Vol 1 - N° 3 - AIDA

"""""""""""""""""""""!
1992
Vol. 1 – n. 3
!
DIAGNOSI PRECOCE DEL MELANOMA
M. Cristofolini, P. Cristofolini, G. Zumiani: Unità Operativa di Dermatologia,
Ospedale "S. Chiara", Trento
LE VASCULITI AD ESPRESSIONE CUTANEA:
PROPOSTA DI UN NUOVO SCHEMA
CLASSIFICATIVO
F. Rantuccio, A. Conte, M. Mastrolonardo, F. Loconsole
Clinica Dermatologica dell'Università di Bari Dir.: Prof. F. Rantuccio
LE DERMATOFITOSI: ASPETTI
EPIDEMIOLOGICI, CLINICI ETERAPEUTICI
M. Fazio
Istituto Dermatologico S. Gallicano, Roma Direttore Scientifico: Prof. Ferdinando Ippolito
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO:
PATOGENESI E IMMUNOMODULAZIONE
G.A. Vena Clinica Dermatologica II - Università di Bari (Dir.: Prof. G. Angelini)
O.Depità Istituto Dermopatico dell'Immacolata Istituto a carattere scientifico – Roma
MANIFESTAZIONI DERMATOLOGICHE IN
CORSO DI NEOPLASIE
B.H. Thiers, M.D.
VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA
ANTIMICROBICA DI UN DETERGENTE A BASE
DI OLII ESSENZIALI DI TIMO E DI SALVIA
Sparavigna, G. Galbiati, G. Viscradi
Divisione di Dermosifilopatia, Ospedale di Monza (MI)
OSSERVAZIONI SU TRE CASI DI MALATTIA DI
DEGOS
G. Sacerdoti, N. Tancredi, R. Fazio, M. Fazio
Istituto Dermatologico S. Gallicano - Roma. Direttore scientifico: Prof. Ferdinando
Ippolito
GRANULOMA FACIALE CON EOSINOFILIA
M. Gravante, C. Feliciani, M. Andreassi, G. Proietto, S. Masci, P. Amerio
Clinica Dermatologica - Università di Chieti Dir.: Prof. P. Amerio
LEISHMANIASI ATIPICA
M. Gravante, C. Feliciani, M. Andreassi, G. Proietto, S. Masci, P. Amerio
Clinica Dermatologica - Università di Chieti Dir.: Prof. P. Amerio
ETIOPATOGENESI ED
IMMUNOREGOLAZIONE NELLA PSORIASI
G.A. Vena, A.M. Lovecchio, G. Angelini
Clinica Dermatologica II - Università di Bari Dir: Prof. G. Angelini

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1992
Vol. 1 – n. 3
!
PSORIASI E CsA: L'ESPERIENZA
MULTICENTRICA ITALIANA
S. Masci, M. Gravante, G. Proietto, M. Andreassi
Clinica Dermatologica - Università di Chieti Dir.: Prof. Pierluigi Amerio
L'IMMUNOREGOLAZIONE NELLE MALATTIE
DERMATOLOGICHE AUTOIMMUNI
A. Garcovich, M. Gatti, G. Olivetti, A. Pompili
!"#$#%&'()*+&,-"-.#%&'#!/$#0)*1#,2'!&,,-"#%&3'4-+&'(#*5'6*-75'$%!!)*#+)")'
TERBINAFINA: PROFILO FARMACOCINETICA
E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE NELLE
ONICOMICOSI
G. Albanese
Divisione Dermatologica Ospedale «S. Gerardo dei Tintori», Monza (MI)
TRATTAMENTO SISTEMICO E TOPICO DELLE
DERMATOMICOSI CON TERBINAFINA
E.M. Difonzo
Istituto di Clinica Dermofisilopatica, Firenze Dir.: Prof. E. Panconesi
L'ACIDO RETINOICO TOPICO COME
DERMOCOSMETICO POLIVALENTE
M. Monti
Clinica Dermatologica, Università di Milano Dir.: Prof R. Caputo
DIAGNOSTICA STRUMENTALE NON
INVASIVA IN DERMATOLOGIA
M. Lomuto
Divisione di Dermatologia dell'Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico «Casa
Sollievo della Sofferenza» San Giovanni Rotondo (FG)
CRITERI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI
DELL'IPERIDROSI
F. Bruno
Dennatologo ambulatoriale, Palermo
R. Castelpietra
Dermatologo ambulatoriale, Milano
ORIENTAMENTI ATTUALI NELLA TERAPIA
DELL'ACNE
L. Muscardin, P. Piazza, D. Raskovic - I.D.I. Roma
CONDILOMI ACUMINATI IN ETÀ INFANTILE
M. Paradisi
IV Divisione Dermatologia Pediatrica Istituto Dermopatico Immacolata - IRCCS – Roma

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1992
Vol. 1 – n. 3
!
LA PACHIDERMOPERIOSTOSI: QUADRO
CLINICO ED ASPETTI PATOGENETICI
S. Gatti, L. Bianchi, A.M. Carrozzo, G. Nini
Istituto di Clinica Dermatologica. Università degli Studi "Tor Vergata", Roma. Dir.: Prof. G.
Nini
BALNEO-FOTOTERAPIA CON ACQUA
TERMALE DI COMANO NELLA TERAPIA
DELLA PSORIASI
G. Zumiani, P. Cristofolini Unità Operativa di Dermatologia Ospedale "S. Chiara", Trento
M. Zanoni Centro Studi Ricerche Terme di Comano, Trento
L'AMBULATORIO DERMATOLOGICO IDEALE
NEL POLIAMBULATORIO DELLA U.S.L.
A. Palermo, A. De Palma U.S.L.11 Borgo San Lorenzo (Fi)
ORGANIZZAZIONE DI UN CENTRO
OPERATIVO PER LA PREVENZIONE
SECONDARIA DEL MELANOMA CUTANEO DA
PARTE DEL SERVIZIO AMBULATORIALE
DELLA U.S.L.
A. Palermo, A. De Palma U.S.L 11 Borgo San Lorenzo (Fi)
SU DI UN CASO DI EPITHELIOMA
CUNICULATUM
F. Sberna, v. Farella, M. Gola, E.M. Difonzo Istituto di Clinica Dermosifilopatica
Università di Firenze Dir: Prof. E. Panconesi
UN CASO DI LEISHMANIOSI CUTANEA
Agostini Ganucci Cancellieri Gualfredi, Mori Moira, Petrini Nerella*
Istituto di Clinica Dermosifilopatica Università di Firenze
*Ambulatorio Dermatologico U.S.L. 10/B Firenze
MALATTIA METASTATICA DI CROHN
V. Farella, C. Urso*, F. Sbema, E.M. Difonzo
Istituto di Clinica Dermosifilopatica Università di Firenze *Istituto di Anatomia
Patologica, Università di Firenze
3C SYSTEM: CHECK-UP CUTANEO
COMPUTERIZZATO
P. Morganti
Secretary GeneraI International Society of Cosmetic Dermatology, Roma (Italy)
President/Director Research & Development Mavi Sud srl - Aprilia (LT) (Italy)!
ANESTESIA LOCALE: TECNICA
G. Guerriero
Istituto di Clinica Dermatologica Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Dir.:
Prot. D. Cerimele

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1992
Vol. 1 – n. 3
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ANESTESIA LOCALE: COMPLICANZE
Vito Pietrantonio
Dermatologo Ambulatoriale – Bari
PEELING CON TCA
G. Labrini
USL 4 - Parma
TEORIA E PRATICA DEI LEMBI CUTANEI
L. Rusciani,
Clinica Dermatologica Università Cattolica "Sacro Cuore", Roma Dir.: Prof. D. Cerimele
POSSIBILITÀ E LIMITI DEL TRATTAMENTO
AMBULATORIALE NELLA PATOLOGIA
DERMATOLOGICA DI INTERESSE DERMO-
CHIRURGICO
G. Macripò - F. Picciotto - V. Caliendo - L. Bianco A. Ronco, Torino
NARCOSI AMBULATORIALE IN DERMA-
CHIRURGIA
M. Illengo - G. Macripò - G. Barbaraci E. Pepino - F. Picciotto, Torino
DERMATOLOGIA AMBULATORIALE: NOSTRA
ESPERIENZA IN SETTE ANNI
A. Ronco - E. Pepino - V. Caliendo - M. Illengo, Torino
!

130
DIAGNOSI PRECOCE
DEL MELANOMA
M. Cristofolini, P. Cristofolini, G. Zumiani,
Unità Operativa di Dermatologia,
Ospedale "S. Chiara", Trento
Il Melanoma
Cutaneo (MC)
era in passato
identificato e
descritto
come ampia
massa
tumorale
spesso
ulcerata o
in fase
disseminata
e
quindi a
, T'l l l\ r..'{:' prognosi
t/I. C!iS\OIOlini infausta.
Negli
ultimi anni la migliore
conoscenza della storia naturale del
MC ha favorito l'individuazione della neoplasia in
fase precoce sottile. Le campagne di prevenzione
eseguite nei vari Paesi del mondo ed in particolare
l'intervento tempestivo del dermatologo hanno
contribuito, in modo determinante, ad evidenziare con
accuratezza il profilo clinico-patologico del MC nelle
sue fasi precoci e guaribili.
I segni clinici , già presenti, ma poco evidenti , nella fase
precoce sono meglio caratterizzati nelle fasi
conclamate del MC ed evidenziano aspetti clinici diversi
a seconda della progressione orizzontale o verticale
del tumore. Il MC conclamato è usualmente classificato
in 4 istotipi :
1) MC a diffusione superficiale (Superficial Spreading
Melanoma, SSM) ;
2) Lentigo maligna (LM);
3) MC Nodulare (Nodular melanoma, NM);
4) MC lentiginoso acrale (Acral Lentiginous Melanoma,
ALM).
Questo tipo di classificazione è contestata da vari
autori che ritengono il MC una lesione unica a diversa
evoluzione clinico-morfologica a seconda della sede e
della risposta immunitaria del soggetto. Inoltre gli
istotipi descritti nella classificazione non possono
essere individuati con il solo esame clinico obiettivo,
ma necessitano anche dell'indagine istopatologica
possibile solo dopo la completa exeresi della lesione.
Dal punto di vista puramente clinico-morfologico si
possono distinguere le seguenti varianti : melanoma
piano, mela no ma cupoliforme, mela no ma piano
cupoliforme. Il MC si mantiene quasi sempre sottile,
anche per anni , accrescendosi solo in senso
orizzontale. Disponiamo quindi di un tempo spesso
lungo per "leggere il messaggio che il MC scrive sulla
cute" , in quanto, anche se in forma meno eclatante o
incompleta, le caratteristiche di malignità del MC
conclamato possono essere evidenziate dal MC iniziale.
Si tratta di lesione piana, (melanoma piano non
palpabile) asintomatica di cui il paziente a volte non ha
coscienza e che viene riscontrata spesso con una
accurata ispezione della cute. Le caratteristiche
morfologiche che ne permettono l'identificazione sono:
la forma di regola asimmetrica, i bordi irregolari e
indentati che delimitano nettamente la lesione sulla
cute circostante, il colore marrone o nerastro non
uniformemente distribuito, le dimensioni maggiori di 6
mm . di diametro. La presenza contemporanea di tre di
queste caratteristiche deve portare ad avanzare il
sospetto di malignità. A scopo mnemonico e didattico le
caratteristiche del MC piano possono essere riassunte
ed identificate dalla sigla ABCDE , dove ogni lettera
rappresenta l'iniziale di un reperto morfologico.
ABCDE del melanoma piano
A. Asimmetria: tratciando una linea immaginaria che
sezioni la lesione nel centro, le due metà non sono
sovrapponibili ;
B. Bordi: irregolari, dentati , a carta geografica;
C. Colore: policromo, da marrone in varie tonalità a
nero con coesistenza non frequente del rosso e del
bluastro; .
D. Dimensioni: diametro maggiore di 6 mm ;
E. Evoluzione: modificazioni di dimensioni , forma,
colore , superficie.
Quando il melanoma piano non palpabile, oltre ad
essere di piccole dimensioni « 6 mm.), ha colore
uniforme, margini abbastanza regolari o è privo di
asimmetria, la distinzione da un nevo melanocitico
acquisito può essere difficile e rappresentare un
dilemma diagnostico. In questa fase, il riscontro
anamnestico può essere di grande utilità, se il paziente
è cosciente della lesione e può riferirne l'evoluzione. Le
modificazioni che traggono l'attenzione sono: l'aumento
di dimensioni (raddoppio in 3-8 mesi) , le variazioni di
forma (diventa più irregolare) , di colorito (solitamente
diventa più scuro) , le modificazioni della superficie (può
assumere aspetto rugoso, talora con desquamazione).

L.:evoluzione e l'aspetto clinico del MC insorto su nevo o
in associazione ad un nevo, nelle fasi iniaziali , sono del
tutto simili alle precedenti. Quando le lesioni sono
multiple ed hanno la stessa morfologia può essere
Me/anoma piano
Me/anoma cupo/iforme
Me/anoma piano-cupo/iforme
difficile decidere quale si debba asportare: in questi
casi la microscopia ad epiluminescenza ed un accurato
follow-up fotografico può essere molto utile.
AI melanoma piano segue il me/anoma piano pa/pabi/e,
leggermente rilevato sul piano cutaneo di dimesioni
varie: inferiore a 1 cm. di diametro: papuloso o più
ampio melanoma piano in placca. Anche in questi tipi
clinici è presente, accentuato l'ABCO sopra descritto.
Un fenomeno caratteristico di questa fase è la
regressione spontanea segnalata dalla presenza di
aree di cute ipocromica o apparentemente sana
nell'interno della lesione. L.:alternanza di zone di
regressione e di tumore conferisce alla lesione un
aspetto bizzarro, anulare o arciforme. A volte la
regressione può essere totale reliquando solo un'area
ipocromica o grigiastra: la diagnosi di "regressed
melanoma" si prospetta in presenza di metastasi per lo
più linfonodali loco-regionali. Meno frequentemente il
MC si accresce prevalentemente in altezza (crescita
verticale) formando una papula o nodulo di colorito
bruno-nerastro o nero bluastro a volte con aspetto
polipoide: me/anoma cupo/iforme. Spesso la lesione è
erosa, ulcerata e sanguinante. Il pigmento può essere
assente in parte o totalmente (me/anoma acromico) : la
lesione assume aspetto vegetante, rosso-essudante , di
difficile diagnosi differenziale che può essere facilitata
dalla presenza alla base della lesione di piccole zone
pigmentate. Il MC piano dopo anni dall'insorgenza può
presentare, nel suo contesto, uno o più elementi
cupoliformi segno dell'avvenuta crescita verticale del
tumore (me/anoma piano-cupo/iforme) .
Melanoma insorto su nevo me/anocitico congenito
Caratteristiche cliniche de/ me/anoma piano.
A=asimmetria; B=bordi irregolari; C=c%re policromo;
O=dimensioni maggiori di 6mm.
131
.1liià

