Il Periodico - Policlinico Umberto I

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UMBERTO I POLICLINICO DI ROMA Il Periodico Il Dipartimento di Scienze Neurologiche del Policlinico Umberto I è da sempre all’avanguardia nello sviluppo della diagnostica vascolare per lo studio dei vasi epiaortici ed intracranici. Ne parliamo con il dott. Edoardo Vicenzini, neurosonologo del Dipartimento di Scienze Neurologiche. R I c E R c A E c U R A Nuovi orizzonti nella neurosonologia Dott. Vicenzini, la storia del Dipartimento testimonia come da tanti anni la parola “avanguardia” sia quasi una parola d’ordine. Negli anni ’80 fu proprio la prof.ssa Elietta Maria Zanette (1942-2004), a cui l’attuale laboratorio di Neursonologia è dedicato, a promuovere la diffusione in Italia della metodica del Doppler Transcranico. In quegli anni, la ricerca in questo settore ha permesso di chiarire molti aspetti della fisiopatologia cerebrovascolare; dall’iniziale Doppler si è poi giunti alle più recenti tecniche di immagine EcoColor- Doppler, che permettono una visualizzazione accurata sia del circolo extra che intracranico. Di introduzione relativamente recente in neurosonologia sono, infine, i mezzi di contrasto per ultrasuoni, non tossici, che permettono una miglior visualizzazione dei grossi vasi in caso di difficoltà tecniche, ma anche la valutazione del microcircolo e della perfusione tissutale: la diagnostica vascolare ultrasonografica non invasiva è una tecnica affidabile con possibilità d’impiego a bassi costi e su larga scala sia per la valutazione dell’aterosclerosi, che per la comprensione della fisiopatologia cerebrovascolare. Il prof. Gian Luigi Lenzi, il prof. Vittorio Di Piero della Neurologia A ed io stiamo proseguendo il lavoro iniziato negli anni ‘80, con ottimi risultati assistenziali e di ricerca. Quali sono i campi di applicazione della Diagnostica neurosonologica? Il più utilizzato è l’EcoColorDoppler dei Tronchi Sovraortici, che permette la valutazione e la caratterizzazione dello stato aterosclerotico. • Gli studi più recenti, difatti, indicano che non è solo l’entità della stenosi a rappresentare un fattore di rischio per l’ictus cerebrale, ma anche le caratteristiche morfologiche delle placche, ovvero la struttura delle placche stesse. Lo studio di queste caratteristiche può inoltre fornire ulteriori informazioni riguardo l’eventuale approccio chirurgico. Un altro importante campo di applicazione della Diagnostica neurosonologica è il Doppler e il color Doppler Transcranico. Di cosa si tratta? Il Doppler Transcranico (DTC) è una metodica che permette il rilievo della velocità del sangue nelle arterie intracraniche (Arterie Cerebrali Medie, Anteriori, Posteriori, Vertebrali ed arteria Basilare), mentre, il Color Doppler Transcranico (CDTC) fornisce una visualizzazione a colori delle arterie con la rappresentazione del flusso in movimento all’interno dei vasi. Un limite della metodica, tuttavia, è rappresentato dallo spessore delle ossa del cranio – la “finestra temporale”- che, in circa il 3-5% dei soggetti, non permette l’esecuzione dell’esame. La combinazione velocimetria DTC - CDTC (quest’ultimo facilitato dall’impiego dei mezzi di contrasto nei pazienti con inadeguata finestra acustica) permette però la valutazione del circolo intracranico nella maggior parte dei pazienti. Vogliamo spiegare quanto queste nuo- 3TORNA AL SOMMARIO Il dott. Edoardo Vicenzini, neurologo, dirigente medico I livello della UOC Neurologia A diretta dal prof. G.L. Lenzi, attualmente in servizio presso il laboratorio di Neurosonologia, UOC Diagnostica Neurologica (prof. G. Sideri) 4
