Il Trauma grave nella Regione Marche – Anno 2006 - Agenzia ...

REGIONE
M A R C H E
IL SISTEMA INTEGRATO
DI ASSISTENZA
AL TRAUMA GRAVE
NELLA REGIONE MARCHE
DOCUMENTO GUIDA
Commissione regionale:
AFFUSO CARMELA (DEA I° LIVELLO FABRIANO)
BINI GIOVANNI (DEA II° LIVELLO ANCONA)
D’ANGELO ELIO (C.O. 118 ASCOLI PICENO)
DE CRISTOFARO ANNA (DEA I° LIVELLO PESARO)
DI TIZIO SOFIA (AGENZIA SANITARIA REGIONALE)
ELISEI LUIGI (DEA I° LIVELLO CIVITANOVA)
GENNARI NICOLETTA (Emergenza Territoriale Pesaro)
GIUSTI MARIO (DEA II° LIVELLO ANCONA)
MARCHETTI BRUNO (EMERGENZA TERRITORIALE PESARO)
MONTECCHIANI GIUDITTA (DEA I°LIVELLO FANO)
PAGNI RAFFAELLA (DEA II° LIVELLO ANCONA)
SEBASTIANELLI CARLA (EMERGENZA TERRITORIALE SENIGALLIA)
RICCARDO SESTILI (C.O. 118 ANCONA)
ZAMPONI ERMANNO (DEA I° LIVELLO MACERATA)
Novembre 2006

IL SISTEMA INTEGRATO
DI ASSISTENZA AL TRAUMA GRAVE
NELLA REGIONE MARCHE
DOCUMENTO GUIDA
INDICE:
• IL SISTEMA DEL TRAUMA NELLA REGIONE MARCHE
• RISORSE SUL TERRITORIO DEL SISTEMA REGIONALE DEL TRAUMA
• DEFINIZIONE DI TRAUMA MAGGIORE
• FASE PRE-OSPEDALIERA:
• CENTRALE OPERATIVA
• Dispatch - Gestione della chiamata
• Codici d’invio - Schede Dispatch
• Attivazione elisoccorso
• SOCCORSO SULLA SCENA:
• Sicurezza
• Triage pre-ospedaliero
• TRAUMA SULLA SCENA:
• Sequenza intervento
• VALUTAZIONE PRIMARIA
• VALUTAZIONE SECONDARIA
• SCELTA DESTINAZIONE
• Criteri clinici di centralizzazione in urgenza per l’adulto
• Criteri clinici di centralizzazione in urgenza per il bambino
• Allertamento della struttura di destinazione
• FORMAZIONE: Personale preospedaliero
• FASE OSPEDALIERA:
• TRAUMA TEAM
• Obiettivi
• Composizione
• Attivazione
• Funzioni e compiti
• RISORSE (DEA 1° livello e DEA 2° livello)
• ITER CLINICO DEL PAZIENTE CON TRAUMA MAGGIORE
• TRASFERIMANTO PAZIENTI CRITICI
• Criteri clinici di centralizzazione
• FORMAZIONE: Personale ospedaliero
• CRITICITÀ E PROPOSTE OPERATIVE
• BIBLIOGRAFIA PER APPROFONDIMENTO
ALLEGATI
1) Indici di gravità
2) Registro trauma maggiore Regione Marche
3) Scheda informatizzata intervento pre-ospedaliero
4) Scheda clinica sala emergenza
5) Schema procedure diagnostiche
6) Check-list sala emergenza
7) Protocollo di trasferimento dei pazieti critici periferia-centro/centro-periferia

IL SISTEMA INTEGRATO DI ASSISTENZA
AL TRAUMA GRAVE ( S I A T )
NELLA REGIONE MARCHE
La principale causa di morte nelle persone giovani è il trauma grave. In più dei 2/3 dei casi la
causa è l’incidente stradale; anche gli incidenti sul lavoro sono responsabili di traumi gravi e in minor
misura le attività sportive.
I decessi per trauma maggiore costituiscono , nelle diverse casistiche, dal 6 al 10% dei decessi
totali e i costi di queste morti e delle sequele invalidanti sono molto elevati.
- il 50% (morte immediata) avviene entro i primi minuti dall’incidente ed è considerato ”inevitabile”
se non con la prevenzione.
- il 30% (morte precoce) avviene entro le prime ore: la stima delle “morti evitabili” in questa
fase è del 20-40% (shock emorragico, trauma toracico, trauma cranico).
La prevenzione di queste “morti evitabili” dipende strettamente dalla qualità e dall’organizzazione
del sistema di cura del traumatizzato, ciò dall’assistenza prestata durante una successione integrata
di fasi operative che comprende:
• il primo soccorso
• il trasporto primario
• la diagnosi e il trattamento nel DEA
• l’eventuale trasporto secondario
• il trattamento definitivo
- il 20% (morte tardiva) si verifica dopo qualche giorno o settimana (sepsi, insufficienza multiorgano).
Un corretto inquadramento e trattamento nella fase di primo soccorso e nella fase intraospedaliera
precoce è importante anche per ridurre la gravità e la frequenza delle complicanze
responsabili di queste morti.
È stato valutato che la perdita di anni di vita dovuta ai traumi gravi è superiore a quella provocata
dalle neoplasie e dalle cardiopatie sommate insieme.
Di grande peso sociale ed economico sono gli esiti invalidanti che hanno un incidenza elevata
(circa 2 disabili ogni decesso per trauma maggiore) soprattutto nelle aree in cui non esiste ancora
un’organizzazione che valorizza l’approccio clinico strutturato.
I pazienti disabili reduci da trattamenti intensivi sono curati nei reparti di riabilitazione per
tempi molto lunghi con impiego vistoso di risorse e gravi conseguenze per la persona e per le
famiglie.
Il Trauma è la causa principale di perdita di anni di lavoro nei giovani, la categoria potenzialmente
più produttiva.
Nella nostra regione è iniziata da un anno la raccolta dei dati dalla fase preospedaliera alla
fase di follow up ( registro traumi), ma ancora le schede complete sono circa un terzo del previsto.
È quindi ancora difficile individuare l’incidenza di traumi gravi e i punti critici del sistema su
cui intervenire per migliorare i livelli di cura e quindi i risultati.
Estrapolando i dati di studi epidemiologici italiani (Friuli-Venezia Giulia – 627 casi/anno/1.200.000
abitanti, Emilia-Romagna 2000-2500 casi/anno/3.900.000 ab.) si può ragionevolmente pensare
che nella regione Marche si verifichino 600/700 casi di trauma grave /anno.
Tra i traumi gravi l’incidenza del trauma cranico rappresenta la percentuale più alta (50% ),
seguito da trauma addominale, toracico e lesioni mieliche del rachide.
È chiaro che in futuro dovremmo saperne di più sui traumi nella nostra regione e quindi pos-

siamo considerare, tra gli obiettivi importanti del SIAT regionale, l’implementazione dell’osservatorio
epidemiologico regionale con un maggiore impegno delle direzioni e adesione degli operatori
per la corretta compilazione delle schede del registro regionale del trauma grave, iniziato nel
Settembre 2005.
Creare un Sistema del Trauma
La gestione del paziente con trauma grave è impegnativa fin dai primi minuti di trattamento
a causa di :
- lesioni contemporanee che interessano diversi organi ed apparati che richiedono competenze
polispecialistiche
- quadro clinico ad elevata possibilità di evoluzione verso l’aggravamento delle condizioni
e quindi necessità di osservazione attenta e tempestività nell’avvio dell’iter diagnostico
terapeutico appropriato.
Una buona percentuale di esiti invalidanti e di morti da trauma può essere evitata migliorando
la qualità del soccorso preospedaliero e dell’iter diagnostico terapeutico intra ospedaliero.
Strutturare l’approccio clinico al trauma grave significa organizzare e gestire la continuità
delle cure dalla strada ai dipartimenti di emergenza, il contenimento dei tempi diagnostico terapeutici,
l’appropriatezza delle cure.
Gli esiti da trauma grave (sia come mortalità che come morbilità) risentono in modo significativo
di fattori organizzativi ed in particolare dell’organizzazione di un “Sistema Regionale Integrato
del Trauma” che preveda criteri di centralizzazione chiari e un metodo di approccio basato
sui “trauma teams” (equipes multidisciplinari e multiprofessionali).
In molte regioni italiane il trattamento del trauma grave si attua ancora in assenza di linee
guida condivise tra gli specialisti coinvolti e di un’organizzazione di rete : questo approccio è causa
di inevitabili e spesso catastrofici ritardi.
Un’esperienza italiana di applicazione di un modello di gestione integrato dei pazienti con
trauma grave ha visto ridurre la mortalità ospedaliera dal 41 al 20.8% in 3 anni.
Il passaggio da un modello tradizionale di gestione del paziente traumatizzato da parte di
diverse equipes nelle diverse fasi del percorso di cura a una gestione integrata tra emergenza
preospedaliera e rete ospedaliera (Trauma System) richiede tempo, consenso tra gli specialisti,
impegno costante, ma anche chiaro indirizzo e sostegno a livello regionale.
Vale la pena sottolineare in modo schematico gli aspetti più salienti di questa
riorganizzazione:
• creazione di una cultura uniforme attraverso programmi omogenei di formazione per gli
operatori coinvolti e applicazione di linee guida condivise
• definizione della tipologia dei trauma teams e dei trauma centers di diverso livello e
ottimizzazione delle risorse
• chiari protocolli di triage preospedaliero per la centralizzazione
• trasporti protetti
• chiari protocolli di comunicazione interospedaliera compreso un sistema di trasmissione
delle immagini in tempo reale
• registro del trauma maggiore che includa anche la fase preospedaliera
• riunioni periodiche di audit clinico fra le varie componenti della rete e del centro compresi
gli operatori delle Riabilitazioni
• sorveglianza costante da parte di un gruppo di Miglioramento Qualità dedicato al Trauma
System

• osservatorio dei costi
Al SIAT Marche concorrono tutti gli Ospedali per acuti esistenti purchè dotati di elementari
requisiti specifici; questo significa che, nel rispetto della programmazione regionale sanitaria e
compatibilmente con il principio dell’ottimizzazione delle risorse, gli ospedali sede di DEA di 1° livello
possono farsi carico, completamente o in parte, del percorso assistenziale che comprende
la fase acuta, la fase postacuta e le fasi di riabilitazione.
Per la Regione Marche si individua, considerate l le competenze professionali esistenti e la casistica
da trattare, un solo Centro Traumi presso il DEA di 2°liv. degli Ospedali Riuniti di Ancona.
Il Documento
Questo documento è la seconda edizione aggiornata e arricchita della fase preospedaliera;
costituisce una guida per tutti gli operatori sanitari e non sanitari coinvolti nell’organizzazione e
nella cura dei pazienti con trauma maggiore .
È stato redatto dalla Commissione Trauma Regionale cui si sono aggiunti Medici che lavorano
nel Soccorso Territoriale e Referenti della Formazione in Emergenza.
È il risultato di consenso all’interno della Commissione e tra la commissione e i Direttori delle
Centrali Operative . I percorsi sono stati disegnati tenendo conto di linee guida internazionali consolidate,
della medicina basata sull’evidenza e delle risorse esistenti nella nostra Regione.
I contenuti concordati sono da considerare il punto di partenza per una migliore organizzazione
e gestione integrata dei pazienti con Trauma grave nella nostra Regione.

RISORSE SUL TERRITORIO DEL SISTEMA REGIONALE
DEL TRAUMA
CENTRALI OPERATIVE 118 REGIONE MARCHE

Novafeltria
SISTEMA 118 REGIONE MARCHE
4 Centrali Operative 118: Ancona, Pesaro, Macerata, Ascoli Piceno
29 PoTES:
Pesaro,
Novafeltria,
Urbino,
Sassocorvaro,
Urbania, Cagli,
Fano,
Cagli,
Fano,
Pergola,
Fossombrone,
Senigallia,
Sasso Corvaro
Urbania
Urbino
Cagli
PESARO
Fossombrone
Pergola
Arcevia
Sassoferrato
Fabriano
Fossombrone, Arcevia
Senigallia, Ancona,
Arcevia, Falconara, Ancona,
Falconara, Osimo/Loreto,
Osimo/Loreto, Fabriano,
Fabriano,
Jesi,
Cingoli,
Macerata,
Tolentino,
Civitanova M.,
Fano
Matelica
Camerino
10
Marotta
Senigallia
Falconara
ANCONA
Jesi Osimo/Loreto
Cingoli
Tolentino
Amandola
MACERATA
ASCOLI
PICENO
Recanati
Montegiorgio
Offida
Civitanova
Marche
Fermo
San Benedetto
del Tronto
Sassoferrato, Recanati, Jesi, Matelica, Ascoli
Cingoli, Macerata, Camerino, Piceno, Amandola,
Tolentino, Matelica, Offida, Fermo,
Civitanova M, Ascoli Piceno, Montegiorgio,
Recanati, Amandola, S.Benedetto T.
Camerino,
Offida,
Fermo,
Montegiorgio,
S. Benedetto T.

OSPEDALI SEDE DI DEA REGIONE MARCHE
Superfice: 9.964
Capoluogo: Ancona
Province: Ancona - Ascoli Piceno - Macerata - Pesaro e Urbino -
Abitanti: 1.400.000
Ospedale DEA 2° livello: Ancona
Ospedale DEA 1° livello:
Pesaro,
Urbino,
Fano,
Senigallia,
11
Jesi,
Fabriano,
Civitanova,
Macerata,
Camerino,
AscoliPiceno
S.Benedetto,
Fermo

Novafeltria
DEA E POTES REGIONE MARCHE
Sasso Corvaro
Urbania
Urbino
Cagli
PESARO
Fossombrone
Pergola
Arcevia
Fabriano
Fano
Matelica
Camerino
12
Marotta
Senigallia
Falconara
ANCONA
Jesi Osimo/Loreto
Cingoli
Tolentino
Amandola
MACERATA
ASCOLI
PICENO
Recanati
Montegiorgio
Offida
Civitanova
Marche
Fermo
San Benedetto
del Tronto

DEFINIZIONE DI “TRAUMA MAGGIORE”
Si definisce “trauma maggiore” una condizione caratterizzata da uno o più dei seguenti criteri
clinici o situazionali. Tali criteri individuano una classe di pazienti che hanno una alta probabilità
di presentare lesioni configurabili come trauma grave (cioè pazienti con un Injury Severity
Score > 15).
Criteri clinici
A. Glasgow Coma Scale < 13
B. PA < 90 mm Hg (adulto)
C. Frequenza Respiratoria < 10 o > 29
D. RTS < 11 o PTS < 9
E. Ferite penetranti a torace, addome, collo, pelvi
F. Trauma da schiacciamento torace/addome
G. Lembo mobile costale
H. Frattura di 2 o più ossa lunghe prossimali
I. Trauma associato ad ustioni di 2°-3° grado > 15% superficie corporea
J. Ustioni 2°-3° grado > 30% superficie corporea
K. Ustioni di qualsiasi grado interessanti le vie aeree
L. Trauma al rachide con deficit neurologico (anche sospetto)
M. Amputazione prossimale
Criteri situazionali
N. Caduta da > 5 metri
O. Pedone urtato da veicolo e proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto
P. Arrotamento
Q. Deformazione lamiere veicolo > 50 cm.
R. Intrusione lamiere nell’abitacolo > 30 cm. (lato paziente) o 40 cm. (lato opposto)
S. Precipitazione veicolo > 3 m.
T. Cappottamento autoveicolo
U. Occupante del veicolo proiettato all’esterno
V. Ciclista/motociclista proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto
W. Presenza di soggetto deceduto per l’impatto nello stesso veicolo
X. Necessità di estricazione prolungata
13

Fase
Pre-ospedaliera

CENTRALE OPERATIVA
Gestione della chiamata:
Dispatch
1

NOTA: nelle pagine seguenti sono riportate le schede dispatch 0 - 1 - 2 relative al
TRAUMA GRAVE
1

VAI A
SCHEDA
SPECIFICA
SI
Scheda 0. Valutazioni funzionali vitali
SI
VAI A
SCHEDA (1)
(TRAUMA)
VAI A
SCHEDA (2)
(INCIDENTE)
IN QUESTO MOMENTO,
SE LO CHIAMA, RISPONDE O IN
QUALCHE MODO REAGISCE?
IN QUESTO MOMENTO,
SE LO CHIAMA, RISPONDE O IN
QUALCHE MODO REAGISCE?
SI
PROVI A
TOCCARLO
LO CHIAMI,
CONTROLLI
SE REAGISCE
Patologia
traumatica
NON SO
ROSSO
ALFA
DIMINUITO
È cosciente?
NON SO
0.3
NO
Assicurati di avere i
dati indispensabili per
la localizzazione
NON CHIUDA; VADA
A VEDERE SE
LO CHIAMA
CONTROLLI ANCHE
SE RESPIRA; POI
TORNI A RIFERIRMI
Patologia
non traumatica
20
NO
NO
ROSSO
ALFA
DIMINUITO
SI
ROSSO
ALFA
AVANZATO
RESPIRA?
Più di 2 ore
MI SPIEGHI
CHE COSA È
SUCCESSO
0.4
NON SO
SI
VAI A
SCHEDA
SPECIFICA
0.1
Proponi
IPA per BLS
o BLS o
Soffocamento
IC (*)
Codice Rosso
DA QUANTO TEMPO
NON REAGISCE
AGLI STIMOLI?
Meno di 2 ore
ROSSO 0.2
ALFA
IC (*)
Codice Rosso
IPA specifiche
in caso di
trauma
ISTRUZIONI PRE-ARRIVO
PER ARRIVI (IPA) PER CODICE ROSSO E ROSSO DIMINUITO
Patologia NON traumatica: sistemare il paziente disteso su un fianco, controllare che continui a respirare.
Patologia traumatica: se non vi sono ulteriori rischi, lasci il paziente nella posizione in cui si trova, controllare che
continui a respirare.
(*) INFORMAZIONI CONCLUSIVE (IC) PER CODICE ROSSO, ROSSO AVANZATO E ROSSO DIMINUITO
Qualcuno attenda in strada l’arrivo dell’ambulanza. Aprire porte e cancelli. Preparare ascensore se occorre.
Lasciare libera la linea telefonica. Preparare documentazione sanitaria. Se notte accendere luci esterne.
Legare i cani, se ne avete. Mi richiami se c’è qualche cambiamento nelle condizioni del paziente.