132
LE VASCULITI AD ESPRESSIONE
CUTANEA: PROPOSTA
DI UN NUOVO
SCHEMA CLASSIFICATIVO
F. Rantuccio, A. Conte, M. Mastrolonardo, F. Loconsole
Clinica Dermatologica dell'Università di Bari
Dir.: Prof. F. Rantuccio
Il concetto di
"vasculite"
introdotto da
Sazin, da lungo
tempo adottato
in
dermatologia
e codificato
nel 1945 da
Montgomery
e Coll. , non
ha mai .
smesso di
suscitare i
,T'n' t\
f. F\an\\Jc cio
più
disparati
dubbi
interpretativi, sia dal punto
di vista eziopatogenetico che da quello
clinico-classificativo. Paradossalmente, i sempre più ampi
ed articolati miglioramenti delle tecniche diagnostiche
non hanno portato a definitivi chiarimenti , accrescendo
addirittura i dubbi in materia. In sintesi il termine
"vasculite" andrebbe riferito a lesioni procedenti
dall'endotelio dei piccoli vasi , innescate da un
meccanismo immunitario imperniato sui granulociti che,
richiamati dal deposito di immunocomplessi, in corso di
reazione libererebbero mediatori endotelio-lesivi;
l'endotelio a sua volta verrebbe a secernere fattori
chemiotattici e nuove sostanze flogogene, amplificando
ed aggravando la reazione che in tal modo diverebbe
auto-mantenentesi (1 , 2, 3) . Tale evento patologico è
quindi fatalmente sistemico, indipendentemente dal
fattore etiologico ; ne deriva pertanto il carattere
multidisciplinare delle vasculiti che possono, a seconda
dell'organo precipalmente interessato, essere di
competenza di altri specialisti, ognuno dei quali ne
propone una propria classificazione (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,
11 , 12). In campo dermatologico le vasculiti costituiscono
un capitolo di prima grandezza: se si prende in
considerazione la classificazione più recentemente
proposta (13) si può constatare come nel novero delle
vasculiti vengano ad essere incluse dermatosi provviste
sotto il punto di vista sia etiologico che terapeutico di
autonomia nosografica. Se si escludono queste ultime
forme (es. pioderma gangrenoso, pitiriasi lichenoide,
sindrome di Sweet, malattia di Oegos, eritema elevatum
diutinum, ecc.), resta delle "vasculiti" un'immagine per
così dire "in negativo", costituita solo da quelle
manifestazioni non altrimenti meglio definibili o
inquadrabili in più specifici quadri morbosi: e cioè la
porpora di SchOnlein-Henoch, la vasculite "allergica",
l'eritema nodoso, la vasculite nodulare, l'eritema indurato
di Sazin e le ipodermiti nodulari. Inoltre anche la
differenziazione fra forme dei piccoli e dei grandi vasi non
sembra dirimente in quanto basata sull'impiego più
eclatante dell'evento morboso che in realtà sempre
procede dai piccoli vasi. Pure la differenziazione in forme
granulocitarie, leucocitoclasiche o meno, linfocitarie e
granulomatose appare non dirimente (14), poichè legata
al momento in cui viene eseguita la biopsia e al piano su
cui cade la sezione microscopica (15) .
Alla luce di quanto sinteticamente sopra espresso
intendiamo suggerire una nuova più semplice
classificazione suddividendo le vasculiti , ovviamente di
pertinenza dermatologica, in due grandi gruppi in base
alle modalità evolutive, e cioè in due forme polari, acute e
croniche. Le vasculiti acute, si esauriscono il più delle
volte in una o poche gittate subentranti ; diffuse,
sintomatiche e associate ad impegno di altri organi ed
apparati, quasi sempre non recidivanti. Levoluzione è
generalmente con "restitutio ad integrum" con rari esiti
pigmentari e cicatriziali.
Sotto tale nuova dizione verrebbero ad essere comprese
la porpora di SchOnlein-Henoch , la vasculite "allergica",
l'eritema nodoso e la vasculite nodulare.
Le vasculiti croniche hanno andamento torpido
strisciante, sono caratterizzate dalla comparsa di scarsi
elementi nodulari quasi obbligatoriamente localizzati agli
arti inferiori. Leruttività è lenta, il decorso
cronico-recidivante per comparsa in sedi prossimali di
altri noduli. Limpegno generale è irrilevante mentre è
frequente l'evoluzione ulcerativa, con esiti stabili.
Sotto tale dizione verrebbero ad essere compresi
l'eritema indurato di Sazin e le ipodermiti nodulari.
Il razionale di tale ipotesi classificativa che raggruppa
nelle vasculiti acute la porpora di SchOnlein-Henoch, la
C.d. vasculite allergica, l'eritema nodoso e le vasculiti
nodulari si basa però su dati di fatto risultanti da un non
trascurabile numero di osservazioni:

- tutte hanno in comune eruttività e decorso acuti con
tendenza alla ri soluzione in tempi relativamente brevi
anche se sono possibili recidive, anch'esse svolgentisi
in un ri stretto arco di tempo nei confro nti dell'episodio
iniziale, l:esito è in guari gione, senza particolari
sequele di pertinenza cutanea e/o internistica;
- la possibilita di cogliere nello stesso soggetto la
presenza di diverse forme cliniche, papulo-purpurica e
nodulare;
- il reperto istologico nelle forme "profonde" di impegno
dei vasi del derma superficiale;
- la comune predilezione del sesso femminile ed inoltre,
sempre nel sesso femminile, la maggior incidenza di
forme nodulari nelle aree più declivi. Tale andamento
troverebbe spiegazione non in "noxae" etiologiche ben
definite, ma in situazioni di meiopragia d'organo
condizionanti la presenza di alterazioni endoteliali
agenti da fattori di localizzazione, evento questo
specifico del sesso femminile;
- la "noxa" etiologica è più ipotizzabi le che non
compitamente dimostrabile in tutte le quattro forme
considerate. In causa appaiono le flogosi delle prime
vie aeree, i foci dentali e/o fari ngotonsillari, mentre è
sporadica la dimostrazione di altre cause (medicamenti
e fattori microbici, Chlamidie, Toxoplasma, ecc.); unica
eccezione potrebbe essere rappresentata dalla porpora
di Schéinlein-Henoch, in cui l'etiologia streptococcica
appare preminente ;
- la sintomatologia internistica eventualmente
concomitante non costituisce carattere differenziale,
sempre più o meno rilevabile ne lle quattro
manifestazioni considerate;
- gli esami di laborato rio hanno scarso valore in quanto le
alterazioni, quando presenti, non paiono specifiche di
un'entità morbosa rispetto alle altre;
- considerazioni analoghe possono essere fatte per i
reperti istologici, intercambiabili tra loro, non
rapportabili ad alcuna specifica "noxa" ; tale condizione
è ancor più evidente all'immunofluorescenza diretta.
Il razionale del raggruppamento de ll'eritema indurato di
Bazin e delle ipodermiti nodulari nelle forme croniche si
basa sui seguenti punti :
- andamento evolutivo lento, torpido e riesacerbazione
spesso ritmate da eventi climatici ; la guarigione
avviene in tempi lunghi, spesso con esiti cicatriziali ;
- il quasi esclusivo interessamento del sesso femminile;
- l'etiologia spesso opinabile. Nel Bazin è molto
suggestiva l'ipotesi di un intervento indiretto del bacillo
di Koch , mai comunque reperito in sede lesionale. È
però in negabile in tali soggetti la presenza di "spine"
tubercolari, rivelate da violente reazioni al PPD; .
- altro punto in comune è rappresentato dal frequente
rilievo di uno stato di obesità e/o di diabete, agenti
ancora una volta come fattori di localizzazione;
- la sintomatologia internistica è sfumata, comunque
rife ribile a patologie senza carattere di rilevanza, come
pure i dati emergenti dall'indagine laboratoristica;
- per il riscontro istologico valgono le stesse
considerazioni formulate per le forme acute ; è comune
la presenza di aspetti granulomatosi , non riferibili ad
una o all'altra delle due forme prese in considrazione e
ne, tantomeno, ad uno specifico momento etiologico
(1 6,17).
Pertanto ci sembra di poter fondatamente affermare che
le "vasculiti", ovviamente quelle di pertinenza
dermatologica, possono razionalmente essere suddivise
in acute e croniche.
Nell'ambito delle prime sarebbero individuabili due quadri
polari, le "superficiali" e le "profonde", con documentate
possibilità di intersezione reciproca clinica ed istologica.
Per quanto attiene le forme croniche, tradizionalmente
incluse nelle vasculiti , esse potrebbero anche essere
considerate come patologie a sé stanti.
Mancano in effetti l'eruttività ed il cointeressamento di
organi ed apparati intern i.
Per contro assumono importanza l'andamento strisciante
ed il ritmo stagionale. Inoltre l'immunofluorescenza diretta
non sempre dimostra l'intervento di processi
immuno-mediati; costante ed esclusivo appare
l'interessamento degli arti inferiori.
BIBLIOGRAFIA
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physiopathologiques. Ann Dermatol Venereol 1990; 117: 419-422.
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terminologie obsolètes. Ann Dermatol Venereol 1990; 117: 937-943.
133
A

.. 134
LE DERMATOFITOSI:
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI,
CLINICI E TERAPEUTICI
M. Fazio
Istituto Dermatologico S. Gallicano, Roma
Direttore Scientifico: Prof. Ferdinando Ippolito
I dermatofiti
hanno subito
negli ultimi
decenni notevoli
variazioni, con
una
diminuzione
delle specie
antropofile ed
un costante,
progressivo
aumento
delle specie
zoofile. Le
modifcazioni
osservate
nella flora
patogena
sembrano dovute sia alle
mutate condizioni igieniche, sia alla maggiore
velocità di crescita e sporificazione dei dermatofiti zoofili, che
meglio si adattano al nostro ecosistema. I dati della letteratura
più recente confermano che nel nostro paese il Microsporum
canis è l'agente patogeno di più frequente riscontro sia nelle
micosi della cute glabra che del cuoio capelluto. Nella
casistica del nostro Istituto le dermatofitosi erano presenti, al
momento dell'osservazione, da alcune settimane ed in
qualche caso le prime manifestazioni erano comparse da
diversi mesi. Numerosi pazienti avevano praticato terapie non
corrette, in particolare con steroidi topici , con conseguente
patomorfosi delle lesioni ("Tinea incognito"). Non abbiamo
eseguito uno studio specifico sulle fonti di contagio ma i gatti
e i cani sembrano avere un ruolo primario nella trasmissione
di alcuni dermatofiti all'uomo, anche in rapporto al fenomeno
del randagismo e semirandagismo. Sul piano clinico nelle
micosi della cute glabra abbiamo osservato spesso la
presenza di forme in elementi multipli, a volte con evoluzione
protratta. Nelle micosi del cuoio capelluto sono da segnalare
forme ad inizio subdolo, con aspetto infiammatorio
suppurativo, a tipo kerion unico o in elementi multipli, con
possibile esito cicatriaziale. Da ricordare infine l'aumento di
pazienti africani affetti da micosi causate in parte da
dermatofiti antropofili quali il Tricophyton violaceum ed il
Tricophyton tonsurans, attualmente di meno frequente
riscontro in Italia. L:incidenza delle dermatofitosi è
sicuramente maggiore di quanto non risulti dalle varie
statistiche ; i dati ufficiali rappresentano a nostro parere la
punta di un iceberg a causa della mancata denuncia a fini
epidemiologici, della frequente diagnosi non corretta, e di
terapie insufficienti e/o inadeguate. I tempi di guarigione
secondo la nostra esperienza sono più lunghi rispetto al
passato, in particolare nelle forme sostenute dal Microsporum
canis. A tale riguardo è da prendere in considerazione anche
il possibile instaurarsi di una resistenza dei dermatofiti alla
terapia di uso comune.
Tinea Corporis
Kerion in elementi multipli del cuoio capelluto

DERMATITE ALLERGICA
DA CONTATTO:
PATOGENESI
E IMMUNOMODULAZIONE
G.A. Vena
Clinica Dermatologica II - Università di Bari
(Dir.: Prof. G. Angelini)
O.Depità
Istituto Dermopatico dell'Immacolata
Istituto a carattere scientifico - Roma
(Dir.: Prof. Rino Cavalieri)
G.p.. 'iena
REGOLA-
ZIONE
CELLULARE
DELLA
DAC
La regolazione
della
risposta di
ipersensibilità
ritardata
coinvolge
varie
popola-
zioni
celluari , alcune
specifiche altre accessorie.
Queste ultime sono importanti nei
meccanismi di "homing" delle cellule coinvolte, nella
amplificazione della risposta infiammatoria e nella
down-regulation della risposta legata a cellule
specifiche.
La risposta T-cellulare (specifica) avviene dopo l'unione
tra l'aptene ed una proteina del complesso maggiore di
istocompatibilità.
Le cellule T riconoscono l'antigene sulle APC (Antigen
Presenting Cells) attraverso alcune glicoproteine
presenti sulla loro superficie cellulare, il CD4 ed il CD8.
In particolare il CD4 riconosce gli antigeni di classe Il
(Ia+) e il CD8 quelli di classe I.
L:aptene nella fase di induzione della RIR stimola la
proliferazione dei linfociti CD4+ (helper) e CD8+
(suppressor/citotossici) .
I linfociti CD4+ a loro volta comprendono una
sottopopolazione di cellule Th-1 ed una di Th-2,
differenziabili per la diversa produzione di citochine.
Le cellule Th-1 producono interleuchina (IL) -2, IL-3,
interferon (INF)-"(, il Granulocite-Macrofage Colony
Stimulating factor (GMCSF) e il Tumor Necrosis factor
Questa sottopopolazione di linfociti T helper è coinvolta
direttamente nella RIR. Le cellule TH-2 producono IL-3 ,
IL-4, IL-5, IL-6, IL-1O, GMCSF, TNF-a.
LANGERHANS E ANTIGEN PRESENTING
CELLS (LC E APC)
Il ruolo delle LC nell'induzione delle RIR è noto. Le
cellule T riconoscono in realtà molecole non-self,
alterate dalle APC dopo internalizzazione,
frammentazione in piccoli peptidi , legame a molecole di
classe I o Il del CMI ed espressione del complesso
aptene-CMI sulla superficie cellulare . Il riconoscimento
dell'antigene da parte delle APC coinvolge anche
l'espressione sulla superficie cellulare di molecole di
adesione.
CHERATIN OCITI
Il cheratinocita svolge un ruolo attivo nel processo di
sensibilizzazione da contatto. La possibilità che i
cheratinociti rispondano al contatto di sostanze
estranee è condizionata dalle loro caratteristiche
chimiche; tra queste, quelle che producono uno stress
ossidativo dei cheratinociti , con la conseguente
alterazione della membrana cellulare , sono in grado di
stimolare la produzione di citochine e l'attivazione della
lipoossigenasi. Le citochine liberate dai cheratinociti
sono riportate nella tabella 1. I cheratinociti svolgono
anche un ruolo importante nella immunotolleranza
verso gli antigeni . I cheratinociti che esprimono gli
antigeni di classe Il dopo stimolazione da parte di
INF-"( possono presentare un antigene processato dalle
LC alle cellule T "resting". AI contrario, i cheratinociti
aptenizzati senza l'intervento di IFN-"( inducono una
immunotolleranza specifica per l'aptene nelle cellule T
"resting". Le cellule T "resting" aptene-specifiche si
accumulano specificamente nelle sedi delle RIR, dove
vi restano per settimane o mesi, e sono responsabili
del flare-up. Le cellule T "resting" possono essere
stimolate solo da APC altamente specializzate quali le
LC, che costituzionalmente portano gli antigeni di
classe II.
..
135

