Lezione Miastenia Guillain-Barrè - Facoltà di Medicina e Chirurgia ...
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Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Perugia<br />
<strong>Miastenia</strong> Gravis<br />
Sindromi Miasteniche<br />
Prof. Paolo Calabresi<br />
Corso Integrato <strong>di</strong> Neurologia
Giunzione Neuromuscolare
Giunzione Neuromuscolare
<strong>Miastenia</strong> Gravis<br />
Epidemiologia<br />
Prevalenza: 10-11 casi/100.000 abitanti<br />
M:F=1:3 < 40 anni<br />
M:F=3:2 > 40 anni<br />
Età d’insorgenza:<br />
Sesso femminile: 20-30 anni<br />
Sesso maschile: 50-60 anni
Patogenesi<br />
Malattia Autoimmune<br />
Alterazioni timiche nel 75% dei casi:<br />
85%: iperplasia con formazione <strong>di</strong> centri<br />
germinativi<br />
15%: timoma<br />
Associazione nelle forme ad esor<strong>di</strong>o precoce con antigeni<br />
HLA A1, B8 e DRw3<br />
Associazione con malattie autoimmuni: lupus<br />
eritematoso sistemico, atrite reumatoide, patologia<br />
tiroidea, sindrome <strong>di</strong> Sjögren, connettivite mista, polimiosite
Alterazioni del microambiente timico<br />
↓<br />
Sviluppo <strong>di</strong> sottopopolazioni linfocitarie autoreattive<br />
↓<br />
Produzione <strong>di</strong> anticorpi <strong>di</strong>retti contro il recettore<br />
dell’acetilcolina<br />
↓<br />
1. Interferenza sui siti <strong>di</strong> legame<br />
2. Incremento del tasso <strong>di</strong> degradazione recettoriale<br />
3. Lisi complemento-me<strong>di</strong>ata<br />
↓<br />
Alterazioni della membrana post-sinaptica<br />
↓<br />
Trasmissione neuromuscolare inefficace
Section of Thymus Gland in MG.<br />
B Cells expressing IgM and CD 21.<br />
In<strong>di</strong>rect immunoperoxidase method.<br />
Section of Thymus Gland in MG.<br />
B Cells expressing IgM and CD 23.<br />
In<strong>di</strong>rect immunoperoxidase method
Double labeling for ICAM-1 or HLA-DR (red) and troponin T (green)<br />
on myoid cells in seropositive MG thymus.<br />
Journal of Neuroimmunology, 2002
Giunzione Neuromuscolare<br />
Normale <strong>Miastenia</strong> Gravis
Quadro Clinico<br />
Esaurimento progressivo della forza muscolare durante l’attività<br />
muscolare, con ripristino dopo il riposo.<br />
Se<strong>di</strong> d’interessamento<br />
Muscolatura oculare estrinseca<br />
(sede d’esor<strong>di</strong>o nel 60% dei casi)<br />
ptosi, generalmente asimmetrica e <strong>di</strong>plopia che non configura<br />
deficit <strong>di</strong> singoli nervi oculomotori. Reazioni pupillari normali a<br />
luce ed accomodazione<br />
Muscolatura bulbare<br />
Difficoltà crescente nella deglutizione, nella<br />
masticazione, a volte con necessità <strong>di</strong> sostenere la man<strong>di</strong>bola e<br />
nella fonazione, con ipofonia e mo<strong>di</strong>ficazione del timbro vocale.
Arti<br />
Ipostenia più marcata nei settori prossimali, <strong>di</strong>fficoltà a<br />
mantenere gli arti superiori sollevati e protesi e coinvolgimento dei<br />
flessori delle anche con <strong>di</strong>fficoltà a correre e salire le scale.<br />
Muscolatura respiratoria<br />
Coinvolgimento <strong>di</strong> <strong>di</strong>aframma, muscoli<br />
intercostali ed addominali<br />
Muscoli del tronco<br />
Colpiti con maggior frequenza gli estensori<br />
paravertebrali<br />
Facies Miastenica<br />
Abbassamento degli angoli della bocca, talora<br />
mantenuta semiaperta ed appiattimento delle pieghe naso-labiali e<br />
fronto-nasali.
