Vol 6 - N° 2 - AIDA

"""""""""""""""""""""! 

1998 

Vol. 6 – n. 2 

! 

DERMATOSI ANULARI 

Giulio Ferranti, Anatomopatologo, Roma 

Saturnino Gasparini, Dermatologo, Terni 

Gian Luigi Giovene, Dermatologo, Perugia 

Cecilia Pravettoni, Dermatologo, Milano 

PROSPETTIVE PER UNA FOTOPROTEZIONE 

SICURA 

Leonardo Celleno Istituto Clinica Dermatologica Università Cattolica del Sacro 

Cuore – Roma 

Paolo Silvestris Centro Ricerche AIDA Roma 

M.L. CappucciIli Centro Ricerche Cosmetologiche - Università Cattolica del Sacro 

Cuore- Roma 

LA PACHIDERMODATTILIA: UNA NUOVA 

ENTITÀ 

Federico Bardazzi, Annalisa Patrizi, Iria Neri, Laura Rizzoli, Maria Federica 

Vespignani Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale Sezione 

di Clinica Dermatologica Università degli Studi di Bologna 

LE CAPILLARITI 

Torello Lotti Ilaria Ghersetich Beatrice Bianchi Istituto di Clinica 

Dermosifilopatica Università degli Studi di Firenze 

UN CASO DI DERMATOMIOSITE 

PARANEOPLASTICA 

Carlo Bertana, Dermatologo Ambulatoriale, Roma Laura Staffa Dermatologo 

Ambulatoriale, Roma 

HYPERTRICHOSIS CUBITI 

Gioachino Caresana, Dirigente Medico I livello Divisione Dermatologica Istituti 

Ospitalieri di Cremona 

CHERATOSI FOLLICOLARE SPINULOSA 

DECALVANTE 

Michelangelo La Placa, Antonella Tosti Università degli Studi di Bologna, 

Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale, Sezione di Clinica 

Dermatologica. 

TRATTAMENTO DELLA LARVA MIGRANS 

CUTANEACON TIABENDAZOLO TOPICO 

Canio Martinelli, Marco Pozzi, Francesco Leoncini, U.O. Malattie infettive 

Azienda ospedaliera Careggi, Firenze 

Simonetta Giorgini Istituto di Clinica Dermosifilopatica, Università di Firenze 

Aurelio De Palma, Dermatologo Ambulatoriale ASL 10 Firenze 

UN'IMPOSSIBILE VASCULITE 

Roberto De Marchi, U. O. Dermatologica Istituto Nazionale Tumori di Genova 

Anna Nigro, Giovanni Ghigliotti Divisione Dermatologica Ospedale S. Martino di 

Genova 

ASPETTI MEDICO-LEGALI NELLA 

DIAGNOSTICA DERMATOSCOPICA 

Mauro Bacci Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni dell'Università di 

Perugia. sede di Terni.

o_AGGIORNAMENTI 

Cl..CASI CLINICI 

Fig. 2 

Eritema anulare 

centrifugo profondo 

Fig. 3 

Eritema anulare 

centrifugo profondo 

16 

I 


borreliosi di Lyme. A distanza di 4-30 giorni dalla 

puntura della zecca (Ixodes Ricinus) compare una 

papula di circa 1 cm. di diametro che rapidamente 

si trasforma in un anello (5 cm), più evidente al 

mattino, con un bordo eritematoso liscio e scarsamente 

pruriginoso il quale può raggiungere 50 cm. 

in 3-4 mesi. Localizzato preferibilmente agli arti 

superiori e raramente al tronco, talora si accompagna 

a sintomatologia generale (febbre, cefalea, 

astenia, mialgie ed artralgie). 

Gli esami volti a confermare l ' infezione si 

avvalgono di metodi diretti (Elisa, Western-blot) 

ed indiretti (istologia, immunoistochimica, coltura). 

La terapia è antibiotica (6) (7) (8). 

ERYTHEMA GYRATUM REPENS (EGR) 

(GAMMEL 1992) 

E' sempre stato considerato una sindrome 

paraneoplastica (soprattutto da carcinoma 

polmonare), ma, dei 60 casi descritti dal 1952, 14 

sono stati associati a TBC polmonare (11), mentre 

1 è stato considerato idiopatico (9). 

Le spettacolari manifestazioni cutanee definite "a 

venatura di legno" o "a mantello di zebra" , sono 

costituite da bande serpiginose larghe 2-3 cm., 

eritematose e desquamanti (con orI etto rivolto all'interno), 

che si postano rapidamente (1 cm./die) 

e possono localizzarsi su tutto l'ambito cutaneo, 

ma risparmiano volto ed estremità. 

Gli esami sono indirizzati alla ricerca della 

neoplasia che può seguire l'EGR di 7-9 mesi. La 

dermatosi si risolve dopo l'asportazione del tumore 

(1) (3) (lO). 

Sono da segnalare alcune pubblicazioni che sostengono 

una patogenesi immunologica dell'EGR. Alcuni Autori hanno dimostrato 

all'IFD depositi granulari di IgG e C3 sulla membrana basale e ritengono che ciò 

sia dovuto ad una reazione crociata tra gli anticorpi antitumorali della membrana 

basale polmonare e strutture simili cutanee (12) (13) (14). 

Eritema Marginato (Lehndorff - Leiner, 1922) 

Oggi assai raro. Con l'eritema nodoso è uno dei criteri maggiori per la diagnosi di 

artrite reumatoide acuta. Si manifesta nel 10% dei pazienti, spesso quando è già 

comparsa la cardite (" un biglietto da visita consegnato in ritardo" secondo Kortig). 

Le lesioni anulari, piatte, lisce e non pruriginose, si manifestano verso sera nella 

parte superiore del tronco ed alla radice degli arti; evolvono rapidissime (2-10 

mm./12 ore) e possono persistere per settimane (15) (16)

O_AGGIORNAMENTI 

Ol.CASI CLINICI 

18 

I 


ASPETTI ISTOPATOLOGICI DEGLI ERITEMI ANULARI 

L'aspetto istopatologico dell'Eritema Anulare Centrifugo, ritenuto il prototipo di 

tutti gli eritemi girati propriamente detti, è caratterizzato da un denso infiltrato 

infiammatorio linfoistiocitario localizzato in sede perivasale, ove assume una 

conformazione detta "a manicotto". 

Si descrivono due varietà: quella superficiale (Fig. 4) e quella profonda (Fig. 5). 

La prima è frequentemente associata a piccole quame paracherato iche e a 

spongiosi, mentre la seconda, in genere non mostra importanti alterazioni 

epidermiche. 

Possono es ere presenti in varia quota anche dei granulociti neutrofili ed eosinofici 

come avviene ad esempio nell' Eritema Marginato, negli eritemi anulari dell' infanzia 

e, limitatamente ai granulociti eosinofili, nell'Erythema Giratum Repens. 

Un discreto numero di plasmacellule si po sono repertare nel Eritema Cronico 

Migrante. 

Gli eritemi girati po ono es ere in eriti nella categoria delle così dette dermatiti 

angiocentriche, caratterizzate dalla pre enza di un infiltrato infiammatorio strettamente 

perivasale in costante assenza di alterazioni di tipo va culitico. 

PATOGENESI 

La morfologia anulare è un carattere peculiare ed esclusivo della diagnostica 

dermatologica. Molte dermatosi si caratterizzano per tale a petto e ciò rende agevole 

il riconoscimento della patologia o la sua fa e di e pres ione. E' po ibile 

e trapolare alcune caratteristiche cliniche comuni alle varie forme di dermatosi 

anulari. 

1) aspetto arrotondato 

2) migrazione centrifuga e risoluzione centrale 

3) distribuzione figurata o policiclica senza sovrapposizione o intersecazione delle 

singole lesioni. 

L' aspetto arrotondato è trettamente correlato alla patogenesi dell' eritema, determinata 

da modificazioni strutturali del territorio capillare che si esemplificano 

con attivazione di shunts tra le arteriole pre-capillari e la rete veno a ub-capillare, 

aumento del flusso ematico e cospicua stasi ematica, favorita dalla contrazione 

pastica delle venule post-capillari. 

La distribuzione regolarmente arrotondata dei territori arteriolari del derma profondo 

e la conformazione a forma di cono rovesciato dell' unità funzionale va colare 

cutanea, rendono ulteriore ragione della morfologia arrotondata o policiclica delle 

varie forme di eritema anulare. 

Più difficile è l' interpretazione della migrazione centrifuga e della risoluzione 

centrale. 

