Tipologia del dolore (238 Kb) - Centro Francesco Redi
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SCALA OMS<br />
per il <strong>dolore</strong> cronico<br />
LIBERTA’ DAL DOLORE<br />
OPPIOIDI per <strong>dolore</strong> moderato-severo<br />
± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />
DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE<br />
OPPIOIDI per <strong>dolore</strong> lieve-moderato<br />
± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />
DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE<br />
NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />
2<br />
1<br />
3
Meccanismo <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> da lesione neoplastica<br />
Fondo Lesione<br />
Flogosi<br />
Nervo<br />
Vaso
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ALGICO<br />
anamnesi clinica<br />
es. obiettivo generale e specifico<br />
raccolta dati algologici e sintomatologici<br />
analisi dati strumentali: RX tradizionale, TAC,<br />
RMN, EMG, PESS, ecografia, scintigrafia ossea<br />
analisi dati laboratoristici<br />
raccolta dati funzionali<br />
raccolta dati di contesto
DOLORE DA<br />
CANCRO<br />
• diminuisce nel tempo dal<br />
momento <strong>del</strong>l’insulto<br />
• elevata sensibilità al<br />
trattamento con FANS e<br />
oppioidi<br />
<strong>dolore</strong> nocicettivo<br />
<strong>dolore</strong> neuropatico<br />
<strong>dolore</strong> misto (++)<br />
DOLORE NOCICETTIVO DOLORE NEUROPATICO<br />
d.d.<br />
• persiste per periodi prolungati<br />
indipendentemente dal<br />
processo di guarigione<br />
• spiacevolezza/<strong>dolore</strong><br />
• non risponde al trattamento<br />
con FANS e oppioidi
IPERALGESIA<br />
ALLODINIA<br />
risposta dolorosa incrementata e<br />
sproporzionata verso<br />
stimoli di solito dolorosi<br />
risposta dolorosa conseguente a<br />
stimoli di solito non dolorosi
EMIVITA ANTALGICA<br />
tempo nel quale la potenza antalgica di un farmaco si dimezza.<br />
E’ la variabile fondamentale per stabilire gli intervalli di tempo<br />
fra una somministrazione e l’altra, affinché il <strong>dolore</strong> non compaia.<br />
Per la morfina l’emivita antalgica e quella plasmatica sono sovrapponibili<br />
(4 h), ma non per tutti i farmaci è così.<br />
EFFETTO “TETTO”<br />
ad esclusione degli oppiodi maggiori (morfina) esiste per<br />
ciascun principio attivo ad azione analgesica ed<br />
antiinfiammatoria una dose massima superando la quale non è<br />
più possibile incrementare la potenza terapeutica.
10<br />
0<br />
dol<br />
APPROCCIO FARMACOLOGICO<br />
temporalità di somministrazione<br />
FARMACO A RICHIESTA FARMACO A RICHIESTA<br />
1 2<br />
<strong>dolore</strong> <strong>dolore</strong><br />
tempo
10<br />
0<br />
dol<br />
APPROCCIO FARMACOLOGICO<br />
temporalità di somministrazione<br />
FARMACO A ORARI FISSI<br />
1 2 3<br />
somministrazioni<br />
<strong>dolore</strong><br />
tempo
10<br />
0<br />
<strong>dolore</strong><br />
APPROCCIO FARMACOLOGICO<br />
temporalità di somministrazione<br />
FARMACO IN SOMMINISTRAZIONE CONTINUA<br />
1 inizio somministrazione continua<br />
tempo
SCALA OMS<br />
per il <strong>dolore</strong> cronico<br />
LIBERTA’ DAL DOLORE<br />
OPPIOIDI per <strong>dolore</strong> moderato-severo<br />
± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />
DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE<br />
OPPIOIDI per <strong>dolore</strong> lieve-moderato<br />
± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />
DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE<br />
NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />
2<br />
1<br />
3
FANS<br />
attività<br />
antiinfiam<br />
matoria<br />
attività<br />
analgesica<br />
attività<br />
vie di somministrazione<br />
antipiretica per<br />
os<br />
im ev rettale<br />
durata<br />
effetto<br />
(ore)<br />
ASPIRINA ++ ++ ++ sì no no sì 4 4000<br />
ACETILSALICI<br />
LATI<br />
PARACETAMO<br />
LO<br />
dose<br />
die<br />
(mg)<br />
++ ++ +++ sì sì sì sì 4 8000<br />
+ ++ ++ sì sì sì sì 4 4000<br />
KETOROLAC ++ ++++ ++ sì sì sì sì 6 120<br />