Diagnosi<br />
Esame Neurologico<br />
• Esame della muscolatura oculare estrinseca: valutazione <strong>di</strong> ptosi e <strong>di</strong>plopia.<br />
Si invita il soggetto a guardare verso l’alto per apprezzare la riduzione<br />
d’ampiezza della rima palpebrale ed a mantenere lo sguardo in posizione <strong>di</strong><br />
estrema lateralità per rendere evidente la <strong>di</strong>plopia.<br />
• Esame della muscolatura ponto-bulbare: valutata la capacità <strong>di</strong> masticare<br />
un cibo solido, <strong>di</strong> deglutire senza segni <strong>di</strong> <strong>di</strong>fagia e <strong>di</strong> numerare<br />
progressivamente da 1 a 50 senza segni <strong>di</strong> <strong>di</strong>sfonia.<br />
• Esame della muscolatura respiratoria: valutazione del “conteggio<br />
espiratorio massimo” e prove spirometriche<br />
• Esame della muscolatura degli arti e del collo: valutare per quanto tempo il<br />
paziente è in grado <strong>di</strong> mantenere gli arti superiori addotti a 90° e gli arti<br />
inferiori o la testa sollevati a 45°<br />
• Sulla base <strong>di</strong> questi parametri viene elaborata una scala <strong>di</strong> gravità della<br />
malattia
Diagnosi<br />
Criterio Farmacologico<br />
• Rapido e fugace miglioramento, tra i 30’’ ed i 5’, dei segni<br />
clinici obiettivi dopo somministrazione e.v. <strong>di</strong> Edrofonio<br />
Cloruro (Tensilon) o <strong>di</strong> un altro inibitore dell’acetilcolinesterasi<br />
(Neostigmina)<br />
• Lievi e soggettivi miglioramenti possono essere osservati anche<br />
in svariate con<strong>di</strong>zioni cliniche <strong>di</strong>verse dalla MG (paralisi<br />
oculare secondaria a neoplasie, patologie tiroidee, sindrome <strong>di</strong><br />
<strong>Guillain</strong>-Barré, PSP, ed aneurismi carotidei) ed in controlli<br />
normali
• Stimolazione ripetitiva <strong>di</strong> nervo<br />
motorio: si stimola ad intensità <strong>di</strong><br />
corrente sopramassimale il nervo<br />
motorio e si registrano i potenziali<br />
d’azione muscolare complessi derivati<br />
da un muscolo da esso innervato. A<br />
frequenze <strong>di</strong> stimolazione <strong>di</strong> 2-3 Hz si<br />
osserva, nella MG un decremento <strong>di</strong><br />
ampiezza (>10%) che interessa<br />
generalmente il 4°-5° potenziale con<br />
parziale recupero <strong>di</strong> ampiezza dei<br />
potenziali successivi conseguente alla<br />
mobilizzazione <strong>di</strong> depositi <strong>di</strong> Ach<br />
(forma ad U).<br />
Diagnosi<br />
Criterio Elettrofisiologico
Elettromiografia <strong>di</strong> singola fibra (SFEMG):<br />
valutata me<strong>di</strong>ante contrazione muscolare<br />
volontaria minima o in risposta a<br />
microstimolazione assonale. Più sensibile<br />
ma meno specifica della stimolazione<br />
ripetitiva, evidenzia aumenti del Jitter<br />
(variabilità nell’intervallo fra i potenziali) e<br />
blocchi intermittenti. La variabilità (jitter)<br />
è causata dalle fluttuazioni nel tempo<br />
necessario ai potenziali <strong>di</strong> placca (end-plate<br />
potential, EPP) per raggiungere la soglia<br />
per l’evocazione del potenziale d’azione<br />
Diagnosi<br />