2.1
2.2
2.3
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
2.4
ROSSO
ALFA
2.5
ROSSO ALFA
DIMINUITO
GIALLO
ALFA
Scheda 1. TRAUMA
(se non già abbastanza chiesto) MI SPIEGHI MEGLIO COSA È SUCCESSO
È PRESENTE ALMENO UNA DELLE SEGUENTI CONDIDIONI?
1.1 SINDROME D’ANNEGAMENTO
1.2 ELETTROCUZIONE O FOLGORAZIONE
1.3 USTIONI ESTESE O COMUNQUE INTERESSANTI VISO, COLLO, TORACE
1.4 USTIONI CHIMICHE/DA RADIAZIONI. INGESTIONE/INALAZIONE CAUSTICI
1.5 INTRAPPOLAMENTO IN MACCHINARI O AMPUTAZIONE
1.6 SINDROME DA SCHISCCIAMENTO (ESCLUSO ARTO ISOLATO)
1.7 CADUTA DA PIÙ DI 3 METRI
1.8 IMPICCAMENTO
1,9 STUPRO O VIOLENZA SESSUALE
1.10 ESPLOSIONE
1.11 ASSIDERAMENTO O IPOTERMIA
NO
SI
SI
SI
SI
TRAUMA CHIUSO
HA DIFFICOLTÀ A
RESPIRARE?
ERA SVENUTO O
HA DIFFICOLTÀ A
PARLARE O È CONFUSO
È PALLIDO E SUDATO,
O SI SENTE SVENIRE?
HA DIFFICOLTÀ A
MUOVERE
GLI ARTI O FORMICOLIO?
HA DOLORE O LESIONI A
CAPO, TORACE O ADDOME?
Gravida o bambino (meno 6 anni)
o trauma avvenuto da meno di 2 ore
GIALLO
GAMMA
GIALLO
BETA
21
LESIONI DA ARMA DA
FUOCO O ARMA DA TAGLIO?
LE LESIONI SONO MULTIPLE?
ERA SVENUTO O HA DIFFICOLTÀ
A PARLARE O È CONFUSO?
VERDE
BETA
QUALE PARTE DEL CORPO
È INTERESSATA?
Dita, mano avambraccio,
gambe, piede
È PALLIDO E SUDATO,
O SI SENTE SVENIRE?
Trauma avvenuto da più di 2 ore
(esclusi bambini < 5 anni o grande)
IN CASO DI INCIDENTE STRADALE
PASSA A SCHEDA 2
TRAUMA PENETRANTE
(O USTIONI NON ESTESE)
VERDE
GAMMA
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
2.6 NO
3.5
SI
NO
NON SO
SI
NON SO
NON SO
4
NO NON SO
NO
NON SO
considera attivazione
Forze di Polizia
NO
NO
NON SO
NON SO
NO
NO
SI
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
NON SO
SI
5
SI
NON SO
SI
NO
SI
NON SO
3.1
1.0
3.3
3.4
ROSSO ALFA
DIMINUITO
3.2

Scheda 2. INCIDENTE STRADALE
QUALI MEZZI SONO COINVOLTI?
1.1 Camion, auto corriera, autocisterna, mezzi di soccorso
1.2 Almeno tre mezzi di qualsiasi tipo
1.3 Frontale su strada extraurbana
1.4 Auto contro pedone/ciclomotore su strada extraurbana
SI
NO
NON SO
QUAL È LA SITUAZIONE DEI MEZZI?
2.1 Ribaltamento veicolo a tre o più ruote
2.2 Uscita di strada in scarpata profonda più di 2 metri
2.3 Caduta in acqua
2.4 Incendio, fumo, esplosione, trasporto di esplosivi
NO
NON SO
QUAL È LA SITUAZIONE DEI FERITI?
3.1 Incastrato
3.2 Proiettato
3.3 Arrotato o schiacciato
3.4 Più di due persone coinvolte
3.5 Presenza di bambino (< 5 anni) o gravida
NO
HA DIFFICOLTÀ A RESPIRARE?
NO
NON SO
VI SONO SANGUINAMENTO IN ATTO,
AMPUTAZIONI, USTIONI?
NO
È PALLIDO O SUDATO
E SI SENTE SVENIRE?
NO
NON SO
NON SO
È IN PIEDI E RIESCE A CAMMINARE?
NON SO
HA LESIONI O DOLORE A TESTA,
COLLO, TORACE, ADDOME?
NO
GIALLO
BETA
NO
GIALLO
GAMMA
22
SI
SI
SI
SI
NON SO
SI
SI
SI
NON SO
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
2.3.2
ROSSO ALFA
DIMINUITO
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
ROSSO
ALFA
ROSSO ALFA
DIMINUITO
2.9
2.1
2.2
2.3.1
2.4
2.5
2.6
2.7
ROSSO ALFA
DIMINUITO
criteri per
eliambulanza
criteri per VV. FF.
criteri per supporto
altri mezzi
Se la situazione è
dubbia ed hai a
disposizione un
equipaggio gamma
molto vicino all’incidente,
puoi inviare tale
equipaggio in R I.
mentre l’ambulanza con
equipaggio alfa procede
in Giallo fino ad
eventuale nuova
comunicazione
2.8

Attivazione elisoccorso
Modalità di attivazione:
Il servizio può essere attivato esclusivamente dal personale delle Centrali Operative 118.
Criteri di attivazione:
Le Centrali Operative 118 della Regione attivano l’elisoccorso in caso di:
1. Rosso clinico - Codice rosso e tempo di intervento ALS via terra (anche mediante rendez-vous
o trasporto del paziente da parte dell’equipaggio BLS presso il più vicino ospedale)
superiore a quello di intervento da parte dell’elicottero di soccorso.
2. Rosso traumatico - Codice rosso per assenza di informazioni cliniche o situazionali in
evento traumatico e tempo di intervento ALS via terra superiore a quello di intervento da
parte dell’elicottero di soccorso.
3. Rosso situazionale - Presenza di criteri situazionali (vedi allegato B) con tempo di ricovero
presso l’ospedale di riferimento (calcolato dalla partenza dell’equipaggio fino all’arrivo
in ospedale = tempo di intervento sul posto + tempo di ricovero in ospedale): a. superiore
a quello di intervento dell’elicottero di soccorso, b. difficilmente valutabile (ad es. paziente
incarcerato o da recuperare) c. non determinabile (è il caso in cui il luogo di intervento di
un equipaggio BLS è prossimo ad un ospedale non di riferimento presso il quale verrà trasportato
il paziente). I criteri situazionali individuano quelle situazioni che rendono statisticamente
significativa (>30%) l’evenienza di un trauma maggiore e l’esigenza di competenze
specialistiche di tipo rianimatorio. Tali competenze sono fornite dall’equipaggio dell’elicottero
di soccorso o dall’ospedale dotato di unità di Rianimazione che, per tali motivi, costituisce
ospedale di riferimento.
4. Rosso medico - Richiesta del medico dell’emergenza territoriale in caso di patologia con
tempo di trasporto via terra presso l’ospedale di riferimento superiore a quello di intervento
da parte dell’elicottero di soccorso.
5. Rosso centrale - Richiesta del personale operatore di Centrale Operativa, sentito li medico
di appoggio, sulla base di informazioni fornite dagli equipaggi di soccorso BLS intervenuti
sul luogo dell’evento.
6. Rosso maxi - Maxiemergenza/disastro.
7. Rosso altro - In casi non previsti dal presente protocollo su attivazione del medico di appoggio
di una centrale sentito il medico di turno dell’Elisoccorso.
23

SOCCORSO SULLA SCENA
LA SICUREZZA
L’aspetto della sicurezza è un fattore fondamentale per iniziare un soccorso, è implicito che
qualora non sussistano le condizioni per operare in sicurezza il soccorso non deve nemmeno
essere iniziato.
Gli aspetti da considerare sono molteplici, tra essi ricordiamo:
1. sicurezza personale;
2. sicurezza del mezzo;
3. sicurezza ambientale;
4. sicurezza dell’equipaggio;
5. sicurezza del paziente;
6. sicurezza degli astanti.
SICUREZZA PERSONALE:
La sicurezza personale è garantita da un perfetto stato psicofisico del soccorritore che
deve essere in sufficiente forma fisica, non deve aver mangiato troppo né bevuto alcolici, non
deve aver assunto droghe né sostanze psicoattive che ne possano compromettere le prestazioni.
Si ricorda, infatti, che alcuni interventi sono pericolosi in sé e pertanto una risposta rallentata
o esagerata, possono ulteriormente compromettere il buon esito.
L’abbigliamento deve essere adeguato alla situazione e comunque rispondere alla normativa
vigente. Il soccorso va effettuato con la divisa data in dotazione composta di scarpe antinfortunistiche,
pantaloni con due bande catarifrangenti, giubbotto a norma, guanti, occhiali ed eventualmente
giacca a vento a norma e casco antinfortunistico; le maniche del giubbotto vanno
tenute ai polsi (rif. Norma INI EN 471).
Si ricorda inoltre che il responsabile dell’equipaggio, oltre che di sé stesso, è il Medico che è
tenuto ad allontanare dal servizio chi non sia dotato di abbigliamento adeguato.
La normativa prevede che le cinture di sicurezza possano non essere indossate in caso di servizio
con luci e sirene accese, mentre in tutti gli altri casi vanno indossate. Il consiglio è quello di
indossarle sempre.
I soccorsi in mare non devono essere effettuati in nessun caso a meno di non essere esperti
soccorritori od essere in possesso del brevetto di bagnino di salvataggio oppure che gli organi
preposti non siano presenti e/o non sia immediato il loro arrivo e inoltre che la vittima sia in immediato
pericolo di vita. E’ ovvio che in tal caso non ci si getterà in acqua con la divisa ma con un
abbigliamento molto più leggero .
Il personale dell’equipaggio può essere chiamato ad effettuare un soccorso in una situazione
difficile del tipo scavalcare una finestra o arrampicarsi o scendere da un dirupo: le persone che
non se la sentono non sono obbligate a farlo. Si ricorda comunque che è molto facile incorrere
nel reato di omissione di soccorso se si dimostra che quella situazione non era così pericolosa
come si è affermato.
2

SICUREZZA DELL’EQUIPAGGIO:
Come già accennato sopra il Medico è responsabile della sicurezza dell’ equipaggio ed è sua
cura accertarsi che il personale sia dotato di divise a norma.
È una prassi assolutamente errata mandare avanti un membro dell’equipaggio prima del medico
(magari l’autista perchè è maschio e il medico è la Dottoressa in servizio); in caso di pericolo
semplicemente non va effettuato il servizio.
Qualora ci si trovasse in presenza di un soggetto violento o pericoloso per se o per gli altri,
sarà necessario allertare precocemente le forze dell’ ordine.Se la situazione è di una urgenza tale
da non permettere l’ attesa, una valutazione attenta dell’immediatezza del pericolo, consentirà
di agire nella maniera migliore. Un esempio chiarificatore: ci troviamo di fronte ad un soggetto
armato di un coltello od altro che minaccia di gettarsi dalla finestra: che fare? Se si interviene
non si ottempera alla sicurezza, ma se non si interviene e costui si lancia nel vuoto, potremmo
essere accusati di omissione di soccorso. ..va da se che la situazione è delicata e contraddittoria;
sta al buon senso di ciascuno valutare al meglio ed agire di conseguenza.(buona fortuna).
Se si ritiene che il paziente da trasportare abbia un peso superiore a quello che l’ equipaggio
è in grado di trasportare o, comunque superiore a 25 kg. a testa, in teoria non si dovrebbe
procedere al trasporto ( non si fa mai. ..lo si carica in ogni caso: se pesa veramente tanto vanno
chiamati i VV FF).
Limiti massimi di carico dei vari presidi in dotazione: .
• Barella autocaricante = 181 Kg. .
• Sedia da cardiopatico = 159 Kg. .
• Barella a cucchiaio = 165 Kg. .
• Tavola spinale = 159 Kg.
SICUREZZA DEL MEZZO:
Il mezzo col quale si effettua il servizio deve essere omologato secondo il codice della strada,
non possono salire in ambulanza più persone di quante siano previste dal libretto di circolazione.
Sarà compito dell’ autista informare sullo stato del mezzo e sulla sua efficienza; qualora il
medico avesse dubbi, l’ autista rilascerà una dichiarazione scritta sul funzionamento del mezzo
(oltre ad aver firmato la check list dell’ambulanza).
Tutti i presidi in dotazione al mezzo, devono essere ancorati e ben assicurati in base alla normativa
vigente (bombole, monitor ecc.) .
Non vanno caricati sull’ambulanza materiali pericolosi o animali.
Possono invece essere caricati i familiari del paziente e devono sempre salite i tutori legali di
un minore; qualora non vogliano salire, dovranno rilasciarci una dichiarazione scritta che, per il
periodo del trasporto, i tutori legali sono momentaneamente i medici.
Se la situazione clinica o situazionale non permette che i genitori di un bambino possano salire
sull’ambulanza, neanche sul sedile davanti, il medico se ne assume la responsabilità e provvede
in ogni caso al trasporto.
In caso di incidente stradale, l’autista parcheggerà il mezzo in modo da prevenire un sovraincidente.
2

SICUREZZA AMBIENTALE:
Non si accede ad un paziente se l’ambiente in cui si va ad intervenire non è sicuro, bisogna
attendere che gli organi preposti a farlo ci dichiarino che la sicurezza è ripristinata.
Il capo-squadra dei Vigili del Fuoco, i Carabinieri, la Polizia, i Vigili Urbani ecc. sono preposti al
caso, ed è compito loro mettere lo scenario in sicurezza. Solo allora l’equipaggio può accedere
alla vittima.
Costituiscono motivo di allarme, in modo particolare, liquidi che fuoriescono da automobili,
fiamme, calcinacci vicino alla vittima (guardare sempre anche in alto), odori strani, la presenza di
più persone che mostrano gli stessi sintomi o la presenza di animali morti o in evidente stato di
malattia vicino al o ai pazienti.
Se si sospetta che il paziente sia stato colpito da un’arma da fuoco, si cerca con un rapido
sguardo, se non la si vede ci potrebbero essere gli estremi per non accedere alla vittima; se si
vede e si ritiene che possa essere ancora pericolosa, non ci si avvicina alla vittima: ci penseranno
le forze dell‘ordine a scovarla ed a renderla inoffensiva.
SICUREZZA DEL PAZIENTE:
È evidente che se per soccorrere il paziente lo si espone ad un pericolo maggiore, c’è qualcosa
di errato nel comportamento dell’equipaggio. E’ necessario valutare il rapporto rischio-beneficio
e agire di conseguenza.
I pazienti vanno ben assicurati ai presidi di caricamento e trasporto in base alla normativa
vigente.
SICUREZZA DEGLI ASTANTI:
Una volta soccorso il paziente, od anche prima se è necessario, bisogna assicurasi che non
sussitano pericoli per gli astanti; è necessario allontanarli con cortese fermezza ricorrendo anche
alle forze dell’ordine.
In caso di incidente stradale si forma immancabilmente un gruppo di curiosi che vanno allontanati;
un mezzo efficace per fare ciò è quello di incaricare uno di loro, il più affidabile a prima
vista, di allontanare gli altri.
2

Triage Pre-ospedaliero
DEFINIZIONE ED OBIETTIVI
Il triage e’ una procedura di valutazione ed ordinamento dei pazienti in base alle loro necessita’
di cure e alle risorse disponibili per la somministrazione di tali cure, finalizzata a determinarne la
priorita’ di trattamento,di trasporto e di destinazione.
È importante che ogni paziente venga correttamente destinato alla struttura ospedaliera appropriata,
che sia in grado di completare l’iter diagnostico-terapeutico iniziato nel territorio,secondo
una strategia di centralizzazione che prevede il trasporto dei pazienti più compromessi al DEA di
II livello(v. criteri di centralizzazione), nell’ottica della riduzione del tempo globale di trattamento
e conseguente riduzione della mortalità da trauma.
In ambito pre-ospedaliero possono esistere due diverse situazioni di triage:
A.INFORTUNI CON NUMERO LIMITATO DI FERITI
Il numero e la gravità delle lesioni dei pazienti non supera la capacità di trattamento da parte
delle risorse disponibili; in questo caso l’obiettivo degli operatori e’ quello di trattare per primi
quei pazienti che versano in immediato pericolo di vita.
B.INFORTUNI DI MASSA(MAXI-EMERGENZE-CATASTROFI)
Il numero di pazienti e la gravità delle loro lesioni eccede la possibilità di trattamento da parte
delle risorse in campo; in questo caso l’obiettivo degli operatori è quello di trattare per primi quei
pazienti che hanno le maggiori probabilita’ di sopravvivenza utilizzando il minimo delle risorse
disponibili.
METODI
In caso di infortuni coinvolgenti un numero limitato di feriti, comunque non superiore
alle capacita’ di trattamento, l’approccio sarà quello dello schema ABCD delle linee guida ATLS
dell’American College of Surgeons; tale metodo consiste in una rapida valutazione delle funzioni
vitali del paziente,secondo un ordine ben definito:
A: mantenimento pervietà delle vie aeree con protezione del rachide cervicale.
B: respirazione e ventilazione
C: circolo con controllo delle emorragie
D: disabilità, stato neurologico
Durante tale procedura, l’identificazione di situazioni a rischio di vita ed il loro trattamento sono
contemporanei ed il paziente che deve essere trattato per primo è quello che presenta problemi
più precocemente nel corso della valutazione ABCD.
In caso di infortuni di massa, il protocollo di triage dovrà corrispondere in modo particolare
anche a caratteristiche di rapidità di esecuzione, per poter esaminare il maggior numero di
pazienti nel minor tempo possibile, e di semplicità di comprensione e di esecuzione, per poter
essere fruibile anche da soccorritori non sanitari eventualmente delegati a tale compito; in tali
evenienze verrà utilizzato il sistema S.T.A.R.T.( Simple Triage and Rapid Treatment) (V. Tav.
n. 1) che prevede un’osservazione delle funzioni vitali del paziente, in un ordine prestabilito, secondo
un procedimento step by step della durata di circa 60 secondi, che determina l’assegnazione
di un codice colore ad ogni situazione verificata:
2

1. se il paziente può camminare ,viene classificato come codice VERDE, quindi con bassa
priorità di trattamento;
2. se la frequenza respiratoria e’ assente, si eseguono le manovre di disostruzione delle
vie aeree,si rivaluta il paziente e gli si assegna codice BLU (non salvabile) se l’attività respiratoria
non ricompare;se invece il paziente riprende a respirare viene classificato come
codice ROSSO.
Se la frequenza respiratoria è > di 30 atti/min, il paziente viene classificato come
codice ROSSO;
Se la frequenza respiratoria è < a 30 atti/min, si passa allo step successivo
3. se il polso radiale è assente, il paziente viene classificato come codice ROSSO;si tamponano
eventuali emorragie esterne;
se il polso radiale è presente, si passa all’ultimo step;
4. se il paziente non risponde ad ordini semplici viene classificato come codice ROSSO;
se il paziente risponde ad ordini semplici viene classificato come codice GIALLO.
Il metodo S.T.A.R.T. trova la sua applicazione nel paziente adulto; in caso di pazienti pediatrici,
viene utilizzato il metodo JUMP S.T.A.R.T. (V. Tav. n.2).
CODICE COLORE
ROSSO: paziente che presenta lesioni immediatamente a rischio di vita, ma che possono essere
trattate.
GIALLO: paziente che presenta lesioni potenzialmente evolutive.
VERDE: paziente che presenta lesioni non gravi, trattamento dilazionabile.
BLU: paziente che presenta lesioni talmente gravi da avere scarsa probabilita’ di sopravvivenza
anche dopo trattamento adeguato.
NERO: paziente deceduto.
PRESIDI
A. mezzi di comunicazione con la C.O.: radio veicolare, radio portatile, telefono cellulare;
B. cartellini triage;
C. nastri colorati;
D. materiale per disostruzione vie aeree;
E. materiale per tamponamento emorragie esterne.
.
30

Tav. n. 1
ROSSO
S.T.A.R.T. (Simple Triage And Rapid Treatment)
FREQUENZA
RESP.>30
GIALLO
IL PAZIENTE
CAMMINA?
NO
31
SI
RESPIRA? NO
SI
IL POLSO
RADIALE
SI
FREQUENZA
RESP.

