Capitolo | 5 | - Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Rovigo

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Parte | 2 | a 114 Trauma cranico moderato o grave Midriasi bilaterale areattiva 1 NO Lesioni TC incurabili 2 NO Età biologica avanzata 3 NO Contusione non evolutiva e di dimensione e sede non rischiosa 4 NO Petecchie senza swelling e GCSm≥5 5 NO tSAH o piccola lesione 6 NO Valutare criteri di inclusione per monitoraggio ICP Trattamento sistematico delle lesioni SI SI SI SI SI SI Monitoraggio ICP di dubbia utilità Monitoraggio ICP di dubbia utilità Monitoraggio ICP di dubbia utilità Monitoraggio ICP considerato eccessivamente aggressivo Monitoraggio ICP considerato eccessivamente aggressivo Monitoraggio ICP considerato eccessivamente aggressivo 1 GCS 3, dopo stabilizzazione, senza fattori confondenti; 2 Lesioni basicranio, lesioni di tronco, masse multiple, vasti infarti cerebrali territoriali; 3 Utile buon trattamento medico e/o trattamento limitato chirurgico alle lesioni focali parenchimali; minor rischio di alta ICP; 4 Valutazione dopo almeno due TC. La eventuale possibilità di valutazione neurologica aiuta questo approccio. Nel giovane considerare che la compliance è più bassa e maggiore il rischio di HICP. Da rivalutare la scelta se nei giorni aumentasse l’edema perilesionale; 5 Suggerito controllo RM che escluda lesioni di tronco e/o diencefaliche. La eventuale possibilità di valutazione neurologica aiuta questo approccio; 6 Decisione dopo TC non evolutiva della prima giornata. Favorita da elevati GCS. La eventuale possibilità di valutazione neurologica aiuta questo approccio; 7 Indipendentemente dal GCS, sebbene nei pazienti con GCS più alti, che non sono ventilati, si possa valutare il neuroworsening. Sebbene usualmente sia suggerito 2° controllo TC prima di indicazioni ICP, considerare che il monitoraggio della ICP prima della 2 a TC può anticipare fenomeni di HICP e di coning; 8 Si escludono pazienti con midriasi bilaterale o coagulopatia da trauma; 9 Indicativo di HICP pre-misurazione. Rischio di infarto cerebrale post-traumatico; 10 Pazienti operati di craniotomia per masse da evacuare nei quali si scelga di non riposizionare l’opercolo. La raccomandazione non si applica se la decompressione è obbligata da un campo operatorio senza speranze e una evoluzione negativa del quadro pupillare; 11 DAI con lesioni profonde talamiche o mesencefaliche e GCS motorio ≤4; 12 Utile per monitorare aumenti ICP per cause extracraniche. Da effettuare in assenza di coagulopatie. Figura 5.11 Flusso di analisi dei fattori che favoriscono o meno il posizionamento di un catetere per misurazione ICP. b Non esistono motivi per escludere il monitoraggio ICP. Indicata misurazione ICP? Lesione potenzialmente in evoluzione 7 NO Lesioni diffuse tipo III o IV 8 NO Anisocoria 9 NO Decompressione primaria 10 NO DAI tipo II o III 11 NO Politrauma 12 NO Altri pattern sindromici, decisione caso per caso SI SI SI SI SI SI Forte raccomandazione Forte raccomandazione Forte raccomandazione Forte raccomandazione Debole raccomandazione Debole raccomandazione
al giorno nei pazienti con instabilità della ICP: in presenza di bassa compliance cerebrale, variazioni giornaliere di poche mmol/L di Na + possono scompensare gravemente la ICP, indipendentemente dal livello di partenza della sodiemia. L’obiettivo è mantenere il Na + ai limiti superiori della norma (145-150 mmol/L) e soprattutto minimizzarne le variazioni, anche ricercando possibili cause di iposodiemia. Oltre al monitoraggio del CBF è di interesse la misurazione della perfusione cerebrale attraverso la CPP, principale proxy del CBF in un approccio basic poiché, nei pazienti con autoregolazione preservata e dopo le prime 24 ore, il CBF è stabile in un ampio range di valori di CPP (50-90 mmHg) [79,80] , con variazioni legate a età, PA, sesso. Tali previsioni non sarebbero però verifi cabili in assenza di una misurazione del CBF. Nei pazienti con alterata autoregolazione, la sola misura della CPP non è indicativa, dato che vi può essere dipendenza del CBF dalla CPP; in tali casi è possibile stimarne il valore con altri metodi (calcolo computerizzato delle co-registrazioni ad alta velocità di campionamento di ICP e CPP). La stima, di per sé incerta, della perfusione cerebrale è meno rilevante della valutazione di quanto questa sia adeguata al metabolismo cerebrale, che può essere vagamente stimato tramite il monitoraggio neurologico: pazienti con GCS più alto hanno un CMRO 2 ( Cerebral Metabolic Rate of Oxygen ) meno depresso [81] . Nei pazienti meno valutabili, l’EEG in