. Tanaman Produktif3. Asset lainnya(sebutkan)Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................Cantumkan :1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan danbelakang tanah warga2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi4. Batas bagian tanah yang akan diberikan5. Orientasi lokasi (arah mata angin)Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakatumum sesuai rencana kegiatan : ............................................................., di Lokasi............................................................. oleh KSM : ....................................................................Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.……………….. , …………………………. 20.....Yang Menerima,Lurah/Ka Desa(_______________________)Yang Memberikan,PemilikMateraiRp.6.000(_______________________)Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra9

PNPM MANDIRI | PERKOTAANMengetahui :Nama Jabatan TandatanganBKM/ MewakiliKetua KSMKetua RT/ Mewakili*) Pilih yang sesuai;10Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANTK - 1Diverifikasi Oleh :Faskel Teknik,Diverifikasi Oleh :UPL,Dibuat Oleh :Ketua KSM(………………………..)(………………………..)(………………………..)Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra11

PNPM MANDIRI | PERKOTAANBERITA ACARAHASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKATFORM-3Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 200…. bertempat di........…………………… Kelurahan/Desa …………………., telah dilaksanakan RembugKesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan :......................................................, oleh KSM : ......................................................Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatanKSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untukmemberikan swadaya sebagai berikuti :JenisSwadayaVolumeSat.JenisSwadayaVolume1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan :a. Mandor HOK a. Truk/Mobilb. Kepala Tukang HOK Pengangkutc. Tukang HOK b. Mesin Gilasd. Pekerja HOKJuml. Laki-laki (L) Org 4. AdministrasiJuml. Perempuan (P)Org2. Bahan : 5. Dana/Uang Tunai Rp.a. Batu Kali M3b. Semen Zak 6. Tanah/ Tanaman :c. Kerikil M3 a. Tanah M2d. Pasir M3 b. Tanamane. Benang/Ember/ ProduktifBtgLinggis/Cangkul,dllc. Asset LainnyaDst7. KonsumsiSat.Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.……………………………. 200….Mengetahui,Dibuat,BKM/UPL, Lurah/Ka. Desa Ketua KSM/Panitia(……………..………) (……………………) (……………………)12Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANAtas nama warga masyarakat ,No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan1Ketua RT …..2Ketua RW …..Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra13

PNPM MANDIRI | PERKOTAANRAB-114Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANFORM –Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra15

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untukFORM-4FORM-Photo16Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANdibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?No BUTIR / ITEM YA TIDAK1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yangsecara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;3. Pembebasan Lahan;4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbanganpolitik, dll);5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti : Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungiseperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutanbakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, HutanWisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, CagarBudaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah; Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; . Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dangas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dandiberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air danudara. Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasukpestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya; Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produktembakau atau produk yang mengandung tembakau. Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon; Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya(termasuk kategori limbah berbahaya- B3); Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatanperkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan; Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistempersampahan kota yang sudah ada; Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada ataudrainase tanpa pembuangan akhir;. Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan olehmasyarakat; Berdampak negatif terhadap penduduk asli; Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baikyang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihakketiga lainnya;9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaanserta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri PerkotaanDiverifikasi Oleh :Faskel Teknik,Diverifikasi Oleh :UPL,Dibuat Oleh :Ketua KSM( ..................................... )( ................................... )( .................................. )Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra17

PNPM MANDIRI | PERKOTAANDAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGANFORM-5Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensidampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut.Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saatperkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwaseluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.NoPOTENSI/SUMBER DAMPAKNEGATIFUPAYA PENANGGULANGAN/MITIGASIPEMANTAUANPENYELESAIAN(50%) (100%)Diverifikasi Oleh :Faskel Teknik,Diverifikasi Oleh :UPL,..............................................., ............................20....Dibuat Oleh :Ketua KSM(………………………..)(………………………..)(………………………..)18Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANRAB-2Diverifikasi Oleh :Faskel Teknik,Diverifikasi Oleh :UPL,Dibuat Oleh :Ketua KSM(………………………..)(………………………..)(………………………..)Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra19

PNPM MANDIRI | PERKOTAANRAB - 4Diverifikasi Oleh :Faskel Teknik,Diverifikasi Oleh :UPL,Dibuat Oleh :Ketua KSM(………………………..)(………………………..)(………………………..)20Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANFORM – 6Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra21

PNPM MANDIRI | PERKOTAANSTRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN(KSM/Panitia)SekretarisKSM/PANITIAKetuaFORM-8BENDAHARAPELAKSANAL O G I S T I KKetua Regu Kerja/Ketua Regu Kerja/MASYARAKATSUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :No N A M A P O S I S I1. Ketua/Penanggungjawab2. Sekretaris3. Bendahara4. Pelaksana Lapangan5. Logistik/Pengadaan6. Ketua Regu Kerja (Mandor)7. Ketua Regu Kerja (Mandor)DstSusunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSMDiverifikasi Oleh :Faskel Teknik,(………………………..)Diverifikasi Oleh :UPL,(………………………..)Dibuat Oleh :Ketua KSM(………………………..)22Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANSURAT PERNYATAAN KESANGGUPANFORM-9PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANAYang bertanda tangan dibawah ini, kami :Nama: …………………..................................………............................Jabatan: Ketua KSM............. ………………………................................,Kel./Desa ................................. Kecamatan ...........................................................................................................Kab./KotaAlamat: Jl. .................................... Dusun/RT/RW ……………............Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang kami bangun, yaitu :No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)1.2.dstStruktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut akan kami sampaikansetelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.Yang Menyatakan ,Ketua KSM ………………MateraiRp.6.000……………….. , …………………………. 20.....(……………………………)Mengetahui :Nama Jabatan TandatanganBKM/MewakiliUPLKetua RT/MewakiliKetua RT/MewakiliBahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra23