Criterio Elettrofisiologico
• Test <strong>di</strong>agnostico più specifico:<br />
dosaggio anticorpi <strong>di</strong>retti contro<br />
il recettore dell’acetilcolina<br />
(AchR), meto<strong>di</strong>ca<br />
ra<strong>di</strong>oimmunologica<br />
• Nel 70% dei pazienti<br />
sieronegativi presenza <strong>di</strong><br />
anticorpi serici contro il recettore<br />
muscolo-specifico tirosin-kinasi<br />
(MuSK)<br />
• Altri autoanticorpi: Ab anti-titina<br />
ed Ab anti recettore per la<br />
riano<strong>di</strong>na<br />
Diagnosi<br />
Criterio Immunologico
• TC o RM del <strong>di</strong>stretto<br />
me<strong>di</strong>astinico<br />
• Screening per patologie<br />
autoimmuni<br />
• Funzionalità tiroidea<br />
• RM del cranio e delle orbite: in<br />
pazienti selezionati per escludere<br />
lesioni infiammatorie o<br />
compressive<br />
Esami Complementari<br />
Timoma
Classificazione Clinica<br />
<strong>Miastenia</strong> Gravis Foundation<br />
of America
Decorso e Prognosi<br />
• Decorso estremamente variabile<br />
• Fluttuante, dalla remissione spontanea (meno della<br />
metà dei casi) alla progressione con generalizzazione<br />
del quadro clinico, alla crisi miastenica<br />
• Tasso <strong>di</strong> mortalità nel primo anno attualmente inferiore<br />
al 5%
Diagnosi<br />
Differenziale
FARMACI CON POTENZIALI EFFETTI DANNOSI<br />
SULLA TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE<br />
• ANTIBIOTICI: aminoglicosi<strong>di</strong> (streptomicina, kanamicina, neomicina,<br />
gentamicina) , tetracicline, ampicillina, ciprofloxacina<br />
• ANTICOLINERGICI: triesifeni<strong>di</strong>le, clorpromazina, propantelina<br />
• SEDATIVI: fenotiazine, narcotici<br />
• ORMONI: corticosteroi<strong>di</strong>, ACTH, tiroxina<br />
• CARDIOLOGICI: chini<strong>di</strong>na, procainamide, lidocaina, propranololo,<br />
ossitrenololo, practololo, timololo, bretilio, <strong>di</strong>ltiazem<br />
• ANTIEPILETTICI: fenitoina, trimeta<strong>di</strong>one<br />
• STABILIZZATORI DI MEMBRANA: clorochina, chinino, xilocaina<br />
• IONI: magnesio, litio, ipokaliemia<br />
• M.d.C.: meglumina lotalamato, gadolinio<br />
• CURARICI ed altri MIORILASSANTI:<br />
• INIBITORI DEL TRASPORTO ASSONALE: cisplatino, colchicina<br />
• D-penicillamina
Trattamento<br />
• Farmaci Anticolinesterasici: Piridostigmina,<br />
30-90 mg ogni 6 h. Effetti collaterali<br />
muscarinici e rischio <strong>di</strong> crisi colinergica<br />
(incremento rapido della debolezza muscolare<br />
ed effetti muscarinici)<br />
• Timectomia: nei pazienti <strong>di</strong> età < 55 anni con<br />
forma generalizzata o con timoma<br />
• Corticosteroi<strong>di</strong>: Prednisone 15-20 mg/<strong>di</strong>e con<br />
incrementi <strong>di</strong> 5 mg sino alla risposta ottimale<br />
o ad un dosaggio <strong>di</strong> 50-60 mg. Possibile<br />
peggioramento iniziale della forza muscolare<br />
Immunosoppressori.<br />
• Aziatoprina<br />
• Ciclosporina<br />
• Ciclofosfamide<br />
• Micofenolato Mofetile
Immunoterapia a breve termine<br />
• Plasmaferesi: cicli <strong>di</strong> 5 sedute in 7-10 gg<br />
nelle crisi miasteniche o per ottimizzare la<br />
situazione clinica prima della timectomia<br />
