Vol 8 - N° 2 - AIDA

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2000
Vol. 8 – n. 2
LA CITOLOGIA SECONDO PAPANICOLAU
NELLA DIAGNOSI DELLE MALATTIE A
TRASMISSIONE SESSUALE
Luca Salimbeni, Dermatologo, Firenze
Maria Michela Spiriti, Ist. Scienze Biologiche, Università degli Studi di Firenze
VITILIGINE: COSA C'È OLTRE LA
FOTOTERAPIA? POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE
MEDICHE NON FOTOINDOTTE
Roberto Castelpietra, Resp. Servizio Dermatologia Istituti Clinici di
Perfezionamento, Milano
ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGERHANS:
PRESENTAZIONE DI UN CASO
Annalisa Patrizi, Federica Bianchi, Pietro Morrone, Federico Bardazzi,
Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale, Sezione di Clinica
Dermatologica (Responsabile Prof. C. Varotti)
Roberta Burnelli, Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche
Unità Operativa Pediatria (Prof. Paolucci)
Elisa Varotti, Clinica Dermatologica Università di Ferrara, (Responsabile Prof. A.
Califano)
SU DI UN CASO DI COLLAGENOSI
PERFOANTE REATTIVA ACQUISITA (ARPC)
E. Tsoureli, * I. Ghersetich, T. Lotti, Istituto di Scienze Dermatologiche,
Università degli Studi di Firenze
* Istituto di Scienze Dermatologiche, Università degli Studi di Siena
LA CAPILLAROSCOPIA NELLA
SCLERODERMIA
Sebastiano Pugliese, Dermatologo Ambulatoriale, Bari
IMPIEGO DI UNA CREMA ANTIOSSIDANTE
NEL TRATTAMENTO DELLA DERMATITE
SEBORROICA DELL' ADULTO
Laura Atzori, Maria Angela Brundu, Caterina Ferreli, Clinica Dermatologica
Università di Cagliari (Direttore Prof. P. Biggio.)
EMODIALISI E ISOTRETINOINA
C. Pravettoni, Dermatologo Ambulatoriale, I.C.P. Milano
A.F. De Vecchi, Responsabile della Dialisi peritoneale Divisione di Nefrologia e
Dialisi I.R.C.C.S, Ospedale Maggiore, Milano
DISCHERATOSI ACANTOLITICA: ASPETTI
ISTOLOGICI E CORRELAZIONI CLINICHE
A cura di Giulio Ferranti
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO DA
DIMAGRANTI
A cura di Claudio Brusi

LA CITOLOGIA
SECONDO PAPANICOLAU
NELLA DIAGNOSI
DELLE MALATTIE A
TRASMISSIONE SESSUALE
PRIMA PARTE
o!>-GGIORNAMENTI

atori (3) della fase quiescente del viru , che sono aumentati di volume
e offrono l'immagine di una zona centrale poco colorata,
omog n a, con cromatina addensata al di sotto della membrana nudear
che appare ispessita all'osservazione microscopica;
• inclu ioni intranucleari eosinofile o anfofile, sia multiple di piccola
taglia disseminate nel nucleo, sia uniche di dimensioni più
grandi, che occupano gran parte del volume nucleare, circondate
da un alone chiaro (inclusioni tipo A di Cowdry) (Fig. 2), quadro
che sarebbe indicativo di infezione herpetica produttiva (4);
• pre nza di grandi cellule malpighiane multinucleate dalle forme
irregolari (cellule giganti sinciziali con rapporto nucleocitoplasmatico
fortemente alterato e confini cellulari sfumati) (Fig. 3);
• presenza di corpi inclusi basofili;
• fondo del preparato di tipo infiammatorio, con presenza di essudato
ricco di leucociti ( Tab. 3).
La sen ibilità del Pap test per l'infezione herpetica può essere calcolata
intorno al 79% per le lesioni cutanee, all'81 % per le lesioni
mucose dell'uomo e 010 al 52% per le lesioni mucose o cervicovaginali
della donna (5) ( Tab. 4).
HPV
Attualm nte la diagnostica dell'infezione da HPV comprende numero
e tecniche: citologiche, istologiche, di ibridizzazione molecolare,
immunoenzimatiche, cliniche (colpo e peno copia). Il Pap test è, fra queste, sicuramente
il test più emplice per la diagnosi dell'infezione clinicamente occulta. Questa
tecnica deve e sere, però, eseguita, allestita ed interpretata nel miglior modo possibile,
utilizzando i criteri morfologici specifici per l'HPV già proposti da Meisels (6,7): coilocito
i, di cheratosi, ipercheratosi, paracheratosi. Il Pap test deve essere utilizzato
come primo approccio diagnostico per le infezioni da HPV riservando le indagini più
oH ticate alla ricerca e ai ca i particolarmente selezionati.
L'infezione da HPV è motivo di grande interesse oncologico per la scoperta di ceppi
che pre entano una notevole aggressività biologica: l'esame citologico oltre a scoprire
l'infezione clinicamente silente, svolge in questo ambito un ruolo fondamentale di
Fig. 2, HSV2 in fase attiva: Fig. 3, HSV2: cellula gigante
inclusi eosinofilì virai i intranucleari
Q!\GGIORNAMENTI