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPelaksanaan KonstruksiPelaksanaan pembangunan Konstruksi pada kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan dibagi dalam 2(dua) ketgori, yaitu:1. Langkah langkah Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan (Konstruksi)Persiapan Pelaksanaan1. Penyiapan organisasi O&P2. Penajaman Rencana Kerja3. Penandatangan Surat PerjanjianPemanfaatan Dana-Lingkungan (SPPD-L)4. Musyawarah Persiapan PelaksanaanKonstruksi (MP2K)5. Pelatihan (Coaching) Teknis danAdministrasi Pelaksanaan Konstruksi6. Sosialisasi Kegiatan7. Pembuatan & Pemasangan PapanNama KegiatanPelaksanaan Pembangunan1. Pencairan Dana (Uang Muka dan Termin)2. Mobilisasi Tenaga Kerja/Bahan/Alat3. Musyawarah Pengadaan Bahan dan Alat4. Praktek Kerja dilapangan /”On the Job Training”(OJT)5. Pelaksanaan Konstruksi/Fisik6. Supervisi Pelaksanaan Konstruksi7. Rapat Evaluasi Kemajuan Lapangan8. Pemantauan Dampak Lingkungan kondisi 50% &100%9. Membuat Dokumentasi (Photo-photo) kondisi50%, 100%;10. Perubahan Pekerjaan dilapangan11. Penyelesaiaan pekerjaan KSM12. Pemeriksaan/Sertifikasi Kegiatan2. Pembuatan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) KegiatanLaporan Pertanggung Jawaban (LPJ) kegiatan adalah merupakan laporan hasilpekerjaan/pembangunan yang dilakukan oleh KSM Lingkungan selama ini dimana berisi antaralain;1. Laporan penggunaan dana, adalah untuk mengetahui besarnya dana yang digunakan agartidak menyimpang dengan RAB pada proposal usulan2. Laporan perkembangan kemajuan pekerjaan, adalah sebagai alat kontrol untuk mengetahuiperkembangan kegiatan pelaksanaan dari hari ke hari agar tidak terjadi penambahan bahanmaterial/alat atau jumlah hari kerja diluar perkiraan sebelumnya3. Laporan akhir dari pekerjaan/ pembangunan, adalah untuk melihat bagaimana pekerjaanitu selesai secara fisik dan ini semua dapat dikaitkan dengan keuangan,bahan/material/alat, tenaga kerja, kualitas dllSebelum melakukan pembuatan LPJ diharapkan agar KSM menyiapkan, antara lain;1. Identifikasi berbagai nota pembelanjaan yang ada2. Melengkapi dokumen-dokumen pengisian LPJ24Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANDokumen yang harus ada di LPJ kegiatan Infrastruktur/Lingkungan :A. Data Usulan KegiatanB. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)C. Laporan Akhir Pekerjaan :1). Kemajuan Fisik Pekerjaan terakhir (100%), adalah Nilai prosentase (dan volume) yang telah dicapaioleh keseluruhan kegiatan, termasuk sisa pekerjaan yang belum dikerjakan. Kemajuan pelaksanaanpekerjaan dibuat berdasarkan tiap bagian pekerjaan dan dihitung bobot atau persentasenya terhadaphasil akhir keseluruhan pekerjaan.2). Realisasi dana, adalah besarnya dana yang telah terealisasi (pencairan BLM, Realisasi Swadaya danRealisasi Dana Lain-lain (bila ada).3). Realisasi Penggunaan Dana BLM dan Penggunaan Swadaya, yaitu Realisasi penggunaan dana BLMdan realisasi Swadaya untuk kegiatan konstruksi (dirinci untuk komponen upah, bahan, alat,administrasi dan konsumsi).4). Realisasi Tenaga Kerja, adalah realisasi penggunaan tenaga kerja baik dari sumber dana BLM maupunSwadaya (jumlah HOK, Jumlah Tenaga Kerja (L/P/Miskin);D. Dokumentasi Foto kegiatan 0%, 50% dan 100%E. Gambar Akhir (Denah, Potongan, Tampak).F. Lembar Sertifikasi Kegiatan.G. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)H. Lembar Pemeriksaan Safeguard LingkunganI. Lembar Pemeriksaan Safeguard SosialJ. Laporan Pembukuan Panitia :1. Buku Tabungan KSM di Bank (Form KSM L-1)2. Buku Kas (Form KSM L-2)3. Buku Transport Bahan dan Alat (Form KSM L-3)4. Buku Material dan Peralatan (Form KSM L-4)5. Ongkos Tenaga Kerja (Form KSM L-5)6. Administrasi (Form KSM L-6)7. Lampiran bukti pengeluaran.Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra25

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAANMASYARAKAT MANDIRI PERKOTAANJENIS - 1: ........................................................................KEGIATAN 2: ........................................................................JUMLAH - 1. REALISASI SWADAYA : Rp .....................................BIAYA 2.PNPM/ BLM : Rp .....................................NAMA KSM : ......................................................................................................ALAMAT : ......................................................................................................CAKUPAN ISI :SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANALINGKUNGANKEMAJUAN FISIK PEKERJAANREALISASI DANAREALISASI PENGGUNAAN DANA BLMDAN SWADAYARELAISASI TENAGA KERJADOKUMENTASI FOTO KEGIATANGAMBAR AKHIR (DENAH, TAMPAK, POTONGAN)LEMBAR SERTIFIKASI KEGIATANBERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAP2)LEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD LINGKUNGANLEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD SOSIALBUKTI LAPORAN PEMBUKUAN PANITIA26Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANUSULAN KEGIATANKota/Kabupaten :Kecamatan :Kelurahan/Desa :Nama BKM :KSM/Panitia :Nama KSM/PanitiaJumlah Pengurus & AnggotaKSM/Panitia (Org)L P JumlahKegiatan : LingkunganNama Pekerjaan :VolumePekerjaanAlasan PembangunanPrasarana::LokasiPekerjaan: Dusun/RT/RW : ……………................................Kelurahan/Desa : ……………................................PenerimaManfaat: Jumlah : ……...... KK Miskin : ……...... KK Miskin : …...... %MetodeKonstruksi:GotongRoyongSemi GotongRoyongKerjasama PihakKetigaStatusTanah/LokasiKegiatan:Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra27

PNPM MANDIRI | PERKOTAANSURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANALINGKUNGAN (SPPD-L)PNPM MANDIRI PERKOTAANProyek: PNPM MANDIRI Perkotaan Tahun Anggaran200… 1)Paket Perjanjian Kerja : Pekerjaan/Kegiatan ..................... 2)No Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan : ….................. 3)Berdasarkan :1. Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan BLM (SPPB BLM) antara BKM dengan PenanggungjawabOperasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan Kec....................... Kab./Kota...................... 5) , Nomor : ..................... tanggal.............................. 5)Kami yang bertandatangan dibawah ini :I. Nama : ..................................................................... 6)Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ................................ 7)Desa/Kelurahan ........................…, Kecamatan .......................…, Kabupaten/Kota.......................…, Provinsi .......................… 8)Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan dan disyahkan/dicatatkan di Notaris..............................…, tanggal ................................ 9)Alamat : ..................................................................… 10)Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMAII. Nama : ..................................................................... 11)Jabatan : Ketua KSM/Panitia*) ................................. 12) ,Desa/Kelurahan ........................…, Kecamatan .......................…, Kabupaten/Kota.......................… Provinsi .......................… 13)Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan disyahkan/dicatatkanpada buku register BKM tentang KSM dengan No. Induk..............................… 14),Alamat : ..................................................................… 15)Selanjutnya disebut PIHAK KEDUAMaka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut, hal-halsebagai berikut :PASAL 1LINGKUP PEKERJAANPIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan, yaitu :Nama Paket/Jenis Pekerjaan : ...................................................................... 16)Lokasi : .......................................................................................... 17)28Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPASAL 2DOKUMEN PERJANJIAN KERJADokumen Perjanjian Kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan bagiandari Perjanjian Kerja ini, yaitu :(1) Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)(2) Persyaratan Umum Perjanjian sebagaimana terlampir(3) Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pembangunan Sarana & Prasarana(4) Dokumen Usulan Proposal Pelaksanaan Kegiatan (termasuk catatan/perubahan hasilverifikasinya) :(i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan(ii) Struktur Organisasi dan Usulan Tim Pelaksana Kegiatan KSM(iii) Rencana Anggaran Biaya Pelaksanaan & Kuantitas Pekerjaan(iv) Daftar Usulan Tenaga Kerja(v) Gambar Rencana(iv) Adendum, bila adaPASAL 3JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan dihitungsejak Tanggal Mulai Kerja, adalah……… 18) (.................................…… 19) hari kalender kerja).3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah pihak yangbersangkutan. Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah Mulai Kerja.PASAL 4JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJAJumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini,sebagaimana dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Usulan ProposalPelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA bersangkutan, sebesar : Rp.....................................(........................................................ Rupiah) 20) tanpa Pajak Pertambahan Nilai (PPN).PASAL 5HAK DAN KEWAJIBAN5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan sebagaimanadimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan serta gambar-gambarkerja dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.5.2. PIHAK KEDUA berkewajiban :(1). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan dengan penuh ketelitian dankesungguhan, serta menyediakan tenaga teknis pelaksana lapangan (atau mandor),tenaga kerja, bahan-bahan bangunan, peralatan kerja, pengangkutan ke atau darilapangan dan di dalam atau disekitar pekerjaan, serta melaksanakan segala sesuatu baikyang bersifat permanen maupun bersifat sementara yang diperlukan untuk mendukungpelaksanaan, penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan.(2). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai denganspesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam perjanjian ini sampai diterima baik olehKonsultan Manajemen Wilayah, kecuali apabila menurut hukum ataupun secara fisik tidakmungkin dilakukan.(3) Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura ataulainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan proposal kegiatanKSM/Panitia sebelumnya;(4) Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang telahdilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi atau sesuaiperintah yang disampaikan oleh KMW.Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra29

