IL VENTRICOLO DESTRO - Università degli Studi di Sassari

Maria Cristina Tavera - Ruolo della valutazione elettrofisiologica nella guida all’ablazione intraoperatoria in soggetti
con cardiopatia congenita ed indicazione ad intervento di rimodellamento ventricolare destro-
Tesi di Dottorato in Scienze Biomediche – Indirizzo in Fisiopatologia Medica – Università degli Studi di Sassari
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dell‟età al momento dell‟intervento e della tecnica chirurgica nel condizionare il
rischio aritmico.
La TdF è stata la prima cardiopatia congenita complessa ad essere sottoposta
ad intervento correttivo completo. I fondamenti dell‟intervento sono la chiusura del
DIV mediante patch, l‟esclusione dell‟aorta dalla circolazione polmonare, la
riduzione della ostruzione infundibolare mediante resezione o by-pass. Questi
principi basilari sono rimasti immutati, sin dal primo intervento effettuato nel 1954.
Tuttavia alcuni aspetti anatomici e chirurgici sono andati incontro ad importanti
modifiche nel corso degli anni, condizionando sia l‟outcome a lungo termine che le
sequele elettrofisiologiche.
Nelle prime decadi, a causa di una mortalità perioperatoria elevata in età
infantile, l‟intervento veniva effettuato non prima dei 5-6 anni, talora nella seconda o
anche terza decade di vita, consentendo lo sviluppo di un‟importante ipertrofia e la
progressione dell‟ostruzione infundibolare, secondari al sovraccarico di pressione
cronico. Inoltre l‟intervento tardivo esponeva il paziente a cianosi progressiva per
diversi anni, rendendo spesso necessario un intervento palliativo in attesa della
correzione definitiva. Il ricorso agli shunt palliativi, tuttavia, comporta un‟ulteriore
sovraccarico di volume del ventricolo e spesso causa una distorsione dell‟anatomia
dei vasi polmonari, con stenosi e kinkling. A partire dagli anni ‟70, grazie ai
progressi delle tecniche chirurgiche e di protezione miocardica, e dell‟assistenza
post-operatoria, molti centri hanno preferito eseguire la correzione in età infantile,
possibilmente in un unico intervento (36). La correzione precoce tuttavia necessitava
frequentemente di un‟ampia resezione muscolare dell‟infundibulo e dell‟impiego di
patch, limitati al tratto di efflusso oppure estesi oltre l‟anello valvolare polmonare
(trans-anulare), esitando spesso in un‟insufficienza polmonare di vario grado.
L‟evidenza degli effetti deleteri dell‟insufficienza polmonare, di cui si è discusso nel
precedente capitolo, ha portato all‟attuale approccio, che predilige la correzione in
età precoce, cercando tuttavia di consentire per quanto possibile, una maturazione
dell‟albero polmonare e limitando il ricorso all‟impiego di patch od a generose
resezioni infundibolari.
La chiusura del DIV può esser realizzata mediante un approccio trans-
ventricolare, che richiede una ventricolotomia a livello dell‟infundibolo, oppure un