Capitolo | 5 | - Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Rovigo

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Parte | 2 | 110 Trattamento sistematico delle lesioni Le FBC si producono sempre a seguito di traumi cranici con dinamica maggiore, espressione cioè di applicazione di elevata energia che bisogna immaginare applicata anche all’encefalo. Ancor prima che radiologicamente, il sospetto di una FBC è legato alla presenza di rinorragia (indicativa di fratture della fossa cranica anteriore con apertura dei seni paranasali frontali ed etmoidali) e/o otorragia (indicativa di una frattura della fossa cranica media con interessamento dell’orecchio medio e lacerazione della membrana timpanica). L’aspetto più importante da considerare in questi casi è la frequente associazione delle FBC con la fuoriuscita di liquor, che nelle prime ore può essere mascherata dal sangue e soltanto alla fi ne assume i caratteri veri e propri di liquorrea, continua o intermittente. Talvolta, tale fenomeno si presenta piuttosto tardivamente (giorni) per il regredire di qualche condizione che ha permesso una temporanea chiusura della breccia, come la lisi di coaguli di sangue e il miglioramento dello swelling . La rino-liquorrea è certamente più pericolosa dell’oto-liquorrea per la maggiore facilità di complicanze infettive e la minore tendenza alla guarigione spontanea. Pur verifi candosi in circa il 2% dei TBI e nel 12-30% delle FBC, la maggior parte delle fi stole liquorali si risolve spontaneamente entro le prime 24-48 ore (forse con un meccanismo legato a esiti di reazioni infi ammatorie innescate dai prodotti di degradazione del sangue nel sito della lacerazione durale), passando spesso inosservate. Le fi stole liquorali che persistono per più di sette giorni si associano a un rischio infettivo rilevante; il 7-30% delle fi stole liquorali persistenti sviluppano meningite, tasso che aumenta con il tempo di persistenza della fi stola. Il ruolo della profi lassi antibiotica nelle fi stole liquorali rimane ancora controverso [47] . La diagnosi radiologica delle fi stole liquorali prevede varie combinazioni di TC ad alta risoluzione, cisternografia-TC con mdc, cisternografia con radionuclide e cisternografia- RM, tuttavia la scelta dell’ imaging neuroradiologico ottimale è controversa. Il trattamento delle fi stole liquorali richiede fondamentalmente un’attenta osservazione clinica. Se inizialmente è sempre accettabile un approccio conservativo con drenaggio spinale, dopo sette giorni è consigliabile intervenire chirurgicamente con l’obiettivo di visualizzare e chiudere la breccia durale. L’avvento di nuove tecniche ha completamente rivoluzionato il trattamento chirurgico di questa patologia, tanto che l’approccio endoscopico endonasale va considerato, in casi ben selezionati (fi stole non complicate, localizzate nella parte anteriore o posteriore del tetto etmoidale e nel seno sfenoidale), il trattamento di prima scelta per il più alto tasso di successo e la minore morbilità postoperatoria. Le fi stole conseguenti a fratture non complicate, localizzate a livello della parete posteriore del seno frontale, possono essere riparate per via extradurale attraverso una sinusotomia osteoplastica. Gli approcci intracranici classici devono essere riservati a fi stole legate alla presenza di estese soluzioni di continuità del basicranio e/o alla presenza di fratture comminute dell’etmoide e della parete posteriore del seno frontale ( Fig. 5.9 a, b ). Una fi stola liquorale non costituisce mai una controindicazione agli interventi di riduzione di frattura delle ossa facciali, che invece vanno effettuati prima possibile per favorire la guarigione spontanea della fi stola per riapprossimazione dei lembi lacerati su struttura ossea. Il timing chirurgico va scelto quindi sempre con grande cura e chiara strategia, ricordando che gli interventi ritardati sono più complessi e possono far recidivare una fi stola già chiusa spontaneamente. La percentuale di successo della chiusura chirurgica Figura 5.9 (a) TC 3D di complesso fratturativo diffuso con frattura lineare dell’osso frontale a sinistra, irradiata alla base cranica, e frattura avvallata fronto-parietale sinistra, pluriframmentaria, complicata da lacerazione del seno longitudinale superiore e irradiata in temporale. (b, c) Risultati del trattamento chirurgico a distanza, con “cranializzazione” del seno frontale (sinusectomia frontale). Non essendo stato possibile in prima istanza riposizionare tutti i frammenti ossei, il paziente è rimasto per circa due mesi con evidente craniolacunia, successivamente trattata con cranioplastica eterologa defi nitiva.