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN(5) Membuat papan nama pekerjaan dilokasi pekerjaan;(6) Membuat administrasi dan laporan kemajuan pekerjaan secara berkala maupun laporanakhir pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan dilampiri photophotokegiatan.(7) Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUA tidak bersediaataupun secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk memanfaatkankembali sisa dana tersebut maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikannya kepada PIHAKPERTAMA.5.2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :(1). Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan pekerjaanpada waktu dan dengan cara yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.(2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar mutukonstruksi dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal iniselanjutnya secara harian akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan (UPL).5.3 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada persyaratan umumperjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini.PASAL 6TAHAP PENCAIRAN6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akandilaksanakan dalam 3 (tiga) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;6.2. Tahap Pertama sebesar 30 % (tigapuluh per seratus) dari nilai SPPD-L diberikan sebagaiuang muka setelah penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada jaminan/BankGaransi. PIHAK PERTAMA mengajukan surat permintaan pembayaran dengan melampirkanRencana Kerja dan Rencana Penggunaan Dana (RPD);6.3. Tahap Kedua sebesar 60 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telahmencapai minimum sebesar 30% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana(LPD) dan Laporan Mingguan/Bulanan terakhir dan Surat Pernyataan KesanggupanMenyelesaikan Seluruh Kegiatan Fisik.6.4. Tahap Ketiga sebesar 10 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telahmencapai minimum sebesar 90% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana(LPD), Laporan Mingguan/Bulanan terakhir.PASAL 7SANKSI7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau PJOK, apabila PIHAKKEDUA terbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis atau ditemukan adanyapenyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUAberupa penghentian sementara pencairan dana dan atau pemutusan perjanjian dan ataupengembalian dana dan atau sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku.7.2. Bentuk-bentuk sanksi tersebut sebagaimana diuraikan secara rinci pada Persyaratan UmumPerjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan.PASAL 8PENYELESAIAN PEKERJAAN8.1. Setelah pekerjaan selesai 100% atau minimal 97%, PIHAK KEDUA berhak mengajukan secaratertulis kepada PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk melakukan Sertifikasi Pekerjaan.8.2. Hasil Sertifikasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh kedua belah pihak danKMW ini dituangkan dalam Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2).30Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPASAL 9PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAANPIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana dan prasaranayang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.PASAL 10KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)10.1 Selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari dari hari terjadinya keadaan memaksa, Para Pihakharus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan tepat apayang harus dilakukan dalam keadaan itu.10.2 Yang dimaksud “Keadaan Memaksa” (“Force Majeure”) adalah sebagai suatu kejadian yangtidak dapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang menyebabkan salah satupihak tersebut tidak mungkin melaksanakan tanggungjawabnya, atau tidak dapatmelaksanakan tugasnya; Keadaan seperti itu termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang,huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai, banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya,pemogokan masal (kecuali apabila dalam hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguanindustri tersebut, Kedua belah pihak atau salah satu pihak memiliki kemampuan untukmencegah terjadinya Keadaan Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah.10.3 Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau tindakandisengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat menduga hal-halsebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan konsekuensi dari adanyaSPPD-L, (B) menghindari atau mengatasi kendala dalam pelaksanaan kewajiban-kewajibanyang ditentukan dalam proyek.10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaanmemaksa tidak dapat dikenai sanksi.PASAL 11PENYELESAIAN PERSELISIHAN(a) Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan yangtimbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam SPPD-L ini atauperselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini .(b) Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapatdiselesaikan secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapatmenyelesaikan melalui ketentuan hukum yang berlaku.Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra31

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPASAL 12PENUTUPSurat Perjanjian Pemanfaatan Dana Sosial (SPPD-L) ini dianggap sah setelah ditandatangani olehkedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah, dan dibuat dalam rangkap 3(tiga), terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan 1 (satu) lembar asli tanpamaterai, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA........................, ................ - ......... 200 ... 20)PIHAK PERTAMA,Koordinator Badan Keswadayaan MasyarakatPIHAK KEDUA,Ketua KSM/Panitia*)Meterai...............……..........…… 7) ……………….................... 13)Mengetahui,Konsultan Manajemen Wilayah………………………………… 21 )32Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANBahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra33

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN34Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANBahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra35

PNPM MANDIRI | PERKOTAANNama KSM/Panitia : …………………………... Desa/Kelurahan : ……………………………….36Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANJenis Kegiatan : . ..……………………….. Kecamatan : ……………………………....Volume : . ..……………………….. Kota/Kabupaten : ……………………………….Progres Fisik : . ..………… % KMW/Provinsi : ……………………………….SERTIFIKASI INFRASTRUKTURNoBerilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuaiBUTIR SERTIFIKASIA. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN1 Apakah Panitia sudah memperoleh pelatihan/coaching mengenai cara perencanaan teknis,pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?2 Apakah kelayakan Teknik Kegiatan Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim KMW ?3 Apakah Panitia melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima denganspesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukanpekerjaan?5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamananbagi pemakai ?6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi?(Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form 5,Proposal)8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dariPanitia ?9 Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan &Pemeliharaan Prasarana ?10 Apakah Panitia telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?PENILAIANTIDAYAKCATATANB. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAANTotal Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :NoURAIANKEGIATANKESESUAIANVOLUMECACAT & KEKURANGANREKOMENDASI PERBAIKAN123456789Dst1. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKATa. Nilai BLM (SP3 s/d perubahan terakhir...bila ada) : Rp ..................................Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra37

PNPM MANDIRI | PERKOTAANb. Jumlah dana SP3 yang telah terserap dari BKM : Rp ..................................c. Sisa dana SP3 (a-b) : Rp ..................................d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp ..................................e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp ..................................f. Prosen Realisasi Swadaya terhadap total nilai kegiatan (dx100%) : ................. %Kesimpulan & Rekomendasi :Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudianhari ditemukan ada ketidak sesuaian maka bersedia mempertanggung jawabkan danmenerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.Faskel Infra,Tim Sertifikasi;U P L,Ketua KSM,( .................................. )Askot Infrastruktur,( .................................... )( .................................... )( .................................... )CATATAN; Lampirkan copy Checklist Daftar Uji Identifikasi Lingkungan yang telah terisiBERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (BAP2)38Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANNomor : ..............................................Pada hari ini, ................................ tanggal ....................... bulan ..................... tahun.................., kami yang bertanda tangan dibawah ini masing masing:ii. Nama : ................................................................Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ...................................................Kel/Desa..............................................,Kecamatan ......................................Kab/Kota .............................................Alamat :..............................................................................................................................................................................................................Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMAiii. Nama : ................................................................Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ...................................................Kel/Desa..............................................,Kecamatan ........................................Kab/Kota .............................................Alamat : ..........................................................................................................................................................................................................Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUABerdasarkan :a. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)/ Perubahan terakhir:Nama Pekerjaan : ...................................................................Volume (sesuai perubahan : ...................................................................Terakhir)Nomor : ...................................................................Tanggal : ...................................................................b. Laporan Dwi-mingguan TerakhirNomor : ...................................................................Tanggal : ...................................................................Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan sampai saat ini sebesar .................. %Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan yangtelah dilakukan bersama sama oleh UPL, pihak KSMdan Konsultan Manajemen Wilayah (TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*), disepakati:Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra39

