Vol 8 - N° 4 - AIDA

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2000
Vol. 8 – n. 4
BODY IMAGE E COSMESI
Simonetta Giorgini, Maria Cristina Melli, Dipartimento di Scienze
Dermatologiche, Università di Firenze
LE TERAPIE DELL'ALOPECIA AREATA
Tiziana Di Prima, Funzionario tecnico medico, Università di Catania
Roberto D'Ovidio, AIDA – GIT Gruppo Italiano di Tricologia, AIDA
LA CITOLOGIA SECONDO PAPANICOLAU
NELLA DIAGNOSI DELLE MALATTIE A
TRASMISSIONE SESSUALE
Luca Salimbeni, Dermatologo, Citologo, Firenze
Maria Michela Spiriti, Ist. Scienze Biologiche, Università degli Studi di Firenze
IL NEVO DI BECKER
A proposito di tre casi clinici
Claudio Guarneri, Francesco Cona, Luciano Mavilia, Istituto di Dermatologia
Policlinico Universitario di Messina
ORTICARIA IN ETÀ PEDIATRICA
Annalisa Patrizi, Pietro Morrone, Federica Bianchi, Federico Bardazzi,
Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale, Sezione di Clinica
Dermatologica (responsabile Prof. C. Varotti)
IL METRONIDAZOLO TOPICO NEL
TRATTAMENTO DELLA ROSACEA
Gino Antonio Vena, Nicoletta Cassano, Dipartimento di Clinica Medica,
Immunologia e Malattie Infettive Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di
Bari
HERPES ZOSTER PEDIATRICO:
PRESENTAZIONE DI UN CASO IN UN
LATTANTE
Giulio Quercia, Dermatologo Sulmona (AQ)
DERMATOLOGIA E ACCREDITAMENTI
Antonio Pelliccia, Economista, consulente di Direzione per le Strategie di Impresa e
per la Gestione Strategica delle Risorse Umane, Milano
ISOTRETINOINA E SEBOREGOLAZIONE
A cura di Gian Luigi Giovene
LA PAPILLOMATOSI
A cura di Giulio Ferranti
REAZIONI AVVERSE CUTANEE DA
FARMACI: IL RUOLO DELLE INDAGINI
ALLERGOLOGICHE
Laura Atzori, Coordinatore AIDA-Sardegna

BODY IMAGE E COSMESI
L'importanza dei cosmetici nella percezione e nelle
modificazioni della body image per migliorare l'inside
view che sottintende una buona immagine di sè
1/ lente è più profondo di ciò che appare superficiale"
H EGEL
L
a pelle ha una funzione protettiva generale ed è una zona erogena; è la parte
ternam nte visibile dell'organismo, dunque il luogo ove si esprimono i conflitti
riguardanti l'esibizionismo, è uno stato simpaticotonico in cui si esplicano gli
quiva l nti dell'ang scia, p r cui I modificazioni d ll'aspetto est rior ono co tantem
nt f nt di vivaci rifle i somatopsichici. La percezione della truttura e delle modificazioni
della struttura di qualsiasi organo interno non condiziona la psicologia individuale
come accade invece per la pelle. Ogni alterazione di quest'ultima provoca una
obiettiva variazione dell'assetto corporeo dell'individ uo e q uindi incide sull 'immagin
che egli ha del proprio corpo, in varia misura a seconda di come questa si è strutturata
in tà p icologicamente formativa . e deriva che tutto quello che ne modifica l'a p tt
acquista una ril vanza psicologica (1).
La lingua gr ca di tingu I cure del corpo (cosmetiché tecn ) che in generale designano
l'art di abb Ilir i (gioielli, abiti, pettinatura), le pratiche di pulizia e gli accorgimenri
di prevenzione medica, dal trucco vero e proprio (commotiché tecne) lezioso ed
c s ivo, dominio delle cortigiane. Invece la cosmetica (etimologicamente = ordine ma
anche ornamento, decorazione) è una disciplina cientifica che fa parte della m dicina,
il uo scopo è quello di preservare il corpo che la natura ha donato (2).
II prototipo della gran dama è offerto da Caterina Sforza autrice degli Experimenta, il
volume è un repertorio di intrugli di bellezza, farmacopea e magia.
el 1578 Agnolo Firenzuola recitava cosi: "Una bella donna è la cosa più bella che si
pos a ved re e la bellezza è il dono più grande concesso da Dio all'umana creatura poiché
grazie alla bellezza eleviamo lo spirito alla contemplazione ed in essa nasce il desiderio
dell cose celesti" (2) (3)
Pierre Larnelle nell'01'nment des dames declamava: "Una volta creata la donna dalla
co rola di Adamo, Dio le donò una bellezza incorruttibile. Ma lei la perse poiché mangiò
la mela del diavolo, ricevendo ne grande vergogna. Le dame di oggi, vedono svanire,
loro malgrado, gran parte della propria bellezza. Una donna, che da ragazza era tutta
bianca ro a, b lli sima, non appena maritata dice addio ai suoi bei colori". (1)
ell'Ottocento si ha la consacrazione definitiva della cosme i con la richiesta che proviene
non solo da parte degli aristocratici ma anche dei borghesi, donne e uomini.
È madame Lucas che nel 1890 fonda quello che è ritenuto il primo I tituto di Bellezza,
naturalmente a Parigi, ed Helena Rubistein, nata a Cracovia nel 1870, deve essere coniderata
la prima imprenditrice della bellezza di questo secolo (4). Lei era solita affer-
SUMMARY
The skin is an organ of communication, and from earliest times Man has modified the appearance of
this organo It is well known that the elements of appearance that have the greatest influence in inter­
personal relations are attractiveness, beauty, and sexual attraction. The face receives most attention
and remains longer in memory. The fact that the face has this importance is reflected in active possi­
bilities that permit manipulation or modification through proper advice on the use of cosmetics.
11
nAGGIORNAMENTI
c:5rCASI CLINICI
SIMONETTA GIORGINI
MARIA CRISTINA MELLI
Dipartimento di Scienze
Dermatologiche
Università di Firenze
DermcI/ofog;a
AmbultllOriale

