Dott. Stefano SIMONAZZI - Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini

S. Simonazzi, F. Cardoni, “Modifiche ed innovazioni …”_Azienda Policlinico “Umberto I”_Corso Dir./Prep._Roma, 27 maggio 2010_18
AZIENDA POLICLINICO “UMBERTO I”, ROMA - Anno ...
Servizio di Medicina del Lavoro e Radioprotezione Medica
GIUDIZIO DI IDONEITA’ ALLA “MANSIONE SPECIFICA” PER SORVEGLIANZA SANITARIA OBBLIGATORIA
DATA ..................................................
COGNOME ............................................................................................................. NOME ................................................................................
LUOGO E DATA DI NASCITA ............................................................................
STRUTTURA/SETTORE/REPARTO DI APPARTENENZA ...........................................................................................................................
MANSIONE SPECIFICA .......................................................................................
[art. 41, c.2, l. e-bis), D.Lgs. 81/08]
Visita preventiva in fase preassuntiva
[art. 41, c.2, l. a), D.Lgs. 81/08]
Visita preventiva
[art. 41, c. 2, l. b), D.Lgs. 81/08]
Visita periodica
[art. 41, c. 2, l. c), D.Lgs. 81/08]
Visita a richiesta
[art. 41, c. 2, l. d), D.Lgs. 81/08]
Visita cambio mansione/rischio
[artt. 41, c. 2, l. e), D.Lgs. 81/08]
Visita conclusiva
Visita precedente alla ripresa del lavoro
[art. 41, c.2, l. e-ter), D.Lgs. 81/08]
SCHEDA "RISCHI RESIDUI " PER LA SALUTE
[art. 229, D.Lgs. 81/08]
[art. 279, D.Lgs. 81/08]
Agenti chimici, rischio > di irrilevante Agenti biologici: esposizione deliberata
[art. 242, D.Lgs. 81/08]
Agenti cancerogeni Radiazioni ottiche artificiali (UV/IR/Laser)
Rumore, LEX8h > 85 dB(A), ppeak > 140 Pa [artt. 185 e 196, D.Lgs. 81/08] 2 [artt. 185 e 204, D.Lgs. 81/08]
Vibrazioni, A(8) > 0,5/2,5 m/sec
[art. 34, D.P.R. 321/56]
[art. 176, D.Lgs. 81/08]
Ambiente iperbarico VDT, impiego > 20 ore/sett.
[artt. 14 e 15, D.Lgs. 66/03]
Lavoro notturno > 80 turni/anno Agenti biologici: esposizione potenziale
[art. 168, D.Lgs. 81/08]
Movimentazione Manuale dei Carichi/pazienti, LI> 1.00/I.MAPO > 1.50
altro..................................................................................
[artt.185 e 218, D.Lgs. 81/08]
[art. 279, All. XLIV, D.Lgs. 81/08]
ACCERTAMENTI INTEGRATIVI EFFETTUATI COME DA “PROTOCOLLO SANITARIO” AZIENDALE
[artt. 25 e 41, c. 4, D.Lgs. 81/08]
PERIODICITA' DEL SUCCESSIVO CONTROLLO SANITARIO
semestrale annuale biennale triennale quinquennale altro …………………………….........................
previa esecuzione degli accertamenti integrativi/aggiuntivi programmati dal Medico Competente
GIUDIZIO CONCLUSIVO
Idoneo
Parzialmente idoneo (con prescrizioni/limitazioni) ……………………………………….….…………………………….
[art. 42, D.Lgs. 81/08]
Temporaneamente non idoneo
[art. 42, D.Lgs. 81/08]
Permanentemente non idoneo
Soggetto non esposto a “rischi residui per la salute” [art. 41, c. 1, l. a), D.Lgs. 81/08] ; SOSPENSIONE delle misure obbligatorie di
sorveglianza sanitaria
Timbro e firma del Medico Competente ........................................................................................................................................
Il sottoscritto lavoratore conferma le informazioni anamnestiche fornite al Medico Competente e dichiara altresì: di aver acconsentito al
trattamento dei propri dati personali per finalità connesse con la tutela della salute nei luoghi di lavoro [ai sensi del D.Lgs. 196/03] , di ricevere copia del
presente giudizio, di essere stato informato sul significato e sui risultati degli accertamenti sanitari eseguiti [ex art. 25, c. 1, ll. g) ed h), D.Lgs. 81/08] e che,
[ex art. 41, c. 9,
avverso il giudizio di cui sopra, è ammesso ricorso all'Organo di vigilanza competente per territorio entro il termine di trenta giorni
D.Lgs. 81/08] .
Firma del lavoratore ............................................................................................................................................................
N.B. Il presente giudizio, non soggetto a segreto professionale, integra la “cartella sanitaria e di rischio” individuale, tutelata sia ai sensi
dell’art. 622 del Cp che del D.Lgs. 196/03.