Il governo clinico: - Evidence Based Nursing

Marzo 2000
Il governo clinico:
come gli infermieri possono essere coinvolti.
⇒ festeggiare i successi
⇒ imparare dagli errori
⇒ multi professionalità
⇒ coinvolgere i pazienti
⇒ lavorare insieme
⇒ leadership/autorevolezza
⇒ alta qualità assistenziale
⇒ assistenza centrata sul paziente
⇒ problematica importante per ognuno
Traduzione a cura di:
Caposala CRISTIANA FORNI
Unità Operativa di Chemioterapia
Istituti Ortopedici Rizzoli
Bologna, Italia
in collaborazione con D.D.S.I. Paolo Chiari
Centri studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliera di Bologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9
40138 Bologna, Italia
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Indice /contenuti
INTRODUZIONE
Governo clinico: che cos'è e chi coinvolge
Questo documento
Una panoramica del documento
GOVERNO CLINICO - IL CONTESTO POLITICO
GLI ELEMENTI CHIAVE
STABILIRE LA STRUTTURA DI BASE DEL
GOVERNO CLINICO
linee di responsabilità
valutazione di base
piano di sviluppo
azioni
COSTRUIRE AREE DI GOVERNO CLINICO
cultura
lo scambio/disseminazione delle informazioni
leadership/autorevolezza
lo sviluppo professionale continuo
l'autoregolazione professionale
IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA'
panoramica del Miglioramento della Qualità
che cosa coinvolge?
stabilire standard
monitorare e migliorare la pratica
LA GESTIONE DEL RISCHIO
panoramica sulla gestione del rischio
che cosa coinvolge?
riferire gli incidenti
gestione del rischio e strategie di prevenzione
la gestione dei reclami
la supervisione clinica
affrontare la scarsa performance
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INTRODUZIONE
IL GOVERNO CLINICO - CHE COS'È E CHI COINVOLGE
Governo Clinico (GC) è un termine generale applicabile a qualsiasi cosa aiuti a
mantenere e a migliorare alti standard di assistenza ai pazienti. Esso include un
ampio spettro di attività di Miglioramento della Qualità in cui molti clinici sono
già stati coinvolti ( come l'audit clinico/controllo/verifica clinica) e permette di
disegnare una struttura che metta insieme tutte queste attività in un modo
maggiormente coordinato.
Il GC è fondamentalmente lo svilupparsi di una cultura di apertura, di
apprendimento che dissemina informazioni, basata su un efficace lavoro di
gruppo multi professionale. E' il mettere i pazienti al primo posto e basare le
decisioni su giudizi clinici e su ciò che è meglio per il paziente, non è solamente
quindi basato su una valutazione finanziaria, di costi.
Il GC è un problema/affare che riguarda tutti. Affinché funzioni, devono venir
coinvolti tutti i professionisti e gli staff; ma ciò non può accadere in una notte. Il
GC è un processo, è più una EVOLUZIONE che una rivoluzione.
QUESTO DOCUMENTO
Questo documento è rivolto a tutti i clinici in qualsiasi struttura sanitaria, inclusi
i reparti per acuti, per le cure primarie, i reparti per le disfunzioni
dell’apprendimento e i servizi psichiatrici. Tali principi sono trasferibili anche
nel settore privato anche se per loro il GC non è obbligatorio.
Il documento è stato costruito sulla base del documento del Royal College of
Nursing (RCN) "Guida per gli infermieri sul Governo Clinico".
E' indirizzato agli infermieri al fine di aiutarli a comprendere con maggior
chiarezza come potersi coinvolgere nel GC attraverso la visione di tutte le
attività e competenze richieste. Ti suggerisce le domande che potresti fare
aiutandoti a capire meglio il tuo ruolo e le tue responsabilità. Ti elenca alcune
delle competenze che si ritengono importanti anche se tale elenco non è certo
esaustivo.
Si sono anche riportati alcuni esempi reali per dimostrare come gli infermieri
siano già coinvolti in diverse attività del GC.
Oltre a tutto ciò, questo documento serve come riferimento per altri utili fonti di
informazione e supporto e contiene anche una lista di risorse.
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UNA PANORAMICA DEL DOCUMENTO
Questo documento comincia con una breve panoramica sul GC e illustra i primi
passi per coinvolgere le organizzazioni sanitarie.
Focalizza poi il ruolo degli infermieri nel processo di miglioramento della
qualità e nella gestione del rischio e finisce con una lista di risorse utili.
⇒ I tuoi commenti:
Qualsiasi commento su questo documento è il benvenuto. Spedirlo a:
Judith Jones, Clinical Governance Project Officer , Royal College of Nursing 20
Cavendish Square London W1M 0AB e-mail: clinical.governance@rcn.org.uk
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IL GOVERNO CLINICO - CONTESTO POLITICO
La Qualità è il punto focale della Carta Bianca e Verde emanata dal Ministero
della Sanità inglese.
Questi documenti identificano le aree fondamentali di azione che contengono:
⇒ lo stabilire standard a livello nazionale
⇒ lo stabilire standard a livello locale
⇒ la monitorizzazione degli standard
Saranno coinvolti gruppi e strutture nuovi e già esistenti per stabilire gli
standard a livello nazionale (fig 1). Maggiori informazioni sul ruolo di questi
gruppi può essere reperito nei loro siti internet (elencati nella sezione delle
risorse).
Il GC è il punto di sintesi della strategia per la qualità, fornisce una struttura per
assicurare la fornitura di servizi di alta qualità a livello locale.
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FIGURA 1
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⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
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STANDARD NAZIONALI E LINEE GUIDA
Istituto Nazionale per l'Eccellenza Clinica (non in Scozia)
Gruppo Inter Collegiale Scozzese di Linee Guida (SIGN)
Servizio Nazionale di Strutture (non in Scozia)
IMPLEMENTAZIONI LOCALI
Governo Clinico
Accreditamento Professionale
Formazione Continua
VALUTAZIONE ESTERNA E MONITORIZZAZIONE
Commissione per il Miglioramento in Sanità (non in Scozia)
Commissione per gli Standard Clinici per la Scozia
Struttura Nazionale di Performance (non in Scozia)
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ELEMENTI FONDAMENTALI NELLA STRUTTURA
DEL GOVERNO CLINICO
Gli infermieri dovrebbero già essere familiari con molte delle attività legate al
GC. Esso fornisce una base per raccogliere insieme tutte queste attività in modo
coordinato.
Gli elementi di tale struttura sono:
⇒ linee chiare di responsabilità
⇒ programmi di miglioramento della Qualità, inclusa la verifica clinica
(clinical audit), la determinazione di standard e il loro monitoraggio
⇒ programmi di gestione del rischio inclusi quelli di gestione dei reclami, di
apprendimento dagli incidenti, aiutando gli staff a rifletterci sopra e a sviluppare
la propria pratica clinica.
E' importante considerare che tale struttura necessita di infrastrutture che la
supportino. Permettere cioè di fornire il tempo per lo staff per essere coinvolto,
permettere inoltre di favorire l'accesso a evidenze sottostanti la pratica in
termini di biblioteche e banche dati.
E' importante comunque ricordare che tale struttura e relative infrastrutture sono
solo una parte di tutto il disegno. Perché il GC funzioni sono necessarie corrette
costruzioni delle diverse aree che lo compongono. Occorre cioè una cultura
aperta che valorizzi l'apprendimento dai successi così come dagli errori, che
posizioni i pazienti al cuore dell'assistenza e che li coinvolga nella presa di
decisione e che infine incoraggi un efficace lavoro di gruppo.
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STABILIRE LA STRUTTURA DI BASE DEL
GOVERNO CLINICO
Il primo passo che ogni organizzazione sanitaria centrale deve compiere è
quello di stabilire le linee di responsabilità. Dopo ciò, deve cercare cosa sia già
stato fatto a riguardo del GC nella pratica clinica (VALUTAZIONE DI BASE)
e di cosa c'è bisogno che venga fatto perché l'esistente individuato si sviluppi e
prosegua (PIANO DI SVILUPPO).
LINEE DI RESPONSABILITA'
Capo Esecutivo
Nelle organizzazioni sanitarie nazionali c'è ora un responsabile ufficiale della
Qualità Assistenziale. Il Capo Esecutivo è ultimamente colui che è chiamato a
rispondere di tale Qualità.
Referente del Governo Clinico
Questo ruolo è ricoperto da un sanitario esperto come il Direttore del Servizio
Infermieristico o il Direttore Medico di Dipartimento o da entrambi in modo
condiviso.
Questo referente si rapporta e si riferisce al Capo Esecutivo ed è responsabile
dell'avanzamento del GC.
Questo ruolo è un può diverso in Scozia dove infatti il Capo Esecutivo è
responsabile lui stesso dell'avanzamento del GC ma coadiuvato dal Direttore
Medico e Infermieristico
Alcune organizzazioni hanno fatto la scelta di assumere dall'esterno un manager
per il GC o un coordinatore che affronti la sua implementazione quotidiana.
I gruppi locali (in Inghilterra "gruppi assistenziali", in Scozia "gruppi locali di
cooperazione assistenziale sanitaria" e in Galles "gruppi sanitari locali") sono
coloro che stabiliscono, ognuno a suo modo, come implementare il GC,
decidendo cosa sia meglio fare in base alle competenze presenti localmente, alle
risorse disponibili e all'entusiasmo presente. Per fare un esempio, alcuni hanno
identificato dei responsabili (spesso scelti sia fra infermieri che fra medici)
mentre altri hanno stabilito gruppi multi disciplinari. Alcuni hanno in vitato un
rappresentante non sanitario per condividere la responsabilità del GC con il/i
referenti.
La sotto commissione del gruppo ufficiale (Trust Board)
La sottocommissione è uno dei punti centrali per il passaggio di informazioni
sul GC. Essa riceve regolarmente i rapporti sulla Qualità dai gruppi che si
occupano per esempio dei Clinical Audit (verifiche cliniche) e della gestione del
rischio così da avere una panoramica dell'intera struttura e attività correlate al
GC.
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La sottocommissione si riferisce e invia i rapporti al Trust Board (gruppo
ufficiale) che deve tenere i problemi relativi al GC regolarmente appuntati nel
proprio programma di lavoro. Questo gruppo mette a disposizione il proprio
tempo per qualsiasi persona, incluso il pubblico.
REPORT ANNUALE SUL GOVERNO CLINICO
In questo reports vengono descritti i progressi fatti in termini di Miglioramento
e di Mantenimento di livelli di Qualità nella pratica clinica. In esso vengono
anche tracciati i punti principali per i programmi per gli anni successivi.
LA VALUTAZIONE DI BASE
Molte attività relative al GC sono già presenti anche se in modo non uniforme e
con diversità anche qualitative, alcune cioè funzionano meglio di altre.
La valutazione iniziale verifica cosa ci sia e quanto sia funzionale, ben
operante. A livello organizzativo questo permette di individuare cosa debba
essere implementato, cosa debba essere migliorato e cosa manchi.
Si può fare la stessa valutazione anche a livello locale per facilitare la
conoscenza di ciò che si sta già facendo bene e di cosa invece debba essere fatto
per migliorare la Qualità dell'assistenza. Il documento del RCN "Guida per gli
infermieri sul Governo Clinico" contiene una griglia per la valutazione di base
al fine di facilitare questa attività (vedi la sezione sulle risorse).
Occorre ricordare che condividendo ciò che viene fatto bene, celebrando i
propri successi e imparando da essi, si può dimostrare il valore dell'assistenza
infermieristica alle altre professioni.
IL PIANO DI SVILUPPO
Il piano di sviluppo contiene le indicazioni di come la propria organizzazione
intenda sviluppare ciò che sta funzionando bene, come programma di migliorare
ciò che sta funzionando meno bene e come si prefigge di colmare le lacune
identificate.
Si possono anche pianificare azioni di miglioramento a livello locale.
Comunque i professionisti, assunti come tali ma impiegati nelle commissioni,
possono trovarsi a dover fornire contributi ai programmi di GC in entrambi i
livelli. Ciò è chiaramente una richiesta eccessiva, per questo tali professionisti
dovrebbero discutere con entrambi i riferimenti di GC per raggiungere un
accordo su un livello ragionevole di contributi e di ruolo.
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COSA DEVI FARE TU/AZIONI
Personale chiave
⇒ Conosci il tuo referente di GC? Hai anche un manager di GC o un
coordinatore?
⇒ Se il tuo referente non è un infermiere, cosa sta facendo la professione
infermieristica nella tua organizzazione per consentire al GC di avanzare?
Informazioni:
⇒ La tua organizzazione ti fornisce informazioni sul GC? (per esempio
schede illustrative, sessioni informative, ecc ) Parlane con il tuo referente o
manager di GC.
Valutazione di base e Piano di sviluppo
⇒ Cosa stai facendo bene? Come questo si può applicare in altri settori del
tuo lavoro? Possono altre parti dell'organizzazione imparare da ciò che stai
facendo?
⇒ Dove pensi che dovresti migliorare? Come puoi coinvolgere in questo gli
altri componenti del gruppo multi professionale? Come puoi imparare da altri
settori?
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COSTRUIRE LE AREE PER IL GOVERNO CLINICO
Fornire un'assistenza incentrata sul paziente che sia di alta qualità non è
semplicemente un problema di stabilire e coordinare un sistema e i suoi
processi. Essa è basata su diverse aree fondamentali che devono essere
costruite: CULTURA, DISSEMINAZIONE DELLE INFORMAZIONI,
LEADERSHIP, FORMAZIONE CONTINUA E AUTOREGOLAZIONE
PROFESSIONALE.
CULTURA
Il GC si basa fondamentalmente sullo sviluppo di una cultura che promuova e
supporti il miglioramento della pratica e dell'assistenza al paziente. Sono
necessari apertura, apprendimento, scambi informativi e sviluppo della
collaborazione. Per diversi clinici questo risulterà essere molto distante dalla
loro cultura d'appartenenza.
Sviluppare una giusta cultura è forse una delle più grosse sfide del GC e non
accadrà in breve tempo. Essa richiede coinvolgimento, l’impegno in tutti i livelli
dell'organizzazione.
Una cultura che incoraggi discussioni franche e riflessioni sulla pratica consente
agli operatori di imparare dalla propria esperienza. Questo include sia il
festeggiare ciò che è stato fatto bene sia l'imparare da ciò che è stato fatto meno
bene. Comunque se un'organizzazione si prefigge di incoraggiare i clinici a
riferire gli errori commessi e ad imparare da essi, deve sviluppare una cultura
non punitiva piuttosto che una cultura incentrata su procedure disciplinari.
Un'assistenza di alta qualità richiede inoltre un effettivo lavoro multi
disciplinare allo scopo di consentire un approccio integrato; per esempio
utilizzando i "percorsi assistenziali" (care pathways). Questo significa superare
i campanilismi che ancora sussistono in alcune aree e migliorare la
comprensione dei ruoli e dei valori delle diverse professioni.
Una cultura che faciliti la fornitura di un'assistenza di alta qualità è una cultura
basata sulla collaborazione tanto con i pazienti che con gli altri professionisti.
Significa coinvolgere i pazienti nelle decisioni riguardanti il loro trattamento e
metterli al centro del processo,piuttosto che credere che solo i professionisti
conoscano ciò di cui hanno bisogno. Significa identificare il paziente come
persona.
LO SCAMBIO/DISSEMINAZIONE DELLE INFORMAZIONI
Scambiarsi informazioni sulla propria pratica sostiene il miglioramento e aiuta a
promuovere una cultura di apprendimento Questo ha numerosi benefici:
⇒ puoi imparare vedendo ciò che altri hanno fatto e mettere in atto i loro
miglioramenti. Ciò promuove la "buona pratica", facilita lo sviluppo
professionale e permette un buon uso delle risorse
⇒ promuove i valori dell'assistenza infermieristica
⇒ crea una rete di comunicazione (NET WORK) fra infermieri e altri
professionisti sanitari specialmente nella propria area clinica
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Si dovrebbero scambiare informazioni all'interno e fra le diverse discipline
dentro un'organizzazione. Nelle commissioni locali, le conoscenze acquisite
sulla qualità assistenziale dovrebbero essere condivise fra le diverse discipline e
le aree cliniche e fra la commissione e le autorità sanitarie.
Ci si può scambiare informazioni, conoscenze in diversi modi:
⇒ attraverso pubblicazioni in giornali, riviste professionali o riviste interne,
locali.
⇒ attraverso relazioni a congressi, meeting anche attraverso poster
⇒ attraverso discussioni informali durante riunioni o attraverso gruppi via e-
mail o gruppi di lavoro strutturati quali il RCN (vedi nella sezione delle risorse
per maggiori dettagli).
Le competenze necessarie per la trasmissione delle informazioni sono:
⇒ saper comunicare (orale e scritto)
⇒ saper fare presentazioni
⇒ saper scrivere articoli
L'AUTOREVOLEZZA/LEADERSHIP
La strategia corrente per l'assistenza infermieristica fatta per l'Inghilterra, il
Galles e l'Irlanda del Nord vede l'autorevolezza/Leadership come componente
centrale (la strategia per l'assistenza infermieristica scozzese è ancora in fase di
sviluppo). Il documento strategico inglese sull'assistenza infermieristica