comparsa di aree avascolarizzate tanto più e te e quanto più alto è l'indice di gravità,
con profondo sovvertimento della disposizione spaziale. Si verifica progre ivamente il
fenomeno di desertificazione del campo capillaroscopico che sottende i quadri clinici più
de truenti (Fig. 4). In questa fa e, in cui si verifica un profondo rimaneggiamento del tesuto
connettivale, il quadro strumentale si caratterizza per il ri contro di grossi capillari
neoformati, eccentrici e polimorfi circondati da aree desertiche avascolarizzate. Tratta i
di elementi neoformati espressione di vera neoangiogenesi. Tutte le alterazioni sin qui
descritte sono il risultato dell'alterato rapporto microvasculotissutale presente in questa
malattia. Come già accennato innanzi, le alterazioni microvasali, valutabili con la capillaro
copia, sono pandistrettuali e riscontra bili, specialmente nella fase organica della
malattia, a livello della superficie estensoria degli arti, del volto, del décolléte, delle
mucose labiali, gengivali e vaginali o a livello congiuntivale. In tutte queste altre sedi,
quello che colpi ce dapprima l'esaminatore, è la
profonda alterazione dell'angiotettonica che, come
ormai più volte acclarato, è sede- pecifica. Infatti, ad
e empio, a livello della regione zigomatica e malare
ri ulta completamente compaginata la rete a piccolemedie
maglie descritta dal tessuto microvasale distrettuale
con compar a di gro solane teleangiectasie, risconrrabili
pe so, anche clinicamente, a livello della superficia
estensoria delle dita, degli arti e del décolléte.
Que te teleangiectasie, capillaroscopicamente parlando,
ono notevolmente diverse rispetto a quelle caratterizzanti,
ad esempio, la couperose o la rosacea (Fig.5).
Infatti, si evidenziano vasi, in genere venule post-capillari,
notevolmente sfiancati con decorso talora serpigino
O ma sui quali non convergono altri vasi più piccoli
come invece avviene nei pazienti affetti dalle menzionate patologie o portatori di teleangiecta
ie e senziali. Il quadro capillaroscopico evoca la morfologia di un albero al quale
iano stati potati tutti i rami più piccoli (Fig.6). Questo è l'epifenomeno del contestuale
rimaneggiamento microvasale e tissutale. Il reperto capillaroscopico testè descritto è del
re to molto simile, anche se più accentuato e diffuso, a quello riscontra bile nel fotodanneggiamento
dove il rimaneggiamento connettivale, sia pure con diverse manifestazioni,
rappresenta il punto focale del quadro clinico. A livello della mucosa labiale, nonchè a
livello gengivale e vaginale, peculiare è il disarrangiamento dell'angiotettonica con preenza
di megacapillari con morfologia estremamente variegata e difforme da quella normale
per il distretto esaminato. Questi megacapillari convoluti e pleiomorfi appaiono
immer i in aree desertiche in cui l'aspetto capillaroscopico prevalente è l'edema interstiziale
che pesso rende il campo inesplorabile con il semplice e tradizionale capillarocopio.
In tal caso è di estrema importanza il potere usufruire
di specifici software per la gestione delle immagini
che permettono un adeguata visualizzazione dei quadri
microvasali, altrimenti non verificabili. A livello,
invece, della uperficie estensoria delle gambe o degli
avambracci, si riscontra uno sfiancamento del plesso
ub-papillare e delle venule collettrici. Non si evidenziano,
empre nelle fa i più avanzate ed aggressive, i capillari
papillari che nei soggetti normali, in questa sede,
aggettano all'interno o all'esterno della rete poligonale
de critta dai capillari dispo.sti sui diversi piani sovrastanti.
In queste zone, il quadro strumentale è caratterizzato,
inoltre, dalla presenza di massive microemorragie con
con eguenti depositi emosiderinici perivasali. La deserti-
47
•
Fig. 5
Regione zigomatica:
teleangiectasia
in soggetto affetto
da couperose.
Fig. 6
Regione zigomatica:
teleangiectasia
in soggetto sclerodermico.
Derma/ologia
: mbl.llatOrlale