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN1. KSM telah membentuk Organisasi (Pengelola) Pemanfaatn dan Pemeliharaan danbertanggungjawab atas pelaksanaan pemeliharaan Infrastruktur yang telah dibangun;2. Status Penyelesaian Fisik Pekerjaan yang telah dicapai, adalah*);a. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100%b. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100%, namun masih perlku dilakukanpenyempurnaan pada beberapa pekerjaan berikut;No Jenis Pekerjaan Pekerjaan yang perlu disempurnakan12345dstPenyempurnaan pekerjaan tersebut diatas akan diselesaikan oleh KSM/Panitia selambatlambatnya tanggal ................................................ atau sebelum dilaksanakan LaporanPertanggungjawaban KSM.3. Status pencairan dana BLM pada saat pemeriksaan sebagai berikut:a) Nilai SPPD-L (s/d perubahan terakhir...bila ada) : Rp ...........................................b) Jumlah dana SPP-L yang telah terserap dari BKM : Rp ...........................................c) Sisa dana SPP-L (a-b) : Rp ...........................................4. Capaian atas kemanfaatan/ fungsi infrastruktur yang dibangunterhadap tujuan awalnya*) :TercapaiTidak TercapaiDemikian Berita Acara ini kami buat rangkap ................ (..........) dalam keadaan sehat tanpa adaunsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapatdipertanggungjawabkan kebenarnya.PIHAK KEDUAKSM,PIHAK PERTAMABKM/ UPL,( ......................................... )Disetujui OlehKonsultan Manajemen Wilayah( .............................................. )MengetahuiPJOK,( ......................................... )TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*( ............................................. )Keterangan:*) pilih yang sesuaiLampirkan copy formulir Sertifikasi yang telah terisi40Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANFORM - 2PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:Nama : ...................................................No. KTP : ...................................................Pekerjaan : ...................................................Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun …………... ..............................Kel /Desa ………………........................., Kab./Kota ..............................................Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ............................................. Tanggal........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikankontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun/Ijin Dilewati selama ........... tahun/Gantirugi*), berupa :Bentuk Kontribusi1. Tanah/Lahan2. Tanaman Produktif3. Asset lainnya(sebutkan)Volume& Satuan AssetAlamatAssetCantumkan :Sketsa Peta Lokasi6. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan danbelakang tanah warga7. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas8. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi9. Batas bagian tanah yang akan diberikan10. Orientasi lokasi (arah mata angin)Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umumsesuai rencana kegiatan : ............................................................., di Lokasi ............................................................. oleh KSM :....................................................................Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.……………….. , ………………………….20.....Yang Menerima,Lurah/Ka Desa(_______________________)Yang Memberikan,PemilikMaterai(_______________________)Rp.6.000Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra41

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untukdibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?No BUTIR / ITEM YA TIDAK1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara langsungberada didalam lokasi rumah ibadah;3. Pembebasan Lahan;4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll);5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti : Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti : KawasanHutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove), KawasanResapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, TamanNasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasipeninggalan sejarah; Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; . Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas kecualikegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan diberikan sertifikat olehBappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan udara. Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk pestisida danherbisida, dan produk terkait lainnya; Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau atauproduk yang mengandung tembakau. Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon; Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya (termasukkategori limbah berbahaya- B3); Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan. PengadaanKayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan; Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota yangsudah ada; Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainasetanpa pembuangan akhir;. Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh masyarakat; Berdampak negatif terhadap penduduk asli; Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;FORM-48. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungandengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihakketiga lainnya;9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidaksejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri PerkotaanDiverifikasi Oleh :Faskel Teknik,( ..................................... )Diverifikasi Oleh :UPL,( .................................... )Dibuat Oleh :Ketua KSM( .................................. )42Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANFORM-5DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGANHasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensidampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut.Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saatperkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwaseluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.NoPOTENSI/SUMBER DAMPAKNEGATIFUPAYA PENANGGULANGAN/MITIGASIPEMANTAUANPENYELESAIAN(50%) (100%)Diverifikasi Oleh :Faskel Teknik,Diverifikasi Oleh :UPL,..............................................., ............................20....Dibuat Oleh :Ketua KSM(………………………..)(………………………..)(………………………..)Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra43

PNPM MANDIRI | PERKOTAANBlitar, 14 April 2010Swadaya Masyarakat Bukan Sesuatu yang MustahilPNPM Mandiri Perkotaan, sebagai programpemberdayaan, sejak awal sudah mengedepankanpentingnya swadaya masyarakat. Dana BantuanLangsung Masyarakat (BLM) hanya stimulan yangdiharapkan bisa menggerakkan peran serta masyarakatsecara aktif dalam melaksanakan kegiatan, salahsatunya adalah swadaya masyarakat.Pertanyaan yang sering muncul ketika masalah swadayadisosialisasikan adalah apakah swadaya masyarakat bisadirealisasikan? Apakah masyarakat mau berswadaya?Ternyata pertanyaaan-pertanyaan di atas menemukanjawabannya di Desa Gogodeso, Kecamatan Kanigoro,Kabupaten Blitar.“Awal menyusun program, menyertakan swadaya sepertinya suatu hal yang berat untukdirealisasikan. Akan tetapi, ketika hal tersebut disosialisasikan secara intensif ke masyarakat,khususnya masyarakat sekitar lokasi, ternyata tanggapan masyarakat sungguh di luar dugaan.Rencana swadaya tidak hanya terpenuhi, tapi malah melampaui target yang direncanakan,” jelasKoordinator BKM Jaya Makmur, Desa Gogodeso Ahmad Mundir.Menurut Unit Pengelola Lingkungan (UPL) BKM Jaya Makmur Lilik Harmono, program pembangunanjalan makadam merupakan salah satu kegiatan masyarakat di bidang lingkungan. Saat itumasyarakat lingkungan RT 01, 03/RW 12 melihat kebutuhan jalan ini sangat mendesak untuk segeradiselesaikan.Warga lingkungan pun sepakat membuat usulankegiatan berupa pembangunan jalan makadam, dengancara membentuk KSM Lingkungan yang diberi namaKSM Brantas Hulu II yang beranggotakan tujuh orang.“Jalan yang diusulkan merupakan jalur utama DesaGogodeso yang menghubungkan Dusun Gogodesodengan Dusun Dogong. Jalan ini juga merupakan jalurperekonomian yang dipergunakan oleh banyakmasyarakat, termasuk di dalamnya adalah masyarakatmiskin,” ungkap Ketua KSM/Panitia Brantas Hulu IIAbdul Karim.Usulan yang disampaikan bukan hanya untukmemanfaatkan dana BLM PNPM saja, masyarakat juga44Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANtelah memperhitungkan kemampuan swadaya yang bisa mereka sediakan. Akhirnya, padapelaksanaan pembangunan jalan makadam, masyarakat mampu membuktikan keswadayaan yangtelah mereka rencanakan.Selain dengan cara pengerjaan gotong-royong, keswadayaaan masyarakat juga diwujudkan denganmemberikan bantuan material maupun konsumsi dari ibu-ibu untuk kaum bapak yang gigihmembangun lingkungannya. Rencana awal jalan makadam adalah sepanjang 310 meter, ternyatabisa direalisasikan sampai 1.000 meter, dengan menyerap dana BLM PNPM Mandiri Perkotaansebesar Rp21 juta dan dana swadaya Rp30 juta dari yang semula diperkirakan hanya Rp6,3 juta.Kini, masyarakat bisa berbangga diri dan merasakan betul manfaat dari pembangunan jalanmakadam. Selain bisa melaksanakan dengan baik, juga dapat membuktikan bahwa swadaya bukansesuatu yang tidak mungkin untuk direalisasikan.“Pembangunan jalan makadam di RT 01, 03/RW 12 bisamenjadi contoh bahwa swadaya masyarakat bukansesuatu yang sulit untuk diwujudkan. Dengan sosialisasiyang benar dan terus-menerus sebelum pelaksanaan,swadaya menjadi sesuatu yang mudah untukdiwujudkan. Semoga kita bisa menularkan hal ini padakegiatan-kegiatan lain, baik yang termasuk dalamprogram PNPM Mandiri Perkotaan maupun programprogramlain,” imbuh Ahmad Mundir.Akhirnya setelah pekerjaan rampung, masyarakat RT 01,03/RW 12 bisa tidur nyenyak dan berharap mimpi indah.Karena esok pagi, ketika sang surya menyunggingkansenyumnya di permukaan bumi dan warga RT 01, 03/RW 12 terbangun dari tidurnya, pemandanganbaru di lingkungannya akan tertampil. Yakni, sebuah karya nyata dari saudara-saudaranya.Teriring senyum, terucap kata lirih, ”Ternyata masih ada kepedulian di lingkungan tercinta ini.Lingkunganku rupanya masih peduli. Apa yang selama ini hanya mimpi telah terwujud nyata. Jalanbaru dan semangat baru, yaitu semangat untuk berswadaya.” (Indra Budi Cahyanto, SeniorFasilitator/Dieni Kurnia Rahmawati, Fasilitator Teknik/Candra Ayu Kusumawati, FasilitatorPemberdayaan Masyarakat/Yosa Hadarisma Ardhi, Fasilitator Ekonomi, Tim Askot Kabupaten/KotaBlitar, Tim 18 Kanigoro, KMW XVI PNPM Mandiri Perkotaan Jawa Timur; Firstavina)Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra45

