Anno 2005 - Vol 13 - N° 3 - AIDA

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2005
Vol. 13 n. 3
LA GHIANDOLA SUDORIPARA:
ANATOMIA, FISIOLOGIA, PATOLOGIA, TERAPIA
MEDICA E CHIRURGICA
F. Bardazzi, E. Dika, F. Giacomini, R. Rinaldi, F. Savoia, Bologna
A. Amaturo, P. Cirillo, N.R. Pepe, C. Pravettoni, Milano
M. Bizzarini, M. De Martin, D. Linder, M. Piai, P. Sedona, M. Zanchi, Venezia L
L'ACNE NEI “TEENS”: DALL'EZIOPATOGENESI
ALLE NOVITÀ NELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
DELL'ACNE ADOLESCENZIALE.
Carlo Pelfini, Pavia
IL TRICOANAGEN TEST (TKT) NELLA
VALUTAZIONE DELL'AUTOTRAPIANTO DEI
CAPELLI
G. Carelli, A. Chelli, M.C. Fedi, S. Mei, E. Poli, R. Quercetani, A.L. Settecase,
Firenze
CONTRIBUTO ALLA CONOSCENZA DEL
COINVOLGIMENTO CUTANEO NELLA
MALATTIA DI CROHN
Marcello Santini, Parma
LA TERAPIA FOTODINAMICA CUTANEA E
IL DOLORE: LA NOSTRA ESPERIENZA
M.L. Bernardini, I. Cataldi, G. Lemme, A. Offidani, Ancona

lare e frontale hanno anche significato termoregolatorio.
Tra le parologie che possono associarsi all'iperidrosi idiopatica vi sono le micosi cutanee,
l'intertrigine, l'unghia incarnita, la disidrosi, la dermatite da contatto, la cherarolisi
punctata.
L'iperidrosi generalizzata è caratterizzata dal coinvolgimento di estese superfici corporee
(superiori ai 100 cm 2 ). Spesso rientra nelle cosiddette iperidrosi secondarie, ossia
associate ad altre parologie. Tra queste ricordiamo le alterazioni post-traumatiche del
midollo spinale (disreflessia auronomica, siringomielia post-traumatica), lesioni cerebrali
di origine neoplastica e non neoplastica, le neuropatie periferiche compresa la neuropatia
diabetica, l'ipoglicemia, l'avvelenamento da mercurio, l'angina pecroris e l'infarro
miocardico anteriore, la tireorossicosi, il morbo di Parkinson, il feocromociroma, l'iperpituitarismo,
la sindrome da carcinoide, l'abuso di alcool, le neoplasie intraroraciche, la
malattia di Hodgkin, numerose malattie infettive (malaria, tubercolosi, brucellosi, endocardite
batterica subacuta, etc etc). Iperidrosi generalizzata può comparire, spesso associata
a flushing, anche durante la menopausa. Anche alcuni farmaci, come la fluoxetina
ed altri antidepressivi, sembrano in grado di provocare iperidrosi generalizzata.
Una forma particolare che rientra nel campo delle iperidrosi generalizzate è l'iperidrosi
compensatoria, caratterizzata da eccessiva sudorazione a livello del tronco e degli arti
dopo simpatecromia transroracica per il trattamento dell' iperidrosi palmo-pIantare.
Per quanto riguarda le iperidrosi localizzate, esse possono essere sia idiopatiche-emozionali
sia secondarie a parologie quali sindrome POEMS, blue rubber bleb nevus,
tumore glomico, nevo eccrino. Una forma particolare è l'iperidrosi gustatoria, caratterizzata
dall'insorgenza di eccessi di sudorazione quando il paziente ingerisce cibi. Essa
può insorgere in pazienti affetti da neuropatia diabetica, encefalite, siringomielite, infiltrazione
neopalstica del plesso simpatico cervicale, sindrome di Horner. E' inoltre un
segno caratteristico della sindrome di Frey, conseguente alla lesione, solitamente iatrogena
nel corso di interventi chirurgici alla ghiandola parotide, del nervo auricolo-temporale.
In questi casi la sintomarologia insorge a distanza di 4-7 mesi dall'operazione.
Un'altra entità riportata in letteratura è l'iperidrosi circoscritta unilaterale idiopatica
(idiopathic unilateral circumscribed hyperhidrosis), caratterizzata da un'area nettamente
demarcata d'iperidrosi, solitamente inferiore ai lO x lO cm 2 , localizzata principalmente
al volto o agli arti superiori, in soggetti altrimenti sani.
Con il termine anidrosi si intende l'assenza di produzione di sudore da parte delle ghiandole
sudoripare eccrine, mentre l'ipoidrosi è caratterizzata da una diminuzione della
sudorazione. Si possono distinguere una forma generalizzata ed una localizzata, mentre
un'altra classificazione distingue le anidrosi-ipoidrosi in acquisite e congenite. Talvolta si
può associare un'iperidrosi compensaroria delle aree sane.
Le forme acquisite possono essere sia generalizzate che localizzate e possono essere causate
da parologie destruenti le ghiandole sudoripare eccrine, che ne blocchino la funzione
o che provochino danni al sistema nervoso centrale o periferico (sclerodermia, radiodermi
te, eritrodermie, malattie da accumulo, dermatite aropica, psoriasi, miliaria, lichen
planus, ittiosi, lebbra, neuropatia diabetica, sindrome di Guillain-Barré, polineuriti,
lesioni organiche a livello del sistema nervoso centrale). Sono inoltre segnalati casi di anidrosi-ipoidrosi
conseguenti alla necrosi delle ghiandole sudoripare da intossicazione (barbiturici,
metadone, benzodiazepine, antidepressivi). Anidrosi-ipoidrosi può conseguire
all'assunzione di farmaci anticolinergici e bloccanti gangliari.
Tra le forme congenite occorre ricordare la displasia ecrodermica anidrotica o sindrome
di Christ-Siemens-Touraine, malattia x-linked aurosomica recessiva, in cui l'anidrosi si
associa a facies tipica, anomalie dentarie, dei capelli, dei denti e delle unghie.
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L'alterazione della termoregolazione che ne consegue può provocare ipertermia in caso di
esposizione ad ambienti caldi ed umidi.
Le miliarie sono patologie da ritenzione sudorale. Sono più frequenti nell'infanzia ma
possono manifestarsi a qualsiasi età in ambienti caldo-umidi. Se ne conoscono 4 forme:
cristallina, rubra, pustolosa e profonda.
La miliaria cristallina o sudamina si manifesta clinicamente con piccole vescicole subcornee,
a contenuro limpido, su cure aflegmasica
(foro 4). Il prurito è solitamente assente.
Le localizzazioni più caratteristiche sono al
collo, al torace, al volto e all'addome.
La miliaria rubra (prickly heat in inglese) si
caratterizza per la presenza di un'eruzione papulo-vescicolosa,
di
colorito rossastro,
su cute entemarosa.
(foro5)
Solitamente SI
assocIa prunto
Foto 4 - Miliaria cristalli na. Piccole vescicole ubcornee, a IntenSO.
contenutO limpido, su cure afl egmasica. La miliari a rubra
(Per gcmile concessione della Pro( ssa Annalisa Pa{rizi e d e.lla Dr.ssa Iria Ne ri .
Un;vers;,à d; Bologna) . si distingue dalla
sudamina per la rottura del dotto sudoriparo, con conseguente
diffusione del sudore nell'epidermide e nel derma
superficiale.
La miliaria pustolosa presenta invece lesioni pustolose,
legate ad una sovrapposizione batterica.
La miliaria profonda si manifesta con un' eruzione papulosa,
del colore della cute normale, che ricorda la cosiddet-
Foto 5 - Mi li aria rubra. Eruzione papulota
"pelle d'oca". Essa è dovuta all'accumulo di sudore a vescicolosa, pruriginosa, di coloritO rossal
· Il d l d fì . l C d su o, su cure eriremarosa.
lve O e erma super lCla e e prOlon o.
Le lesioni della sudamina regrediscono solitamente nel giro di pochi giorni-settimane e
possono lasciare come reliquaro un'ipoidrosi, della durata di alcune settimane. Anche la
malattia di Grover o dermatosi acantolitica transitoria viene inserita nell'ambito delle
patologie delle ghiandole sudori pare eccrine, essendo stato ipotizzato il ruolo patogenetico
dell'ostruzione dei dotti sudoripari.
La patologia è caratterizzata da papulo-vescicole
pruriginose, a superficie liscia o verrucosa,
localizzate prevalentemente al tronco e al collo
(foto 6). Talvolta la malattia può presentarsi
SOttO forma di placche eczematose o di noduli
escoriati o rranslucenti. L'evoluzione è di solito
verso l'autorisoluzione, ma sono segnalati casi
che hanno cronicizzato (dermatosi acanrolitica
persistente). Caratteristicamente l' stologia
mostra acantolisi sovrabasale o malpighiana.
Foto 6 - Ma.lattia di Grove r. PapuJo-vescicole pruriginose, a
superficie liscia o lievemente verrucosa, localizza te a livello
addominale. (Pcr gentile concessione della Pror.ssa Annalis.1 ('alrizi e della
Dr.ssa Iria cri, Università di Bologna).
Tumori delle ghiandole sudoripare apocrine
ed eccrine.