UMBERTO I POLICLINICO DI ROMA Il Periodico Immagine Eco-Color-Power-Doppler ad alta risoluzione di una biforcazione carotidea con stenosi di media entità da placca a composizione mista (sopra). Valutazione velocimetrica con il Doppler Transcranico (DTC) di una arteria cerebrale media. Visualizzazione del circolo intracranico con il Color Doppler Transcranico (CDTC) e ricostruzione tridimensionale della arteria cerebrale media conla 5 triforcazione (3D) R I c E R c A E c U R A ve tecniche ci aiutano nella prevenzione dell’ictus? Mediante l’EcoColorDoppler carotideo è possibile identificare le placche aterosclerotiche “a rischio”. Con il DTC è possibile identificare le stenosi intracraniche in pazienti con fattori di richio vascolari. Queste informazioni ci aiutano sia nella prevenzione primaria che secondaria dell’ictus, rivelandoci le eventuali cause dell’avvenuta ischemia cerebrale. Inoltre, il DTC trova applicazione nella fase acuta dell’ictus, per l’identificazione di una occlusione arteriosa intracranica e per la successiva monitorizzazione degli eventuali processi di ricanalizzazione; nella valutazione della funzionalità dei circoli di compenso intracranici e della riserva vasomotoria, da effettuare in pazienti candidati all’endoarterectomia carotidea e, per fini di ricerca, in pazienti affetti da altre patologie neurologiche, quali il deterioramento cognitivo; ancora, per il monitoraggio del vasospasmo nell’emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma cerebrale, frequente causa di aggravamento clinico nei giorni successivi all’evento acuto e nell’accertamento di morte cerebrale, per la valutazione dell’assenza di flusso. Più recentemente, sono stati sviluppati software per la ricostruzione tridimensionale, sono stati impiegati dei mezzi di contrasto per ultrasuoni nella valutazione della perfusione cerebrale ed è stata messa a punto la “sonotrombolisi”, ovvero l’impiego combinato di ultrasuoni e mezzi di contrasto quali “adiuvanti” della ricanalizzazione dopo un’occlusione arteriosa intracranica nell’ictus acuto. La pervietà del forame ovale. che cos’è e quali applicazioni trova? Il forame ovale è un piccolo “foro” nel setto interatriale che mette in comunicazione l’atrio di destra con quello di sinistra. Normalmente, il sangue venoso periferico raggiunge il cuore di destra e il filtro polmonare, che ne permette la riossigenazione e la “filtrazione”. In presenza di comunicazioni cardiache anomale fra destra e sinistra, come nei difetti del setto interatriale, nella pervietà del forame ovale (PFO) o nelle malformazioni artero-venose polmonari, il sangue venoso periferico può scavalcare il filtro polmonare, raggiungendo direttamente il circolo arterioso sistemico. La pervietà del forame ovale può essere riscontrata in una popolazione generale asintomatica fino al 30% dei casi. In condizioni particolari, se associata ad aneurisma del setto interatriale o a coagulopatie - congenite o dovute all’assunzione di ormoni o anticoncezionali - può tuttavia diventare un fattore predisponente alla formazione di emboli. Se coesiste una trombosi venosa profonda, qualora materiale embolico si distacchi dal trombo, si può verificare la cosiddetta embolia “paradossa”, cioè l’embolo salta il filtro polmonare fra i due atri - shunt dxsn - e raggiunge direttamente il circolo arterioso sistemico. La presenza del PFO può rappresentare un fattore di rischio per embolia paradossa anche nei subacquei e nei piloti d’alta quota, più soggetti alla formazione di emboli gassosi durante le fasi di decompressione. Inoltre, è stata descritta una maggior associazione del PFO nei pazienti affetti da emicrania con aura. La diagnosi del PFO si fa con l’ecocardiografia transtoracica con “contrasto salino” e transesofagea, quest’ultima comunque invasiva e non di screening. Il DTC con “contrasto salino” – un mix di soluzione fisiologica e minima quantità di aria agitate insieme velocemente – è una metodica meno invasiva, semplice e senza rischi per fare la diagnosi di shunt dxsn. In condizioni fisiologiche, infatti il circolo polmonare “continente” arresta le microbolle del contrasto salino che, viceversa, vengono identificate con il DTC in caso di PFO. In alcuni casi, si può anche valutare la possibilità di chiusura chirurgica del PFO. La ricerca dello shunt dxsn con il DTC dovrebbe essere eseguita in casi selezionati e, comunque, non può essere considerata un test di screening sulla popolazione generale. È da ricercare sempre in quei casi di ictus “criptogenetico” – cioè senza una causa evidente – nei pazienti giovani, mentre appare di minor rilevanza come concausa di ictus nel paziente anziano. • 3TORNA AL SOMMARIO
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