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPengendalian Pelaksanaan KonstruksiYang dimaksud dengan Pengendalian Pelaksanaan Pembangunan Konstruksi adalah segala bentukaktifitas kegiatan yang terkait proses pelaksanaan, baik secara administratif maupun pembangunanfisik dapat diterjemahkan sebagai berikut;1. Kualitas AdministrasiNo Proses Kegiatan Keluaran1 Sesuai dengan proposal usulan kegiatan Tidak terjadi kesalahan didalam pelaksanaan2 Effisiensi biaya Dapat lebih murah dari kegiatan sejenis selain PNPM3 Sesuai hasil Pemetaan Swadaya Hasil kegiatan dapat termanfaat dan tepat sasaran4 Kelengkapan Laporan PertanggungJawaban (LPJ) Adanya daftar absen pekerja, buku kas keluar masuk barang material/alat RAB realisasi Foto hasil pelaksanaan Hasil Sertifikasi kegiatan Dan Berita Acara1. Kualitas FisikNo Proses Kegiatan Keluaran1 Menentukan bahan material dan alat Bahan material dan alat benar benar baik dan terjamin2 Menentukan jenis konstruksi Konstruksi tersebut telah benar dan sesuai sehingga dapat bertahanlama3 Prosedur pelaksanaan sesuai pedoman Dapat meminimalisir ketidak sesuaian pelaksanaan dilapanganteknis pelaksanaan Diharapkan dapat sesuai dengan ketentuan teknis ke-PU-an4 Waktu yang tepat 5 Tenaga kerja yang handal Hasil kegiatan prasarana dapat dijamin6 Pemahaman UPL UPL dapat paham dan mengerti pengendaliannyaPengertian :Penggunaan Istilah Pengendalian sering diartikan sama dengan pengawasan/supervisi tetapi juga seringdiartikan berbeda. Dalam istilah yang berbeda, pengawasan berhenti sampai pada proses adanyatemuan/penyimpangan pelaksanaan dari rencana/standarnya, termasuk rekomendasi/tindaklanjutnyasedangkan pengendalian sampai pada dilakukannya tindakan perbaikan atas penyimpangan tersebut.Pengawas hanya sampai pada memberikan saran tindaklanjut/perbaikan atas temuan sedangkantindaklanjutnya dilakukan oleh pengendali. Jadi Pengendalian lebih luas dari sekedar pengawasan/supervisi.Sasaran/Keluaran Pengendalian :• Kegiatan/Pekerjaan terlaksana secara benar, lancar (terkoordinasi) dan terarah menuju perwujudan46Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANbangunan yang direncanakan;• Meningkatnya kemampuan dari personil organisasi pelaksana pekerjaan untuk melaksanakantugas/kegiatan yang menjadi tanggungjawabnya secara benar dan teliti;• Dilakukan tindakan perbaikan atau penyelesaiaan atas temuan penyimpangan/ kesalahan/kekurangandari setiap pekerjaan sehingga dapat kembali sesuai dengan standar yang telahdipersyaratkan/direncanakan sebelumnyaPelaku Pengendalian Kegiatan Lingkungan :Askot Infra / Fasilitator kelurahanMasyarakatRelawan bersama UPL dan BKMKSMLangkah-Langkah Pengendalian :1. Buatlah/Rencanakan :(1). Ditentukan/dipilih ”mana yang ingin dikendalikan”;(2). Tetapkan ”suatu satuan ukuran;(3). Tetapkan ”suatu Patokan/Standar” dari satuan ukuran;(4). Buat instrumen pengukuran Patokan dilapangan, sesuai satuan ukuran pekerjaan yang telah ditetapkan;Lakukan/Laksanakan :5) Lakukan Supervisi/Pengawasan (Membimbing, Mengarahkan) agar kemampuan mereka (personilpelaksana pekerjaan) terus meningkat dalam melaksanakan tugas dengan benar dan teliti.6) Lakukan Inspeksi atau pengecekan/pemeriksaan terhadap pelaksanaan tugas/kegiatan yangdilaksanakan.7) Lakukan Pengukuran dan pelaporan hasil pemeriksaan berdasarkan instrumen yang telah Andapersiapkan, Lalu Evaluasi Hasil Pelaksanaan (Bandingkan hasil pengukuran dengan standar/patokannyadan lakukan penilaian untuk mengetahui apakah ada penyimpangan). Pengukuran/penilaian pelaksanaansesuai standar pengukuran kegiatan tersebut8) Tentukan dan Lakukan tindakan koreksi/penyelesaian masalah yang terjadi (penyimpangan negatif) bilaada atau Berikan pujian yang sesuai atas keberhasilan (penyimpangan positif);Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra47

PNPM MANDIRI | PERKOTAANContoh Check List Pemeriksaan PekerjaanNoBENTUK PENILAIANKRITERIAYATIDAKIKONDISI FISIK1 Apakah volume dan dimensi pekerjaan sesuai dengan rencana ?2 Apakah jenis pekerjaan sesuai dengan rencana ?3 Apakah kondisi lokasi sesuai dengan rencana ?4 Apakah fungsi sarana terpenuhi ?5 Apa sudah memperhatikan dampak lingkungan ?IIMUTU & KUALIATAS PEKERJAAN1 Apakah bahan yang digunakan berkualitas baik ?2 Apakah volume pengunaan bahan sesuai rencana ?3 Alat yang digunakan memenuhi kebutuhan kerja ?4 Apakah tenaga kerja yang digunakan memiliki keterampilan ?5 Kelengkapan bangunan memenuhi keamanan/kenyamanan ?6 Apakah tahapan kerja sudah dilakukan dengan baik?7 Khusus untuk air bersih, adakah pengujian lab ?IIIWAKTU1 Apakah waktu pelaksanaan sesuai rencana?IVBIAYA1 Apakah penggunaan dana sesuai RAB?2 Apakah ada penyalahgunaan dana ?3 Apakah tiap transaksi disertai bukti ?48Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN4 Apakah tiap transaksi telah dibukukan dengan baik ?5 Apakah nilai swadaya yang disepakati telah terealisasi ?VADMINISTRASI PELAKSANAAN1 Apakah dibuat laporan penggunaan dana ?2 Apakah dibuat laporan kemajuan pekerjaan ?3 Apakah seluruh dokumen diarsipkan dengan baik?Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra49