Q!

CASO CLINICO
Il paziente 1. E. di 44 anni giunse per la
prima volta all'osservazione nella primav
ra del 1998 p rché affetto da moltissimi
anni da un'acn nodulo ci tica assai grave
localizzata preval nt ment al tronco.
Dall'anamne i patologica r mota ri ultavano
dal 1972 num ro e coliche renali
per ca lcolosi bilaterale con conseguenti
epi odi di pi lonetrite che cronicizzandoi
portò nel 1991 ad una insufficienza
renal . el 1992 riscontro di ipen ensione
arteria a. Dal 1996 il pazi nte venne
eguito dai nefrologi del Centro di
efrologia e Dialisi del Padiglione Croff.
del Policlinic di Milano. Dal luglio 1997
venn ottopo to a dialisi p ritoneale per
l'aggravar i d l1'in uffici nza renale.
Quando giun e al mio ambulatorio il
paziente era in diali i peritoneale da circa
un ann .
Alla gravità d Il'obi ttività cutanea i
aggiungeva un not vole stato di offerenza
per la menomazione estetica dovuta
all'acn ed il paziente appariva più preocupato
d Ila patologia cutanea che di
qu Ila renàl (NB: il pazient i ra fatto
tatuare la cute per nascondere la cicatrice
chirurgica al fianco sn.). Data la gravità
dello stato generale e l'incalzare dell'estate,
pur avendo pen ato ad un trattamento
con i otr tinoina, pre i tempo impostando
una t rapia topica e contattai il nefrologo
ch lo stava curando .
Da una prima ricerca bibliografica apprei
eh e i t vano 0 10 due pubblicazioni
rigua rdanti il trattamento di pazienti in
emodiali i 0 ,2) e per più di un anno non
ho pill avuto notizi dal pazi nt h ,
come seppi successivamente, per una
car a efficacia della dialisi peritoneale era
tato ottopo to dall'ottobre del 1998 ad
emodiali i. Venivano utilizzati filtri con
membrane sintetiche ( T 1408) e bagno
di dialisi con tampone bicarbonato. Tale
trattamento ra b n tollerato anche e il
paziente non accettava limitazioni dietetiche
con conseguenti importanti aumenti
ponderali interdialitici e scarso controllo
della pressione aneriosa.
Il ig. 1. E. è tornato da me nell'ottobre del
1999 in ondizioni stazionarie per quanto
riguardava la cute sempre più motivato
ad una t rapia orale, quindi dopo accordi
con il nefrologo ed una sauri nt piegazione
sul farmaco, viste le buone condizioni
generali decidiamo di incominciare
la terapia con isotretinoina.
Il pe o del paziente i è sempre mantenuto
intorno ai 59 Kg. Gli e ami ematochimici
mo tra vano: una anemia id ropenica,
con azotemia 97, prot ine 7.3, albulTIÌne
3.2, creatinina 10.6, potassio 6.7, nella
norma funzionalità epatica e lipidi., positività
HCV.
Abbiamo iniziato la t rapia ad un do aggio
di 40mg die per il primo mese ed
abbiamo continuato la terapia per i cinque
mesi successivi ad un dosaggio di
50mg die con una dose cumulativa totale
di 144mg/ Kg.
Dal monitoraggio degli esami ematochimici
è emerso un discreto aumento dei trigliceridi
(259) nei primi tre mesi di terapia
che ono ulteriormente aumentati fino a
399 alla fine della terapia enza un corrispettivo
aumento della colesterolemia
totale ma con una significativa riduzione
della frazione HDL del colesterolo( da 46
a 34 mg/ dl). La funzionalità patica si è
mantenuta nella norma e non i ono
osservate variazioni ignificative di creatinina,
azotemia ed elettroliti. Il pazi nt ,ha
ben tollerato il farmaco e non è stato
ne ce ario utilizzare cosmetici idratanti,
ne lacrime altificiali. Le lesioni cutanee
dopo un notevole miglioramento iniziale
hanno mostrato una lieve recrude cenza
al quarto mese di t rapia ed attualmente,
ad un mese dalla o pensione, sono
migliorate in maniera oddi fac nte.
Al un l i ni ci tiche più grandi ( 3-4
cm.) non sono regredite e ne ce itano di
un trattamento chirurgico. Permangono
notevoli e iti cicatriziali ed un modesto
eritema sulle pregre e lesioni cistiche.
DISCUSSIONE
In letteratura sono stati pubblicati lavori
riguardanti il trattamento con isotretinoina
sia di pazienti con trapianto renale, che
con insufficienza renale.
Secondo alcuni autori è necessario avere
nei pazienti trapiantati molta cautela nell'utilizzo
del retinoide per il rischio di
rigetto (7,8) d'altro canto tutti concordano
61
A cu ra di
Nerella Petrini
E-mail: petrinin@ftbcc.it
Dermatologia
Ambrllarorlale