Tav. n. 2
ROSSO
ROSSO
IL PAZIENTES.T.A.R.T.
(Simple SI Triage And VERDE Rapid Treatment)
CAMMINA?
IL PAZIENTE
SI
VERDE
NO
NO
CAMMINA?
Apertura
vie aeree
NO
RESPIRA? SI ROSSO
RESPIRA?
NO
SI
FREQUENZA
RESP.
F.R.
45
GIALLO
GIALLO
RESPIRA? IL POLSO NO
RADIALE
SI
JumpSTART
IL POLSO
RADIALE
FORNIRE
5 VENTILAZIONI
FREQUENZA
RESP.
SI
F.R.
fra 15 e 45 a/m
ESEGUE
ORDINI
IL POLSO
RADIALE
SI
SI
STATO MENTALE
(AVPU)
APPROPRIATO?
SI
In caso il triage fosse eseguito da personale non Medico il codice nero va classificato come Blu
32
SI
ROSSO
SI
NO
NO
NO
NO
Apertura NO
vie aeree
RESPIRA?
NO
NERO
ROSSO
ROSSO
ROSSO
ROSSO
BLU
RESPIRA? NO BLU
SI
ROSSO

Chiamata
al 118
Allertamento
Equipe ALS
Giunti
nel luogo
evento
La scena è
sicura?
Trauma chiuso
stabile instabile
_
VALUTAZIONE
SECONDARIA
Criteri di
2
centralizzazione_
NO
Criteri clinici di
3
trauma maggiore_
NO
Criteri dinamicosituazionali
di
trauma 4
maggiore 5
NO
SI
SI
SI
TRAUMA SULLA SCENA
Sequenza intervento
SOCCORSO SULLA SCENA
C.O.
Dispatch
ANTICIPAZIONE:
• Attribuzione dei ruoli
• Verifica materiali ed attrezzature
• Analisi rischi potenziali ed impiego presidi di autoprotezione
33
• Valutazione sicurezza scena e rischio evolutivo
• Prevenzione sovraincidente
• Valutazione a colpo d’occhio della cinematica dell’incidente
• Attivazione dei soccorsi non sanitari necessari
TRIAGE (se più vittime)
Singola vittima
VALUTAZIONE
PRIMARIA
Tratta secondo priorità
A-B-C-D-E
DEA II° livello 5, 6
SI DEA I° livello
1
• Attendere la messa in sicurezza della scena
• Valutare possibilità di estricazione rapida
Stabilizzato?
SI
Valutare sempre tempi
e mezzo di trasporto 6
NO
Trauma penetrante 7
DEA I° o II° livello
secondo mappa SIAT
Regione Marche
più rapidamente
raggiungibile

NOTA 1:
Il paziente è considerato instabile quando una delle funzioni vitali (respiratoria, cardiocircolatoria,
neurologica) necessita di osservazione e/o supporto continuo per il mantenimento di una buona
autonomia.
NOTA 2:
Criteri di centralizzazione dal territorio:
vedi pagine 41 – 42 documento guida SIAT Marche.
NOTA 3:
Criteri clinici di trauma maggiore
A. Glasgow Coma Scale < 13
B. PA < 90 mm Hg (adulto)
C. Frequenza Respiratoria < 10 o > 29
D. RTS < 11 o PTS < 9
E. Ferite penetranti a torace, addome, collo, pelvi
F. Trauma da schiacciamento torace/addome
G. Lembo mobile costale
H. Frattura di 2 o più ossa lunghe prossimali
I. Trauma associato ad ustioni di 2°-3° grado > 15% superficie corporea
J. Ustioni 2°-3° grado > 30% superficie corporea
K. Ustioni di qualsiasi grado interessanti le vie aeree
L. Trauma al rachide con deficit neurologico (anche sospetto)
M. Amputazione prossimale
NOTA 4:
Criteri situazionali di trauma Maggiore
N. Caduta da > 5 metri
O. Pedone urtato da veicolo e proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto
P. Arrotamento
Q. Deformazione lamiere veicolo > 50 cm.
R. Intrusione lamiere nell’abitacolo > 30 cm. (lato paziente) o 40 cm. (lato opposto)
S. Precipitazione veicolo > 3 m.
T. Cappottamento autoveicolo
U. Occupante del veicolo proiettato all’esterno
V. Ciclista/motociclista proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto
W. Presenza di soggetto deceduto per l’impatto nello stesso veicolo
X. Necessità di estricazione prolungata
34

NOTA 5:
DEA 2° LIVELLO Specificità :
• guardia attiva 24 ore del trauma team – A composto da:
• Medico anestesista-rianimatore (team leader)
• Medico di Pronto Soccorso (team leader)
• Chirurgo generale
• Medico Radiologo
• I.P. di sala emergenza (o di rianimazione)
• I.P. di Pronto Soccorso
• Tecnico di radiologia
• equipe di Chirurgia d’urgenza in guardia attiva 24 ore
• laboratorio analisi e centro trasfusionale con personale laureato in guardia attiva per 24 ore
• professionisti di varie specialità (Neurochirurgia, Chirurgia Toracica, Chirurgia Maxillo-Facciale,
Ortopedia, ORL, Oculistica, Urologia, Chirurgia Vascolare, Radiologia Interventistica, Neuroradiologia,
Chirurgia Plastica, Cardio-Chirurgia, Neuroriabilitazione )
NOTA 6:
In caso di instabilità emodinamica (classe di shock 3 o 4) l’indicazione alla centralizzazione dal territorio
al DEA di 2° livello si pone se il tempo di trasporto al DEA di 1° livello non è sensibilmente
minore. La possibilità di decidere la centralizzazione subito al DEA di 2° livello, soprattutto in
questi pazienti instabili, si rende più concreta se è disponibile in poco tempo il trasporto in eliambulanza,
se cioè l’invio dell’elicottero di soccorso sulla scena del trauma avviene contemporaneamente
a quella degli equipaggi di soccorso via terra, sulla base di criteri situazionali.
NOTA 7:
Lesioni penetranti che interessano il capo, il collo,il tronco o le radici degli arti.
3

A:
APERTURA VIE AEREE
E PROTEZIONE RACHIDE
CERVICALE
• Mantieni immobilizzazione rachide
• Ossigenoterapia ad alti flussi
B:
RESPIRAZIONE
valuta il torace: ispezione,
palpazione, auscultazione,
Freq. Resp., saturimetria, 2
Valuta il torace:
ispezione, palpazione,
auscultazione, Freq.Resp,
saturimetria._
C:
(TRATTA EMORRAGIE)
CIRCOLAZIONE
VALUTAZIONE PRIMARIA
SI
• Posizione neutra del capo,
• immobilizzazione manuale del capo,
• ispezione regione del collo
• posizionamento del collare cervicale;
Chiama il paziente,
risponde?
3
NO
Valuta segni
segni ostruzione
ostruzione vie aeree_
e apnea
• Ispezione cavo orale
• Sub-lussazione mandibola
• Aspirazione
• Disostruzione vie aeree
Persiste ostruzione
o Apnea
• Intubazione Tracheale ed adeguata
ventilazione.
• Se insuccesso Cricotiroidotomia
Ferita
penetrante Scoop and run
vie aeree e apnea 1
se non c’è polso
• applica algoritmo dell’ Arresto Cardiaco
PNX aperto • Medicazione impermeabile su 3 lati
sospetto Sospetto PNX
iperteso, iperteso_ 3
• Puntura esplorativa (se positiva),
Decompressione PNX
• Rivaluta i parametri vitali

NOTA 1:
Segni di OSTRUZIONE della VIA AEREA sono:
• ridotto livello di coscienza
• tirage cervicale ed intercostale
• stridore inspiratorio
• diminuito movimento di aria
• difficoltà a parlare, disfagia
• deviazione della trachea
• cianosi (segno tardivo)
NOTA 2:
Segni di inadeguata VENTILAZIONE sono:
• anormale FR o pattern respiratorio
• asimmetria dei movimenti della parete
• enfisema sottocutaneo
• shift della trachea
• riduzione dei rumori polmonari
• iperfonesi o ipofonesi
• segni di ipossia (tachicardia, agitazione, confusione, cianosi)
• Sat O2 < 90% nonostante alti flussi di O2
NOTA 3:
Segni di SOSPETTO PNEUMOTORACE IPERTESO
• Crepitii alla palpazione da enfisema sottocutaneo
• Ipossia severa (sat O2 < 90%)
• Dispnea con vie aeree pervie
• Ipoventilazione monolaterale , timpanismo alla percussione
• Volet costale
• Turgore delle giugulari con ipotensione
• Deviazione trachea
3

C:
(TRATTA EMORRAGIE)
CIRCOLAZIONE
Ricerca focolai
emorragici
Valuta il circolo:
Polso, FC, PA, Cute
• 2 accessi venosi di grosso calibro
D:
SISTEMA NERVOSO
CENTRALE
Glasgow Glasgow Coma Coma Scale, 3
_
E:
ESPOSIZIONE E
TERMOPROTEZIONE
Ferita
penetrante
segni Segni e sintomi
di ipotensione, di 1
ipotensione_
GCS: < 9
Sat: < 90%
• Rimuovi vestiti (se possibile)
• Garantisci termoprotezione
• Monitoraggio ecg
• Rivaluta i parametri vitali (FR, Sat.O2; FC, PA)
SI
Paziente è
stabile?
VALUTAZIONE SECONDARIA
(Esame testa-piedi)
NO
38
Scoop and run
• Medicazione compressiva, Tamponamento
(quando possibile),
• Torniquet, laccio emostatico
• Reintegro Volemico_ 2
• Rivaluta i parametri vitali
• Intubazione Tracheale
• Rivaluta i parametri vitali
• Immobilizzazione
• Monitoraggio parametri vitali
• Rivalutazione e trattamento
secondo priorità
AVVISA CO-118
PER CENTRALIZZAZIONE:
• Scelta mezzo di trasporto
• Destinazione vittima

NOTA 1:
Segni di INADEGUATA PERFUSIONE TESSUTALE sono:
• riduzione della PAs e della differenziale
• tachipnea
• tachicardia
• confusione o ridotto livello di coscienza
• segni di ipoperfusione periferica
• cute pallida, sudata, fredda
NOTA 2:
CLASSI EMODINAMICHE DELLO SHOCK EMORRAGICO
( Stima del sangue e dei liquidi persi basati sulla presentazione iniziale del paziente)
CLASSE 1° 2° 3° 4°
Volemia persa % < 15% < 30% < 40% > 40%
NOTA 3:
Perdite ml. 750 800-1500 1500-2000 > 2000
F.C. < 100 100-120 120-140 >140
Polso radiale normale piccolo filiforme assente
F.R. normale > 20 > 30 > 40
P.A.S. normale
Riduzione
differenziale < 90

VALUTAZIONE
SECONDARIA
(Esame testa-piedi)
TESTA:
• Strutture scheletriche, (Cranio, Base, Massiccio facciale
• Cute, Mucose e Tessuti molli
• Encefalo: Pupille (diametro, simmetria, reattività luce)
• GCS
COLLO:
• Deviazione Trachea
• Turgore giugulari
• Lesioni penetranti
• Ematomi pulsanti
• Es.Ob.Neurologico Periferico (motorio e sensitivo)
TORACE:
• FR
• SatO2
• Enfisema sottocutaneo
• Volet costale
• Auscultazione 6 foci
ADDOME:
• Ispezione
• Palpazione
MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI
BACINO, PELVI, GENITALI ESTERNI:
• Ispezione per lesioni, priapismo
• Compressione creste iliache anteriori
ARTI:
• Strutture scheletriche ed articolari
• Cute, Tessuti molli
• Polsi periferici
ANAMNESI
• Interventi chirurgici recenti
• Farmaci anticoagulanti, _-bloccanti,
• Allergie a farmaci,
• Patologie concomitanti e pregresse
e DINAMICA EVENTO
40
Identifica
i criteri clinici di
trauma maggiore
o i criteri di
centralizzazione
IMMOBILIZZAZIONE
• Rachide in toto ‡ tavola spinale
‡ materasso depressione
• Sospette fratture ‡ split
controllo polsi prima e dopo
Ricerca i criteri
dinamico-situazionali
di trauma maggiore

CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE DAL TERRITORIO PER L’ADULTO
Trauma cranico
• GCS < 9 o perdita di 2 o più punti tra due valutazioni;
• trauma penetrante;
Trauma volto o collo
• trauma penetrante con lesioni vascolari maggiori e/o vie aeree a rischio;
Trauma vertebrale
• trauma midollare (paraparesi/plegia o tetraparesi/plegia);
Trauma toracico
• trauma penetrante ;
• trauma chiuso con stato di shock (escluso PNX iperteso),
Trauma pelvico
• trauma penetrante ;
• trauma chiuso con stato di shock,
Trauma degli arti
• lesione vascolare altamente probabile o grave compromissione dei tessuti molli;
• amputazione suscettibile di reimpianto;
Politrauma
• RTS < 11.
SCELTA DESTINAZIONE
In caso di instabilità emodinamica (classe di shock 3 o 4) l’indicazione alla
centralizzazione dal territorio al DEA di 2° livello si pone se il tempo di trasporto al
DEA di 1° livello non è sensibilmente minore.
41

CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE DAL TERRITORIO PER IL BAMBINO
Trauma cranico
• GCS < 9 o perdita di 2 o più punti tra due valutazioni;
• trauma penetrante,
Trauma volto o collo
• trauma penetrante con lesioni vascolari maggiori e/o vie aeree a rischio;
Trauma vertebrale
• trauma midollare (paraparesi/plegia o tetraparesi/plegia);
Trauma toracico
• trauma penetrante ;
• trauma chiuso con stato di shock (escluso PNX iperteso);
Trauma pelvico
• trauma penetrante ;
• trauma chiuso con stato di shock,
Trauma degli arti
• lesione vascolare altamente probabile o grave compromissione dei tessuti molli;
• amputazione suscettibile di reimpianto;
Politrauma
• PTS < 10 ;
• politrauma e/o presenza di criteri dinamici se al di sotto del 1° anno di vita.
In attesa della attivazione della TAC all’ospedale Salesi, il bambino viene centralizzato
all’ospedale di Torrette. In tutti i casi, prima della centralizzazione, la Centrale Operativa 118
provvederà a preallertare il team del Salesi (rianimatore e chirurgo pediatrici).
NB: Per il bambino con trauma cranico, sotto i due anni di età, si consiglia un consulto
telefonico con il “Trauma leader” dell’Ospedale Salesi.
42

ALLERTAMENTO DELLA STRUTTURA DI DESTINAZIONE
Comunicazioni dai mezzi di soccorso: VALUTAZIONE SANITARIA
Il DPR 15/05/92, quando tratta di VALUTAZIONE SANITARIA, non specifica:
- se si riferisce alle condizioni dell’assistito all’arrivo sul posto dell’equipaggio o dopo trattamento
e trasporto in ambulanza
- quali sono i criteri per definire una condizione morbosa lieve o grave, lasciando pertanto
molto spazio alla soggettività degli operatori.
Ciò comporta che, così come definita nel decreto, la valutazione sanitaria ha scarso impatto
operativo sia in relazione al giudizio sull’adeguatezza del dispatch che per l’indicazione al Pronto
Soccorso delle risorse assistenziali occorrenti.
Si è pertanto stabilito di sviluppare la valutazione sanitaria in due diversi indicazioni:
- indice di gravità
- codice di rientro
Oggettivo e confrontabile fra diverse località.
Classifica le condizioni del paziente all'arrivo sul posto del primo equipaggio.
In genere NON viene trasmesso al Pronto Soccorso
(ma ci sono e ccezioni: ad e semp io i casi di trauma magg iore).
Ha lo scopo, fra l’altro, di valutar e l’ adeguatezza del dispatch effettuato
Viene codificato tramite l’assegnazione di un “colore”
I criteri generali di assegnazione del “colore” sono i seguenti:
Bianco: patologia non acuta, stabile
Verde: funzioni vitali non compromesse; soggetto stabile; disturbo insorto di recente
Giallo: funzioni vitali attualmente non compromesse, ma con possibilità di peggioramento
Rosso: compromissione funzioni vitali in atto (anche solo sospetta).
Serve ad allertare il Pronto Soccorso di destinazione perché prepari le risorse ritenute
adeguate alle necessità assistenziali, determinate in base alla criticità delle condizioni del
paziente in ambulanza, dopo trattamento in loco, e ad eventuali altri fattori (esempio criteri
situazionali nel trauma, stato di gravidanza…) che modificano modalità di accesso al triage.
Espresso con una cifra fra 0 e 4 (DM Sanità 1 /0 / 2) cui viene associata la comunicazione
“s igma” nel caso il rientro avvenga con lampeggianti e sirene accesi
43