La classificazione di tali tumori è controversa e

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fronte. Spesso si manifesta con noduli multipli, a superficie liscia, del colore della cute
normale o rosa, sormontati da teleangectasie. Questi elementi non sono aderenti ai piani
profondi. Frequente è la familiarità. La varietà a turbante (numerosi elementi a larga base
di impianto al cuoio capelluto) è rara e presenta eredità autosomica dominante.
La classificazione WHO del 1996 dei tumori maligni eccrini contempla le seguenti entità:
carcinoma sclerosante delle ghiandole sudoripare (carcinoma siringomatoso, carcinoma
microcistico annessiale); tumore misto maligno (siringoma condroide maligno);
porocarcinoma; idro adenoma nodulare maligno; spiradenoma eccrino maligno; carcinoma
gelatinoso eccrino; carcinoma adenoide-cistico eccrino; adenocarcinoma papillare
digitale aggressivo.
L'idroadenoma nodulare maligno o idrocarcinoma a cellule chiare è una lesione di
forma tondeggiante ovalare, di dimensioni variabili da pochi millimetri a pochi centimetri,
indistinguibile clinicamente dalle lesioni benigne. E' possibile la metastatizzazione a
distanza.
Terapia medica e chirurgica (tabella l)
Il trattamento della malattia di Fox-Fordyce è spesso poco efficace ed è caratterizzato
da frequenti recidive alla sospensione. La terapia topica si avvale di clindamicina 1 %, 2
volte al giorno; tretinoina crema 0,1%, 1-2 volte al giorno, che si è rivelata efficace
soprattutto nel lenire il prurito associato alla patologia, ma con scarsi effetti sulla risoluzione
delle papule; adapalene e tazarotene topici, 1-2 volte al giorno; cortisonici topici o
intralesionali (triamcinolone acetonide 5-15mg/mL); benzoil perossido 5% (6,7). Per
quanto concerne la terapia sistemica è stata segnalata l'efficacia dell'isostretinoina per os
(0,5 mg/kg/die), assunta per patologia differente dalla malattia di Fox-Fordyce, con recidiva
però alla sospensione del trattamento (8) . Come già scritto in precedenza, la malattia
presenta influenze ormonali ed infatti si verifica miglioramento del quadro clinico sia
nel terzo trimestre di gravidanza sia con l'assunzione di contraccettivi orali. Gli antistaminici
e i cortisonici sistemici possono essere impiegati per alleviare il prurito.
Per quanto concerne la bromidrosi, importanti sono soprattutto le misure igieniche che
permettono di ridurre la flora batterica locale e la sudorazione. Si può consigliare la
detersione con prodotti antisettici ed eventulamente l'applicazione di antibiotici topici,
quali la clindamicina, per la frequente associazione con eritrasma ed intertrigine. I deodoranti,
gli antiperspiranti al cloruro di alluminio e la rasatura dei peli ascellari possono
essere d'aiuto. Recentemente è stato impiegato a livello ascellare anche il Q-switched
Nd:YAG laser a doppia frequenza, con buoni risultati (9) . Importanti sono anche i fattori
comportamentali, che consistono soprattutto nell'evitare l'assunzione di cibi che possono
peggiorare il cattivo odore ascellare (aglio, asparagi, spezie).
Per quanto concerne la trimetilaminuria l'approccio più efficace, soprattutto nelle
forme lievi, consiste nell' evitare l'assunzione di cibi ricchi di colina e lecitine (pesce, latte,
uova, fegato, piselli, soia). Possono essere inoltre utili brevi cicli con neomicina, metronidazolo
o lattulosio, per os, al fine di modificare la flora intestinale responsabile della
produzione di trimetilamina a partire da colina e carnitina (IO) . Questo provvedimento
risulta utile soprattutto nelle forme in cui la patologia sia correlata anche ad eccessivo
introito dei precursori della trimetilamina. Sono stati impiegati anche sostanze assorbenti
intestinali (carbone attivo, 1.5 g/die per lO giorni; resine a scambio ionico; clorofillina
di rame, 180 mg/die per 3 settimane), con discreti risultati, cosl come l'integrazione
dietetica con riboflavina (II) . Dal punto di vista igienico si deve consigliare la detersione
con saponi a pH acido (5,5-6,5) e l'impiego di deodoranti. Occorre avvisare i pazienti
che eventi stressanti, febbre, mestruazioni, contraccettivi orali e sforzi fisici possono esse-

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re causa di esacerbazioni della malattia.
Relativamente alla cromidrosi, i trattamenti sono di scarsa efficacia. Fondamentale è la
diagnosi differenziale con la pseudocromidrosi, facilmente curabile, in quanto la colorazione
del sudore avviene a livello cutaneo a causa di batteri o coloranti dei vestiti. Sono
riportati in letteratura alcuni casi trattati con buoni risultati con capsaicina crema allo
0,025% (12) . E' inoltre importante riferire ai pazienti che frequentemente si verifica un
miglioramento della sintomatologia con il passare degli anni.
I primi provvedimenti terapeutici da effettuare in caso di idrosadenite suppurativa
sono di natura comportamentale: evitare abiti troppo stretti, evitare gli antiperspiranti,
soprattutto quelli in stick, responsabili del cosiddetto "roll-on trauma", ridurre il peso
corporeo se eccessivo, smettere di fumare. Quest'ultimo dato sembra essere supportato
dalla Evidence Based Medicine, così come l'impiego della clindamicina topica, utile
soprattutto nelle fasi di quiescenza come terapia di mantenimento (13, 14) . Possono essere
associati anche antisettici topici.
Per quanto concerne gli antibiotici sistemici, essi sembrano presentare scarsa efficacia.
Tetracicline, fluorochinolonici, cafalosporine e clindamicina possono essere impiegati
negli episodi acuti, alle dosi usuali per le infezioni dei tessuti molli, solitamente per 2 settimane
(2) . E' sempre consigliabile effettuare l'antibiogramma, quando possibile, ed in
attesa di questo una buona associazione sembra essere quella di eritromicina e me tronidazolo
(i 5) • Le tetracicline e l'eritromicina possono anche essere utilizzate secondo schemi
di lunga durata, solitamente impiegati per l'acne. Nel caso di perdita d'efficacia della
terapia antibiotica, è segnalata la possibilità di sospensione per 1 mese, con successivo
nuovo ciclo di terapia (2) .
I cortisonici, sia sistemici che intralesionali, devono essere impiegati sempre in associazione
alla terapia antibiotica. Effettuare brevi cicli di prednisone, 20-60 mgl die, a scalare
in 2-3 settimane, è una delle opzioni terapeutiche, soprattutto nelle forme fortemente
infiammatorie (i6, 17) . E' possibile effettuare anche una terapia di mantenimento a bassi
dosaggi. Il triamcinolone acetonide, 5-1 ° mgl mL, viene utilizzato per le iniezioni intralesionali.
:Lincisione ed il drenaggio chirurgico delle lesioni possono risultare utili.
I retonoidi sono impiegati per la loro attività sulla differenziazione epiteliale e per l'azione
antiinfiammatoria. :Lisotretinoina viene somministrata per os al dosaggio di circa 1
mg/kg/die, per 4-6 mesi (i7, 18, 19) , ma sono stati impiegati anche dosaggi maggiori e per
periodi più lunghi (20) . Spesso però i risultati sono deludenti. :Lacitretina si è dimostrata
talvolta efficace nei casi non responsivi al'isotretinoina. Il dosaggio usuale è di 0,5
mg/kg/die per 6 mesi (20), ma anche 0,9 mg/kg/die di acitretina sono stati impiegati (2 1) . I
retinoidi possono essere somministrati anche prima e dopo la terapia chirurgica dell'idrosadenite
suppurativa. Quest'ultima si effettua soprattutto nelle forme croniche non
responsive alla terapia medica. Le possibilità operative sono numerose: esteriorizzazione,
courettage o elettrocaogulazione delle fistole; escissione semplice con sutura diretta o trapianto
di cute; escissione ampia e profonda con trapianto di cute 0 guarigione per seconda
intenzione; escissione mediante laser a C02 e guarigione per seconda intenzione (2) .
Relativamente alla terapia ormonale, sono presenti in letteratura studi che hanno dimostrato
l'efficacia di etinilestradiolo, 50 mcg/die, associato a norgestrel 500 mcg/die, dal
5° al 25° giorno del ciclo mestruale (22), oppure ciproterone acetato, 100 mg/die, dal 5°
al 14° giorno del ciclo mestruale, in associazione ad etinilestradiolo, 50 mcg/die, dal 5°
al 25° giorno (23) .
Solranto un case report è invece presente in letteratura relativamente all'impiego, con
buoni risultati, della ciclosporina nell' idrosadenite suppurativa (24) .
La terapia dell'iperidrosi essenziale si avvale principalmente degli antiperspiranti, che

2. nel 98,1 % dei pazienti ci sono stati miglioramenti della sintomatologia;
3. la soddisfazione dei pazienti è del 95,5% a breve termine;
4. sudorazione di compenso compare nel 67,4% dei pazienti, mentre sudorazione gustativa
compare nel 50,7%;
5. la sindrome di Horner occorre nel 2,5% dei pazienti;
6. a medio termine, la soddisfazione dei pazienti scende al 66,7% ed un 26,7% appare
insoddisfatto.