intitolato "Ciò che fa la differenza: il rafforzamento dell'assistenza
infermieristica come contributo all'assistenza sanitaria" afferma che "la
leadership è il punto critico della qualità dell'assistenza, del trattamento e dei
risultati, del morale del gruppo e del clima d'apprendimento e di opportunità a
disposizione degli studenti infermieri e di altri professionisti”.
Le competenze necessarie per diventare referente nell'assistenza clinica
incentrata sul paziente sono:
⇒ imparare ad auto gestirsi
⇒ costruire, sviluppare e gestire efficaci relazioni con i componenti del
gruppo
⇒ focalizzarsi sul paziente
⇒ costruire reti di comunicazione (net work)
⇒ aumentare la coscienza politica
Il RCN sta portando avanti un progetto per la leadership in reparto al fine di
creare referenti di gruppi incentrati sul paziente.
LO SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO/LA
FORMAZIONE CONTINUA
Lo sviluppo professionale continuo è un processo di apprendimento che dura
tutta la vita.
Questo supporta il GC assicurando che le conoscenze e le competenze siano:
⇒ aggiornate ed efficaci
⇒ appropriate per il servizio che deve essere fornito
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All'interno del GC, l'organizzazione deve avere in atto programmi di
formazione continua con supporti locali. Tali programmi rientrano nei requisiti
della formazione post-base necessari per mantenere l'abilitazione (in
Inghilterra). Tali requisiti sono riportati nel dettagli dell'UKCC o nel loro sito
Web (vedi nella sezione delle risorse).
L'AUTOREGOLAZIONE PROFESSIONALE
L’autoregolazione professionale fornisce supporti ai principi del GC.
Autoregolazione professionale significa che tu, nell'esercizio responsabile della
tua professione, utilizzi le tue conoscenze, giudizi e competenze professionali
per interpretare e applicare standard professionali nella pratica clinica. In altre
parole è un essere responsabile per la qualità della tua pratica clinica e del tuo
comportamento professionale.
Il CPC (organismo inglese) ha stabilito dei requisiti per gli infermieri, le
ostetriche e le assistenti sanitarie. Essi includono requisiti di "mantenimento e
miglioramento delle proprie conoscenze e competenze professionali" e "il
rifiuto a svolgere qualsiasi dovere o responsabilità se non ci si ritiene in grado di
eseguirli in modo sicuro e competente".
Il tuo ruolo nell' autoregolazione professionale:
⇒ sei certo di lavorare secondo il mansionario?
⇒ sei certo di essere aggiornato sulle migliori pratiche e di metterle in atto?
Ricorda che la verifica e la supervisione clinica possono aiutarti a identificare
aree che necessitano di miglioramento.
⇒ hai bisogno di ripassare conoscenze e competenze in qualche area?
⇒ se hai acquisito nuove abilità, come puoi essere sicuro di utilizzarle in
modo competente? C'è la persona adatta per supervisionarti all'inizio? Se sei la
sola persona con quella particolare abilità nel tuo settore, discuti con il tuo
manager o supervisore clinico per come puoi essere sicuro di mantenerla e di
tenerti aggiornato.
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IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA'
IL RUOLO DEGLI INFERMIERI
PANORAMICA SUL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ
Il miglioramento della qualità è un processo continuo che si prefigge di
mantenere e migliorare gli standard assistenziali. E' un settore in cui gli
infermieri hanno una lunga storia di impegno, coinvolgimento.
CHE COSA IMPLICA?
Il miglioramento della qualità include quelle attività di audit clinico che
vengono utilizzate per definire, monitorare e migliorare la qualità quali:
⇒ lo stabilire standard
⇒ il monitorarli
⇒ il mettere in atto azioni di miglioramento e riverifica
Queste attività devono formare un ciclo continuo. Esse sono supportate da:
⇒ persone autorevoli
⇒ formazione continua
⇒ lo scambio di informazioni
L'enfasi deve essere posta sul lavoro come gruppo per migliorare la qualità. Nei
gruppi/commissioni locali, un gruppo ampio di audit clinico aiuterebbe anche a
migliorare la comunicazione e i rapporti fra gli operatori.
STABILIRE STANDARD
All'interno del GC, la determinazione di standard a livello nazionale deve essere
adattata per l'uso locale, tenendo presente la multi professionalità. Ci saranno
anche aspetti assistenziali per i quali gli operatori dovranno produrre i loro
propri standard, basandosi sulla migliore evidenza disponibile e tenendo conto
del riscontro dato dai pazienti/clienti.
L'uso dell'evidenza.
Il GC richiede che la pratica routinaria sia basata sulla miglior evidenza
disponibile. Ci sono una gran varietà di modi per reperirla come le revisione dei
dati, giornali e riviste.
Le principali fonti sono:
⇒ linee guida cliniche. Queste possono essere reperite attraverso diverse
fonti (vedi lista delle risorse).
⇒ revisioni sistematiche. Cercarle nel Data-Base della Cochrane Library
(vedi lista delle risorse)
⇒ ricerca primaria. Solitamente accessibile attraverso una ricerca della
letteratura.
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Una ricerca clinica di bassa qualità non può essere la base per cambiamenti
nella pratica, per questo è importante essere sicuri che le ricerche utilizzate
siano valide. Ciò significa verificare se i risultati delle ricerche trovate sono
attuali e basate su una evidenza di buona qualità. Il servizio informativo sul
miglioramento della qualità del RCN può fornire una lista di criteri per
revisionare la qualità di linee guida cliniche e anche informazioni per sviluppare
competenze/abilità di approccio critico alla letteratura.
Comunque, evidenze di buona qualità non sono sempre disponibili in tutti i
campi. In questi casi è importante consultarsi con i colleghi per raggiungere
consensi professionali all'interno del gruppo multi professionale. Ciò dovrebbe
implicare la condivisione dei diversi punti di vista o l'utilizzo di linee guida
sulla buona pratica fatte dalle organizzazioni professionali.
Un'altra importante fonte di evidenza è il riscontro dato dal paziente/cliente. Gli
utilizzatori dei servizi possono infatti fornire riscontri di valore sulla qualità
dell'assistenza che ricevono. Questo permette allo staff di riconoscere ciò che
viene fatto bene e meno bene e di trovare ciò che è importante per gli
utilizzatori. Ciò aiuta anche nella definizione degli standard. E' importante
notare che gli utilizzatori potrebbero avere aspettative diverse in termini di
qualità, ciò che per lo staff viene giudicato importante potrebbe non esserlo dal
punto di vista dell'utilizzatore (vedi nella sezione risorse).
Ci sono diversi metodi per determinare il punto di vista degli utilizzatori, essi
sono ben documentati in letteratura e se ne elencano alcuni fra essi:
⇒ il questionario
⇒ discussione con gruppi di pazienti
⇒ la storia di un paziente
Il tuo ruolo nella definizione degli standard.
⇒ hai considerato come potresti essere coinvolta nella determinazione di
standard nel gruppo multi professionale?
⇒ come puoi essere sicura che i tuoi standard e criteri di verifica siano basati
sulla miglior evidenza disponibile?
⇒ la tua ricerca della letteratura è stata completa?
⇒ come hai deciso che quell'evidenza fosse di buona qualità?
⇒ se non sei certa della qualità delle linee guida, hai consultato qualcuno con
esperienza di approccio critico, per es. il Coordinatore della ricerca e dello
sviluppo?
⇒ come puoi sviluppare abilità nell’approccio critico alle ricerche? Un
journal club potrebbe fornirti un’opportunità per discutere i risultati della
ricerca con altri.
⇒ come puoi coinvolgere gli utilizzatori dei servizi per riconoscere cosa sia
importante per loro?
ABILITA’
⇒ Ricerca della letteratura, per esempio sapere come cercare in banche dati
ed in Internet riconoscendo quali riviste sono rappresentate da quali banche dati.
⇒ Approccio critico alle evidenze.
⇒ Costruzioni di standard.
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⇒ Determinare il punto di vista degli utilizzatori attraverso metodi quali: le
interviste, la produzione e l’interpretazione di questionari.
⇒ Costruzione di consensi.
⇒ Lavorare in un gruppo multi professionale.
CASE STUDY
(Esposizione di un caso) :
L’INFERMIERA DI SUPPORTO CLINICO
In un dipartimento clinico il ruolo dell’infermiera di supporto clinico fu
sviluppato al fine di fornire un supporto clinico nei reparti di degenza.
Questo fu un risultato di una verifica nella quale fu identificato che lo staff della
medicina era inadeguato e non appropriato quando c’erano malattie o quando in
reparto aumentava il carico di lavoro.
Le 3 infermiere di supporto clinico avevano un livello E di esperienza,
restavano in quella destinazione per 6 mesi e venivano pagate attraverso risorse
dei loro reparti di appartenenza. Esse si muovevano fra i diversi reparti di
medicina durante il turno di lavoro a seconda dei diversi bisogni.
Un gruppo di infermieri di supporto può essere fatto crescere in vari modi:
‣ Un corso introduttivo di 2 settimane comprendente abilità di gestione di
progetti (inclusi ricerche in letteratura ed approcci critici), affronto dei reclami,
verifiche, capacità di presentare relazioni ed un inserimento nei reparti medici
specialistici.
‣ Un giorno di distacco per studio alla settimana durante il quale fare
progetti di lavoro sulla qualità per un singolo reparto o per un dipartimento
medico. I risultati vengono presentati nel dipartimento al termine del periodo di
distacco.
‣ Un diario dettagliato, tenuto dall’IP di supporto clinico per poter
osservare la propria crescita professionale nel tempo. Il supporto è garantito
attraverso incontri periodici con l’infermiere per lo sviluppo della pratica
clinica.
Benefici citati da coloro che hanno rivestito questo ruolo:
‣ Sviluppo di conoscenze e competenze cliniche dall’esperienza fatta in
diversi reparti.
‣ Ampio apprezzamento del dipartimento/struttura sanitaria e sviluppo di
contatti con altri reparti e settori attraverso i progetti di lavoro.
‣ Sviluppo professionale e personale compreso abilità comunicative e
manageriali.
‣ Diventare più flessibili ed adattabili.
Benefici per i reparti/organizzazioni:
‣ Assistenza al paziente più efficace ed efficiente usando le risorse esistenti.
‣ Implementazione di progetti sulla qualità per rispondere ai bisogni locali.
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‣ Sottolineatura delle diversità di pratica clinica permettendo così di
definirle.
‣ Identificazione di progetti innovativi e trasferimento di essi nei diversi
reparti.
‣ Migliorare la comunicazione e la comprensione fra i reparti.
‣ Le IP grado E ritornano nei loro reparti di origine con maggior esperienza
ed abilità nel lavoro di gruppo.
Sia le IP di supporto che i reparti sono stati molto contenti di questo schema
che è stato proposto per il premio interno “Buone proposte nella pratica clinica”.
Lo schema dimostra la buona pratica all’interno del Governo Clinico (G.C.)
attraverso:
‣ L’utilizzo di verifiche per identificare problemi nello staff che influenzano
la qualità assistenziale ed affronto di essi.
‣ L’incoraggiare la riflessione che permette di raccogliere la sfida delle
diversità esistenti nella pratica e scambiarsi le idee buone.
‣ Migliorare i canali comunicativi.
‣ Fornire sviluppo continuo ed educazionale per lo staff basato sui bisogni
individuali ed organizzativi.
‣ Sviluppare e pubblicizzare lo schema/proposta da cui altre aree del
dipartimento possono trovare beneficio.
CASE STUDY:
LINK NURSE di progetti
(infermiera coordinatrice di progetti)
All’interno di un dipartimento clinico, molti reparti hanno LINK NURSE,
infermiere che si prendono cura della nutrizione, delle medicazioni delle ferite e
del dolore.
Questo costituisce un passante fra i reparti e le infermiere specializzate
assicurando la disseminazione di conoscenze e nuove idee aiutando a mantenere
la qualità dell’assistenza attraverso l’efficacia clinica.
Comunque poiché le infermiere specializzate avevano fatto segnalazioni circa la
scarsa partecipazione ai meeting delle LINK NURSE, un’infermiera deputata
allo sviluppo della pratica clinica implementa un progetto per le infermiere
dello staff.
Parlando con le IP specializzate, le LINK NURSE e lo staff di reparto furono
individuati diversi problemi:
‣ Le IP di reparto hanno poco chiaro il ruolo delle LINK NURSE e così
non le utilizzano come risorse.
‣ Le LINK NURSE hanno poco chiaro il loro ruolo così che non
aggiornano gli IP di reparto sugli sviluppi o non partecipano ai momenti
educativi ed reparto.
‣ Il materiale di consultazione non era aggiornato poiché le LINK NURSE
non trovavano il tempo per farlo.
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Come risultato fu deciso di formalizzare il ruolo delle LINK NURSE
identificando obiettivi e crescita dello staff. Questo fu fatto attraverso la
preparazione di:
‣ Descrizione del ruolo, basato sugli standard delle LINK NURSE, da parte
delle IP specializzate.
‣ Contrattazione della LINK NURSE/responsabile gestionale rispetto alle
attività da implementare e per la crescita del gruppo in cui il responsabile
gestionale fornisce tempo e risorse.
‣ Moduli per l’apprezzamento del tuo lavoro collegati agli obiettivi.
Tanto più le I.P. specializzate producono standard per le LINK NURSE tanto
più il loro ruolo può essere in qualche modo standardizzato.
Il Clinical audit fu usato come inizializzazione/punto di partenza del progetto e
sarebbe servita per la sua valutazione.
Benefici per le Link nurse
‣ Chiarezza sul ruolo e aspettative includendo obiettivi per la verifica di
apprezzamento del lavoro.
‣ Tempo per svolgere il proprio ruolo.
‣ Sviluppo professionale, includendo la partecipazione a corsi formativi ed a
verifiche.
Benefici per il reparto/l’organizzazione
‣ Gli I.P. di reparto sanno come utilizzare le LINK NURSE.
‣ Approcci standardizzati che possono essere utilizzati laddove il ruolo
delle LINK NURSE sia nuovo e quindi da sviluppare.
‣ Un’assistenza al paziente maggiormente efficace usando le risorse
esistenti.
Il progetto dimostra la buona pratica all’interno del G.C.:
‣ Identificando un problema nella qualità assistenziale affrontandolo
attraverso la determinazione di standard ed utilizzando la verifica come
monitoraggio.
‣ Aumentando le conoscenze dello staff permettendo così l’assistenza al
paziente attraverso l’uso dell’efficacia clinica.
‣ Migliorando i canali comunicativi.
‣ Fornendo una crescita costante e l’educazione dello staff basandosi sui
bisogni individuali ed organizzativi.
‣ Sviluppando uno schema da cui altri settori nel dipartimento possono
beneficiare.
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MONITORANDO E MIGLIORANDO LA PRATICA
Panoramica della monitorizzazione
Monitorare ti permette di valutare se l’attuale standard assistenziale incontra lo
standard di riferimento .
Ciò richiede una attenta pianificazione in termini di ciò che si vuole
raggiungere e di come si raccoglieranno i dati. Questo deve avere un punto di
vista multi professionale. Affinché la monitorizzazione sia significativa, la
raccolta dati ( e perciò la fonte dei dati) deve essere rilevante, accurata e
completa. Essa deve misurare ciò che veramente accade, con ciò che si pensa
che accada.
Tutto il gruppo professionale deve essere coinvolto nella valutazione dei dati e
nel dare valutazioni in quelle aree dove gli standard non sono stati raggiunti.
I risultati devono poi ritornare a tutto lo staff coinvolto nel processo
assistenziale.
Nelle commissioni locali, la monitorizzazione (e la verifica clinica come sua
parte integrante) deve essere fatta da tutto il gruppo.
Migliorare la pratica
Laddove i problemi sono stati identificati, deve essere posto in essere un piano
d’azione con i componenti dello staff interessato. Una volta che il processo di
miglioramento sia stato posto in essere, ci sarà bisogno di una re-verifica per
vedere se ora gli standard vengono raggiunti.
Comunque, la parte più difficile del processo è probabilmente quella di andare
ad implementare il cambiamento. Occorre convincere i colleghi del bisogno di
cambiare, di rendere possibile l’introduzione di nuove modalità operative e
sostenere tale cambiamento su basi durature. La sezione risorse alla fine di
questo documento contiene alcune fonti informative che possono risultare utili.
L’importanza del monitorare
Fra le altre cose, monitorare aiuta le infermiere a:
⇒ Mantenere e migliorare i loro standards assistenziali
⇒ Partecipare a lavori in gruppi multi professionali
⇒ Aumentare il profilo di una buona assistenza infermieristica
⇒ Confermare che una buona pratica infermieristica interagisce con i risultati
delle cure nei pazienti.
Dove trovare aiuto
Molti dipartimenti hanno uffici di verifica che possono aiutare lo staff con
specifici progetti di verifica ed offrire formazione. Nei reparti di cure primarie,
lo staff può consultarsi con l’autorità sanitaria per consigli e supporto.
Altrimenti ci sono risorse nazionali quali il RCN.
18

