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Tipologia del dolore (238 Kb) - Centro Francesco Redi

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SCALA OMS<br />

per il <strong>dolore</strong> cronico<br />

LIBERTA’ DAL DOLORE<br />

OPPIOIDI per <strong>dolore</strong> moderato-severo<br />

± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />

DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE<br />

OPPIOIDI per <strong>dolore</strong> lieve-moderato<br />

± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />

DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE<br />

NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />

2<br />

1<br />

3


Meccanismo <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> da lesione neoplastica<br />

Fondo Lesione<br />

Flogosi<br />

Nervo<br />

Vaso


VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ALGICO<br />

anamnesi clinica<br />

es. obiettivo generale e specifico<br />

raccolta dati algologici e sintomatologici<br />

analisi dati strumentali: RX tradizionale, TAC,<br />

RMN, EMG, PESS, ecografia, scintigrafia ossea<br />

analisi dati laboratoristici<br />

raccolta dati funzionali<br />

raccolta dati di contesto


DOLORE DA<br />

CANCRO<br />

• diminuisce nel tempo dal<br />

momento <strong>del</strong>l’insulto<br />

• elevata sensibilità al<br />

trattamento con FANS e<br />

oppioidi<br />

<strong>dolore</strong> nocicettivo<br />

<strong>dolore</strong> neuropatico<br />

<strong>dolore</strong> misto (++)<br />

DOLORE NOCICETTIVO DOLORE NEUROPATICO<br />

d.d.<br />

• persiste per periodi prolungati<br />

indipendentemente dal<br />

processo di guarigione<br />

• spiacevolezza/<strong>dolore</strong><br />

• non risponde al trattamento<br />

con FANS e oppioidi


IPERALGESIA<br />

ALLODINIA<br />

risposta dolorosa incrementata e<br />

sproporzionata verso<br />

stimoli di solito dolorosi<br />

risposta dolorosa conseguente a<br />

stimoli di solito non dolorosi


EMIVITA ANTALGICA<br />

tempo nel quale la potenza antalgica di un farmaco si dimezza.<br />

E’ la variabile fondamentale per stabilire gli intervalli di tempo<br />

fra una somministrazione e l’altra, affinché il <strong>dolore</strong> non compaia.<br />

Per la morfina l’emivita antalgica e quella plasmatica sono sovrapponibili<br />

(4 h), ma non per tutti i farmaci è così.<br />

EFFETTO “TETTO”<br />

ad esclusione degli oppiodi maggiori (morfina) esiste per<br />

ciascun principio attivo ad azione analgesica ed<br />

antiinfiammatoria una dose massima superando la quale non è<br />

più possibile incrementare la potenza terapeutica.