• Immunoglobuline endovena: 2 gr/Kg/<strong>di</strong>e
Trattamento Immunomodulante<br />
Dosaggi ed Effetti Collaterali
Crisi Miastenica<br />
• Rapido peggioramento del quadro clinico con<br />
evoluzione verso l’insufficienza respiratoria e la<br />
tetraparesi nell’arco <strong>di</strong> ore<br />
• Fattori scatenanti: infezioni respiratorie o farmaci<br />
con effetto dannoso sulla trasmissione<br />
neuromuscolare<br />
• Trattamento: ricovero in unità <strong>di</strong> terapia intensiva,<br />
intubazione, ventilazione meccanica, plasmaferesi o<br />
Ig e.v o immunoassorbimento
Sindrome<br />
Miasteniforme <strong>di</strong><br />
Lambert-Eaton<br />
• Malattia della giunzione<br />
neuromuscolare sul versante<br />
presinaptico associata a neoplasie<br />
maligne, in particolare carcinoma<br />
polmonare a piccole cellule ma<br />
anche a neoplasie <strong>di</strong> mammella,<br />
prostata, stomaco, retto e linfomi<br />
• La sintomatologia può precedere le<br />
manifestazioni cliniche della<br />
neoplasia e può associarsi ad altre<br />
manifestazioni neurologiche<br />
paraneoplastiche
Sindrome <strong>di</strong> Lambert-Eaton<br />
Target immunologico<br />
Voltage-gated Calcium channels
Quadro clinico<br />
• Debolezza localizzata prevalentemente alla muscolatura<br />
prossimale degli arti, in minor misura orofaringea e<br />
respiratoria, assai raramente extraoculare<br />
• Aumento temporaneo della forza muscolare durante le<br />
prime contrazioni<br />
• Disautonomia: xerostomia, ipotensione, impotenza,<br />
costipazione, <strong>di</strong>fficoltà nella minzione<br />
• Riflessi osteoten<strong>di</strong>nei ridotti o assenti
Diagnosi<br />
• EMG <strong>di</strong> singola fibra: aumenti del Jitter e blocchi <strong>di</strong><br />
conduzione<br />
• Stimolazione ripetitiva <strong>di</strong> nervo motorio: potenziali <strong>di</strong><br />
risposta muscolare <strong>di</strong> bassa ampiezza per singola<br />
stimolazione del nervo a riposo. Per stimolazione a<br />
frequenze elevate (20-50 Hz) e per forti contrazioni<br />
volontarie (15 sec o più) marcato aumento d’ampiezza dei<br />
potenziali d’azione.<br />
• Dosaggio <strong>di</strong> IgG anti canali del calcio voltaggio-<strong>di</strong>pendenti
Trattamento<br />
• Trattamento della neoplasia <strong>di</strong> base<br />
• Guani<strong>di</strong>na idrocloruro (20-30/mg/Kg/<strong>di</strong>e)<br />
• 3,4-<strong>di</strong>aminopiri<strong>di</strong>na (20 mg per os 5/<strong>di</strong>e)<br />
• Prednisone + Aziatoprina o Ciclosporina<br />
• Inibitori delle colinesterasi: risposta scarsa e variabile
Sindrome <strong>di</strong> <strong>Guillain</strong>-Barré<br />
Sindrome <strong>di</strong> Landry-<strong>Guillain</strong>-Barré-Strohl
Funzione Motoria
Fibre Mielinizzate<br />
Conduzione saltatoria
1859. Landry descrive una paralisi<br />
ascendente acuta prevalentemente<br />
motoria seguita da insufficienza<br />
respiratoria e morte<br />
Cenni storici<br />
1916. <strong>Guillain</strong>, Barré e Strohl descrivono<br />
una polineurite con <strong>di</strong>ssociazione<br />
albumino-citologica liquorale
Epidemiologia<br />
• Diffusa in tutto il mondo, senza apparente prevalenza<br />