Con il codice di rientro cerchiamo di indicare in modo esplicito al Pronto Soccorso, quali sono, a
nostro parere, le necessità di assistenza del paziente. Eccetto i casi in cui sono presenti protocolli
concordati specifici, si tratta di un suggerimento e non di un obbligo per il Pronto Soccorso,
che mantiene la propria autonomia ed, ovviamente, si assume la responsabilità del proprio
comportamento.
Il codice di rientro, in generale, va pertanto interpretato come segue:
0. soggetto che non necessita di intervento
1. soggetto che può attendere in lista; non è necessario che il medico di Pronto Soccorso venga
preallertato (in alcune zone la Centrale non comunica neppure al Pronto Soccorso che sta
rientrando un codice 1)
2. soggetto che necessita di essere visitato al più presto; allertare il medico all’arrivo
dell’ambulanza
3. soggetto da trasportare direttamente in sala di emergenza dove è atteso dal medico per il
passaggio delle consegne da parte dell’equipaggio di soccorso; eventuali risorse di supporto
attivate in base a profili regionali e/o protocolli locali concordati
4. soggetto deceduto
N.B.: In genere l’indice di gravità NON viene comunicato al Pronto Soccorso di
destinazione.
Fra le eccezioni ricordiamo i casi di trauma maggiore.
Secondo le principali linee guida gli eventi con criteri di trauma maggiore andrebbero
sempre trasportati alla shock room di un trauma center. Nella nostra codifica ciò
significa che tutti i traumi maggiori avranno codice di rientro “3”.
Se si tratta di trauma maggiore per almeno un criterio clinico sarà senz’altro un
“rosso 3”,
mentre se sono presenti solo criteri situazionali si tratterà di un “giallo 3”.
In questo caso l’informazione è significativa per il Pronto Soccorso, per cui la Centrale
trasmetterà anche l’indice di gravità.
Negli ospedali in cui ciò ha rilevanza assistenziale, in presenza di protocolli specifici,
può essere trasmesso al Pronto Soccorso anche indicazione sui criteri clinici e/o
situazionali di trauma maggiore.
44

Parametri vitali ed indice di gravità nell’adulto (almeno 12 anni)
< 13, (insorgenza acuta) (A)
13, (insorgenza acuta) (A)
> 13
stato di coma cronico (A)
alterazioni del linguaggio (B)
GLASGOW COMA SCALE
< 10 atti/min
> 30 atti/min
fra 21 e 30 atti/min
(escluse cause funzionali) (D)
fra 10 e 20 atti/min
FREQUENZA RESPIRATORIA
< 85%, acuta (C)
fra 85 ed 89%, acuta (C)
> 89%
ipossia cronica (C)
SATURAZIONE DI OSSIGENO
rilevata prima di somministrare
ossigeno,
< 40 battiti/min
> 130 battiti/min (D) (E)
fra 40 e 59 battiti/min
fra 101 e 130 battiti/min (E)
(escluse cause funzionali) (D)
fra 60 e 100 battiti/min
FREQUENZA CARDIACA
sistolica < 90 mmHg (F)
sistolica > 89 mmHg
diastolica < 121 mmHg
PRESSIONE ARTERIOSA
diastolica > 120 mmHg
4
Quando anche solo un parametro vitale
rientra nel range indicato in questa terza
colonna le funzioni vitali vanno
considerate compromesse
indipendentemente dalla associazione
con altri segni o sintomi:
l’indice di gravità sarà ROSSO
Quando uno o più parametri vitali
rientrano nel range di questa colonna
(ma nessuno raggiunge la
compromissione della terza colonna)
l’indice di gravità è almeno GIALLO.
Quando tutti i parametri sono normali, (o
le alterazioni sono croniche) assegna:
VERDE se si possono escludere
peggioramenti nelle prossime ore
GIALLO se la patologia non fa escludere
un peggioramento a breve termine
Il codice BIANCO si usa per patologie
croniche con parametri normali e stabili.
Pertanto in un codice bianco:
- i parametri vitali sono normali
- la patologia è insorta da più di 24 ore
- non si prevede compromissione funzioni
vitali nelle ore immediatamente successive
Se respiro spontaneo e/o circolo
sono assenti codifica
ROSSO AVANZATO
Diventa ROSSO se si associano uno o
più dei seguenti segni, in genere
indicatori di disagio emodinamico:
- pallore associato a sudorazione fredda
- cianosi diffusa
- sincopi recidivanti o impossibilità a
mantenere la posizione eretta a causa
della tendenza a svenire
- stridore laringeo o altri segni di
ostruzione parziale delle vie aeree
Cosa è scritto nelle
LINEE GUIDA REGIONALI
BIANCO: patologia non acuta, stabile
VERDE: funzioni vitali non
compromesse; soggetto stabile;
disturbo insorto di recente
GIALLO: funzioni vitali attualmente
non compromesse, ma con possibilità
di peggioramento
ROSSO: compromissione funzioni
vitali (anche solo sospetta).
Il segno clinico che ha portato a
codificare rosso un soggetto con
parametri vitali border-line, va indicato
esplicitamente sulla scheda di intervento
NOTE: A) un GCS < 14 presente, invariato, da almeno 24 ore non è sufficiente per
codificare rosso
B) in presenza di afasia, disartria o altri impedimenti alla fonazione il GCS non è
attendibile; il paziente può essere perfettamente lucido ma avere un punteggio basso
solo per la componente “linguaggio”; in questi casi un GCS < 14 non è sufficiente per
codificare rosso
C) in caso di ipossia sostanzialmente invariata (o addirittura migliore) rispetto a controlli
precedenti (desumibili da documentazione clinica o da anamnesi) una SaO2 < 90% non
è sufficiente per codificare rosso
D) se sospetti che tachipnea o tachicardia siano dovute ad emotività, paura, o altri fattori
psicologici, ricontrolla frequenza respiratoria e cardiaca dopo avere tranquillizzato
verbalmente il paziente; assegna l’indice di gravità in base ai dati del controllo, ignorando
quelli della prima rilevazione
E) in caso di fibrillazione atriale senza segni di disagio emodinamico prendi in
considerazione la frequenza ventricolare media (e non quella di picco)
F) escluso i soggetti che documentano di avere sempre la sistolica < 90 mmHg

Formazione del personale
della fase preospedaliera del SIAT
Nel Programma Formativo proposto dal C.R.E.S. (Comitato Regionale per l’Emergenza
Sanitaria), ed approvato dalla Giunta regionale con delibera 1405 del 19/06/2001, sono indicati
gli obiettivi educativi specifici e le competenze da acquisire per ciascuna figura professionale
che opera nel Sistema dell’ Emergenza della Regione Marche.
Il documento della conferenza stato-regioni sulle “Linee guida su formazione ,aggiornamento
ed addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/urgenza
“ (Repertorio Atti n. 1711 del 22/5/2003) rafforza l’esigenza di una formazione specialistica
specifica sull’emergenza come avviene per altre specialità, invitando le regioni ad uniformare
i percorsi formativi con l’obiettivo generale di perseguire un miglioramento della qualità delle
cure erogate mediante l’integrazione funzionale di ogni settore del sistema dell’emergenzaurgenza
sanitaria (centrali operative, mezzi di soccorso, punti di primo intervento, DEA di 1° e
2° livello).
In riferimento al sistema integrato di assistenza al trauma grave le figure professionali
coinvolte nell’ambito preospedaliero sono:
-operatori di C.O.
-medici di emergenza territoriale
-infermieri professionali del soccorso territoriale
-autisti soccorritori
-volontari soccorritori
Per ciascuna di queste figure è prevista una formazione di base specifica ed una formazione
permanente
Formazione di base specifica per medico ed infermiere professionale del sistema di
emergenza in relazione alla gestione del trauma grave:
obiettivi clinico assistenziali
• Conoscenza e gestione delle procedure di triage extraospedaliero
• Trattamento di base ed avanzato nella fase pre-ospedaliera del paziente traumatizzato
nell’età adulta e pediatrica secondo linee guida di riferimento internazionali
• Conoscenza e capacità di attuare i percorsi clinici che garantiscano la continuità delle cure
nel trauma grave (documento regionale SIAT, percorsi trauma grave dei DEA della rete del
SIAT)
obiettivi organizzativi:
• Conoscenza dell’organizzazione del sistema di emergenza della Regione Marche (L.R.
36/98)
• Conoscenza dell’organizzazione del sistema territoriale di soccorso della Regione Marche
(C.O. ,POTES, Elisoccorso)
• Conoscenza delle modalità complessive del trasporto sanitario della rete regionale
dell’emergenza in riferimento al trauma grave (Documento regionale SIAT, Percorsi
trauma grave DEA , Libro giallo: linee guida 2005)
• Acquisizione delle capacità di predisporre ed utilizzare i protocolli operativi clinici ed
4

organizzativi territoriali riferiti al trauma grave (Documento regionale SIAT, Percorsi
trauma grave DEA, Libro giallo: linee guida 2005)
• Conoscenza e capacità di utilizzo della rete informatica regionale (scheda ambulanza
informatizzata-registro trauma maggiore)
• Conoscenza dei sistemi di autoprotezione e sicurezza.
Formazione di base specifica per soccorritori volontari ed autisti:in relazione alla
gestione del trauma grave obiettivi assistenziali ed organizzativi:
• Conoscenza dei sistemi di autoprotezione e sicurezza
• Conoscenza delle procedure di triage extra-ospedaliero
• Nozioni di organizzazione del sistema di emergenza sanitaria
• Conoscenza ed abilità delle manovre di immobilizzazione e gestione del paziente
traumatizzato
• Conoscenza dei protocolli attivati all’interno della C.O. e sui mezzi di soccorso
• Conoscenza e capacità di controllo di attrezzature di competenza presenti sui mezzi di
soccorso e degli strumenti di radiocomunicazione
La formazione di base specifica per i medici dell’emergenza territoriale è raggiunta attraverso
il conseguimento dell’idoneità regionale tramite corso specifico bandito periodicamente dalla
Regione Marche; è auspicabile che, per una migliore integrazione con la fase ospedaliera del
trauma, i medici dell’emergenza territoriale seguano corsi ATLS.
Per gli altri operatori (infermieri professionali, autisti soccorritori, volontari) la formazione
di base specifica deve essere raggiunta attraverso la partecipazione a corsi di formazione di
assistenza preospedaliera al trauma basati su linee guida internazionali (PHTLS, PTC di base ed
avanzato) , e periodo di tirocinio pratico di affiancamento ad operatori esperti.
La formazione permanente e l’aggiornamento del personale dell’emergenza territoriale deve
prevedere corsi di retraining periodici delle competenze di base acquisite, audit clinici , e
diffusione periodica con analisi dei dati del registro traumi forniti dall’OMES .
Nella legge regionale 36/98 (allegato A) è affidato al medico responsabile della centrale il
compito di definire linee di indirizzo e dei programmi per la formazione e l’aggiornamento
del personale impiegato nel sistema dell’emergenza in accordo con i responsabili dei DEA del
territorio provinciale interessato. È auspicabile che per ogni C.O. sia a disposizione una griglia
con aggiornamento dei curriculum formativi di tutto il personale operante nel proprio ambito
territoriale con possibilità di programmazione e verifica annuale della formazione specifica.
Indicatori del percorso formativo :
N° medici ed infermieri PHTLS o PTC esecutori (80% operatori)
N° soccorritori autisti e volontari PTC di base esecutori (80%operatori)
N° di schede ambulanza informatizzate compilate.
4

Fase
Ospedaliera
4

TRAUMA TEAM
Le linee guida e i protocolli ATLS di management del paziente gravemente traumatizzato
prevedono una sequenza di procedure diagnostico-terapeutiche in “organizzazione verticale”,
la sola possibile quando un solo medico o altro operatore sanitario è presente. Ma quando più
operatori sono prontamente disponibili un approccio in team , con “organizzazione orizzontale”,
è solitamente adottato con significativa riduzione dei tempi assistenziali e miglioramento della
prognosi.
La continuità assistenziale e la tempestività dell’intervento, oltre al coinvolgimento di esperti,
sono le variabili che hanno dimostrato una riduzione significativa della mortalità e della morbilità
di questi pazienti (Melio Fr.- Emerg Med Clin North Am1998; Konvolinka CW – Am J Surg 1995;
American College of Surgeons Committee on Trauma – ChicagoIII 1990; Jurkovich J – Lancet
2000; Cohen MM – Journal of Trauma 1999; Nardi G – 15° Simposio APICE 2000).
Idealmente il trauma team è composto da un insieme di figure professionali che
quotidianamente assistono pazienti con trauma maggiore; il nucleo di questo team include
necessariamente i professionisti delle specialità più frequentemente coinvolti nel processo
assistenziale del traumatizzato: pronto soccorso, anestesia e rianimazione, chirurgia generale,
radiologia. Il coinvolgimento delle chirurgie specialistiche può avvenire contemporaneamente (
es. identificazione sulla strada di lesione d’organo specifica, trauma cranico e midollare, trasporto
secondario concordato ) oppure successivamente, in presenza di lesioni altamente instabili per le
quali il ritardo dell’intervento chirurgico od invasivo è esiziale per la vita del paziente.
Obiettivi
• Identificare e trattare nel minor tempo possibile le lesioni minacciose per la vita
• Determinare la natura e gravità delle altre lesioni secondo un ordine di priorità
(considerando la caratteristica “evolutività” delle lesioni traumatiche) e provvedere
all’eventuale trattamento urgente
• Individuare l’ambiente di ricovero più congruo per il paziente
• Rivalutare continuamente il paziente fino al posto di trattamento definitivo (all’interno
dell’ospedale o ad altro ospedale)
• Comunicare con i familiari appena possibile
• Compilare la cartella clinica di emergenza
Composizione
Per un’appropriata utilizzazione delle risorse umane sono stati individuati 2 team assistenziali
secondo due ipotesi di gestione del caso clinico:
Il Trauma Team –A è composto da:
• Medico anestesista-rianimatore (team leader)
• Medico di Pronto Soccorso (team leader)
• Chirurgo generale
• Medico Radiologo
• I.P. di sala emergenza (o di rianimazione)
• I.P. di Pronto Soccorso
• Tecnico di radiologia
• Ausiliario del DEA
0

Il Trauma Team – B è composto da:
• Medico di Pronto Soccorso (team leader)
• Medico Radiologo
• I.P. di Pronto Soccorso
• Tecnico di radiologia
• Ausiliario del DEA
ognuna delle figure professionali sopra indicate deve essere riconoscibile ed immediatamente
reperibile con cercapersone o cordless.
Criteri e modalità di attivazione
• Attivazione Team –A : per pazienti con instabilità emodinamica e/o respiratoria e/o
neurologica, o già intubati
1. dal territorio (tramite Centrale Operativa 118 o direttamente dall’equipaggio di
soccorso intervenuto)
2. dal medico del Pronto Soccorso (se non effettuata attivazione dal territorio)
• Attivazione Team – B: per pazienti stabili
1. dal territorio (tramite Centrale Operativa 118 o direttamente dall’equipaggio di
soccorso intervenuto)
Il paziente è considerato instabile quando una delle funzioni vitali (respiratoria, cardiocircolatoria,
neurologica) necessita di osservazione e/o supporto continuo per il mantenimento
di una buona autonomia.
Funzioni e compiti
Team Leader (medico del Pronto Soccorso o anestesista-rianimatore)
Le sue responsabilità sono:
- coordina la stabilizzazione delle funzioni vitali, in collaborazione con le altre professionalità
coinvolte
- stabilisce le priorità di diagnosi e trattamento, tenendo conto dei tempi
1. tempo del trauma
2. tempo di arrivo in Pronto Soccorso
3. tempo dell’iter diagnostico
4. tempo di definitivo trattamento
- dirige le azioni dei componenti della squadra
- segue tutto il percorso diagnostico-terapeutico (in collaborazione con i professionisti
coinvolti) e tiene conto del paziente nel suo insieme
- riceve ed interpreta i risultati delle indagini, in collaborazione con gli altri specialisti
- raccoglie la storia clinica del paziente
- comunica con il paziente e/o con i suoi familiari
- redige la scheda clinica d’emergenza e quella di trasferimento
- aggiorna il “registro traumi maggiori”, compilando l’ Injury Severity Score
1