Il tuo ruolo nel monitorare e migliorare la pratica
⇒ Chi è il tuo referente locale di verifica/audit?
⇒ Stai conducendo audit multi o mono professionali? Se non stai facendo audit
multi professionali, come potresti farti coinvolgere?
⇒ Quali cambiamenti nella pratica hai fatto utilizzando i dati provenienti da
audit? Hai riverificato in scala più larga per vedere se hai raggiunto ciò che
volevi?
⇒ Come hai divulgato i risultati e a chi? Per esempio dovresti prendere in
considerazione di esporre un poster in un posto visibile, scrivere un articolo su
un giornale, esporre i risultati durante le riunioni.
Abilità
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
Progettare strumenti per la verifica e raccogliere in modo appropriato i dati.
Valutare i dati.
Influenzare il gruppo per cambiare la pratica.
Comprendere il ruolo degli altri professionisti coinvolti nell’assistenza.
Abilità comunicativa (scritta e orale).
Facilitatore
Disseminare i risultati.
Presentare quanto trovato.
CASE STUDY
GESTIONE DEL MORBO DI PARKINSON NELLA COMUNITA’ A
DOMICILIO
Un primario ospedaliero e 3 medici di un ambulatorio sanitario decisero di
gestire i malati di Parkinson ambulatorialmente piuttosto che ospedalizzarli.
Una verifica iniziale dei pazienti affetti da Parkinson nella lista dei medici locali
evidenziò diversi problemi, es. in rapporto alla diagnosi ed alla terapia nel
tempo.
Essi decisero di utilizzare un IP specializzata come elemento chiave in questo
tipo di gestione e così un IP di distretto frequentò corsi avanzati preparatori
nella gestione del paziente con Parkinson.
Ella fu poi inviata presso i 3 medici, a part-time, per gestire tutti i pazienti
affetti da Parkinson. In più il primario iniziò un ambulatorio mensile per
Parkinsoniani presso l’ambulatorio dei 3 medici piuttosto che in ospedale.
Questo offrì un servizio ai pazienti in luoghi a lui più familiari con accesso a
test diagnostici sul posto. L’IP venne coinvolto nell’ambulatorio, fornendo
consigli ai nuovi pazienti e a quelli che manifestavano problemi.
Ella inoltre diffuse l’elenco dei pazienti ad altri operatori sanitari del centro
quali: medici di famiglia, IP di distretto, fisioterapisti e terapisti occupazionali.
19