10<br />

0<br />

dol<br />

APPROCCIO FARMACOLOGICO<br />

temporalità di somministrazione<br />

FARMACO A RICHIESTA FARMACO A RICHIESTA<br />

1 2<br />

<strong>dolore</strong> <strong>dolore</strong><br />

tempo


10<br />

0<br />

dol<br />

APPROCCIO FARMACOLOGICO<br />

temporalità di somministrazione<br />

FARMACO A ORARI FISSI<br />

1 2 3<br />

somministrazioni<br />

<strong>dolore</strong><br />

tempo


10<br />

0<br />

<strong>dolore</strong><br />

APPROCCIO FARMACOLOGICO<br />

temporalità di somministrazione<br />

FARMACO IN SOMMINISTRAZIONE CONTINUA<br />

1 inizio somministrazione continua<br />

tempo


SCALA OMS<br />

per il <strong>dolore</strong> cronico<br />

LIBERTA’ DAL DOLORE<br />

OPPIOIDI per <strong>dolore</strong> moderato-severo<br />

± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />

DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE<br />

OPPIOIDI per <strong>dolore</strong> lieve-moderato<br />

± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />

DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE<br />

NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI<br />

2<br />

1<br />

3


FANS<br />

attività<br />

antiinfiam<br />

matoria<br />

attività<br />

analgesica<br />

attività<br />

vie di somministrazione<br />

antipiretica per<br />

os<br />

im ev rettale<br />

durata<br />

effetto<br />

(ore)<br />

ASPIRINA ++ ++ ++ sì no no sì 4 4000<br />

ACETILSALICI<br />

LATI<br />

PARACETAMO<br />

LO<br />

dose<br />

die<br />

(mg)<br />

++ ++ +++ sì sì sì sì 4 8000<br />

+ ++ ++ sì sì sì sì 4 4000<br />

KETOROLAC ++ ++++ ++ sì sì sì sì 6 120<br />

DICLOFENAC +++ +++ + sì sì no sì 3 200<br />

IBUPROFENE ++ +++ ++ sì sì no sì 4 3200<br />

KETOPROFENE ++ +++ ++ sì sì sì sì 3 300<br />

NAPROXENE +++ +++ + sì no no sì 7 1250<br />

METAMIZOLO ++ +++ ++ sì sì sì sì 6 3000<br />

NIMESULIDE ++ +++ ++ sì no no sì 7 400


EFFETTI COLLATERALI DEI FANS<br />

disturbi gastrointestinali (nausea, epigastralgia,<br />

ulcere, emorragie)<br />

alterazioni funzionalità renale<br />

reazioni pseudoallergiche o allergiche<br />

alterazioni funzionalità piastrinica<br />

alterazioni ematopoietiche<br />

Inoltre …<br />

alto rischio di interazione con altri farmaci (anticoagulanti orali e<br />

antidiabetici orali) per elevato legame alle proteine plasmatiche<br />

aumentato rischio di patologia gastrointestinale in associazione con<br />

i corticosteroidi


PGE 2<br />

effetti <strong>del</strong>le<br />

PROSTAGLANDINE<br />

sullo stomaco<br />

• ↓ secrezione HCl<br />

• ↑secrezione di muco<br />

• ↑ secrezione di bicarbonato<br />

• ↑ flusso ematico alla mucosa<br />

effetti <strong>del</strong>le<br />

PROSTAGLANDINE<br />

sul rene<br />

• ↑ flusso ematico renale<br />

• ↑ filtrazione glomerulare<br />

• ↑ produzione renina<br />

(↑ escrezione di potassio)<br />

La NEFRITE INTERSTIZIALE da FANS è correlata ad allergia,<br />

non si spiega con il blocco <strong>del</strong>la cicloossigenasi<br />

L’ASMA da FANS è una REAZIONE PSEUDOALLERGICA<br />

(fino al 10% di pz atopici può presentare questa intolleranza farmacologica)<br />

Causa = ↑ sintesi di leucotrieni<br />

PGE 2<br />

PGI 2<br />

PGD 2


CONTROINDICAZIONI AI FANS<br />

derivano dal loro profilo di effetti collaterali o dalle funzioni<br />

fisiologiche svolte da prostaglandine e trombossani<br />

• ulcere gastrointestinali<br />

• ultime 3 sett. di gravidanza (rischio di chiusura<br />

prematura <strong>del</strong> dotto arterioso fetale)<br />

• alterazioni ematopoietiche


Trattamento farmacologico: 1° gradino<br />

…inoltre<br />

ADIUVANTI<br />

Secondo la scala <strong>del</strong>l’OMS<br />

ADIUVANTI<br />

sono quei farmaci non specificamente analgesici, ma in<br />

grado di contribuire all’ottenimento di una riduzione<br />

<strong>del</strong> <strong>dolore</strong> potenziando l’effetto degli analgesici


FARMACI ADIUVANTI<br />

L’indicazione al loro uso è assolutamente mal definita.<br />

Ha molto più senso identificare e capire i meccanismi<br />

fisiopatologici <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> ed applicare dei<br />

protocolli terapeutici ad hoc<br />

(es. trattamento <strong>del</strong> <strong>dolore</strong> a prevalente componente neuropatica<br />

scarsamente responsivo a FANS ed oppioidi e responsivo<br />

specificamente agli anticonvulsivanti)<br />

classi<br />

farmacologiche<br />

di adiuvanti più<br />

utilizzate<br />

STEROIDEI<br />

ANTIDEPRESIIVI<br />

ANTICONVULSIVANTI<br />

ANESTETICI LOCALI<br />

ANESTETICI GENERALI<br />

NEUROLITICI<br />

BENZODIAZEPINE<br />

NEUROLETTICI<br />

BIFOSFONATI<br />

ANTIINFETTIVI<br />

ANTISPASTICI


AMITRIPTILINA<br />

VENFLAXINA RP<br />

ANTIDEPRESSIVI<br />

5 -50 mg la sera per os<br />

Negli anziani iniziare sempre con dosi < 10 mg.<br />

Per ottenere anche l’effetto antidepressivo si<br />

somministra x 2/die con dosi fino a 75-150 mg<br />

75 mg/die<br />

150 mg/die in monodose<br />

225 mg/die<br />

Non associare agli IMAO - Sospendere gradatamente


CARBAMAZEPINA<br />

GABAPENTINA<br />

ANTICONVULSIVANTI<br />

100 mg<br />

400 mg<br />

x 2/die per os<br />

Non usare in pazienti con blocco A-V né in portatori di pace-maker.<br />

Importanti interazioni con numerosi farmaci.<br />

300 mg/die inizio trattamento secondo lo schema noto<br />

NUOVO ANTICONVULSIVANTE<br />

efficace nel <strong>dolore</strong> neuropatico periferico<br />

PREGABALIN<br />

75 mg<br />

300 mg<br />

x 2/die per os


Criteri per il passaggio nel trattamento<br />

allo scalino successivo<br />

• CRITERIO CLINICO<br />

insufficiente analgesia<br />

• CRITERIO FARMACOLOGICO<br />

effetto “tetto” al<br />

raggiungimento <strong>del</strong>la dose<br />

massima efficace

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