Chapter 2 - ITT

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CARCINOMA MAMMARIO Tabella 4 STADI I – II STADIO III Opzioni Opzioni • Chemioterapia preoperatoria • Chemioterapia preoperatoria (Livello di evidenza I) (Livello di evidenza I) La chemioterapia dovrebbe contenere antracicline e/o taxani La chemioterapia dovrebbe contenere antracicline, ed per la durata di 4-6 cicli eventualmente taxani per la durata di 4-6 cicli • Ormonoterapia preoperatoria • Ormonoterapia preoperatoria Inibitori delle aromatasi, in postmenopausa Tamoxifene (Livello di evidenza II) oppure Inibitori delle aromatasi, in postmenopausa (Livello di evidenza II) L’ormonoterapia neoadiuvante non è da considerarsi standard, L’ormonoterapia preoperatoria, da non considerare ma può essere presa in considerazione in casi particolari standard, può essere ritenuta accettabile in categorie particolari di pazienti (in particolare nelle pazienti anziane > 70 anni) in caso di positività dei recettori ormonali L’utilizzo del Trastuzumab è sconsigliato nel trattamento adiuvante e neoadiuvante. 2.3.3.5 Terapia sistemica della malattia metastatica Nella definizione di malattia “indolente” e malattia “aggressiva” rimane fondamentale il giudizio clinico; si può fare riferimento ai seguenti parametri: • malattia indolente: lungo intervallo libero da malattia, precedente risposta ad ormonoterapia, età > 35 anni, metastasi ossee e/o tessuti molli; • malattia aggressiva: breve intervallo libero da malattia, malattia ormonoresistente, età < 35 anni, metastasi viscerali. Tabella 5 - Malattia indolente. RO positivi Pre-menopausa Post-menopausa • Ormonoterapia di prima linea • Ormonoterapia di prima linea Tamoxifene in associazione a LH-RH analogo Inibitori delle aromatasi (Livello di evidenza I) (Livello di evidenza I) Tabella 6 - Malattia aggressiva. RO negativi o positivi Pre/Post-menopausa • Chemioterapia 1. Polichemioterapia contenente antracicline (se non già effettuate antracicline in adiuvante) (Livello di evidenza I) 2. Polichemioterapia contenente taxani (se già effettuate antracicline in adiuvante) (Livello di evidenza I) 3. Polichemioterapia contenente Vinorelbina / 5-fluorouracile / Capecitabina (Livello di evidenza II) Tabella 7 - Malattia aggressiva HER2 positiva Sono candidati a terapia con Trastuzumab pazienti che overesprimono HER2 (ovvero, con test IHC 3+ oppure FISH positivo; pazienti IHC 2+ dovrebbero essere ritestate con FISH) Pre/Post-menopausa • Trastuzumab in associazione a chemioterapia 1. Trastuzumab in associazione a taxani (pazienti pretrattate con antracicline*) (Livello di evidenza I) 2. Trastuzumab in associazione a Vinorelbina (Livello di evidenza III) * per pazienti che non abbiano ricevuto antracicline in adiuvante, è consigliabile quale trattamento di I linea una polichemioterapia contenente antracicline. NB: la durata ottimale del trattamento con Trastuzumab non è nota. 60
2.3.3.6 Terapie di supporto CARCINOMA MAMMARIO Bifosfonati (pamidronato, zoledronato): nei pazienti che ricevono terapia sistemica (chemioterapia – ormonoterapia) l’utilizzo dei bifosfonati è sempre indicato in caso di lesioni ossee litiche (Livello di evidenza I). La durata ottimale del trattamento non è stabilita. Fattori di crescita ematopoietici (eritropoietina, fattori di crescita granulocitari): sebbene la disponibilità di queste citochine abbia permesso in molti casi di superare la tossicità ematologica sia della linea eritroide che mieloide, tuttavia l’indicazione clinica corretta nell’utilizzo di tali fattori di crescita trova spazio solamente in casi particolari. 