136
A
TABELLA 1 Keratinocyte's cytokines
Interleukin 1 (IL-1) a and
IL-2
IL-3
IL-6
IL-7
IL-8
IL -10 or cytokine sinthesis inhibitory factor (CSIF)
Tumor necrosis factor (TN-a)
Granulocyte-macrophage colony stimulating factor
(GM-CSF)
Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)
Macrophage colony stimulating factor (M-CSF)
Transforming growth factors a e
Platelet derived growth factor (PDGF)
Basic fibroblast growth factor (BFGF)
IL-1 receptor antagonist (IL-1ra)
MA STO CITI, BASOFILI ED EOSINOFILI
Sebbene i linfociti e le APC siano i principali attori della
RIR, anche i mastociti, i basofili e gli eosinofili possono
essere coinvolti. Gli eosinofili sono stati osservati nel
liquido vescicolare e nel derma della DAC. L.:istamina è
aumentata in sede di reazione. Anche i basofili
partecipano alla reazione.
I mastociti sono attivati precocemente nella RIR. Belsito e
ColI. hanno dimostrato istologicamente e mediamente il
dosaggio di istamina sierica la loro precoce attivazione
anche dopo 30 minuti dal challenge cutaneo con l'aptene.
La vasodilatazione indotta dall'istamina permette la
penetrazione tissutale dei linfociti T. Un picco di istamina
si osserva anche dopo 48 ore dallo stimolo allergenico ed
è probabilmente necessario per l'attivazione dei linfociti
T-soppressori.
ENDOTELIO
Le cellule endoteliali dei vasi dermici sono implicate
nell"'homing" dei linfociti T sensibilizzati dal torrente
circolatorio attraverso l'espressione delle loro molecole di
adesione, l'apertura delle "gaps" tra le cellule e la
vasodilatazione.
CITOCHINE
Le citochine coinvolte primitivamente o secondariamente
nella DAC sono varie. Di alcune citochine si è parlato a
proposito dei cheratinociti , dei linfociti Th -1 e dei
mastociti.
MOLECOLE DI ADESIONE
Le LC ed i cheratinociti esprimono dopo stimolo
appropriato la ICAM-1 .
IMMUNOMODULAZIONE NELLA DAC
Nell'infiltrato delle lesioni della DAC predominano cellule
T a fenotipo CD4+ rispetto a quello CD8+. Nell'evoluzione
della dermatite si osserva un graduale incremento delle
cellule che esprimono il recettore per IL-2 e per Ki-67 +.
La tolleranza è legata ad un clone di linfociti soppressori
specifici per l'aptene che inibiscono i linfociti effettori della
reazione imml!ne. Le cellule soppressive tendono a
svilupparsi quando l'antigene non è presentato dalla
APC/LC epidermiche. Nella pratica clinica però ci
troviamo di fronte a soggetti già sensibilizzati. È possibile
modulare la reazione cutanea mediante l'uso di sostanze
chimiche in genere ad azione soppressiva?
. ORMONI TIMI CI
In Italia le esperienze sulla immunomodulazione con
ormoni timici nella DAC sono limitati alla timopentina
(TP-5). Questa molecola induce la differenziazione dei
precursori delle cellule T ed esercita un'azione
immunoregolatrice sui linfociti T periferici. Rantuccio e
ColI. riportano ottimi risultati con il TP-5 nella DAC.
Seidenari e ColI. hanno ottenuto risultati meno brillanti
rispetto ai suddetti, anche se 13 su 14 soggetti trattati
con TP-5 si sono giovati del trattamento con 50 mg di
TP-5 e.v. per 10 giorni consecutivi . Recentemente Talanin
ha riportato un sign ificativo risultato terapeutico in 28 su
32 pazienti trattati per 20 giorni con un estratto timico
denominato tactivin.
CICLOSPORINA A
La ciclosporina A (CsA) è un immunosoppressore di
seconda generazione che inibisce selettivamente la
produzione di IL-2 e del suo recettore nei linfociti T helper
attivati. La CsA inibisce anche la produzione di INF-y. E
stata anche dimostrata la riduzione della IL-1 , in misura
molto inferiore rispetto a quella del la IL-2.
CORTICOSTEROIDI
I corticosteroidi sono farmaci immunosoppressori ed
antinfiammatori a largo spettro d'azione. La loro attività
immunosoppressiva non è selettiva, ma coinvolge tutte le
varie tappe della risposta immune cellulo-mediata.
RAGGI ULTRAVIOLETTI (RUV)
I RUV nella cute alterano le APC/LC ed i linfociti ,
soprattutto T.
RETINOIDI
I retinoidi inibiscono la presentazione dell'antigene delle
cellule epidermiche e inducono una netta riduzione
dell'infiltrato di linfociti T nel derma. Altre sostanze e
modalità immunodulatori della DAC sono: cimetidina, ioni
magnesio, ipertemia locale, raggi Grenz, interferon,
TGF-B1 , tiacrilast, bile di maiale liofilizzata, rifampicina,
interleuchina 4, pentamidina, 12-0-Tetradecanoyl-forbal-
13-acetato (TFA), ossido di zinco, alfa-MSH , colchicina,
lanthanum e diltiazem.
BIBLIOGRAFIA
1) Belsilo D. V.: FasI and slow responses lo contact allergens. Dermatology
in live Continenls. Proceedings 01 Ihe XVII World Congress 01
Dermalology, Berlin, May 24-29, 1987, pag o 387. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg New York London Paris Tokyo.
2) Ranluccio F. , Colizzi M, Polignano A., Sinisi D.A., Antonaci S.,: In vivo
modulalion 01 immune response by Ihymopenlin in allergie conIacI
dermalilis. Ann. Il. Derm. Clin. Spero 42-105-116, 1988.
3) Seidenari S., Manzini B.M., Puviani M., Cantoni L.: Trattamento della
dermalile allergica da contatto con limopenlina. Chron. Derm. 4, 525,
1990.
4) Talanin N.: Thymic laclors (Iactivin) trealment 01 allergie dermalilis.
Book 01 Abslacls 181h World Congress 01 Dermatology, June 12-18,
New York, 1992.

MANIFESTAZIONI
DERMATOLOGICHE
IN CORSO DI NEOPLASIE
B.H. Thiers, M.D.
Le manifestazioni
cutanee di
una
neoplasia
viscerale
possono
svilupparsi
si
aprima
che
dopo
l'accertamento
della presenza
della neoplasia. I segni possono
essere il risultato sia della presenza fisica delle
cellule tumorali nella cute, sia dei presunti effetti
metabolici delle cellule tumorali localizzate nel
viscere. Occasionai mente, il coinvolgimento
cutaneo nei pazienti neoplastici non è
biologicamente correlato al tumore ma è piuttosto
sintomo di una ben definita sindrome ereditaria
che é caratteristica per una aumentata incidenza
di neoplasia viscerale. Qualunque sia
l'associazione, l'ispezione cutane rimane un
momento essenziale dell'esame fisico completo.
137
.6

138
VALUTAZIONE
DELL'EFFICACIA
ANTIMICROBICA
DI UN DETERGENTE
A BASE DI OLII
ESSENZIALI
DI TIMO E DI SALVIA
A. Sparavigna, G. Galbiati, G. Viscradi
Divisione di Dermosifilopatia,
Ospedale di Monza (MI)
Ogni prodotto
destinato
all'igiene di
cute e
mucose
dovrebbe
essere in
grado di
detergere,
deodorare
ed
assicurare
una
relativa
efficacia
f>... antimicrobica,
senza alterare
l'equilibrio fisiologico della sede
trattata. Il monitoraggio dell'efficacia antisettica dei
detergenti deve quindi avvalersi non solo di rilevamenti
microbiologici ma anche di valutazioni oggettive relative
a parametri rappresentativi dello stato di equilibrio
cutaneo, quale la misurazione del pH di superficie.
Venti dermopazienti , ospedalizzati ,
maschi e femmine, di età compresa tra i 18 ed i 65
anni, hanno utilizzato, con modalità rigorosamente
standardizzate, un detergente liquido antisettico, a base
di olii essenziali di timo e di salvia, per l'abluzione dei
piedi , per cinque giorni consecutivi.
La selezione di soggetti ospedalizzati è stata operata
allo scopo di ridurre la variabilità interindividuale dei
dati legata all'uso di calzature , a diverse abitudini di
vita, ecc. La presenza di patologie a livello della sede
cutanea trattata non costituiva criterio di esclusione, a
patto che nella stessa sede non venissero eseguiti
trattamenti topici di alcun genere.
La valutazione dell'efficacia antimicrobica è stata
eseguita, per ciascun soggetto, mediante l'esecuzione
di tamponi microbiologici a livello del IV spazio
interdigitale (sede caratterizzata dalla frequente
presenza di germi patogeni) e mediante ripetute
misurazioni del pH cutaneo a livello della stessa sede.
AI termine del trattamento,
si è osservata la scomparsa di batteri patogeni , una
riduzione netta della carica micetica ed una riduzione
del valore medio di pH a livello delle sedi trattate.

OSSERVAZIONI SU TRE CASI
DI MALATTIA DI DEGOS
G. Sacerdoti, N. Tancredi, R. Fazio, M. Fazio
Istituto Dermatologico S. Gallicano - Roma.
Direttore scientifico: Prof. Ferdinando Ippolito
La papulosi
atrofizzante
maligna di
Oegos è una
rara malattia
ad evoluzione
spesso
mortale,
caratterizzata
da
lesioni
R. faziO cutanee
patognomoniche.
La
malattia
può presentare
localizzazioni multiple
sistemiche, in particolare a livello dell'apparato
digerente, del sistema nervoso e dell'occhio. Presentiamo
tre casi di malattia di Oegos: un caso ad unica
espressione cutanea, gli altri con impegno di differenti
organi. Gli esami bioumorali, nei tre casi osservati, sono
risultati nella norma. Negativa la ricerca di
Immunocomplessi circolanti , l'l.F.I. e la ricerca di Anticorpi
antifosfolipidi. Nella norma i test di aggregabilità
piastrinica. Gli esami istologici, in tutte e tre i casi , sono
risultati sostanzialmente sovrapponibili , con presenza
nell'Epidermide di modica ipercheratosi, atrofia,
degenerazione idropica dello stato basale; nel derma
zone di collageno omogeneizzato alternate a depositi di
mucina. Si sottolinea, pertanto, in accordo con i più
recenti dati della letteratura, la possibile evoluzione
benigna di alcuni casi della Papulosi atrofizzante
"maligna".
BIBLIOGRAFIA
1) Moulin G., Ann . Dermatol. Venereol. , 1988, 115:1289-1290.
139
4II8A

140
GRANULOMA FACIALE
CON EOSINOFILIA
M. Gravante, C. Feliciani, M. Andreassi, G. Proietto,
S. Masci, P. Amerio
Clinica Dermatologica - Università di Chieti
Dir.: Prof. P. Amerio
È giunto alla
nostra
osservazione
un uomo di
anni
cinquanta
che da circa
due anni
presentava
al mento
una lesione
papulo -
nodulare,
di forma
ovalare
tJ, . Gravan\e (diametro
maggiore 3-4
cm) , di colorito rosso vivo,
rilevata, duro elastica ed asintomatica.
L.:anamnesi non rilevava nessun particolare degno di
rilievo e negativi sono stati gli esami emato-chimici
effettuati.
Per l'eterogeneità delle diagnosi differenziali considerate
(granuloma faciale, iperplasia angiolinfoide, linfoma
cutaneo, sarcoidosi, lupus eritematoso discoide) veniva
effettuata una biopsia cutanea che confermava il sospetto
clinico di granuloma faciale con eosinofilia.
La tipizzazione con anticorpi monoclonali documentava la
positività per il CD45RO con negatività del CD45RA;
inoltre la marcatura con 1'8-100 evidenziava una normale
cellularità delle cellule di Langerhans.
Veniva quindi effettuata l'escissione chirurgica della
lesione in toto.
Nei due anni successivi abbiamo assistito alla recidva,
seppure in forma modesta, della lesione nella stessa
sede e alla comparsa di due nuove lesioni poste
rispettivamente sulla guancia sinistra ed in regione
peri auricolare. Questo in accordo con i dati della
letteratura conferma l'andamento cronico e recidivante
del granuloma faciale e ci offre la possibilità di discutere il
caso clinico e le varie opportunità terapeutiche.
Aspetto clinico alla prima osservazione
Dopo due anni

LEISHMANIASI ATIPICA
M. Gravante, C. Feliciani, M. Andreassi, G. Proietto,
S. Masci, P. Amerio
Clinica Derm atologica - Università di Chieti
Dir.: Prof. P. Amerio
Le leishmaniasi
cutanee
costituiscono
un gruppo di
antropozoonosi
non
contagiose,
endemiche
in alcune
aree
geografiche
(in
Italia le
regioni
maggior-
M. p.noreassi mente
colpite
sono l'Abruzzo, la
Sicilia, la Calabria e la Puglia)
clinicamente caratterizzate dalla presenza di un
nodulo talvolta esulcerato con tendenza alla guarigione
spontanea. t.:agente eziologico è rappresentato nelle nostre
regioni dalla L. infantum. La leishmaniasi cutanea acuta
classicamente può presentarsi in due forme : secca ed
umida. Talvolta, però, le lesioni della L. cutanea appaiono·
con forme notevolmente differenti dal quadro clinico
classico. In letteratura vengono descritte le seguenti
forme atipiche:
- nodulare: caratterizzata da uno o più noduli
dermo-ipodermici che persistono anche per anni ;
-impetiginoide: rappresentata da una lesione di aspetto
irregolare, granuleggiante, purulenta;
- necrotica: costituita da una crosta nerastra centrale ;
- erisipeloide: lesioni che interessa il volto, edematosa,
infiltrata, con una componente squamo crostosa;
- verrucosa: lesione per lo più unica ipercheratosica
ovalare, mai ulcerata;
- tuberosa: lesione liscia o cheratosica, margini netti, mai
ulcerata;
-infiltrata a nappe: chiazza eritematosa, infiltrata,
rosso-violacea sormontata da una fine desquamazione.
In conclusione possiamo dire
che sempre più spesso giungono all'osservazione
del dermatologo lesioni da leishmania "atipiche".
Le cause di questa atipia sembrano dipendere
da diversi fattori quali l'antigenicità del ceppo infettante, la
suscettibilità del macrofago
ad essere parassitato, lo stato immunitario
del soggetto ed una terapia errata.
Aspetti clinici
Aspetti clinici
141
A

Sessione Antimeridiana
r CONGRESSO A.I.D.A.
Vietor Village . Marina di Ugento (Le)
GIOVEDì 17 SETTEMBRE
Etiopatogenesi ed immunoregolazione
nella psoriasi
(G.A. Vena - A.M. Lovecchio - G. Angelini, Bari)
Il razionale degli immunoregolatori
nella psoriasi;
selezione del paziente e profilo di sicurezza*
(S. Chimenti, L'Aquila)
Psoriasi e CsA: l'esperienza multicentrica italiana
(S. Masci - M. Gravante - G. Proietto
M. Andreassi, Chieti)
142
A
L'immunoregolazione nelle malattie
dermatologiche autoimmuni
(A. Garcovich - M. Gatti - G. Olivetti
A. Pompili, Roma)
Terbinafina: profilo farmaco cinetico
e prospettive terapeutiche nelle onicomicosi
(G. Albanese, Monza)
Trattamento sistemico e topico
delle dermatomicosi con Terbinafina
(E .M. Difonzo, Firenze)
Farmaci sistemici in Dermatologia*
(B.R. Thiers, Charleston)
* on pervenuto
Moderatori: S. Chimenti - V. Pietrantonio
Sessione Pomeridiana
La terapia con immunomodulatori
in Dermatologia*
(B. Balda, Augsburg)
L'acido Retinoico topico
come dermocosmetico polivalente
(M. Monti, Milano)
Diagnostica strumentale non invasiva
in Dermatologia
(M. Lomuto, San Giovanni Rotondo)
Criteri diagnostici e terapeutici dell'Iperidrosi
(F. Bruno, Palermo - R. Castelpietra, Milano)
Moderatori: M. Lomuto - G. Cuter