Relativamente a risultati e prognosi dell' adenectomia secondo Skoog, Park e colleghi (3 1)
hanno riportato un grado di soddisfazione dei pazienti trattati pari al 94,7% a lungo termine,
con un rate di complicazioni pari al 13,2%.
Con l'avvento della tossina botulinica, la terapia chirurgica è sicuramente relegata a casi
selezionati. La simpatectomia endoscopica deve essere presa in considerazione nelle situazioni
di iperidrosi diffusa, mentre l'adenectomia secondo Skoog è ancora terapia altamente
valida per quei pazienti affetti da iperidrosi ascellare che preferiscono un trattamento
radicale e permanente.
L'uso della tossina botulinica nella terapia delle iperidrosi distrettuali, ormai ampiamente
condiviso, presenta notevoli differenze relativamente ai metodi (diluizioni, dosaggi,
anestesia) .
Il complesso botulinico è costituito da una catena pesante H (100 KDa) ed una leggera
L (50 KDa), unite da un ponte disolfuro; si riconoscono 7 varietà di neurotossina indicate
con le lettere dalla A alla G. La tossina botulinica agisce bloccando i terminali nervosi
colinergici attraverso l'interazione con specifci recettori situati sulla membrana presinaptica;
la catena pesante H consente la internalizzazione della tossina che, raggiunto il
citosol, attraverso l'azione della catena L eserciterà l'azione proteolitica su una delle componenti
proteiche dell'apparato di neuroesocitosi (la VAMp, SNAP 25, SINTAXINA).
Le tossi ne B, D, F, G tagliano la VAMp, le tossine A ed E la SNAP 25 e la C la SINTA­
XINA; le differenti vie di azione rendono ragione nella pratica clinica dei diversi effetti
clinici e delle possibili differenti modalità applicative del farmaco.
Nella pratica clinica abbiamo a disposizione una neurotossina di tipo A (Botox Vistabex
ALLERGAN e Dysport IPSEN) ed una di tipo B (Neurobloc ELAN).
In letteratura vengono proposte diverse diluizioni con diversi dosaggi per punto di iniezione
nelle varie sedi trattate (32-34) . :Lesperienza del centro di Venezia ci porta a consigliare,
per ogni sede, una diluizione con soluzione fisiologica di 5ml per 100 unità Botox e
7ml per 500 unità Dysport; considerando che le due tossine non sono equivalenti (1
unità Botox = 3.5 unità Dysport) per motivi di praticità tali diluizioni rendono più agevoli
i trattamenti - 5 tacche della siringa da insulina corrispondono ad 1 unità Botox o
3.5 unità Dysport.
Pur considerando le variabili individuali legate alla superficie da trattare, i dosaggi totali
corrispondono ad una media di 90 unità Botox per le ascelle, 210 unità Botox per le
mani e 168 unità Botox per i piedi, con 1.2 unità per sito di iniezione a livello ascellare
ed 1 unità per sito a livello palmoplantale, con punti distanziati di 1.2 cm.
Il trattamento risulta più efficace nei pazienti con iperidrosi monodistrettuale rispetto a
quelli con iperidrosi distribuita in più sedi (con una media di 8 mesi per le ascelle, 6 mesi
per le mani e 5 mesi per i piedi per i pazienti monodistrettuali).
In questi anni l'Unità Operativa dell'Ospedale Civile di Venezia ha trattato diversi
distretti cutanei in soggetti iperidrotici. In sede frontale si riscontra un' ottima efficacia,
con una durata costante maggiore di sette mesi, senza effetti collaterali, a fronte di un
dosaggio medio di 50 unità Botox e 175 unità Dysport.
Ugualmente efficace il trattamento delle regioni nucale, del dorso, glutei, regioni ingui-
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28) Lillis Pl, Coleman WP: Liposuction for treatment ofaxiUary hyperhidrosis. Dermatolol Clin 1990;
8: 479-482.
29) Skoog T, Thyresson N. Hyperhidrosis of the axillae. A method of surgical treatment. Acta Chir
cand 1962; 124: 531-538.
30) Herbst F, Plas EG, Fugger R, Fritsch A: Endoscopic thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis.
Ann. urgo 1994; 220: 88-96.
31) Park DH, Kim TM, Han DG, Ahn KY. A comparative scudy of the surgical treatment ofaxillary
osmidrosis by instrument, manual, and combined subcutaneolls shaving procedures. Ann Plast Surg
1998; 41: 488-497.
32) Naumann M, Hofmann U, Bergmann I, Hamm H , Toyka KY, Reiners K.. Focal hyperhidrosis:
effective treatment with intracutaneous botulinum toxin. Arch Dermatol 1998; 134: 301-304.
33) aid S, Meshkinpour A, Carruthers A, Carruthers]. Botulinum toxin: its expanding role in dermatology
and esthetics. Am l Clin Dermatol 2003: 4 (9): 609-616.
34) aumann M, Lowe l, Kumar CR, Hamm H; Hyperhidrosis Clinical Investigators Group.
Boculinum toxin rype a is a safe and effective treatment for axillary hyperhidrosis over 16 months: a
prospective scudy. Arch Dermatol. 2003; 139 (6): 731-736.
35) Parsons 1M. Transient acantholytic dermatosis (Grover's disease): a global perspective. l Am Acad
Dermatol 1996; 35: 653-666.
36) Grover's disease: 34 years ono Quirk Cl, Heenan Pl. Australasian lournal ofDermatology 2004: 45:
83-88.
37) Hayashi H. Treatment of Grover' s disease wi th tacalcitol. Clin Exp Dermatol 2002; 27: 160-16l.
38) Helfman Rl. Grover's disease treated with isotretinoin. l Am Acad Dermatol 1985; 12: 981-984.

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è indagato e sorrolinearo accanro al ruolo del sebocita quello del cheratinocita nell'unità
pilosebacea. Un recente lavoro (23) convalida non solo il già noro riscontro di bassi livelli
di SHBG (proteina legante il tesrosterone) ma la sua correlazione inversa con la gravità
dell' acne femminile, discutendo il ruolo degli androgeni periferici nel determinarla e
riproponendo a livello cutaneo quanto a suo tempo dibarruro sul valore dei livelli degli
androgeni serici.
Ovviamente l'individuazione di farmaci interferenti con i sistemi enzimatici offre nuove
possibilità terapeutiche, ma il problema è turr'altro che semplice, prova ne sia l'inaspettaro
fallimento dell'inibirore della 5 alfa-redurrasi (24); migliori speranze ci giungono da un
inibirore della 5- lipoxigenasi (zileuron) che è apparso efficace (25).
Altri fattori eziopatogenetici
Accanto alla seborrea, norori farrori dell'ezioparogenesi dell'acne sono:
1) l'abnorme cheratinizzazione del dorro (Cunliffe sin dal 2000 ha prosperraro un vero e
proprio "ciclo" della cornedo genesi (26»);
2) l'anomala flora microbica (27)
3) l'infiammazione (28), ed è proprio dalle ricerche su quest'ultima che, sorrolineandone il
ruolo, ci giungono alcuni elementi chiarificarori: da alcuni anni è noro il ruolo comedogenetico
dell'interleuchina 1, si sono aggiunti i dati sui recerrori "Toll-like" e sui
P PAR.
Per l'appunto in quest'ambiro viene ricuperaro il ruolo svolro dal P. acnes, non solo quello,
già noto, di produrrore di lipasi, di superantigeni peptidici, di farrori chemiotarrici,
ma di metalloproteasi e di cirochine: la ricerca di Grahm e coll. (29) dimostra come il P.
acnes in vitro stimoli la produzione di ILI e di TNF da parte dei cheratinociti. Un altro
passo avanti è staro farro individuando una nuova classe di recerrori: i "rolllike" (TL2 e
TL4) (30) anch' essi sono espressi dai cheratinociti ed attivati dagli antigeni microbici
(aumentano in presenza di estrarri di P. acnes secondo la ricerca di Joumeau e coll. (31»), il
TL2 è espresso anche dalle cellule dell'infiltraro infiammarorio circostante i follicoli pilosebacei
degli acneici e appare correlaro alla gravità delle lesioni infiammarorie (32) .
Altrettanto promerrenti appaiono gli studi sui PPAR (peroxisoma-proliferaror-activated
receprors) recetrori nucleari ormonali che sono arrivati da metaboliti lipidici endogeni (33),
regolano la lipogenesi delle ghiandola sebacea e sono coinvolti nella proliferazione, differenziazione
e apoprosi cellulare. Una ricerca di notevole interesse, per approfondire il
divenire e sopraturro la remissione dell'acne nei teens, appare quella di Downie e coll. (34)
che analizzando le cirochine, in ghiandole sebacee mantenute in vitro, sono riusciti a
dimostrare come non solo esse inducano le alterazioni infundibolari nell'acne promuovendo
la comedogenesi, ma le stesse inibiscano la secrezione sebacea della ghiandola e,
istologicamente, inducano una de-differenziazione dei sebociti in un fenotipo cheratinocita-simile,
contribuendo in tal modo alla remissione delle singole lesioni acneiche. Il
ruolo dell'infiammazione appare sempre più determinante: le lesioni infiammarorie precedono
l'ipercheratinizzazione che porterà al microcomedone e sono state rinvenute,
secondo le ricerche isrologiche (35) di Jeremy e coll., anche in pelle apparentemente sana,
convalidando, ove ce ne fosse bisogno, l'istruzione, mai abbastanza ripetuta ai teen-agers,
di trattare tutta la zona acneica e non le singole lesioni. Infine Korek e coll. (36) hanno recentemente
presentaro un'approfondita analìsi del ruolo dell'immunità congenita ed acquisita
nell'acne: l'unità pilosebacea viene presentata come organo immunocompetente.