per onalità spesso diventano estetiste ed
coinvolgono a loro volta altre donne con
imili tratti di personalità (14).
All'opposto ci sono donne con acne in fase
attiva che non si creano alcun problema.
Pazienti con la sindrome di Millard imparano
a riprodurre il loro original problema di
pelle o t ndono a mimarlo.
Cercano cosi di provocare una specie di
"emotional strokes" e possibilmente la impatia
dei familiari stretti o degli amici. on
è raro vedere donne infelici che si presentano
.rip tutamente con una dermatite da
co metici. Quest donne sanno di essere
allergiche ai profumi o ai vari conservanti
presenti n i loro cosmetici o ai trucchi, alle
tintur ma continuano lo stesso ad usare
que ti prodotti, in vari periodi, per manipolare
i loro partner.
Ci ono, d'altra parte, altre donne che sono
incapaci di viv re senza mettersi un gran
numero di co metici di ogni tipo o
quant'altro, sulla pelle e specialmente sul
vi o. Queste donne sono abituate ad usare
i co metici e possono viluppare una dermatite
da contatto. Il patch test svela la
fonte di sen ibilizzazione ma per la loro
o e ione sono incapaci di smettere di
metterli. on è raro che quando si presentano
per e eguire il patch test portino da 30
a 40 diver i tipi di cosmetici ed ogni volta
che vanno a fare shopping comprino creme
idratanti o vari prodotti.
Alcune, poi, sviano il dermatologo applicandosi
pigmenti sulla pelle. Questo comportamento
rivela una dermatite artefatta e
si è osservato su bambini che sono vittime
della indrome di Munchausen. Le madri che abusano di loro tendono a mimare la malattia
della pelle nei bambini come parte del loro generale folle comportamento.
Donne con dismorfofobia o con "dermatological non disease"si lamentano di disordini
fisici che vedono solo loro. È un disordine nella percezione della body image, esse i
lamentano di bruciore, eccessivo rossore e untuosità al viso, di troppa peluria agli zigomi,
larghi pori e cicatrici. Si preoccupano della caduta dei capelli, del bruciore urente al
capillizio di notte e di giorno. In realtà, non ci sono manife tazioni obiettive. Sono solo
donne depress con tendenza suicida che presentano spesso disordini di personalità:
chizofrenia ed in tarda età vanno incontro alla demenza.
III piano psicologico-sociale il fatto che un buon a petto esteriòre tenda ad identificari
empre con alti livelli di po izione sociale ed economica di chi lo esibisce, spinge a
valorizzare certi particolari dell'estetica per mantenere lo status symbol, a di capito del
lI0 ignificato più naturale di richiamo sessuale.
Abbellire il corpo può divenire un rituale esibizionistico e competitivo che non prelude
ad alcun contatto se uale e sentimentale. (3)
Talune pratiche cosmetiche corrispondono realmente ad una volontà di miglioramento
15
Q!'

LE TERAPIE
DELL' ALOPECIA
AREATA
egli ultimi anni molto si è aggiunto alla conoscenza degli eventi patogenetici che
ottendono la comparsa della Alopecia Areata (AA) e come diretta conseguenza
si è a sistito ad un perfezionamento dell'approccio terapeutico. Tuttavia un rimedio
icuramente efficace, soprattutto per quanto attiene le forme più estese a tutt'oggi non
e i te. Questo perché ci troviamo a gestire una malattia che può esitare in guarigione,
anche enza terapia, così come evolvere in una forma severa, resistente a qualunque trattamento.
Abbiamo inoltre una letteratura prodiga di dati, difficili però da confrontare e
valutare perché i riferiscono a gruppi di pazienti arruolati con criteri di inclusione differenti
da un gruppo di studio ad un altro, valutati con criteri di efficacia spesso soggettivi,
ottopo ti a terapie con il medesimo farmaco ma con protocolli diversi.
Premesso ciò, l'impianto terapeutico deve basarsi su una strategia organizzata, in qualche
modo plasmata sul ingoIo paziente e deve tenere conto di alcune regole generalmente
valide: la AA associata ad atopia, la varietà ofiasica, l'AA che esordisce in età
pediatrica presentano tutte una minore risposta alla terapia.
Per tracciare quelle che si vanno configurando come linee guida di terapia, possiamo per
convenzione considerare due gruppi di pazienti, a seconda che l'area di alopecia intere
i più o ineno del 50% del cuoio capelluto (1).
, elle forme di Alopecia Areata con interessamento inferiore al 50% sono proponibili le
opzioni di Tabella 1.
Di cutibile ma contemplata anche l'astensione terapeutica, considerando la frequente
po ibilità di una ricrescita spontanea.
CORTISONICI
i utilizzano in prima battuta steroidi di classe I di potenza,
in ocdu iva. A livello delle sopracciglia o della barba
- zone più resi tenti al trattamento - teroidi di classe II:
il numero dei tubi utilizzati mensilmente quantifica la
terapia. ebbene esista un 0 10 studio controllato (2), la
corticoterapia topica è ampiamente utilizzata nella pratica
clinica, soprattutto nei bambini. Unico effetto collaterale
degno di rilievo la follicolite.
Con la terapia intralesionale i corticosteroidi vengono ommini
trati attraverso una siringa da 3 rrù con ago 30 gauge.
i inietta nell'area alopecica il triamcinolone acetonide (5lO
mg!ml) a dosi pari o inferiori a 0.1 mI in corrispondenza
del derma medio, a distanza di un cm l'uno dal-
SUMMARY
...AGGIORNAMENTI
(5i(CASI CLINICI
TIZIANA DI PRIMA
Funzionario tecnico
medico
Università di Catania
(mitichezia@
Iycosmail. com)
ROBERTO D'OVIDIO
AIDA - GIT
Gruppo Italiano di
Tricologia ,AIDA
(robdovi@tin.it)
PAZIENTI CON PERDITA < 50%
• Corticosteroidi
• Minoxidil sol. 5%
. Oitranolo
• Minoxidil + Corticosteroidi topici
• Minoxidil + Oitranolo
• Immunoterapia topica
Although most patients with Alopecia Areata have a good prognosis and can be successfully tre a ­
ted with available medications as we review in this report. treatment can be slow and emotio­
"11Iy difficult. Early recognition. intervention involving systemic. topical and/or intralesional the­
flpy, and education can provide patients with comforting reassurance about eventual recovery.
17 Der ma/%gio
Ambulatoriale