Il Team Leader deve essere individuato nominativamente per ogni turno (da parte del
responsabile del DEA) tra i medici delle U.O. di Pronto Soccorso o di Anestesia e Rianimazione che,
per esperienza e preparazione, sono in grado di ricoprire tale compito. Deve essere prontamente
reperibile con cordless da parte della C.O. 118 o da parte del medico di Pronto Soccorso.
Anestesista - Rianimatore
• Esegue la valutazione primaria e secondaria del paziente, in collaborazione con il medico di
pronto soccorso; insieme si accordano per suddividersi tempestivamente i primi compiti
e le manovre assistenziali.
• Mette in atto le manovre di stabilizzazione delle funzioni vitali (con particolare riguardo
alle fasi A, B e D).
• Segue il paziente anche durante la fase diagnostica fuori della sala emergenza, provvedendo
e verificando monitoraggio, ventilazione, infusioni, somministrazione di farmaci.
• Assiste il paziente instabile o intubato nell’eventuale trasferimento presso altro
ospedale.
Medico di Pronto Soccorso
• Esegue la valutazione primaria e secondaria del paziente nel caso di attivazione del team
B.
• Collabora con l’anestesista rianimatore nel caso di attivazione del team A (con particolare
riguardo alla fase C ed E).
• Si occupa della attivazione dei consulenti e dei rapporti con i vari servizi di diagnosi e cura
(laboratorio analisi, centro trasfusionale, radiologia, sala operatoria, ecc.), provvedendo
a richieste esami, raccolta referti, controllo emoderivati, refertazione a scopo medicolegale,
comunicazione con l’autorità giudiziaria, coordinamento del personale ausiliario e
infermieristico in pronto soccorso.
• Provvede alla sutura di eventuali ferite non suscettibili di intervento chirurgico ed alla
terapia antitetanica.
Può allontanarsi dal paziente nel caso in cui questo venga accompagnato dall’anestesistarianimatore
fuori della sala emergenza per l’iter diagnostico e non vi siano elementi di criticità
che impongano la contemporanea presenza di entrambi anche in questa fase.
Chirurgo d’urgenza
Partecipa all’A.B.C.D.E. del paziente con particolare attenzione al distretto toraco-addominale,
vascolare, urogenitale
• Esegue le manovre chirurgiche necessarie in sala emergenza
• Segue e valuta le indagini diagnostiche fondamentali del trauma
• Attiva la sala operatoria
Deve essere individuato nominativamente tra i medici della U.O. di Chirurgia Generale presenti in
servizio ad ogni turno; è attivabile con cordless dal medico di Pronto Soccorso o dall’anestesistarianimatore.
Di notte e durante i giorni festivi, deve rendersi disponibile in sala emergenza nel più
breve tempo possibile.
Medico Radiologo
• Esegue l’ecografia dell’addome se non già eseguita dal medico di P.S.
• Referta rapidamente le immagini Rx fondamentali, informando immediatamente il team
leader su lesioni riscontrate
• Concorda con il trauma leader gli esami diagnostici aggiuntivi più appropriati in funzione
2

delle lesioni riscontrate e da studiare meglio
Deve essere individuato nominativamente e viene avvertito dal medico di pronto soccorso
tramite cordless. Disponibilità come per il chirurgo.
IP sala emergenza
• E’ di norma un infermiere del DEA designato dalla Caposala
• Predispone la sala emergenza all’accoglimento del paziente (controllo giornaliero checklist
e ripristino dei materiali una volta terminata l’urgenza)
• Nel caso di attivazione del Team –A “si stacca” dalla propria U.O. (o dall’ambulatorio di
pronto soccorso) e si reca in sala emergenza insieme al medico Rianimatore
• Lavora “a fianco” del Rianimatore e segue il paziente anche durante il trasferimento
Anch’egli è individuato nominativamente ad ogni turno ed è attivato dall’Anestesista-
Rianimatore.
IP di Pronto Soccorso
• Lavora “a fianco” del medico di Pronto Soccorso
• Attiva il tecnico di Radiologia
• Attiva l’ausiliario del DEA
Anch’egli è individuato nominalmente ad ogni turno.
Tecnico di Radiologia
• Esegue gli esami radiologici secondo linee guida ATLS ed altri esami su richiesta del team
leader
• Provvede allo sviluppo immediato ed alla visualizzazione delle immagini al medico
radiologo
• Ritira il referto scritto e lo consegna al team leader
Individuato nominalmente ad ogni turno, è attivato dall’I.P. di Pronto Soccorso. Disponibilità come
per il medico radiologo.
Ausiliario
• Collabora con gli infermieri della sala emergenza per il reperimento o il trasporto di
materiali, per la consegna degli esami di laboratorio, per le richieste, per il ritiro delle unità
di sangue e/o plasma, per il trasporto del paziente all’interno dell’ospedale
• Prende in consegna e cataloga gli effetti personali del paziente
• Collabora con l’IP di sala emergenza al ripristino della stessa
È attivabile con cordless e dovrebbe essere presente in disponibilità attiva per 24 ore.
N.B.: Si sottolinea l’importanza che ogni ruolo professionale lavori in sintonia
con il coordinamento organizzativo del medico di Pronto Soccorso.
3

RISORSE
All’arrivo del paziente nel DEA 1° livello sono necessari:
• medico del Pronto Soccorso
• anestesista-rianimatore
• medico radiologo
• chirurgo generale
• 2 IP dell’ emergenza (Pronto Soccorso/Rianimazione)
• tecnico di radiologia
• ausiliario
inoltre
• sala emergenza attrezzata (vedi check-list allegata)
• laboratorio analisi
• emoteca
• apparecchio radiologico portatile ed ecografo in Pronto Soccorso
• TAC disponibile nello stesso Ospedale
• sala operatoria attivabile in pochi minuti
Specificità del DEA 2° livello
¸ guardia attiva 24 ore del trauma team – A
¸ equipe di Chirurgia d’urgenza in guardia attiva 24 ore
¸ laboratorio analisi e centro trasfusionale con personale laureato in guardia attiva
per 24 ore
¸ professionisti di varie specialità (Neurochirurgia, Chirurgia Toracica, Chirurgia
Maxillo-Facciale, Ortopedia, ORL, Oculistica, Urologia, Chirurgia Vascolare,
Radiologia Interventistica, Neuroradiologia, Chirurgia Plastica, Cardio-Chirurgia,
Neuroriabilitazione )
4

ITER CLINICO DEL PAZIENTE CON TRAUMA MAGGIORE
NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
Cose da fare “prima”dell’arrivo del paziente
• Raccogliere le informazioni essenziali dal 118:
• la natura dell’incidente
• numero,sesso,età delle vittime
• le lesioni evidenti, il codice di rientro
• la necessità di attivare il Team-A o B
• il tempo stimato di arrivo
• Preparare la stanza d’emergenza
• Chiamare i componenti del trauma team
• Valutare il rapporto numero di feriti/risorse disponibili
Cose da fare “all’arrivo” in ospedale
• Valutare e trattare il paziente secondo la metodologia di approccio dell’ATLS 1 (vedi
algoritmo alle pag. successive):
• A - vie aeree con protezione rachide cervicale
• B - respirazione
• C - circolazione con controllo emorragie esterne
• D - stato neurologico
• E - esposizione e controllo temperatura
in modo tale che si garantisca:
• l’allineamento del paziente su tavola spinale durante il cambio barella e la
svestizione essenziale
• O 2 ad alti flussi
• 2 vie venose (14-16 G) con prelievo di sangue per esami di laboratorio e
trasfusionale, glicemia su striscia reattiva, EGA 2
• monitoraggio continuo dei parametri vitali, ECG, pulso-ossimetria
• Pensare alle possibili lesioni in base alla dinamica del trauma
• Allertare – se necessario – reperibili, sala operatoria, rianimazione
Le cose da fare “dopo aver stabilizzato” il paziente
• Valutazione secondaria: “esame testa-piedi”
• AMPLE storia clinica 15
• Catetere vescicale e sondino naso-gastrico 16
• Considerare precocemente l’uso di analgesici
• Decidere l’ulteriore iter diagnostico-terapeutico in base alla valutazione secondaria
• Garantire il monitoraggio e la continuità della cura nel trasferimento intra- ed interospedaliero
• Comunicare ai familiari
• Registrare i dati e compilare accuratamente la scheda clinica
• Preparare per eventuale trasferimento ad altro ospedale

Paziente in respiro spontaneo
Via aerea pervia
Diagramma PRIMARY SURVEY SURVEY (1) (1)
A Valuta per segni di ostruzione della via aerea 3
Mantenere la protezione del rachide cervicale
Compromissione della via aerea ed
inadeguata ventilazione
O2 ad alti flussi Intervento immediato sulla via aerea 4-5
NO
continua O2 ad alti flussi
ECOGRAFIA ADDOME in P. S. (con
metodica FAST) 10
( medico competente ) valuta per:
Emoperitoneo o Lesione maggiore
dei parenchimi
Tamponamento cardiaco
Emotorace
Trattamento chirurgico
B Valuta per segni di inadeguata ventilazione 6
associati o meno a segni di instabilità emodinamica 7
SEVERO DISTRESS RESPIRATORIO ? SI
Rx TORACE in P. S. - valuta per:
Posizione drenaggio/tubo ET
PNX
Lembo toracico mobile
Emotorace
Allargamento del mediastino
Anormalità del diaframma
Enfisema sottocutaneoe/o mediastinico
Contusione/lacerazione polmonare
Trattamento: vedi algoritmi specifici
C comprimere EMORRAGIE ESTERNE
Valuta per segni di inadeguata perfusione
tessutale 8
Fai il bilancio dei liquidi già infusi, considera
la risposta emodinamica ed assegna la classe
di SHOCK 9
IL PAZIENTE E’ EMODINAMICAMENTE STABILE?
SI
NO
Paziente arrivato intubato
Auscultare il torace:
tubo malposizionato?
escludi subito e/ o tratta immediatamente PNX IPERTESO
se PNX APERTO: medicazione impermeabile a tenuta su 3
lati + drenaggio toracico
Rx BACINO in P. S. - valuta i segni Rx di
instabilità:
diastasi pubica > 2,5 cm.
frattura bilaterale dei rami pubici
significativo ampliamento delle
sacroiliache
frattura dell’anello pelvico con fratt.
del processo traverso di L5
Manovre di stabilizzazione

SI
Completa valutazione
D – Disability
E – Exposure _
D DISABILITY 5
valuta GCS
pupille e segni di lato
COMA con SEGNI FOCALI
TAC cranio+cervicale immed. 12
Trasferimento NCH
E EXPOSURE
valuta lussazioni, fratture, amputazioni,
tumefazioni,ecchimosi anche sul dorso
previeni ipotermia
Diagramma PRIMARY SURVEY (2)
IL PAZIENTE E’ EMODINAMICAMENTE STABILE?
NO
Emorragie esterne già controllate
Rivaluta A B C
Considera emotrasfusioni
Riconsidera necessità di intervento
chirurgico d’urgenza 13-14
Completamento del trattamento nel PAZIENTE
CON EMODINAMICA INSTABILE
Se: EMOTORACE MASSIVO
(> 1500 ml alla 1^ evacuazione o
> 200 ml/h per più di 3 ore)
o Emotrasfusioni
o Consulenza urgente chirurgo toracico
Se: TAMPONAMENTO CARDIACO
o Ecocardiografia
o Pericardiocentesi eco-guidata
o Trasferimento a DEA 2° livello
Se: ALLARGAMENTO DEL MEDIASTINO
o TAC spirale 12
o Trasferimento a DEA 2° livello
Se: EMOPERITONEO / LESIONE
MAGGIORE PARENCHIMI
o Laparotomia
o “Damage Control Laparotomy” 13 ed
eventuale trasferimento a DEA 2° livello
Se: FRATTURA INSTABILE BACINO
o Riduzione del volume pelvico (con varie
modalità)
o Consulenza ortopedica per eventuale
fissatore esterno
o Considerare DPL 11 in sala operatoria (vedi
algoritmo specifico)
o Considerare trasferimento per angiografia
con eventuale embolizzazione
Se: ancora persistente IPOTENSIONE
o Ricercare altre cause di perdita di sangue 9
o Considerare altre cause di shock 9

In conclusione ogni paziente con criteri clinici di TRAUMA MAGGIORE deve essere sottoposto
nella sala emergenza del Pronto Soccorso a :
• Rx Torace
• Ecografia Addome (FAST)
• Rx bacino
• Esami di laboratorio (compreso emogruppo e prove di compatibilità)
nel paziente che permane o che diviene EMODINAMICAMENTE INSTABILE
• procedure invasive diagnostico-terapeutiche in urgenza/emergenza (come in
algoritmo)
oppure
• trasferimento al DEA 2° livello
nel paziente STABILE EMODINAMICAMENTE, e/o INTUBATO, e/o GCS < 15
• completamento diagnostico con esami TAC
• eventuale trasferimento per competenza al Centro Regionale
Completata la valutazione primaria, con le manovre di rianimazione resesi necessarie, e a
paziente con funzioni vitali stabili, le condizioni generali debbono essere rivalutate e le priorità
di trattamento devono essere stabilite in base alla valutazione secondaria. Questa, con le
eventuali indagini diagnostiche aggiuntive ad essa connesse, andrà completata purchè non ritardi
i tempi di un eventuale trasferimento d’urgenza.
SECONDARY SURVEY:
completamento diagnostico
nel paziente con EMODINAMICA STABILE
Gli obbiettivi della valutazione secondaria sono:
• esaminare completamente il paziente per determinare l’insieme delle lesioni (“esame testapiedi”)
• raccogliere l’anamnesi del paziente (AMPLE 15 ) e dell’evento traumatico
• valutare tutte le informazioni cliniche, gli esami di laboratorio e quelli radiologici
• formulare un piano di management successivo del paziente che può prevedere:
1. la diagnosi e il trattamento specifico (vedi algoritmi Linee-guida DEA)
2. il trasferimento per competenza al centro Regionale
Esame obiettivo
TESTA
• osservare e palpare lo scalpo (rigonfiamenti, depressioni, ferite); se c’è un importante
sanguinamento la compressione manuale può controllarlo ma una rapida sutura deve essere
effettuata. Nei bambini può essere sufficiente a provocare ipovolemia
• ripetere GCS, rivalutare pupille e segni di lato; se si verifica un deterioramento neurologico,
bisogna escludere ipossia ed ipovolemia prima di considerare una lesione intracranica
• ricercare i segni di frattura della base cranica
8

OCCHI
• esaminarli prima che l’edema/ematoma periorbitario lo renda difficoltoso
• nel paziente cosciente valutare l’acuità visiva e i movimenti oculari
• nel paziente incosciente valutare il riflesso pupillare e corneale
• inoltre considerare la presenza di emorragia, corpi estranei, lesioni penetranti del globo oculare
FACCIA
• palpare simmetricamente per deformità e dolorabilità
• valutare la stabilità della mascella tirando in avanti gli ultimi denti per vedere se il terzo medio
della faccia è stabile (queste fratture possono associarsi ad ostruzione della via aerea e/o
frattura della base cranica)
• anche le fratture della mandibola possono causare ostruzione della via aerea per perdita di
stabilità della lingua
COLLO
• togliere il collare ed esaminare attentamente il collo mentre un infermiere mantiene la stabilizzazione
in linea: palpare ogni apofisi spinosa per dolorabilità o deformità
• il paziente cosciente può indicare dolore o dolorabilità localizzata
• le ferite debbono essere soltanto ispezionate, mai sondate con strumenti metallici o dita
• se c’è una lacerazione del platisma bisogna allertare il chirurgo
TORACE
• palpare le clavicole, lo sterno e ogni costa: valutare la presenza di crepitio, enfisema sottocutaneo,
dolorabilità
• percussione ed auscultazione per determinare ogni asimmetria tra i 2 lati
• mantenere un alto indice di sospetto per lesioni potenzialmente minacciose per la vita quali:
contusione cardiaca, polmonare, rottura contenuta dell’aorta, rottura del diaframma, perforazione
dell’esofago
ADDOME
• esaminare completamente l’addome, compresa la pelvi e il perineo
• eseguire l’esplorazione rettale e vaginale
• se non c’è evidenza di lesione uretrale posizionare un catetere vescicale 16
• il sondino N-G dovrebbe essere sempre inserito per evitare una distensione gastrica acuta,
valutare un eventuale sanguinamento, ridurre il rischio di aspirazione, facilitare l’esame obiettivo
addominale 16
ESTREMITÀ
• se il paziente è cosciente fargli muovere ogni arto
• valutare ogni danno ai tessuti molli, deformità, anormalità neurovascolari, s. compartimentale
• ridurre subito ogni lussazione di grosse articolazioni e rivalutare in seguito lo stato neurovascolare
dell’arto
• “splintare” ogni evidente frattura valutando prima e dopo la manovra la presenza del polso
distale

MIDOLLO SPINALE
• eseguire un dettagliato esame neurologico per valutare se c’è un danno del sistema nervoso
periferico
• per lesioni sopra T 7 è probabile la presenza di shock neurogenico
DORSO
• usando la tecnica del log-roll esaminare l’intero “di dietro” del paziente, dall’occipite ai talloni
• palpare l’intera colonna vertebrale, auscultare i polmoni posteriormente, ispezionare il perineo
ed eseguire l’esplorazione rettale
Radiologia
A questo punto, il paziente avrebbe già dovuto essere stato sottoposto a Rx Torace, Rx bacino,
ECO Addome. Gli ulteriori esami radiografici saranno dettati dalla valutazione secondaria.
È bene comunque considerare che tutti gli esami radiologici e strumentali che permettano
l’inquadramento diagnostico completo e definitivo vanno effettuati prima del ricovero nell’unità
di degenza definitiva. La letteratura recente ha inoltre evidenziato la notevole superiorità in
termini di specificità e sensibilità della diagnostica TAC rispetto a quella convenzionale. Nel
paziente con alterato stato della coscienza, in particolare, è necessaria, se le condizioni cliniche
lo consentono, dopo la TAC del cranio e del rachide cervicale, l’esecuzione di una TAC toracoaddominale
(con studio della colonna dorso-lombare compreso).
Per quanto riguarda la Radiografia della colonna cervicale che, in passato, nella proiezione laterale,
veniva considerata esame fondamentale da acquisire rapidamente durante o subito dopo la
valutazione primaria, viene attualmente sempre meno utilizzata in favore della TAC cervicale
fino a T 1 .
0