Questo permise a loro di venire nell’ambulatorio per visitare i pazienti segnalati
e discutere la gestione con gli altri professionisti.
Benefici per lo staff
‣ Migliore comprensione del ruolo degli altri professionisti.
‣ Maggiore conoscenza del paziente parkinsoniano e della sua gestione con
accesso alle specialità nella comunità locale coinvolte nella sua cura.
‣ Comprensione del contributo infermieristico e del suo valore nella
gestione del paziente parkinsoniano.
‣ Facilità di accesso ai pazienti.
Benefici per il paziente
‣ Miglior gestione delle proprie diverse condizioni cliniche attraverso
farmaci appropriati per migliorare l’autonomia e ritardare il ricovero in strutture
protette.
‣ Migliore conoscenza delle proprie condizioni.
‣ Servizio fornito nella propria comunità locale.
‣ Disponibilità ad usufruire di alcuni esami nel proprio centro sanitario.
Benefici per l’organizzazione
‣ Aumentare la soddisfazione del paziente.
‣ Miglior utilizzo delle risorse esistenti.
‣ Migliorare la comunicazione fra lo staff.
‣ Possibilità di applicare tale modello di gestione ad altre patologie croniche.
La risposta a tale progetto fu molto positiva. Il servizio è stato ora esteso ai 3
gruppi di commissione locali ed è finanziato da essi.
Il servizio dimostra la “Buona pratica” nel Governo Clinico attraverso
‣ Il mettere il paziente al centro del processo di cura e coinvolgendolo nella
presa di decisione.
‣ Lo sviluppo del lavoro di gruppo e della comunicazione fra i diversi
professionisti fra i pazienti ed i clinici e tra i settori di cure primarie e acute.
‣ L’uso degli audit per identificare i problemi di qualità assistenziale e il
cambiamento della pratica come risultato.
‣ Lo sviluppo professionale dello staff in modo consono ai loro bisogni ed a
quelli del servizio.
20

