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Regolamento Sanitario Internazionale (2005) - Ministero della Salute

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MODELLO DI CERTIFICATO INTERNAZIONALE DI VACCINAZIONE O PROFILASSI<br />

Il presente per certificare che [nome] ………………….…………..., data di nascita…..................sesso………..,<br />

nazionalità………………………., documento di identificazione nazionale, se applicabile………………………<br />

firma……………………………………………….<br />

alla data indicata è stato sottoposto alla vaccinazione o alla profilassi contro:<br />

(nome <strong>della</strong> malattia o patologia) ……………………………………………….<br />

in conformità al <strong>Regolamento</strong> <strong>Sanitario</strong> <strong>Internazionale</strong>.<br />

1.<br />

2.<br />

Vaccino o<br />

profilassi<br />

Data<br />

Firma e qualifica<br />

professionale del<br />

vaccinatore<br />

Produttore e<br />

numero di lotto<br />

del vaccino o <strong>della</strong><br />

profilassi<br />

Certificato valido<br />

da………………..<br />

a ………………...<br />

Timbro ufficiale<br />

del centro<br />

responsabile <strong>della</strong><br />

somministrazione<br />

Il presente certificato è valido solo se il vaccino o la profilassi utilizzati sono stati approvati dall’Organizzazione<br />

Mondiale <strong>della</strong> Sanità.<br />

Il presente certificato deve essere firmato dal personale medico, nella persona di un medico o altro operatore<br />

sanitario autorizzato, che abbia supervisionato la somministrazione del vaccino o <strong>della</strong> profilassi. Il certificato<br />

deve in oltre riportare il timbro ufficiale del centro in cui sono stati somministrati il vaccino o la profilassi;<br />

questo, tuttavia, non può sostituire la firma.<br />

Qualsiasi emendamento, cancellazione o parte non compilata del presente certificato lo renderà nullo.<br />

La validità del presente certificato deve protrarsi fino alla data indicata per la particolare vaccinazione o<br />

profilassi. Il certificato deve essere completato interamente in inglese o in francese. Il certificato può essere<br />

completato anche in un’altra lingua sullo stesso documento in aggiunta all’inglese o al francese.<br />

RSITraduziNonUfficiale_III_Rev_Ott05<br />

51

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