Note
1. Il programma ATLS è la metodologia di approccio al trauma dell’American College of Surgeons: esso sottolinea che le lesioni
traumatiche uccidono secondo schemi temporali riproducibili. Viene utilizzato l’acronimo ABCDE per definire l’ordine di
priorità nella valutazione e nel trattamento che andrebbe seguito in tutti i pazienti traumatizzati.
2. La GLICEMIA su striscia reattiva va fatta immediatamente in ogni paziente con perdita di coscienza; gli esami di laboratorio,
eccetto l’EMOCROMO, non sono essenziali nel trattamento iniziale o per indicare la necessità di un intervento chirurgico e la
loro valutazione non deve quindi ritardare l’iter diagnostico-terapeutico. E’ peraltro opportuno un unico e precoce prelievo
per la determinazione dei principali parametri emato-chimici.
3. Segni di OSTRUZIONE della VIA AEREA sono:
• ridotto livello di coscienza
• tirage cervicale ed intercostale
• stridore inspiratorio
• diminuito movimento di aria
• difficoltà a parlare, disfagia
• deviazione della trachea
• cianosi (segno tardivo)
4. INTERVENTO IMMEDIATO SULLA VIA AEREA
• Nel paziente con sforzi respiratori ed inadeguata ventilazione:
• apertura della bocca
• sollevamento del mento e sublussazione anteriore della mandibola
• rimozione manuale o con aspiratore a catetere rigido di ogni corpo estraneo
• posizionamento di una cannula oro-faringea ------> presenza di gag reflex (= riflessi protettivi delle vie aeree presenti)
------> il paziente può mantenere pervia la via aerea. Attenzione al vomito! Inoltre può causare movimenti del
collo ed aumentare la pressione intracranica. Pertanto è meglio usare una cannula naso-faringea sempre che
non si sospetti una frattura della base cranica. Attenzione: può indurre sanguinamento!
• O 2 con maschera e reservoir, ad un flusso tra 10 e 15 l/min., aggiustato per mantenere insufflato il pallone reservoir.
Questo sistema permette una FiO 2 > 85%.
• Se tali manovre non assicurano la pervietà della via aerea ------> IOT con stabilizzazione manuale della colonna cervicale
• In assenza di riflessi protettivi della via aerea e di attività respiratoria ------> IOT
• Se intubazione impossibile ------> cricotiroidotomia con ago (la sola indicata nei bambini < 12 anni) o con set chirurgico
(di scelta negli adulti). Prevedere comunque, in sala emergenza, la presenza di dispositivi non chirurgici per l’intubazione
difficile
5. ALTRE INDICAZIONI comuni per una INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE PRECOCE nel POLITRAUMATIZZATO
• quando deve essere assicurata e mantenuta la pervietà continua della via aerea per la presenza di lesioni evolutive (es.
ustioni delle vie aeree superiori, grave trauma maxillo-facciale, ematoma che si sviluppi nel collo, …..)
• quando la ventilazione è inadeguata e/o l’ossigenazione insufficiente (es: lembo toracico mobile, severa contusione
polmonare, problema medico coesistente come asma, …..)
• diminuito livello di coscienza (GCS < 9)
• nei trasferimenti in elicottero, quando è probabile un deterioramento clinico in breve tempo.
6. Segni di inadeguata VENTILAZIONE sono:
• anormale FR o pattern respiratorio
• asimmetria dei movimenti della parete
• enfisema sottocutaneo
• shift della trachea
• riduzione dei rumori polmonari
• iperfonesi o ipofonesi
• segni di ipossia (tachicardia, agitazione, confusione, cianosi)
• Sat O 2 < 90% nonostante alti flussi di O 2
1

7. Si intende per INSTABILITÀ EMODINAMICA la presenza di ipotensione (PAs < 90 mm Hg) persistente nonostante un
significativo carico di liquidi (classe 3 e 4 dello shock emorragico) e/o inspiegata caduta della Hb.
8. Segni di INADEGUATA PERFUSIONE TESSUTALE sono:
• riduzione della PAs e della differenziale
• tachipnea
• tachicardia
• confusione o ridotto livello di coscienza
• segni di ipoperfusione periferica
• oliguria
• acidosi lattica
9. Classi emodinamiche dello SHOCK EMORRAGICO – bilancio liquidi infusi ed opzioni terapeutiche
9. Classi emodinamiche dello SHOCK EMORRAGICO – bilancio liquidi infusi ed opzioni terapeutiche
PAs FC FR Riempimento Stato mentale Perdita stimata Classe emodin. Terapia
Capillare
normale lieve normale < 2” ansioso < 750 ml I^ cristalloidi
tachicardia
normale 100-120 > 20 > 2” ansioso/agitato 750-1500 ml II^ cristalloidi+
(diast. risalita) colloidi
< 90 120-140 > 30 >> 2” agitato/confuso 1500-2000 ml III^ crist.+coll.+
sonnolento sangue
140 > 40 assente letargico > 2000 ml IV^ come sopra+
solo polsi centrali chirurgia
SHOCK EMORRAGICO: risposta emodinamica
Ringer L 2000 ml adulto ( 20 ml/Kg bambino) + Emagel 500 ml
I segni vitali ritornano inizialmente migliorano non migliorano
normali e restano stabili ma poi peggiorano affatto
classe I -II^ III^ IV^
il pz. ha perso < di 1L. la perdita è > di 1 L. - emorragia massiva
e l’emorragia è cessata e il paz. sta ancora - altre fonti emorrag
sanguinando - lo shock non è ipov.
manten. 150-200 ml/h
rivalutazione trasfusioni, chirurgia
2
4-6 unità di sangue urgentissimo
plasma fresco congelato
valutare la necessità di intervento chirurgico o
di embolizzazione radiologica
se emorragia gravissima: O-(negli uomini e
nelle pensare donne in età a: non più fertile, che non
abbiano pnx mai ricevuto ipertesotrasfusioni,
anche O+)
tamponamento cardiaco
pensare a:
pnx iperteso
tamponamento cardiaco
infarto miocardico
distensione gastrica acuta
liquidi che non vanno in circolo
shock neurogenico misconosciuto
Considerare
Considerare
che:
che:
♦ La
♦
rapida
La rapida
perdita
perdita
di sangue
di sangue
può
può
provocare
provocare bradicardia
bradicardia
riflessa
riflessa
♦ Negli anziani la tachicardia può non essere presente (limitata risposta cardiaca alle catecolamine, terapia con b-bloccanti)
♦ Negli anziani la tachicardia può non essere presente (limitata risposta cardiaca alle catecolamine, terapia con b-bloccanti)
♦ Nei giovani i meccanismi di compenso possono prevenire la caduta della PAs fino a che non sia stato perso 1,5 L. di sangue
♦ Nei giovani i meccanismi di compenso possono prevenire la caduta della PAs fino a che non sia stato perso 1,5 L. di
♦ L’Ht è un segno inattendibile di shock: un primo valore pressoché normale non esclude una significativa perdita di sangue
sangue
♦ Una emorragia occulta può dipendere da:
♦ L’Ht è un segno inattendibile di shock: un primo valore pressoché normale non esclude una significativa perdita di sangue
o Emoperitoneo
♦ Una emorragia occulta o Emotorace può dipendere da:
o oEmoperitoneo Ematoma retroperitoneale
o oEmotorace Frattura del bacino ( da 500 a > 2000 ml di sangue)
o oEmatoma Fratture retroperitoneale
multiple di ossa lunghe (femore --- 1000-1500 ml di sangue)
o oFrattura Sangue del perso bacino sulla ( strada da 500 a > 2000 ml di sangue)
♦ La rapida trasfusione o Fratture di sangue multiple può causare: di ossa lunghe (femore ---‡ 1000-1500 ml di sangue)
o Sangue perso coagulopatia sulla strada
♦ La rapida trasfusione di sangue può ipocalcemia causare:
ipotermia
• coagulopatia
10. Le Radiografie vanno richieste • ed
ipocalcemia
esaminate secondo un ordine di priorità dettato dalle condizioni cliniche del paziente; sempre
necessarie, e da fare in Pronto Soccorso, sono la radiografia del torace, la radiografia del bacino e l’ecografia addominale eseguita da
medico competente ed esperto. •La metodica ipotermia FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) prevede 4 scansioni principali:
la proiezione subxifoidea che permette di visualizzare un versamento pericardio e confermare quindi la diagnosi clinica di
10. Le radiografie vanno tamponamento richieste cardiaco ed esaminate secondo un ordine di priorità dettato dalle condizioni cliniche del paziente;
la scansione del quadrante superiore destro che acquisisce l’interfaccia rene destro-fegato (spazio di Morison)
la scansione del quadrante superiore sinistro che rappresenta l’interfaccia tra la milza e il rene sinistro (recesso
splenorenale)
la scansione sovrapubica a vescica piena
11. Il Lavaggio Peritoneale Diagnostico (DPL) è forse più sensibile dell’ecografia (può scoprire un piccolo emoperitoneo) ed inoltre può
permettere la diagnosi di perforazione intestinale. Il tempo necessario per definire la diagnosi è invece mediamente maggiore (10-20 min.
contro i 2-5 min. dell’ecografia); ci sono limitazioni e controindicazioni al suo impiego. Il limite diagnostico più importante è

sempre necessarie, e da fare in Pronto Soccorso, sono la radiografia del torace, la radiografia del bacino e l’ecografia addominale
eseguita da medico competente ed esperto. La metodica FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) prevede 4 scansioni
principali:
• la proiezione subxifoidea che permette di visualizzare un versamento pericardio e confermare quindi la diagnosi
clinica di tamponamento cardiaco
• la scansione del quadrante superiore destro che acquisisce l’interfaccia rene destro-fegato (spazio di Morison)
• la scansione del quadrante superiore sinistro che rappresenta l’interfaccia tra la milza e il rene sinistro (recesso
splenorenale)
• la scansione sovrapubica a vescica piena
11. Il Lavaggio Peritoneale Diagnostico (DPL) è forse più sensibile dell’ecografia (può scoprire un piccolo emoperitoneo) ed
inoltre può permettere la diagnosi di perforazione intestinale. Il tempo necessario per definire la diagnosi è invece mediamente
maggiore (10-20 min. contro i 2-5 min. dell’ecografia); ci sono limitazioni e controindicazioni al suo impiego. Il limite diagnostico
più importante è rappresentato dalle lesioni retroperitoneali e da quelle del diaframma. Il risultato è interpretato come
sicuramente positivo per:
• Aspirazione di 5 ml di sangue ------> laparotomia
• Conta g.r. > 100.00/ml ------> laparotomia
• Fuoriuscita del liquido di lavaggio dal drenaggio toracico, dal catetere vescicale o dal sondino naso-gastrico
• g. r. tra 50 –75.000/ml = non diagnostico ------> ulteriori indagini diagnostiche
• Conta g. b. > 500/ml, batteri (colorazione Gram)
• Presenza di bile, materiale fecale ------> laparotomia
• Fosfatasi alcalina > 10 U/l = probabile lesione del tenue ------> laparotomia
• Amilasi > 200 U/dl, bilirubina > valori plasmatici
12. Ogni esame TAC richiede almeno 15-30 minuti totali di esecuzione; per questo motivo deve essere eseguito a paziente stabile
o stabilizzato. La sola eccezione è il paziente con trauma cranico maggiore (GCS

TRASFERIMENTO DEI PAZIENTI CRITICI
I pazienti critici, sia a causa di malattia o intervento chirurgico o trauma, tendono a diventare
instabili durante il movimento: per questo il primo principio per un trasferimento in sicurezza è:
1. l’accurata stabilizzazione del paziente 1
ed inoltre:
2. valutazione completa prima del trasferimento
3. completo monitoraggio
4. continua cura e rivalutazione durante il trasporto
5. equipe competente
6. appropriato equipaggiamento
7. completa documentazione clinica
La decisione di trasferire un paziente dovrebbe essere presa dopo una completa valutazione e
discussione tra i medici che hanno in cura il paziente con il/i medici che riceveranno il paziente. La
principale responsabilità del medico che trasferisce è quella di assicurare la massima
stabilizzazione del paziente in base alle disponibilità del suo ospedale. Infatti il completamento
diagnostico e la meticolosa stabilizzazione clinica del malato è la chiave per evitare complicazioni
durante il viaggio. Le considerazioni seguenti rappresentano alcuni punti critici di ogni procedura
di trasferimento:
• intubare un paziente in viaggio è difficoltoso: se c’è la possibilità per un paziente di poter
avere una via aerea a rischio o di sviluppare una insufficienza respiratoria, allora dovrebbe
essere intubato prima della partenza
• un drenaggio toracico (se necessario) dovrebbe essere sempre inserito prima
• i pazienti ipovolemici tollerano male il viaggio: il volume circolante dovrebbe essere
normale o lievemente sopranormale prima del trasferimento 1
• ogni frattura instabile dovrebbe essere adeguatamente immobilizzata con sicura
funzionalità neurovascolare
• proteggere con cura il paziente dall’ipotermia
• sondino naso-gastrico e catetere vescicale dovrebbero essere posizionati prima della
partenza, così come sicure vie venose dovrebbero essere mantenute
• comunicare ai familiari ogni dettaglio
Le domande da porsi “PRIMA” del trasferimento
RESPIRAZIONE
1. la via aerea è sicura?
2. è necessario intubare e ventilare il paziente?
3. la sedazione/analgesia/paralisi è adeguata?
4. la PaO 2 è > 100 mm Hg sotto apporto di ossigeno? e la Sat O 2 è > 95%?
5. la PaCO 2 è nel range di normalità?
6. se pnx, il drenaggio toracico è stato inserito ed è sicuro?
CIRCOLAZIONE
1. la PAs è nel range di normalità per quel paziente?
2. la FC è < 120 battiti/min.?
3. la perfusione è OK?
4. le vie venose sono sicure?
5. il sangue è necessario?
6. il paziente sta continuando a sanguinare?
I PREPARATIVI
1. i familiari sono stati avvertiti?
2. tutti gli esami diagnostici sono stati presi?
3. il medico che riceverà il paziente è stato avvertito, con l’ora presunta di
arrivo?
4. i farmaci, le pompe (batterie!), il monitor, la sacca a pressione, la valigetta
termica sono OK?
5. la ceck-list dell’ambulanza è stata effettuata?(in particolare riserva
bombole ossigeno e funzionamento del ventilatore)
6. è stato inserito il sondino naso-gastrico?
7. e il catetere vescicale?
4

La principale responsabilità del medico che riceve il paziente è quella di fornire consigli
riguardo le indicazioni specifiche del trasferimento e valutazioni sulle modalità più opportune
del trasferimento, oltre a quella di assicurarsi delle risorse disponibili ( es. posto letto ) nel suo
ospedale.
La principale responsabilità del medico che accompagna il paziente è quella di
mantenere il livello di cura ricevuto dal paziente prima di partire, perché durante il viaggio è
difficile se non impossibile intervenire. Tutto questo può essere ottenuto attraverso:
• monitoraggio continuo preferibilmente con sistema di allarmi inseriti per Sat O 2, EtCO 2 , P.A.,
ritmo cardiaco
• rivalutazione clinica
• capacità di supportare le funzioni vitali (ventilazione, emodinamica, protezione cerebrale,
scheletrica e termica)
• sedazione ed analgesia
Nota 1
Un paziente persistentemente ipovolemico non dovrebbe essere mosso fino a che tutte le
possibili cause di continua perdita di sangue non siano state identificate e controllate. Questa
regola ha però 2 importanti eccezioni:
a. quando la completa stabilizzazione emodinamica necessita di un intervento chirurgico
d’urgenza o di altro intervento invasivo non immediatamente disponibile;
b. quando è opportuno che il paziente venga mantenuto in condizione di “ipotensione
controllata” ( es.: trauma vascolare degli arti, rottura di AAA, dissecazione aortica)
CRITICITA’ NELLA PROCEDURA DI TRASFERIMENTO
1. E’ essenziale identificare un singolo medico quale referente unico presso l’ospedale
ricevente. Tale figura è il Medico di Pronto Soccorso per ogni patologia non traumatica
ed il Team-leader del TRAUMA CENTER nel caso di paziente con trauma maggiore.
2. In ogni caso, una volta concordata tra medico periferico e medico dell’ospedale di
riferimento la necessità del trasferimento, questo avverrà indipendentemente dalle
possibilità di ricezione del momento.
3. La scheda di trasferimento costituisce parte integrante della documentazione clinica
del paziente e deve, necessariamente, essere sottoscritta dai 3 medici responsabili del
trasferimento.

CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE
DAL DEA 1° LIVELLO PER L’ADULTO
Trauma cranico
• lesioni focali chirurgiche o potenzialmente chirurgiche in paziente stabile
emodinamicamente;
• lesioni cerebrali diffuse e GCS < 9 in paziente stabile emodinamicamente;
Trauma volto o collo
• trauma facciale con emorragia non arrestabile;
Trauma vertebrale
• lesione mielica, ingravescente o completa ab initio, in paziente stabile
emodinamicamente;
• lesione vertebrale instabile amielica, in paziente stabile emodinamicamente;
Trauma toracico
• trauma penetrante con lesione parenchima polmonare;
• emotorace massivo;
• lesione trachea/bronchi;
• lesioni mediastiniche con interessamento di cuore/grossi vasi;
Trauma addominale
• lesioni non altrimenti trattabili dal chirurgo del DEA I° livello , comunque
dopo aver provveduto, in presenza di instabilità emodinamica, all’arresto
dell’emorragia o all’emostasi provvisoria;
Trauma pelvico
• fratture complesse con instabilità dell’anello pelvico o interessamento
acetabolare o con lesioni associate;
• fratture con instabilità emodinamica all’ingresso e sospetto di lesioni
vascolari pelviche (in assenza di altre lesioni sanguinanti);
• fratture esposte;
Trauma degli arti
• amputazioni con possibilità di reimpianto (in pazienti con stabilità
emodinamica);
• lesione arteriosa accertata/necessità di angiografia (dopo riduzione di
eventuale frattura);
• trauma complesso della mano;
• gravi lesioni dei tessuti molli, comunque dopo aver effettuato l’emostasi;
Ustioni
• secondo il caso specifico (concordando il trasferimanto con un Centro
Grandi Ustionati);
Politrauma
• considerare la centralizzazione dei pazienti con ISS > 15.