ETIOPATOGENESI
ED IMMUNOREGOLAZIONE
NELLA PSORIASI
G.A. Vena, A.M. Lovecchio, G. Angelini
Clinica Dermatologica II - Università di Bari
Dir: Prot. G. Angelini
Le interpretazioni
eziopatogenetiche
della
psoriasi sono
varie (1) .
Indiscutibile è
il ruolo della
predisposizione
genetica,
provato
dalla
frequente
familiarità
(30%) dei
casi e
dalla
associazione
con gli Ag HLA, 813, 817, 8W16,
8W37, CW6 e 827 nella psoriasi artropatica e
pustolosa. Notevole importanza hanno anche i fattori di
crescita, come il TGF-a (Trasforming Growth Factor) a
che nella cute psoriasica lega gli stessi recettori delle
EGF (Epidermal Growth Factor) e l'IGF-1 (Insulin-like
Growth Factor 1) (2) i cui recettori sono normalmente
presenti sulle cellule basali del pool proliferativo e che
nella psoriasi compaiono invece anche nelle cellule
soprabasali.
della fosfolipasi C risulta elevata nelle cellule
psoriasiche: questa da un lato induce la proliferazione di
diacilglicerolo (DG) ed inositolo 1,4,5 trifosfato (IP3) (e
tramite questi, di calmodulina e proteina chinasi C che
dimostratamente influenzano la crescita cellulare) ,
dall'altro attiva la produzione di GMP ciclico (stimolatore
della crescita cellulare) attraverso l'adenilciclasi. Altro
enzima endocellulare ad elevata attività è l'ornitina
decarbossilasi (ODC) che induce la sintesi di poliamine
(putrescina, spermidina e spermina) anch'esse coinvolte
nella proliferazione cellulare. È possibile inibire tali
sostanze con i corticosteroidi, l'antralina, la PUVA terapia
e i retinoidi.
Tra i mediatori liberati nella psoriasi vi sono i derivati
dell'acido arachidonico, ovvero le prostaglandine PGE2 e
PGF2a, responsabili della vasodilatazione e forse
dell'iperproliferazione dei cheratinociti , l'LT84 (Ieucotriene
84) e il 12-HETE (acido 12-idrossieicosatrienoico). Alcuni
Autori giustificano la quota relativamente elevata di questi
ultimi mediatori rispetto alle prostaglandine con
l'esistenza di un ipotetico inibitore endogeno della
cicloossigenasi (enzima attivante la sintesi delle PG) e
relativo aumento della 5 e 12 lipoossigenasi (enzimi
attivanti la sintesi dei leucotrieni e del 12-HETE). Centrale
importanza rivestono le interleuchine (IL), e
particolarmente la IL-1a e la stimolanti la
differenziazione cellulare. Risultano aumentati anche il
NAP (Neutrophil Activating Peptide), il PAF (Plateled
Activating Factor) ed il C5 a (frazione del complemento)
(3).
Altre importanti interleuchine rilasciate nella psoriasi sono
la IL 1, la IL2, la IL6, la IL8, il monocyte chemotaxis and
activating factor, il GMCSF (granulocyte Monocyte Clone
Stimulating Factor) il TNF-a (tumor necrosis factor) , l'IFN
(interferon)-ye l'IP-1 O (interferon gamma induced
protein-1 O). Tutti questi fattori sono implicati nella
maturazione della cellula nella psoriasi.
Esaminando le componenti cellulari coinvolte nella
psoriasi, è evidente l'aumento di 2-5 file del pool
proliferativo dei cheratinociti. cellulare è
costituito in prevalenza da linfociti T helper, mentre a
livello dei capillati si rilevano alterazioni della permeabilità
delle cellule endoteliali, aumento del calibro vasai e e
tortuosità vasale.
ASPETTI IMMUNOLOGICI DELLA PSORIASI
Meccanismi della fase iniziale (4)
Antigeni non precisati (forse proteine non istone, Ag
streptococcici , micobatteri, retrovirus) , probabilmente
attraverso una reazione crociata con determinanti
antigenici cutanei , attivano le cellule di Langerhans (CL)
oppure i cheratinociti , che liberano IL-1 , la quale agisce
sui linfociti T CD4+ dai caratteri blastoidi ed esprimenti i
recettori per l'IL -2. I CD4+ suddetti, così attivati,
producono interferon ye inducono espressione delle
proteine di Il classe del sistema maggiore di
istocompatibilità (HLA-DR) sulla superficie delle cellule
dentritiche e dei cheratinociti. Tali molecole si rendono
indispensabili per l'interazione immunologica tra
cheratinociti e linfociti. È da sottolineare che l'infiltrato
linfocitario e la relativa liberazione di citochine precede
sempre la comparsa dei macrofagi e la proliferazione dei
cheratinociti. I potenziali meccanismi di attivazione dei
linfociti T nelle lesioni psoriasiche sono riportati nella
tabella 1.
4IA

144
&
Tabella 1. MECCANISMI POTENZIALI DI ATIlVAZIONE
DEI LlNFOCITI T NELLE LESIONI PSORIASICHE
l) Presentazione delle molecole di /I classe MHC
sulle cellule presentanti l'Ag.
- Cellule di Langerhans epidermiche
- Cellule di Langerhans dermiche
- Cellule presentanti l'Ag
non Langerhans epidermiche
- Cellule dendritiche dermiche
2) Molecole attivanti i lintociti T diverse dagli Ag di classe /I
- UM4D4
- CD2
- CD28
- LFA-1
3) Citochine epidermiche che potenziano l'attivazione dei lintociti T.
Da Cooper, 1991 .
Molecole di adesione (5)
L.:interferon 'Y ,di derivazione linfocitaria, determina sui
cheratinociti anche l'espressione sui di ICAM-1
(intercellular molecule-1), che trattengono i leucociti
transitati nell'epidermide; di ELAM-1 (Endotelial
Leucocyte Adhesive Molecule-1), di IP-10 e di UM4D4
(molecole attivanti i linfociti T). La ELAM-1, in particolare,
media il legame tra le cellule endoteliali e le molecole
LFA-1 (Iymphocyte function associated antigen-1)
presenti sulla superficie dei leucociti. Gli ICAM-1, in
particolare, espressi sui cheratinociti siti all 'apice delle
papille dermiche, sono importanti perchè mediano la
ritenzione di linfociti T nella cute psoriasica.
Ruolo dei leucociti
Le cellule presentanti l'AG (A PC) sono le cellule di
Langerhans (CD1 + DR+), che si ritrovano in numero
elevato sia nell'epidermide che nel derma, e le cellule
non Langerhans (CD1 -DR+), quali macrofagi ,
cheratinociti e cellule interdigitate del reticolo (in
-condizioni normali site solo nei linfonodi). I cheratinociti
sono in grado di produrre elevate quantità di IL8 con
azione chemiotattica sui leucociti ; d'altra parte, i linfociti T
sono in grado di stimolare direttamente i cheratinociti
grazie all 'interferon 'Y e alla IL-2. Nella cute sana
psoriasica la presenza di cellule non Langerhans e di
linfociti T helper predispone all'insorgenza della malattia
in presenza di fattori scatenanti , quali infezioni
streptococciche, assunzioni di farmaci (beta adrenergici ,
antimalarici, corticosteroidi sistemici) e stress psichici o
fisici . L.:attivazione dei cheratinociti da parte dei linfociti T
avviene dunque in due modi : producendo linfochine e
citochine, oppure agendo direttamente sulle cellule
bersaglio dell'epidermide. L.:effetto delle citoch ine si
estrinseca anche sui macrofagi, sui neutrofili e sulle
cellule endoteliali. Queste ultime, infatti, esprimono le
molecole ELAM-1 , ICAM-1, HLA-DR e recettori FclgG ;
ciò induce a credere che anche tali cellule siano coinvolte
nella patogenesi della psoriasi. Nella tabella 2 sono
illustrate le possibili interazioni tra i costituenti cellullari
coinvolti nella patogenesi della psoriasi.
Ruolo della Ciclosporina A
La Ciclosporina A (CsA) un endecapeptide ciclico
derivato fungino utilizzato inizialmente nel rigetto dei
trapianti , è molto attivo nella psoriasi. La modalità di
azione è la seguente :
1) Inibisce la calmodulina (con inibizione dell'attivazione
di varie cellule).
2) Blocca la fosfolipasi A2 .
3) Antagonizza la prolattina con diminuzione di ornitina
decarbossilasi e poliamine consequenzial i.
4) Blocca i geni che codificano per l'interferon 'Y e per la
IL-2. Determina una mancata espressione di Ag MHC
(antigeni del sistema maggiore di istocompatibilità)
rendendo così impossibile l'interazione tra linfociti T e
cellule presentanti l'antigene.
5) Il blocco dell 'i nterferon 'Y.
6) Altera la funzione delle cellule presentanti l'antigene e
ne riduce il numero.
7) Riduce l'attività del plasminogeno.
8) Riduce la concentrazione perivasale di IgM.
L.:effetto immunosoppressivo della CsA si manifesta a
livello epidermico con la riduzione delle cellule di
Langerhans CD1 + DR+, ma soprattutto con la riduzione
delle cellule non Langerhans CD1 - DR+ e cioè macrofagi,
cellule T attivate, cheratinociti-DR+. Nel derma gli effetti
più evidenti riguardano non solo la diminuzione delle
cellule dendritiche, dei linfociti T e dei macrofagi ma
anche la riduzione dei depositi di IgM lungo il decorso dei
vasi. Dal punto di vista clinico i suddetti effetti si
traducono nella completa regressione dell'infiltrato
cellulare a livello di lesione psoriasica entro 7 giorni
dall'inizio del trattamento con CsA (2,3).
Tabella 2.
POSSIBILIINTERAZIONI TRA I COSTITUENTI CELLULARI
COINVOLTI NELLA PATOGENESI DELLA PSORIASI
Vasoditatazione
AttIvazione
endoteliale
Da 80S, 1988.
BIBLIOGRAFIA
lperprollferazione
cheratinocIti
Pustole
t AttIvazione
Attivaz",n. h granulocIti
MedIatOri Anlvazione
intercetlulari fibroblasti
Fibr. i I
nervose +
AttIvazione
cellule T
P------Immunogent
Cenule denlritlche
?monodli
1) Camp R.D.R: Psoriasis. In Textbook of dermatology. Ed. Rook I
Wilkinson Ebling. Fifth Edition Edited by Champion R.H. , Burton J.L.,
Ebling F.J.G. Blackwell Scientific Publications, London Edinburgh
Boston Melbourn Paris Berlin Vienna, pagg . 1391-1457, 1992.
2) Gottlieb A.B.: Immunologie mechanism in psoriasis. J. Invest. Dermatol.
95, 18, 1990.
3) Bos J.D.: The pathomechanism of psoriasis, the skin immune system
and cyclosporin. Br. J. derm. 118, 141 -155, 1988.
4) Cooper K.D. , Baadsgaard O.: Immunological features of psoriasis. In:
Immunologie Diseases of the Skin. Ed. by Jordon RE., Appleton and
Lange, Norwalk, ConnecticuUSam Mateo, California, 1991 .
5) Barker J.N.W.N. : Immunological aspects of psoriasis. Outline for
Immunodermatology course. WVII World Congress of Dermatology,
New York, 1992.

PSORIASI E CsA: L'ESPERIENZA
MULTICENTRICA ITALIANA
S. Masci, M. Gravante, G. Proietto, M. Andreassi
Clinica Dermatologica - Università di Chieti
Dir.: Prof. Pierluigi Amerio
V\e'fOR La CsA è un
farmaco
immunosoppressore
che,
grazie, alle
sue caratteristiche,
ha
dato al
dermatologo
nuove
opportunitàterapeutiche
e
nuove
s. ""asci acquisizionieziopatogenetiche
su alcune
malattie dermatologiche: tra queste la
psoriasi. In questa patologia la CsA riesce a bloccare e a
modulare l'intenso network di citochine che sarebbe alla
base della dermatosi. Questi presupposti teorici hanno
trovato valida conferma nei risultati terapeutici ottenuti.
Infatti con bassi dosaggi (3-5 mg/Kg/die) si possono
ottenere delle remissioni durature sia nella psoriasi a
placche sia nella eritrodermica. Tuttavia la gestione del
farmaco richiede una attenta valutazione clinica e
laboratoristica per evitare l'insorgenza di effetti collaterali.
Sulla base dei risultati della esperienza multicentrica
italiana vengono esaminati i criteri guida nella gestione di
questo nuovo challenge terapeutico nella cura della
psoriasi.
Sono stati trattati con CsA 326 pz di cui 293 affetti da
psoriasi grave a placche (3-5 mg/kg/die) e 33 affetti da
psoriasi eritrodermica (5 mg/kg/die) per sei mesi ed un
follow-up post terapia di 3 mesi.
Quasi tutti i pz. hanno effettuato precedenti terapie con
retinoidi, PUVA e topici vari.
Nella forma a placche si è avuta la remissione (definita
come una riduzione di almeno il 75% della superficie
corporea inizialmente interessata) nel 77% dei casi. In
questi pz. la remissione si è mantenuta nel 59% dei casi
mentre la recidiva si è ripresentata in 92 dei 225 pz.
andati in remissione. Questi dati indicano una probabilità
di remissione dell'80% mentre la recidiva si
verificherebbe ad un tempo di circa 9 mesi dall'ingresso
in studio. La durata mediana della remissione in corso di
terapia scalare e di osservazione post trattamento è di
circa 7 mesi. Non sembrano essere presenti fenomeni di
rebaund. I sintomi clinici presi in considerazione, prurito,
eritema, infiltrazione 'e desquamazione hanno presentato
una rapida e progressiva risoluzione sin dalla 2 g
settimana di terapia.
L:interessamento ungueale, se presente, si è
significativamente ridotto verso il secondo mese di
terapia. Analogo risultato si è avuto per il concomitante
interessamento articolare presente nel 31 % dei casi.
Nella psoriasi eritrodermica (coinvolgimento cutaneo
dell'80-100%) si è avuta una remissione completa (sup.
corporea pari a zero) in 22 dei 33 pz. valutati.
La risposta alla terapia si è avuta in tempi rapidi ,
risultando il 60% dei pz. in remissione entro il 6° mese.
AI termine della terapia l'intervallo libero è variato da 60 a
240 giorni. I maggiori segni clinici della malattia (prurito,
eritema, desquamazione, superficie interessata) , si sono
significativamente ridotti dal primo mese. L:onicopatia e
l'interessamento ungueale hanno dimostrato una analoga
risoluzione.
Anche in questa forma clinica di psoriasi non si sono
verificati fenomeni di rebaund al momento della recidiva.
Nel corso dello studio si sono verificati effetti collaterali ,
per lo più di fieve entità in circa il 30% dei casi , non tutti
correlabili al trattamento ; solo un esiguo numero ha
richiesto l'interruzione del trattamento.
Considerando la potenziale nefrotossicità della CsA sono
stati attentamente valutati i livelli della creatininemia e
della P.A. In 8 casi si è verificato un aumento della
creatinina sierica superiore al 30% del valore basale, la
successiva riduzione del dosaggio riportava i valori nella
norma in 6 pz. in due si sospendeva il farmaco.
L:ipertensione è stata controllata con l'aggiustamento
posologico della terapia o con l'uso associato di
calcio-antagonisti. I valori medi dei parametri di
funzionalità epatica, renale e l'assetto lipidico sono
rimasti sostanzialmente invariati durante la terapia.
Altri effetti collaterali verificatisi in corso di trattamento
sono scomparsi alla fine del periodo di terapia.
Positivo è stato il giudizio di efficacia e tollerabilità
espresso sia da parte dei medici sperimentatori che dai
pz. In sintesi l'open multicentrico italiano ha dimostrato
che basse dosi di CsA sono efficaci nel trattare varie
forme di psoriasi e un corretto monitoraggio della
funzionalità dei parenchimi consente di prevenire
eventuali effetti collaterali che tuttavia sono
completamente reversibili con riduzione del dosaggio o
alla fine della terapia.
145

