Il paziente con nuova diagnosi di scompenso o ... - Anmco

Il paziente con nuova diagnosi di
scompenso o instabilizzato
Gianfranco Alunni
Dipartimento Malattie Cardiovascolari
Ospedale “R. Silvestrini”
Azienda Ospedaliera di Perugia

L’instabilizzazione emodinamica è un
evento estremamente frequente nella
storia naturale del paziente affetto da
scompenso cardiaco: spesso richiede il
ricovero in ospedale.

200.000
150.000
100.000
50.000
0
DRG127
+49.8% +49.8%
'97 '99 '01 03

Differenza nei ricoveri tra 1995 e 2002
1995 2002 ∆ n (1995-2002) ∆ % (1995-2002)
M F M F M F M F
I Diagn 1039 1184 1667 1511 628 327 60,44273 27,61824
46,7 53,3 52,5 47,5
II Diagn 377 374 727 695 350 321 92,8382 85,82888
50,2 49,8 51,1 48,9
tot M F 1416 1558 2394 2206 978 648 69,0678 41,59178
totale 2974 4600 54,67384

Survey on ACUTE HEART FAILURE
6 MONTH FOLLOW-UP
Hospitalizations from discharge to 6 months
620 (23.9%)
unknown
at least 1 hospitalization
754 (38.1%) pts
2598
patients
1978 (76.1%)
known
no hospitalizations
1224 (61.9%) pts
ANMCO Research Center

Acute Exacerbations May Contribute to the
Progression of Heart Failure
Functional Ability
Acute event
Jain P, et al. Am Heart J. 2003;145:S3
With each event, there may be myocardial
injury (as shown by Tn release) that may
contribute to progressive ventricular
dysfunction and dilatation
Time

Most frequent causes of acute
70
60
50
40
30
20
10
0
Ischaemic
Heart Disease
heart failure
DCM Valvular Hypertension
Zannad F et al, Eur Heart J 2002

Scompenso Cardiaco Acuto
Percorso Decisionale
Approccio Diagnostico
• Individuazione fattori scatenanti
• Valutazione CLINICA
Gestione Generale
• Stabilizzazione clinica ed emodinamica
• Approfondimenti diagnostici
• Eventuali interventi definitivi

Fattori scatenanti SC Acuto
SCA Aritmie
Infezioni/non compliance
Euro Heart Survey-Heart Failure II – Stoccolma 2005

Classificazione emodinamica-clinica di SC
Forrester et al, AM J Cardiol, 1977

Classificazione clinica-emodinamica di SC
BASSA
PERFUSIONE
A
RIPOSO
NO
SI
CONGESTIONE A RIPOSO
NO SI
A
warm & dry
L = Low profile
cold & dry
B
warm & wet
C = Complex
cold & wet
EVIDENZA DI POSSIBILE IPOPERFUSIONE:
SINTOMI E SEGNI
DI CONGESTIONE:
- ortopnea, DPN
- distensione giugulare
- epatomegalia
- edema
-rantoli
- elevata PAS
- reflusso epatogiugulare
- confusione mentale - estremità fredde
- iponatremia - ipotensione con ACE-inibitori
- insufficienza renale
Nohria et Al JAMA 2002; 287:628-640

DIAGNOSI
ECOCARDIOGRAFIA in SC
TIPO DI DISFUNZIONE • sistolica
CARDIACA • diastolica
CAUSE • segni di cardiopatia ischemica:
– aneurisma
– discinesia - ipo/acinesia segmentaria
• valvulopatia;
• altre cause (es. amiloidosi);
SEVERITA’ • frazione di eiezione
• pressione polmonare (sistolica)
(Luscher TP, JRAAS 2000; 1 (S1): 7-11)

Scompenso Cardiaco Acuto
Ecocardiografia
Indicazioni Generali
• Parte della valutazione diagnostica complessiva dello
scompenso acuto
• Da eseguire con URGENZA nello shock
cardiogeno e nell’edema polmonare refrattario
• Quando l’eziologia non è chiara o la diagnosi
differenziale include lesioni recuperabili
• Nella valutazione dell’estensione del coinvolgimento
miocardico nell’ischemia acuta/infarto
• Nella valutazione di un nuovo murmure sistolico e
nella valutazione del suo ruolo nella presentazione
clinica

DIAGNOSI
BNP in SC
DOSAGGIO PLASMATICO DEL PEPTIDE NATRIURETICO
“B-type” - (BNP)
“BLOOD TEST” DIAGNOSTICO DI SCOMPENSO CARDIACO
ELEVATO VALORE PREDITTIVO NEGATIVO
SE BNP E’ NORMALE → RICERCARE ALTRE POSSIBILI CAUSE DI DISPNEA

PRESENTAZIONE CLINICA
• 1. Scompenso Acuto
• – de novo
• – riacutizzazione di scompenso cronico
• 2. Scompenso acuto su base ipertensiva
• 3. Edema polmonare
• 4. Shock Cardiogeno
• 5. Scompenso ad alta portata
• 6. Scompenso cardiaco destro
ESC Guidelines, 2005