Note
Centralizzazione dal DEA di 1° livello
Il paziente emodinamicamente instabile può essere centralizzato solo quando la competenza del DEA di
2° livello costituisce l’unica soluzione alla causa dell’instabilità emodinamica. Si può valutare, in qualche
caso particolare, la possibilità alternativa di invio dell’equipe chirurgica dal DEA di 2° livello all’ospedale di
rete, anche tramite eliambulanza.
Procedura di trasferimento:
1) Contatto telefonico con la Centrale Operativa 118 di Ancona
2) La Centrale Operativa mette in contatto il “trauma leader” del DEA di 1° livello con il “trauma leader”
del DEA di 2° livello
3) Il “trauma-leader” del DEA di 2° livello concorda con lo specialista chirurgo le indicazioni al trasferimento,
anche attraverso l’acquisizione di tutti gli elementi di valutazione (immagini diagnostiche
innanzitutto)
4) In orario di operatività dell’elisoccorso, il “trauma-leader” concorda con il rianimatore dell’eliambulanza
la trasportabilità del paziente
5) Invio del paziente alla Sala Emergenza del DEA di 2° livello, insieme con la scheda di trasferimento
e tutte le indagini diagnostiche effettuate secondo schema
6) Protocollo di sicurezza per il trasferimento
7) Durante il trasferimento il “trauma-leader” attiva o fa attivare gli altri componenti del “traumateam”
e gli specialisti eventualmente coinvolti
8) Trasmissione completa delle notizie cliniche tra il “trauma-leader” del DEA di 1° livello ed il “traumaleader”
del DEA di 2° livello
Qualora insorgano difficoltà in qualsiasi fase della procedura di trasferimento è responsabilità dei due
medici (trasferente e ricevente) motivare nella cartella clinica e nella documentazione di Centrale Operativa
le cause di non trasferibilità, ad esempio:
- assenza di posto letto ed impossibilità scambio pazienti
- non concordanza sulle indicazioni al trasferimento o sulla trasportabilità
- diagnostica non completata
- lesioni che richiedono una valutazione specialistica possibile anche in loco
- altro

CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE
DAL DEA 1° LIVELLO PER IL BAMBINO
Trauma cranico
• lesioni focali chirurgiche o potenzialmente chirurgiche in paziente stabile
emodinamicamente;
• lesioni cerebrali diffuse e GCS < 9 in paziente stabile emodinamicamente;
• convulsioni post-traumatiche;
• GCS > 9 o 1° TAC negativa al persistere oltre le 6 ore di alterazioni della coscienza,
vomito, amnesia, cefalea;
Trauma volto o collo
• trauma facciale con emorragia non arrestabile;
• fratture senza emorragia in atto in pazienti che necessitano di controllo delle vie aeree;
Trauma vertebrale
• lesione mielica, ingravescente o completa ab initio, in paziente stabile
emodinamicamente;
• lesione vertebrale instabile amielica, in paziente stabile emodinamicamente;
Trauma toracico
• trauma chiuso con o senza stato di shock;
• trauma penetrante;
• emotorace massivo;
• lesione trachea/bronchi;
• lesioni mediastiniche con interessamento di cuore/grossi vasi (anche di non immediato
interesse chirurgico);
Trauma addominale
• lesioni non altrimenti trattabili dal chirurgo del DEA I° livello , comunque dopo
aver provveduto, in presenza di instabilità emodinamica, all’arresto dell’emorragia o
all’emostasi provvisoria;
• trauma parenchimale non suscettibile di trattamento chirurgico immediato, dopo
stabilizzazione;
Trauma pelvico
• fratture complesse, con instabilità dell’anello pelvico o interessamento acetabolare o con
lesioni associate;
• fratture con instabilità emodinamica all’ingresso e sospetto di lesioni vascolari pelviche
(in assenza di altre lesioni sanguinanti);
• fratture esposte;
Trauma degli arti
• amputazioni con possibilità di reimpianto (in pazienti con stabilità emodinamica);
• lesione arteriosa accertata/necessità di angiografia (dopo riduzione di eventuale frattura);
• trauma complesso della mano;
• gravi lesioni dei tessuti molli, comunque dopo aver effettuato l’emostasi;
• al di sotto dei 2 anni di età anche fratture isolate degli arti;
Ustioni
• secondo il caso specifico (concordando il trasferimanto con un Centro Grandi Ustionati);
• se vi sono difficoltà nella stabilizzazione considera la possibilità di coinvolgimento del
DEA 2° liv. Pediatrico;
Politrauma
• ISS > 15.
8

Note
Centralizzazione dal DEA di 1° livello
Considerare la possibilità di richiedere trasporto protetto (elicottero/ambulanza) con equipe di rianimazione
pediatrica del Salesi. Il paziente emodinamicamente instabile può essere centralizzato solo quando
la competenza del DEA di 2° livello costituisce l’unica soluzione alla causa dell’instabilità emodinamica. Si
può valutare, in qualche caso particolare, la possibilità alternativa di invio dell’equipe chirurgica dal DEA di
2° livello all’ospedale di rete, anche tramite eliambulanza.
Procedura di trasferimento:
1) Contatto telefonico con la Centrale Operativa 118 di Ancona
2) La Centrale Operativa mette in contatto il “trauma leader” del DEA di 1° livello con il “trauma leader”
del DEA di 2° livello pediatrico
3) Il “trauma-leader” del DEA di 2° livello concorda con lo specialista chirurgo le indicazioni al trasferimento,
anche attraverso l’acquisizione di tutti gi elementi di valutazione (immagini diagnostiche
innanzitutto)
4) In orario di operatività dell’elisoccorso, il “trauma-leader” concorda con il rianimatore dell’eliambulanza
il trasporto del paziente (prendendosi carico, eventualmente, della organizzazione dell’equipe
pediatrica per il trasporto)
5) Invio del paziente alla Sala Emergenza del DEA di 2° livello (Salesi/Torrette ?), insieme con la scheda
di trasferimento e tutte le indagini diagnostiche effettuate secondo schema
6) Protocollo di sicurezza per il trasferimento
7) Durante il trasferimento il “trauma-leader” attiva o fa attivare gli altri componenti del “traumateam”
e gli specialisti eventualmente coinvolti
8) Trasmissione completa delle notizie cliniche tra il “trauma-leader” del DEA di 1° livello ed il “traumaleader”
del DEA di 2° livello pediatrico
Qualora insorgano difficoltà in qualsiasi fase della procedura di trasferimento è responsabilità dei due
medici (trasferente e ricevente) motivare nella cartella clinica e nella documentazione di Centrale Operativa
le cause di non trasferibilità, ad esempio:
- assenza di posto letto ed impossibilità scambio pazienti
- non concordanza sulle indicazioni al trasferimento o sulla trasportabilità
- diagnostica non completata
- lesioni che richiedono una valutazione specialistica possibile anche in loco
- altro
N.B.: Per il bambino con trauma cranico, sotto i due anni di età, si consiglia comunque un
consulto telefonico con il “Trauma leader” dell’Ospedale Salesi.

FORMAZIONE DEL PERSONALE OSPEDALIERO
Al fine di garantire una risposta appropriata ed uniforme, tutto il personale attivo nel
Sistema Integrato di Assistenza-Cura al Trauma Grave deve acquisire competenze cognitivopratiche
attraverso moduli di apprendimento attivo predefiniti da scuole nazionali, europee o
internazionali accreditate, che adottino una metodologia formativa pertinente agli obiettivi e
meccanismi di valutazione espliciti.
I Riferimenti sono:
- i percorsi formativi per le figure professionali sanitarie del Sistema di Emergenza
Sanitaria della Regione Marche approvato dalla Giunta regionale con delibera 1405 del
19/06/2001.
- il documento della Conferenza Stato-Regioni “Linee guida su formazione ,aggiornamento
ed addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/
urgenza “ (Repertorio Atti n. 1711 del 22/5/2003)
COME FORMARE I COMPONENTI DEI TRAUMA-TEAMS
FIGURA PROFESSIONALE FORMAZIONE SPECIFICA
Medici trauma team
(medici di Pronto Soccorso,
di Anestesia-Rianimazione,
delle Chirurgie, e Radiologi
dedicati)
Infermieri Professionali
Trauma Team
Tecnici delle U.O. di
Radiologia
• Progetto 2006/2007: Corso di sostegno avanzato del
paziente traumatizzato secondo linee guida ATLS e
Refresher course con acquisizione di relativo Titolo
• Conoscenza dei percorsi diagnostico- terapeutici regionali
• Formazione interna continua con discussione ed analisi dei
casi clinici (audit clinico interno)
• Audit Clinici esterni( teams 2° liv. con teams 1°liv.)
• Acquisizione delle modalità di raccolta e di analisi dei dati
(assistenziali, epidemiologici, outcome, etc.)
• Partecipazione come auditori corso ATLS e tirocinio
pratico per l’uso delle apparecchiature specifiche
• Conoscenza dei percorsi diagnostico - terapeutici regionali
• Formazione interna continua con discussione ed analisi dei
casi clinici (audit clinico interno )
• Audit Clinici esterni( teams 2° liv. con teams 1°liv. )
• Acquisizione delle modalità di raccolta e di analisi dei dati
(assistenziali, epidemiologici, outcome, etc.)
• Corso di base supporto funzioni vitali
• Corso su tecniche di immobilizzazione paziente
politraumatizzato
N.B.La responsabilità della realizzazione del piano di formazione è del Capo Dipartimento di Emergenza che insieme
al Referente regionale della formazione aziendale per l’ emergenza ed in collaborazione con gli Uffici Formazione
Aziendale, pianifica il piano formativo specificando indicatori e punti di controllo (es indicatori : n° patentini ATLS,
n° schede politrauma compilate).L’efficacia del percorso formativo dovrà essere valutata attraverso indicatori clinici
quantificabili (tempi dell’iter diagnostico-terapeutico, outcome dei pazienti, etc.).
0

CRITICITÀ E PROPOSTE OPERATIVE
CRITICITA' e PROPOSTE OPERATIVE
SISTEMA INTEGRATO REGIONALE del TRAUMA
Coordinatore del progetto : Sofia Di Tizio
AZIONE DA SVOLGERE CRITICITA' PROPOSTA OPERATIVA RESPONSABILE TEMPO ATTIVAZIONE
SISTEMA PRE-OSPEDALIERO
entro marzo 2007
Responsabili centrali operative 118
, servizio informatica reg., OMES
Continuità nella formazione rivolta
agli equipaggi per la compilazione
delle schede , presenza di operatori
informatici dedicati al registro
trauma
Poche schede compilate da parte
degli equipaggi di soccorso,
discontinuità degli operatori addetti
al monitoraggio regionale
Garantire una costante ed uniforme
raccolta dati nel RegistroTraumi
Maggiori della Regione Marche
entro marzo 2007
Referenti aziendali per la
formazione nell'emergenza, centrali
operative 118
Realizzare una mappa delle
competenze acquisite dal
personale e confrontarla con le
competenze attese
Formazione non uniforme e
incompleta
Verifica capacità acquisite dal
personale degli equipaggi ALS e
BLS secondo il documento CRES
1
entro giugno 2007
Referenti aziendali per la
formazione nell'emergenza, centrali
operative 118
Corsi -Trauma per completare la
Formazione del Personale
Formazione non uniforme e
incompleta
Far apprendere le capacità per
l'assistenza-cura al Paziente
traumatizzato grave
entro Novembre 2006
ARS e Commissione Trauma
regionale
integrare il documento esistente e
ripresentarlo ai Dipartimenti
interessati
Consenso commissone Trauma e
C. O.
Completare il documento guida
regionale 2004 con la parte
preospedaliera
entro dicembre 2006
Responsabili centrali operative 118
, responsabili DEA, agenzia
sanitaria regionale
realizzazione di una mappatura
regionale dei percorsi assistenziali
del trauma maggiore
Integrazione dei percorsi
assistenziali del trauma maggiore
DEA /C.O./ sistema territoriale
Uniformare e migliorare l'assistenza
pre-ospedaliera al Trauma
Maggiore

AZIONE DA SVOLGERE CRITICITA' PROPOSTA OPERATIVA RESPONSABILE TEMPO ATTIVAZIONE
SISTEMA INTRA-OSPEDALIERO
Direttore ASUR , Responsabili DEA entro marzo 2007
completamento delle attrezzature
(secondo check list doc. trauma)
Difformità dotazione nelle sale
emergenza dei DEA 1° livello
Garantire in ogni DEA una
dotazione omogenea di dispositivi e
attrezzature nelle Sale Emergenza
entro dicembre 2006
ARS, responsabili centrali operative
, responsabili DEA,
mappatura regionale dei percorsi
assistenziali del trauma grave
Costituzione di un pool di chirurghi
dedicati (unità funzionale di
chirurgia d'urgenza)
Ottimizzazione delle procedure di
attivazione dal territorio delle figure
specialistiche del trauma-team (in
reperibilità)
Attivazione di guardie attive delle
figure professionali previste ed
acquisizione di risorse umane
Verifica bisogni e corsi mirati al
completamento delle competenze
previste
Realizzazione di calendari
semestrali di "audit clinici strutturati"
in ogni DEA
Applicazione difforme dei criteri di
centralizzazione
entro marzo 2007
Direzione Aziendale Ospedaliera
DEA 2°liv.
Mancanza di una Chirurgia
d'Urgenza presso l'ospedale Hub
Centralizzazione pazienti secondo i
criteri di trauma grave
Fornire un percorso chirurgico
ottimale nei pazienti con trauma
grave centralizzati
entro marzo 2007
Responsabili DEA e Direzioni
Sanitarie e ARS
Non disponibilità di tutte le figure
professionali nei tempi previsti e
Garantire la presenza delle figure
professionali previste per il Trauma
carenza di organici
Team nei DEA 1° liv.
Direzioni Aziendali entro dicembre 2008
Non disponibilità di tutte le figure
professionali nei tempi previsti e
carenza di organici
Carenza di formazione specifica ed
uniforme sulla gestione del trauma
Garantire la presenza delle figure
professionali previste per il Trauma
Team nei DEA 1° liv.
Garantire la formazione delle figure
professionali previste per il Trauma
Referenti aziendali per la
formazione nell'emergenza e
direttori DEA
Referenti aziendali per la
formazione nell'emergenza e
responsabili DEA
2
entro giugno 2007
grave
Team
entro gennaio 2007
Mancanza di abitudine al lavoro di
squadra
Migliorare la qualità del lavoro in
equipe dei Trauma Team
ARS e Responsabili DEA entro gennaio 2007
Realizzazione del calendari per gli
incontri di audit
Carenza di rapporti tra teams dei
DEA 1° e DEA 2° livello
Promuovere il confronto e la
comunicazione tra DEA di 1° e DEA
di 2° livello
entro dicembre 2006
Responsabili centrali operative 118
e responsabili DEA
Adottare i criteri di centralizzazione
temporaneamente definiti dal
documento regionale sul Sistema
Trauma
Promuovere l'attivazione della
diagnostica TAC al Salesi
Migliorare l'assistenza dei bambini
con trauma grave
entro marzo 2007
direttore DEA 2° liv., Direzione
Aziendale
Risorse per riorganizzazione postiletto
di semi-intensiva
Stop di funzionamento delle unità
intensive intermedie presso il DEA
Garantire l'osservazione "semiintensiva"
di pazienti che non
necessitano di assistenza
di 2° liv.
rianimatoria
entro marzo 2007
Referenti regionali ed aziendali per
l'informatica e le telecomunicazioni
Attivazione teleconsulto tra DEA 1°
e DEA 2° livello
Carenza di una rete informatica
funzionante tra gli ospedali sede di
DEA
Realizzare la trasmissione di
immagini per via telematica

entro giugno 2007
Agenzia Sanitaria Regionale ,
direttori PS
Implementazione RTM e
formazione del personale dei PS
alla compilazione della scheda
informatizzata
Mancata attivazione del Registro
nei Pronto Soccorso
Garantire una costante raccolta
dati nel sistema informatizzato del
RegistroTraumi Maggiori
entro gennaio 2007
ARS,direttori DEA e direttori
Rianimazione
Individuazione di responsabili
afferenti al registro traumi regionale
per raccolta dati e ISS
Mancanza di coordinamento nella
gestione del registro traumi nei
DEA/RTI
Garantire una costante raccolta
dati nel sistema informatizzato del
RTM e calcolare Injurity Severity
Score (ISS)
entro Dicembre 2006
Direzioni ASUR/A.Ospedaliere -
Sanità Regionale
Remunerazione ore per progetto
regionale RTM
Poche ore disponibili da parte del
personale infermieristico DEA/RTI
Garantire una costante ed uniforme
raccolta dati nel sistema
informatizzato del RegistroTraumi
Maggiori
Servizio informatico Regione
Marche
entro Dicembre 2007
Adeguamento sistema informatico
Registro traumi con programma di
elaborazione dati
Impossibilità di utilizzare i dati
raccolti per una verifica dei percorsi
assistenziali
Garantire una costante ed uniforme
raccolta dati nel sistema
informatizzato del RegistroTraumi
Maggiori nella Regione Marche
3

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• DECIDERE IN MEDICINA – Febbraio 2002
• EMERGENCY MEDICINE PRACTICE – numeri di Agosto 2001 e Gennaio 2002
8

1) Indici di gravità
ALLEGATI
2) Registro trauma maggiore Regione Marche
3) Scheda informatizzata di intervento preospedaliero
4) Scheda clinica sala emergenza
5) Scheda procedure diagnostiche
6) Check-list sala emergenza
7) Aspetti organizzativi per trasferimento
(documento ottimizzazione p. l. rianimazione hubspoke)

Indici di Triage
INDICI DI GRAVITÀ
Revised Trauma Score
PARAMETRO DATO CLINICO PUNTEGGIO
Frequenza respiratoria 10 – 29 4
(atti/minuto) >29 3
6 – 9 2
1 – 5 1
0 0
Pressione sistolica > 89 4
(mm Hg) 76 – 89 3
50 – 75 2
1 - 49 1
polso carotideo assente 0
Glascow Coma Scale 13 – 15 4
9 – 12 3
6 – 8 2
4 - 5 1
3 0
Pediatric Trauma Score
Peso > 20 +2
(kg) 10 – 20 +1
< 10 - 1
Vie aeree spontaneamente pervie +2
mantenute pervie +1
ostruite -1
Pressione sistolica > 90 +2
(mm Hg) 50 – 90 +1
< 50 -1
Sensorio integro +2
compromesso +1
coma -1
Ferite assenti +2
minori +1
estese -1
Fratture assenti +2
chiuse +1
esposte o multiple -1
81

Indice prognostico
Injury Severity Score
L’ISS stabilisce statisticamente una prognosi del rischio di decesso.
Può essere calcolato solo dopo aver effettuato una diagnosi completa delle lesioni determinate
dal trauma.
1) Assegnazione di un punteggio di gravità per ogni lesione.
I punteggi di gravità AIS(Abbreviated Injury Scale) di ogni lesione anatomica sono :
1 = lieve
2 = moderata
3 = severa, ma senza compromissione della prognosi di sopravvivenza
4 = grave, con peggioramento della prognosi vitale, ma con elevata probabilità di
sopravvivenza
5 = critica, con poche probabilità di sopravvivenza
6 = lesione al di fuori di ogni possibilità terapeutica, con la quale la sopravvivenza è “a priori”
impossibile
2) Calcolo dell’ISS sommando il quadrato del punteggio AIS più alto delle tre regioni corporee
più colpite.
Si considerano 6 regioni corporee:
• Testa e collo
• Volto
• Torace
• Addome e organi pelvici
• Arti e cingolo pelvico
• Area esterna
Il punteggio minimo è di 1 punto, il punteggio massimo è di 75 (3 x 25 punti, o per convenzione,
una sola lesione valutata 6 punti).
82