delle fi stole liquorali post-traumatiche e la prognosi relativa al loro trattamento sono incoraggianti. Fratture infossate o avvallate Sono così defi nite le fratture in cui frammenti di osso vengono a trovarsi all’interno della scatola cranica. Si tratta di fratture della volta, semplici o diffuse, generalmente pluriframmentarie, molto spesso esposte, quasi sempre associate a lacerazioni meningee e della corteccia cerebrale sottostante (con conseguente associazione di fi stole liquorali e contusioni/ematomi intraprenchimali) ( Fig. 5.10 ). Una frattura avvallata esposta necessita sempre di intervento chirurgico [48] qualora i frammenti siano penetrati per più di 5 mm; per infossamenti di più di 1 cm senza ematomi, segni di sofferenza encefalica o rischi infettivi, la strategia chirurgica è tesa per lo più a criteri estetici, qualora la deformità prodotta dalla frattura sia considerata inaccettabile dal paziente [49] . La complicanza più frequente di una frattura avvallata esposta è quella infettiva (elevato rischio di meningite e/o ascesso cerebrale), legata alla presenza o meno di una lacerazione durale: l’assoluta necessità di trattamento chirurgico di tali fratture sta proprio nell’impossibilità di stabilire se tale lacerazione sia presente o meno fi no a che non vengono sollevati chirurgicamente i frammenti ossei. È essenziale un approfondito studio TC per la valutazione del complesso fratturativo da trattare. Tuttora irrisolta è la discussione sull’uso o meno di una profi lassi anticomiziale, in genere basata sulla gravità del danno da lacerazione corticale sottostante la frattura; la tendenza attuale è di non somministrare anticomiziali fi no alla comparsa di una crisi epilettica. L’uso degli antibiotici è assolutamente necessario per il trattamento delle infezioni Figura 5.10 Frattura infossata temporale sinistra. Un grosso frammento di osso temporale risulta infossato per oltre 1 cm, con evidente ematoma epidurale satellite e fuoriuscita di liquor per lacerazione dei foglietti meningei. Trauma cranico Capitolo | 5 | accertate, mentre non vi è evidenza dell’effi cacia di un loro utilizzo a scopo profi lattico [50] . Le fratture avvallate sono a loro volta classifi cabili in complicate e non complicate. Nelle prime, la dura generalmente non è lacerata e negli studi preoperatori non si repertano lesioni emorragiche del parenchima cerebrale sottostante la frattura. In questo caso l’intervento si limita alla rimozione dei frammenti ossei avvallati e al loro riposizionamento dopo una toilette extradurale. Se la dura è lacerata e il parenchima sottostante è sede di lesioni lacerocontusive, è sempre necessario aprire la meninge, praticare un’accurata toilette del focolaio, ottenere un’emostasi perfetta e riposizionare i frammenti ossei. Nel caso in cui ciò non fosse possibile per la grossolana frammentazione dell’osso, è raccomandata la cranioplastica con mesh in titanio o la semplice sutura dei tegumenti, in attesa di una futura cranioplastica una volta certi che il sito chirurgico non abbia sviluppato infezioni. Ben più grave e problematica è la presenza di una frattura avvallata direttamente soprastante un grosso seno venoso durale (seno sagittale superiore o uno dei due seni trasversi): se da una parte c’è la sicura necessità di operare la frattura, dall’altra esiste il rischio che il sollevamento dei frammenti possa dare esito a un sanguinamento intraoperatorio diffi cilmente controllabile. In questi casi, se il seno venoso è pervio e non compresso, può essere utile una strategia di attesa affi nché si formi una fi brosi sulla lacerazione del seno; è fondamentale un dettagliato studio angiografi co della fase venosa, senza sottrazione della componente ossea, per stabilire la relazione topografi ca della frattura rispetto al seno e per determinare quale sia il seno dominante, in modo da evitare di legarlo. Se a distanza di una settimana il paziente non presenta ulteriori peggioramenti e le pareti del seno non presentano irregolarità, si può assumere che il seno non abbia subito lacerazioni e si può procedere all’intervento. Se invece il seno si è occluso angiografi camente e il paziente sta tollerando bene la situazione, in caso di emorragia intraoperatoria si potrà procedere alla legatura. Quando invece a distanza di poche ore dal trauma il paziente mostra un quadro cliniconeuroradiologico di occlusione dei seni, l’intervento, sebbene rischiosissimo, diventa indifferibile, per cercare di ristabilire la pervietà del fl usso venoso. MONITORAGGIO IN TERAPIA INTENSIVA Obiettivi del trattamento Superata la prima giornata, è infrequente la comparsa di nuovi ematomi o l’ingrandimento della quota emorragica di una lesione intraparenchimale [51,52] . Ematomi e contusioni/lacerazioni con immediato effetto massa sono stati evacuati oppure è stata effettuata una craniotomia decompressiva primaria [53] . Tuttavia, 111
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