L'esito cicatriziale delle lesioni acneiche
Fondaro motivo di preoccupazione nei teen-agers, presenti sino al 95% degli acneici e
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proporzionali alla gravità iniziale della patologia, le cicatrici sono notoriamente difficili
da trattare (37) ; offrono un valido argomento alla necessità di curare un'acne al suo insorgere:
secondo Cunliffe si riscontrano cicatrici nel 49% degli acneici non trattati a fronte
dei 15% dei trattati. Utili i dati provenienti da una recente ricerca di Holland e coll.,
sempre del gruppo di Cunliffe (38) sul ruolo dell'infiammazione: lo studio dell'infiltrato
infiammatorio in due gruppi di acneici, con e senza esiti cicatriziali, condotto attraverso
prelievi bioptici al dorso (in 4 gg. consecutivi e dopo 6-7 gg.), ha evidenziato la differenza
degli infiltrati cellulari e della loro dinamica. Sono importanti le deduzioni: nei pazienti
senza cicatrici si evidenzia una risposta immunitaria essenzialmente non specifica, che
insorge più rapidamente ed altrettanto rapidamente si attenua; al contrario, nei pazienti
con esiti cicatriziali, la reazione infiammatoria si protrae a lungo e le cellule coinvolte e
componenti l'infiltrato sono quelle dell'immunità specifica.
E' pertanto logico che il dato anamnestico, facilmente rilevabile, della durata delle singole
lesioni infiammatorie possa aggiungersi agli altri dati prognostici. La presenza di lesioni
cicatriziali, o di lesioni infiammatorie potenzialmente in grado di indude è uno dei fattori
da considerare nella scelta della prescrizione di isotretinoina (39) ; nel trattare con quest'ultima
soggetti a forte rischio di cicatrici, onde evitare il noto possibile peggioramento
iniziale, diviene imperativo l'uso di dosi minime in progressivo e lento aumento (40) .
Acne e stress, le novità provengono dalla ricerca
Anche i teen-agers o, se non loro, i loro genitori, pongono la rituale domanda sul legame
stress-acne, ma ci mancano dati per formulare una precisa risposta: l'unico studio
abbastanza recente (4 1) è condotto sulle acni lievi di soli 22 studenti, gli AA affermano una
relazione tra esami e peggioramento delle lesioni. Disponiamo al contrario di consistenti
ed attuali ricerche (42) sui meccanismi biochimici, un neuromediatore importante, quale
la sostanza P, è espressa a livello delle terminazioni nervose vicine alle ghiandole sebacee,
apparentemente sane, degli acneici: i sebociti della pelle acneica ne posseggono i recettori;
ancora è riscontrata nelle ghiandole sebacee degli acneici la presenza di alti livelli di
endopeptidasi neutra, enzima che la degrada. Valgano le conclusioni di Zouboulis e
Bohm (43) : recenti studi hanno dimostrato come la ghiandola sebacea esprima recettori
funzionali per ACTH, MSH, beta-endorfine, altri peptidi e vasopeptidi come il neuropeptide
Y. Questi recettori di mediatori neuroendocrini dopo aver interagito, modulano
la produzione delle citochine infiammatorie, la proliferazione, la differenziazione, la lipogenesi
ed il metabolismo degli androgeni nei sebociti. I mediatori neurendocrini risulterebbero
così mediare tra stress, ghiandola sebacea ed acne.
La qualità della vita nell'acneico: scuola, lavoro.
Secondo una nostra inchiesta (44) in ambito scolastico, condotta sui primi teens, il disagio
sembra limitato: nelle risposte ai quesiti di un test, riguardante qualità della vita, soddisfazione
dell'aspetto fisico etc., gli studenti acneici (800 tra i lO e 14 anni), globalmente
considerati, non differiscono dai non acneici, solo analizzando separatamente i dati delle
sole acneiche si evidenzia un giudizio negativo sulla qualità della vita, anche se le stesse
risultano più socievoli ed estroverse dei loro compagni; ma, progredendo l'età, il disagio,
legato al protrarsi delle manifestazioni o ad i loro esiti cicatriziali, non solo è intuibile ma
confermato da studi in merito (E. Panconesi (45»), ed è ovvio che il problema divenga di
assoluta importanza quando determini un rifiuto all'assunzione al lavoro, come dimostrato
dalla ricerca di Cunliffe (46) . Ancora la connessione tra acne ed ansia ed aggressività
sembra abbastanza evidente nell'adulto (47) ; notorio il rapporto tra acne e depressione,
(si veda più avantz) I punteggi sulla qualità della vita (QdV) e gli "Acne disability index"

La terapia nell' acne adolescenziale
Terapia topica
Acni lievi trovano la soluzione nei soli topici, le conoscenze sulla resistenza indotta
hanno ridotto l'uso della monoterapia col solo antibiotico: l'alternanza o l'associazione
con i non antibiotici, oltre che col già citato BPO, con i retinoidi o con lo zinco o l'acido
azelaico, è divenuta pratica indispensabile (6 1) .
Antibiotici topici: Haider e Shaw (62) , hanno recentemente esaminato alcune ricerche farmacologiche
condotte in doppio cieco e contro placebo: è ovviamente confermata l'efficacia
di eritromicina e clindamicina come pure la superiore efficacia della loro associazione
con BPO (') rispetto ai singoli componenti. Ci si aspetti dopo 4-6 settimane una
diminuzione delle lesioni infiammatorie del 50% con la sola eritromicina 2%, un pò
superiore l'efficacia della clindamicina 1 % che si è confrontata validamente con 1 gr di
rerraciclina/die; migliore l'efficacia quando si ricorra alle associazioni (anche con tretinoina
e zinco). L'effetto sulle lesioni ritenzionali appare complessivamente minore ed,
infine, sul 30-40% l'effetto ottenibile con il solo veicolo (sic!) .
I non-antibiotici: il benzoil-perossido (BPO), topico di nota ed indiscussa efficacia, in
una recente ricerca (non in cieco) pubblicata su Lancet dal gruppo di Cunliffe (63) , a
dispetto del suo potenziale irritativo e delle possibili anche se rare sensibilizzazioni, viene
ripresentato (a confronto con trattamenti che prevedevano l'uso di antibiotici topici e
sistemici) come farmaco di pari se non di superiore qualità. L'acido azelaico, topico di
media efficacia, è meglio tollerato rispetto agli altri non-antibiotici nel periodo di fotoespOSlZlone.
Retinoidi topici: una migliore tollerabilità ed una migliore efficacia anti-infiammatoria è
acquisita, rispetto al classico ac.retinoico 0.025%, da isotretinoina ed adapalene (lesioni
infiammatorie ridotte al 50%, un pò meglio le ritenzionali) come pure dal tazarotene
0,1 % che, leggermente più efficace, tuttavia ha problemi di tollerabilità, (da noi non è
ancora disponibile la crema, meno irritante); n'è possibile l'uso in short therapy

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perché la sua superiore efficacia, rispetto alle altre tetracicline è documentata secondo il
gruppo Cochrane (G8) da due soli lavori, peraltro, secondo gli AA., criticabili e le altre
caratteristiche (tollerabilità, scarsa induzione di resistenza) non sarebbero sufficientemente
documentate. Le tetracicline classiche (1 grldie), le uniche da prendere a stomaco vuoto,
hanno un superiore numero di effetti collaterali lievi e medi, specie a livello gastrointestinale
e vaginale (candidiasi), la loro farmacocinesi è svantaggiata rispetto alle cicline di
seconda generazione. La doxiciclina (da 100 a 200 mgl die) può essere presa a stomaco
pieno, è accomunata con le tetracicline dal problema della fotosensibilità, ma meglio tollerata.
La limeciclina, priva della maggior parte degli effetti collaterali delle altre tetracicline,
purtroppo è stata proposta in Italia con un dosaggio decisamente inferiore, rispetto
a quanto avvenuto in alti paesi e, almeno per ora, con capsule contenenti solo 150 mg,
anche l'esperienza degli anni 80, nella terapia necessariamente protratta nella profilassi
dell'aborto da clamidia, ne indica un dosaggio a 600 mg/die. L'eritromicina (1 grldie)
induce rapidamente resistenza, a suo favore il fatto che non ha neppure quel minimo
rischio di interferire con ì contraccettivi orali e, a differenza di tutte le tetracicline, può
essere usata in gravidanza e nei minori di anni 10. Alcuni altri macrolidi sono efficaci,
ma le speriméntazioni sono per ora limitate, non contemplano specificamente l' acne tra
le loro indicazioni, ma possiedono alcuni aspetti decisamente interessanti: ad esempio la
iosalide è in uso da molti anni con caratteristiche migliori dell'eritromicina; la roxitromicina
avrebbe anche effetto antiandrogeno (G9) ; l'azitromicina consente posologie ridotte
(per es. sarebbe attiva con la sola somministrazione di 4 gg al mese (lO)), è possibile che,
approfondendone lo studio si affermino. Vi è però da valutare, in questi nuovi macrolidi,
il già citato problema della possibile induzione di resistenza e se la loro efficacia sia
superiore rispetto a quella delle cicline (l l}.
