Chapter 2 - ITT

CARCINOMA MAMMARIO
2.4.3.4 Fase degli esiti tardivi
Questa fase si può collocare temporalmente trascorsi i 60 giorni dall’intervento chirurgico.
Le più frequenti problematiche d’interesse riabilitativo che riscontriamo in questa fase sono: il dolore della parete
toracica e/o dell’arto superiore, legati ad un’anomala organizzazione delle cicatrici con formazione di neurinomi
del nervo intercostobrachiale; la capsulite adesiva della spalla e altre problematiche articolari; sofferenze
del plesso brachiale, esiti posturali e il linfedema.
L’edema linfatico rimane oggi l’esito cronico più importante per le donne operate, anche se si presenta con una
frequenza inferiore rispetto al passato.
L’ampia incidenza riscontrata in letteratura, dal 7 all’82%, è dovuta ai diversi criteri di misurazione, classificazione e
raccolta dati. L’incidenza e l’entità del linfedema risultavano più elevate quando la chirurgia era ampiamente demolitiva
e la radioterapia veniva indirizzata sulla catena mammaria interna, sull’ascella e sulla regione sovraclaveare.
L’edema viene classificato in lieve, moderato, grave, gravissimo con lesione del plesso brachiale.
L’edema lieve è molle, recede con il riposo notturno e insorge generalmente a breve distanza dall’intervento chirurgico
o radioterapico, presenta una differenza di diametro con l’arto contro-laterale sano di 1-3 cm. La cute
mantiene l’elasticità e non si evidenziano lesioni trofiche; la fovea è positiva ma rientra subito. La paziente non riferisce
episodi precedenti di linfangiti. In questi casi l’intervento riabilitativo prevede una maggiore attenzione
all’educazione preventiva finalizzata alla cura dell’arto, al corretto posizionamento insegnando posture ed esercizi
drenanti e, a discrezione degli specialisti, il linfodrenaggio manuale (LDM) con bendaggio elastocompressivo.
L’edema moderato è duro-elastico, non recede con il riposo notturno, presenta una differenza di diametro con l’arto
controlaterale sano di 3-5 cm. La cute perde d’elasticità, la fovea è positiva e stabile. Il paziente può riferire episodi
di linfangite. Ci può essere alterata funzionalità dell’arto. In questi casi l’intervento fisioterapico è così strutturato:
• linfodrenaggio manuale (LDM) + bendaggio elastocompressivo + guaina elastica confezionata su misura +
esercizi da eseguire con la compressione;
e/o
• linfo-pressoterapia sequenziale preceduta da manovre di apertura secondo LDM + guaina elastica confezionata
su misura.
L’edema grave è duro, non recede con il riposo notturno e presenta una differenza di diametro con l’arto controlaterale
sano maggiore di 5 cm. La cute ha perso d’elasticità, la fovea è profonda e stabile. La funzionalità dell’arto
è modificata con limitazione dei movimenti in rapporto all’aumento di peso dell’arto ed alla fibrosi. L’intervento
riabilitativo è così articolato:
• linfodrenaggio manuale (LDM) + bendaggio elastocompressivo + guaina elastica confezionata su misura +
esercizi da eseguire con la compressione;
e/o
• linfo-pressoterapia sequenziale preceduta da manovre di apertura secondo LDM.
L’edema gravissimo con interessamento del plesso brachiale: in questo caso il quadro clinico è complicato dall’interessamento
del plesso brachiale.
Il programma riabilitativo è come sopra con l’aggiunta di ausili di supporto per l’arto paretico/plegico.
Vogliamo sottolineare che l’approccio terapeutico-riabilitativo al linfedema è globale sia perché vede coinvolte
più figure professionali e combina le seguenti modalità operative:
• linfodrenaggio manuale (Vodder, Foldi, Asdonk, Leduc, Bouchet, Casley-Smith);
• terapia elasto-compressiva (bendaggio e guaina contenitiva personalizzata);
• terapia meccanica pressoria sequenziale;
• esercizi drenanti da eseguire in compressione e posture drenanti;
• educazione alla cura dell’arto (opuscolo informativo);
• programma di rivalutazione a distanza (follow-up).
La valutazione della paziente dovrà sempre prevedere un approccio diagnostico multidisciplinare per escludere
eventuali riprese di malattia.
2.4.3.5 Complicanze da chemio/radioterapia
La maggiore attenzione per la qualità della vita delle pazienti sottoposte a trattamenti post-chirurgici ha migliorato
ad un tempo la qualità delle cure ed introdotto interventi di sostegno mirati alla riduzione degli effetti collaterali
di chemio e radioterapia. Ciò ha notevolmente aumentato la tolleranza delle pazienti nei confronti dei
trattamenti oncologici. È tuttavia importante ricordare quanto la riabilitazione possa essere incisiva in questo
periodo, non solo per monitorare la capacità funzionale delle persone, ma anche per promuovere abitudini motorie,
posturali e modelli respiratori che permettano un maggior risparmio energetico, una migliore gestione
delle proprie capacità, la prevenzione di danni da ipomobilità, ed ancora, un maggior controllo sui disagi possibili
e sullo stress.
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