Qp..GGIORNAMENTI
(XCASI CLINICI
20
OflObro/Dlce= •
LE TERAPIE DELL'ALOPECIA AREATA
20 giorni un test di provocazione con l'allergene opportunamente diluito (fa e di elicita·
zione). L'1-5% dei pazienti non si sen ibilizza.
• Si procede quindi applicando settimanalmente u metà cu io capelluto la oluzione.
La concentrazione di allergene varia dallo 0,0001% al 2% e viene stabilita in base alla
ri po ta ottenuta. Per un buon risultato terapeutico deve necessariamente prodursi una
r azione con eritema, de quamazione e prurito di grado lieve. L'applicazione su un emi·
lato del cuoio capelluto permette di evidenziare sia la ricrescita spontanea- che può veri·
ficarsi nel 7% del casi- sia il fenomeno di "arroccamento" castling phenomenon, cioè la
ricrescita dei capelli a distanza dal sito di applicazione del topico (4%).
Una particolare variante di questo fenomeno fu os ervata e d cumentata n I 1986 da
Panizza pre o la Clinica Dermatologica di Catania (9): in 5 pazienti con Alopecia
Universal l'applicazione del SADBE venne effettuata sulla regione sottoscapolare sini·
stra, interessando una superficie cutanea di l O cm 2 circa. Nei 3 pazienti re ponders, la
ricrescita fu preponderante e precoce all'emiscalpo, alle ciglia al opracciglio contrala·
t rali (de tra).
In un altro caso, trattando la zona mediana del dorso si ottenne la ricre cita nella zona
mediana d I cuoio capelluto (osservazione per onale-fig.1).
Ottenuta la ricrescita nel lato trattato, si procede ad applicare il prodotto su tutto il cuoio
capelluto . Per minimizzare gli effetti collaterali, le applicazioni v ngono g n ralmente
praticate da personale sanitario.
Questa descritta è una metodologia standard,che può variare ulla base dell' perienza
personale: alcuni ensibilizzano applicando il prodotto sul brac io (area di 1 cm 2 ), altri,
tabilita la diluizione ottimale, lasciano che il paziente esegua le applicazioni a domicilio.
e la ricrescita si presenta stabile per un periodo di 3 mesi, i inizia a discontinuar la
terapia fino alla totale sospensione nell'arco di 9 me i; al fine di vitare le r cidive, alcu·
ni procedono con sedut di mantenimento. Si con iglia di non uperare i 3 anni di terapia.
Con le opportune cautele è po ibile trattare l'area delle opracciglia.
e non si otti ne alcuna ri po ta dopo 30 settimane, la maggior parte degli Autori conid
era la t rapia inefficace, sebbene in casi isolati siano state segnalate ricre cite anche
dopo periodi più lunghi.
, durante il corso della terapia si verifica la tolleranza all'allergene e cio ' ono nece -
arie concentrazioni superiori al 2% per ottenere una reazione adeguata, i può ricorrere
alla sonuninistrazione di 1,2 gr di cimetidina per os allo copo di ristabilire la sensibilizzazion
.
La percentuale di efficacia nei vari studi varia dal 4% all'85% con il DPC, al 17%-70% con
il ADBE, al 25%-80% con il il D CB.
Questi dati si riferiscono a pazienti che dopo la terapia hanno p tuto togliere la parrucca.
Gli studi di f ollow-up condotti su pazienti trattati ono pochi riportano percentuali di
successo variabili; mediamente si può considerare che a 6 me i dalla so pensione, il 10%
recidiva totalmente; il 43% recidiva a chiazze e il 37% mantien la ricrescita.
ei pazienti con AA in chiazze con intere amento inferiore al 40%, l'immunoterapia non
i è dimostrata più efficac del piace bo (si pre urne per la piccata tendenza alla risoluzion
pontan a di que te forme).
Gli effetti collaterali contemplano: la linfoadenopatia cervicale doloro a, reazioni eczematose
localizzate o generalizzate, orticaria, depigmentazion , iperpigmentazione, edema
del cuoio capelluto, febbre, artralgie (lO).
Il m ccanismo d'azione ipotizzato è quello della competizione antigenica: la reazione
allergica prodotta genererebbe linfociti T suppres or che interI' rirebbero in modo aspecifico
sulla reazione autoimmunitaria contro i costituenti del follicolo p il ife ro , probabilmente
attraverso la produzione di citochine come la IL lO. La ute trattata con l'immunostimolante
mostra una riduzione del rapporto CD4/ CD8 peribulbare che passa da 4: 1