La combinazione di un antibiotico sistemico con un retinoide topico ne ampia l'azione
terapeutica incidendo su più fattori eziopatogenetici, l'ulteriore aggiunta di BPO ne previene
anche l'induzione di resistenza: un' eccellente argomento per raccomandare le terapie
combinate. Nelle linee guida Canadesi (39) il periodo di assunzione consigliato per le
tetracicline è stato protratto da 4 a 6-8 mesi, sempre che a due mesi inizi una corretta
rIsposta.
Pochi i dati sulle terapie di mantenimento, i consigli di proseguire con i soli retinoidi
topici elo il BPO, appaiono più basati sulla logica e l'esperienza pratica, che su evidenti
dati sperimentali.
Acne: terapia ormonale nell' adolescenza femminile. (.)
Il parlare di "pillola" (OC) alle teen-agers è quasi un discorso obbligato: dai dati dei
Congresso Nazionale d'Urologia (settembre 2004) risulta come 16 anni sia l'età media
dei primi rapporti e come il 46,1 % non adotti alcun metodo contraccettivo. D'altra
parte abbiamo la già citata ricerca di Jemec e colI. (5 1) che attesta come, nell'ambito di
un'estesa popolazione, il riscontro di acne appaia decisamente inferiore nel gruppo d'utilizzatrici
di contraccettivi, rispetto al gruppo delle non utilizzatrici, confermando il
risultato di molte sperimentazioni farmacologiche nonché l'esperienza dei ginecologi e di
molti dermatologi, che vedono migliorare le condizioni cutanee di molte acneiche anche
in assenza di sintomi di androgenismo. Anche se si ritiene che il contraccettivo non sia
farmaco di prima intenzione nell'acne media, visto numero ed entità di effetti collaterali,
i noti rischi potenziali e il tempo d'uso che deve essere protratto a 9-12 mesi (39) (tutte
caratteristiche meno favorevoli rispetto a quelle dei più usati antibiotici), spesso la richiesta
è esplicita, come pure non è infrequente che la paziente dichiari o si constati come
(*) i dari conrenuri nei paragrafi ri guardanri gli O C con la relari va bibliografia, so no ampiamenre rrarrari e discussi in: Pelfini
. O gni donna con acne la sua "pi llola" (72).

difficoltà del problema, vi è da aggiungere, come la depressione sia propria di un elevato
numero di acneici e la percentuale di acneici gravi e non in trattamento che manifestino
idee suicide risulta essere del 5,6% (92).
Complessivamente la documentazione a disposizione è seria, anche se, per ovvi motivi,
solo in pochi casi la connessione tra IT e depressione ed idee suicide è stata comprovata
usando il metodo di sospensione-reintroduzione: quella più precisa sul numero dei casi
è stata pubblicata nel 2003 da Hull e D'Arcy (93l, la FDA ha ricevuto 173 notifiche di suicidi
avvenuti in concomitanza all'uso di IT, Charakida e coll. (74) aggiungono i dati sia
della FDA che di MEDLINE sino al 2003, al di là delle cifre, e pur considerando il rapporro
con l'elevatissimo numero di prescrizioni, il fenomeno è decisamente consistente
ed i dati, personalmente, ci sembrano orientati a confermarne il rapporto, ma le conclusioni
di tutti gli AA. sono o negative o dubitative, opportuno, pertanto, citare lo studio
condotto da psichiatri israeliani (94): sono gli unici sino ad ora, ad aver seguito nel tempo
un piccolo gruppo di militari acneici affetti da psicosi maniacale e da idee suicide, accertandone
la relazione con 1'IT. Finora poco ci ha aiutato la ricerca in neurofisiologia sull'uomo,
un gruppo di studio ha dimostrato nel topo come, a dosi paragonabili a quelle
usato nell'uomo, si riscontri una perdita di cellule a livello dell'ippocampo (95); Goodman
AB (96) è il primo che espone una suggestiva ipotesi che lega la disregolazione indotta da
vie A e retinoidi a livello del SNC, alla schizofrenia ed infine Bremner e coll., recentemente
hanno esposto i risultati di un indagine effettuata con TAC ad emissione positronica,
che attestano una diminuzione del metabolismo cerebrale a livello della corteccia
orbitofrontale (area che media i sintomi della depressione) in acneici che assumevano
IT. (97)
D'altra parte va tenuto conto di alcuni dati decisamente favorevoli come quello che il
consumo degli antidepressivi in coloro che assumano isotretinoina non è diverso da
quelli che assumano minociclina (92) e che acneici migliorati e guariti dall'isotretinoina
vedono diminuire la loro depressione e la loro ansia (statisticamente comprovato 98).
Come concludere? In attesa di altri auspicati studi epidemiologici e di neurofisiologia
non resta che seguire le raccomandazioni formulate, fra l'altro, dall'apposito gruppo di
studio della American Academy ofDermatology (75): raccogliere un'accurata anamnesi dei
fattori di rischio (disordini dell'umore, depressione, malattia bipolare, alterazioni della
personalità, problemi comportamentali a casa e a scuola, patologia psichiatrica familiare,
etc.), avviso a paziente e familiari di segnalare l'insorgenza della sintomatologia, collaborazione
con gli psichiatri ove occorra; curiosamente non viene ammessa dagli AA del
gruppo nessuna controindicazione psichiatrica relativa od assoluta.
Infine va segnalato come purtroppo in alcuni casi di suicidio non vi sia stato alcun sintomo
prodromico.
Isotretinoina e gravidanza
L'II è un farmaco decisamente teratogeno: è noto che ci si può attendere un 40% di
malformazioni maggiori nei nati da esposte ad isotretinoina nel primo trimestre di gravidanza,
diventa pertanto assolutamente indispensabile accertare: la non esistenza di un
concepimento prima dell'inizio della terapia, che sia adottata una contraccezione assolutamente
sicura (ci si accerti che ciò sia ben compreso dalla teen-ager) che questa venga
proseguita per un certo periodo dopo la sospensione della terapia; rispetto alle sei settimane
indicate, noi preferiamo attendere due mestruazioni e nelle sovrappeso, considerato
la lipofilia del farmaco, un tempo ulteriore.
Roche, col contributo della American Academy of Dermatology, un programma volto
alla prevenzione della gravidanza PPP (il Pregnancy Prevention Program) che, come è
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noto, ribadiva ed indicava tra le principali misure da adottarsi: precise informazioni, consenso
scritto, test di gravidanza iniziale). Nonostante questi accurati e necessari programmi,
ovunque adottati, il numero di gravidanze esposte ha continuato a crescere, specie
negli USA, e ciò ha indotto a rielaborare e perfezionare il PPP pervenendo nel 2001 allo
SMART (System to Manage Accutane Related Teratogenicity), che aggiunge al precedente
la richiesta di un duplice test di gravidanza prima di iniziare l'IT ed uno ogni mese per
tutta la durata della sua somministrazione ('>, limita a 30 gg la validità di una ricetta non
ripeti bile sulla quale va affisso una dichiarazione del medico sia di conferma della prescrizione
che dell'idoneità della paziente ad assumere il farmaco; ancora viene consigliata l'adozione
di un duplice sistema di contraccezione (75) . Lo SMART non è stato recepito in
Inghilterra e, solo da alcuni dermatologi in Canada (39) , ove viene proposta, in alternativa,
una certificazione (corso ECM) ed una registrazione dei prescrittori. Ma anche dopo l'adozione
dello SMART il fenomeno delle gravidanze esposte continua e, personalmente,
si hanno dubbi sulla validità di sostituire, affidandolo ai test di gravidanza mensili, quello
,che dovrebbe essere un momento educazionale volto ad aumentare le responsabilizzazione
delle pazienti. Riteniamo invece con altri (99) che il moltiplicarsi dei marchi (2 in
Italia, 30 nel mondo, generici compresi), l'acquisto via internet, o in paesi ove costi
meno, aumentino il rischio. Fortunatamente le generazioni teens appaiono più responsabili,
rispetto a quelle successive (74) e molti metodi contraccettivi (compreso tutti gli
estro-progestinici in commercio in Italia) sono decisamente idonei; la necessità di sicurezza
assoluta, oltre a far escludere metodi naturali, gli OC col solo progestinico e, nelle
teen-agers, anche le spirali, è chiarita ed approfondita in una nostra specifica analisi (73) e
la tabella di Trussel, riportata anche nel già citato articolo del J Am Acad Dermatol (75) è
aggiornata ai nuovi metodi. Dubbi sulla totale mancanza di influenza dell'IT su qualche
OC (estrogeno+norethindrone, non in commercio in Italia) sono stati recentemente formulati,
abbisognano altre ricerche.
In conclusione l'isotretinoina è farmaco di grande efficacia, insostituibile nella terapia
delle acni gravi, la maggior parte degli effetti dose-dipendenti è facilmente gestibile, coloro
che non lo prescrivono, per paura dei rischi, nuocciono ai loro pazienti, al contrario,
coloro che lo usano, estendendone le indicazioni canoniche laddove esistano alternative,
aumentano il rischio dei loro acneici di incorrere in effetti collaterali, anche, seppur assai
raramente, drammatici.