stagionale<br />
• Incidenza: 0,6-2,4 casi/100.000 abitanti<br />
• Colpite tutte le età, con valori d’incidenza più elevati<br />
tra i 50 ed i 75 anni
Associazioni Epidemiologiche<br />
Riscontro anamnestico alcuni giorni o settimane prima<br />
dell’esor<strong>di</strong>o <strong>di</strong>:<br />
• Infezioni respiratorie o gastrointestinali.<br />
• Herpesvirus (CMV, EBV,Varicella Zooster)<br />
• Morbillo, Parotite, Influenza, Coxackie ed Echo.<br />
• HIV<br />
• Campylobacter Jejuni<br />
• Mycoplasma Pneumoniae<br />
• Borrelia<br />
Associazione anche con interventi chirurgici, vaccinazioni,<br />
neoplasie viscerali, linfomi, infezione da HIV, trapianto <strong>di</strong><br />
midollo osseo, LES, sarcoidosi e tiroi<strong>di</strong>te <strong>di</strong> Hashimoto
Patogenesi<br />
• Malattia <strong>di</strong> origine autoimmune, me<strong>di</strong>ata da cellule T<br />
autoreattive ed autoanticorpi <strong>di</strong>retti contro antigeni specifici<br />
del SNP, riproducibile sperimentalmente me<strong>di</strong>ante<br />
immunizzazione con estratti <strong>di</strong> nervo periferico omologo o<br />
con proteina P2 (neurite allergica sperimentale)<br />
• Un agente infettivo potrebbe danneggiare le cellule <strong>di</strong><br />
Schwann o il rivstimento mielinico esponendo le strutture<br />
antigeniche al riconoscimento immunitario o alternativamente<br />
incorporare nella propria struttura molecole antigeniche<br />
capaci <strong>di</strong> innescare una reazione crociata (molecular mimicry)
Hypothetical sequence<br />
of events during<br />
the induction and<br />
effector phases of the<br />
immune<br />
response in the<br />
peripheral nervous<br />
system.<br />
1. Circulating T cells are activated by unknown antigen, eg, P0 or P2. T<br />
cells then adhere to the endothelial layer and migrate intraneurally.<br />
2. T cells are activated by their specific antigen presented by professional<br />
antigen presenting cells or by non-professional APC<br />
3. T-cell activation leads to cytokine secretion that activates<br />
macrophages, which release proinflammatory cytokines such as TNF,<br />
OH -, complement factors, and PGE,<br />
4. T cells activate B cells, which produce myelin-specific antibo<strong>di</strong>es that<br />
attach to the myelin sheath
Infiltrati <strong>di</strong> cellule infiammatorie<br />
e demielinizzazione segmentale<br />
delle fibre nervose <strong>di</strong>stribuiti<br />
<strong>di</strong>ffusamente nel SNP, a carico<br />
<strong>di</strong> ra<strong>di</strong>ci anteriori, posteriori,<br />
gangli e lungo il decorso dei<br />
Neuropatologia<br />
nervi periferici. Demielinizzazione<br />
vescicolare
Quadro Clinico<br />
• IPOSTENIA: inizialmente agli arti inferiori, simmetrica e<br />
successivamente a tronco ed arti superiori con rischio <strong>di</strong> estensione alla<br />
muscolatura intercostale e <strong>di</strong>aframmatica (paralisi ascendente <strong>di</strong> Landry)<br />
• AREFLESSIA PROFONDA<br />
• COMPROMISSIONE <strong>di</strong> NERVI CRANICI: il facciale bilateralmente,<br />
oculomotori, ma anche il IX o X nervo cranico<br />
• TURBE SOGGETTIVE DELLA SENSIBILITA’, con obiettività scarsa<br />