146
A
L'IMMUNOREGOLAZIONE
NELLE MALATTIE
DERMATOLOGI CHE
AUTOIMMUNI
A. Garcovich, M. Gatti, G. Olivetti, A. Pompili
Clinica Dermatologica - Università Cattolica, Roma
Dir. Prof. D. Cerimele
L.:introduzione
della
Ciclosporina A
(CsA) nel
trattamento
delle malattie
autoimmuni
sia organo
che
non-organo
specifiche
ha rappresentato
un
notevole
progresso
sia in
termini di
efficacia
terapeutica, sia per una migliore
comprensione dei meccanismi patogenetici
coinvolti. Ciò è particolarmente evidente nel campo delle
malattie dermatologiche autoimmuni oltre che nella
psoriasi.
La CsA, a differenza degli altri agenti immunosoppressori
/ citotossici convenzionali quali la ciclofosfamide,
l'azatioprina, il methotrexate etc ., può essere considerata
a ragione un vero e proprio immunoregolatore in quanto
agisce selettivamente su alcune cellule della serie
linfoide: in particolare sui linfociti T a funzione
helper/inducer, di cui inibisce la produzione di
interleuchina 2.
La CsA, a differenza degli altri immunosoppressori
convenzionali , non è mielotossica, consente un relativo
risparmio delle cellule B, dei granulociti , dei macrofagi e
delle cellule natural killer ed inoltre è dotata di una
maggiore rapidità di azione. Numerose sono le malattie
dermatologiche a patogenesi immunitaria in cui è stata
sperimentata l'azione della CsA per via sistemica, in studi
aperti o controllati , e sempre nuove indicazioni emergono
dalla letteratura. In base alla risposta terapeutica è stato
prospettato da alcuni AA una graduatoria delle dermatosi
che vede ai primi posti, come eccellenti "responders" : il
pio derma gangrenoso, l'epidermolisi buI/osa acquisita, il
linchen planus, la malattia di Behcet; come moderati
"responders" l'alopecia areata, la dermatite atopica, le
fotodermatosi croniche, il pemfigo, il pemfigoide; come
variabili "responders": il LES, la dermatomiosite, la
polimiosite, la sclerodermia (1). In base alla nostra
esperienza ci sembra più conveniente distinguere la
risposta terapeutica alla CsA impiegata in monoterapia
dalla risposta alla CsA utilizzata in terapia combinata,
generalmente con gli steroidi.
L.:associazione della CsA con gli steroidi può essere utile
nel trattamento di alcune malattie autoimmunitarie, quali il
pemfigo, il lupus eritematoso sistemico, nella cui
patogenesi intervengono anticorpi (lgG specifiche come
nel pemfigo) , o immunocomplessi circolanti (come nel
LES) espressione dell'attivazione prevalente di cellule B
piuttosto che di cellule T.
In questi casi il razionale dell'impiego della CsA è quello
di inibire la produzione anticorpale linfocitaria T
dipendente, oltre che di interferire nella produzione di
linfochine specifiche.
Un tipico esempio di malattia dermatologica suscettibile
di trattamento con CsA in monoterapia è illichen planus,
il quale, come è noto, è caratterizzato dalla presenza di
un denso infiltrato infiammatorio ricco di cellule T nel
derma e nelle mucose.
Per la dermatite atopica il razionale dell'impiego della
CsA in monoterapia è rappresentato dalla riduzione del
numero e dall'attività delle celule T a funzione
citotossica/supressor e dall'aumento delle cellule T helper
nella cute lesa.
La nostra esperienza dell'impiego della CsA in
monoterapia riguarda il trattamento dell'eczema atopico
grave dell'adulto (10 casi) , dellichen planus disseminato
(9 casi), dellichen erosivo del cavo orale con
associazione di epatite cronica (4 casi) , dellichen
sclero-atrofico del glande (4 casi) .
Per quanto riguarda l'impiego della CsA in terapia
combinata con steroidi (prednisone/deflazacort) abbiamo
trattato 4 casi di pemfigo volgare.
Nell'eczema atopico grave dell'adulto la terapia con CsA,
alle dosi iniziali di 5 mg/Kg/die, è stato in grado di far
scomparire il sintomo prevalente, il prurito, già dalla
settimana di trattamento, mentre sia l'estensione che
l'attività delle lesioni cutanee subivano una significativa
riduzione dalla settimana. La minima dose di

emissione è stata in alcuni casi di 2,5 mg/Kg/die. In
alcuni casi è stata osservata anche una significativa
riduzione delle IgE sieriche ed una normalizzazione del
rapporto T helper/supressor nel sangue periferico. La
durata media del trattamento è stata di 6 mesi.
Nei casi di lichen planus disseminato la dose iniziale è
stata di 4-5 mg/Kg/die, il ciclo di trattamento è stato
breve, di circa 2 mesi. La scomparsa del prurito è stato il
primo effetto terapeutico osservato già alla 1 settimana
di trattamento. La maggior parte delle lesioni cutanee
regrediva già dopo la settimana lasciando una
pigmentazione persistente. Il follow up a sei mesi non ha
dimostrato recidiva delle lesioni.
Meno rapido è stato il miglioramento delle lesioni
ulcerative al cavo orale nel lichen erosivo, tuttavia si è
notato scomparsa della disfagia in tutti i casi , netto
miglioramento delle lesioni orali dopo il 1 0 mese di
trattamento. In concomitanza è stata osservata durante la
terapia con CsA la normalizzazione degli elevati livelli di
SGOT-SGPT di origine epatica nei casi associati ad
epatite cronica. Il dosaggio iniziale è stato di 5 mg/Kg/die,
il dosaggio di mantenimento di 3 mg/Kg/die per cicli di
6-12 mesi.
Particolarmente brillanti sono stati i risultati ottenuti nei
casi di lichen sci ero-atrofico del glande complicato da
stenosi del meato uretrale. Il ciclo di trattamento è stato
di 4-5 mesi con dosi di attacco di 5 mg/Kg/die e di 3
mg/Kg/die di mantenimento. I pazienti hanno notato un
progressivo miglioramento del mitto urinario, e
contemporaneamente regressione della sclerosi del
prepuzio. La terapia con CsA è stata in grado di evitare
l'intervento di dilazione meccanica del meato uretrale e di
ripristinare l'elasticità dei tessuti. Dei 4 pazienti con
pemfigo volgare 3 erano in recidiva durante la terapia con
steroidi ed uno presentava la malattia in fase iniziale.
L:associazione CsA/steroidi permetteva in tutti i casi una
precoce riduzione dello steroide con risparmio della dose
totale. Dopo 2 anni di trattamento combinato 2 pazienti si
trovano in remissione clinica con bassissimo dosaggio di
steroide, gli altri 2 sono ugualmente in remissione clinica
con CsA al dosaggio di 2,5 mg/Kg/die e deflazacort 0,2
mg/Kg/die.
Lichen Planus ipertrofico: prima del trattamento
Lichen Planus ipertrofico: dopo un mese di trattamento con CsA
BIBLIOGRAFIA
1) Vincent C. Ho et ColI. "Cyclosporine in nonpsoriatic dermatoses" J.
Amer. Acad. dermato l. 1990 ; 23, 1248-1259.
A

•
148
TERBINAFINA:
PROFILO FARMACOCINETICa
E PROSPETTIVE
TERAPEUTICHE
NELLE ONICOMICOSI
G. Albanese
Divisione Dermatologica
Ospedale «5. Gerardo dei Tintori», Monza (MI)
G. /l.\ba nese
La Terbinafina è
una molecola
antimicotica ad
uso orale del
gruppo delle
allilamine,
attiva contro
un'ampia
schiera di
funghi
patogeni ,
in
particolare
Dermatofiti
.
Il mecca-
nismo
d'azione si
basa prevalentemente sulla
inibizione specifica della funzione enzimatica
squalene epossidasi. Per tale blocco si determina un
accumulo di squalene, con conseguente deficit di
ergosterolo di membrana e alterazioni strutturali letali per la
cellula fungina. La farmacocinetica del farmaco è tale da
renderlo particolarmente idoneo per il trattamento delle
onicomicosi; infatti la diffusione nella lamina della
Terbinafina avviene prontamente sia attraverso la matrice
che il letto ungueale, con mantenimento di adeguate
concentrazioni per lungo tempo. Con queste importanti
prospettive è ormai da tempo iniziata la verifica clinica nel
campo della dermatofitosi delle lamine ungueali, settore
classicamente avaro di soddisfazioni terapeutiche.
tollerabilità abbinata ad un brillante indice di
guarigione in tempi ragionevolmente ridotti, sembra
confermare la notevole validità della Terbinafina nel
trattamento della Tinea unguium.
TRATTAMENTO SISTEMICO
E TOPICO DELLE
DERMATOMICOSI
CON TERBINAFINA
E.M. Difonzo
Istituto di Clinica Dermofisilopatica, Firenze
Dir.: Prof. E. Panconesi
.
La Terbinafina è
un nuovo farmacoantimicotico
della
classe
allilamine: il suo
meccanismo
d'azione si
esplica a
livello
dell'ergosterolo(componentefondamentale
della parete
fungina)
mediante il
E.M.OilonzO blocco
dell'enzima
microsomiale
squalene-epossidasi. Il conseguente
accumulo di squalene è responsabile dell'attività
fungicida della Terbinafina sui dermatofiti e sulla Candida
parapsilosis e di quella fungistatica sulla Candida albicans. Le
ricerche di farmacocinetica hanno dimostrato che la Terbinafina
si concentra a livello dello strato corneo, dove rimane a
concentrazioni efficaci per lunghi periodi dopo la sospensione
del trattamento. Numerose ricerche cliniche hanno dimostrato e
confermato l'efficacia della Terbinafina nel trattamento delle
dermatofitosi, delle candidosi e della pitiriasis versicolor: più
precisamente con il suo uso orale o topico si sono ottenute
ottime percentuali di guarigione con brevi periodi di
trattamento, anche in forme cliniche di difficile terapia coma le
dermatofitosi croniche plantari (tinea pedis ipercheratosica) e le
onicomicosi. La Terbinafina per uso topico si è dimostrata
efficace nel trattamento della maggior parte delle dermatofitosi
e delle candidosi già solo dopo una settimana di terapia,
permettendo di ottenere dopo due settimane ottime percentuali
di guarigione. Con la Terbinafina per uso orale si sono ottenuti
risultati nel trattamento delle onicomicosi dopo solo 14
settimane per le forme localizzate alle unghie delle mani e 28
per quelle che interessavano le unghie dei piedi. Le numerose
ricerche cliniche condotte indicano inoltre che questo farmaco
risulta ben tollerato, in assenza di effetti collaterali.

L'ACIDO RETINOICO
TOPICO COME
DERMOCOSMETICO
POLIVALENTE
M. Monti
Clinica Dermatologica, Università di Milano
Dir.: Prof. R. Caputo
L.:acido retinoico
(tretinoina) per
via topica è
entrato nel
bagaglio
terapeutico del
dermatologo
da più di 10
anni ed è
largamente
impiegato
per il trattamento
dell'acne e
del
fotodanneggiamento
cronico.
L.:acido retinoico agisce da ormone
f)1orfogenico in grado di regolare la
proliferazione/differenzazione del cheratinocita ma anche il
fibroblasto, l'endoteliocita ed il sebocita risentono dello
stimolo dell'acido retinoico, così all'applicazione del farmaco
seguono cambiamenti dell'intera cute e non solo
dell'epidermide.
Molte di queste modificazioni possono essere sfruttate a
scopo dermocosmetologico. L.:assottigliamento dello strato
corneo, l'iperdesquamazione, l'ispessimento
dell'epidermide, la neocollagenogenesi, la vasodilatazione,
la neoangiogenesi, la iposecrezione sebacea dovute alla
azione dell'acido retinoico possono essere sfruttate per
trattare problemi dermocosmetologici come ispessimento
cutaneo, «carnosità» cutanea, forfora, iperseborrea,
cheratosi follicolare, distrofia dermica, melanosi ecc .; inoltre
l'acido retinoico come incrementante dell'assorbimento
transcutaneo può utilmente essere impiegato in
associazione con altri farmaci svolgenti azioni
dermocosmetiche quali l'acido azelaico o il minoxidil.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
NON INVASIVA
IN DERMATOLOGIA
M. Lomuto
Divisione di Dermatologia
dell'Istituto di Ricovero e Cura
a Carattere Scientifico «Casa Sollievo della Sofferenza»
San Giovanni Rotondo (FG)
L.:avanzare delle
conoscenze in
campo
biotecnologico
mette
quotidianamente
a
disposizione
del medico
sempre
nuove e
sofisticate
apparecchiature
di
indagine
che
\'II. l o(11\l\O permettono
un
sempre
maggiore affinamento
diagnostico con , a volte, una significativa riduzione
del disagio per il paziente in accertamento. Tali tecnologie
trovano, purtroppo, ostacoli sostanziali al loro impiego da
parte dei dermatologici, ancora troppo spesso ancorati al
concetto che l'occhio, supportato da un buon bagaglio
culturale, sia il più antico, economico e perfetto strumento di
diagnostica non invasiva. In realtà è ormai ampiamente
dimostrato dalla letteratura internazionale, come attraverso
l'uso integrato di diverse tecniche (epiluminescenza,
ecografia cutanea, elastometria, TEWL, termometria,
capillaroscopia computerizzata e non, spettrometria di
superficie, ecc.) sia spesso possibile ridurre drasticamente
l'indice di errore diagnostico (come con l'uso
dell'epiluminescenza nella diagnostica preoperatoria del
melanoma), avvicinandosi in maniera significativa alla
certezza. Nell'impossibilità materiale di esaminare e
discutere tutte le metodiche non invasive utilizzabili in
campo dermatologico, vengono passati in rassegna i
vantaggi derivanti nella pratica ambulatoriale quotidiana
dall'uso integrato di alcune di esse, con particolare riguardo
per la patologia oncologica di interesse dermatologico.
149