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPengendalian Operasional dan Pemeliharaan (O&P)Salah satu kegiatan penting dari seluruh proses PNPM Mandiri Perkotaan, khususnya padapendekatan pelaksanaan kegiatan lingkungan ini adalah kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan(atau Operasi dan Pemeliharaan, disingkat O&P) yang dilakukan melalui inisiatif dan kesadaranmasyarakat oleh KSM/Pengelola O&P sebagai penggerak utama dari kegiatan ini. Untuk itu bagimasyarakat pemanfaat diharapkan mempunyai rasa memiliki terhadap prasarana yang terbangundimana mereka selama ini telah berpartisipasi dalam berswadaya.Tujuan kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan dalam hal ini O&P adalah :a. Untuk Memelihara prasarana secara berkelanjutan;b. Adanya jaminan terhadap kualitas prasarana;c. Adanya keuntungan yang berkelanjutan dari hasil pemanfaatan prasarana.Catatan :a. Pada prinsipnya semua prasarana yang telah dibangun harus dipelihara. Namun demikian, mengingatpemanfaat setiap prasarana tidak seluruhnya sama maka pembentukan/pengorganisasian O&P disini hanyadiprioritaskan pada prasarana yang berifat umum dan prasarana kelompok.b. Untuk prasarana yang bersifat individu atau pengunaan oleh satu keluarga saja, tidak perlu dibentukOrganisasi Pengelolanya, seperti Jamban Keluarga, Saluran Limbah Rumah Tangga, karena sudah langsungdipelihara oleh masing-masing keluarga pengguna.c. Apabila terdapat beberapa KSM yang mengelola O&P prasarana yang sama atau mempunyai keterkaitanfungsional atau kesamaan penerima manfaat maka dapat saja organisasi O&P nya disatukan, melaluipengembangan organisasi O&P, dengan alternatif yang dapat dilakukan antara lain adalah menggabungkanorganisasi Pengelolanya (satu Organisasi/Tim Pengelola) atau melakukan kesepakatan kerja samapengelolaannya.d. Harus adanya “pemeriksaan berkala” yang pengendaliannya dilakukan oleh UPLYang perlu disiapkan dan dilakukan dalam melaksanakan O&P adalah;No Proses Kegiatan Keluaran1 Memiliki organisasi O&P:a) Menyusun rencana pemanfaatan prasaranab) Menyusun rencana penerimaan dan belanjaPengelolac) Menyusun rencana kegiatan pemeliharaan,perbaikan, dan peningkatan pembangunanprasarana;d) Mengorganisasikan kegiatan pemeliharaan,perbaikan dan peningkatan pembangunanprasarana;e) Membuat laporan pertanggungjawaban kerjaPengelolaan Sarana & Prasarana yang menjaditanggungjawabnya.a) Memiliki agenda kerja yang terkendalib) Memiliki kas bagi perawatan dan perbaikanc) Memiliki jadwal pemeliharaan masing-masing kegiatansehingga tidak saling tumpang tindih dan mudahpengendaliannyad) Memiliki mekanisme pengendalian yang baik dan tepat gunae) Memiliki rasa tanggung jawab kepada warga masyarakat50Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN2 Menyusun Rencana Teknis Pelaksanaan O&P:a) Rencana teknis pemanfaatan prasarana; Penggunaan prasarana secara optimal Pengaturan penggunaan prasaranab) Rencana teknis pemeliharaan prasarana; Pemeliharaan rutin Pemeliharaan berkala Pemeliharaan mendesak/ insidentila) Pemanfaatan; Hasil kegiatan dipergunakan sesuai kebutuhan, contohjalan paving jangan diperuntukan bagi kendaraan berat,dll. Pengaturan adalah sebagai bentuk keadilan pemanfaatandimasyarakat, contoh jadwal pengaturan pembagian airirigasi, dllb) Pemeliharaan; Pemeliharaan rutin, dapat diantisipasi berupa pencegahanperawatan dan menjaga agar tidak cepat rusak Pemeliharaan berkala, agar dapat diantisipasi karenasudah mengetahui sebelumnya terhadap kondisi usiaprasaran tersebut Pemeliharaan mendesak, agar kerusakan yang terjaditidak lebih besar lagi dengan cara diperbaiki3 Menyusun RAB dan jadwal riutin: Dapat menentukan kebutuhan perbaikan dan besarnyadana yang dibutuhkan Jadwal disini adalah untuk dapat menentukan kapan waktukegiatan perbaikan tersebut akan dilaksanakan, termasukberapa lama pelaksanaannya.Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra51

PNPM MANDIRI | PERKOTAANContoh : Format Pengendalian O&PBERITA ACARAPembentukan Organisasi PengelolaPemanfaat dan Pemelihara ( O&P )Pada hari ini ……….. tangggal ………….., bulan ……….., tahun …………… telah diadakanrapat pembentukan Organisasi Pengelola Pemanfaatan dan Pemeliharaan sarana &prasarana :KSM: ……...........................................…………Alamat: …………...........................................……Kegiatan: ………...........................................………Lokasi Kegiatan : ............................................................Dalam rapat pembentukan O&P ini telah disepakati bersama bentuk struktur organisasidan pengurus sebagaimana terlampir.Demikian berita acara pembentukan organisasi Pengelola pemanfaat dan pemelihara inidibuat, dan akan dijadikan dasar bagi seluruh pihak yang terkait dalam pelaksanaankegiatan O&P.BKM/UPL,............................................... 20....Ketua KSM/Organisasi O&P(....................................) (.................................)Mengetahui :Lurah/Ka Desa :.........................................................Ketua RW :.........................................................Ketua RT :.........................................................Tokoh Masyarakat :.........................................................*)Lampirkan Struktur Organisasi Pengelola & Daftar Nama Tim Pengelola52Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANRENCANA KEGIATAN PEMELIHARAAN PRASARANANama O&P :Prasarana :Form :OP-1Lokasi Kel/Desa :Kecamatan :Kab/Kota :No Jenis Kegiatan Frek wensi Tugas-TugasPerkiraanBiaya(Rp)SumberPembiayaan1 2 3 4 5 61. Pendataan AnggotaPemanfaat2. Penggalian SumberDana3. Inventarisasi KondisiPrasaranaDitentukansesuaikesepakatanwarga, misalnyamingguan ataubulananDitentukansesuaikesepakatanwarga, sesuaisumberperolehannyaDitentukansesuaikesepakatanwarga, misalnyamingguan ataubulanan4. Pemeliharaa :a. Rutin Mingguanb. Rutin BulananDitentukansesuai carapemeliharaanRutin/Berkaladari jenisprasarana yangdikelola5. Menyusun RAB & Jadwal Sesuai hasilPerbaikanInventarisasiMelakukan Pendataan warga yangmenjadi anggota pemanfaatprasarana (Mengisi Form-2)Melakukan pencarian dana untukmembiayai kegiatan pemeliharaanprasarana (termasuk untukpengembangan bila perlu) dariberbagai sumber pembiayaan yangdianggap sah seperti Iuran,Retribusi, Bantuan Pemda/Desa,Donatur, dll)Melakukan pemantauan langsungdan menginventarisasi kondisibagian-bagian prasarana. (MengisiForm-3)Uraian tugas/ rincian kegiatan yangakan dilakukan diisi sesuai jenisprasarana (mengacu pada CaraPemeliharaan, Buku PedomanTeknis Sederhana PembangunanPrasarana yang sudah ada)1. Menyusun Rencana AnggaranBiaya untuk PerbaikanKerusakan Prasarana (ContohFormat : Form 4);2. Menyusun Jadwal PelaksanaanPerbaikan dilapangan, termasukmenetapkan penanggungjawabpelaksanaan dilapangan(Mengisi Form-5)Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra53