Conclusioni
Come concludere, dopo questa rassegna sull'efficacia di quanto disponiamo per la terapia
dell'acne in questa fascia d'età? Vogliamo dare una risposta chiara al quesito "abbiamo
un farmaco che usato in monoterapia e in prima intenzione ci risolva la patologia in
modo inequivocabile?" Ebbene, se ci poniamo come obbiettivo l'indurre la guarigione
dell'80% delle lesioni nel 70% degli acneici (obiettivo standard in altre patologie(JoO)), la
risposta è negativa! L'unico farmaco che, usato a dosi piene, abbiamo visto raggiungere il
livello di efficacia richiesto è l'isotretinoina, farmaco che ha l'indicazione d'uso "quando
le altre terapie siano risultate inefficaci" e nella donna è obbligatoriamente abbinato ad
un contraccettivo, usualmente ormonale e, a questo proposito, neppure i nostri più efficaci
estro-progestinici raggiungono questo livello e, come abbiamo riportato, l'efficacia
degli antibiotici in monoterapia non è superiore. Fortunatamente nulla ci vieta, anzi spesso
abbiamo visto come sia indispensabile associare più farmaci, combinando al meglio le
(*) l'inviro a recarsi mensilmeme dal proprio medico anche per il test di gravidanza è riportaro anche dal modulo di consenso
in formaro predisposro dalle dine italiane.
Emrambe forniscono opuscoli su quesro specifico problema, la Roche aggiunge la fornitura di utile materiale informativo sul·
l'acne a medici e paziemi.

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umero 3
24 Leyden J, Bergfeld W, Drake L, e colI. A systemic type I 5 alpha-reductase inhibitor is ineffective in
me treatment of acne vulgaris. \
25 ZOllboulis Che. Saborowski A, Boschnakow A. Zileuton, an oral 5-lipoxygenase inhibitor, direcdy
reduces sebum production. Dermatology. 2005;210(1):36-8.
26 Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM, Stabies G1. Comedogenesis: some aetiological, clinical and
therapeutic strategies. Dermatology. 2003;206(1): 11-6 .
27 Jappe U. Pamological mechanisms of acne wim special emphasis on Propionibacterium acnes and
related therapy. Acta Derm Venereo\. 2003;83(4):241-8. Review.
28 Toyoda M , Motohashi M. New aspects in acne inflammation. Dermatology. 2003;206(1):17-23.
29 Graham GM, Farrar MD, Cruse- awyer JE, e colI. Proinflammatory cytokine prodllction by human.
keratinocytes stimulated with Propionibacterium aenes and P. aenes GroEL. Br J Dermatol. 2004
Mar; 150(3):421-8.
30 Pivaresi A, Bodai L, Rethi B, Kenderessy-Szabo A, Koreck A, e collo Expression and function of Tolllike
receptors 2 and 4 in hllman keratinocytes. Int Immuno\. 2003 Jun;15(6):721-30.
31 Jumau cir. in Dreno B, JDP dic .. 2004 in press Br J Derm.
32 Kim J, Ochoa MT, Krutzik SR, Takeuchi O, Uematsu S, e col\. Activation of toll-like receptor 2 in
acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol. 2002 Aug 1;169(3):1535-41.
33 chmum M , H aqq CM, Caims WJ, Holder JC, Dorsain S, e col\. Peroxisome proliferator-activated
receptor (PPAR)-beta/delta stimulates differentiation and lipid accumulation in keratinocytes. J
Invest Dermatol. 2004 Apr; 122(4):971-83. Oct; 123(4):806.
34 Downie MM, anders DA, Kealey T. Modelling the remission of individual acne le ions in vitro Br
J Dermatol. 2002 Nov; 147(5):869-78.
35 Jeremy AH, Holland DB, Roberrs SG, Thomson KF, Cunìiffe WJ,
Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol. 2003 Jul; 121(1):20-7.
36 Koreck A, Pivaresi A, Dobozy A, Kemeny L. The role of innate immunity in the pathogenesis of acne.
D ermatology. 2003;206(2):96-105
37 Jemec GB, Jemec B. Acne: treatment of scarso Clin Dermatol. 2004 Sep-Oct;22(5):434-8
38 Holland DB, Jeremy AH, Roberrs SG, Seukeran DC, Layton AM, Cunliffe WJ. Inflammation in
acne scarring: acomparison of the responses in lesions from patients prone and not prone to scar. Br
J D ermatol. 2004 Jan; 150(1):72-8 1.
39 Maddin WS, Landells ID, Poulin Y, Searles GE, Smith KC, Tan JK e coll, Treatment of acne vulgaris
and prevention of acne scarring: canadian consensus guidelines. J Curan Med Surg. 2000 JlIn; 4
Suppll: 2-13.
40 Mandekou-Lefaki l, Delli F, Teknetzis A, Eurhimiadou R, Karakatsanis G. Low-dose schema ofisorretinoin
in acne vulgaris. Int J Clin Pharmacol Res. 2003;23(2-3):41-6.
41 Chiu A, Chon Y, Kimball AB. The response of skin disease to stress: changes in the severity of acne
vulgaris as affected by examination stress. Arch Dermatol. 2003 Jul;139(7) :897-900.
42 Toyoda M, Nakainura M, Morohashi M. Neuropeptides and sebaceous glands. Eur J Dermarol.
2002 ep-Oct; 12(5):422-7
43 Zouboulis Cc, Bohm M. Neuroendocrine reguiation of sebocytes -- a pathogenetic link berween
stress and acne. Exp Dermato\. 2004; 13 Suppl 4:3 I -5.
44 Pelfìni C, Vignini M, Palestra M, Ferretti M. L'acne e un viso sorridente. Monografìa 1989.
45 Pancone i E. Lo stress, le emozioni, la pelle. Milano, Masson, 1989.
46 Cunliffe WJ. Unemployment and acne. Br J Dermatol 1986; l 15:3 86
47 Vanagr WY, Daenen WJ, Delhaas T. Rapp DA, Brenes GA, Feldman R, Fleischer AB Jr, Graham
GF, Dailey M, Rapp R. Anger and acne: implications for quality of life, patient satisfaction and clinical
care. Br J Dermatol. 2004 Jul; 151(1):183-9.
48 Cribier B. Acné et qualité de la vie. Ann Dermatol Venereol 2000; 127:2S13-2s14
49 Bassi R. Acne malattia psicosomatica. Dermatologia oggi. n 1. 1993
50 Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D , Berger J, Ring J. Epidemiology of acne in the general population:
the risk of smoking, Br J Dermatol. 2001 Jul; 145(1): 100-4.
51 Jemec GB, Linneberg A, Nicisen NH, Frolund L, Madsen F, Jorgensen T. Have oral contraceptives
reduced the prevalence of acne? A population-based srudy of acne vulgaris, tobacco smoking and oral
contraceptives. Dermatology. 2002; 204(3): 179-84.
52 Pelfìni C, Carlini L, Ghelli E, Solaroli e. Perché tanto sole (e fototerapia) nell'acne? Giornale Italiano
di Dennatologia e Venereologia 199 1; 126:337-343.

53 ajnr-Leger D, Bague A, Lefebvre E, Cohen E, Chivor M. A possible role fòr squalene in rhe parhogenesis
of acne. II: In vivo srudy of squalene oxides in slcin surface and inrracomedonallipids of acne
parienrs. Br J Dermatol 1986; l 14:543-52.
54 Cordain L, Lindeberg S, Hurrado M, HiU K, Eaton SB, Brand-Miller J, Acne vulgaris: a disease of
We rern civilizarion. Arch Dermatol. 2002 Dee; 13 8(12): 1584-90.
55 Adebamowo CA, Spiegelman D , Danby FW, Frazier AL, WiUerr WC, Holmes MD. High school
dierary dairy inrake and reenage acne. J Am Acad Dermatol. 2005 Feb;52(2):207-14.
56 Levy RM, Huang EY, Roling D , Leyden J], Margolis DJ. Effect of anribiorics on rhe otopharyngeal
flora in parienrs wirh acne. Arch Dermatol. 2003 Apr; 13 9(4):467-7 I.
57 Ross JI, Snelling AM, Carnegie E, e colI. Anribiotic-resisrant acne: lessons from Europe. Br J
Dermatol. 2003 Mar; 148(3):467-78.
58 Leyden JJ. Effecr of topical benzoyl peroxide/clindamycin versus topical clindamycin and vehicle in
rhe reducrion of Propionibacrerium acnes. Curis. 2002 Jun-,69(6):475-80.
59 Skidmore R, Kovach R, Walker C e colI. Effecrs of subanrimicrobial-dose doxycycline in rhe rrearmenr
of moderare acne. Arch Dermatol. 2003 Apr;139(4):459-64.
60 Eady AE, Cove JH, Layron AM. Is anribiorie resistance in curaneous propionibacreria clinically relevanr?
implicarions of resisrance for acne parienrs and prescribers. Am J Clin Dermatol.
2003;4(12):813-3 l.
61 Dreno B. Topical anribacrerial rherapy for acne vulgaris. Drugs. 2004;64(21):2389-97.
62 Haider A, Shaw Je. Trearmenr of acne vulgaris.J AMA. 2004 Aug l 1;292(6):726-35.
63 Ozolins M , Eady EA, Avery AJ, e colI. Comparison of fìve antimicrobial regimens for rrearment of
mild to moderare infìammatory facial acne vulgaris in me communiry: randomised conrrolled rrial.
Lancer. 2004 Dee 18;364(9452):2188-95.