o!\GGIORNAMENTI
",-CASI CLINICI
22
OIlObre/Dice= I
LE TERAPIE DELL'ALOPECIA AREATA
CORTlCOSTEROlOl SlSTEMICI
Si sono dimo trati efficaci nella terapia delle forme severe di Alopecia Ar ata. ella maggior
parte dei ca i si assiste però ad una rapida recidiva una volta sosp so il trattamento.
In con iderazione inoltre degli effetti secondari a lungo termine andrebbero riservati
a casi particolari: alopecie con rapida evoluzione in forma totale/ universale.
Lo schema di terapia a dosi scalari prevede da 0,5 a 1 mg/ Kg/ die di prednisone per una
decina di giorni, da diminuire gradatamente e sospendere in otto settimane. Gli effetti
collaterali sono prevedibili ma transitori: aumento di peso e alterazioni dell'umore. Viene
riportata una efficacia inferiore al 40% ed un alto tasso di recidiva alla ospensione o già
alla riduzione della dose omministrata, per questo motivo viene considerata una tera pia
di emergenza, da as ociare ad una strategia terapeutica a più ampio respiro con i trattamenti
topici o la PUVA-terapia.
Un esempio lo si trova in uno studio in doppio ci co su pazienti con forme estese di
alopecia, trattati per 6 settimane con prednisone a dosi scalari . Per altr 14 settimane a
seguire un gruppo applicava 3 volte al giorno una lozione a ba e di minoxidil 2%, un
secondo gruppo una lozione placebo. Un terzo gruppo applicava 2 volte al giorno la
lozione di minoxidil 2% contestualmente e uccessivamente alla terapia corti co teroidea.
Il trattamento attivo si dimostrava realmente efficace nel limitare la perdita dei capelli
post-terapia steroidea, mentre non vi era alcun effetto terapeutico additivo n ll'associazion
tra i due trattamenti (15).
Un protocollo di terapia proponibile nelle forme attive/ esten ive, per pazienti di peso
maggiore ai 60 Kg potrebbe essere il seguente: una dose iniziale di 40 mg di prednisone/
die per una settimana, da ridurre inizialmente di 5 mg a ettimana fino al raggiungimento
dei 20 mg, e di 5 mg ogni 3 giorni fino alla sospensione. Si associano: l'applicazione
di minoxidil 5% due volte al giorno e infiltrazioni di triamcinolone acetonide ogni
4-6 settimane. La terapia topica, con o senza le infiltrazioni, andrebb protratta ben oltre
la sospensione del cortisone. elle forme attive ma meno estensive si può iniziare con
20 mg di predni one fino alla stabilizzazione del quadro clinico, da ridurre successivamente
di 1 mg/ die fino alla sospensione (16).
Un recente impiego degli steroidi sistemici è rappresentato dalla somministrazione in boli.
La terapia in boli mensili è stata fatta oggetto di numerosi studi che hanno fornito risultati
incoraggianti tanto negli adulti quanto nei bambini. Diversi gli schemi di terapia proposti:
uno dei più collaudati prevede per gli adulti 250 mg di m tilprednisolone IV, 2
volte al giorno, per 3 giorni e di 5mg/kg 2 volte al giorno per 3 giorni consecutivi nei
bambini, con risposte positive rispettivamente in 6 mesi e in 12 mesi ed effetti collaterali
di lieve entità.
In particolare i pazienti con alopecia multifocale mostrano la migliore risposta e le recidive
comparse in alcuni si giovano di un secondo ciclo di terapia.
I pazienti con ofiasi rispondono parzialmente ad un primo ciclo di terapia, ma possono
migliorare i risultati dopo un secondo ciclo.
I pazienti con alopecia totale/ universale sono i meno responsivi, con effetti parziali dopo
un mese, miglioramenti al terzo ed al sesto me e. In alcuni soggetti considerati non
responsivi, si è osservata la ricrescita tra il nono ed il sedicesimo me e dopo la sospensione
della terapia.
Un secondo schema prevede un unico bolo mensile di 300 mg di prednisolone per os
nei pazienti di età superiore ai dodici anni e di betametasone sodio fosfato alla dose
equivalente a 5 mg/Kg di prednisolone nei bambini di età superiore ai tr anni. I boli
vengono ripetuti fino ad ottenere una ricrescita cosmeticamente valida, che si verifica già
a 6 mesi nel 60% dei casi.
Gli effetti collaterali sono minimi: vertigini transitorie, cefalea, bruciore epigastrico (17).
Infine è da citare la pulse-therapy con miniboli di steroidi. Si somministrano 5 mg/die di
desametasone per i pazienti di età superiore ai dodici anni e 2.5- 3.5 mg nei bambini,
per due giorni consecutivi la settimana e per un periodo minimo di 3 mesi. Anche con