EPA
Shock
IVdx
Scompenso cardiaco Acuto
PAD
↑
↔↑
↑↑
Quadri emodinamici
PAP
↑↑
↔↑
↑↑
WP
↑↑↑
↑
↔
CO
↓
↓↓↓
↓
PVR
↑
↔↑
↑↑↑
SVR
↑↑↑
↑
↑
PAs
↑↑
↓↓↓
↔↓

N.
Sesso maschile
Età
De novo
Instabilizzazione di SC cronico
Edema polmonare
Shock cardiogeno
Eziologia ischemica
Pregresso Infarto
Pregressa rivascolarizzazione
BPCO
Diabete
Ipertensione
Insufficienza renale
TIA/ictus
Frazione di eiezione
Sindrome coronarica acuta
Fibrillazione/flutter atriale
Decesso intraospedaliero
EuroHEART HF II
2467
61%
70.5±8
40%
60%
17%
4%
54.3%
64.2%
41.5%
18.9%
32%
63.2%
16.6%
13.9%
38.1%
31.4%
39.1
7.2%
AHF Survey
2807
60.5%
73±11
44%
54.8%
49.6%
7.7%
46%
36.5%
19.1%
29.7%
38.4%
65.6%
24.7%
9.2%
37%
32.9%
30.3
7.3%
ADHERE
105388
48%*
72.5±14
25%*
75%
ND
ND
57%
31%
ND
31%
44%
73%
30%
ND
34.4%
ND
31%
4%*

Goals of treatment of
the patients with AHF
Executive summary of the
guidelines on the diagnosis and
treatment of acute heart failure
European Heart Journal 2005

Obiettivi clinici immediati
Dispnea & Portata
Parametro Obiettivo
• PCP < 18 mmHg
• PAM 65-70 mmHg
• PVC < 8 mmHg
• I.C. > 2.1 L/m2
• FC 60-80 bpm

Scompenso Cardiaco Acuto
Esame Clinico
Pressione Arteriosa sistemica
• PAs - PAd < 25% = IC < 2.2 l/min/m2
PAs x 100
• Mancata riduzione PAs durante manovra di
Valsalva = elevata WP (sens.92-100%,
spec.83-91%)
• Elevata PAs nel pz. con EPA non ischemico =
funzione sistolica conservata
Schmidt Am J Cardiol 1993, 71:462
McIntyre N Engl J Med 1992, 327:1715

COSTI
Costo SC: ~ 2% spesa sanitaria
Costo ricoveri: ~ 75% costo SC
Berry C, Murdoch DR, Mc Murray JJ et al. Economics of chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3: 283-91

Il paziente con nuova diagnosi di SC
o instabilizzato
• indicazione al ricovero
• percorso ospedaliero
• dimissione
• programma di follow up

Indicazioni al ricovero del paziente con scompenso
cardiaco
• aritmie maggiori
– aritmie sintomatiche
– sincope o pre-sincope
– arresto cardiaco
– multiple scariche di ICD
• ischemiamiocardicaacuta
• scompenso cardiaco de novo, con sintomi di nuova
insorgenza a rapida comparsa
• instabilizzazione di SC cronico

Ricovero immediato
– edema polmonare o distress respiratorio in
posizione seduta
– desaturazione arteriosa < 90% in O2, in assenza di
nota ipossiemia cronica
– frequenza cardiaca > 120/min, con l’eccezione di
FA cronica
– pressione arteriosa sistolica < 75 mm Hg
– confusione mentale in relazione a ipo-perfusione
Ricovero urgente
– presenza contemporanea di segni e/o sintomi di
congestione e ipo-perfusione
– recente sviluppo di distensione epatica severa,
ascite sotto tensione, anasarca
– peggioramento acuto di comorbilità (patologie
polmonari, insufficienza renale)

Ricovero da programmare
– rapida riduzione della natriemia < 130 mEq/l
– incremento della creatininemia almeno x 2 volte o in
assoluto > 2.5 mg/dL o comunque funzione renale
instabile
– persistenza di segni e/o sintomi di congestione a
riposo nonostante ripetute visite di controllo
– persistenza di ‘volume-overload’ nonostante la
somministrazione di elevate dosi di diuretico per via
orale
– bassa pressione pulsatoria e estremità fredde, in
possibile relazione a bassa portata

Linee Guida Task-Force sullo SC acuto
della Società Europea di Cardiologia
• . Sebbene le linee guida suggeriscano le modalità per
ottenere un’accurata diagnosi ed un trattamento efficace
tale da determinare il miglioramento della prognosi e la
riduzione dei costi, al momento attuale non forniscono
una chiara indicazione sul “triage triage decision making”, making
cioè sul luogo più appropriato, ove ricoverare i pazienti
con SC acuto o nuova instabilizzazione, sulla base del
profilo clinico. Si limitano a fornire soltanto vaghi
suggerimenti a questo proposito, come ad esempio: “la
presenza di sintomi moderato-severi generalmente
richiede l’ospedalizzazione in Cardiologia o nelle
Unità di Terapia Intensiva” (9,10), senza peraltro
fornire una chiara definizione di “sintomi moderatoseveri”