I pochi autori che hanno cercato di dare un razionale a tale problematica, ritengono 

che la risposta sia nel processo infiammatorio che tende, da un lato all' estinzione 

spontanea e dall'altro ad una progressione verso la cute sana (41). 

I fenomeni flogistici sono caratteri ticamente determinati da tre fasi progres ive: 

fase d'inizio, fase di amplificazione, fase di stabilizzazione. La prima fase è caratterizzata 

da una componente cellulare (attivazione del mastocita) e da una 

macromolecolare (attivazione del fattore di Hageman). 

Il prodotto principale del mastocita è l'i tamina che è in grado di indurre eritema 

ed edema, ma il tempo di azione di tale sostanza è troppo breve per giustificare 

l'evoluzione del proce so patologico di una dermatosi anulare. Tuttavia pur nella 

brevità dell ' azione, l'i tamina inne ca gli altri fattori della fase di amplificazione, 

mantenendo in tal modo il processo infiammatorio. Il fattore di Hageman partecipa 

al fenomeno infiammatorio sia nella fase di induzione ia in quella di amplificazione 

attivando completamento e chinine.

Le manifestazioni cliniche compaiono durante la fa e di amplificazione dovuta 

all'azione interdipendente di più fattori che agiscono prevalentemente sui fenomeni 

infiammatori (vasodilatazione, permeabilità vasale ed amplificazione del 

riflesso assonico). Infatti le bradichinine, il complemento, i leucotrieni e le 

prostaglandine agiscono sia favorendo la degranulazione ulteriore delle cellule 

mastocitarie situate alla periferia della lesione (quelle della porzione centrale sono 

già degranulate), sia attraverso fenomeno chemiotattici nei confronti dei 

polimorfunucleati, i quali liberano proteasi che interagendo con i fosfolipidi di 

membrana producono acido arachidonico a ua volta metabolizzato in leucotrieni 

e prostaglandine. 

L'ultima fase, di stabilizzazione, si realizza per contenere la cospicua quantità di 

sostanze estremamente attive liberate nella fase di amplificazione, determinando 

una sorta di auto-estinzione dei fenomeni infiammatori (41) (42). 

Le caratteristiche risoluzioni centrali delle manifestazioni cliniche delle patologie 

anulari possono essere correlate ad un fenomeno di esaurimento dei mediatori 

dell' infiammazione, all'induzione di una reazione immune (43) (44), oppure ad 

una sorta di anergia specifica per l'agente responsabile della lesione cutanea (45). 

Pertanto l' anularità potrebbe essere legata ad una risposta indotta localmente contro 

antigeni cutanei che porterebbe alla formazione di un territorio immunocompetente 

in grado di proteggere da recidive per la durata dell'immunizzazione. Questa ipotesi 

rende ragione dell' impossibilità, da parte del bordo attivo di un elemento 

anulare, di incrociare ed invadere il territorio immunologicamente refrattario di 

un' altra lesione. 

L'ipotesi anergica è convalidata dalla temporanea riduzione, sperimentalmente 

dimostrata, delle cellule di Langerhans e delle cellule che esprimono gli antigeni 

di istocompatibilità, all'interno degli anelli eritematosi. 

Comunque il meccanismo dell'anularità è ancora, in parte, sconosciuto e le ipotesi 

proposte sono da considerare come lo stato dell'arte (40). 

CONCLUSIONI 

Sappiamo che la diagnosi differenziale delle dermatosi anulari è spesso difficile 

ebbene ci si possa avvalere di esami bioumorali, istologici ed immunoistochirnici. 

Le cose si complicano con gli eritemi anulari, in particolare con quelli ad eziologia 

sconosciuta. Dalla prima descrizione dell' eritema girato persistente di Fox è passato 

più di un secolo, ma ancora oggi permangono numerosi dubbi nosologici, 

patogenetici e clinici in questo capitolo. 

Concordiamo con Thivolet e con molti altri Autori che dopo di lui compresero 

sotto la stessa definizione di Eritema Anulare Centrifugo anche l'EGP e 

l'EFP come varianti della stessa patologia ed in questo siamo confortati dall'aspetto 

istologico comune degli eritemi "girati" (2) (3) (28) (30). 

Altri autori separano gli eritemi girati dell'infanzia dall'EAC (39) basandosi sul 

fatto che si tratta di pazienti che non mostrano patologie associate e sull' eosinofilia 

dei reperti istologici, ma Guillet ci illustra il caso di un EAC infantile "profondo" 

e prurigino o che, seguito per 15 anni, non ha mostrato patologie associate. 

Sembra pertanto lecito affermare che siano stati descritti più eritemi anulari 

di quanti non ne esistono nella realtà ed è forse auspicabile una semplificazione 

nosologica. 

19 

I 


oz..CASI CLINICI



20 

I 


I. Gammel J.A, Erythema gyratum repens. Skin manifestation in patient with carcinoma of 

breast. A M A Arch. Derm. Syphil, 1952; 66: 494. 

2. Shelley WB., Erythema annulare centrifugum.A case due to hypersensivity to blue cheese 

penicillium. Arc. Derm, 1964; 90:54. 

3. Thivolet J., Un dermatose paraneoplastique meconue: l'erythema gyratum repens. Rev. 

Lyon Med.; 1970, 19:789. 

4. Burgdorf WH.C., Erythema Annulare Centrifugum and Other Figurate Erythemas, in: 

Dermatology in Generai Medicine. Fitzpatrick T. et al. International Ed. 1993, l, 94: I 183-86. 

5. Saurat J.H., Grosshans E., Dermatosi Anulari. In: Manuale di Dermatologia e Venereologia, 

Masson Ed. 1992.2:730-35. 

6. Afzelius A , Erythema chronicum migrans.Acta Derm.Venereol., 1921 ; 2: 120. 

7. Lipshiutz B., Uber eine seltene erythm form (erythema chronicum migrans).Arc. Derm. 

Syph., 1913; I 18:349. 

8. Trevisan G., Stinco G., Borelliosi.ln: Dermatologia di importanzione. Poletto Ed., 1997; 2- 

13. 

9. KawakamiT., Saito R., Erythema Gyratum Repens Unassociated with Underlyng Malignancy. 

J. Dermatol, 1995; 22:587. 

IO. Rojo Sanchez S. etAl., Erythema Gyratum Repens: another Case of a Rare Disorder but 

No New Insight into Pathogenesys. Dermatol., 1996; 193:336. 

I I. Barber P.Y. et AI., Erythema Gyratum Repens with pulmonari tuberculosis. Br J. Derm., 

1978; 98:465. 

12. Holt P.A, Un immunologically mediate dermatosys? Br J Dermatol. 1977; 96:343. 

13. Sharon E.A et AI., Erythema gyratm repens. Direct Immunofluorescence microscopic 

findings. J Am Act Dermatol, 1993; 29:493. 

14. Caux F. et AI., Erythema gyratum repens. A case studied with immunofluorescence, 

immunoelectronmicroscopy and immunohistochemistry. Br J. Dermatol, 1994; 13 I : 102. 

15. Voitlander Y., Maal D., Febbre reumatica. In: Dermatologia e Medicina Interna. Micorelli 

Ed. 1995; 3 (2):54. 

16. Bisno AL., Malattia reumatica (Eritema marginato).ln:Trattato di Medicina Interna. Ceci I 

Piccin Ed ., 1990; 2 (269): 1953. 

17. Darier J., De L'eryteme annulaire centrifuge.Ann Dermatol. Syph, 1916; 6:57. 

18. Schmid M.H. et AI., Erythema annulare centrifugum and intestinal Candida albicans 

infection-coincidence or connection? (letter).Acta Dermto-Venereol, 1997; 77( I ):93 . 

19. Furue M., et AI., Erythema annulare centrifugum induced by molluscum contagiosum 

(Ietter). Br J. Derm, 1993; 129(5) : 646. 

20. Borbujo J. et AI., Erythema annulare centrifugum and Escherichia coli urinary infection 

(Ietter). Lancet, 1996: 347 (9005):897. 

21 . Altomare G.F. etAl., Sarcoidosis presenting as erythema annulare centrifugum. Clin Ex P. 

Derm, 1995; 20 (6): 502. 

22. Watanabe T. et AI., Annular erythema dermatomyositis, and Sjogren syndrome. Int J 

Derm., 1996; 35(4):285.