64 Ber had S, Kranjac Singer G , Parente JE, e collo Successful rrearmenr of acne vulgaris using a new
merhod: resulrs of a randomized vehicle- conrrolled trial of shorr-conract rherapy wirh O. l % razarorene
gel. Arch Derrnatol. 2002 Apr; 13 8(4):481-9.
65 Dreno B, Amblard P, Agache P, Siror S, Litoux P. Low dosis of zine gluconate for inflammatory acne.
Acra Derm Venereol 1989;69:541-543.
66 Dreno B, Bertoli V, OchsendorfF, Layron A, Mobacken H , DegreefH. European recommendarions
on rhe use of oral anribiotics for acne. Eur J Dermatol. 2004 Nov l ; 14(6):391-399.
67 rurkenboom MC, Meier GR, Jick H, Stricker BH. Minocycline and lupuslike syndrome in acne
parienrs. Arch Inrern Med. 1999 Mar 8; 159(5):493-7.
68 Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li WA. Minocycline for acne vulgaris: effìcacy and
afery. Cochrane Darabase Sysr Rev. 2003;(1)
69 Ferahbas A, Uras S, Aykol D , Boriu M , Uksal U. Clinical evaluation of roximromycin: a doubleblfnd,
piacebo-controlled and crossover rrial in patients wirh acne vulgaris. J Dermatol. 2004
]an;31(1):6-9.
70 Par ad D, Pandhi R, Nagpal R, Negi KS. Azirhromycin monrhly pulse vs dajly doxycycline in rhe
rrearment of acne vulgaris. J Dermatol. 200 l Jan;28(1): 1-4.
71 Kus S, Yucelren D , Ayrug A. Comparison of effìcacy of azirhromycin vs. doxycycline in me trearmenr
of acne vulgaris. Cl in Exp Dermatol. 2005 May;30(3):215-20
72 Pelfìni e. Ogni donna con acne la sua "pillola". EBD. II n.3 dic.2004, 5-17
73 Pelfìni e., Regazzini R. Conrraccezione obbligatoria in dermatologia : quando e quale.
G. Iral. Dermatol. Venereol.. 1998;1334:187-97
74 Charalcida A. Mouser PE, Chu Ae. Safery and side effecrs of me acne drug, oral isorrerinoin. Experr
Opin Drug af 2004 Mar;3(2):119-29.
75 Goldsmirh LA, Bolognia JL, Callen JP, Chen SC, Feldman SR, Lim HW, e colI. American Academy
of Derrnatology Consensus Conferenee on rhe safe and optimal use of isorretinoin: summary and
recommendarions. J Am Acad Derrnatol. 2004 Jun;50(6):900-6.
6 Aliffrer N. Isorretinoine. JDP dico 2004
7 ClInliffe WJ Gollnick H PM. Acne diagnosi e terapia. Martin Dunirz Ed. Italiana. 200I.
78 Werr S. Idenrifìcarion and managemenr of oral isotretinoin use inconsisrent wirh producr labeling.
Manag Care Interface. 2003 Mar; 16(3):41-3,55.
79 ClIn liffe W], van de KerkhofPC, Caputo R, Cavicchini S, Cooper A, Fyrand aL e col I. Isotretinoin:
inrernarional survey. Dermatology 1997;194(4):351-7
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Dermatologia
Ambulatoriale

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Principali alterazioni riscontrabili nei capelli in evoluzione maturativa androgenetica
Il tricoanagen-test, TKT (Il Dermochirurgo, III, I, 2001, 10-14; Dermatologia
Ambulatoriale, I, 2003, 38-44), è un esame di laboratorio che consente di effettuare
comparazioni misurative (velocità giornaliera di crescita, oscillazioni percentuali dei diametri
dei fusti e medie dei diametri stessi) fra campioni di capelli di varie aree del cuoio
capelluto. I confronti vengono effettuati utilizzando i dati di un' area non soggetta ad
involuzione maturativa androgenetica (in genere l' occipitale medio-inferiore). In casi
particolari e selezionati possono essere effettuati anche studi morfo-strutturali.
Lesame consente di distinguere:
a) capelli lunghi normali da quelli apparentemente indenni;
b) capelli corti in crescita normale da quelli prodotti da un follicolo 1ll involuzione
maturativa (breve ciclo anagen).
Scopo dello studio:
Verificare lo "stato di vitalità" nel tempo di capelli sottoposti ad autotrapianto.
Selezione dei pazienti:
8 di sesso maschile (età compresa fra 31 e 54 anni) e 3 di sesso femminile (età compresa
fra 39 e 47 anni).
Criteri di inclusione nella selezione:
a) autotrapianto effettuato da circa 6 mesi;
b) nessuna terapia "tricologica" in atto (né topica, né sistemica).
Criteri di esclusione dalla selezione: nessuno.
Numero di capelli sottoposti, per singolo paziente, a controllo con il TKT (sia
TCG, sia DMT):
15-20 in area "donatrice" (D);
10-15 trapiantati (T);
15-20 adiacenti a quelli trapiantati in area ricevente (R).
Totale: 40-55 capelli per ogni soggetto esaminato.
Follow-up (non è stata fatta valutazione prima dell'intervento perché, per poter disporre
di un maggior numero di pazienti, abbiamo preferito includere nello studio anche quelli
che si erano presentati per la prima volta presso la nostra D.O. In un periodo successivo
all' intervento stesso):
1 ° valutazione: dopo 6 mesi dalla data di intervento;
2° valutazione: al 10° mese;
3° valutazione: al 14° mese;
4° valutazione: al 18° mese;
5° ed ultima valutazione: al 22° mese.
Abbiamo ritenuto presentare solo le medie evitando i valori dei singoli pazienti allo
scopo di non avere troppi dati numerici.
Tabella 2
TKT - TCG (sono considerate prive di significato oscillazioni fino a 20 micron):
Capelli trapiantati: T
Capelli dell'area donatrice: D
Capelli dell'area ricevente: R
TCG: media dei valori (espressi in micron) degli I I soggetti esaminati
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Luglio-Settembre 2005
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T D R
6° mese 370 378 31 I
10° mese 366 384 303
14° mese 379 374 288
18° mese 369 380 316
22° mese 370 375 312
media generale: 372,2 377,8 306,0
rapporti: T :R I ,21 6 - D:R I ,234 - T:D 0,990
Dalla tabella si può osservare come capelli trapiantati e dell' area donatrice conservino nel
tempo un TCG sovrapponibile (il rapporto 0.990 fra capelli T e D evidenzia che la differenza
fra i due gruppi, 0.99%, è praticamente inesistente).
I dati relativi a capelli dell' area ricevente sono invece riportati solo a scopo esemplificativo:
i capelli "autoctoni" dell' area interessata da AGA presentano invariabilmente e costantemente
valori di vitalità più bassi. I rapporti 1.216 e 1.234 indicano che, nei soggetti da
noi studiati, il "rallentamento vitale" dei capelli dell' area R è infatti, rispettivamente, del
21 ,6% e del 23.4% rispetto ai T e ai D.
Tabella 3
TKT - DMT (sono considerate prive di significato variazioni delle medie dei diametri
fino a 6 micron e variazioni delle oscillazioni diametriche fino ali' 8%).
Capelli trapiantati: T . Capelli area donatrice: D . Capelli dell' area ricevente: R
media oscillazioni media D oscillazioni media R oscillazioni
diametri T diametriche diametri diametriche diametri diametriche
(mld) (o/d) (mld) (o/d) (mld) (o/d)
6° mese 74,8 38.4% 72,3 37.3% 55,6 64,6%
10° mese 71,7 38,6% 73.5 40,2% 63.4 65.5%
14° mese 73.2 40.5% 69,8 36,9% 58,7 59,8%
18° mese 68,8 36.5% 75,1 39.4% 59.5 61,1 %
22° mese 72,3 42,2% 70,8 38,0% 61.3 62.4%
media generale 71.6 39.2% 72,3 38,3% 59.7 62,7%
rapporti: m/d T 1 m/d D = 71 ,6/72.3 = 0,990 o/dT 1 o/d D = 39,2/38.3 = 1,023
Anche in questo caso quindi valori "vitali" del rutto sovrapponibili fra capelli trapiantati
e capelli dell' area donatrice. Nessuna variazione degna di nota con il passare dei mesi,
I capelli dell'area R, anche qui riportati al solo scopo di poter disporre di un confronto,
presentano, come già rilevato in tabella 2, dei valori "vitali" sensibilmente più bassi (m/cl
T / m/d R = 7 1.6/59.7 = 1.199, cioè 19.9% in meno per quanto riguarda le medie dei
diametri; o/d R / o/d T = 62.7/39.2 = 1.599, cioè 59.9% in più per quanto riguarda le
oscillazioni fra diametri minimi e massimi misurati nell' area).
Conclusioni: la metodica del TKT, applicata a scopo comparativo fra capelli dell' area
donatrice e capelli trapiantati, ha confermato come, nel tempo, lo stato di salute dei
capelli stessi si mantenga assolutamente sovrapponibile. Lautotrapianto si conferma pertanto
tecnica chirurgica di elezione nei casi di AGA stabilizzata e non troppo estesa.