SC
B
Degenza Ordinaria
-Medicina/Geriatria
•Cardiologia deg. Comune)
•ECG ingresso e
dimissione
•Ecocardiogramma
•Rx-Torace
•Profilo ematobioch.
- ingresso
- prima giornata
- dimissione
USI/UISC
UTI
Terapia*
•boli ev
•infusionale < 6h
•per os entro 24h
osservazione
(almeno 48 ore)
Totale deg.~ 3 gg
(diuretici, nitrati, ace-i)*
Il percorso ospedaliero del paziente con SC
SC B C L +
Isch e/o Arit.
•MonitoraggioECG
•Emod. non invasivo
Terapia
•Infusionale* 48-72 h
•solo diuretici ev 24-48 h
osservazione per os
(almeno 48-72 h)
Totale deg.~5-8 gg.
(Ino/vasodil, diur)*
•Monitoraggio
emodinamico invasivo
•Elettroc stim.
•Intubazione
•IABP Ultrafiltrazione

La dimissione
Criteri di Stabilità
(in terapia orale, da almeno 48 ore)
Esame obiettivo invariato rispetto ad un precedente controllo
Pressione sistolica invariata > 90 mm Hg
Sodiemia > 134 mEq/l....
Funzione renale stabile
Assenza di effetti collaterali da farmaci
Assenza di sintomi di scompenso a riposo
Assenza di peggioramento della tolleranza fisica all’esercizio
Assenza di angina
Assenza di aritmie sintomatiche

Basso Rischio
BNP
• Riduzioni >50%
• Valore assoluto < 350 ng/L
Alto Rischio
• > 500 ng/L
Silver MA, Maisel A, Yancy CW, et al.
Congestive Heart Failure 2004; 10 (SUPPL 3): 1-30
BNP all’ingresso : i valori di dei deceduti erano
mediamente doppi di quelli dei sopravvissuti.
BNP in SC cronico vs De Novo: Valori x 2,5
(Euroheart Survey II, ESC 2005)

Lettera di dimissione
•indicazioni circa l’opportunità di aumentare i dosaggi
dei farmaci consigliati alla dimissione
•motivazione dell’eventuale non prescrizione di
farmaci raccomandati dalla LG
•indicazione e motivazione di eventuali visite
specialistiche/esami di controllo
•segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare
la compliance e/o favorire la riacutizzazione della
malattia

Lettera di dimissione
•segnalazione della opportunità di controlli
ravvicinati post dimissione nei soggetti ad alto
rischio di re-ospedalizzazione
•segnalazione degli interventi educativi effettuati
•segnalazione di eventuali valutazioni in merito alla
presenza di depressione e/o di deficit cognitivi
•nominativo (i) e telefono del medico (i) da
contattarsi in caso di necessità da parte del MMG

Home manteinance plan
– Patient/family education (sodium restriction, fluid
limitation,
medication schedule, medication effects, exercise
prescription)
– Flexible diuretic plan
– Schduled call to patients within 3 days
– Patient call - for instructions
– Clinic appointment within 10 days
Stevenson 2004

Factors associated with unplanned hospital readmission
among pts. 65 years of age and older in a medicare
managed care plan Marcantonio E.R. Am.J. Med 1999
Risk Factors
Factors present at time of initial
admission
Age 80 or older
Previous admission within 30 days
≥ 5 Comorbidities
History of depression
Factors present at time of initial
discharge
No patient and/or family education
documented
Odds
Ratio
1.8
2.3
2.6
3.2
2.3
95%
Confidential
interval
1.02 – 3.2
1.2 – 4.6
1.5 – 4.7
1.4 – 7.9
1.2 – 4.5

SC acuto De Novo vs SC cronico riacutizzato
Prognosi
•Peggiore intraospedaliera
•Simile a breve termine
•Probabilmente < riospedalizzazioni
(Euroheart Survey II, ESC 2005)

Acute dyspnea
Clinical examination, examination,
ECG, X-ray ray
+ BNP measurement
BNP < 80pg/ml
Non-CHF Non CHF
or possible “flash flash”
pulmonary edema
Necessity
of
Doppler mitral analysis
BNP > 80pg/ml
80-300pg/ml
80 300pg/ml >300pg/ml
Diagnosis
uncertitude
CHF
(or severe
pulmonary embolism) embolism
Comparative Value of Doppler Echocardiography and B-type Natriuretic Peptide Assay in the
Etiologic Diagnosis of Acute Dyspnea. (Logeart D et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794-800)