o assente<br />
• SEGNI VEGETATIVI: aritmie car<strong>di</strong>ache, ipotensione ed ipertensione,<br />
turbe vasomotorie (anidrosi o iperidrosi) turbe sfinteriche<br />
L’evoluzione del quadro clinico tende a completarsi in 2 o 4 settimane
• Atassia<br />
• Oftalmoplegia<br />
• Areflessia<br />
Sindrome <strong>di</strong> Miller-Fisher<br />
• Elevate concentrazioni<br />
<strong>di</strong> Ab anti GQ1b<br />
Immunolabelling stu<strong>di</strong>es of the peripheral nervous<br />
system by anti-ganglioside antibo<strong>di</strong>es<br />
with MFS-associated reactivity.<br />
Journal of Neuroimmunology, 1999
Diagnosi<br />
• Elettrofisiologia: velocità <strong>di</strong> con<strong>di</strong>zione motoria rallentata<br />
e blocchi <strong>di</strong> conduzione motoria. Latenze <strong>di</strong>stali aumentate<br />
sino a tre volte il normale. Onde F assenti o a latenza<br />
aumentata<br />
Blocchi <strong>di</strong> conduzione<br />
Onde F ridotte nel numero,<br />
Latenze prolungate e variabili
Esame del liquor<br />
Dissociazione albumino-citologica<br />
• Dopo la prima settimana incremento della<br />
protidorrachia, con quota cellulare inferiore<br />
a 10/mm 3 .<br />
• In alcuni casi bande oligoclonali <strong>di</strong> IgG nel<br />
liquor
Esami complementari<br />
Risonanza magnetica: generalmente negativa, può mostrare, dopo<br />
somministrazione <strong>di</strong> gadolinio un anomala impregnazione delle ra<strong>di</strong>ci<br />
dorsali<br />
Ricerca Ab anti GM1 ed anti Campilobacter Jejuni<br />
Valutazione clinica e strumentale della funzionalità respiratoria<br />
Elettroliti: frequente l’iponatriemia sia da ipersecrezione <strong>di</strong> ADH che meno<br />
frequentemente <strong>di</strong> fattore natriuretico atriale<br />
ECG: spesso alterazioni delle onde T ed altre anomalie elettrocar<strong>di</strong>ografiche<br />
minori<br />
Dosaggio IgA
Criteri che rendono dubbia<br />
la <strong>di</strong>agnosi:<br />
• Asimmetria persistente<br />
dell’ipostenia<br />
• Turbe sfinteriche<br />
all’esor<strong>di</strong>o<br />
• Turbe sfinferiche<br />
persistenti<br />
• Aumento delle cellule > a<br />
50/mm3<br />
• Polimorfonucleati nel<br />
liquor<br />
• Presenza <strong>di</strong> un livello<br />
sensitivo<br />
Criteri che escludono la<br />
<strong>di</strong>agnosi:<br />
• Anamnesi positiva per<br />
intossicazione da<br />
esacarboni<br />
• Porfiria<br />
• Infezione <strong>di</strong>fterica<br />
• Intossicazione da piombo<br />
• Turbe esclusivamente<br />
sensitive<br />
• Diagnosi possibile <strong>di</strong><br />
poliomielite, botulismo o<br />
neuropatia tossica
Prognosi<br />
• Guarigione nell’ 80-85% dei casi<br />
• Exitus nel 3-5%<br />
• Nel 5-10% <strong>di</strong>sabilità residua rilevante
Trattamento<br />
• Monitoraggio continuo del paziente, con particolare<br />
attenzione alla funzionalità respiratoria, al sistema<br />
car<strong>di</strong>ovascolare, agli squilibri idroelettrolitici ed alla<br />
prevenzione delle trombosi venose profonde<br />
• Plasmaferesi: 3-5 sedute in 7-10 giorni scambiando 3-<br />
3,5 litri <strong>di</strong> plasma<br />
• Immunoglobuline endovena: 0,4 gr/Kg al dì per 5 gg