REGISTRO TRAUMI MAGGIORI
Allo scopo di verificare e migliorare il processo di assistenza al “trauma grave”, viene istituito il
REGISTRO TRAUMI MAGGIORI (RTM) della Regione Marche.
Il registro, elaborato seguendo gli indicatori dell’Utstein style, e contenente più di 200 puntidati,
si compone delle seguenti sezioni:
A) Scheda Ambulanza (intervento preospedaliero)
Permette la visualizzazione dei dati relativi all’evento traumatico ricavati dalla base dati
esterna (dati paziente, dati evento, dati sanitari).
B) Scheda Pronto Soccorso
Consente la gestione dei dati e dei tempi inerenti le procedure e le rilevazioni effettuate
nell’ambito del pronto soccorso : dati paziente, dati principali, movimento ingresso, parametri
clinici ingresso, tipologia evento traumatico , procedure diagnostiche principali,
altre procedure diagnostiche , esami ematici , risultati eco-addome, procedure drenaggio
toracico, rilevazione pneumotorace iperteso, procedure invasive principali, altre procedure
invasive principali, parametri clinici uscita e movimento uscita.
C) Scheda Sala Operatoria
Scheda per la gestione dei dati inerenti gli interventi d’urgenza eseguiti in sala operatoria
comprendente: movimento ingresso, tipologia intervento d’urgenza e durata, movimento
uscita.
D) Scheda Rianimazione
Visualizzazione e modifica delle informazioni riguardanti il reparto di rianimazione, cioè
movimento ingresso, parametri clinici ingresso, complicanze, indagini diagnostiche, interventi
non urgenti, parametri clinici di uscita e movimento uscita.
E) Scheda Reparto
Permette la registrazione dei dati di reparto attraverso le seguenti sezioni:
movimento ingresso, parametri clinici ingresso, lista complicanze, interventi non d’urgenza,
movimento uscita .
F) Scheda Follow up
Prospetto delle informazioni sull’esito del ricovero e sul follow up del paziente.
dati esito , dati follow up (con valutazione dell’outcome attraverso le scale GOS ed EQ-
5D).
Il Registro regionale si avvale di:
• un software, parte integrante del Sistema Informativo Regionale per l’Emergenza Sanitaria,
sviluppato in java adottando il pattern Model-View-Control (MVC), e utilizzando pagine
JSP, per il livello di presentazione e con un lato server costituito dal classi java. Il registro si
avvale poi del database Oracle 8.1.6 Enterprise Edition a 64 bit;
• 95 work-stations presso i Dea e le Postazioni territoriali dell’Emergenza, collegate in 15
aree di sicurezza (fire-wall);
• operatori sanitari (medici ed infermieri) dei Dipartimenti di Emergenza dei diversi ospedali
della Regione, abilitati alla immissione dei dati nel RTM e possessori di password personale
per l’ingresso nel sistema di registrazione, appositamente formati a cura della Agenzia
Regionale Sanitaria con un percorso formativo di complessive 55 ore, costituito da formazione
residenziale interattiva e formazione sul campo (raccolta ed elaborazione dati).
I pazienti arruolati nel Registro sono i Traumi Maggiori identificati dagli equipaggi sanitari 118
83

mediante l’individuazione dei criteri situazionali o clinici di trauma maggiore.
La registrazione dei dati di intervento sanitario avviene direttamente dalle postazioni territoriali
attraverso la compilazione in tempo reale della scheda informatizzata di intervento
preospedaliero. Alcuni dati di questa scheda vanno a popolare il data-base previsto nel registro.
L’OMES (Osservatorio Marchigiano dell’Emergenza Sanitaria) analizza ogni giorno i dati delle schede
118 ed “assegna” la registrazione del paziente ai diversi DEA di competenza. Per il paziente
gestito per la prima volta dall’applicazione, il sistema rintraccia le informazioni associate all’evento
“trauma maggiore” memorizzate sulla base-dati esterna (scheda di intervento preospedaliero
degli equipaggi sanitari), ne effettua la copia nella base-dati RTM ed inizializza la Scheda Pronto
Soccorso relativa al paziente.
La compilazione di tutta la parte intraospedaliera del registro è svolta dagli operatori sanitari
degli ospedali sedi di DEA, che, seguendo il decorso del paziente in Pronto Soccorso, in Sala Operatoria,
in Rianimazione e/o nei Reparti ed attingendo alle fonti-dati disponibili (quali la scheda
di sala emergenza, la descrizione intervento ed il cartellino anestesiologico, il diario clinico della
cartella di reparto, ecc.) potranno ottenere le informazioni necessarie per la compilazione dei
relativi campi del RTM, fino all’uscita del paziente dall’ospedale. In caso di trasferimento ad altro
ospedale, il responsabile della raccolta dati nel DEA dell’ospedale di provenienza avvisa telefonicamente
o via fax il responsabile della raccolta dati nel DEA dell’ospedale di destinazione.
In ogni DEA uno o più medici che rivestono ruolo di team-leader, appositamente formati, si
occupano della valutazione del punteggio ISS, che viene poi trasmesso all’OMES e annotato nel
Registro.
Appena le condizioni lo consentono, viene consegnata al paziente o ai parenti una richiesta di
effettuare interviste cliniche a distanza di tempo, anche telefonicamente. Nel momento in cui il
paziente viene trasferito dall’ospedale in una struttura di lungodegenza, riabilitazione o a domicilio,
il responsabile del RTM nel DEA di competenza avvisa l’OMES, che si occuperà di effettuare
il follow-up a 3 e a 6 mesi.
84

P.F. INFORMATICA
REGIONE MARCHE
SCHEDA INTERVENTO PREOSPEDALIERO
SCHEDA AMBULANZA
8

P.F. INFORMATICA
REGIONE MARCHE
8

P.F. INFORMATICA
REGIONE MARCHE
8

P.F. INFORMATICA
REGIONE MARCHE
88

P.F. INFORMATICA
REGIONE MARCHE
8

P.F. INFORMATICA
REGIONE MARCHE
0

REGIONE
MARCHE
OSPEDALE
.................................
Trauma Maggiore
Scheda Clinica
Sala Emergenza/Trasferimento
1

Cognome Nome Sesso Età
Medico 1 Infermiere 1 Data codice
Medico 2 Infermiere 2 Ora
Provenienza: dal territorio da altro Ospedale Modalità di arrivo: 118 C.O. di
A
VIE AEREE
B
RESPIRO
C
CIRCOLO
D
NEURO
VALUTAZIONE SECONDARIA
pervie si no ossigeno si no ##
lesioni massiccio facciale no si IOT si no ##
lesioni collo no si crico con ago si no ##
si no collare cervicale si no 118 crico con tubo si no
si no barella spinale si no 118 si no ##
ventila bilateralmente si no drenaggio con ago si no ##
alterazioni toraciche no si drenaggio con tubo si no
si no medicazione si no ##
si no SO2 FR Rx torace si no
alterazioni addominali no si accessi venosi si no ##
ferite sanguinanti no si prelievi si no ##
stabilità bacino si no eco addome si no h.
risposta motoria
si no liquidi già infusi rx bacino si no h.
si no cat vescic sondino NG sangue 0 neg si no h.
obbedisce ai
localizza il
flessione
flessione
6 5 4 3 2 estensione 1
comandi
dolore
normale
anormale
parole
suoni
GCS risposta verbale 5 orientata 4 confusa 3 2 1 nessuna risposta
inappropriate incomprensibili
pupille
isocoriche
allo stimolo
allo stimolo
si no apertura occhi 4 spontanea 3 2 1 assente
verbale
doloroso
Allergie_________________________________________ Farmaci (Medication) assunti__________________________
Malattie Pregresse (Past)___________________________ Ultimo (Last) pasto__________________________________
Accaduto (Event)___________________________________________________________________________________
INTOSSICAZIONE: certa probabile possibile GRAVIDANZA SI NO
TESTA negativo
ematoma/ferite
avvallamento teca cranica
anisocoria pupillare/midriasi/miosi
riflesso fortomotore presente
ecchimosi periorbitale bilaterale
emotimpano/rinoliquorrea
FACCIA negativo
ematoma/ferite
lesioni oculari
emorragia sottocongiuntivale
paralisi movimenti oculari
epistassi
lesioni dentarie/malaocclusione
COLLO negativo
ematoma/ferite
deviazione tracheale
giugulari distese
enfisema sottocutaneo
dolore alla digitopressione/movimento
dolorabilità punti vertebrali
TORACE negativo
movimento paradosso
lesioni superficiali/deformità
dolorabilità
enfisema sottocutaneo
rumori respiratori ridotti
sibili/rantoli
toni cardiaci ridotti
ADDOME negativo
lesioni superficiali/ deformità
dolorabilità/ difesa / Blumberg
peristalsi assente
ernie/ masse/ organomegalie
DORSO negativo
dolorabilità punti vertebrali
deformità/ lacerazioni/ ecchimosi
2
altro
nessuna risposta
PELVI - GENITALI - RETTO negativo
pelvi instabile
sangue nel meato urinario
ematoma perineale
esplorazione rettale /pos
tono sfinteriale anale /pos
esplorazione vaginale
dolorabilità
ESTREMITA' negativo
dolorabilità___________________
limitazioni articolari____________
deformmità articolari___________
deficit polsi arteriosi___________
deficit sensibilità______________
livello sensitivo________________
risparmio sacrale
deficit motilità_________________
lesioni tendinee_______________
ALTRE LESIONI PRESUNTE
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________

SCHEDA CLINICA SALA EMERGENZA
ORA ARRIVO h.
FREQUENZA RESPIRATORIA
MODALITA' RESPIRATORIA
SATURAZIONE O2
RITMO CARDIACO
PRESSIONE ARTERIOSA
FREQUENZA CARDIACA
DIURESI
GCS
TEMPERATURA
FIO2- VOL/MIN
FARMACI
FLUIDI/SANGUE
3
MANOVRE ASSISTENZIALI
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
SPECIALISTICA/CONSULENZE
Destinazione Paziente
Ricovero in altro Ospedale................................
Unità Operativa................................................
Ricovero stesso Ospedale
Unità Operativa................................................
Trasferimento Inizio h. ……………. fine h………….....
Medico che accompagna…………….........................
Medico che riceve…………………….........................
Problemi durante il trasporto
.......……………………………………………………………
………………………............................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.........
Firma
.
del Medico
Note cliniche durante la diagnostica Note cliniche alla fine della diagnostica
Orario di uscita Decesso
h.
3

SCHEMA PROCEDURE DIAGNOSTICHE
ITER DIAGNOSTICO del Trauma Maggiore nel DEA di 1° o di 2° livello
Paziente stabile e
sveglio (solo
criteri dinamici di
tr. Maggiore)
Paziente stabile e
GCS 15 (con criteri
clinici di tr.
Maggiore)
Paziente
stabile, intubato
e/o con GCS <
14
Paziente instabile
(shock 3a/4a classe;
satO2

CHECK-LIST “SALA EMERGENZA”
DOTAZIONE POSTO LETTO
Letto articolato, trasportabile, con testiera removibile, piano radio-trasparente, sponde
laterali,supporto per flebo,per il monitor e il respiratore portatile, supporto per la bombola O2
Monitor multiparametrico portatile e accessori (ECG, SaO2, PA cruenta ed incruenta)
2 pompe - siringa
Ventilatore-PEEP-ventilazione assistita
Aspiratore
Faretto / scialitica
Flussimetro O2
Sistema CPAP/casco
Carrello emergenza
Carrello servitore
Spremisacca
Cronometro a muro
MATERIALE DEL CARRELLO DI EMERGENZA
Vie aeree:
Ventimask con reservoir.
Cannule faringee, cannule nasofaringee
Ambu con reservoir,va e vieni monouso, maschere
Laringoscopio, 4 lame, mandrini, Magill, tubi OT (6-9), mount, filtri
Linea e.v.
lacci emostatici
aghi cannula dal 14 G al 20 G
cateteri venosi per vena femorale
cateteri venosi per infusione rapida
cateteri arteriosi
c.v.c.monolume, bilume, trilume
deflussori
rubinetti 3 vie
prolunga con 3 vie
dial-flo
siringhe 2.5-5-10-20-insulina
siringhe per pompa con deflussore
siringhe emogas
siringhe per gavage
Materiale vario
fonendoscopio
provette per esami ematici
garze sterili e non, telini sterili
fixomull, elastomull, cerotti
steristreep
lame da bisturi, lancette
punti per sutura ago retto e curvo (intrecciato e monofilamento)
set di ferri chirurgici (forbici, pinze anatomiche, chirurgiche, klemmer, kocher, portaghi,
fermateli)

SNG e sistema di raccolta
Cateteri vescicali e sistema di raccolta
Flebo: 3 sol.fisiologica da 500 in sacca, 3 emagel,
mascherine
guanti
APPARECCHIATURE COMUNI
Apparecchio rx portatile di radiologia
Ecografo
elettrocardiografo 12 derivazioni
defibrillatore
sfigmomanometro
glucotest
infusore rapido
sistema di riscaldamento delle infusioni
diafanoscopio
cassaforte per stupefacenti
respiratore portatile
CARRELLO EMERGENZA PEDIATRICO
ARMADIO COMUNE
Materiale per I.O.T difficile:
tubi armati ( lume 7-8)
Maschera laringea
Minitrach/quicktrach
Set tracheotomia, filtro e tubo di connessione O2
Combitube o simili
Fast-trac
transilluminazione
Cateteri Vescicali rigidi (Mercier da12 a 20 Fr Couvelair 18-20 Fr)
Set per drenaggio toracico:
-drenaggi
-pleuroevac
-pleurocath
Set per pericardiocentesi
Set per ustionato
Set per linea venosa e spremisacca
Camici sterili
SCAFFALE per mezzi di protezione dell’operatore:
camici e grembiuli non sterili
mascherine
occhiali
cappelli
visiere
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ARMADIO DEI FARMACI E INFUSIONI
FARMACI DA FRIGO

HUB and SPOKE R.T.I.
REGIONE MARCHE
PROTOCOLLO DI TRASFERIMENTO DEI PAZIENTI CRITICI
PERIFERIA – CENTRO/ CENTRO – PERIFERIA
5 SETTEMBRE 2006
RIUNIONE DI CONSENSO
R.T.I. REGIONE MARCHE
PELAIA –TESTASECCA
VALENTE –TAPPATA’
FERMANI – MARTINELLI
BALDASSARRI – CINGOLANI
TARDIOLI – CECCACCI
MICELI – MARINELLI
NARCISI – MUNCH
DIREZIONE A.O.U TORRETTE
L. INCICHITTI
COORDINAMENTO A.R.S. REGIONE MARCHE
S. DI TIZIO
O. CORAZZI

Premessa
Le seguenti indicazioni costituiscono un protocollo condiviso da tutti i direttori delle Rianimazioni
Terapie Intensive (R.T.I.) elaborato allo scopo di facilitare la miglior centralizzazione possibile dei
pazienti critici adulti. Per “paziente critico” si intende un paziente con funzioni vitali che necessitano
di osservazione e/o di supporto continuo per il raggiungimento di condizioni di stabilità.
Si specifica che per le patologie cardiache rimane in atto il protocollo della rete cardiologica regionale.
MODALITÀ OPERATIVE
1. Chi deve chiamare per il trasferimento :
. medico di reparto
. medico di Pronto Soccorso
. rianimatore
(comunque chi in quel determinato momento “gestisce” il paziente ed è in grado di fornire tutte
le informazioni cliniche dettagliate).
2. Perché chiamare:
il medico responsabile della gestione clinica del paziente critico ritiene il trasferimento
necessario per garantire:
un trattamento chirurgico e/o una adeguata assistenza specialistica e/o una diagnostica
di 2° livello.
3. Dove chiamare:
presso la Centrale Operativa 118 di Ancona al numero 071/219153 (chiedendo di essere messo
in contatto con il “team-leader”, in caso di paziente traumatizzato, o con il Rianimatore DEA, in
tutti gli altri casi).
4. Chi valuta la richiesta:
il “team-leader” od il Rianimatore DEA assieme con lo specialista interessato (da loro contattato),
avvertendo inoltre il medico di Pronto Soccorso dell’ arrivo di un paziente critico.
5. Come valutare la richiesta:
riconoscere nel paziente in questione la presenza o meno dei criteri per la centralizzazione (vedi
allegati), preventivamente definiti per ogni principale patologia (condivisi e diffusi presso i Dipartimenti
di Emergenza di l ° livello della Regione Marche).
N.B. a tale scopo risulta indispensabile attivare su tutto il territorio regionale il sistema di teleconsulto,
cioè un metodo informatico per la trasmissione di immagini che supera la “pericolosità
clinica” e le possibili problematiche medico-legali del metodo attuale di trasmissione.
6. Quali azioni intraprendere nel caso di indicazione alla
centralizzazione :
a) il “team-leader” o il Rianimatore DEA dell’Ospedale di Torrette provvede ad attivare la RTI di II livello
di riferimento e comunque dispone l’accoglienza, dopo avere chiarito al medico inviante che
il paziente, terminata la fase di trattamento specialistico, sarà ritrasferito nell’ ospedale di provenienza
(vedi anche paragrafo del trasferimento da Ancona); valuta inoltre con il Rianimatore
del Servizio di Elisoccorso, la rispondenza del trasporto del paziente ai criteri di centralizzazione
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tramite eliambulanza (in caso positivo la Centrale Operativa di Ancona prenderà accordi con il
medico inviante);
b) lo Specialista interessato attiva la Sala Operatoria o la Sala Diagnostica corrispondente alla
disciplina coinvolta.
7. Accettazione paziente in Rianimazione :
al momento della accettazione del paziente in rianimazione viene chiarito ai familiari che, terminata
la fase di trattamento specialistico, il paziente sarà trasferito nell’ Ospedale di provenienza
(o della zona di appartenenza, se trasportato direttamente dal territorio).
8. Trasferimento dei pazienti critici stabilizzati
da Ancona agli altri ospedali della Regione:
Ad avvenuta stabilizzazione delle condizioni cliniche il paziente già proveniente da Zona Territoriale
diversa da Ancona, nel momento in cui non sia più necessario il trattamento specialistico
proprio del DEA di II livello è trasferito nell’ospedale di provenienza o limitrofo con un preavviso
di almeno 24 ore. Le zone territoriali si impegnano a recepire la richiesta dando priorità all’accoglienza
del paziente e a mettere in atto le azioni organizzative necessarie anche spostando interventi
o ricoveri programmati per facilitare le RTI a rendere disponibile il posto letto necessario.
Data:5/09/06