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Contributo alla conoscenza
del coinvolgimento cutaneo
nella malattia di Crohn
Marcello Santini
Parma
Il coinvolgimento cutaneo in corso di malattie infiammatorie croniche intestinali è abbastanza frequente e
comprende una serie di manifestazioni dermatologiche piuttosto varie. Viene descritto un caso di malattia di
Crohn preceduto dalla comparsa di un eritema nodoso e accompagnato poi da una dermatosi sim il-eczematosa
al viso, che non altrettanto frequentemente è stata descritta in letteratura e meritevole quindi di segnalazione.
Si ipotizza il ruolo patogenetico dei neuropeptidi, e della sostanza-P in particolare, presenti nella cute e nell'intestino.
La malattia di Crohn (MC) è, come noto, un processo infiammatorio subacuto e cronico
a carico prevalentemente dell'intestino tenue e del colon, con possibili complicanze
ano-rettali, ma che, talvolta, può interessare ogni parte del tratto gastro-intestinale(I),
incluso il cavo orale(2, 3, 4, 5, 6) . Segnalata per la prima volta nel 1932 da Burrill Crohn con
la denominazione di ilei te regionale, questa affezione morbosa nella fase acuta è clinicamente
caratterizzata da dolore addominale, diarrea, febbre, perdita di peso, variabile
grado di anemia frequentemente associati ad artrite (7) . Benché la causa sia sostanzialmente
sconosciuta, l'interessamento di altri organi e alcune alterazioni immunologiche
riscontrate sono suggestive ai fini di una interpretazione etiopatogenetica su base
autOimmune.
E' stato infatti osservato che linfociti circolanti di pazienti affetti da questa enterocolite
possono provocare vari gradi di citotossicità nei confronti di cellule epiteliali sia fetali che
del colon dell' adulto. Sono state anche riscontrate anomalie nella proporzione dei linfociti
T periferici; tuttavia nessuna delle alterazioni fin' ora osservate ha contribuito a chiarire
in modo definitivo la patogenesi della malattia e a convalidare l'ipotesi di una ipersensibilità
di tipo ritardato. Istologicamente la MC dà luogo ad una flogosi granulomatosa
caratterizzata da un infiltrato linfo-istiocitario e plasmacellulare rilevabile anche a
carico della mucosa orale con presenza di ahosi multiple che possono manifestarsi prima
o durante l'evoluzione della malattia (2,5). Non vi sono esami di laboratorio specifici per
una diagnosi di MC; sono tuttavia evidenziabili un certo grado di anemia, come riscontrato
anche nel nostro caso, conseguente allo stillicidio emorragico delle piccole ulcerazioni
a livello della mucosa intestinale o ad alterazioni dell'assorbimento del Fe e folati e
una maggiore perdita di proteine e grassi di natura carenziale da malassorbimento. Gli
accertamenti più specifici per una diagnosi della malattia si basano ancora sugli esami
radiologici e sulla colonscopia, quest'ultima ormai consolidata come pratica per il monitoraggio
delle fasi subacute.
Associate alla MC sono riportate alcune patologie che coinvolgono altri organi compresa
la cute e considerate manifestazioni extraintestinali di questa enteropatia (Crohn
metastatico): alterazioni metaboliche e nutrizionali già ricordate, nefrolitiasi, complicanze
oculari quali congiuntiviti, episcleriti, iriti (4%), artriti (20%). Le manifestazioni der-

matologiche associate alla MC e che solo raramente precedono quelle gastrointestinali
sono piuttosto variabili: ulcerazioni in regione perianale e peristomiale, lesioni del cavo
orale a tipo granulomatoso o afte e peristomiti vegetanti, eritema polimorfo, eritema
nodoso, S. di Sweet, eritema elevatum diutinum, rosacea, pyoderma gangrenoso. Cute e
mucose sono quindi coinvolte a vario titolo in corso di malattie infiammatorie croniche
intestinali e più specificatamente nella MC. Nel caso oggetto di quest'articolo l'eritema
nodoso ha clinicamente preceduto l'insorgenza dell'enterocolite, mentre, dopo la remissione
clinica della patologia acuta intestinale di base, si sono manifestate lesioni eczematose
molto accentuate al viso e, in maniera minore, alle classiche sedi flessorie dell' eczema
atoplco.
Caso clinico
Giovane donna di 26 anni giunta alla nostra osservazione
per manifestazioni eritemato-nodose infiltrate, dolenti, di
colorito rosso-scuro con lievi sfumature violacee, localizzare
alla faccia anteriore delle gambe, riferibili ad un tipico
eritema nodoso, sia dal punto di vista clinico (FotoI) che
istologico con un interessamento del derma profondo e
dell'ipoderma caratterizzato da un infiltrato linfo-istiocitario
perivascolare che arriva fino ad occludere i piccoli vasi
(Foto 2, 3).
La pazIente
lamentava
artralgie con
febbre (38°C),
aumento della
VES (40) con
+++ di PCR,
mentre nella
Foto 3 - Particolare della foto precedente (Em.Eo 40x) che anco r
meglio evidenzia l'infì ltrato linfoistioci tario perivascolare che
Foto I: hiazze eritemato-infìlnative
dolenti, di varia grandezza, localizzate al la
faccia anteriore delle gambe, primo episodio
con il quale ha eso rdito la malattia.
norma erano gli altri esami ematochimici e
immunologici. Dall' anamnesi risultava un
precedente ricovero in medicina interna per
una non meglio precisata sintomatologia
ischialgica e artralgica (polsi e mani).
In seguito ad una terapia con basse dosi cortisoniche
e riposo a letto per tre settimane, la
dermatite delle gambe regrediva completamente
senza recidive. A distanza di circa 3
mesi da questo primo episodio dermatologico,
si aveva una recrudescenza di episodi
artralgici caratterizzati da rachioischialgia
persistente accompagnati da rigidità mattutina
delle articolazioni . delle mani, dolori
arriva ad occl udere i picco li vasi. addominali, diarrea e sanguinamento rettale,
per cui ne veniva consigliata l' ospedalizzazione, che si concludeva con una diagnosi di
malattia di Crohn, confermata anche dagli esami radiografici, colonscopici e bioptici.
Una terapia con salazopirina portava ad un netto miglioramento della sintomatologia,
che ne consentiva la dimissione. Circa 4 mesi dopo la paziente giungeva nuovamente alla
nostra osservazione per una cheilite angolare associata ad alcune chiazze nummulari eri-
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Dermatologia
Ambulatoriale
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Luglio-Settembre 2005
Numero 3
Bibliografia
1 Greenstein Al, lanowitz HD, Sachar DB: The extra-intestinal complications of Crohn's disease and
ulcerative colitis. A study of700 patients. Medicine 1986; 55:401-4 12
2 Bellosta M, Bonandrini L, Locatelli G : Lesioni cutanee e patologie gastrointestinali. Chron.Derm
1986; 5:679-684
3 Peltz S, Vestey lP, Ferguson A et Al: Disseminated metastatic cutaneous Crohn's disease. Clin Exp
Dermatol 1993; 18: 55-59
4 Danzi l: Extraintestinal manifestations of idiopathic inflammatory bowel disease. Arch Intern Med
1988; 148:297-302
5 Ellis lP, Truelove se: Crohn's disease with mouth involvement. Proc R Soc Med 1972; 65: 1080-1087
6 Schlegel Gomez R, Oezen Y et al: Morbus Crohn Erstmanifestation im oralanen und anogenitalen
Bereich. Hautarzt 1989; 40:451-455
7 Robbins SL: Pathologic basis of disease. pag 836 Saunders Co. 1984
8 Braun falco O et al: Dermatologia voi I pag 912 Springer-Velag Italia 2002
9 AreiasE, Garcia E, Silva L : Erythème noueux au cours de la malarie de Crohn Ann Dermatol
Vénéréol 1986; 113:197-206
lO Thivolet l, Ortonne lP, leune R: Manifestations cutanées de la maladie de Crohn. Ann Derm
Venereo!. 1978; 105:723-727
Il Delaporte E, Piette F: Peau et affections du tube digestif. Encycl Méd Chir Dermatologie 2000; A-
10:98-876
12 lacobs WH: Erytheme nodosum in inflammatory ciiseases of the bowel. Gastroenterol1979; 87:286-
294
13 olcia E, Usellini L, Buffa R et al: Endocrine cells producine regulatory peptides. Experientia 1987;
43:839-859
14 HartSchuh W, Weihe E, Reinecke M: Peptidergic (neurotensin,VIp, substance P) verve fìbres in the
skin. Immunoistochemical evidence of an involvement of neuropeptides in nociception, prutitus and
inflammation. Britl Derm 1983; 109:14-17
15 Wallengren l, Ekman R, Sundler F: Occurrence and distribution of neuropeptides in the human
skin. Acta Derm 1987; 67:185-192
16 Girolomoni G, Giannetti A: Neuropepticii e cute. Giorn It Derm Venereol 1996; 124:121-140
17 Mantyh ChR, Gates R et al: Recepror binding sites for substance P are expressed in high concentrations
by arterioles, venules and lymph nodules in surgical specimens obtained from patients with
ulcerative colitis and Crohn disease. Neurobiology 1988; 85:3235-3240
18 Stanisz AM, Scicchitano R, Dazin P et al: Distribution of substance P receptors on murine spleen
and Peyer's plaques T and B cells. l ofImmunol 1987; 139:749-754
19 Stead RH, Bienensrock l, Stanisz AM: neuropeptide regulation of mucosal immunity.
Immunological Rew 1987; 100:333-359