LA CITOLOGIA
SECONDO PAPANICOLAU NELLA
DIAGNOSI DELLE MALATTIE
A TRASMISSIONE SESSUALE
INTRODUZIONE
L
e MT hanno, subìto negli ultimi anni una notevole evoluzione. Dalle cinque classiche
infezioni veneree (gonorrea, ifilide, ulcera molle, linfogranuloma venereo
e granuloma inguinale) si è passati oggi ad una ben più vasta serie di patologie i
cui agenti eziologici sono rappresentati da più di 20 microorganismi di natura sia batterica
che virale O). Oggi le MTS non virali sono infezioni considerevolmente diffu e e la
loro incidenza appare in aumento, probabilmente a cau a della sempre maggiore diffuione
di alcuni fattori predisponenti come la contraccezione orale e locale, le terapie antibiotiche
che alterano l'ecosistema vaginale, la maggior libertà es uale etc ...
I principali agenti biologici vengono riconosciuti nella Candida albicans, Trichomonas
vagina li , Gardnerella vaginalis e Chlamydia Trachomatis: ad essi vengono attribuite circa
il 90% di tutte le vaginiti.
II "gold standard" per la diagnosi di queste infezioni è dato dall'esame in coltura e da
tecniche di immunofluorescenza per la Chlamydia Trachomatis. Il Pap Test non rappreenta
ertament un importante presidio diagnostico in questo di gruppo di infezioni, ma
può volgere ugualmente un ruolo primario nel riconoscimento di alcune di queste patologie
(2). Esso può essere di grande utilità nella diagno i in pazienti asintomatiche volgendo
cosi un compito chiave nella diagno i precoce di que te infezioni.
In que ta trattazione riepilogheremo i criteri citodiagnostici delle MTS non virali più
importanti, concludendo cosi la pubblicazione cominciata dalle patologie virali.
TRICHOMONAS VAGINALIS
Il Trichomona vaginalis è un organismo unicellulare flagellato. Il suo aspetto è fusiforme.
Esso si presenta di grandi dimensioni 05x25 micron). Da una delle due zone apica
li fuorie cono quattro flagelli di lunghezza circa doppia rispetto al protozoo. Altre
caratteristiche sono: nucleo anteriore vicino ai flagelli, assostilo e membrana ondulante.
L'a sostilo attraversa il microorganismo per tutta la sua lunghezza, si erge all'esterno a
imulare una coda, e, probabilmente, funge da organo di adesione sulle cellule.
La trichomoniasi è ritenuta una delle più frequenti malattie sessualmente trasmesse non
virale (3). In Italia la percentuale di portatrici si aggira intorno al 20% (4), anche e, probabilmente,
il numero di pazienti affette è più alto. È anche documentata la sua trasmis-
SUMMARY
The authors of this study aim to outlining the base principles of Papanicolau's cytodiagnostics in
sexually transmitted diseases. In particular, the study provides information on the correct methods
that allow dermatologists to read cytological preparations and use them to prevent and diagnose the
main sexual infections. Furthermore, the study highlights the importance of the Pap test as initial
dialnostic approach in some sexually transmitted diseases, besides underlining its easy-to-use, affor­
dable and rapid features. The Pap test cannot replace the more sophisticated and accurate diagnosis
techniques emplyoed in molecular biology, but is however a useful and unique complement of them.
nAG.GIORNAMENTI

In una eri di pubblicazioni la citologia mostrava una sensibilità variabile dal 17 al 95%
e una p cificità del 61-100% (23).Le differenze sono dovute principalmente anche ai
diversi criteri diagnostici utilizzati dagli Autori.
All'osservazione microscopica, noi potremo vedere alterazioni specifiche, legate alla
pre enza della c.T., e aspecifiche, dovute alla flogosi da essa indotta. Solitamente il preparato
pre enta un fondo "sporco" con marcati segni di flogosi come un elevato numero
eli leucociti. Alcuni ritengono che la presenza di linfociti "trasformati" (di dimensioni
doppie risp tto ad un piccolo linfocÌta) abbia un alto valore predittivo di inf zio ne (24).
Il reperto caratt ri tico è la presenza di vacuoli intracellulari (Fig. 7).
E i possono esser singoli o multipli. Hanno aspetto rotondeggiante o a .mezzaluna e
comprimono il nucleo qualora occu pino totalmente il citoplasma. Appaiono otticamente
vuoti o a contenuto disomogeneo e può essere pres nte un corpo incluso fortemente
basofilo.
CONCLUSIONI
Come abbiamo vi to in queste esposizioni, il Pap test non è esame diagnostico dirimente
per tutte le malattie a trasmissione sessuale ma è, senza dubbio, il primo corr tto
approccio per la diagnosi e la prevenzione di queste malattie. Il suo corretto utilizzo
nello screening delle MTS è importante anche nell'identificare i gruppi a rischio. È quindi
un e ame diagnostico preliminare necessario per la prevenzione e la cura di queste
malattie, riservando casi selezionati alle diagnostiche di laboratorio più sofisticate e
costose (Tab. 1).
PAPTEST
SEMPLICE
DI RAPIDA ESECUZIONE
BASSO COSTO
31
)AGGIORNAMENTI
CASI CLINICI
De,omalolo8itl
Ambll/a/orlale

