327 una tassonomia delle diagnosi di personalità ... - Jared DeFife

fondamentalmente descrizioni ridondanti di un unico tratto, la sospettosità
cronica, e non colgono la complessità della sindrome di personalità riconosciuta
dalla maggior parte dei clinici (che include, ad esempio, ostilità e
aggressività, errata attribuzione agli altri di intenzioni ostili, esternalizzazione
della colpa e distorsioni del pensiero e del ragionamento). Analogamente, i
criteri del DSM-IV per il disturbo di personalità antisociale enfatizzano atti
delinquenziali e comportamenti che possono facilmente essere indagati con
interviste strutturate. Invece il nostro prototipo antisociale-psicopatico,
derivato empiricamente, si avvicina maggiormente al concetto di psicopatia di
Cleckley (1941) e ai risultati delle successive ricerche empiriche sul costrutto
di psicopatia (Hare, 1991; Hare & Neumann, 2010).
Le nostre descrizioni ampliate delle sindromi di personalità risolvono un
problema intrinseco del DSM-IV: sul piano psicometrico è impossibile con
criteri di soli 8 o 9 item delineare disturbi distinti e al tempo stesso restare
fedeli alle sindromi cliniche che dovrebbero descrivere (Westen & Shedler,
1999a). Vi sono caratteristiche della personalità che sono centrali in più di un
disturbo di personalità (per esempio la mancanza di empatia è tipica sia del
disturbo narcisistico sia di quello antisociale; l’ostilità è tipica dei disturbi
paranoide, antisociale e narcisistico). Nella struttura del DSM-IV, il fatto che
uno stesso item sia incluso nei criteri diagnostici di più disturbi crea una
comorbilità così elevata da risultare inaccettabile; d’altra parte escludere
arbitrariamente alcuni item produrrebbe descrizioni clinicamente inaccurate.
Il criterio della corrispondenza con dei prototipi (prototype matching) risolve
questo problema in quanto gli item possono essere inclusi in diversi
prototipi diagnostici senza che ciò produca una comorbilità artefatta. Per
esempio, i pazienti narcisistici, antisociali-psicopatici e borderline-disregolati
sono sì caratterizzati dalla mancanza di empatia, ma non lo sono allo stesso
modo. Mentre i pazienti narcisistici sono spesso inconsapevoli dei bisogni
degli altri, i pazienti antisociali-psicopatici possono essere in grado di riconoscere
i bisogni degli altri e sfruttarli a proprio vantaggio, e i borderlinedisregolati
possono avere invece difficoltà a riconoscere gli stati interni altrui
quando sono sopraffatti dalle emozioni oppure perché tendono a vedere gli
altri in termini dicotomici estremi tipo “tutto bianco o tutto nero”. I clinici di
solito hanno ben chiare queste differenze. Il problema della “comorbilità” non
è un problema intrinseco alle diagnosi di personalità, ma è un artefatto della
semplificazione dei criteri diagnostici del DSM-III e del DSM-IV che non
colgono la complessità delle sindromi di personalità nella vita reale.
Organizzazione gerarchica delle sindromi di personalità
Tra i pazienti con patologia più grave di personalità sono emersi tre raggruppamenti
sovraordinati, o ampi spettri di personalità: patologia internalizzante,
esternalizzante e borderline-disregolata. I pazienti dello spetto internalizzante
incolpano se stessi e sono cronicamente inclini alla depressione e
all’ansia. I pazienti dello spettro esternalizzante incolpano gli altri e sono
cronicamente inclini alla rabbia e all’aggressività. I pazienti dello spettro
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