150
A
CRITERI DIAGNOSTICI E
TERAPEUTICI DELL'IPERIDROSI
F. Bruno
Dennatologo ambulatoriale, Palenno
R. Castelpietra
Dermatologo ambulatoriale, Milano
Liperidrosi può
essere
suddivisa in
primaria e
secondaria a
seconda se
l'etiologia sia
ignota o
correlata ad
altre
condizioni
patologiche.
Liperidrosi
primaria è
legata ad
una
probabile
etiologia ereditaria e ad
una certa labilità neurovegetativa. Questo tipo di
iperidrosi colpisce prevalentemente distretti cutanei
simmetrici, localizzati alle regioni palmari, ascellari e
meno frequentemente alla fronte, alla nuca, al capillizio,
all'inguine o in altre sedi. Letà di insorgenza varia dai 2 a
i 20 anni, con un'alta incidenza in età puberale. In
particolari condizioni variabili da soggetto a soggetto si
possono avere sensibili variazioni quantitative della
sudorazione. Liperidrosi secondaria è un sintomo
correlato a condizioni patologiche. Sono state proposte
diverse strumentazioni e test per la valutazione
quantitativa del sudore: test all'ortoftaldeide, test
dell'impronta, test del guanto e della calza, corneometria
ed altre. Liperidrosi primaria può validamente
avvantaggiarsi di terapia farmacologica, fitoterapica,
chirurgica. La metodica che negli ultimi anni ci ha dato i
migliori risultati terapeutici è senza dubbio la "iontoforesi".
Lenta a "prendere piede» in Italia, alla luce dei risultati
ottenuti, crediamo sia una metodica che il Dermatologo
deve conoscere e, dati i bassi costi di gestione, avere nel
proprio studio professionale. Tale terapia si basa sul
passaggio attraverso la cute di corrente continua
mediante un'apparecchiatura galvanica. La corrente
d'intensità variabile a seconda della sede d'iperidrosi ,
giunge alla cute mentre le mani e/o i piedi sono immersi
in un paio di bacinelle di plastica. Nel caso
di altra regione cutanea (ad es. ascelle), si adopera
un feltro imbevuto di acqua. Il trattamento ha la durata di
venti minuti e le sedute necessarie sono da dieci a dodici,
distribuite 3-4 volte
alla settimana.
Sono consigliate
sedute di
mantenimento
una volta alla
settimana
anche
utilizzando un
p.. cas1e\piel!a
apparecchio
di uso
domestico
per
mantenere i
risultati
ottenuti in
modo
continuo.

Sessione Antimeridiana
r CONGRESSO A.I.D.A.
Vietor Village . Marina di Ugento (Le)
VENERDì 18 SETTEMBRE
Orientamenti attuali nella terapia dell'Acne
(L. Muscardin - P. Piazza - D. Raskovic, Roma)
Condilomi acuminati in età infantile
(M. Paradisi, Roma)
La Pachidermoperiostosi:
quadro clinico ed aspetti patogenetici
(S. Gatti - L. Bianchi - A.M. Carrozzo - G. Nini, Roma)
Balneo-fototerapia con acqua termale di Comano
nella terapia della Psoriasi
(G. Zumiani, P. Cristofolini, M. Zanoni, Trento)
L'ambulatorio dermatologico ideale
nel Poliambulatorio della V.S.L.
(A. Palermo, Firenze)
Organizzazione di un centro per la prevenzione
secondaria del melanoma da parte di una struttura
ambulatoriale
(A. De Palma, A. Palermo, Firenze)
* Non pervenuto
Moderatori: P. Silvestris - L. Muscardin
Sessione Pomeridiana
Su di un caso di Epithelioma Cuniculatum
(F. Sberna - V. Farella - M. Gola - E.M. Difonzo, Firenze)
Vn Caso di Leishmaniosi cutanea
(Agostini Ganucci Cancellieri Gualfredi
M. Mori - N. Petrini, Firenze)
Malattia metastatica di Crohn
(V Farella - C. Urso - F. Sberna - E.M. Difonzo, Firenze)
3C System: Check-up cutaneo computerizzato
(P. Morganti, Roma)
Analisi epistemologica di un modello
di cartella clinica per il dermatologo*
(L. Aprile, Bari)
Moderatori: M. Monti - G. Labrini
151

.. 152
ORIENTAMENTI ATTUALI
NELLA TERAPIA DELL'ACNE
L. Muscardin, P. Piazza, D. Raskovic
I.D.I. Roma
L.:acne colpisce
circa 1'80%
degli
adolescenti ,
legata alla
grande
produzione
di ormoni
androgeni , .
provenienti
da ovaio,
testicolo e
surrene,
ed è
L. t.,Iuscaldin tipica del
periodo
dello
sviluppo. Essa può
manifestarsi in modo estremamente
polimorfo ed ha una durata estremamente variabile.
Nella maggioranza dei casi essa ha un decorso
benigno, tendente alla risoluzione spontanea, o
controllabile con la sola terapia topica. Nel1 0% dei casi ,
invece, la particolare insistenza delle lesioni e la
necessità di evitare gli esiti cicatriziali , inducono ad
intervenire con una terapia generale.
Del resto non è da sottovalutare il coinvolgimento
psicologico di chi ne è affetto, in un periodo della vita in
cui l'equilibrio psico-fisico del soggetto è estremamente
delicato. La terapia topica si è arricchita, con il passare
degli anni , di nuovi farmaci , che hanno sostituito in gran
parte i vecchi galenici. Acido retinoico, benzoilperossido
ed acido azelaico, usati da soli od in associazione, sono
estremamente efficaci.
L.:importanza della prescrizione di un supporto
cosmetico è ormai un dato acquisito da ogni
dermatologo.
D'altra parte vi è una maggiore sensibilizzazione anche
da parte dell'industria dermo-cosmetica: oggi
disponiamo di linee di cosmesi finalizzate al trattamento
di pelli di tipo acneico. La terapia generale si impone
nelle forme infiammatorie, o quando la terapia topica
risulti insufficiente. L.:uso degli antibiotici ,
a partire dalle tetracicline, tuttora valide, comprende
nuove molecole, assai efficaci e meglio tollerate.
Nelle forme nodulo-cistiche, più impegnative e spesso
resistenti ad ogni terapia, è indicato l'uso dell'acido
13-cis-retinoico. Il miglioramento è spettacolare, ma si
tratta di una terapia che richiede uno stretto controllo del
medico.
Nel sesso femminile l'influenza degli ormoni androgeni
può essere tale, da consigliare l'uso di preparati
estro-progestinici : in questi casi è indispensabile agire di
comune accordo con il ginecologo.
Di recente è venuto alla ribalta il possibile impiego per
via generale del solfato di zinco,
nella terapia dell'acne. I presupposti dell'uso di questo
oligoelemento in questa patologia risiedono nella sua
influenza sulla migrazione ed attività fagocitaria dei
macrofagi, con conseguente riduzione della componente
infiammatoria.
Inoltre il suo deficit favorirebbe l'ipercheratosi dell'ostio
follicolare, per l'alterazione del metabolismo degli acidi
grassi essenziali. Il solfato di zinco sarebbe indicato
nell'acne infiammatoria, papulo-pustolosa, meno su
quella comedonica. Il dosaggio è di 200-400 mg/die per
alcuni mesi.
È bene ricordare inoltre che, trattando un soggetto
acneico, sarà bene innanzitutto accertarsi che non vi
siano contemporanei stimoli acnigeni di tipo iatrogeno,
quali iodio, bromo, vit. 812, estratti epatici , acido folico,
isoniazide, farmaci anticonvulsivanti , steroidi e ormoni
ad attività androgena (derivati del testosterone).
Un ultimo accenno al problema della dieta: la norma di
proibire cioccolato, cacao, frutta secca, carni insaccate,
formaggi fermentati , sembra oggi priva di ogni
fondamento ;
pertanto
possiamo
affermare che
non esiste un
alimento
sicuramente
acnigeno,
anche se
questo
spesso
contrasta
con
l'opinione
degli
o. f\aslt-O viC stessi
pazienti.

CONDILOMI ACUMINATI
,
IN ETA INFANTILE
M. Paradisi
IV Divisione Dermatologia Pediatrica
Istituto Dermopatico Immacolata - IRCCS - Roma
I condilomi
acuminati o
verruche
ano-genitali
sono proliferazionifibroepiteliali
causate
da alcuni tipi
di papillomatovirus
umani
HPV,
soprattutto
dei tipi 6 e
11 , e
caratterizzati
da un
\';I . paradiSi periodo di
incubazione
variabile da 1 a
20 mesi. La loro comparsa nell'età
infantile, evento raro ma in costante aumento,
parallelamente all'incremento dei casi negli adulti, pone
una serie di problemi riguardanti la loro epidemiologia, le
vie di trasmissione, il tipo di HPV coinvolto, le modalità
terapeutiche, la necessità di controlli a distanza di tempo.
Poichè negli adulti i c.a. sono considerati una tipica MST,
un problema di grande delicatezza riguarda l'esistenza di
abuso sessuale quando tale patologia sia vista nei
bambini. Altre vie di trasmissione, in particolare il contagio
della madre durante il parto, autoinoculazione da verruche
in altre sedi, autoeteroinoculazione da condilomi o
verruche per promiscuità o cattiva igiene sono ammesse,
mentre in molti casi la via di trasmissione resta
sconosciuta. Vi è una prevalenza del sesso femminile e
anche le localizzazioni mostrano differenze con quelle
degli adulti. La presenza di c.a. nell 'infanzia pone infine
quesiti prognostici per la nota associazione tra infezioni di
alcuni tipi di HPV (16-18) e neoplasie genitali in età adulta.
Dal punto di vista terapeutico vengono esaminati l'uso
della crioterapia preceduta dalla applicazione di anestetici
topici (EMLA) la podofillotossina in soluzione allo 0,5%,
l'E.C. o laserterapia CO 2 in anestesia generale, mentre
l'uso di interferone e immuno modulatori può essere
prospettato in situazioni lungamente recidivanti o in
dimostrate alterazioni del sistema immunitario.
LA PACHIDERMOPERIOSTOSI:
QUADRO CLINICO
ED ASPETTI PATOGENETICI
S. Gatti, L. Bianchi, A.M. Carrozzo, G. Nini
Istituto di Clinica Dermatologica. Università degli
Studi "Tor Vergata", Roma. Dir.: Prof. G. Nini
La Pachidermoperiostosi
o
Osteoartropatia
ipertrofica, è una
entità clinica
caratterizzata
dalla presenza
di una anomalaproliferazione
della cute
e del tessuto
osseo e da
un coinvolgimento
delle
strutture
s. Gatti articolari.
Esistono
sia una
forma primaria che una
forma secondaria ad altre patologie. I principali
segni cutanei sono: un ispessimento dei tessuti molli delle dita
(quadro clinico conosciuto come "clubbing"), la seborrea,
l'iperidrosi, la pachidermia e la Cutis Verticis Gyrata; le più
importanti alterazioni ossee sono la periostosi e l'acro-osteolisi
e quelle articolari l'artrite e l'artralgia. In questa relazione gli
Autori prendono in esame l'ampio quadro sintomatologico della
Pachidermoperiostosi. I sintomi cutanei vengono passati in
rassegna ed insieme ai principali quadri radiologici vengono
discussi come strumento indispensabile ad una corretta
classificazione dei diversi quadri clinici della malattia. Vengono
presentate la forma completa, la forma incompleta e la forma
frusta della Pachidermoperiostosi e riesaminate anche alla luce
di diversi criteri classificativi. Gli Autori presentano un'ipotesi di
lavoro legata ad un modello sperimentale animale. Verranno
inoltre esaminati e discussi i dati reativi a studi e ricerche di
laboratorio con particolare riferimento ai marker dell'attività
osteoblastica, alle variazioni del flusso sanguigno periferico e
allo studio dei recettori per l'EGF e per gli steroidi sessuali.
Questi dati possono utilmente affiancarsi all'osservazione
clinica nella precisazione dello stato di evoluzione della malattia,
nella possibilità di esprimere un giudizio prognostico e nel
tentativo di chiarire alcuni aspetti dei complessi fattori
etiopatogenetici di questa interessante patologia.
A

154
A
BALNEO-FOTOTERAPIA
.CON ACQUA TERMALE
DICOMANO
NELLA TERAPIA
DELLA PSORIASI
G. Zumiani, P. Cristofolini
Unità Operativa di Dermatologia
Ospedale "5. Chiara", Trento
M. Zanoni
Centro 5tudi Ricerche
Terme di Comano, Trento
L.:esposizione
alla luce
solare
rappresenta
storicamente
il metodo
naturale di
trattamento
della
psorias i, i
risultati
sono
buon i,
pratica-
G.2ll(fliani mente
privi di
effetti
col laterali , ma transitori.
L.:elioterapia in associazione alla
climatoterapia è metodica ancora in uso sia in
stazioni di montagna che marine.
Documentati sono i risultati favorevo li della terapia
termale in associazione alla climatoterapia.
La fototerapia con ragg i ultra-violetti B (UVB), di più
recente introduzione , alla qualita dei risultati
associa riproducibilità e standardizzazione della
metodica con possibilità di rigorosa valutazione
della dose-seduta e cumulativa di rad iazione UVB
somministrata. La combinazione di bagno salino con
esposizione a UVB è metodica terapeutica utilizzata
soprattutto dalla Scuola Tedesca. I buoni risultati
riferiti sarebbero da ricondurre ad un migl iore effetto
della fototerapia conseguente all 'idratazione dello
strato corneo ed a meccanismi ionici degli elementi
contenuti nel bagno.
Il fatto che il risultato terapeutico sia sovr'apponibile
con bagn i isotonici che ipoton ici ha suggerito il
trattamento balneo-fototerapico con acqua di
Comano e UVB.
Dal 1987 al 1991 , 2511 pazienti
affetti da psoriasi di cui 1471 maschi e 1040
femm ine di età media di 41 ann i sono stati trattati
con balneoterapia
a Comano e successiva esposizione a UVB.
Molti pazienti erano affetti da psoriasi non molto
estesa.
L.:acqua minerale di Comano è oligometall ica,
bicarbonato-calcio-magnesiaca,
ha una temperatura di 2r C alla sorgente e un pH
prossimo alla neutralità. Il protocollo di trattamento
prevedeva 20-30 bagni ad immersione totale della
durata di 20 minuti.
Prima del trattamento
Stesso paziente dopo 20 sedute di balneo-fototerapia

L'esposizione ad UVB era ottenuta con sorgente
Waldmann-1000 o 7001 K il cui spettro
di emissione è di 280-320 nm.
L'esposizior:1e agli UVB, monitorata a seconda del
tipo di pelle, avveniva 15 minuti dopo il bagno.
I pazienti erano controllati all'inizio,
settimanalmente e alla sospensione
del trattamento.
I risultati valutati clinicamente, sono riassunti in
quattro gruppi in base alla percentuale di
risoluzione: eccellente se superiori al 75%, buono
tra il 50 e 75%, scarso tra il 25 e 50%, invariato se
inferiore al 25%.
L'effetto della terapia si manifestava
mediamentè dopo 2 settimane e si completava
dopo 4 settimane con risoluzione più precoce per le
lesioni del tronco.
Si è registrato risultato ottimo o buono nel 82% dei
casi.
I rari effetti collaterali hanno causato momentanee
interruzioni del trattamento.
La balneo-fototerapia a Comano rappresenta una
valida alternativa ai trattamenti tradizionali della
psoriasi soprattutto nei momenti di sospensione
delle metodiche più aggressive.
Particolare dei glutei prima del trattamento
Stesso particolare dopo 20 sedute di balneoterapia
.é