INTRODUZIONE
IL NEVO DI BECKER
A proposito di tre casi clinici
Segnalato per la prima volta da B cker (1949) (1) com "melano i as ociata ad ipertricosi
in corrispondenza di n vu uniu lat ri " a proposito di du casi di per 0naie
osservazione, il nevo di Becker (sinonimi: m lano i di B ck r, n vo p loso
pigm ntato di B ck r) co tituisce, a tutt'oggi, una entità nosologica sui generis e ben
definita, pr val nte in età peripuberale, clinicamente rappresentata da una lesio ne pigm
ntaria maculo-pa pulosa, di dimensioni variabili fino a parecchi centimetri, a lirrtiti fumati
e margini netti , elettivamente localizzata a cavallo della regione mammaria e scapolo-omerale.
Certamente sottostimata (poco più di 100 casi riferiti in I tt ratura), a pr valente incidenza
nel s sso ma chi! (M:F=5:1), talora a carattere familiare (2), sporadicamente congenita,
l'aff zione colpisce circa 1'1% della popolazione, esordisce di solito tra i 13 e 26
anni (n I 25% dei casi conseguente a fototrauma) e, pur se raramente, si associa ad alterazioni
di ari organi ed apparati (amartomi del tessuto muscolare liscio e connettivale,
pina bifida, asimmetria degli arti , coliosi, sterno carenato, leiomio Il'li multipli, nevo
com Ioni o, cr to acc orio, cap zzolo soprannumerario, ipoplasia della ghiandola
mammaria omolat rale, linfangioma) (3-6).
QUADRO CLINICO
Il quadro clinico è contraddistinto da un'ampia area maculo-papulo a, (in m dia 125
cm l ), limiti fumati e margini netti, superfici spesso di aspetto verrucoide e talvolta con
note follicolitiche o acneiformi, di colorito variabile dal marrone chiaro al marrone
bruno; in oltr la m tà dei casi, l'area è ricoperta da peli (7).
e ne pos n , comunqu , di tinguere fondamentalmente 3 varianti:
a) forma lo pigm ntaria;
bl componente pigmentaria assai modesta e marcata ipertricosi;
c) lipo mi to, nel qual si os ervano in ugual rrtisura le due componenti.
Gen ralmente a intomatico, si accompagna a prurito nel 5% dei casi.
Localizzazioni elettive risultano la regione mammaria (nel 40% dei casi) e quella scapolo-omerale
(nel 45% dei casi), anche se spesso vengono entrambe interessate, sì da configurare
una sorta di asimmetrica "mantellina"; sedi rare la regione lombo-sacrale, gli arti,
l'addome e il viso (che comprendono complessivamente il restante 15% dei casi).
QUADRO ISTOPATOLOGICO
Il quadro i topatologico perm tte di delineare le caratteristich principali del nevo di
Becker, ch non è un n vo n vocellular , tradizionalment int so, bensì un n vo amar-
SUMMARY
Becker's nevus is a common benign pigmentary amarthoma, a ppearing as a hyperpigmented, brown, mo­
nolateral area, usually localized in scapulo-humeral and mammary regions. Asymptomatic, only sporadi­
cally itchy, arising mostly in puberty, three varieties can be distinguished, marked by a variable prevalence
ofthe pigmented or hypertrichotic components. The case reports we present offer an opportunity to focus
our attention on a easy-to-diagnostic clinical entity not as yet etiopathologically completely clarified.
33
o!,GGIORNAHENTI

tazione dei valori ematici di androgeni (testosterone libero e totale, FSH, LH, PRL, 17-
OH Pg, DHEA-S), p unch-biopsy e relativo esame istologico (fig.2).
In tutti i casi esaminati gli esami ematologici si sono rivelati nella norma e il pattern i tologico
ha omogeneamente evidenziato acantosi, papillomatosi di grado variabile, marcata
iperpigmentazione dello strato basale, discreta omogeneizzazione dei fasci collageni
e, relativamente alle forme ipertricotiche, aumento della densità dei follicoli piliferi,
peraltro normo trutturati.
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI
Ad etiopatogenesi ancora oscura, il nevo di Becker è stato ricondotto ora ad una malformazione
amartomatosa ora ad una anomala elioattivazione localizzata dei melanociti.
ulla scorta del dato clinico (che vede la pubertà come massimo momento favorente l'inorgenza
del nevo di Becker), oltre che di studi di immunoistochimica dimostrativi di un
ignificativo aumento distrettuale dei recettori per gli androgeni (quantitativamente
ovrapponibili a quanto si osserva nell'area genitale), numerosi autori (4, 15, 16), e in
particolare Szylit e Person (4, 15), hanno ipotizzato, comunque, anche un aumento
di trettuale della sensibilità recettoriale agli ormoni circolanti in grado di realizzare ispesimento
ed iperpigmentazione della cute propria del nevo di Becker, oltre che della posibile
insorgenza di lesioni acneiche e follicolitiche.
Tale ipotesi, p r quanto non suffragata dalle indagini ormonali da noi eseguite, pur se
difficile ed affascinante, ci appare quanto mai condivisibile e comunque meritevole di
ulteriore approfondimento.
Becker S.W Concurrent melanosis and hypertrichosis in distribution of nevus unius lateris.
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nAGGIORNAMENTI
l5LCASI CLINICI
35 Derma/ologia
AmbulalOritlle