CASE STUDY:
IL CAMBIAMENTO DELLA PRATICA COME RISULTATO DELLA
SEGNALAZIONE DI UN INCIDENTE
In una struttura per acuti ci fu numerose segnalazioni di pazienti che
riceveranno overdose di eparina endovena.
Come nella maggior parte degli incidenti, chi investigò trovò diverse cause
favorenti.
Dall’analisi dei dati, comunque, emersero alcuni dati comuni emergenti: il
disegno degli schemi prescrittivi, la forma e la disponibilità dei sistemi
infusionali, la mancanza della verifica delle infusioni e la mancanza
dell’applicazione delle procedure sulle infusioni da parte dello staff. In più lo
staff era insicuro di come compilare il documento di segnalazione degli
incidenti era preoccupato circa il loro coinvolgimento negli incidenti ed
impaurito per le azioni disciplinari conseguenti.
I cambiamenti conseguenti devono coinvolgere:
‣ Riformulare i fogli prescrittivi
‣ Introdurre una “biblioteca” sui sistemi di infusione (disegni standardizzati
di sistemi infusionali).
‣ Riorganizzare corsi formativi sui sistemi infusionali.
‣ Educare e formare alla compilazione dei report di incidenti, compreso il
ritorno sui cambiamenti implementati dopo l’indagine sull’incidente.
‣ Revisione delle evidenze basilari, cambiando le infusioni continue
endovenose di eparina nelle iniezioni sottocutanee.
‣ Supporto allo staff coinvolto in un incidente.
‣ Sviluppo di una cultura di “non biasimo” da parte della struttura sanitaria.
Benefici per lo staff:
‣ Fogli di prescrizione e di uso dei sistemi infusivi facili da utilizzare.
‣ Corsi migliori per l’uso dei presidi.
‣ Riduzione del rischio di essere coinvolti in incidenti legati a terapie
endovenose.
‣ Supporto se coinvolti in un incidente.
‣ Migliorare abilità nel segnalare gli incidenti, minor paura delle
conseguenze.
‣ Ritorno sui cambiamenti apportati come risultato della segnalazione degli
incidenti.
Benefici per l’organizzazione:
‣ I pazienti ricevono una migliorata qualità assistenziale.
‣ Lo staff conosce meglio come usare i sistemi infusionali.
‣ Riduzione dei rischi di lamento e discussione.
‣ La biblioteca centrale permette una procedura educazionale prestabilita e
dà le caratteristiche per gli acquisti.
21

Questo permette la “buona pratica nel Governo Clinico” attraverso:
‣ Sviluppo di una cultura aperta e di sostegno che permette di imparare
dagli errori.
‣ Analisi dei dati per identificare i problemi e prendere decisioni.
‣ Uso della “pratica basata sull’evidenza” per migliorare la qualità
dell’assistenza.
‣ Revisione e miglioramento continuo dell’educazione e dell’addestramento
dello staff nell’uso dei sistemi infusionali.
‣ Scambi di conoscenze per facilitare l’apprendimento.
CASE STUDY
L’ ACCESSO ALL’EVIDENZA
Conoscere ciò che è provato può essere difficile per il personale se non gli viene
consentito, per esempio l’accesso a strutture facilitanti per il fatto di lavorare in
turni o per la lontananza da esse.
Un ospedale territoriale era abbastanza distante dalla biblioteca universitaria,
per questo si decise di costituire una piccola biblioteca satellite per il personale
per facilitare l’accesso alle evidenze.
La biblioteca satellite possiede un certo numero di riviste per i diversi
professionisti e possiede inoltre, una connessione ad Internet per la ricerca on
line. La biblioteca universitaria manda via fax gli articoli che gli vengono
richiesti.
E’ stato offerto un corso d’addestramento oltre ad incontri per incoraggiare
l’uso e modi per dare suggerimenti. Il servizio verrà sottoposto ad un Audit per
verificarne l’utilità.
22

LA GESTIONE DEL RISCHIO: IL RUOLO DEGLI
INFERMIERI
PANORAMICA DELLA GESTIONE DEL RISCHIO.
La gestione del rischio ruota attorno all’argomento della “pratica sicura”.
Il suo obiettivo è quello di sviluppare la buona pratica e di ridurre l’incidenza
dei danni e degli eventi avversi attraverso:
⇒ L’anticipazione e la prevenzione dei problemi potenziali (anche conosciuto
come la misurazione della riduzione del rischio).
⇒ L’apprendimento dagli incidenti occorsi, da quelli mancati per poco, dai
reclami dei pazienti e dalle denuncie.
⇒ L’introduzione di sistemi per aiutare lo staff a riflettere sopra e a sviluppare
la propria pratica.
Alcune strutture sanitarie hanno un “manager del rischio” al fine di disegnare,
implementare e coordinare un programma di gestione del rischio. La gestione
del rischio comunque, è responsabilità di tutto lo staff: tu sei responsabile di
rendere la tua pratica sicura.
Laddove tu non sentissi che l’assistenza fornita sia sicura ed appropriata o
laddove percepissi che l’ambiente assistenziale minacci gli standard della
pratica clinica, devi riportare ciò alle persone deputate e all’autorità costituita.
Questo potrebbe essere un capo anziano, “il manager del rischio” o un Direttore
sanitario.
All’interno del G.C. è importante coinvolgere i pazienti nella presa di decisioni
circa la loro cura. Puoi però aver bisogno di essere sicuro che il risultato della
cura sia sicuro, sia per il paziente che per te stesso.
COSA COINVOLGE?
Da una prospettiva organizzativa, la gestione del rischio comprende i seguenti
range di attività:
⇒ Segnalare gli incidenti.
⇒ Valutazione del rischio e strategie preventive.
⇒ Gestire i reclami.
⇒ La supervisione clinica.
⇒ Affrontare la scarsa performance.
⇒ Lo sviluppo professionale continuo.
Devi conoscere come ognuna di queste attività ti riguarda e riguarda l’assistenza
che stai fornendo e quale ruolo giochi in tutto questo.
La gestione del rischio deve aiutare le organizzazioni a riconoscere dove
apportare modifiche alle procedure, istruzioni operative e strumenti per
facilitare una pratica sicura. Deve aiutare i clinici a vedere dove potrebbero aver
bisogno di rendere più sicuro il loro operato. Al fine di incoraggiare il
coinvolgimento dello staff, le organizzazioni devono sviluppare una cultura
23

aperta all’apprendimento dove il personale può riflettere sulle loro performance
e imparare dai loro errori allontanandosi da una cultura del rimprovero.
SEGNALARE GLI INCIDENTI
Definizione e cause potenziali degli incidenti
Un incidente clinico è “qualsiasi fatto non coincidente con gli standard
professionali di cura dei pazienti o con le pratiche routinarie procedurate
dall’organizzazione”.
Sono esempi di incidenti, fra gli altri, gli errori di farmaci, morti inaspettate e
cadute dei pazienti.
E’ anche importante considerare gli errori evitati per poco che sono “fatti in cui
se non fosse stato per la fortuna o per l’abilità sarebbero con tutta probabilità
diventati un incidente”.
Gli incidenti possono svilupparsi per una varietà di cause singole o in
combinazione. Alcuni esempi possono essere:
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
Mancanza dei presidi.
Scarse caratteristiche dei presidi.
Mancata uniformazione sui presidi: per esempio averne diversi tipo in uso.
Errore umano.
Addestramento inadeguato nell’uso dei presidi.
Mancanza d’adeguamento alle procedure di buona pratica.
Scarsa tenuta della documentazione.
Operare al di fuori della propria area di competenza.
L’ importanza di segnalare gli incidenti
Quando viene riportato un errore, questo permette alla tua organizzazione di
indagare, rimettere a posto la situazione e imparare da ciò che è andato storto.
Questo aiuta a prevenire il ripetersi dell’errore e può prevenire futuri disastri
clinici.
Questo dà beneficio a:
⇒ Personale che può fare esperienze angoscianti o ricevere danno dal
coinvolgimento in incidenti.
⇒
⇒
Pazienti che ricevono un servizio di migliore qualità.
Organizzazione che meno facilmente riceve reclami o denunce.
L’indicazione fornita dai dati e dalla osservazione nella statistica degli incidenti
può definire programmi formativi e di addestramento oltre che favorire la
revisione delle procedure.
24