2.3.4 Conservazione della fertilità Circa il 50% delle donne sottoposte a trattamento chemioterapico sviluppa amenorrea e, in relazione all’età, uno stato menopausale da esaurimento funzionale dell’ovaio. Il rischio di sterilità nelle donne sottoposte a trattamenti chemioterapici oscilla tra il 10 e 100% ed è dipendente dal tipo di trattamento utilizzato. I farmaci che maggiormente inducono sterilità sono gli alchilanti. I farmaci citotossici possono indurre un’amenorrea temporanea che può oscillare da pochi mesi ad anni. Danni simili alle gonadi sono provocati anche dal trattamento radioterapico, in modo strettamente dipendente dall’età della donna, dalla dose impiegata e dalle modalità/sede di applicazione. In sostanza, i trattamenti chemio/radioterapici possono indurre un danno quantitativo e/o qualitativo al patrimonio follicolare della paziente tale da compromettere il potenziale di fertilità futura della donna. Peraltro, l’età anagrafica costituisce di per sé motivo fisiologico di riduzione della fertilità naturale della donna. Infatti, dopo i 38 anni, di massima, la quantità e la qualità degli ovociti residui presenti nell’ovaio sono ridotte in modo marcato. Per conseguenza, qualora l’età della paziente affetta da cancro mammario e da sottoporre a trattamento chemio/radioterapico sia inferiore a 38 anni, la quantità di patrimonio ovocitario residuo e la sua qualità sono tali da potersi seriamente porre il problema della conservazione della fertilità futura di quella donna dopo chemio/radioterapia. A questo scopo, e ove la paziente lo desideri, sono state progettate diverse, possibili soluzioni, nessuna delle quali è ottimale, presentando invece ognuna di esse vantaggi e svantaggi. Tutte queste soluzioni devono essere discusse in modo approfondito direttamente con la donna o con la coppia. Quando la paziente abbia più di 38 anni, pur essendo carente, come già detto sopra, la quantità e la qualità del patrimonio ovocitario residuo, può sussistere l’”opportunità clinica” di procedere in qualche modo nella direzione di un approccio conservativo della fertilità futura: sono quei casi in cui per la donna la possibilità di un mantenimento della fertilità futura rappresenta un forte supporto per ben affrontare l’intero percorso clinico (chirurgia, chemio/radioterapia) al quale dovrà essere sottoposta. Pertanto, di fronte ad una paziente in età fertile, affetta da carcinoma mammario, e per il quale debba prevedersi un trattamento chemio/radioterapico, la donna (o la coppia) dovrà ricevere informazioni dettagliate sulle modalità per potere conservare la fertilità futura. 2.4 FOLLOW-UP E RIABILITAZIONE Gli studi clinici randomizzati e la maggior parte di quelli retrospettivi hanno mostrato che lo screening routinario delle metastasi a distanza non abbia alcuna influenza sulla sopravvivenza delle donne con carcinoma mammario. Pertanto, in assenza di sintomi o segni, non si raccomanda l’esecuzione periodica degli esami strumentali e di laboratorio. 2.4.1. Chirurgia conservativa In questa categoria di pazienti, il tasso di recidive è sostanzialmente costante nei primi 10 anni dall’intervento, modificandosi soltanto il tipo di recidiva (prevalenza delle recidive “vere” nei primi 5 anni; prevalenza dei “secondi tumori” nel secondo quinquennio). L’esame clinico sarà semestrale anche nei primi 5 anni. La mammografia avrà cadenza annuale nei primi 10 anni e, successivamente, biennale. In caso di iperplasia atipica (ADH o ALH), di carcinoma “in situ” (duttale o lobulare), la frequenza dei controlli sarà la stessa di quanto avviene per i carcinomi infiltranti, tranne che per l’esame clinico, che sarà annuale nei primi 5 anni. Sotto i 50 anni d’età, i controlli radiologici saranno annuali, indipendentemente dagli anni trascorsi dall’intervento. 61
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