A cura di
Claudio Brusi
E-mail crimannu@tin.it
Aprile/Glugllo
2000
68
el marzo di questo anno i è pre entata
alla no tra osservazione una ragazza di 27
anni che pre entava alla regione addominale,
anteriore e posteriore, ai glutei ed alla
radice delle co ce delle lesioni eritematove
cicolo e ed eritemato-squam e a limiti
non ben definiti, confluenti in chiazze
talune di alcuni centimetri ed accompagnate
oggettivamente da intenso prurito (Fig.
1 e 2). Da notare una zona di risparmio
Dermatite allergica
bermuda
della dermatite in corrispondenza dell'area
ricoperta dagli lip. Tali lesioni erano prenti
da circa tre mesi ed alla diagno i
generica di eczema veniva consigliato alla
paziente una terapia a ba e di steroidi, per
via locale e g n rale, ed antistaminici. La
terapia ri olveva parzialmente temporaneamente
la clinica che puntualmente i
ripresentava alla o pen ione della te a.
Ogni recidiva era caratterizzata da una
maggiore int n ità e ad un allargamento
dell'area int re ata.
L'e ame allergologico eseguito mediante
patch test con gli apt ni della serie GIRCA
evidenziava orprendentemente una po itività
nei confronti della fenil- -isopropilparafenilendiamina
(IPPD), un aptene
della gomma. Da una ulteriore anamnesi
guidata dal ri ultato dell'esame allergologico
si copriva ch la paziente dal dicembre
1999 indossava, su con iglio di una sua
alnica estetista, durante le edute in paletra
e mentre donniva un paio di bermuda
in gomma eia ticizzata nera. La sospensione
dell'u o di tali pantaloncini era eguita
dalla compar a totale della dermatite.
La fenil- -isopropil-parafenilendiamina
trova largo impiego come antiossidante
Fig. 1
Lesioni eritemato-squamose con vescicolazione
localizzate alla coscia e al fianco destro
Fig. 2
Particolare delle lesioni localizzate alla superficie
mediale della radice della coscia destra