OtCASI CLINICI 

Leonardo Celleno 

Istituto Clinica 

Dermatologica 

Unive rsità Cattolica 

del Sacro Cuore - Roma 

Paolo Silvestris 

Centro Ricerche AIDA 

Roma 

M.L. Cappucci Ili 

Centro Ricerch e 

Cosmetologiche - 

Un iversità Cattolica 

del Sacro Cuore- Roma 

22 

I 

PROSPETTIVE PER UNA FOTO PROTEZIONE SICURA 

PROSPETTIVE PER UNA 

FOTOPROTEZIONE 

SICURA 

ormai accertato che entrambe le componenti ultraviolette dell o spettro solare 

che raggiungono la crosta terre tre, gli U VB (290-320 nm) e gli UVA 

(320-400 nm), sono responsabili per feno meni quali il fotoinvecchiam e nto 1- 

3 l f . . 4-5 

e a otocarcm ogenesl. 

I prodotti a ntisolari rappresentano uno dei pochi strumenti attualmente a disposizione 

dei con umatori per evitare che la loro pelle sia colpita da un eccesso di 

radiazio ni dannose; m olti studi confermano, infatti, com e essi rivestano un ruolo 

di efficace prevenzione nei confronti dei principali fenom eni fotoindotti. 

I fi ltri solari sono, infatti, una valida difesa no n solo nei confronti della emplice 

scottatura o d ell' eritem a, ma anc he degli effetti p iù gravi d e rivanti d alla 

fotoesposizione, q uali il danneggiamento ai vasi sanguigni, la compromissione 

d el iste m a immunitario,6 il foto invecchiamento, I-3 le mutazio ni de l DNA 

. 7 

crom osolll1co. 

Tuttavia, m olte delle sostanze filtranti attualmente in commercio (tabelle I e II) 

esercita no la loro azione soprattutto sulle radiazioni UVB , ritenute le m aggiori 

respon abili dell'eritem a; per lungo tempo, m eno atte nzione è stata riservata da 

parte delle aziende produttrici al ruolo delle altre componenti dello spettro solare 

a m aggiore lunghezza d'onda, in particolare gli UVA, radiazio ni considerate poco 

nocive. 

Studi epidemiologici ci dimostrano che l'incidenza del cancro della pelle è aumentata 

negli ultimi anni e sembra destinata ad aume ntare ulteriorm ente; alcuni 

autori 8 rite ngono che un increm ento così marcato e preoccupante non p uò essere 

spiegato soltanto con la pur grave e tensione del buco dell' ozono,9 m a a nche con 

]' uso/ "abuso" di solari specifici per i soli raggi UVB : essi, infatti, permettendo 

tem pi di esposizione più lunghi senza l'allarme fisiologico costituito dalla scottatura 

e dall'eritem a, consentono ad elevate dosi di UVA di raggiungere la pelle . 

Il ruolo degli U VA nella carcinogenesi e negli altri feno meni nocivi connessi con 

la fotoesposizione non può essere più sottovalutato (come sottolineato da alcuni 

a utori IO-II che vedo no nel grande utilizzo degli UVA nei salo ni d'abbronzatura 

degli ultimi anni, addirittura una causa del raddoppio nell' incidenza del melanom a). 

SUMMARY 

Many studies indicate as UVB and UVA components of sunlight are responsible for photoaging and 

photocarcinogenesis. 

At this time, sunscreens represent probably the easiest and most available way for consumers to protect their skin 

from excess of solar radiation and to prevent some of the damages deriving from sun exposure. 

But the massive use of sunscreening products, that work mainly by blocking solar UVB-wavelengths (responsible 

far the sunbum), allows longer recreational sun exposure without buming and without the physiological alann 

produced by erythema, thus dramatically increasing doses of UVA people are exposed to. 

The potential carcinogenicity of UVA, that has been demonstrated by many studies, has induced 

cosmetic industry to improve sunscreen products for providing a wide spectrum coverage and, 

subsequently, to assess a method to determine the Sun Protecting Factor for UVA-blocking filters.



24 

I 

PROSPETTIVE PER UNA FOTOPROTEZIONE SICURA 

Tabella I: 

Elenco dei filtri UV ammessi di cui è autorizzato l'uso nei prodotti cosmetici 

n. Sostanze Conco Massimo Bondo UV filtrato 

Ord autorizzato 

I Acido 4-amminobenzoico 

Acido amminobenzoico DC 

[ 150-13-0] 5% UVB 

DIIC: 18800 

2 N , N, N-trimetil-4-[(2-cheto-3 

bornilidene) metil] anilina metilsolfato 

N , N, N , - trimetil-4-[(2-cheto-3ossi 

biciclo [2.2.1] ept-2- 6% UVA 

iliden) metil] benzenammino metilsolfato 

[52793-97 -2] 

DIIC: 586 800 

3 Homosalato (DC) 

3, 3,5 - trimetilcicloesil estere dell'acido 10% UVB 

2-idrossibenzoico [I 18-56-9] 

DIIC: 454 800 

4 Oxybenzone (DC) 

(2-idrossi-4-metossifenil) fenilmelanone 10% UVA 

[131-57-7] 

DIIC: 662 950 

Acido 2-fenilbenzimidazol-5-solfonico 

Acido 2-fenil-H-benzimidazol-5- 

6 solfonico [27503-81-7] suoi sali di 

potassio, sodio [5997-53-5] e 

trietanolamina [73705-00-5] 8% UVB 

DIIC: 28400 (espresso in acido) 

DIIC: 410 500 

DIIC: 410 520 

DIIC: 410 540 

7 Acido 3,3-( 1,4fenilenedimetifene) 

bis [7,7-dimetil-2- 10% UVA 

ossiciclo [2.2.1] epta l-il] metansolfonico (calcolato come acido) 

e suoi sali [90457-82-2] 

DIIC: 28 500 

8 1-(4-terzbutilfenil)-3-(4-metossifenil)- 

I ,3-propandione 

1-[4-( I,I-dimetiletil) fenil]-3-(4- 5% UVA 

metossifenil)-I,3-propandione 

[70356-09-1 ] 

DIIC: 808400 

9 Acido alfa-(2-ossoborn-3iliden)toulene-4-solfonico 

e suoi sali 

Acido 4-[(4,7,7-trimetil-3- 6% UVB/UVA 

ossobiciclo [2.2. 1] ept-2- (calcolato come acido) 

ilidene) metil] benzensolfonico e suoi sali 

[56039-58-8] 

DIIC: 18000 

IO Acido 2-ciano-3,3-difenilacrilico, estere 

2-etilesilico (octocrilene) 

Estere 2-etilesilico dell'acido 2- ciano- 10% UVB 

3,3-difenil-2-propenoico (calcolato come acido) 

[I 13783-61-2] 

DIIC: 277 020 

Il Polimero di N-[(2e4)-[2-osso-born-3ilidenmetil] 

benzil7 acrilamide 6% UVB 

[I 13783-61-2] 

DIIC: 277 020

Tabella Il: 

Elenco dei filtri UV ammessi di cui è provvisoriamente autorizzato l'uso nei prodotti 

cosmetici 

n. Sostanze Cone. Massima Banda UV filtrata 

Ord. autorizzata 

2 Acido 4-amminobenzoico etossilato 10% UVB 

[15713-30-0] 

5 4-dimetilamminobenzoato di 2-etilesile 

.L-eri eSI eStere aell aclao pdimetilamminobenzoico 

8% UVB 

[21245-02-3] 

Dlle: 308860 

6 Salicilato di 2-etilesile 

2-etilesil estere dell'acido 2idrobenzoico 

10% UVB 

[ 118-60-5] 

DIIC: 738 700 

12 4-metossicinnamato di amile (miscela di 

isomeri) 10% UVB 

[17617-10-2] 

Dlle: 558100 

13 4-metossicinnamato di 2-etilesile 

2-etilesil estere dell'acido 3-(4metossifenil)-2-propenoico 

10% UVB 

[5466-77-3] 

Dlle: 558200 

17 Sulisobenzone e sulisobenzone di sodio 

Acido 5-benzoil-4-idrossi-2metossibenzensolfonico 

e suo sale 

sodico 5% UVA 

[4065-45-6] e [6628-37-1] (espresso in acido) 

Dlle: 93 400 

Dlle: 93 600 

25 3-(4-metilbenzilden) bornanone 

1,7,7-trimetil-3- 

(metilfenil) metilenbiciclico [2.2. 1] 6% UVB 

eplan-2one [36861-47-9] 

DIIC: 551 600 

26 3-benzildenbornanone 

1,7,7-trimetil-3- 

(fenilmetilene) biciclico [2.2. 1] eplan-2- 6% UVB 

one [15087-24-8] 

DIIC: 91000 

29 Salici lato di 4-isopropilbenzile 

Estere [4-( I-metiletil)fenil]metilico 

dell'acido 2-idrossibenzoico 4% UVB 

[94134-93-7] 

DIIC: 738800 

32 2, 4,6 - trialino-(p-carbo-2'-etilesil-I 'ossi)-I, 

3, 5- triazina 

4;4',4" - 1,3,5- triazin - 2,4,6- 

(triiltimmino) tris-tris (2-etilesil) estere 5% UVA 

dell'acido benzoico 

[88122-99-0] 

Dlle: 819 700 

25 

I 


Ol.CASI CLINICI


QtCASI CLINICI 

Fig. 2 

28 

I 

LA PACHIDERMODATTILlA: 

UNA NUOVA ENTITÀ 

Pachiderm

Fig. 5 Pachidermodattilia transgrediens: 

l'ispessimento fibroso interessa 

anche la regione palmare. 