156
L'AMBULATORIO
DERMATOLOGICO IDEALE
NEL POLIAMBULATORIO
DELLA U.S.L.
A. Palermo, A. De Palma
ti.S.L. 11 Borgo San Lorenzo (Fi)
La comparsa
della figura del
coordinatore di
branca ha
aperto nuove
possibilità allo
specialista
ambulatoriale
delle U.S.L.
Una volta i
tentativi
eseguiti
dallo
specialista
di
palermo migliorare
il servizio
reso al
cittadino, l'organizzazione
dell'ambulatorio, nonchè la strumentazione
dell'ambulatorio, si scontrava con la difficoltà di incidere
in realtà talora incancrenite. Oggi , nell'ambito più ampio
del coordinamento polispecialistico è talvolta possibile
ottenere quello che una volta poteva sembrare anche
impossibile sperare.
Da qui è nata l'esigenza di valutare quale poteva essere il
modello ideale di un ambulatorio dermatologico della
U.S.L. ; in particolare ci siamo occupati di presentare la
dotazione standard di un ambulatorio moderno ed
efficente, cioè tutto quello che deve e può esserci in un
ambulatorio, iniziando da cose che possono apparire
anche ovvie, come il tipo di arredamento, o il materiale
cartaceo, dai ricettari a tutta la modulistica, fino al
materiale farmaceutico, medicine, reagenti , ferri chirurgici
compresi , per poi finire con le apparecchiature
elettromedicali, e l'attrezzatura per l'emergenza.
ORGANIZZAZIONE DI UN CENTRO
OPERATIVO PER LA PREVENZIONE
SECONDARIA DEL MELANOMA
CUTANEO DA PARTE DEL SERVIZIO
AMBULATORIALE DELLA U.S.L.
A. Palermo, A. De Palma
ti.S.L. 11 Borgo San Lorenzo (Fi)
Nell'aprile 1988 si svolse a Trento il primo convegno nazionale
sul melanoma cutaneo. Da tale convegno e dai risultati, ormai
noti da tempo, del Prof. M. Cristofolini , nacque l'idea di
realizzare, anche neIl'U.S.L. 11 del Mugello, un Centro per la
Prevenzione Secondaria del Melanoma Cutaneo. Nella U.S.L.
non era presente una divisione dermatologica ospedaliera, ma
solo un servizio specialistico ambulatoriale: ciò comunque non
fu considerato un ostacolo insormontabile e fu studiata una
procedura operativa adeguata. Il centro fu affidato a un
dermatologo ambulatoriale, che già operava nella stessa U.S.L.,
con una attività di partenza di quattro ore settimanali, con la
stretta collaborazione dell'U.O. di Chirurgia dell'Ospedale zonale
di Borgo San Lorenzo, per le biopsie escissionali . Inoltre il
Centro poteva contare sulla collaborazione della Anatomia
Patologica, della Clinica Chirurgica, della Chirurgia Plastica e
della Clinica Dermatologica Il dell'Università di Firenze, per
l'istopatologia e le terapie chirurgiche e mediche del caso. Fu
condotta una adeguata sensibilizzazione presso i medici di
base, e richiesta la collaborazione degli altri dermatologi della
U.S.L., mentre a tutt'oggi non è stato possibile effettuare una
campagna di educazione della popolazione. Il Centro ha sede in
un ambulatorio che è stato attrezzato di computer per la
registrazione della casistica e di una adeguata attrezzatura
fotografica. La registrazione dei pazienti e delle lesioni è stata
effettuata utilizzando i protocolli FONMEC e moduli originali
messi a punto per una fine mappatura delle lesioni sospette. La
procedura dello screening clinico è stata quella già applicata in
precedenza dagli altri centri già realizzati in Italia. I risultati, a un
anno e più di attività, sono stati quelli di 20 biopsie escissionali
eseguite su 411 pazienti valutati , che sono risultate positive per
melanoma in 12 casi: di questi 2 erano melanomi invasivi, 6
melanomi "sottili", 4 melanomi "in situ". La valenza sociale ed
economica di tali operazioni di prevenzione sono state già
ampiamente dimostrate da altri. Si sottolinea come tale
esperienza, che ci risulta essere la prima realizzata nell'ambito
della specialistica ambulatoriale, possa essere esportabile in
tutte le U.S.L. dove già esistono dermatologi ambulatoriali
convenzionati. Vengono discussi i risultati e i termini del
successo dell'iniziativa, nonostante l'assenza, per ora, di una
campagna di educazione della popolazione.

SUDI UN CASO
DI EPITHELIOMA CUNICULATUM
F. Sberna, v. Farella, M. Gola, E.M. Difonzo
Istituto di Clinica Dermosifilopatica
Università di Firenze
Dir: Prof. E. Panconesi
Una signora di
48 anni è
giunta
recentemente
alla nostra
osser·
vazione
presentando
al
bordo
laterale
della
pianta del
piede
sinistro
una
r .Sberna
lesione
nodulare
con superficie papi 110matosa-verrucosa
separata in alcuni punti
dalla cute circostante da una sorta di vallo. Alla
palpazione la lesione mostrava consistenza molliccia e
con la spremitura fuoriusciva un materiale pastoso
maleodorante. La paziente riferiva che la lesione, insorta
da 2 anni, si era lentamente accresciuta ed era stata
trattata ripetutamente con cheratolitici per una diagnosi di
verruca piantare.
Il sospetto clinico di epithelioma cuniculatum (o
carcinoma verrucoso) veniva confermato dai reperti
istopatologici. L:epithelioma cuniculatum (epitelioma
spinocellulare ben differenziato e a basso grado di
malignità) è raro, preferisce soggetti anziani di sesso
maschile, viene confuso, come nella nostra paziente,
inizialmente (prima della comparsa di processi
necrotico·distruttivi) con una verruca piantare.
UN CASO DI
LEISHMANIOSI CUTANEA
Agostini Ganucci Cancellieri Gualfredi, Mori Moira,
Petrini Nerella*
Istituto di Clinica Dermosifilopatica
Università di Firenze
*Ambulatorio Dermatologico U.S.L. 10/B Firenze
Il'eri Gua\\redi
.' nueei canee I
I>-gOs\lnlGa Siè
presentato
recentemente
all'Ambulatorio
di
Dermatologia
dell'U.S.L.
10/8 di
Firenze, un
uomo di
54 anni
che
mostrava
a livello
della
super-
ficie
laterale sinistra del
naso due lesioni nodulari di circa 1 cm.
di diametro di cui una grossolanamente
rotondeggiante, l'altra ovalare, di colorito rosso acceso.
I noduli, di consistenza duro-elastica, insorgevano su
cute apparentemente sana. A detta del paziente la
manifestazione era iniziata alcuni giorni prima con due
lesioni puntiformi eritemato-papulose insorte
spontaneamente ed aumentate rapidamente di volume.
I reperti istopatologici della biopsia escissionale di
entrambe le lesioni cutanee permettevano di porre .
diagnosi

.. 158
MALATTIA METASTATICA
DICROHN
V. Farella, C. Urso*, F. Sbema, E.M. Difonzo
Istituto di Clinica Dermosifilopatica
Università di Firenze
*Istituto di Anatomia Patologica,
Università di Firenze
Manifestazioni
mucocutanee
sono descritte
in corso di
morbo di
Crohn: le più
frequenti
sono
costituite da
ulcerazioni
localizzate
a livello
dell'orifizio
orale,
anale,
'i. l'arella della cute
circostante
e
intorno allo sto ma. Possono
osservarsi più raramente lesioni cutanee "a
distanza" da suddette regioni definite come "malattia
metastatica di Crohn". Tali lesioni diverse tra di loro per
morfologia (papule, noduli, placche, ulcerazioni), sono
accomunate sempre tutte da un identico reperto
istopatologico, il granuloma di tipo sarcoidosico tipico
delle lesioni del tratto intestinale.
Viene presentato il caso di un paziente affetto da morbo
di Crohn da 9 anni e recidivato un anno fa dopo
colectomia parziale, che presentava da 10 mesi lesioni
nodulari cutanee e sottocutanee al volto, alle ginocchia e
alle cosce.
I reperti istopatologici permettevano di inquadrare queste
manifestazioni nella "malattia metastatica di Crohn".
3C SYSTEM:
CHECK-UP
CUTANEO
COMPUTERIZZATO
P. Morganti
Secretary GeneraI International
Society of Cosmetic Dermatology, Roma (Italy)
President/Director Research & Development
Mavi Sud srl - Aprilia (LT) (Italy)
113C SYSTEM
si è laureato a
più voti al 18°
Congresso
Mondiale di
Dermatologia
tenutosi a
New York
dal 12 al
18 giugno
1992.
Semplice
nell'uso
e
P. Mor9an\i preciso
nei
risultati , il 3C
SYSTEM è in grado di determinare
sia il se bo cutaneo di superficie che la temperatura, il pH
ed il grado di idratazione della cute alle diverse
condizioni ambientali.
Con questa metodica non invasiva il dermatologo può
immagazzinare nella memoria di un computer l'anamnesi
completa dei propri pazienti, ed i dati fondamentali di
controllo dei principali parametri dermocosmetici.
A completamento dei dati ottenibili il paziente può essere
fotografato a luce normale, infrarossa o UV
immagazzinandone le relative immagini nella memoria
del computer o stampandole, ad esempio, su diapositive.
La versatilità del 3C SYSTEM lo rende strumento unico e
indispensabile di controllo e di studio sia della
pelle normale che patologica.

Sessione Antimeridiana
Anestesia locale: Tecnica
(G. Guerriero, Roma)
Anestesia locale: Complicanze
(V Bari)
Peeling con TCA
(G. Labrini, Parma)
Teoria e pratica dei lembi cutanei
(L. Rusciani, Roma)
r CONGRESSO A.I.D.A.
Vietor Village -Marina di Ugento (Le)
SABATO 19 SETTEMBRE
Possibilità e limiti del trattamento ambulatoriale
nella patologia dermatologica
di interesse dermo-chirurgico
(A. Macripò - F. Picciotto - V. Caliendo
L. Bianco - A Ronco, Torino)
Narcosi ambulatoriale in dermo-chirurgia
(M. Illengo - G. Macripò - G. Barbaraci
E. Pepino - F. Picciotto, Torino)
Dermatologia ambulatoriale:
nostra esperienza in sette anni
(A. Ronco - E. Pepino - V Caliendo - M. Illengo, Torino)
Moderatori: G. Leigheb - G. Labrini

160
411&
ANESTESIA LOCALE:
TECNICA
G. Guerriero
Istituto di Clinica Dermatologica
Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
Dir.: Prot. D. Cerimele
Il notevole
incremento
delle patologie
dermatologiche
suscettibili di
trattamento
chirurgico
impone al
dermochirurgo
un
sempre più
approfondito
rapporto
con le
tecniche
anestetiche
locali. Nel presente
lavoro vengono infatti analizzate le varie
sostanze capaci di provocare anestesia, il loro
meccanismo d'azione e le tecniche utilizzabili nelle
differenti regioni corporee.
La trattazione dei blocchi anestetici dei nervi periferici,
soprattutto per quanto attiene al viso, al collo e agli arti ,
trova ragione nel frequente riscontro di lesioni
dermatologiche di medie o ampie dimensioni e nella
conseguente necessità di riparazione mediante
esecuzione di lembi o innesti cutanei.
BIBLIOGRAFIA
1) P. Gauthier, Lalaye - Manuale di anestesia loco-regionale - Masson Edit.
1991 .
2) Hutton K.P., Podolsky A., Roenigk R.K. , Wood M.B. - Regional
anesthesia 01 the hand lor dermatologie surgery. J. Dermatol. Surg.
Oncal. 1991 , 17:881-91.
3) Randle HW., Siassa J.R. , Roenigk R.K. - Know your anatomy: local
anesthesia lor cutaneous lesions 01 the head and neck - Praticai
applications 01 peripheral nerve blocks. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1992,
18:231-239.

ANESTESIA LOCALE: COMPLICANZE
Vito Pietrantonio, Dermatologo Ambulatoriale - Bari
dell'anestetico
locale è legato
alla velocità di
assorbimento
del
tessuto
infiltrato,
velocità di
assorbimento
che
per uno
stesso
tessuto
varia
rispetto ai
\I. l'iellanloniO differenti
anestetici
locali nella misura in cui
questi influenzano la circolazione locale.
Infatti l'aggiunta di un vasocostrittore serve a ritardare
l'assorbimento, riducendo così gli eventuali effetti tossici.
Più sarà lento l'aumento della concentrazione ematica di
anestetico per assorbimento da un deposito tissutale, più
aumenterà la tollerabilità e diminuirà la tossicità. Tossicità
che si estrinseca con reazioni locali e generali. Le reazioni
locali sono date da: edema, infiammazione, formazione di
ascessi, necrosi e gangrena nella zona di iniezione. Le
complicanze infettive, dovute a mancanza di asepsi, sono
ormai davvero rare. Anche le reazioni allergiche sono
diventate rare con l'uso di anestetici del gruppo ammidi, al
contrario di quelli del gruppo esteri (procaina, tetracaina,
ametocaina) che danno frequenti reazioni allergiche e
reazioni crociate con la benzocaina, PABA,
parafenilendiamina e sulfonoamidi. Va comunque ricordato
che gli anestetici del gruppo ammidi sono spesso
confezionati con l'aggiunta di Metilparabene, come
conservante, per cui è controindicato il loro uso in soggetti
con anamnesi positiva per tale conservante. Gravi reazioni
tessutali sono dovute al vasocostrittore che è quindi
controindicato in zone con arterie terminali come le dita di
mani e piedi, pene, ecc. In caso di sospetto danno
tissutale da vasocostrittore è bene usare vasodilatatori o
simpaticolitici se non addirittura procedere alla escissione
della zona. Le reazioni tossiche generali sono a carico del
sistema nervoso centrale e dell'apparato cardiovascolare e
possono essere immediate (a decorso rapido, progressivo,
principalmente insufficienza cardiovascolare) o ritardate (a
decorso lento, principalmente insufficienza respiratoria).
Gli effetti sul sistema nervoso centale sono dati da tremori
o convulsioni (per stimolazione della corteccia cerebrale e
dei centri più alti) oppure da depressione respiratoria (per
depressione del midollo e del ponte) sino all 'insufficienza
respiratoria che può anche causare la morte. Gli effetti
sull'apparato cardiovascolare sono dati da una caduta
della pressione sanguigna e da una depressione diretta
del miocardio sia a livello di conduzione che di contrazione
(collasso cardiovascolare) . Il provvedimento più importante
è quello di assicurare una adeguata ossigenazione con
respirazione artificiale con ossigeno; se si manifestano
forti dolori o convulsioni si somministrerà Diazepam
(Valium) 5,0-15,0 mg endovena oppure una piccola dose
(50-150 mg) endovena di barbiturico a breve durata
d'azione (come il Tiopentone sodico) ; nel sospetto di
arresto cardiaco bisogna immediatamente iniziare il
massaggio cardiaco esterno. Altri tipi di reazioni , anche se
non da tossicità, sono quelle psicogene, date da disturbi
vasomotori quali pallore, nausea, sudore freddo, caduta
della pressione sanguigna, sincope neurogena. Sono
determinati dalla paura e dal dolore dell'infiltrazione
dell'anestetico e si risolvono mettendo subito il paziente
con testa e torace in basso (posizione di Trendelenburg) e,
possibilmente, somministrando ossigeno. Le reazioni
tossiche potenzialmente fatali sono comunque rare e sono
di solito dovute a sovradosaggio relativamente all'età,
peso corporeo e condizioni generali del paziente oppure
per accidentale iniezione intravascolare oppure per
somministrazione ad un paziente ipersensibile. E quindi
indispensabile, prima di effettuare un'intervento in
anestesia locale:
- un'accurata anamnesi del paziente per allergie, malattie
cardiovascolari , malattie della tiroide (ipertiroidismo),
assunzione di farmaci (antidepressivi triciclici , beta-bloccanti
, ormoni tiroidei , ASA, anticoagulanti, ecc.) ;
- un'adeguata serie di esami ematologici (Emocromo,
Piastrine, Glicemia, PT, PTT, Fibrinogeno, T3, T4, ecc.).
Infine bisogna avere sempre a disposizione un minimo
equipaggiamento di rianimazione, cioè:
- lettino che possa permettere al paziente di mettere la
testa ed il torace in giù (posizione di Trendelenburg)
- bombola di ossigeno, pallone di respirazione con
maschera facciale (tipo Ambu)
- materiale per intubazione
- adrenalina 1:1000 fiale
- idrocortisone (Flebocortid fiale)
- diazepam (Valium fiale)
oppure
barbiturico ad azione breve (Penthotal Sodium flac.)
- simpaticomimetico (Levicor fiale) .
BIBLIOGRAFIA
1) Epstein E. , Epstein E. Jr.: Skin Surgery. W.B. Saunders Company, Sixth
Edition , 1987; 25-34, 71-77.
2) Searborough D., Bisaccia E., Sehuen W, Swensen R. : Anesthesia for
the dermatologie surgeon . In!. J. Dermatol. 28: 629-637, 1989.
16]
A