Polira<strong>di</strong>culopatia Infiammatoria<br />
Demielinizzante Cronica<br />
• Malattia immunome<strong>di</strong>ata. Somiglianze cliniche e<br />
neurofisiologiche con la forma cronica <strong>di</strong> neurite allergica<br />
sperimentale. Associazione con HLA A1, B8, DRw3, Dw3<br />
• Esor<strong>di</strong>o insi<strong>di</strong>oso e subacuto<br />
• La progressione dei sintomi si protrae per un periodo<br />
superiore alle 8 settimane ed il decorso può essere<br />
monofasico, progressivo o a “ricadute e remissioni”
• Compromissione motoria<br />
• Compromissione sensitiva<br />
• Areflessia profonda<br />
Quadro Clinico<br />
• Infrequentemente, compromissione dei nervi cranici<br />
• Reperto palpatorio <strong>di</strong> tronchi nervosi ipertrofici (11%)<br />
• In pochi casi papilledema o pseudotumor<br />
• Exitus nell’11% dei pazienti per complicanze legate alla<br />
malattia ed elevata incidenza <strong>di</strong> invali<strong>di</strong>tà residua
Diagnosi<br />
• Elettrofisiologia: riduzione della velocità <strong>di</strong><br />
conduzione, blocchi <strong>di</strong> conduzione e aumento<br />
della latenza dell’onda F<br />
• Liquor: <strong>di</strong>ssociazione albumino-citologica.<br />
Bande oligoclonali<br />
• Biopsia del nervo surale: processo cronico <strong>di</strong><br />
demielinizzazione e rimielinizzazione,<br />
infiltrati infiammatori ed edema<br />
subperinevriale ed endonevriale. In alcuni<br />
casi la proliferazione concentrica delle cellule<br />
<strong>di</strong> Schwann è così marcata da creare un<br />
quadro <strong>di</strong> neuropatia ipertrofica (aspetto a<br />
“bulbo <strong>di</strong> cipolla”) simile a quello <strong>di</strong> alcune<br />
neuropatie ere<strong>di</strong>tarie sensitivo-motorie<br />
Onion bulb
Trattamento<br />
• Terapia steroidea: prednisone 60-100 mg al giorno<br />
per poi scalare a 40-50 mg a giorni alterni<br />
• Associazione con terapia immunosoppressiva<br />
(aziatoprina) nei casi più resistenti<br />
• Plasmaferesi, ripetibile<br />
• Ig e.v. 2 gr/Kg/<strong>di</strong>e per 5 gg eventualmente ripetibili<br />
ogni 30-40 gg
Treatment algorithm for<br />
CIDP.<br />
Lancet Neurology, 2002
Neuropatia Motoria Multifocale<br />
• Presenza <strong>di</strong> siti multipli <strong>di</strong> blocco<br />
della conduzione motoria con<br />
risparmio della conduzione sensitiva<br />
• Clinica: ipostenia muscolare,<br />
lentamente evolutiva,<br />
prevalentemente a carico delle<br />
estremità <strong>di</strong>stali degli arti a<br />
<strong>di</strong>stribuzione in genere asimmetrica<br />
• Evidente l’atrofia, a volte<br />
accompagnata da fascicolazioni<br />
• Sensibilità risparmiate<br />
• Diagnosi Differenziale: malattie<br />
degenerative primitive del II<br />
motoneurone
Diagnosi<br />
• Elettrofisiologia: blocchi <strong>di</strong> conduzione motoria con velocità <strong>di</strong><br />
conduzione dei tronchi sensitivi normale<br />
• Elevati valori serici <strong>di</strong> Ab anti GM1<br />
• Biopsia del nervo surale: normale<br />
• Ciclofosfamide<br />
• Ig e.v. ad alto dosaggio<br />
Trattamento<br />
• Mancata risposta alla terapia steroidea o plasmaferetica