Fig. 6 Ipercheratosi ortocheratosica, acantosi, 

aumento del numero e del volume dei 

fibroblasti, aumento del numero delle fibre 

collagene disposte in modo tortuoso. 

numero di fibre collagene, che apparivano riunite in bande e tortuose, nel derma 

(Fig. 6). Le fibre elastiche apparivano gro olane ed iporappresentate mentre non 

è mai stato o ervato un infiltrato infiammatorio. 

La micro copia elettronica mostrava numero e fibre collagene di diametro inferiore 

alla norma, un accumulo di neofibrille e fibroblasti con un reticolo 

endopla matico rugoso e dilatato, espressione di un' aumentata sintesi proteica. 

La diagnosi di pachidermodattilia è facile per la tipica presentazione monomorfa, 

f 

non è invece ovvia quando la malattia è limitata ad un 010 dito; in tal caso si deve 

e eludere il ganglio tendineo, il tumore a cellule giganti delle guaine tendine, la 

cisti epidermica ed il granuloma da corpo e traneo. 

La terapia è deludente; sono stati utilizzati sia gli steroidi intralesionali che la 

rimozione chirurgica. Nei casi in cui la pachidermodattilia è la conseguenza di un 

disturbo comportamentale la psicoterapia può essere di ausilio. Nes uno dei notri 

pazienti è stato comunque trattato. 

In conclusione dalla nostra casistica emerge che: 

l) la pachidemodattilia, in disaccordo con i dati della letteratura, presenta una 

maggiore incidenza nel sesso femminile; 

2) è una patologia più sottostimata che rara; 

3) nella forma associata a sclerosi tuberosa la pachidermodattilia, segno fino ad 

oggi trascurato, va ricercata in tutti i pazienti in modo tale che pos a essere annoverata 

tra i segni minori di tale sindrome. 

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29 

I 



u. 


Cl.CASI CLINICI 

AIDA 

Torello Lotti 

Ilaria Ghersetich 

Beatrice Bianchi 

Istituto di Clinica 

Dermosifilopatica 

Università degli Studi 

di Firenze 

30 

I 



on il termine "capillariti" (e) si identifica un quadro cUnico nosografico 

riferibile alle cosiddette porpore pigmentarie croniche cutanee la cui 

eziologia rimane per lo più sconosciuta. Questo gruppo di dermatosi preenta 

uno spettro di quadri clinici diversi, spesso asintomatici, con istenti in chiazze 

purpuriche e pigmentate; le lesioni appaiono per lo più localizzate sugli arti inferiori 

e colpiscono più frequentemente gli uomini che le donne. L'aspetto istologico 

delle C è praticamente omogeneo nel sen o che tutte le forme cliniche presentano 

un processo infiammatorio cronico a carico dei capillari, ma anche delle arterie e 

delle vene più piccole. Esse sono caratterizzate da un' infiltrato linfomonocitario 

peri vascolare del derma s uperficiale (ansa papillare inclusa) con rari 

polimorfonucleati e mastociti, da rigonfiamento endoteliale, da fuoriuscita di 

eritrociti e da depositi di emosiderina di colore arancio-bruno. Questa viene 

fagocitata dai macrofagi all' interno dei quali risulta maggiormente localizzata. A 

livello dell'epidermide i evidenzia, specialmente in alcune forme, spongiosi, 

paracheratosi focale ed un infiltrato linfomonocitario (l-4). 

L'eziopatogenesi delle C non è ancora ben chiara e diversi fattori sembrano esservi 

implicati: fra questi alcuni farmaci (come il diazepam, la carbamazepina, il 

meprobamato e il carbromal), alcuni allergeni da contatto e la frizione dovuta agli 

indumenti. Un cronico aumento della pressione idrostatica sembra essere il fattore 

determinante nella localizzazione dei siti di compar a delle C. In alcuni casi è 

stata riscontrata una ricorrenza familiare. 

Ma allora cosa sono le C? Alcuni autori indicano alcune specie cliniche come 

probabili forme precursorie della micosi fungoide (5), oppure come "eczema 

endogeno" (6), ma quel che è certo è che in corso di C non si verificano difetti nel 

proce so di coagulazione (7). 

Il gruppo delle C include alcune varietà cliniche autonome, come la porpora 

pigmentaria cronica di Schamberg, la porpora anulare telangectasica di Majocchi, 

la porpora arciforme di Touraine, la dermatosi purpurico lichenoide di Gougerot e 

Blum, il lichen aureu , la porpora eczematide-like di Doucas e Kapetanaki , la 

porpora gravitazionale e l'eruzione purpurica pigmentata familiare. 

SUMMARY 

Capillaritis is a group of chronic purpuras whose etiology is unknown with varying clinical aspects consisting 

of purpuric pigmented lesions which generally appear on the lower extremities. Histologic pictures are 

ali similar, characterized by extravasation of red cells, hemoslderin deposits (malnly inslde macrophages) 

in old lesions,lymphomonocytic perivascular Infiltrate narrowing of the small vessels in the upper dermls 

and endothellal swelling. Familiai incidence was been observed. 

This group of dermatoses indudes some dinically autonomie varleties (i.e. Schamberg's disease, 

eczematide-like purpura of Doucas and Kapetanakis, pigmented purpuric lichenoid dermatosis of Gougerot 

and Blum, IIchen aureus, purpura annularis telangiectodes, purpura telangiectasica arciformis). 

Immunohistochemical investigations show a predominance of CD4+ cells, CD I a+ cells and monocytic 

cells In perivascular Infiltrate and that the infiltrating and endothelial cells present abnormal expresslon 

of adhesion molecule receptors ICAM-I,lFA-1 and ELAM-I . Ultrastructural studies show dose contacts 

between Iymphocytes and dendritic cells, suggesting that cellular immune reactions play an important 

role in the pathomechanism of the capillaritis.

PORPORA PIGMENTARIA CRONICA 

DI SCHAMBERG (8-10) 

Questa dermatosi colpisce più frequentemente gli 

uomini e può insorgere a qual iasi età. Le lesioni 

pos ono comparire in qualsiasi distretto cutaneo 

anche se i siti di predilezione risultano essere le 

parti declivi degli arti inferiori dalle quali le lesioni 

possono estendersi, spesso in maniera simmetrIca 

alle coscie fino ad interessare l'addome. Le 

chiazze si presentano di colore arancio-brunastro 

(dovuto ai depositi di emosiderina), di varie dimensioni 

e con caratteristici grani tipo "pepe di 

caienna" localizzati soprattutto ai margini delle 

lesioni stes e; questi grani non scompaiono in seguito 

a digito-vitro pressione. Le telangecta ie sono 

generalmente assenti (Fig. 1-2). 

La malattia risulta in alcuni ca i pruriginosa ed ha 

un'evoluzione per lo più cronica con possibile rioluzIone 

nell'arco di 3-6 mesi. L'esame istologico 

rileva alterazioni localizzate essenzialmente al 

derma uperficiale, nel quale si osserva un infiltrato 

peri vascolare costituito principalmente da elementi 

linfocitari e da eritrociti strava ati. Farmaci come 

il carbarnide, additivi alimentari e allergeni da contatto 

ono tra le probabili cause della comparsa 

della malattia; l'ipertensione veno a cronica degli 

arti inferiori rappresenta un importante fattore di 

localizzazione. 

PORPORA ANULARE TELEANGECTASICA 

DI MAJOCCHI 

O TELANGIECTASIA FOLLICULARIS 

ANNULATA (I 1-12) 

Questa eruzione, rara, compare soprattutto in soggetti 

in giovane età di entrambi i sessi, e si localizza principalmente sulle gambe, 

all'addome inferiore ed alle braccia. Le lesioni consistono in piccole placche 

purpuriche di 1-3 cm di diametro che poi evolvono verso un colore arancio 

bruna tro; queste hanno aspetto anulare e si estendono in senso centrifugo con 

ri oluzione nella zona centrale spesso accompagnata da lieve atrofia. L'anello 

periferico della lesione mostra telangectasie e in alcuni casi la presenza di grani 

tipo "pepe di caienna" (Fig. 3). 