associazione al livello di sedazione o all’uso di farmaci metabolico-soppressivi (propofol e barbiturico) sono idealmente indicativi della riduzione del CMRO 2 . L’adeguatezza del CBF globale al CMRO 2 globale può essere inoltre valutata con la misura della SjO 2 ( Jugular Bulb Venous Oxygen Saturation ); nei pazienti con TBI sono da considerarsi nella norma valori del 65-75% [82] : valori più alti indicano una soppressione metabolica primaria indotta dal trauma, dai farmaci o con l’ipotermia, mentre valori più bassi possono essere conseguenza di anemia, ipocapnia, bassa CPP [83] o di un livello metabolico più vicino alla norma [84,85] . Valori molto ridotti di SjO 2 sono un segno di allarme per l’ossigenazione tissutale (se < 50% si associano a outcome peggiore [86] ), essendo la SjO 2 in equilibrio con la pjO 2 ( Jugular Bulb Oxygen Partial Pressure ) e questa con l’ossigeno interstiziale e cellulare. Rilevante pure la misurazione della glicemia [87] , dato che l’ipoglicemia può ridurre il CMRG ( Cerebral Metabolic Rate of Glucose ) e compromettere la vitalità neuronale e che l’iperglicemia estrema aumenta l’acidosi tissutale. La valutazione neurologica è rilevante nel paziente con GCS alto (nel TBI moderato le sue variazioni possono essere inequivocabilmente interpretate come peggioramento [88] ) e lo è meno nel paziente in corso di sedazione continua. Il monitoraggio neurologico è meno rilevante anche in presenza di patologia intracranica già evoluta, esaurita compliance e alto impegno terapeutico, situazioni nelle quali l’interruzione della sedazione determina instabilità e potenziale danno secondario [89] . La valutazione neurologica è potenzialmente utile per ridurre le complicanze a breve e medio termine dei sedativi, ma anche per identifi care Trauma cranico Capitolo | 5 | pazienti nei quali è stata inizialmente sovrastimata la gravità [90] , quando la rimozione precoce di masse si può associare a un decorso non complicato o, infi ne, in quelli con DCI meno grave. Anche la TC viene spesso impiegata isolatamente nel “monitoraggio” del paziente. Sebbene in acuto sia la prima guida nel trattamento, la sua capacità di prevedere i livelli di ICP è modesta [91-93] . In presenza di masse non evacuate, elementi quali l’evoluzione dell’edema perilesionale, la compressione del III ventricolo, la distorsione fi no alla compressione delle cisterne omolaterali alle lesioni forniscono importanti indicazioni di allarme. La TC è utile inoltre, sia pure dal solo punto di vista prognostico, per rilevare lesioni infartuali post-traumatiche [94] . Monitoraggio avanzato Il passaggio a un livello superiore nel monitoraggio dovrebbe prevedere la misura continua del CBF regionale, possibile mediante un sensore che sfrutta il metodo della termodiluizione [95] (TDrCBF®, Hemedex) o un elettrodo (di Clark) che rileva la ptiO 2 ( Tissue Oxygen Pressure ) con il metodo polarografi co [96] (LICOX®). Posizionati in aree apparentemente sane, queste misurazioni campionano pochi mm 3 di tessuto cerebrale e sembrano correlarsi con valori di CBF più globali [97,98] . Anche se il signifi cato del loro valore puntuale non è sostanzialmente diverso da quello della SjO 2 [99] , questo monitoraggio permette di interpretare in tempo reale le variabili che infl uiscono sulla disponibilità di O 2 cerebrale. Tali sistemi sembrano indicati nei pazienti con swelling o nei quali si accettino valori più alti di ICP allo scopo di conservare masse e zona perilesionale. Il neuroimaging funzionale può misurare il CBF globale e con questo, grazie alle differenze arterovenose cerebrali, il CMRO 2 e il CMRG. Nel contesto della valutazione globale del CBF non si può prescindere da un’accurata misura quantitativa che attualmente è appannaggio solamente della XeCT ( Xe-enhanced Computed Tomography ) [100] e della PET [101] . Nell’ambito del neuroimaging funzionale, la RM in diffusione può evidenziare precocemente aree in sofferenza citotossica e aree di edema vasogenico, potenzialmente reversibile. TERAPIA La strategia di ogni trattamento è composta di due anime. La più importante consiste nell’applicazione di terapie a complessità crescente in funzione del caso; si basa su esperienza e buon senso ma a volte non si adegua ai casi più diffi cili e si cura poco di preservare le aree di penombra. L’associazione con una strategia guidata dalla fi siopatologia è in grado di compensare l’ampio campo di non conoscenza sistematica, tuttavia è spesso Centro-dipendente e a volte espone a rischi di sovrainterpretazione del monitoraggio. 115
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