•
162
PEELING CON rCA
G. Labrini
USL 4 - Parma
Dopo la
classificazione
dei vari tipi di
peeling, allo
scopo di
evidenziare
le
indicazioni , i
livelli di
"profondità"
raggiungibili
dalla
esfoliazione,
(secondo
G. Laorini le
sostanze
usate),
viene illustrata la
tecnica di effettuazione,
utilizzando acido tricloracetico in soluzione
acquosa, a varie concentrazioni.
I risultati migliori si ottengono trattando forme acneiche
(da quelle comedonico-microcistiche a quelle con esiti
cicatriziali) , melasmi, cheratosi attiniche e/o seborroiche,
fotoaging , rughe superficiali.
Indispensabile una accurata selezione dei pazienti che
deve tener conto di diversi parametri, (fototipo sec.
Fitzpatrick, quantità di ghiandole sebacee e loro stato di
attività nelle sedi da trattare, aspettative di risultato) , per
ottenere risposte soddisfacenti sul piano clinico-estetico.
Vengono altresì considerati gli eventuali effetti collaterali
e/o indesiderati, gli intervalli ideali fra le sedute ed i
periodi ottimali, (dal punto di vista climatico) , per
l'effettuazione del peeling.
Indispensabile, per il mantenimento nel tempo, del
risultato ottenuto, un'accurata fotoprotezione con schermi
solari chimico-fisici , almeno per alcuni mesi. Una rapida
carrellata di immagini relative a molti casi trattati ,
evidenziando le fasi di esecuzione ed i risultati ottenuti ,
ed una proposta di cartella clinica specificamente
impostata sull'argomento, concludono l'intervento.
Prima
•
Dopo
..
•
•

TEORIA E PRATICA
DEI LEMBI CUTANEI
L. Rusciani, Clinica Dermatologica
Università Cattolica "Sacro Cuore", Roma
Dir.: Prof. D. Cerimele
La riparazione
del difetto
creato dalla
asportazione
chirurgica di
lesioni
cutanee
viene, di
solito,
eseguito
ricorrendo
essenzialmente
a tre
tecniche
chirur-
L.l'\usciani giche:
chiusura
per prima
intenzione ; innesti di cute ; lembi. Per
lembo cutaneo si intende una porzione di cute scolpita in
una determinata sede anatomica dalla quale viene
mobilizzata e spostata per ricoprire un difetto in un'altra
sede pur mantenendo con l'area donatrice una efficiente
connessione anatomica funzionale.
Si distinguono due tipi fondamentali di lembi: locali ed a
distanza.
I lembi locali sono senz'altro quelli di più frequente
impiego e sono anche quelli che interessano più da vicino
il dermochirurgo; essi sono schematicamente
rappresentati dai lembi di avanzamento, rotazione e
trasposizione. Vengono discussi i principi guida ai quali
riferirsi nella esecuzione delle varie tecniche soprattutto
per quel che riguarda la corretta valutazione dei fattori
che condizionano la possibilità di sopravvivenza dei
lembi : dimensioni, pressione di perfusione, localizzazione
dei lembi in relazione alle varie sedi anatomiche ecc.
Lesione da asportare con lembo romboidale
Risultato dopo 1 anno dall'intervento
163
A

,
POSSIBILITA E LIMITI
DEL TRATTAMENTO
AMBULATORIALE
NELLA PATOLOGIA
DERMATOLOGICA DI INTERESSE
DERMO-CHIRURGICO
G. Macripò - F. Picciotto - V. Caliendo - L. Bianco
A. Ronco, Torino
È fuor di
dubbio che un
intervento
effettuato
ambulatorialmente
o in
regime di
day
hospital,
tale da
prevedere
una
minima
perma-
G. t-J.acfipÒ nenzainospedale
è
ciò che la maggior
parte dei pazienti richiede e che
meno incide sulle spese sanitarie. Spesso è possibile
esaudire queste richieste, altre volte dopo un'attenta
valutazione, il paziente viene ricoverato.
Oggetto di tale relazione è proprio l'individuazione dei
parametri che a nostro giudizio portano a preferire il
ricovero o il trattamento ambulatoriale.
Va precisato che la nostra struttura ospedaliera è dotata
di ambulatori e di reparto con possibilità di effettuare
interventi sia in anestesia locale che in narcosi : questo è
senza alcun dubbio un grosso vantaggio che, a nostro
parere, permette sempre di scegliere il trattamento più
adeguato.
I criteri di scelta sono codificati e, pur con una minima
..
variabilità di giudizio soggettivo, vengono rispettati da tutti
164 '
i medici del reparto. In occasione della prima visita
ambulatoriale del paziente viene fatta possibilmente la
diagnosi , valutata la opportunità di ulteriori esami di
accertamento diagnostico e si decide la modalità di
trattare la patologia in esame.
Viene sempre effettuata un'anamnesi, il controllo
pressorio, l'auscultazione polmonare e cardiaca ed una
valutazione sulle condizioni generali del paziente.
Qualora tutti i parametri presi in considerazione
risultassero soddisfacenti si prenota il paziente per
l'intervento ambulatoriale prefissando giorno ed ora
cercando altresì di rispettare il più possibile quest'ultima
in occasione del giorno dell'i ntervento.
Analizzando più specificatamente le varie possibilità
vediamo che il primo criterio di selezione è l'età del
paziente che, qualora sia superiore ai 70 anni ci porta ad
optare per un intervento effettuato in day hospital, pur se
in buone condizioni generali e con patologia minima.
Di regola effettuiamo interventi ambulatoriali per la
patologia definita minima che comporta cioè exeresi
semplici per lesioni la cui diagnosi è quasi certa e ubicate
in sedi facilmente aggredibili e per cui non si prevedono
complicazioni.
Come sopra ricordato al trattamento ambulatoriale si
contrappone il trattamento in regime di day hospital sia
per interventi effettuati in anestesia locale, loco regionale
e narcosi per i quali esistono precisi criteri di codifica che
indirizzano la scelta. Fra questi includiamo i pazienti con
patologia ben compensata come diabete, cardiopatie,
broncopneumopatie, diatesi emorragica, emopatie,
diatesi allergica.
Per ciò che concerne la lesione primaria trattiamo tutte
quelle a maggiore complessità chirurgica e in rapporto
alla sede e al tipo.
NARCOSI AMBULATORIALE
IN DERMa-CHIRURGIA
M. Illengo - G. Macripò - G. Barbaraci
E. Pepino - F. Picciotto, Torino
Negli ultimi anni si è sempre più diffuso, come alternativa
al tradizionale ricovero del paziente in day hospital, cioè
con ricovero ospedaliero nel caso di interventi brevi ed a
bassa morbilità, l'utilizzo del regime di ricovt;ro del

paziente in day hospital , cioè con ricovero e dimissioni
nella stessa giornata. Tale diffusione è motivata dalla
riduzione dei costi e dal maggiore gradimento del
paziente ed è resa possibile dalla disponibilità di farmaci
affidabili e di sistemi completi di monitoraggio non
invasivo. Presso la Divisione di Oncologia dell'USL 8 di
Torino sono stati eseguiti dal 1/1/87 al 31 /12/91 268
interventi in narcosi in day-hospital. Le condizioni cui ci
riferiamo per programmare un intervento in ricovero
giornaliero sono state:
- durata del'intervento prevista inferiore a 60-90 minuti.
- bassa frequenza prevista di complicazioni chirurgiche.
- pazienti esenti da rilevanti patologie cardiache,
respiratorie o metaboliche.
- età inferiore a 60 anni (ottima indicazione i bambini)
- adeguata collaborazione del paziente (o dei genitori)
- domicilio dopo l'intervento al massimo a mezz'ora
d'auto dall'ospedale.
Le modalità pratiche cui ci atteniamo sono:
- al momento della prenotazione viene consegnata al
paziente la richiesta di esami preoperatori da eseguire.
- due o tre giorni prima dell'intervento il paziente viene
convocato per la visita anestesiologica, durante la
quale riceve inoltre le spiegazioni e le istruzioni
necessarie.
- la narcosi viene eseguita con tutte le attenzioni e
precauzioni solite, utilizzando farmaci a breve durata
d'azione.
- dopo l'intervento il paziente è sottoposto alla stessa
sorveglianza dei pazienti ricoverati.
- la dimissione avviene a qualche ora di distanza (da due
a sei) in base alle condizioni rilevate da un medico: in
particolare i parametri cardiovascolari devono essere
stabili , non vi deve essere nausea o vomito, il paziente
deve avere orinato e deve essere in grado di
camminare senza vertigini e oscillazioni.
- il paziente viene dimesso solo se accompagnato e
dopo averlo istruito sul controllo del dolore, le possibili
complicazioni , il numero di telefono cui ricorrere in caso
di necessità; in particolare viene istruito a non guidare
per 24 ore e a non prendere decisioni importanti per
qualche giorno.
Seguendo queste linee di condotta non abbiamo mai
registrato complicazioni serie, in particolare nessun
paziente è dovuto rientrare in ospedale dopo la
dimissione: cinque pazienti sono stati trattenuti in
ospedale per 24 ore, in un caso per timore di emorragia,
negli altri quattro per la indisponibilità
dell'accompagnatore.
DERMATOLOGIA
AMBULATORIALE:
NOSTRA ESPERIENZA
IN SETTE ANNI
A. Ronco - E. Pepino - V. Caliendo - M. Illengo, Torino
L.:Ospedale Dermatologico di Tqrino è il più attrezzato
centro piemontese cui la popolazione può accedere per
la cura delle patologie cutanee.
Per quanto riguarda l'approccio chirurgico alle malattie
cutanee in genere e più specificamente alle neoplasie
cutanee la maggior parte della popolazione piemontese
accede quindi ai nostri servizi.
Oltre all'attività di reparto presso la Nostra Divisione si
svolge altresì attività chirurgica ambulatoriale,
classificabile in due distinti gruppi: il primo di cui fan parte
interventi eseguiti nei locali adibiti ad ambulatorio, il
secondo comprende gli interventi eseguiti in sala
operatoria in regime di ricovero in day hospital.
La decisione in ordine alla riconducibilità di una patologia
all'uno o all 'altro gruppo è sempre presa da un medico
appartenente all'equipe chirurgica.
Il criterio di scelta (se ambulatorio o ricovero in day
hospital) fa riferimento al tipo di patologia da trattare e
tiene conto dell'età e dello stato di salute del malato.
Gli interventi eseguiti nei locali dell'ambulatorio
comprendono piccole exeresi di lesioni benigne e
maligne, con certezza diagnostica, biopsie,
diatermocoagulazioni e courettage, tali da comportare atti
chirurgici eseguibili in anestesia locale e su pazienti
preventivamente selezionati dal chirurgo. Nell'85%.dei
casi si tratta di pazienti giovani , di età compresa tra 12 e
60 anni, per il 5% di bambini tra 4 e 12 anni , e per il
restante 10% di anziani con età compresa tra 60 e 70
anni.
Tutti i pazienti hanno anamnesi negativa per patologie in
corso ; gli stessi sono autorizzati, terminato l'intervento, a
recarsi al proprio domicilio.
Dal 1 gennaio 1985 al 31 dicembre 1991 nei locali
dell'ambulatorio sono stati eseguiti in totale 34309
interventi chirurgici , così suddivisi :
- asportazione di lesioni benigne: 8119
- asportazione di lesioni maligen: 210 1
- diatermocoagulazioni e curettage: 19774
- biopsie cutanee: 4315
165
.&

166
Gli interventi eseguiti in sala operatoria in regime di day
hospital dal 1 gennaio 1985 al 31 dicembre 1991 sono
stati in totale 3117 a loro volta suddivisi in :
- asportazione di lesioni benigne :
-in narcosi 63
- in a. locale 1664
- asportazione di lesioni maligne:
- in narcosi O
-in a. locale 533
- diatermocoagulazioni e courettage:
-in narcosi 202
- in a. locale 528
- biopsie cutanee e linfonodali:
-in narcosi 3
-in a. locale 124
I criteri di scelta per il ricovero in day hospital tengono
conto della necessità di poter controllare il decorso
postoperatorio per qualche ora, delle dimensioni della
lesione, delle condizioni del paziente.
In relazione al problema delle intervenute complicanze va
innanzitutto rimarcato come la nostra osservazione abbia
consentito di accertare la sostanziale corrispondenza, sia
per quantità che per tipologia, tra quelle riscontrate sui
pazienti ambulatoriali e le altre manifestatesi sui ricoverati
in day hospital.
Le principali complicanze da noi riscontare risultano
essere state :
1) Reazioni vagali (ipotensione e bradicardia, regredite
spontaneamente senza l'assunzione di farmaco
alcuno, e comparse indipendentemente dal tipo di
intervento chirurgico in pazienti giovani ed
emotivamente labili ; frequenza 0,3%).
2) Reazione ad anestetico (un solo caso di reazione
allergica dopo infiltrazione con carbocaina 1 % senza
vasocostrittore, con sintomi edema della glottide e
rush cutaneo, regrediti dopo somministrazione di
cortisone ed adrenali na; nessun caso registrato dopo
anestetici general i) .
3) Infezione della ferita chirurgica (nel 1,5% dei casi è
stato notato come questa incidenza veniva a diminuire
adottando le precauzioni della copertura antibiotica
domiciliare e della cura delle ferite esclusivamente in
ambito opedaliero).