Esiste una variante de critta da Touraine nella quale le lesioni tendono ad essere 

meno numerose, più larghe ed arciforrni: da qui il nome di purpura telangiectasica 

arciforme (3-14). 

La malattia tende seppur con possibili recidive alla regressione spontanea in alcuni 

me i o anni. L' esame istologico è per lo più sovrapponibile a quello della forma 

di Schamberg mentre l'attività fibrinolitica dipendente dall'attivatore tissutale 

del plasminogeno rilasciato a li vello endoteliale, risulta localmente aumentata. 

Tale attività fibrinolitica è invece di norma ridotta nella porpora di Schamberg. 

31 

I 


Ol..CASI CLINICI 

Fig. 1 

Porpora pigmentaria 

cronica di Schamberg. 

Fig. 2 

Porpora pigmentaria 

cronica di Schamberg.



Fig. 3 

Por pora anulare 

telangectasica 

d i M ajocchi. 

Fig. 4 

Por pora pigm entaria 

cronica di Schamberg: 

cellule dendritiche 

CD I a+ so no presenti 

nel derm a 

e nell'epidermide 

(Immunopero ssidasi, 

ingrandimento x 25). 

32 


DERMATOSI PURPURICO LlCHENOIDE 

DI GOUGEROT E BLUM (15-16) 

E' una forma ad evoluzione cronica che si osserva 

prevalentemente in soggetti di sesso maschile tra i 

40 e i 60 anni e si localizza prevalentemente agli 

arti inferiori (anche se le lesioni possono essere 

presenti in tutti i distretti cutanei). La caratteristica 

clinica di questa dermatosi purpurica è la presenza 

di papule lichenoidi, inizialmente purpuriche, 

poi tendenti al giallo ocra. 

Q uesta patologia può essere pruriginosa e associata 

alla porfiria cutanea tarda ed ad ipertensione 

arteriosa di grado medio-severo. 

Da un punto di vista istologico si osservano nel 

derma stra vaso di eritrociti, infiltrato linfocitario 

e monocitario a banda con fenomeni di 

"liquefactiondegeneration" dello strato basale e, 

a livello dell'epidermide, spongiosi, paracheratosi 

focale ed infiltrato linfomonocitario. 

LlCHEN AUREUS O LlCHEN PURPURICUS 

(17-21) 

Questa rara dermatosi colpisce prevalentemente 

uomini in età matura (circa 30-40 anni) localizzandosi 

principalmente agli arti inferiori. Clinicamente 

è simile alla dermatosi purpurico lichenoide 

di Gougerot e Blum, ma differisce da questa per il 

numero esiguo delle chiazze (in genere 1 o 2) che 

si presentano generalmente purpuriche e di aspetto 

vellutato; in alcuni casi le lesioni possono assumere 

una disposizione zo teriforme. Spesso questa 

forma è asintomatica ma in alcuni casi si presenta 

con prurito. L'esame istologico rileva a livello 

del derma superficiale un cospicuo infiltrato linfomonocitario a banda distanziato 

dallo strato basale, e la presenza di qualche mastocita. L'epidermide 

risulta di solito normale. 

LA PORPORA ECZEMATIDE-LlKE DI DOUCAS E KAPETANAKIS (22-23) 

Questa dermatosi purpurica, denominata per la costante presenza di prurito anche 

porpora pruriginosa, colpisce di norma soggetti giovani di sesso maschile. Le 

lesioni generalmente appaiono prima intorno alle caviglie e si diffondono poi a 

tutte le gambe, interessando in poche settimane anche l'addome inferiore; esse 

consistono in chiazze eritemato-purpuriche di colore giallastro e presentano una 

fine desquamazione. Il quadro istologico evidenzia un marcato coinvolgimento 

dell'epidermide che presenta spongiosi e iperparachetosi; nel derma superficiale 

si evidenzia la presenza di infiltrato linfomonocitario perivascolare e stravaso di 

eritrociti. Questa patologia ha eziologia sconosciuta anche se l' assunzione di farmaci 

come il meprobamato, il carbromal e la carbamazepina è indicata come una 

delle possibili cause d'insorgenza; anche la frizione dovuta agli indumenti soprattutto 

se di lana ed apprettati con resine ureo-formaldeidiche può causare la

dermatosi. La malattia evolve dopo pochi mesi ver o una risoluzione completa 

pur con eventuali recidive. 

PORPORA GRAVITAZIONALE O DERMATITE OCRA DI FAVRE (1,24) 

Que ta C si riscontra frequentemente in pazienti con iperten ione venosa cronica 

e i localizza principalmente agli arti inferiori, intere ando talvolta il dorso e le 

dita dei piedi. Clinicamente si presenta con lesioni "eczematose" punteggiate di 

petecchie emorragiche di colore prima ro o, poi giallastro-ocra infine bruno; 

queste variazioni cromatiche ono dovute alla conversione dell' emoglobina in 

emosiderina per gli eritrociti fuoriusciti dai capillari in seguito all'aumento della 

pressione idrostatica; in aggiunta a questi depositi di emosiderina si osserva talvolta 

anche iperpigmentazione melanica. Possono essere a ociati a que ta forma 

edema, ulcere e clerosi. 

ERUZIONE PURPURICA PIGMENTATA FAMILIARE 

Sono tati riportati in letteratura casi familiari sia per la forma di Schamberg (25) 

che per la porpora di Majocchi (26) ed anche una forma purpurica e pigmentaria 

autosomica dominante (27). 

TERAPIA 

Nelle C trovano utile impiego gli steroidi topici (idrocortisone, betametasone 

valerato all'O,l % ) o sistemici (prednisone 0,10-0,25 mg/Kg/die per brevi periodi) 

e la PUVA-terapia (120 J/cm2) (28). 

STUDI IMMUNOISTOCHIMICI E DI MICROSCOPIA ELETTRONICA 

Recentemente abbiamo condotto un'indagine immunoi tochimica su alcune forme 

di C, come la porpora pigmentaria cronica di Schamberg, la dermato i purpUlico 

lichenoide di Gougerot e Blum e la porpora eczematide-like di Doucas e 

Kapetanakis, allo scopo di caratterizzare il tipo d'infiJtrato e l'eventuale e presione 

di molecole d'adesione. Questi studi hanno evidenziato nelle tre forme un 

ricco infiltrato co tituito in gran parte da cellule CD3+, CD4+ e CD 1a+ (Fig. 4), 

identificabili rispettivamente come linfociti T maturi, linfociti T helperlinducer e 

cellule di Langerhans/indeterminate. Scarsi ono ri ultate invece le cellule CD8+ 

(Iinfociti T cytotoxic/suppre sor) e le cellule dendritiche perivascolari dermiche 

CD36+. Per quanto riguarda le molecole d'adesione, ICAM-l (lntercellular 

Adhe ion Molecule-l) risulta intensamente espressa dalle cellule dendritiche e 

dalle cellule epidermiche ed endoteliali; LFA-l (Leukocyte Function Antigen-l) 

marca intensamente tutte le cellule dell' infiltrato e ELAM-l (Endothelial 

Leukocyte Adhesion Molecule-l) appare espressa moderatamente dalle cellule 

endoteliaJi (29-32). 

La microscopia elettronica ha potuto evidenziare nelle stesse forme di C, la 

preponderante presenza di cellule linfocitarie e di due tipi di cellule dendritiche: 

uno, più numeroso, presenta nucleo dentellato e ampio citoplasma con reticolo 

endopla matico liscio ben sviluppato, esteso apparato di Golgi e modesto reticolo 

endoplasmatico ruvido, regolarmente sparso tra i linfociti e per lo più in stretta 

vicinanza con que ti (cellule di Langerhans) (Fig. 5) e uno, meno rappresentato, 

dove si evidenzia un nucleo a superficie incre pata e citoplasma con uno car o 

33 


Ol..CASI CLINICI



Fig. 5 

Li nfoci ti e cellule 

presentanti l'antigene 

in vicinanza di un 

microvaso in corso di 

porpora di Schamberg 

(Microscopia elettronica, 

ingrandimento x 

4000). 

34 

I 


reticolo endoplasmatico liscio, esiguo 

apparato di Golgi e reticolo 

endoplasmatico ruvido modesto: 

queste cellule (identificabili come 

cellule dendritiche perivacolari 

dermiche) ri ultano localizzate intorno 

ai capillari e non mostrano 

rapporti di stretto contatto con i 

linfociti (30-34). 