8i. AGGIORNAMENTI
CASI CLINICI
GINO ANTONIO VENA
NICOLETTA CASSANO
Dipartimento
di Clinica Medica,
Immunologia e
Malattie Infettive
Sezione di
Dermatologia,
Università
degli Studi di Bari
40
Ollobre/Dice';/;;; I
IL METRONIDAZOLO TOPICO
NEL TRATTAMENTO
DELLA ROSACEA
ebbene possa essere utilizzin o anche nel trattamento di altre condizioni, quali
piaghe da decubito, lesioni ulcerative e dermatite periorale, l'indicazione del
metronidazolo topico è rappresentata dalla rosacea, per la quale è tato approvato
dalla "Food and Drug Administration" come farmaco 'orfano' (1). tu di clinici
hanno dimo trato l'efficacia del prodotto in formulazione di gel allo 0,75% e di crema
all'l % in proporzioni di pazienti con rosacea variabili dal 68 al 96% (2).
FARMACOCINETICA E MECCANISMO D'AZIONE
Dopo applicazione cutanea non sembra esserci un apprezzabile assorbimento; non
sono, tuttavia, disponibili dati precisi sul destino metabolico, sulla distribuzione ed eliminazione
del farmaco dopo uso topico. Gamborg ielsen (3) ha rilevato che le concentrazioni
di metronidazolo dopo applicazione cutanea sono circa 100 volte inferiori
a quelle ottenute con la somministrazione orale; da ciò si può desumere che l'azione
del metronidazolo topico si eserciti 0 10 localmente. Uno studio in vitro ha videnziato
che la penetrazione e la biodisponibilità cutanea del metronidazolo è significativamente
maggiore con l'impiego del gel o della crema allo 0,75% piuttosto che con la
crema all 'l % (4). Ciò indica che ai fini della ri po ta clinica è importante la corr tta formulazione
del prodotto in un idoneo veicolo.
Il meccanismo d'azione del metronidazolo topico della rosacea non è completamente
noto; è tuttavia probabile che prescinda dall'attività antimicrobica. Di contro, sembra
che il farmaco topico non induca modificazioni degne di nota d lla microflora cutanea
(5), rispettando quindi l'omeostasi microbiologica tanto importante per una corretta
funzionalità della cute.
Si ritiene piuttosto che il metronidazolo agisca in virtù dei uoi effetti antiinfiammatori.
In tal enso, si è contribuito alla comprensione del meccanismo d'azione grazie alla
dimostrazione di un'attività antios idante. Il metronidazolo, infatti, risulta in grado di
bloccare la produzione di mole col ossidanti da parte dei granulociti neutrofili (6); uno
tudio ha evidenziato che tale effetto si realizza soprattutto in presenza di acido palmitoleico,
un comune costituente della cute umana (7). Il fa rmaco potrebbe anche
esercitare un'azione immunomodulante (8,9).
ESPERIENZE CLINICHE
L'impiego topico del metronidazolo nella rosacea risale all'inizio degli anni '80. Dalla
prima esperienza effettuata da Prinz non emergevano dati m.o Lto incoraggianti, probabilmente
perchè la formulazione utilizzata non garantiva un ad guato rila cio del principio
attivo (3).
el 1983 Gamborg Nielsen dimostrava che con il metronidazolo all 'l % in crema i ottenevano
risultati clinici significativamente superiori al placebo sovrapponibili alle
tetracicline orali (3, lO). Da allora vari studi hanno confe rmato l'efficacia e la tollerabilità
di tale approccio (1 1-17). Un sommario delle principali esperienze è mostrato
nella tabella I.
In generale, l'attività del metronidazolo topico nella rosacea si esprim ostanzialmente
attraverso un effetto notevole sulle lesioni infiammatorie, papulo-pu tolose, e un'in-

op-GGIORNAMENTI

8i. AGGIORNAMENTI
CASI CLINICI
ANTONIO PELLICCIA
Economista, consu lente
di D irezione per le
Strategie di Impresa
e per la Gestione
St rat egica delle
Risorse Umane,
Milano
46
Ollobre/Dlce= •
DERMATOLOGIA E
ACCREDITAMENTI
PARTE r
La '0 parte è stata pubblicata su DA n. 312000
IL RECENTE D.LGS. 2291'99 (C.D. DECRETO BINDI)
Nell'ambito di questo quadro va ad inserir i il recente decreto Bindi. Relativamente al
tema dell'autorizzazione sanitaria l'art. 8 ter co ì sanci ce:
" .. . la realizzazione di strutture per l'esercizio dell'attività sanitaria e oGio sanitaria
sono subordinate ad autorizzazione... tale autorizzazione si applica alla
realizzazione di nuove strutture all'adattamento di strutture preesistenti alla loro
utilizzazione, all'ampliamento nonché al trasferimento in altra sede di strutture
già autorizzate con riferimento alle seguenti tipologie strutture che operano prestazione
in regime di ricovero ospedaliero, strutture che erogano prestazioni di assistenza
specialistica in regime ambulatoriale ... , in regime residenziale ... ecc. n .
Il dermatologo pratica "piccola chirurgia .. . "
Al secondo comma, così si sancisce:
" .. . l'autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria è altresì richiesta per gli studi
odontoiatrici, medici ... adibiti a fornire prestazioni di chirurgia ambulatoriale ... n.
Il recente decreto stabili ce pertanto che lo "studio", ove eserciti chirurgia ambulatoriale,
dovrà dotarsi di autorizzazione sanitaria.
Cioè, non sarà più uno studio professionale ma arà, invece, un ambulatorio.
i tratta di una grande innovazione nel settore: mentre infatti ino ad oggi la determinazione
circa la necessità o meno del provvedimento autorizzativo era la ciata alle diverse
leggi regionali ed alle autorità chiamate ad applicare le leggi stesse (Si veda Cap. 1 punto
1.1 su Dermatologia Ambulatoriale, nO 3), con il decreto Bindi l'obbligo dell'autorizzazione
per gli studi (che diverranno quindi "ambulatori") è previsto ex lege.
e discende che quando la disciplina andrà a regime non potranno più essere aperti
, tudi" ma solo "ambulatori".
Tale differente formulazione dei due commi sembra far propendere per un'interpretazione
che obblighi all'ottenimento dell'autorizzazione non 010 i "nuovi" studi, o gli studi
che vengono in futuro "adattati", "trasformati", "ampliati" ecc. (ai sensi del comma 1), ma
TUTTI gli studi già oggi in esercizio.
Ricapitolando, le novità introdotte dal decreto Bindi circa il regime autorizzativo riguardano:
o la previsione ex lege dell'obbligo di una autorizzazione sanitaria per gli tudi
ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale.
O il rinvio ad un successivo atto di revi ione del D.P.R. 14 gennaio 1997 per la
determinazione dei requisiti minimi per le trutture ove i volge attività chirurgica
ambulatoriale.
on è poi previsto un termine per la suddetta modifica del D.P.R. 14 gennaio 1997.