Il sistema di segnalazione
L’organizzazione deve porre in essere un sistema di segnalazione degli
incidenti, di indagine e di controllo. Deve fornire al personale chiare
informazioni e guide sul loro ruolo nel segnalare incidenti fra cui:
⇒ Quali tipi di incidenti devono essere segnalati.
⇒ Metodi di segnalazione, per esempio: schede di segnalazione, numeri di
telefono, e – mail.
⇒ A chi segnalare cosa? Per es. al Direttore di dipartimento o al “manager
del rischio”.
⇒ Che cosa fare con la segnalazione, come verrà controllate?
⇒ Le implicazioni per il personale, cioè cosa succederà allo staff che ha
segnalato l’incidente.
⇒ Che tipo di meccanismo di ritorno di sarà: ci sarà come risultato un
cambiamento nella pratica, sarà detto al personale?
Incoraggiare le segnalazioni, creare una cultura libera dalle condanne
Un’organizzazione che sa solo condannare degli errori crea paura fra il
personale e sicuramente scoraggia le segnalazioni di incidenti.
Questo significherebbe perdere l’opportunità di apprendere e di risistemare le
cose.
All’interno del Governo clinico, le organizzazioni devono incoraggiare una
cultura libera da accuse. Ci sono comunque chiare eccezioni alla sua
applicazione quali i grossolani errori professionali.
Inoltre, deve essere riconosciuta la tua responsabilità nel riconoscere i tuoi
bisogni nella pratica, per questo l’UKCC ora preferisce parlare di “giusta
condanna”.
Alcune organizzazioni stanno lavorando su questo tipo di cultura da tempo. Un
buon esempio di questo è laddove sia stato stabilito un atto di “non accusa”,
stabilendo che il personale non verrà sanzionato quando segnala incidenti in cui
sia stato coinvolto. Qualsiasi eccezione deve essere pre stabilita già all’interno
del documento.
Il tuo ruolo nella segnalazione degli incidenti
Un sistema di segnalazioni varia molto fra le diverse organizzazioni.
Devi verificare quale sia quella della tua organizzazione così che tu sia in grado
di segnalare gli incidenti. Chiediti:
⇒ Qual è la politica locale sugli incidenti ? Sono essi verificati e controllati?
Quali azioni intraprese?
⇒ Come segnali gli incidenti? Quali tipi di incidenti devono essere segnalati?
Cosa devi fare? Cioè devi riempire una scheda specifica o devi semplicemente
segnalare telefonicamente o tramite E – mail?
⇒ Rispetto alle circostanze dell’incidente, che cosa ti succederà? Riceverai
informazioni sulle azioni intraprese?
25

⇒ Dove devi spedire la segnalazione? Il primo passo è al tuo capo diretto?
Questo gli permette di indagare e di prendere provvedimenti locali, o al tuo
“manager del rischio”? Se è così vale ancora la pena informare il tuo capo
diretto, per la stessa ragione?. Conosci chi è il tuo “manager del rischio”?
⇒ Che cosa puoi imparare da un incidente? Che cosa ti dice della tua attività
e dell’ambiente in cui lavori? Cosa puoi fare tu localmente per cercare di
evitare che questo tipo di errore riaccada? Se sono coinvolti altri
professionisti, come potete lavorare su ciò? Con chi altro puoi condividere
questa esperienza?
Se sei a conoscenza di punti deboli del sistema, discuti su ciò con il tuo capo,
“manager del rischio” o chiunque sia responsabile della supervisione della
gestione del rischio?. Tieni presente problemi quali schede non chiare o
complicate di segnalazioni?
Abilità
⇒ Comunicazioni chiare (scritte o orali).
⇒ Problem solving a livello locale e implementazioni di cambiamenti.
⇒ Leadership (a livello di team leader): l’abilità nel creare un ambiente
locale appropriato e a favorire una mentalità aperta.
⇒ Persuasività e diplomazia per superare ed affrontare qualsiasi debolezza
del sistema.
⇒ Tenuta della documentazione.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO E STRATEGIE PREVENTIVE
L’importanza della valutazione del rischio.
La valutazione del rischio e le strategie preventive sono pianificate al fine di
minimizzare il rischio di eventi avversi certi.
I clinici sono coinvolti in questo come parte della loro pratica quotidiana, per
esempio: tu stai sempre valutando i pazienti per il rischio di ulcere da decubito,
per il rischio di caduta (bilanciandolo con il bisogno di promuovere le loro
autonomie).
Tu inoltre valuti l’ambiente stesso come fonte di rischio per i pazienti e per il
personale.
E’ importante che i clinici siano coinvolti poiché gli eventi avversi sono
stressanti sia per i pazienti che per il personale e possono comportare un
prolungamento della degenza o portare a reclami.
Il tuo ruolo nella valutazione del rischio e nelle strategie preventive
⇒ Quale strategia è in atto nella tua organizzazione?
26

⇒ Qual’e tale strategia nella tua situazione locale e come sei coinvolta
nell’implementarla? Per esempio: sono i pazienti valutati al momento del
ricovero per i rischi tipo le ulcere da decubito o le cadute? Sono utilizzati
presidi adeguati o sono prese decisioni laddove utili?
⇒ C’è uno specialista che possa fornire aiuti e consigli quando necessari? Per
esempio: un’ I.P. esperta in problemi tissutali o una LINK NURSE ?
⇒ Ci sono dei problemi nell’implementare le strategie quali: mancanza di
presidi necessari o difficoltà di accesso ai consigli specialistici? A chi devi
riportare questi?
Abilità
⇒ Persuasività e diplomazia: abilità a sollevare problemi quali mancanza dei
presidi appropriati.
⇒ Influenzare gli altri per raggiungere un cambiamento.
⇒ Leadership a livello del gruppo per creare un ambiente per il personale in
cui le strategie preventive possono essere implementate.
CASE STUDY:
INCIDENTE ENDOVENOSO
Segnalare gli incidenti aiuta ad identificare i problemi quali per esempio: i
presidi utilizzati.
Questi possono essere così descritti: un paziente stava ricevendo insulina per via
E.V. lungo una via con soluzione fisiologica.
La via con l’insulina però si bloccò o si piegò così che l’insulina risalì lungo la
via con fisiologica. Il personale non si accorse dell’accaduto.
Quando la via fu staccata, l’insulina accumulatasi nella fisiologica venne infusa
con essa come bolo. In quest’ospedale dove vigeva una “cultura libera
d’accuse”, l’incidente fu segnalato ed iniziò l’indagine. Il risultato per un
consiglio allo staff di usare valvole a una via per prevenire il ripetersi del
problema. Questo fu introdotto come procedura in tutto l’ospedale ed esteso ora
a tutte le infusioni endovenose.
LA GESTIONE DEI RECLAMI
Cause di reclamo
I tipi di reclamo passano dai lamenti circa la qualità del cibo a problemi quali
incidenti e morte di pazienti.
27

Spesso sono il risultato di una comunicazione non appropriata. Può essere per
mancanza di informazioni orali come per esempio non dire ad un parente che il
paziente è stato cambiato di reparto o scritto come la mancanza di una tenuta
adeguata o accurata della documentazione clinica.
L’importanza della gestione reclami: la maggior parte delle persone non fanno
facilmente dei reclami.
Spesso tutto ciò che cercano è una rassicurazione che qualcosa si sta facendo
per evitare che quanto successo possa riaccadere ad altri. Possono essere
arrabbiati, spaventati o confusi.
Tali reclami possono, inoltre, essere causa di grave ansia per il personale
coinvolto e possono provocare reazioni di difesa.
Per questo, se gestiti in maniera corretta, possono offrire un’opportunità per
apprendere e migliorare la qualità dell’assistenza.
Sistema di gestione dei reclami:
Il sistema sanitario ha una propria procedura per gestire i reclami.
Essa comprende appuntamenti in ogni struttura con il manager dei reclami, una
scaletta dettagliata per risolverli e dare informazioni alle persone che hanno
reclamato.
Questo è un sistema a due livelli che comprende:
⇒ Un revisore locale dove è possibile, per risolvere i reclami a livello locale
⇒ Un gruppo indipendente per indagare e risolvere i reclami laddove il
revisore locale abbia fallito.
Il tuo ruolo nella gestione dei reclami
⇒ Sei pratico della procedura della tua organizzazione? Quali passi devi
fare? Chi deve essere coinvolto?
⇒ Se un reclamo fatto contro di te appare corretto e ricade sotto la tua
responsabilità fai le tue scuse e ricerchi una soluzione? O ti scusi perché è ciò
che chiedono e non ammetti la tua responsabilità?
⇒ Sei adeguatamente preparato per gestire risposte locali? La tua
organizzazione mette a disposizione corsi di formazione?
⇒ Se sei coinvolto in un’indagine rispetto ad un reclamo grave, sai cosa la
tua organizzazione si aspetta da te?
⇒ Come puoi essere positivo? Gli utenti hanno programmi diversi rispetto al
personale, puoi risolvere un esposto identificando e risolvendo il problema
che lo ha causato?
Abilità
⇒ Chiarezza nella comunicazione scritta ed orale
⇒ Sapere estrapolare il punto di vista degli utenti ‘ per esempio attraverso
tecniche d’intervista
28

⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
Un approccio calmo ed aperto
L’abilità di diminuire l’ansia in colui che sta facendo un reclamo
Far sentire una persona presa sul serio ed ascoltata
Gestire il conflitto
Consuelling
Identificare i problemi fra le righe
Proporre soluzioni mutuamente accettabili.
Case study
Scoprire i problemi attraverso il “far parlare” i pazienti
Ciò che lo staff percepisce come problema non sempre coincide con ciò che
invece percepisce il paziente od il parente. Per “far parlare” la persona si
intende l’utilizzare metodi come intervistare la persona registrandola o chiedere
ai pazienti di raccontare la loro esperienza. Questo può aiutare il personale a
identificare i problemi che non verrebbero alla superficie attraverso i questionari
sulla soddisfazione degli utenti.
Una capo sala chiese ad un parente di raccontare la sua esperienza dopo la visita
ad un suo caro ricoverato in terapia intensiva. La signora era molto soddisfatta,
raccontò, fra l’altro, che quando aveva suonato alla porta aveva aspettato 10-15
minuti senza che qualcuno si facesse vivo e questo le aveva fatto capire quanto
il personale fosse impegnato. La signora se ne andò per circa mezz’ora e poi
aveva riprovato. Nonostante la parente fosse consapevole e capisse il problema,
la capo sala si rese conto che questo era un problema, così discusse di ciò con il
personale e lavorarono assieme per trovare una soluzione.
LA SUPERVISIONE CLINICA
Che cos’è la supervisione clinica ?
La supervisione clinica porta i professionisti ed i supervisori ad incontrarsi
insieme ed a riflettere sulla loro pratica. L’obiettivo del supervisore è quello di
trovare soluzioni ai problemi, migliorare la pratica ed aumentare la
comprensione delle problematiche assistenziali.
L’argomento è deciso dal professionista e la discussione è confidenziale.
Il supervisore clinico “non è uno strumento di gestione per verificare le tue
capacità o per ordinarti cosa fare nel tuo lavoro…….(o) un metodo di
sorveglianza…….(o) una revisione formale della performance”, è invece
“un’opportunità per te per affrontare tutti i problemi che ti succedono durante il
lavoro in un’atmosfera di fiducia e di calma riflessione.
29

L’importanza della supervisione clinica
La supervisione clinica comprende il guardare ad una esperienza pensando a
cosa è successo e perché, se potevi affrontarlo in modo diverso e se sì, come.
Facendo così ti aiuti a identificare problemi potenziali ed a guardare come
poterli affrontare.
Ci sono benefici per il personale, per i pazienti/clienti così come per
l’organizzazione.
Per lo staff i benefici, fra gli altri, sono:
o La crescita professionale
o La confidenza
o L’apertura mentale
o La riduzione dello stress
o La conoscenza dei limiti
La supervisione clinica non è obbligatoria normalmente. E’ un supporto fornito
dal sistema ed il GC promuove l’auto verifica per consentire l’identificazione e
la gestione dei rischi.
Il tuo ruolo nella supervisione clinica
⇒ Quali sarebbero i benefici per te, sia come supervisore che come
professionista se tu partecipassi al processo? Se ci fossero ostacoli come
potresti affrontarli?
⇒ Ci sono opportunità locali di formazione per la supervisione clinica?
⇒ Se la supervisione clinica non è una realtà nella tua organizzazione, ne hai
discusso con il tuo manager?
Abilità
⇒
⇒
⇒
Apertura
Capacità relazionali anche basate sulla fiducia reciproca
Autocoscienza, per aiutarti ad identificare chiaramente le situazioni e le
tue azioni.
⇒
⇒
⇒
Riconoscere cosa stai facendo bene e meno bene
Problem solving
Abilità ad apportare qualsiasi cambiamento utile nelle tue attività pratica.
Case study:
Community practitioner TARGET-CPD in alcuni gruppi locali
In tre adiacenti gruppi locali, gli IP, gli IP di distretto e gli assistenti sanitari
stanno facendo un corso di sviluppo professionale chiamato TARGET: un
programma volontario inizialmente creato per i medici di base.
Oltre il 90% dei lavoratori si sono iscritti. TARGET è gestito da colleghi e
prevede momenti di tempo dedicati alla formazione, all’educazione, alla
30

verifica, alla revisione ed alla conoscenza delle linee guida. I lavoratori
chiudono il servizio per mezza giornata (diverse per ogni gruppo) al mese.
I finanziamenti sono forniti per gli IP dal “community trust” e per i medici di
base dall’autorità sanitaria e dalle ditte farmaceutiche.
I punti per l’aggiornamento si guadagnano durante ogni sessione.
Il programma degli incontri fu sviluppato attraverso i suggerimenti dati dal
personale compresi quelli forniti sia dai gruppi di lavoro multi professionali che
da quelli mono professionali ed infine dalle esercitazioni di problem solving.
Sono utilizzati per tale formazione anche esperti interni come risorsa
educazionale così che usano conoscenze reali/pratiche piuttosto che teoriche.
Si sta ora valutando l’efficacia di tale formazione ma si sono già visti dei
cambiamenti nella pratica di prescrizione antibiotica da parte dei medici di base.
Benefici generali
‣ Miglioramento della qualità dell’assistenza ai pazienti
‣ Miglioramento della comunicazione e della comprensione fra gli
ambulatori, fra le diverse professioni e nell’interfaccia fra le cure primarie e per
acuti.
‣ L’apprendimento si sviluppa all’interno delle professioni e fra di esse a
seconda delle necessità.
‣ Le sezioni vengono basate sui bisogni sia individuali che organizzativi
‣ Opportunità di sviluppare gruppi locali per produrre protocolli e linee
guida
‣ La verifica ha ormai dimostrato un miglioramento della qualità
dell’assistenza (prescrizioni di antibiotici)
‣ Sviluppo professionale portato avanti durante le ore lavorative
L’AFFRONTO DELLA SCARSA PERFORMANCE
Requisiti da avere in regime di GC
All’interno del GC, il sistema sanitario deve avere come requisiti base la
presenza di procedure per supportare lo staff professionale nell’identificare e
affrontare le scarse performance.
Questo include:
⇒ L’apprendere attraverso la segnalazione di incidenti critici
⇒ L’apprendere dagli esposti
⇒ L’avere procedure professionali di performance efficaci per i livelli
iniziali e che aiutino le persone a migliorare la propria performance e che
siano di facile comprensione per tutto lo staff
⇒ L’avere chiare procedure per riferire problemi su colleghi da un punto di
vista comportamentale e di performance e che includono chiare dichiarazioni
circa ciò che ci si aspetta dallo staff e azioni precoci per supportare le persone
e rimediare a situazioni problematiche
31

Problematiche relative al segnalare problemi di performance di colleghi
Scarse performance possono causare danno ai pazienti/clienti, ai colleghi e
all’organizzazione. Segnalare tali problemi è comunque un azione spesso
problematica per le persone che infatti possono preoccuparsi:
⇒ Se la loro denuncia verrà presa in considerazione seriamente
⇒ Che cosa gli possa accadere nel segnalare un collega
C’è ora,posta in essere, una legislazione che protegge le persone che segnalano
le loro preoccupazioni. Anche così però, molte persone rimangono preoccupate
di come possano essere viste dagli altri professionisti. Esse vogliono inoltre
conoscere cosa accadrà ai loro colleghi:
⇒
⇒
Saranno i loro colleghi trattati giustamente?
Saranno tali persone aiutate a modificare la loro pratica?
Il tuo ruolo nell’affrontare la scarsa performance
Prevenire la scarsa performance: come puoi assicurarti che la tua pratica sia
competente?
⇒ Partecipi alle supervisioni cliniche?
⇒ Nella tua realtà impari dagli incidenti e dai reclami?
⇒ Sei coinvolto in progetti di sviluppo professionale?
Per affrontare la scarsa performance del collega: come puoi supportarli nel
migliorare la loro pratica?
Per riferire la scarsa performance del collega: sei a conoscenza della procedura
della tua organizzazione?
⇒
⇒
Cosa è richiesto?
Ti viene detto cosa succederà alle persone coinvolte?
Abilità:
⇒
⇒
⇒
⇒
azioni)
⇒
⇒
Comunicazione chiara
Apertura
Diplomazia
Coscienza critica (che significa vedere chiaramente la situazione e le
Identificare i problemi sottointesi
Risoluzione dei problemi e implementazione dei cambiamenti
32

REFERENZE
1. Department of Health (1999) Making a Difference: strengthening the
nursing, midwifery and health visiting contribution to healthcare, London: DoH.
2. Welsh Office (1999) Realising the Potential: a strategic framework for
nursing, midwifery and health visiting in Wales into the 21 st Century, Cardiff:
Weals Office
3. Northern Ireland Department of Health and Social Service (1998) Valuing
diversity: a way forward. A strategy for nursing midwifery and health visiting,
Belfast: DHSS.
4. United Kingdom Central Council (1997) PREP and you. London: UKCC:
5. United Kingdom Central Council (1999) Making the connection:
professional self regulation and clinical governance, Register 27, Spring, p5.
6. United Kingdom Central Council (1992) Code of Professional Conduct,
London: UKCC:
7. Royal College of Nursing (1999) Doing the right thing: clinical
effectiveness for nurses, London: RCN. Publication code 001 032
8. Wilson, J. (1998) Incident reporting, British Journal of Nursing 7 (11), pp
670-671.
9. seker-Walker, J. (1999) Clinical Risk Management. Cited in Lugon, M.
and Seker-Walker, J. (editors) Clinical governance: making it happen, London:
The Royal Society of Medicine Press Ltd.
10. Sharp, T. (1999) Handling complaints in a constructive way, Nursing
Times, May 5 95 (18), pp 50-51
11. Tingle, J. (1998) Clinical governance and record keeping: legal issues,
British Journal of community Nursing, 3 (8), pp 382-384
12. Hobbs, S. (1999) Complaints handling, cited in Lugon, M and Seker-
Walker, J. (editors) Clinical governance: making it happen, London: The Royal
Society of Medicine Press Ltd.
13. United Kingdom Central Council (1996) Position statement on clinical
supervision for nursing and health visiting, London: UKCC.
14. Royal College of Nursing (1999) Look back, move on: clinical
supervision for nurses, London: RCN. Publication code 001 033.
33