Ricerche in immunoistochimica e 

in microscopia elettronica sono state 

condotte nei casi di porpora 

pigmentalia cronica di Schamberg anche dopo la risoluzione clinica in seguito a 

terapia topica con betametasone crema all'O,1 % o PUVA-terapia (120 J/cm2). 

Questi studi hanno evidenziato che le cellule CD4+ e CDla+ non erano più 

rilevabili a livello del derma ed anche le molecole d ' adesione non risultavano più 

e pre se (28-30). 

CONCLUSIONI 

I risultati immunoistochimici associati a quelli della microscopi a elettronica suggeriscono 

1'ipotesi che l'immunità cellulo-mediata possa volgere un ruolo importante 

nella patogene i delle C. 

L'espressione delle molecole d ' adesione ELAM-I, ICAM-I e LFA-I rispettivamente 

a livello delle cellule endoteliali dei microvasi coinvolti nel processo 

capiJlaritico e delle cellule dendritiche e linfocitarie dell' infiltrato, suggerisce che 

que te molecole po sano essere fondamentali nella regolazione del traffico 

leucocitario dai microvasi al te suto, almeno nelle tre forme di C da noi considerate. 

Inoltre il rilevamento di trette connessioni fra cellule dendritiche e linfociti 

evoca l'ipotesi che una reazione immune linfocita-mediata provocata da antigeni 

circolanti sconosciuti, possa avere un ruolo importante nel meccanismo 

patogenetico delle C. L'importanza delle cellule immuni nella patogenesi delle C 

al-ebbe upportata anche al fatto che, almeno nella porpora pigmentaria cronica 

di Schamberg, il miglioramento clinico conseguente a terapia con steroidi topici e 

PUVA terapia coincide con la quasi totale scomparsa dell' infiltrato e dell' espre - 

sione delle molecole d'adesione.

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35 

I 


Ol.CASI CLINICI

completa ri oluzione. 

DISCUSSIONE 

La Dm è malattia ben nota ad 

origine conosciuta, ricordiamo 

che la diagnosi si pone in 

base alla eguente tabella: 

Quadro dermatologico 

compatibile (eritema 

eliotropo, edema, papule di 

Darier) 

Ipo tenia pro simale 

Istologia muscolare positiva per miosite con degenerazione delle fibre muscolari 

Elettromiografia po itiva per miopatia non neurogena 

Aumento degli enzimi di origine muscolare ( CPK, aldola i ) 

Creatinuria 

Il 15 % dei ca i di Dms si associa ad una neoplasia e costitui ce una de]]e più 

note sindromi paraneoplastiche; ciò vuoI dire che per essere così classificata 

deve pre entare un'evoluzione legata al trattamento del tumore. E' infatti nota la 

guarigione della Dms in eguito alla risoluzione del tumore. 

I tumori pill frequentemente descritti riguardano in ordine decrescente: seno, polmone, 

ovaio, stomaco, colon, utero, rinofaringe e, meno frequentemente, altri 

organi (Fig. 2). 

L'e ordio clinico della Dms paraneoplastica può e ere contemporaneo o uccesivo 

al tumore viscerale ma, sorprendentemente, nel 60-80 % dei ca i precede la 

neopla ia, manifestando i persino due anni prima! 

Notevole valore clinico assume poi quando sta a testimoniare una recidiva del 

tumore già trattato con il risultato di un'apparente guarigione. Ricordiamo infatti, 

a propo ito del nostro caso, che solo gli alti valori delle BetaHCG hanno consentito 

di accreditare l'ipotesi di iniziale recidiva del tumore e hanno quindi portato 

ad effettuare la chemioterapia specifica. Fortunatamente, in questo caso, la di ponibilità 

di un marker sierologico pecifico è stata prezio a ed ha perme o di andare 

oltre l'apparente negatività clinica confermata dalle altre indagini umorali e 

ierologiche. 

Ci embra, perciò, opportuno sottolineare quanto la comparsa di Dms nel periodo 

ucce ivo al trattamento di un tumore debba comunque essere presa in considerazione 

quale segno dell'avvenuta ripresa della neopla ia, attivando la me a in 

atto di tutti i presidi diagnostici e terapeutici disponibili. 

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37 

I 


Ql..CASI CLINICI 

Fig. 2 

Associazione 

dermatomiosite e 

neoplasie 

u. 

HYPERTRICHOSIS 

CUBITI 

, ipertricosi cubitale è una infrequente condizione geneticamente determinata. 

E' stata descritta per la prima volta da Beighton (1) nel 1970 in 

2 bambini, figli di genitori consanguinei di origine Amish, presentanti 

un ' ipertrico i circo critta al terzo inferiore della superficie estensoria delle braccia 

e al terzo superiore della superficie estensoria degli avambracci. Riportiamo 

un nuovo caso di questa rara sindrome. 

CASO CLINICO 

Bambino di Il anni, figlio unigenito di genitori non consanguinei, presenta alla 

uperficie estensoria di braccia e avambracci una vistosa peluria costituita da 

peli terminali scuri, lunghi fino a 5 cm (fig. 1) La peluria è tata notata fin dalla 

prima infanzia. Il bambino è nato da parto eutocico a termine, ha avuto un normale 

viluppo p icomotorio; ono assenti malformazioni; sono rilevabili unicamente 

bassa statura e lieve gracilità di costituzione (fig. 2). All' ispezione dei 

tegumenti non si apprezza presenza di altre anomalie del sistema pilifero, in 

particolare ono assenti ipertricosi al volto, pube, e rachide lombo-sacrale. 

Dall'anamnesi familiare emerge che anche il padre presentava ipertrico i cubitale, 

ben evidente in età prepubere. Non è stato intrapreso alcun trattamento. 

DISCUSSIONE 

Dalla prima segnalazione di Beighton (1), in cui l'autore rilevava, oltre ad 

ipertrico i cubitale, anche ritardo staturale, brachidattilia ed unghie corte (interpretando 

tali caratteri come espressione di una sindrome di Weil-Marchesani), 

ono tati segnalati ulteriori casi di ipertricosi cubitale, sia associati ad altre anomalie 

(2, 3,4), sia senza altre connotazioni (5,6,7). Le anomalie riportate possono 

essere multiple, come nel caso di Flannery et al. (4), con ipertrico i cubitale a 0ciata 

a ritardo della crescita, asimmetria faciale e ritardo p sicomotorio, e come 

nei 2 ca i di Beighton (1), dove tuttavia 

l'ascrizione alla sindrome di Weil 

Marchesani appare forzata, in quanto 

sono assenti manifestazioni caratteristiche 

della indrome quali: mani e piedi 

corti, brachicefalia, collo corto, tronco 

largo, anomalie oculari e cardiache (3). 

Più frequenti i casi dove l' unica associazione 

segnalata è un ritardo di crescita 

intrauterina o un ritardo staturale (2,3), 

SUMMARY 

Hairy elbows (hypertrichosis cubiti) represent an uncommon variety of localised hypertrichosis 

starting in the early childhood. A new case of hairy elbows is reported in an I I years old boy. 

Malformations where absent; only short stature was noticed. 

The father of the boy had hairy elbows during his infancy. This condition is genetic: most cases are 

autosomal dominant; sporadic cases are probably autosomal recessive. 

Hairy elbows are often associated with short stature. 

39 

____________________ 1 



VII Congresso 


Gioachino Caresana 

Dirigente Medico I livello 

Divisione Dermatologica 

Fig. 1. 

Istituti Ospitalieri 

di Cremona 

Lunghi peli terminali alla 

superficie estensoria di 

braccia e avambracci.


oz.CASI CLINICI 

Fig. 2. 

AII'ipertricosi cubitale 

sono associati unicamen 

te ritardo staturale e lieve 

gracilità di costituzione. 

TRATTAMENTO DELLA 

LARVA MIGRANS 

CUTANEACON 

TIABENDAZOLO TOPICO 

arva mig rans cutanea (LMC), nota anche come "dermatite serpig inosa, 

eruzione strisciante, creeping eruption ", è una parassi tosi conseguente 

alla localizzazione nella cute di alcune specie di ne matodi (vermi rotondi) 

in stato larvale (Tab. 1). 

Tabella I : Agenti di Larva migrans cutanea 

Agenti eziologici più comuni 

- Ancylostoma braziliense 

- Ancylostoma ceylanicum 

- Ancylostoma caninum 

- Uncinaria stenocephala 

- Necator suillus 

- Bunostum phlebotum 

Agenti eziologici meno comuni 

- Ancylostoma duodenale 

- Necator americanus 

- Strongyloides (larva currens) 

- Strongyloides myopotami 

- Gnothostoma spinigerum 

SUMMARY 

Ospite 

cane,gatto 

cane, gatto, altri carnivori 

cane 

cane 

suino 

bovino 

uomo 

uomo 

uomo 

nutria 

cane,gatto 

Ospite 

Cutaneous larva migrans is a characteristic cutaneous eruption, usually named "creeping eruption" ,caused 

by filariform larvae of various nematode (hookworm). 