Laura Atzori
Coordinatore
AI DA-Sardegna
E-mail
ATTUALlTÀ
atzoril@vaxca1.unica.it
Tab. l
Reazioni avvers
il ruolo delle indagin
Col termine di Reazione Avversa da
farmaci (Drug Adverse Reaction ; DAR)
l'Organizzazione Mondial della anità
definisce qualsiasi risposta inattesa e non
voluta ch si verifichi in seguito all'assunzione
di un farmaco, somministrato peraltro
in maniera adeguata allo scopo t rapeLl!ICO
o è.itagnostlCo òe 'Iòer

PRICK T EST: dato il rischio di reazione
imm diata grave, questo tipo di accertamenti
deve essere eseguito solo quando
non esistono farmaci alternativi per trattare
la patologia di cui ' affetto il paziente,
oppure quando sussiste un fondato dubbio
ch il farmaco sia stato effettivamente
responsabile della reazione ed è vero imile
che si r nda necessario per il paziente
ria sumerlo. Per evitare false po itività dovute
all'impiego di concentrazioni troppo
elevate, bisogna seguire, ove po sibile,
m todiche standardizzate, spesso differenziate
a econda del farmaco. Questo
rischio è particolarmente elevato ad esempio
p r i miorilassanti, di per sé in grado
di evocare il rilascio aspecifico di istamina
(0). Questo tipo di indagin deve essere
es guita entro qualche mese dall'episodio
reattivo, in quanto la frequ nza di positività
delle cutireazioni si riduce progressivamente,
così com t ndono a normalizzarsi
i livelli di IgE.
vamente
le t.
TEST DI ELI MI AZIONE: in qualunque caso di
o petta reazione avversa, si procede alla
o pension del farmaco sospettato e 1'0sselvazione
delle variazioni del quadro clinico
fornisce una conferma indiretta della
probabile responsabilità dello ste so, ma
i tratta comunque di un procedimento
a p cifico e n on sele ttivo, soprattutto
quando il paziente assume contemporaneamente
più farmaci.
TEST DI PROVOCAZIO E O
per quanto estrema m nte attendibili, i test
di provocazione ono sempre rischiosi ed
esporre volontariamente il paziente ad un
fa rmaco he potrebbe evocare una reazione
più grave di quella primitiva non è
eticamente ammissibile. Perciò, la riespoizione
al fa rmaco è in genere accidentale.
el ca o d l sospetto di intolleranza al
lattice in p r onale con esposizione profe
ionale continua e quindi ad alto richio,
qualora sia i prick che i rast siano
ri L1 ltati negativi o viceversa quando viene
ri contrata una positività dei test in sog-
getti anamnesticamente asintomatlcl, può
essere indicato praticare un te t d'uso. La
cute viene esposta al contatto con il lattice,
inizialmente indossando un d ito di
guanto p r 30 minuti; se non compaiono
sintomi si procede al contatto con l'intero
guanto per lo stesso tempo. In ca o il
paziente sia ancora asintomatico, il lattice
verrà messo a contatto con la mucosa del
labbro inferiore.
Un altra procedura spesso praticata in ambiente
ospedaliero, prima di procedere ad
una terapia penicillinica o ad una anestesia,
è il cosidetto pomfo di prova. In realtà
tale metodica espone il paziente ad un alto
rischio, non essendo preceduto dall'esecuzione
preliminare del rispettivo prick, in
caso di negatività non esclude la possibilità
di una reazione col proseguo del trattamento
ed in caso di falsa positività priverebbe
il paziente di un farmaco potenzialmente
efficace per il suo distu rbo.
TEST D I T O LLERANZA: per quanto questa
procedura sia potenzialmente pericolosa,
trova precisa indicazione nell assoluta
necessità di individuare un fa rmaco alternativo,
in pazienti che devono ad empio
eseguire un anestesia locale, fare e a-
ATTUALITÀ
Tab.4
TEST Dl10UEIAIIZA PER PAZIENTI COI PSEUDCMII EIGIA
ALL'ACIDO ACETlLSMJCILICO (MA) ED ALTII
(la ...................... d, ........... tIerhIII ... prl._..... eIIc.)
NIHESULIDE
PARACETAHOLO
TRAHADOLO
Ogni 2 ore si procede a somministrare
le seguenti dosi crescenti:
5 mg
IO mg
35 mg
50 mg
Il test si esegue in 2 giornate, sempre
procedendo alla somministrazione delle dosi
crescenti ad intervalli di 2 ore:
l ° giorno: 5 mg - I O mg - 35 mg - 50 mg
r giorno: 100 mg - 250 mg
Il test si esegue in 2 giornate, sempre
procedendo alla somministrazione delle dosi
crescenti ad intervalli di 2 ore:
l ° giorno: 5 mg - IO mg - 35 mg - 50 mg
r giorno: 100 mg - 250 mg - 500 mg .
63 DermalOlo8ia
AmbulCitoriale