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN6. Rapat-rapat Rutin SesuaiKesepakatan7. Laporan Berkala SesuaiKesepakatan…………………….., ………………………………………….Ketua/Koordinator O&P(………………....…………….)Petunjuk Pengisian : Nama O & M diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll. Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Kolom 1 : Diisi Nomor Urut Kolom 2 : Diisi Uraian Kegiatan Pemanfaatan & Pemeliharaan prasarana yang akan dilaksanakan; Kolom 3 : Diisi Jumlah frekwensi/periodik pelaksanaan kegiatan; Kolom 4 : Diisi rincian Tugas-tugas yang akan dilaksanakan; Kolom 5 : Diisi Besarnya Perkiraan Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan/tugas-tugas; Kolom 6 : Diisi Perkiraan Sumber Pembiayaan kegiatan (Iuran/Retribusi/ Donatur/Bantuan Pemda atau Desa/ Lain-lainpendapatan yang sah);54Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANDAFTAR ANGGOTA PEMANFAAT PRASARANANama O&P :Prasarana :TanggalForm :OP-2Lokasi Kel/Desa :Kecamatan :Kab/Kota :NoNamaJenisKelaminAlamatPekerjaanKeterangan1 2 3 4 5 6Bila pendataan anggota berdasarkan KK maka nama dicantumkan adalah nama Kepala Keluarga.Ketua/Koordinator O&P(…………………………….)Petunjuk Pengisian : Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll. Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Kolom Tanggal diisi tanggal saat pencatatan; Kolom 1 : Diisi Nomor Urut Kolom 2 : Diisi Nama Masyarakat yang secara langsung memanfaatkan prasarana Kolom 3 : Diisi Jenis Kelamin (Laki-laki / Perempuan) Kolom 4 : Diisi Alamat tempat tinggal / domisili Kolom 5 : Diisi Pekerjaan Petani / Pengusaha / PNS / Lainnya Kolom 6 : diisi Catatan/Keterangan lain yang diperlukan (bila ada)Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra55

PNPM MANDIRI | PERKOTAANKARTU INVENTARISASI KONDISI PRASARANANama O&P :Prasarana :TanggalForm :OP-3Lokasi Kel/Desa :Kecamatan :Kab/Kota :NoKomponenPrasaranaVolumeSatuanKondisi PengamatanBAIKRUSAKUsulan PenangananKerusakanPerkiraanBiayaPerbaikan(Rp)1 2 3 4 5 6 7 8Petugas Teknis O&P(…………………………)Petunjuk Pengisian : Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan missal : O & P Melati, Gotong Royong dll. Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll; Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan); Kolom Tanggal diisi tanggal pencatatan inventarisasi; Kolom 1 : Diisi Nomor Urut; Kolom 2 : Diisi jenis komponen prasarana yang ada, misal : Pipa pralon, Kran air dll (untuk prasarana air bersih), Pavingblok, Jalan Rabat Beton dll (untuk prasarana jalan), Atap, Dinding Bata, Pipa Udara, septik tank dll (untuk prasaranaMCK) ; Kolom 3 : Diisi volume total komponen prasarana ; Kolom 4 : Diisi satuan volume disesuaikan dengan komponen prasarana, misal : meter kubik (M3), meter pesegi (M2),buah, unit dll. Kolom 5 dan 6 : Diisi dengan jumlah volume status kondisi komponen/bagian/kelengkapan prasarana pada saatmelakukan inventarisasi/pengamatan dilapangan, jumlah kondisi baik diisi pada kolom (5) dan jumlah kondisi rusak (diisipada kolom (6); Kolom 7 : Diisi dengan rencana usulan penanganan kerusakan sesuai komponen prasarana misal: penggantian kran air,penambalan lantai rabat beton, penggantian atap seng dll. Kolom 8 : Diisi dengan nilai rupiah perkiraan biaya perbaikan kerusakan yang ada pada masing-masing kompoenprasarana.56Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANRENCANA ANGGARAN BIAYA PERBAIKAN PRASARANANama O&P : TanggalForm :OP-4Prasarana : JenisLokasi Kel/Desa :PekerjaanKecamatan :Kab/Kota : VolumeNo Uraian Kebutuhan Volume Satuan Harga SatuanJumlah Biaya(Rp)1 2 3 4 5 6Total Jumlah BiayaKetua/Koordinator O&P(…………………………….)Petunjuk Pengisian : Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan missal : O & P Melati, Gotong Royong dll. Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Kolom Tanggal diisi tanggal penyusunan RAB; Kolom 1 : Nomor Urut Kolom 2 : Diisi dengan jenis bahan yang dibutuhkan untuk perbaikan kerusakan Kolom 3 : Diisi dengan volume bahan yang dibutuhkan, Kolom 4 : Diisi satuan volume disesuaikan dengan komponen prasarana, misal : meter kubik (M3), meter pesegi (M2),buah, unit dll. Kolom 5 : Diisi dengan harga satuan masing-masing bahan Kolom 6 : Diisi Jumlah biaya yang dibutuhkan masing-masing bahan (volume x harga satuan)Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra57

PNPM MANDIRI | PERKOTAANRENCANA JADWAL PELAKSANAAN PERBAIKAN PRASARANANama O&P : TanggalForm :OP-5Prasarana : JenisLokasi Kel/Desa :PekerjaanKecamatan :Kab/Kota : VolumeKetua/Koordinator O&PKetua/Koordinator O&P(…………………………….)Petunjuk Pengisian : Jenis Kegiatan, diisi sesuai Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan, misal : O & P Melati, Gotong Royong; Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Tanggal diisi tanggal saat penyusunan Jadwal; Jenis Pekerjaan, diisi nama pekerjaan yang akan dilaksanakan, seperti perbaikan saluran, dll Volume, diisi volume pekerjaan dan satuannya, misalnya perbaikan saluran 5 m. Kolom No. : Diisi Nomor Urut kegiatan Kolom Uraian Pekerjaan : Diisi dengan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan Kolom Volume : Diisi dengan volume kegiatan yang akan dilakasnakan, Kolom Satuan : Diisi satuan volume, misal : meter kubik (M3), dll. Kolom Durasi : Diisi waktu/lamanya pelaksanaan tiap kegiatan (hari, minggu, dst) Kolom Jadwal Pelaksanaan: Tempat menggambarkan waktu pelaksanaan (berbentuk balok datar) Kolom Keterangan: diisi dengan catatan/keterangan yang diperlukan, misalnya nama penanggunjawab kegiatan, dll58Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANI. Peraturan Penting LingkunganPerundang-undangan dan Peraturan LingkunganBeberapa perundang-undangan dan peraturan lingkungan yang perlu diketahui sebagai sumberinformasi rujukan yang benar dalam melaksanakan kegiatan infrastruktur , yaitu :a. Undang-undang RI No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerjab. Undang-undang RI No. 4 tahun 1992 tentang Perumahan dan Pemukimanc. Undang-undang RI No. 23 tahun 1997 tentang Lingkungan Hidupd. Undang-undang RI No. 7 tahun 2004 tentang Pengelolaan Sumber Daya Aire. Undang-undang RI No. 38 tahun 2004 tentang Jalanf. Undang-undang RI No. 26 tahun 2007 tentang Penataan Ruangg. Undang-undang RI No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampahh. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 11 tahun 2006 tentang Jenis Usahadan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi Dengan Analisis Mengenai DampakLingkungan Hidupi. Kepmen Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 403/KPTS/M/2002 tentang PedomanTeknis Pembangunan Rumah Sederhana Sehat (Rs SEHAT)j. Kepmen Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 17/KPTS/M/2003 tentang PenetapanJenis Usaha dan/atau Kegiatan Bidang Permukiman dan Prasarana Wilayah yang wajibdilengkapi dengan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan LingkunganPedoman Umum Pelaksanaan PNPM MP menyebutkan bahwa kegiatan yang didanai adalah yangtidak masuk dalam daftar kegiatan yang dilarang (Negative List).II.Daftar Kegiatan yang Dilarang1. Kegiatan yang dilarang (Negative list) adalah Kegiatan yang memerlukan pemeriksaansecara penuh berupa AMDAL atau UKL/UPL, sesuai dengan PermenLH No. 11/2006 untukkegiatan wajib AMDAL dan KEMPENPU No 17/KPTS/M/2003 untuk kegiatan PU wajib UKL danUPL .Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra59