This disease is very common in many tropical or subtropical regions. 

Hookworks kive in the bowel of dogs and cats and their ova are deposited in the animals' faeces.The ova 

of these hookworms are deposited in the soil and haet into infective larvae, which then penetrate the 

human skin. Sandy, warm and shady areas are favorable. People who frequent beaches and farm workers 

are at increased risk. 

Within a few hous after penetration of the skin by a larva, an itching red papula develops. Migration is 

manifested by a serpiginous track with a severe pruritus that the patient suffers intolerably. 

Diagnosis is usually made on the basis of the clinical history and the appearance of the characteristic 

serpiginous track. 

We report four cases of cutaneous larva migrans, treated with tipical thiabendazone 10% in petrolatum 

applied twice a day for ten daus. 

Benzimidazoles by mouth are effective, but severe si de effects frequently occur so that this treatment is 

no longer recommended. 

We think that topical thiabendazole 10% in petrolatum is an effective terapeutic option with no side 

effects. 

43 

I 


NCASI CLINICI 

VII Congresso 


Canio Martinelli 

Marco Pozzi 

Francesco Leoncini 

U.O. Malattie infettive 

Azienda ospedaliera 

Careggi, Firenze 

Simonetta Giorgini 

Istituto di Clinica 

Dermosifilopatica, 

Università di Firenze 

Aurelio De Palma, 

Dermatologo 

Ambulatoriale 

ASL IO Firenze


Ql.CASI CLINICI 

Fig. l. 

Epidemiologia della larva 

migrans 

44 

I 

TRATTAMENTO DELLA LARVA MIGRANS 

CUTANEA CON TIABENDAZOLO TOPICO 

Da Strickland et al, modificato 

Ospiti abituali: cane e gatto 

Uova eliminate con le feci dagli 

animali 

) Sviluppo delle larve fùariformi nel 

suolo 

Penetrazione della larva nella cute 

Migrazione della larva: 

- nell'uomo: cute - eruzione strisciante 

- ospite naturale: intestino - polmone - 

maturazione del verme - riproduzione 

Agenti eziologici più spesso in cau a sono le larve flariformi di anchilostomi che 

di olito parassitano gli animali: cane, gatto e alcuni carnivori. Meno frequentemente 

è dovuta alle larve degli anchilostomi umani per autoinfestazione o per il 

transito transcutaneo, a volte inapparente, della larva prima della localizzazione 

intestinale. 

I vermi adulti, presenti nell'intestino dell' animale, eliminano le uova con le feci, 

specie sulle spiagge o su altre aree sabbiose. Le uova danno origine, in condizione 

di temperatura ed umidità favorevoli entro 1-2 giorni, alle larve rabditoidi 

(L 1, L2). Queste dopo circa una settimana vanno incontro ad una muta e si modificano 

in larve filariformi al terzo stadio (L3). 

La parassito i è os ervata in tutte le regioni tropicali e subtropicali caldo-umide 

ed è più diffu a tra i frequentatori delle spiagge e gli agricoltori (Fig . l). 

In Europa, Italia compresa, la dermatite serpiginosa oggi è molto rara ed è dovuta 

alle larve di anchilostomi intestinali durante il loro passaggio transcutaneo. 

La larva migrans cutanea da A. braziliense, la più frequente, esordisce con una 

lesione eritemato-papulosa, prurignosa in corrispondenza della sede di penetrazione

UN'IMPOSSIBILE 

VASCULITE 

oredana, a 24 anni, viene colpita da Leucemia Mieloide Acuta e viene, 

pertanto, ottoposta a Trapianto di midollo osseo dopo condizionamento 

farmacologico. 

In poche settimane la Paziente può tornare alla vita abituale quasi dimenticando 

la sua spada di Damocle. 

Purtroppo, dopo ei mesi, la Malattia si ripresenta con intensità tale e con una così 

tetragona resistenza ai trattamenti da rendere rapidamente drammatica la prospettiva 

quoad vitam di Loredana. 

Le le ioni cutanee etichettate con il solito 

generico termine di eritematose, già presenti 

all'ingresso in Reparto Ematologico, 

vengono interpretate quale espres ione del 

quadro clinico e non ritenute, pertanto, 

meritevoli di consulenza specialistica. 

Ma dopo pochi giorni su tutto l'ambito 

cutaneo (Fig. 1) erompono manifestazioni 

papulo - vescicolo e e nodulo - ulcerative 

che si complicano rapidamente con una 

netta necrosi centrale (Fig. 2, Fig. 3). 

La suggestione per una espressione 

va culitica contrasta con una situazione 

immunologica (piastrine 1000, G.B. 1200, 

ICe 0% , e3 - C4 norm.) e con una terapia 

che ne renderebbero difficile l' estrinecazione. 

Ma anche gli esami colturali a seguito di 

diversi tamponi cutanei danno esito negativo. 

L' arrivo dell' esame istologico di una lesione 

biopsiata risolve il mistero ma, purtroppo, 

proprio nel giorno in cui viene perduta 

la paziente: a livello del derma i vasi 

SUMMARY 

A case of a skin desorder with clinical suggestion for cutaneous necrotizing vasculitis emerging after 

bone graft in described. 

Histopatological features showing a micotic thrombosis of dermal vessels clarified diagnosis just in the 

day of patient's death. 

The authors discuss the importance of keep in the mind the possibility of severe complications by 

saprophytic mycosis expecially in patients with immunodeficiency. 

47 


Ol..CASI CLINICI 

VII Congresso 


Roberto De Marchi 

U.O. Dermatologica 

Istituto Nazionale 

Tumori di Genova 

Anna Nigro 

Giovanni Ghigliotti 

Divisione Dermatologica 

Fig. J. 

O spedale S. Martino 

di Genova 

Lesioni papulo-vescico 

bollose ed emorragiche 

diffuse a tutto il corpo. 

Fig. 2. 

Le manifestazioni sono 

particolarmente evidenti 

agli arti inferiori. 

Fig. 3. 

Particolare della 

precedente. Si notano le 

papulo-bolle emorragiche 

con necrosi centrale.



Fig. 4. 

Reperto istologico 

ASPETTI 

MEDICO-LEGALI 

NELLA DIAGNOSTICA 

DERMATOSCOPICA 

n tesi generale un'anali i medico-legale dei problemi correlati alla utilizzazione 

di una tecnica diagnostica è fondata ull' esame di tre principali 

variabili: 

1- il rischio che essa può implicare per la salute del paziente; una indagine 

non invasiva è preferibile, specie nella diagnostica di screening, ad una indagine 

invasiva; 

O 2- la facilità di esecuzione, con riferimento anche al tipo di tecnologia che 

essa richiede; 

3- l' affidabilità, intesa come grado di attendibilità diagnostica, che essa 

può assicurare. 

I requi iti auspicabili di una metodica d'indagine ideale sono dunque rias umibili 

nella: 

1- non invasività o minima invasività; 

2- facile esecuzione; 

3- buona affidabilità. 

Una procedura diagno tica che abbia queste caratteri tiche oddi fa implicitamente 

anche i parametri che, modernamente, definiscono una prestazione sanitaria 

"di qualità", parametri dai quali non può più prescindersi posto che dalla verifica 

e dalla revisione della qualità delle prestazioni medico-chirurgiche derivano 

gli indicatori dell' efficienza delle strutture sanitarie pubbliche e private (1). In tal 

en o una prestazione può es ere ritenuta di qualità quando ri ulterà: 

- semplice, e come tale erogabile in tempi brevi; 

- efficiente, ovverosia rispondente al risultato atteso; 

- efficace, rispetto al rapporto costo-beneficio. 

E aminando sulla base di questi presupposti la dermatoscopia ad epilumine cenza, 

può affermarsi la sua piena rispondenza ai requisiti richiamati. 

Ci i trova infatti di fronte ad una metodica sicuramente non invasiva che non 

implica rischi per il paziente, che può essere eseguita abbastanza agevolmente 

attraver o l' impiego di un micro copio di buona maneggevolezza, utilizzabile 

quindi nella pratica ambulatoriale. 

Esiste certamente, come in tutti i campi diagnostici, la possibilità di impiego di 

mezzi più ofi ticati, quali uno tereomicriscopio o un derrnatoscopio a fibre ottiche 

le cui caratteristiche, come si dirà, lo rendono particolarmente apprezzabile 

anche sul piano medico-legale. 

