Disinclusione e riposizionamento ortodontico di un canino ...

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Maspero 12-11-2008 11:50 Pagina 236 ◗ trattamento ortodontico-chirurgico di recupero in arcata del dente incluso (trattamento disinclusivo) (3). La terapia conservativa cioè l’intervento chirurgico disinclusivo rappresenta la scelta terapeutica d’elezione per ottenere i risultati più soddisfacenti a lungo termine (6). Tale terapia si effettua secondo precise indicazioni: ◗ dente con apice completamente formato; ◗ condizioni anatomo-topografiche favorevoli; ◗ forma e struttura dell’elemento incluso normali; ◗ presenza di spazio in arcata; ◗ assenza di anchilosi; ◗ buona integrità dei tessuti parodontali; ◗ presenza di ancoraggio ortodontico; ◗ assenza di ostacoli alla disinclusione; ◗ sufficiente tessuto osseo (3). La gestione del canino incluso è quasi sempre complessa e si basa su un approccio multidisciplinare che coinvolge spesso non solo l’ortodontista ed il chirurgo orale, ma anche il pedodontista ed il parodontologo. La diagnosi e la localizzazione dell’inclusione dentaria si basano sull'esame clinico e radiografico (3, 7-12). Gli esami radiografici (ortopantomografia, teleradiografia del cranio in proiezione laterolaterale, radiografia occlusale, radiografie endorali secondo la tecnica di Clark, TC) confermano la diagnosi di inclusione dentaria e danno informazioni relative alla posizione, alla sede dell’elemento ectopico, ai rapporti con i denti adiacenti e all’eventuale riassorbimento degli stessi permettendo di selezionare la metodica di trattamento più appropriata (13). La TC rappresenta il metodo diagnostico d’elezione. Infatti mediante tale indagine è possibile osservare chiaramente la posizione e l’inclinazione degli elementi inclusi in modo da poter valutare i rapporti con le strutture anatomiche adiacenti, e in particolare con le radici dei denti attigui (14, 15). Il grosso svantaggio della TC è stato per anni l’alto dosaggio di radiazioni a cui era costretto a sottoporsi il paziente. Questo riduceva notevolmente i rapporti rischio-beneficio a carico della TC. Con l’avvento della CBCT (tomografia computerizzata cone-beam) tale rapporto rischio-beneficio è notevolmente cambiato a favore del beneficio. Infatti, la chiarezza dell’immagine è rimasta molto simile a quella di una TC tradizionale, ma l’esposizione a radiazioni ionizzanti è stata notevolmente ridotta. La TC cone-beam presenta degli ulteriori vantaggi, in quanto permette di ottenere delle perfette ricostruzioni case report Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008 236 tridimensionali del volume mascellare o mandibolare su cui andare ad analizzare direttamente la posizione del canino. La ricostruzione tridimensionale viene effettuata mediante la costruzione di modelli stereolitografici attraverso l’elaborazione di dati che il computer ottiene direttamente dalla TC stessa (16, 17). Quindi, la perfezione delle immagini, la possibilità di ottenere modelli stereolitografici e la ridotta esposizione rispetto a una TC tradizionale rendono la CBCT il gold standard per la diagnosi di inclusione canina (18). L’obiettivo di questo lavoro è quello di descrivere un caso clinico di posizionamento di un canino incluso in sostituzione dell’incisivo centrale andato incontro a rizolisi e di analizzare vantaggi e svantaggi di questa scelta terapeutica (19, 20). Materiali e metodi Un paziente di sesso maschile si presenta all’osservazione all’età di 17 anni (fig. 1, 2). All’esame intraorale si rilevava assenza in arcata del 13, ridotto ingombro mesio-distale del 12, deviazione della linea mediana superiore verso destra e cross monolaterale destro a carico degli elementi dentali posteriori (fig. 3-8). Dall’esame dell’ortopantomografia (fig. 9) e della radiografia occlusale si evidenziava la compromissione della radice dell’11 andata incontro a riassorbimento a seguito della posizione ectopica del 13. Sono state eseguite anche teleradiografie del cranio in proiezione latero-laterale (fig. 10), postero-anteriore (fig. 11) e assiale per poter effettuare l’analisi tridimensionale della situazione scheletrica. L’analisi cefalometrica evidenziava sia una discrepanza sul piano sagittale, in quanto era presente una tendenza alla II Classe scheletrica, sia una discrepanza sul piano trasverso, in quanto si osservava una contrazione del diametro del mascellare (tab. 1). Si è deciso di iniziare la terapia attraverso un espansore del palato modificato (fig. 12-15). Tale espansore è stato dotato oltre che delle due bande sui sesti e della vite centrale anche di due bracci vestibolari ancorati alle bande molari. Il braccio sinistro arrivava in corrispondenza dell’incisivo controlaterale alla deviazione della linea mediana superiore al quale è stato bondato prima di effettuare l’espansione. Lo scopo era quello di recuperare spazio verso il lato destro dell’arcata ed evitare la mesializzazione del 21 nello spazio creatosi in seguito alla
Maspero 12-11-2008 11:51 Pagina 237 case report Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008 Fig. 1 - 2. Fotografie del viso in visione frontale e di profilo lato destro prima del trattamento. Fig. 3-8. Fotografie intraorali prima del trattamento: laterale destra, frontale, laterale sinistra, occlusale superiore, occlusale inferiore e overbite. Da notare l’assenza in arcata del 13, ridotto ingombro mesiodistale del 12, deviazione della linea mediana superiore verso destra e cross monolaterale destro a carico degli elementi dentali posteriori. Fig. 9. Ortopantomografia prima del trattamento. Da notare la compromissione della radice dell’11. Fig. 10-11. Teleradiografie del cranio in proiezione latero-laterale e postero-anteriore prima del trattamento. 237
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