DICLOFENAC +++ +++ + sì sì no sì 3 200<br />
IBUPROFENE ++ +++ ++ sì sì no sì 4 3200<br />
KETOPROFENE ++ +++ ++ sì sì sì sì 3 300<br />
NAPROXENE +++ +++ + sì no no sì 7 1250<br />
METAMIZOLO ++ +++ ++ sì sì sì sì 6 3000<br />
NIMESULIDE ++ +++ ++ sì no no sì 7 400
EFFETTI COLLATERALI DEI FANS<br />
disturbi gastrointestinali (nausea, epigastralgia,<br />
ulcere, emorragie)<br />
alterazioni funzionalità renale<br />
reazioni pseudoallergiche o allergiche<br />
alterazioni funzionalità piastrinica<br />
alterazioni ematopoietiche<br />
Inoltre …<br />
alto rischio di interazione con altri farmaci (anticoagulanti orali e<br />
antidiabetici orali) per elevato legame alle proteine plasmatiche<br />
aumentato rischio di patologia gastrointestinale in associazione con<br />
i corticosteroidi
PGE 2<br />
effetti <strong>del</strong>le<br />
PROSTAGLANDINE<br />
sullo stomaco<br />
• ↓ secrezione HCl<br />
• ↑secrezione di muco<br />
• ↑ secrezione di bicarbonato<br />
• ↑ flusso ematico alla mucosa<br />
effetti <strong>del</strong>le<br />
PROSTAGLANDINE<br />
sul rene<br />
• ↑ flusso ematico renale<br />
• ↑ filtrazione glomerulare<br />
• ↑ produzione renina<br />
(↑ escrezione di potassio)<br />
La NEFRITE INTERSTIZIALE da FANS è correlata ad allergia,<br />
non si spiega con il blocco <strong>del</strong>la cicloossigenasi<br />
L’ASMA da FANS è una REAZIONE PSEUDOALLERGICA<br />
(fino al 10% di pz atopici può presentare questa intolleranza farmacologica)<br />
Causa = ↑ sintesi di leucotrieni<br />
PGE 2<br />
PGI 2<br />
PGD 2
CONTROINDICAZIONI AI FANS<br />
derivano dal loro profilo di effetti collaterali o dalle funzioni<br />
fisiologiche svolte da prostaglandine e trombossani<br />
• ulcere gastrointestinali<br />
• ultime 3 sett. di gravidanza (rischio di chiusura<br />
prematura <strong>del</strong> dotto arterioso fetale)<br />
• alterazioni ematopoietiche
Trattamento farmacologico: 1° gradino<br />
…inoltre<br />
ADIUVANTI<br />
Secondo la scala <strong>del</strong>l’OMS<br />
ADIUVANTI<br />
sono quei farmaci non specificamente analgesici, ma in<br />
grado di contribuire all’ottenimento di una riduzione<br />
<strong>del</strong> <strong>dolore</strong> potenziando l’effetto degli analgesici
FARMACI ADIUVANTI<br />
L’indicazione al loro uso è assolutamente mal definita.<br />
Ha molto più senso identificare e capire i meccanismi<br />
fisiopatologici <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> ed applicare dei<br />
protocolli terapeutici ad hoc<br />
(es. trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> a prevalente componente neuropatica<br />
scarsamente responsivo a FANS ed oppioidi e responsivo<br />
specificamente agli anticonvulsivanti)<br />
classi<br />
farmacologiche<br />
di adiuvanti più<br />
utilizzate<br />
STEROIDEI<br />
ANTIDEPRESIIVI<br />
ANTICONVULSIVANTI<br />
ANESTETICI LOCALI<br />
ANESTETICI GENERALI<br />
NEUROLITICI<br />
BENZODIAZEPINE<br />
NEUROLETTICI<br />
BIFOSFONATI<br />
ANTIINFETTIVI<br />
ANTISPASTICI
AMITRIPTILINA<br />
VENFLAXINA RP<br />
ANTIDEPRESSIVI<br />
5 -50 mg la sera per os<br />
Negli anziani iniziare sempre con dosi < 10 mg.<br />
Per ottenere anche l’effetto antidepressivo si<br />
somministra x 2/die con dosi fino a 75-150 mg<br />
75 mg/die<br />
150 mg/die in monodose<br />
225 mg/die<br />
Non associare agli IMAO - Sospendere gradatamente
CARBAMAZEPINA<br />
GABAPENTINA<br />
ANTICONVULSIVANTI<br />
100 mg<br />
400 mg<br />
x 2/die per os<br />
Non usare in pazienti con blocco A-V né in portatori di pace-maker.<br />
Importanti interazioni con numerosi farmaci.<br />
300 mg/die inizio trattamento secondo lo schema noto<br />
NUOVO ANTICONVULSIVANTE<br />
efficace nel <strong>dolore</strong> neuropatico periferico<br />
PREGABALIN<br />
75 mg<br />
300 mg<br />
x 2/die per os
Criteri per il passaggio nel trattamento<br />
allo scalino successivo<br />
• CRITERIO CLINICO<br />
insufficiente analgesia<br />
• CRITERIO FARMACOLOGICO<br />
effetto “tetto” al<br />
raggiungimento <strong>del</strong>la dose<br />
massima efficace
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