L'affidabilità diagnostica della dermatoscopia è chiaramente affermata dai dati 

della letteratura secondo i quali si ottiene, nell' ambito delle lesioni pigmen tate, 

una diagno i corretta in oltre 1'80% dei casi esaminati (2), dato questo di particolare 

rilievo specie se si considera che ci si trova di fronte ad una indagine comple- 



Mauro Bacci 

Istituto 

di Medicina Legale 

e delle Ass icurazioni 

dell'Università 

di Perugia. 

sede di Terni.


OlCASI CLINICI 

50 

I 

ASPETTI MEDICO- LEGALI NELLA DIAGNOSTICA DERMATOSCOPICA 

mentare che non si sostituisce né alla classica diagnosi clinica né a quella 

istopatologica ma può rispettivamente rappresentare valido ausilio della prima ed 

eventuale presupposto alla seconda. 

Di fronte alle caratteristiche oggettivamente positive che essa mostra, un errore 

che si deve evitare è quello di rappresentarla, come in passato è già accaduto per 

la ecografia, specie nel settore ostetrico-ginecologico, come indagine priva di 

limiti diagnostici. il contenzioso giudiziario in tema di errore medico, in allarmante 

aumento in questi anni, trova infatti una fondamentale motivazione nella 

immagine, talora surrettiziamente propagandata, di una medicina incondizionatamente 

efficace in cui il progresso tecnologico consente la soluzione di qualsivoglia 

problema, creando nel paziente le aspettative di un "successo ad ogni costo" che 

noi sappiamo invece non essere la regola di tutte le situazioni cliniche. Il richiamo 

precedentemente fatto all'ecografia,acccertamento non invasivo, rapido, di 

facile esecuzione tecnica ma non sempre di altrettanto facile interpretazione, con 

caratteristiche, quindi, per taluni aspetti sovrapponibili alla dermatoscopia è motivato 

proprio dall'alto contenzioso, in tema di errore diagnostico, che grava su 

tale metodica. 

Partendo da queste considerazioni è dunque fondamentale procedere ad una corre"tta 

informazione del paziente. 

La nuova dimensione del rapporto medico-paziente, che modernamente tende 

alla costruzione della cosiddetta "alleanza terapeutica", implica una interazione 

tra le parti di cui l'informazione ed il successivo consenso rappresentano il momento 

più importante e qualificante (3). Erroneamente si ritiene che informazione 

e consenso siano però dovuti solo per trattamenti ed indagini potenzialmente 

pericolosi mentre -come diverse sentenze di Cassazione ribadiscono- ogni atto 

medico sia diagnostico che terapeutico diventa illecito se effettuato al di là di una 

corretta informazione e del successivo consenso. 

Nel settore di cui si discute in modo chiaro ed esemplificato dovranno essere 

illustrate le caratteristiche della metodica, il grado di attendibilità, in sostanza le 

possibilità ed i limiti dell' indagine, la eventualità di dovere ricorrere, per una 

diagnosi di certezza, ad un ulteriore diverso accertamento, quale ad esempio quello 

bioptico. 

Ciò che deve essere compreso da parte del paziente è che ogni tipo di attività 

medica, sia essa di diagnosi che di cura, è gravata da una pur bassa percentuale di 

incertezza che è incomprimibile al di sotto di un livello minimo e che esiste un 

rischio di "errore" indipendente dall' abilità e dalla competenza del medico ma 

esclusivamente correlato alla mutevolezza della materia biologica. Purtroppo si è 

ancora lontani da questo grado di consapevolezza per cui quando il risultato ottenuto 

non sia quello atteso e sperato dal paziente allora, in modo automatico, se ne 

attribuisce la responsabilità al medico o alla struttura sanitaria nel suo complesso, 

quasi ad invocare una sorta di responsabilità oggettiva al realizzarsi di ogni conseguenz.a 

indesiderata. 

A tutto questo si deve opporre con la ricerca di una costruttiva interazione con il 

paziente il cui presupposto fondamentale è ad un tempo la crescita della professionalità 

medica ed il miglioramento della informazuione e della consapevolezza 

del paziente. 

Quello medico-paziente è, allo stato, un rapporto di tipo contrattuale nel quale il 

medico si impegna ad offrire la propria opera per il raggiungimento di un determinato 

risultato. In questo rapporto è imperativo, per il medico, l'obbligo di adeguatezza 

dei mezzi adottati mentre è solo auspicativo quello dei risultati ottenuti, 

sempre che, ovviamente, il mancato successo non sia dovuto ad imperizia, impru-

denza o negligenza. 

Nell'ambito della diagnostica d'immagine ove si colloca la dermatoscopia in 

epiluminescenza, la obbligazione dei mezzi può essere riferita: 

1- alla tecnologia utilizzata; 

O 2- alla esperienza maturata dal singolo specialista; 

O 3- al rispetto dei criteri diagnostici. 

E' necessario che questi principi di fondo, quando ci si appresta ad iniziare una 

tale attività, siano rispettati con rigore. Circa la tecnologia è indispensabile l'uso 

di strumentazione e di procedure di osservazione di comprovata validità: un esame 

dermatoscopico può essere effettuato con mezzi semplici e maneggevoli quali 

un microscopio con visione bidimensionale o con mezzi ottici più sofisticati, quali 

uno stereo microscopio o un dermatoscopio a fibre ottiche. 

Si potrebbe in sostanza parlare di una ripartizione in livelli delle strutture 

diagnostiche a seconda della tecnologia adottata sicché se talora la interpretazione 

di una lesione può risultare agevole anche con mezzi ottici semplici -che potrebbero 

definirsi di primo livello- in altri casi essa può richiedere l'impiego di 

mezzi più sofisticati -che potrebbero definirsi di secondo livello. L'impiego di 

metodiche fibroscopiche, consentendo l'automatica registrazione dell' immagine, 

permette anche un' analisi comparativa con successive osservazioni, fatto che ha 

indubbio valore clinico(4) ma non minore valore medico-legale, potendo fornire 

la registrazione automatica elementi di prova di fronte di contestazioni della 

diagnosi posta in una delle diverse osservazioni. 

E' evidente che nella correttezza della diagnosi e dunque nel raggiungimento del 

cosiddetto "risultato", una variabile fondamentale è rappresentata dalla elaborazione 

soggettiva della osservazione. E' in gioco insomma la cultura e la esperienza 

maturata nello specifico settore dal singolo dermatologo. Credo si possa tranquillamente 

affermare che tanto più ampia è la casistica esaminata, tanto più affinate 

saranno le capacità diagnostiche a parità di mezzi adottati, specie per i casi 

meno tipici. Ho tuttavia già sottolineato che neppure il più esperto specialista e la 

migliore tecnologia consentono di garantire il 100% del successo diagnostico 

poiché tutte le attività umane -non solo mediche- sono gravate da una percentuale 

inevitabile di errore indipendente dall'impegno e dalla competenza. 

Si è in questi casi di fronte a "disavventure terapeutiche" non imputabili a 

incongruità di comportamento ma per le quali, assai spesso almeno in una fase 

iniziale, è posta l'ipotesi di errore colposo. E' evidente allora la nece sità che la 

diagno tica dermatoscopica sia fondata sull' applicazione di precisi parametri valutativi 

delle singole lesioni ed è fondamentale, sul piano medico-legale, a fronte 

di un eventuale contenzioso, che tali parametri siano condivisi e validati dalla 

società scientifica, che siano definite, in sostanza, vere e proprie linee guida che 

garantiscano il paziente della oggettività della diagnosi ed il medico da una 

constestazione di colpa. 

In campo dermatoscopico, più che in altri, molto si è già fatto in tal senso se, già 

alla fine del secolo scorso fu delineata la terminologia e morfologia dei caratteri 

diagno tici basilari (5). E' ovvio che nel corso degli anni nuovi elementi vengano 

aggiunti da specialisti e cultori della disciplina in un processo di naturale evoluzione 

della conoscenza (6,7) e che tali mutamenti possano interferire con la 

sistemizzazione del metodo diagnostico aprendo anche la strada ad incertezze 

definitorie talora foriere di contestazione. L'auspicio che deve essere fatto è dunque 

di incentivare il più possibile l'attività di gruppi di studio che possano periodicamente 

validare la criteriologia diagnostica evitando così, sempre nel caso di 

contenzio o , che vengano formulati -spesso da non addetti ai lavori- pareri 

51 

I 


Ol.CASI CLINICI



LL

Vol 6 - N° 2 - AIDA

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