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN2. Penyaringan khusus diperlukan pada kasus-kasus : Perikanan (sesuai dengan standar Dinas Perikanan) Penggunaan bahan pestisida, bahan yang mengandung pengikis ozon, tembakau atauproduknya tidak akan didanai Penggunaan material Asbes atau yang mengandung Asbes tidak akan didanai60Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANKegiatan yang menimbulkan polusi air dan udara tidak akan didanai kecualipenggunannya kecil dan mendapat sertifikasi dari BapedaldaPenggunaan material B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) tidak akan didanaiKegiatan penebangan atau pembelian alat-alat penebangan tidak akan didanaiPembangunan di wilayah yang dilindungiJalan di dalam kawasan yang dilindungiTidak ada pemukiman baru atau perluasan permukiman di wilayah yangdilindungi, kecuali sudah ada sebelumnya dan kebijakan pemerintah mengijinkan melaluiReKompak.3. Proposal kegiatan jenis konstruksi dan yang menimbulkan ganguan atas tanah atau air ataumelibatkan pembuangan limbah, perlu dilengkapi dengan Prosedur Operasi Baku atauStandar Teknis untuk menyelamatkan lingkungan, khusunya kegiatan yang akan didanai.IV.Mitigasi Dampak LingkunganMitigasi dampak adalah serangkaian upaya yang dilakukan untuk mengurangi dampak negatif darisuatukegiatan sebelum dampak negatif tersebut terjadi.Secara umum kegiatan infrastrukur yang disetujui adalah kegiatan yang tidak mempunyai dampaknegatif, besar, penting, dan lama. Mitigasi dampak harus terintegrasi dengan langkah-langkah tekniskegiatan. Berikut ini contoh-contoh potensi dampak dan cara penanggulangannya.No. Jenis Infrastruktur Potensi Dampak Penanggulangan1 Jalan - Debu - Jalan diaspal atau dibeton- Jalan becek - Jalan diaspal atau dibeton dilengkapisaluran air- Longsor - Terasering dinding kiri kanan jalan atauperkuat pondasi jalan2 Drainase - Air tergenang - Hilir saluran menyatu dengan saluraninduk- Sumberperkembangbiak- kanpenyakit- Kemiringan saluran yang cukup agar airselalu mengalir- Saluran bentuk U untuk aliran air yangberfluktuasi ekstrim- Longsor - Terasering dinding di kiri kanan saluran3 Jembatan - Penyepitan aliran sungai - Penyesuaian pondasi tiang penyanggajembatan terhadap pinggir saluran- Kecelakaan pengguna - Pemasanganan pagar pengaman4 Sarana Air Bersih - Penyakit yang dibawa - Memasak airair- Keracunan - Membuat bangunan pengolahan air5 Sarana Sanitasi - Limbah dari kegiatanMCK (mandi, cuci, dankakus)- Membangun bidang resapan dan tangkiseptikBahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra61

PNPM MANDIRI | PERKOTAAN6 Sarana Persampahan - Estetika karena sampahberserakan- Sumberperkembangbiak- kanpenyakit7 Rumah Sehat - Kesehatan penghunirumah- Menyediakan tempat sampah yang sesuai- Menyediakan tempat sampah yanghigiensi dan operasional pengangkutansampah yang rutin- Melengkapi bangunan rumah denganventilasi sinar matahari dan aliran udarayang memadai- Menyediakan jamban yang higienis- Melengkapi halaman rumah dengansaluran drainase yang benar ataukemiringan halaman rumah yang cukuptidak ada genangan air62Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra

PNPM MANDIRI | PERKOTAANPengamanan SosialKomponen Pengamanan SosialMengenali komponen pengamanan sosial adalah bagian paling penting untuk memahami upayapencegahan terhadap munculnya dampak sosial di masyarakat. Berikut ini adalah beberapakomponen yang dapat menimbulkan dampak sosial di masyarakat:(1). Penyediaan Lahan(2). Pengadaan Kayu(3). Perlakuan Terhadap Penduduk Asli(4). Penggusuran(5). Permukiman Kembali(1) Penyediaan LahanPengetahuan mengenai status hukum lahan yang akan digunakan merupakan kewajiban yang harusdisadari sejak awal perencanaan. Tanpa pengetahuan mengenai status hukum terhadap lahandimana infrastruktur akan dibangun berarti membuka peluang timbulnya masalah baru.Kemungkinan-kemungkinan masalah yang dapat terjadi adalah infrastruktur yang akan dibanguntidak dapat dilanjutkan, atau terjadi pembongkaran paksa setelah dibangun, karena pemilik lahanberkeberatan. Untuk menghindari munculnya kasus seperti itu, maka kejelasan status lahan yangakan digunakan harus diketahui dan diselesaikan dari awal perencanaan.(2) Pengadaan KayuBeberapa jenis infrastruktur yang akan dibangun mengunakan kayu sebagai salah satu materialnya,misalnya: jembatan, MCK, los pasar, dll dan kerangka atap gedung, dll. Kayu yang dibeli dengandana program haruslah kayu yang legal. Artinya, kayu tersebut dibeli/didapatkan dari sumbermaterial yang memiliki SK-SHH (Surat Keterangan Sahnya Hasil Hutan) (Informasi lengkapmengenai SK-SHH dapat dilihat di Kepmenhut 126/kpts-II/2003).Mengapa program melarang penggunaan kayu ilegal untuk infrastruktur yang dibangun? Kebijakanini adalah dalam rangka memberi dukungan untuk mencegah/mengurangi terjadinya penebangankayu secara liar yang berdampak pada perusakan hutan lindung dan cagar alam lainnya. Kerusakanhutan dan lingkungan, pada saatnya akan merugikan masyarakat sendiri. Seperti misalnya akanterjadi banjir, tanah longsor dan bahkan kekurangan sumber air baku.(3) Perlakuan Terhadap Penduduk Asli.Definisi Penduduk Asli adalah “komunitas terbatas” yang memiliki budaya dan adat yang khas yangdianggap berbeda dengan sebagian besar komunitas lain yang berada di sekitanya. Budaya dan adatyang khas ini telah berlangsung dan bertahan sangat lama. Umumnya, kelompok ini mendiami lokasitertentu dan memiliki beberapa karakteristik budaya tertentu pula. Para fasilitator yang bertugas diBahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra63

PNPM MANDIRI | PERKOTAANlokasi khusus ini - terutama bila bukan berasal dari komunitas tersebut - harus memperhatikan danmempertimbangkan budaya dan adat setempat agar terhindar dari konflik yang tidak diinginkan.Oleh karena itu para fasilitator program seharusnya memiliki ‘empati’ terhadap budaya dan adatpenduduk asli serta mampu mewaspadai kemungkinan munculnya potensi konflik sedini mungkin.(4) PenggusuranDalam kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan, makna dari penggusuran adalah tindakan yangmengakibatkan satu atau sejumlah kegiatan/bangunan/rumah tangga terpaksa berpindah dari lokasiyang ditempatinya selama ini, dikarenakan lokasi tersebut menjadi lokasi kegiatan yang diusulkanmasyarakat. Secara lebih rinci, sebuah tindakan dapat disebut penggusuran bila memenuhi kriteriaberikut ini: Semuanya atau lebih dari 50% dari lahan atau bangunan milik seseorang atau sejumlah orangterkena subproyek, atau Kurang dari 50% dari lahan atau bangunan terkena subproyek, dan bagian yang tersisa secaraekonomi tidak layak atau tidak dapat dihuni.Tindakan penggusuran memiliki konsekuensi terhadap nilai kompensasi yang diterima oleh pihaktergusur, ketidaksepakatan terhadap nilai kompensasi dapat berdampak munculnya konflik dimasyarakat. Oleh karena itu, diperlukan persetujuan mengenai nilai kompensasi sebagai hasil darinegosiasi dari para pihak terkait.(5) Permukiman KembaliDefinisi Permukiman kembali adalah sebuah upaya untuk memindahkan penduduk dari lokasi yangterkena proyek ke lokasi baru. Pemindahan ini harus mengandung makna bahwa penduduk yangterkena dampak tersebut dapat mengembangkan kehidupan yang lebih baik di lokasi baru.64Bahan Bacaan | Pelatihan KSM Infra