LISTA DELLE RISORSE
Questa lista di risorse non intende essere esaustiva, fornisce informazioni su
quanto prodotto sul GC e le sue diverse parti. Dovrebbe comunque fornire un
utile punto di partenza.
GOVERNO CLINICO:
Pubblicazioni:
Roland, M. and Baker, R. (1999) Clinical Governance: a practical guide for
primary care teams, Manchester; University of Manchester.
Royal College of Nursing (1998) Guidance for nurses on clinical governance,
London: RCN Publication code 000 941.
Libri:
Lugon, M. and Seker-Walker, J. (editors), (1999) Clinical governance. Making
it happen London: The Royal Society of Medicine Press Ltd.
Riviste:
British Journal of Clinical Governance (ufficialmente: Journal of Clinical
effectiveness)
Journal of Clinical Governance (ufficialmente: Audit Trends)
Leaflet:
Practice Development in Action. Disponibile presso RCM Institute Practice
Development (020 7647 3673) o nel sito web: http://www.rcn.org.uk
Siti su internet:
CLINICAL STANDARD BOARD FOR SCOTLAND, del servizio sanitario
scozzese sul web: http://www.show.scot.nhs.uk/crag/topica/csbs.csbsmain.htm
CLINICAL GOVERNANCE RESEARCH AND DEVELOPMENTB UNIT, è il
Dipartimento di pratica generale e cure primarie alla Leicester University,
disponibile su: http://www.le.ac.uk/cgrdu
KING’FUND, Assistenza sanitaria privata a scopo caritativo a Londra; contiene
informazioni sul Governo Clinico, è disponibile su:
http://www.kingsfund.org.uk
NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE (NICE), speciale
autorità sanitaria del Ministero della Sanità. Fornisce guide per i professionisti
sanitari in Inghilterra e in Scozia. Disponibile su: http://www.nice.org.uk
34

NATIONAL PRIMARI CARE RESEARCH & DEVELOPMENT CENTRE: è
situato presso l’università di Manchester; ci sono molte pubblicazioni
scaricabili. Disponibile su: http://www.npcrdc.man.ac.uk
ROYAL COLLEGE OF NURSING, contiene le informazioni più recenti sul
Governo Clinico. Disponibile su:
http://www.rcn.org.uk/services/promote/quality/latest.htm
UNITED KINGDOM CENTRAL COUNCIL, contiene informazioni
sull’autoregolazione professionale. Disponibile su: http://www.ukcc.org.uk
WISDOM, ampi pacchetti informativi sul Governo Clinico, contiene molti Links
a documenti disponibili online e siti web incluse indicazioni di pubblicazioni,
corsi e organizzazioni. Disponibile su: http://www.wisdom.org.uk
Gruppi di discussioni e-mail:
MAILBASE, per problemi relativi al Governo Clinico in ambito di cure primarie.
Contattare: governance-primary-care-request@mailbase.ac.uk
WISDOM-PRIMARY CARE GROUP DISCUSSION, fornisce istruzioni per
contattare e aderire a gruppi di Governo Clinico. Contattare:
http://www.wisdom.org.uk/vconf.html
Networks:
CHAIN. Permette ai sanitari di trovare e contattare chi sta facendo e cosa
rispetto alla “efficacia clinica” e all’assistenza basata su prove di efficacia. C’è
un sottogruppo sul Governo Clinico. Chiama: 020 7725 5655 o, tramite internet:
http://www.open.gov.uk/doh/chain.htm
NURSING AND MIDWIFERY PRACTICE DEVELOPMENT UNIT. E’ un
gruppo nuovo, sta identificando i propri punti fondamentali di lavoro. Sperano
di poter creare collegamenti fra le infermiere che si occupano di sviluppo della
pratica clinica in Scozia. Rhona Hotchkiss è il direttore, indirizzo: Elliott House,
8-10 Hillside Crescent, Edimburgo.
PRACTICE DEVELOPMENT FORUM, organizzazione nazionale con 4 gruppi
regionali ufficiali che fanno conoscere il lavoro fatto dal forum nazionale e che
raccolgono il punto di vista dei membri regionali. E’ stato fondato dalla
“Foundation for Nursing Studies” reperibile al 32 di Buckingham Palace Road,
London SW1WoRE 020 7233 5750. Maggiori informazioni sono disponibili sul
sito: http://www.fons.org/
RCN DYNAMIC QUALITÀ IMPROVEMENT NETWORK, sono gruppi a livello
regionale che si incontrano per discutere su problemi relativi alla Qualità.
Chiama il 020 7647 3827 per sapere dove si incontra il gruppo più vicino al tuo
domicilio o visita il sito: http://www.rcn.org.uk
35

Servizi:
CLINICAL GOVERNANCE SUPPORT SERVICE (Royal College of
Psychiatrics) fornisce supporto sul Governo Clinico nei servizi di salute
mentale. L’iscrizione è a pagamento. Contatta il 020 7235 2351 o scrivi a:
crulondon@compuserve.com
CLINICAL GOVERNANCE SUPPORT TEAM fornisce supporto a
organizzazioni del Ministero della Sanità per implementare esperienze di
Governo Clinico e anche per sostenere corsi formativi. L’indirizzo è: 2nd Floor,
6 Millstone Lane, Leicester LE1 5ZW. Tel: 0116261 9064
CLINICAL AUDIT
Libri:
Morrell, C. and Harvevy, G. (1999) The Clinical audit handbook: improving the
quality of healt care, London: Balliere Tindall in associazione con RCN
CLINICAL EFFECTIVENESS (efficacia clinica)
Pubblicazioni:
Royal College of Nursing (1999) Doing the right thing: clinical effectiveness for
nurses, London: RCN. Publication code 001 032
Siti internet:
Bandolier , è una rivista di supporto alla pratica basata su prove di efficacia
disponibile su : http://www.jr2.ox.ac.uk/uwcm.ac.uk/Bandolier.
Health Evidence Bulletins Wales, è una panoramica organizzata in aree
contenenti sintesi e sommari della miglior evidenza di un ampia gamma di
campi è disponibile su: http://www.uwcm.ac.uk/uwcm/lb/pep
SUPERVISIONE CLINICA
Pubblicazioni:
Pacchetti di risorse disponibili presso il Radcliff Medical Press Ltd, 18
Marcham Road, Abindon OX14 1AA, 01235 528820
Royal College of Nursing (1999) Realising clinical effectiveness and clinical
governance though clinical supervision, Oxford: Radcliff Medical Press Ltd
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Royal College of Nursing (1999) Look back, move on: clinical supervision for
nurses, London RCN. Publication code 001 033
EFFICACIA CLINICA, AUDIT E LINEE GUIDA CLINICHE
Servizi:
Il Royal College of Nursing fornisce fonti informative gratuite sull’efficacia
clinica, audit e linee guida. Chiama il 020 7647 3831 per maggiori dettagli
Siti internet:
Lo “Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) predispone linee guida
basate sulla ricerca di evidenza, è disponibile su:
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/intro.htm
POLITICA SANITARIA E PUBBLICAZIONI DEL
MINISTERO DELLA SANITA’ (Inglese)
Siti internet:
DEPARTMENT OF HEALTH, disponibile su: http://www.doh.gov.uk
NATIONAL ASSEMBLY FOR WALES, http://www.wales.gov.uk
NORTHERN IRELAND, http://www.DHSSNI.GOV.UK
Scottish health on the web (show), http://www.show.scot.nhs.uk
MIGLIORAMENTO DELLA PRATICA E
DELL’ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA
ASSISTENZA:
COCHRANE EFFECTIVE PRACTICE AND ORGANIZZATION OF CARE
GROUP (EPOC) contiene informazioni su tecniche di modifica, cambiamento
della pratica. Disponibile su:
http://www.abdn.ac.uk/public_health/hsru/epoc
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COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI
Servizi:
THE COLLEGE OF HEALTH è il rappresentante deli interessi dei pazienti e
promuove l’assistenza “incentrata sul paziente”. Offre un servizio di
informazioni, ricerca e audit, formazione e consulenza e anche pubblicazioni.
L’indirizzo è: St Margaret’s House, 21 Old Ford Road, London E2 9PL, 020
8983 1225
LEADERSHIP
Il RCN sta conducendo un progetto di sviluppo di Team Leader nell’assistenza
incentrata sul paziente. Chiama il 020 7647 3836 per avere maggiori dettagli.
Pubblicazioni:
Royal College of Nursing (1996) RCN Nurses in Leadeship Project –
Developing leaders: a guide to good practice, London: RCN Publication code:
000 583
Royal College of Nursing (1995) RCN Nurses in Leadership Project – A guide
to planning your career, London: RCN. Publication code: 000 582
REVISIONI SISTEMATICHE
CENTRE FOR REVIEW AND DISSEMINATION pubblica le revisioni
sistematiche su specifici temi nella serie “Effective Healthcare Bulletins.
Disponibile all’indirizzo: http://www.york.ac.uk/inst/crd
COCHRANE LIBRARY ONDINE contiene le banche dati delle revisioni
sistematiche fatte dalla Cochrane. Disponibile all’indirizzo: http://www.updatesoftware.com/clibhome/clib.htm
Marzo 2000
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